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MYCOLOGIE

GENERALITES

Mycologie - généralités

Etude des champignons pathogènes pour l’Homme et de leurs maladies engendrées (=mycoses).

Champignons microscopiques: plus d’un million d’espèces, quelques centaines sont pathogènes pour l’Homme. Implication dans de nombreuses disciplines médicales.

( Champignons macroscopiques, éventuellement responsables d’intoxications [toxicologie])


Définitions

Eucaryotes (possèdent un noyau): différents des bactéries et virus

Paroi externe rigide, contenant de la chitine, de la cellulose: différents des protozoaires.

Végétaux ? Mais ne possèdent pas de pigment assimilateur leur permettant d’utiliser le CO2: différents des végétaux classiques

Reproduction habituellement asexuée mais possibilité de reproduction sexuée


Classification simplifiée, selon la morphologie :

- Levures (in vivo et in vitro)

- Champignons filamenteux (in vivo et in vitro)

- Champignons dimorphiques (levures in vivo et filamenteux in vitro)


Cette dénomination simplifiée en levures ou champignons filamenteux oriente vers une pathologie en fonction de l’origine du prélèvement.

Exemples: la présence de filaments dans un produit pathologique d’origine pulmonaire oriente vers la présence d’un Aspergillus sp; s’il s’agit d’un prélèvement de phanères vers un dermatophyte…. La présence de nombreuses levures dans un prélèvement buccal oriente vers une candidose…


Puis précision de l’identification avec classification en genres et espèces.

(Règle de nomenclature: 1ère lettre du genre en Majuscule, 1ère lettre de l’espèce en minuscule et le tout en italique)

Exemples: Candida albicansAspergillus fumigatus…


Classification simplifiée - 1 - Levures

Champignons unicellulaires se multipliant par bourgeonnement

Culture obtenue en 24-48 h

Aspect proche colonies bactériennes

In vivo: levures

Aspect micro de la culture

Mycologie - généralitésLevures

Classification en genres et espèces selon la morphologie mais aussi selon les caractères enzymatiques: galeries d’identification (id. bactériologie)

Techniques de B.M. peuvent aider

Milieux chromogènes


Classification simplifiée 2 - Champignons Filamenteux

In vivo: filamentsEn culture(exemple: Aspergillus sp)

Mycologie - généralitésChampignons Filamenteux, suite

Classification en genres et espèces selon la morphologie: aspect macroscopique des cultures (délai de développement, couleur…) et aspect microscopique ++

B.M. peut aider dans les cas difficiles

A. fumigatus Microsporum canis


Classification simplifiée 3 - Champignons dimorphiques(levure in vivo, filamenteux en culture)

Exemple: penicilliose à P. marneffei chez une patiente vietnamienne

In vivo: levuresIn vitro: champignon filamenteux

Macro: « moisissure »

Micro: filamenteux


Champignons dimorphiques

Classification en genre et espèces sur les caractères morphologiques du champignon (in vivoet in vitro).

+ contexte clinique et épidémiologique (connaissance de la répartition géographique)


Classification selon le type d’atteinte

- Agents de mycoses superficielles

- Agents de mycoses profondes, septicémiques

- Agents de mycoses superficielles et/ou de mycoses profondes


Habitat des champignonset mode de contamination

Beaucoup de champignons sont présents dans le milieu extérieur (moisissures) ou font partie de la flore fongique normale de la peau et des muqueuses.

Si l’organisme humain est affaibli, moyens de défenses diminués, ces champignons peuvent devenir pathogènes = agents opportunistes.



Contamination aérienne, traumatique… pour les champignons de l’environnement.

Contamination à partir de notre propre flore pour les champignons saprophytes ou commensaux de notre organisme.



Quelques champignons sont parasites obligatoires de l’Homme (et parfois animaux), ne font pas partie de la flore normale et entraînent des signes cliniques.

Contamination directe ou indirecte à partir d’un individu parasité (ou animal, éventuellement sol)

Ex.: les dermatophytes



Les champignons « dimorphiques » se rencontrent essentiellement dans les zones tropicales et sont souvent dits « pathogènes vrais ». Souvent présents dans l’environnement et contamination par voie aérienne ou traumatique.

