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Myélome Multiple Myélome Multiple Dr Jean EL CHEIKH Unité de Transplantation et Thérapie Cellulaire Département d'Hématologie Institut Paoli-Calmettes

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Myélome MultipleMyélome MultipleDr Jean EL CHEIKH

Unité de Transplantation et Thérapie Cellulaire Département d'Hématologie

Institut Paoli-Calmettes

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PlanPlanI. EpidémiologieII. PhysiopathologieIII. DiagnosticIV. ComplicationsV. PronosticVI. Formes cliniquesVII. Diagnostic différentielVIII. Principes Thérapeutiques

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

-Incidence = 2 à 3 / 100 000 habitants;

- 1 % des causes de décès par cancer;

- Médiane de survenue de 65 ans;

- Sexe ratio ~ 1;

- Facteurs de risque ??

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I. Epidémiologie

II.Physiopathologie

III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

-IL-6: rôle essentiel;- Inhibition de la lymphopoïèse B normale avec diminution des

Ig polyclonales;- Suppression de l'hématopoïèse normale (notamment aux

stades tardifs de la maladie);- Augmentation de la résorption ostéoclastique et inhibition de

l'ostéo-formation;- Production d’une Ig monoclonale complète ou simplement

une chaîne légère;

- Plasmocytes immatures;

- Plasmocytes aneuploïdes avec

anomalies chromosomiques

numériques et de structure (13q-)

et 14 (14q+)

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie

III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

- Découverte fortuite- Signes osseux, douleurs, fractures spontanées +++- Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement- Tableau d’hypercalcémie maligne +++- Tableau de compression médullaire +- Tableau d’insuffisance rénale- Syndrome d’hyperviscosité

Signes Cliniques

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie

III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

- Radiographies du squelette = géode- zone lytique arrondie, à l'emporte pièce, sans

ostéocondensation de taille variable- Déminéralisation diffuse en particulier au niveau du rachis- Tassements vertébraux- Tomodensitométrie et RMN utiles dans les formes peu

évoluées

Signes Radiologiques

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie

III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

Composant monoclonal -VS très augmentée- Electrophorèse des protides sériques : pic monoclonal- Immunofixation des protides sanguins- IgG = 55%; IgA = 25%; IgD rare; chaînes légères kappa

(2/3), lambda (1/3)- Dosage pondéral des Ig- Protéinurie des 24 H: protéinurie de Bence-Jones

Signes Biologiques

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie

III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

Le plasmocyte tumoral -Hémogramme : anémie (50%), leucopénie et

thrombopénie: rares- Myélogramme: envahissement plasmocytaire > 30%- Biopsie ostéo-médullaire: non obligatoire- Cytogénétique des plasmocytes [délétion du chromosome

13 (mauvais pronostic) ; hyperdiploïdie (55% des cas) et

hypodiploïdie (30% des cas, mauvais pronostic)

Signes Biologiques

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie

III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

- Ionogramme sanguin avec créatinémie- Calcémie (à corriger en fonction du chiffre de l’albuminémie)- Béta-2-microglobulinémie- CRP

Signes Biologiques

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic

IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

- Fractures hyperalgiques (tassements vertébraux)- Compression médullaire : protusion du mur postérieur

vertébral au cours d'une fracture tassement ou localisation

plasmocytaire épidurale- Atteintes neurologiques périphériques, atteinte radiculaire

isolée, poly-neuropathie distale rares

Osseuses et neurologiques

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic

IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

- Insuffisance rénale : néphropathie tubulo-interstitielle- Aggravation par des facteurs externes (déshydratation,

infection, hypercalcémie, injection de produit de contraste)- Hypercalcémie maligne: soif, déshydratation, manifestations

digestives, confusion et troubles du rythme)

Métaboliques

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic

IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

- Syndrome d'hyperviscosité: rare- Infections: déficit de l’immunité humorale- Amylose : primitive de type Al (10 à 15 %) = dépôt des

chaînes légères avec atteintes neurologiques, rénales,

cardiaques, musculaire, de la langue et des synoviales

Diverses

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications

V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

Classification deSalmon et Durie

Stade et masse tumorale (1012 cellules à 1 kg de tumeur)

