Myélome Multiple

Syndrome tumoral

–  Lésions osseuses

–  Sécrétion Ig monoclonale

–  Cytopénies

–  Hypercalcémie

DEFINITION

Prolifération monoclonale de plasmocytes dystrophiques

•  Douleurs osseuses (90%) –  Révélatrice dans 2/3 des cas

•  Fractures pathologiques (40%) –  Tassement vertébral,

déformation, compression médullaire

Syndromes au diagnostic

–  Sécrétion Ig monoclonale

•  Effet pathologique

–  Hyperprotidémie,

–  Toxique : rénale

–  Immunologique : coagulation, neuropathie

–  Hypogammaglobulinémie : Syndrome infectieux

Syndromes au diagnostic

–  Manifestations hématologiques

•  Syndrome anémique

•  Syndrome infectieux : Leuco-neutropénie

•  Syndrome hémorragique : thrombopénie, anticoagulant circulant

–  Altération de l’état général

–  Protéinurie, Insuffisance rénale multifactorielle :

•  Hypercalcémie, Amylose, Infiltration plasmocytaire, Dépôt tubulaire de chaîne légère

Syndromes au diagnostic

•  Syndrome d’hypercalcémie : fréquent –  Troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements, douleur abdos

–  Troubles neuropsychiques: asthénie, confusion, syndrome dépressif,

–  Signes cardio-vasculaires: tachycardie, trouble du rythme, nécrose

–  Déshydratation: par polyurie et vomissement avec risque d’insuffisance rénale

Syndromes au diagnostic

•  Hémogramme

–  Anémie:

•  Fréquente et précoce

•  Normochrome, normocytaire, arégénérative

•  Frottis: hématies en rouleaux

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

•  Myélogramme

–  Plasmocytose anormale

•  > 10%

•  dystrophique

•  Electrophorèse des protéines plasmatiques –  Pic monoclonal

•  Immunofixation –  type : IgG> IgA (IgD ou IgE < 1%)

Kappa > Lambda –  Réduction des autres Ig –  Protéinurie

•  Bence Jones: (56°C)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

•  Myélome à chaînes légères

–  10% des cas

•  Myélome non sécrétant

–  Rare: 1%

FORMES CLINIQUES

•  Amylose

–  5-15% des myélomes (chaînes légères)

–  Substance amyloïde: composée de chaînes légères

–  Organes: peau, cœur, muscles, tube digestif…

–  Clinique: neuropathies périphériques, canal carpien, oligo-arthrite inflammatoire

–  Diagnostic: Biopsie rectale (rouge Congo)

•  Plasmocytome solitaire

–  Tumeur plasmocytaire unique

–  Os, ORL, tube digestif

–  Évolution vers Myélome

•  Leucémie à plasmocytes

–  Rare

–  Plasmocytes circulant > 1G/L

FORMES CLINIQUES

•  Devant une déminéralisation diffuse –  Ostéoporose, Hyperparathyroïdie

•  Devant des lacunes –  Métastases cancer

•  Devant Ig Monoclonale –  Maladie de Waldentröm: IgM monoclonale –  Autres LMNH avec un pic. –  Gammapathies monoclonales bénignes

•  Plasmocytose médullaire < 10% •  Pic monoclonale < 20g/L •  Taux normal des autres Ig

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Critères Médiane de survie Stade I > 72 mois

Hémoglobine > 100 G/L Calcémie normale

Absence d’anomalie radiologique osseuse Composant monoclonal :

- IgG < 50 g/L - IgA < 30 g/L

- Protéinurie < 4 g/L Stade II 50 mois Stade III Hémoglobine < 85 g/L 30 mois

Calcémie > 3,0 mmo/l Lésions osseuses multiples Composant monoclonal :

- IgG > 70 g/L - IgA > 50 g/L

- Protéinurie > 12 g/L

CLASSIFICATION DURIE ET SALMON

•  Abstention : stade I et forme asymptomatique

•  Traitement: stade II et III –  En fonction de l’âge et des comorbidités

–  Corticoïdes: prednisone, déxaméthasone

–  Chimiothérapie Sujet jeune: •  « Induction/Réduction tumoral » puis Intensification (Melphalan high-

dose) avec support de cellules souches (Autogreffe)

–  Nouveaux agents

•  Biphosphonates pendant 12-18 mois:

–  Aredia*, Zometa*

PRINCIPES DU TRAITEMENT

•  En cas d’urgence métabolique ou compressive

–  Dexaméthasone urgente,

–  Hydratation et correction des désordres métaboliques (hypercalcémie)

–  Voire laminectomie, voire dialyse.

•  Radiothérapie

PRINCIPES DU TRAITEMENT

•  Nouvelles drogues:

–  Velcade* (Bortezomib)

–  Revlimid* (Lenalinomide)

–  Thalidomide (pas nouvelle!)

PRINCIPES DU TRAITEMENT

•  Autres soins de support:

–  Prise en charge/surveillance/antibiotiques de la neutropénie induite par le traitement,

–  Transfusion,

–  EPO, GCSF à discuter.

–  Antidouleurs : souvent morphinique sont nécessaires

–  Insuffisance rénale

PRINCIPES DU TRAITEMENT

•  Patient de 70 ans

•  Présente des douleurs rachidiennes tenaces résistantes aux antalgiques habituels, une asthénie ainsi qu’une dyspnée d’effort. Pas d’antécédent ni prise médicamenteuse.

•  Constante vital : T°=37°C, Fc=100, TA=14/8, Sat02=99%, Diurèse conservée.

Cas Clinique

Cas Clinique

•  Bilan initial :

–  Hb=6g/dl, PQ=160G/l, GB=6G/L formule normale

•  Quel syndrome diagnostiquez-vous?

–  Syndrome anémique

•  Quel paramètre indispensable à son interprétation manque-t-il?

–  VGM=90fl

Cas Clinique

•  Biochimie :

–  Créatininémie = 190µmol/l, protidémie=100g/l, Calcémie=3,2mmol/l, CRP=60mg/l, le reste est sans particularité.

•  Quels diagnostics complémentaires portez-vous?

–  Hypercalcémie,

–  Insuffisance rénale.

Cas Clinique

•  Quels examens permettront le diagnostic étiologique de ces différents syndromes.

–  Myélogramme

–  Electrophorèse

–  Imagerie

•  Un myélome est diagnostiqué. Quel prise en charge proposer? –  Syndrome anémique : transfusion, EPO

–  Syndrome tumoral : antidouleur +/- selon l’imagerie, corticothérapie rapidement

–  Etiologique : chimiothérapie

–  Traitement de l’insuffisance rénale : hydratation