Cependant, signes cliniques varient selon le « terrain » (opportunistes)


Moyens de défense

- Non spécifiquesTempérature de l’organisme humainBarrière cutanée, muqueuses…

- SpécifiquesImmunité à médiation humorale (Ac)Immunité à médiation cellulaire

Mécanismes entrant en jeu varient d’un champignon à l’autre


Agents de mycoses superficielles

- Dermatophytes Filamenteux

- Malassezia sp Levures

- Candida sp Levures


Agents de mycoses profondes

- Candida sp Levures

- Aspergillus sp Filamenteux

- Cryptococcus sp Levures


Agents de mycoses tropicales

Ex: Histoplasma sp Dimorphique

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pneumocystis jiroveci

= Champignon atypique


Diagnostic des mycoses-1- Mycoses superficielles

- Aspect clinique +/- évocateur- Prélèvement- Examen direct (mise en évidence de l’agent:

filaments si dermatophytes, levures si candidose…)- Culture sur milieu mycologique: milieu de Sabouraud,

puis identification- Sérologie: aucun intérêt


Diagnostic des mycoses-2- Mycoses profondes

- Contexte clinique- Prélèvement: Examen direct (levures si candidose,

cryptococcose, filaments si aspergillose…)- Culture sur milieu de Sabouraud puis identification- Sérologie: recherche anticorps et/ou antigène selon

l’agent fongique

Mycoses superficielles

Les dermatophytes et les dermatophyties


- Champignons filamenteux- Parasites: se développent aux dépens de la

kératine- Ne se développent pas à 37° C- Responsables de mycoses superficielles- Sensibles à la griséofulvine (+ azolés)


- Cosmopolites pour la plupart

- Origine de la contamination humaine:

Homme +++ (anthropophiles)Animal + (zoophiles)(Sol) (géophiles)


Les dermatophytes

- Epidermophyton(1 seule espèce: E. floccosum)

- Trichophyton sp.(nombreuses espèces). T. rubrum est le dermatophyte le plus fréquemment isolé.

- Microsporum sp.(nombreuses espèces)


Dermatophyties de la peau glabre(« Herpes circiné »)

- Bordure érythémato-vésiculo-squameuse avec centre tendant à guérir, Prurit

- Lésions des plis (intertrigo)Grands plisPetits plis

Dermatophytie de la peau glabre, PhysiopathologieDermatophyties et dermatophytes, G. Badillet, Ed. Varia, 1991

Dermatophytie cutanée

de la peau glabre

Dermatophytie de la peau glabre

Bordure érythémato-vésiculo-squameuse

Dermatophytie cutanée inflammatoire

Dermatophytie petits plis (pied)Dermatologie clinique, T.B. Fitzpatrick, Ed. Medsi, 1986

Dermatophytie grands plis (Eczéma marginé de Hebra)Dermatologie clinique, T.B. Fitzpatrick, Ed. Medsi, 1986


- Ongle des pieds +++ (plus rarement mains)

- Début:Bord distal ou latéralPlus rarement leuconychie superficielle ou

partie proximale

- Envahissement: Onychomycodystrophie totale

Schéma de l’envahissementUnguéal par un champignon

Localisation des onyxis fongiques

Pieds Mains

ProximaleSuperficielle

Distale

Différentes voies de pénétration du champignonDermatologie, A. Puissant, Ed Ellipses, 1987

Onyxis dermatophytique

Début distalDébut proximal

Leuconychie superficielle

Onychomycodystrophie totale

Psoriasis, quelques aspectsDiseases of the Nails, R. Baran, Blackwell Sc. Ed., 1984

Diagnostic différentiel des onyxis

dermatophytiques


Lésions allergiques: dermatophytides

- Siègent à distance de la lésion dermatophytiqueExemple: dyshidrose (lésions bulleuses mains et pieds)

- Guérissent après traitement du foyer dermatophytique

Trichophytie plantaire avec

dyshidrose palmaire


Atteinte des poils = Teigne du cuir chevelu

- Enfants et femme (homme: lésions de la barbe = sycosis)

- Pénétration peau cuir chevelu puis rencontre avec poil (autre source de kératine)