Paramètre

Stade I Faible masse tumorale (< 0.6 x 1012 cellules/m²)

TOUS LES PARAMETRES DOIVENT ETRE REUNIS

Hb > 10g/dl Calcémie normale

pas de géode ou 1 lésion unique IgG < 50 g/L IgA < 30 g/L

Protéinurie < 4 g/24H Stade II

Masse tumorale intermédiaire (entre 0.6 et 1.2 x 1012 cellules/m²)

Ni I ni II

Stade III Forte masse tumorale (>1.2 x 1012 cellules/m²)

UN SEUL PARAMETRE SUFFIT

Hb < 8 g/dl Calcémie > 3 mmol/L

Géodes > 3 IgG > 70 g/L IgA > 50 g/L

Protéinurie > 12g/24 H

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications

V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

Facteurs pronostics

- Fonction rénale: A= créatininémie < 180 µmol/LB=créatininémie > 180 µmol/L

- Taux de la béta-2-microglobuline sérique- Cytogénétique des plasmocytes- Taux de CRP- Type immunochimique- Age

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic

VI. Formes cliniques

VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

- Myélome à chaîne légère : 15%- Plasmocytome solitaire- Leucémie à plasmocytes- Myélome IgD- Myélome non sécrétant- POEMS syndrome = Polyneuropathie (P), Organomégalie (O), Endocrinopathie (E), Proliférations plasmocytaire (Myélome ou plasmocytome solitaire) (M), Anomalies cutanées (S pour Skin)

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques

VII. Diagnostic différentiel VIII. Principes Thérapeutiques

- Lésions osseuses:- lésions métastatiques secondaires d'un autre cancer- Ostéoporose devant une déminéralisation diffuse

- Dysglobulinémies monoclonales:- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée(MGUS, évolution possible vers un myélome) - Gammapathie monoclonale associée à une lymphoprolifération- Maladie de Waldenström = prolifération lympho-plasmocytaire médullaire (gammapathie monoclonale à IgM)- Maladie des chaînes lourdes alpha (immunoglobuline = fragment de la chaîne lourde alpha (fragment Fc)

- Hypergammaglobulinémies polyclonales

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel

VIII. Principes Thérapeutiques

- Symptomatique:

Infections

Hypercalcémie, insuffisance rénale aiguë

Anémie

Compression médullaire

Douleurs

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel

VIII. Principes Thérapeutiques

-Traitement de la maladie = basé sur l'âge, le stade et les facteurs pronostics

Stade I : abstention

Stade II –III sujet > 75 ans : chimiothérapie + biphosphonates

sujet < 75 ans: chimiothérapie intensive

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I. Epidémiologie II. Physiopathologie III. Diagnostic IV. Complications V. Pronostic VI. Formes cliniques VII. Diagnostic différentiel

VIII. Principes Thérapeutiques

- Nouveaux développements en cours:

Immunothérapie

Greffe allogénique après conditionnement à intensité réduite

Thalidomide

Inhibiteurs du protéasome (Velcade*)

Anticorps monoclonaux anti IL-6

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Le myélome en quelques motsLe myélome en quelques mots

I. Sujet > 60 ans

II. Prolifération plasmocytaire monoclonale, Ig monoclonale

III. Atteinte osseuse (fractures, compression, douleur)

IV. Complications métaboliques: hypercalcémie, insuffisance rénale

V. Pronostic: classification de Salmon et Durie, déletion du chromosome 13, Beta-2 microglobuline

VI. Thérapeutiques: intensification chimiothérapique, biphosphonate

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Pour en savoir plusPour en savoir plus

1. Bataille R, Harousseau JL. Multiple myeloma. N Engl J Med. 1997;336:1657-1664.

2. Durie BG. et al, Myeloma management guidelines: a consensus report from thescientific advisors of the International Myeloma Foundation. Hematol J. 2003;

4:379-398.3. Barlogie B. et al. Treatment of multiple myeloma. Blood. 2004; 103:20-32.

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