- Envahissement du cheveu, respecte le bulbe

- Cheveu se fragilise et se casse : alopécie

- Parfois fluorescence du cheveu sous UV (examen avec lampe de Wood)

Teigne favique, Examen sous lampe de Wood Dermatophyties et dermatophytes, G. Badillet, Ed. Varia, 1991

Schéma de l’atteinte pilaireDermatophyties et dermatophytes, G. Badillet, Ed. Varia, 1991


Teigne microsporique(due au genre Microsporum)

- Plaques alopéciques peu nombreuses et de grande taille (5 cm)

- Wood Pos.- Cheveu repousse après traitement


Teigne trichophytique(due au genre Trichophyton)

- Plaques alopéciques nombreuses et de petite taille (< 5mm)

- Wood Neg.- Cheveu repousse

après traitement


Teigne favique (due à T. schoenleinii)

- Exceptionnelle en France- Godet favique: filaments fongiques forment un bourrelet

autour du bulbe pilaire. Fusion des godets = croûte favique

- Wood Pos.- Expulsion du bulbe pilaire: alopécie résiduelle après

traitement

Teigne faviqueDermatologie clinique, T.B. Fitzpatrick, Ed. Medsi, 1986


Teignes suppurées = kérions(dues à des dermatophytes zoophiles ou géophiles)

- Enfant et femme (homme: sycosis)- Aspect inflammatoire, surélevé, orifice pilaire dilaté et

purulent.- Wood Neg.

- Cheveu repousse après traitement. Teigne inflammatoire

Atlas de Mycologie médicale, Delacretaz, Ed Hans Huber, 1974


Prélèvement: Matériel

- Doit être stérile- Curette (ou vaccinostyle)- Ciseaux forts (ongles), fins (peau)- Pinces (poils)

(Lampe de Wood: UV)- Récipients stériles- Prélever séparément chaque type de lésion


Prélèvement – Méthode

- Technique différente des prélèvements bactériologiques: généralement effectué par le personnel du laboratoire ou le dermato. lui même. A faire avant le traitement.

- Lésions cutanées: recueillir squames par grattage en périphérie

- Ongles: couper et jeter partie distale, recueillir squames jonction ongle sain-ongle malade

- Cheveux (zone d’alopécie): gratter cuir chevelu, arracherquelques cheveux

Prélèvement mycologique: lésion cutanéeTraité de mycologie médicale, D. Grigoriu, Ed Doin, 1986

Prélèvement mycologique:

onyxis

Traité de mycologie médicale, D. Grigoriu, Ed. Doin, 1986


Renseignements à demanderlors du prélèvement:

- Historique des lésions- Cas identiques dans la famille ou entourage?- Animal familier? Origine géographique?- Antécédents? Traitement? Efficacité?- Si traitement antifongique en cours, attendre 1 semaine

pour peau, 1 mois pour ongle. Si corticoïdes: prélèvement immédiat possible.


Examen direct

Fragments de squames ou ongles à déposer entre lame et lamelle, dans produit éclaircissant puis examiné au microscope (Examen Direct = filaments)


Identification d’un dermatophyte

Culture du prélèvement sur milieu de Sabouraud, puis identification d’après:

- Délai d’apparition de la colonie (parfois lente: une culture n’est rendue négative qu’après 4 semaines de conservation des milieux)

- Macroscopie: relief, aspect (duveteux, poudreux, plâtreux…), couleur recto et verso

- Microscopie: rechercher macro et microconidies, forme, groupement, ornementations (vrilles…)


Identification des dermatophytes:Exemple: Microsporum canis


Identification des dermatophytes:

Exemple: Trichophyton m. interdigitale


Traitement des dermatophyties

Traitement local et/ou Traitement général

Modalités du traitement, le choix de l’antifongique, la durée dépendront du type d’atteinte, de la localisation…

MALASSEZIA SP

et Pityriasis versicolor

Malassezia sp

Pityriasis versicolor : mycose superficielle due à une levurelipophile du genre Malassezia, présente normalement sur la peau et se multipliant si peau grasse. Notion de terrain.

Pas de contamination inter-humaine.

Risque de colonisation de KT surtout si perfusion d’intralipides.

Malassezia sp et Pityriasis versicolor

- Lésions présentes sur le cou, thorax, avant-bras: macules de couleur chamois ayant tendance à confluer.

- Lésions ne se pigmentant pas au soleil.- Squames se détachant facilement au grattage.- Lésions fluorescentes à l’examen avec lampe

de Wood.


http://ifr48.timone.univ-mrs.fr/Dictionnaire_semiologie/details_images/pityriasis_versicolor.html

Malassezia sp et autres lésions cutanées

Folliculite, dermite séborrhéique (plaques rouges, recouvertes de squames, plus ou moins prurigineuses, la topographie des lésions est évocatrice : sillon naso-génien, ailes du nez racine du cuir chevelu, sourcils, conduit auditif externe. Diagnostic différentiel parfois difficile avec le psoriasis.


- Diagnostic: essentiellement clinique. Diagnostic Biologique par « Scotch-Test »: appliquer un morceau de « scotch » sur les lésions, le retirer immédiatement et le coller sur une lame. Au laboratoire, examen microscopique = aspect caractéristique (grappes de levures avec formes filamenteuses).

- Culture pas nécessaire: levures ne se développent pas sur milieu de Sabouraud classique. Nécessité d’un substrat lipidique au milieu.


« Scotch-test »

CANDIDA SP

et CANDIDOSES

Candida et candidoses

Champignons levuriformes. Le genre Candidacomporte de nombreuses espèces.Habitat: muqueuses humaines pour C. albicanset C. glabrata.Autres espèces (C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei…) présentes sur la peau et dans l’environnement.


Nous vivons tous en contact avec les levures du genre Candida et elle ne deviennent pathogènes que si apparaît une modification du terrain: levures opportunistes.

La candidose (superficielle ou profonde) apparaît lors d’une multiplication anormale de ces levures.


Multiplicité des facteurs favorisants:

- Age- pH, macération- Facteurs endocriniens- Déficits immunitaires- Iatrogènes: cathéters, sondes, antibiotiques,

corticoïdes…


Les candidoses septicémiques s’observent sur des terrains très « à risque »: chez des sujets hospitalisés, souvent nosocomiales mais très souvent développement de l’infection à partir des propres levures du patient.Des contaminations manuportéesentre patients ont cependant été décrites (C. parapsilosis en réanimation pédiatrique…, intérêt du typage moléculaire si plusieurs cas simultanés)


- Responsables de lésions superficielles: peau (plis), ongles (mains surtout), génitales (candidoses vaginales ne sont pas des IST).

- Candidoses septicémiques chez des sujets fragilisés + dissémination dans d’autres organes

• Intertrigos (petits ou grands plis): érythème suintant, lisse, sensation de cuisson. Fond du pli parfois recouvert d’un enduit blanchâtre.

• Candidose anale: prurit intense avec sensation de brûlure et érythème suintant.

Candidoses cutanées

- Plus fréquentes aux mains.- Professions exposées (contacts prolongés avec eau: cuisiniers…, ports de gants…).- Débute par péri-onyxis: tuméfaction érythémateuse du pourtour de l’ongle de laquelle peut sourdre un peu de pus.- Atteinte secondaire de l’ongle.

Onychomycoses à Candida


Candidoses digestives

- Oro-pharyngée (« muguet »)- Perlèche- Oesophagienne- Diarrhée à Candida- Anite

Candidoses buccales

• C. albicans est normalement isolé en faible quantité des muqueuses.

• Sa prolifération entraîne une candidose.• Facteurs favorisant sont nombreux: âge,

prothèses dentaires, AB, immunosuppresseurs, corticoïdes, neuroleptiques, VIH, hémopathies, diabète…

• Peut s’étendre à l’œsophage avec dysphagie et douleurs rétro-sternales

Candidose buccale « muguet »

Candidose

oesophagienne

(Sida …)

• Perlèche: atteinte des commissures labiales accompagne la candidose oropharyngée: fissure humide, érythémateuse, squameuse ou croûteuse, souvent bilatérale

Candidoses génitales

- Femme (ce n’est pas une IST): vulvo-vaginite, prurit, brûlure, érythème, leucorrhée blanchâtre (« lait caillé »), dyspareunie. F

- Nombreux facteurs favorisants (AB, grossesse, diabète, HIV …)

- Homme: prurit, érythème, enduit blanc



Diagnostic (Candidose superficielle et muqueuses)

- Prélèvement: écouvillonnage, grattage (ongle)- Au laboratoire:

- Mise en évidence de levures dans le produit pathologique.- Cultures (Milieu de Sabouraud) pour identification de

l’espèce en cause. Interpréter en fonction de l’abondance en culture.- Sérologie: inutile pour les candidoses superficielles.


Candida sur la peau (candidose superficielle ou non) peut être à l’origine d’une contamination de KT…

Importance des soins de cathéter, drains… hygiène des mains…

Candida sp. et Candidoses

Candidoses systémiquesPrincipales manifestations cliniques

- Septicémie- Localisations secondaires à une septicémie

Oculaire (choriorétinite)CutanéeHépatosplénique,Ostéo-articulaire,

Rénale…- Localisations profondes par contiguïté

Bilan ODL

Hémocultures positives à levures

------Hôpital St AntoineBilan 2003-2009

Bilan St AntoineHémocultures + à levures de 2003 à 2009

21

2924

2225

15

28

0

510

1520

2530

35

Années

Nb d

e ca

s

- Au total 164 patients.

- 131 pour lesquels le devenir est connu: 46 % décédés à J30

Bilan St Antoine

(Chir Dig = hospitalisation + Soins intensifs + Réa Chir)Médecine Int: 4 , ORL: 2, Pneumo: 3, Orthopédie: 2

Urgences, Gériatrie, Cardio: 1 cas

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TotalChir. Dig 7 5 6 4 2 2 6 32

Oncologie 2 6 5 8 7 0 5 33Réa. Med. 0 5 4 5 7 5 9 35Gastr.-Hep. 3 3 2 4 4 2 1 19

Hémato. 2 5 2 0 1 2 3 15Brûlés 3 2 2 1 1 1 0 10

Mal. Inf. 1 0 2 0 1 1 1 6

Candida sp. et Candidoses

Sérologie- Aucune utilité pour candidose superficielle

- Candidose profonde:- Anticorps: nombreuses méthodesIntérêt de la cinétiqueSouvent non contributifs si

immunodépression- Antigène (mannane)

(PCR: évaluation en cours)

Ag Mannane et Anticorps anti-mannane

Signes évoquant une candidose systém.:

- Contexte clinique (terrain)- Fièvre > 72 h Résistante aux AB- Hémocultures = 1/2- S. Oculaires = 1/10- S. Cutanés = 1/10- … Peu de signes spécifiques…

Ag Mannane et Anticorps anti-mannane

Mise en place d’un traitementantifongique systémique curatif

Découverte Hc +…ou

Fièvre > 72 h, Résistante aux AB = mycose?(mais laquelle?)Index de colonisation (sites +/sites prélevés)Positivité recherche Antigène

CRYPTOCOCCUS SPet

CRYPTOCOCCOSES

Cryptococcus sp etcryptococcoses

- Levure encapsulée +++- Genre Cryptococcus, plusieurs espèces- Cr. neoformans +++ (Cr. laurentii, Cr. albidus)

Cryptococcus sp et cryptococcoses

Habitat

- Cr. neof. var. neoformans: Cosmopolite: Sol, pigeons, chauve-souris

- Cr. neof. var. gattii:Régions tropicales: Sol,eucalyptus (Australie)

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.unexco.com/pigeons/pigeon.gif&imgrefurl=http://unexco.com/pigeons/&h=209&w=209&sz=34&tbnid=7kgqQLULnCPuIM:&tbnh=106&tbnw=106&prev=/images%3Fq%3Dpigeon%2Bphoto&start=3&sa=X&oi=images&ct=image&cd=3


Contamination

- Mycose opportunistesida (T4 < 100/ mm3)corticothérapie, maladie de Hodgkin, sarcoïdose(parfois pas de terrain retrouvé)

- Voie pulmonaire- Voie cutanée (blessure)


Clinique

- Pneumopathie (non spécifique)- Septicémie- Localisations secondaires

Méningo-encéphalite +++PeauOeilProstate…


Prélèvements

- Ponction lombaire- Lavage bronchiolo-alvéolaire- Hémoculture- Grattage ou biopsie lésion cutanée- Uroculture…


Diagnostic -1-

Mise en évidence de la levure

- Levure encapsulée (Examen du prélèvement dans encre de Chine diluée)- Culture sur milieu de Sabouraud


Diagnostic -2-Détection des antigènes (polyosides capsulaires)

- Tests d’agglutination (latex) ou ELISA- Très bonnes sensibilité et spécificité- Possible sur sérum, LCR, LBA, urine- Permet un dépistage précoce- Suivi sous traitement

Cryptococcose

Recherche d’antigène permet:

- De diagnostiquer une cryptococcose si le test est demandé systématiquement devant le moindre signe clinique chez un patient sidéen avec CD4 < 100

- De suivre l’évolution sous traitement.

111

Aspergillus sp.et aspergilloses

112

Aspergillus sp. et aspergilloses

Aspergillus sp.

- Champignons filamenteux- Cosmopolites- « Moisissures »- Saprophytes des matières organiques en

décomposition

114


Aspect microscopique

- Filaments- Reproduction asexuée (tête aspergillaire)

115


- Spores ( 3 à 4 µm) se détachent très facilement des têtes aspergillaires

- AéroportéesFont partie de la flore mycologique normale de l’air (2 à 8 % du total des spores fongiques)

- Spores se déposent, germent et donnent une nouvelle colonie

117


- Barrières naturelles (peau…)empêchent l’installation

- Nous inhalons normalement des spores aspergillaires (environ 40/jour) mais elles sont éliminées par:

- Tapis muco-ciliaire…- Destruction par macrophages et polynucléaires si elles arrivent au niveau des alvéoles

118


Spores aspergillaires s’implantent chez l’Homme si il existe des conditions favorisantes

Champignon opportuniste: aspergillose n’est pas une maladie contagieuse, c’est une maladie liée au « terrain », on observe:- Soit une multiplication limitée (si altération localisée)- Soit une dissémination (si diminution des moyens de défense généraux: certains types d’immunodépression)

119


Atteinte aspergillaire localisée superficielle

- Oreille (surtout avec A. niger)

- Peau (chez les brûlés)

- Ongles (parfois agent d’onyxis)

- Oeil (parfois agent de kératite)

120


Atteinte localisée respiratoire

- Sinusite aspergillaire

- Bronchite aspergillaire

- Aspergillome (colonisation d’une cavité cicatricielle d’une autre origine: anciens tuberculeux…risque hémorragique ++)

121


Aspergillose Pulmonaire Invasive (A.P.I.)

Se voit essentiellement chez:- Sujets en aplasie prolongée (< 500 PN/mm3, >2

semaines): induction L.A.M., allogreffes +++, rechutes nécessitant corticothérapie et chimiothérapie

- Transplantation: cardiaque et pulmonaire++, toutes retransplantations

- Quelques cas en dehors de ces contextes- Pronostic sombre

122A.I.: Imagerie, Anapath.

123


Autres atteintes aspergillaires

- Forme semi-invasive

- Atteintes profondes localisées (souillure au cours d’un geste chirurgical)

- Allergies: asthme, alvéolite, aspergillose broncho-pulmonaire allergique (= ABPA, colonisaton des voies respiratoires)

124


Espèces en cause

- A. fumigatus +++ - A. versicolor

- A. flavus ++ - A. nidulans

- A. niger - A. terreus…

125

Aspergillus sp. et aspergillosesExamen mycologique

Parallèlement à la culture, il est indispensable d’effectuer un Examen Direct du produit pathologique: culot, apposition, frottis…

126

Aspergillus sp. et aspergillosesExamen mycologique

Culture sur milieu de Sabouraud.Délai de culture: développement possible en 24 heures après l’ensemencement. Identification: aspect macroscopique et microscopique.

127

Aspergillus sp. et aspergillosesRecherche d’anticorps

La détection d’anticorps produits par un organisme présentant une infection profonde ou chronique dépend de sa capacité à les fabriquer.

Par définition, les formes invasives se voient essentiellement lors d’une diminution des défenses (les Aspergillus sp sont des champignons opportunistes), la production d’anticorps est donc faible dans ce contexte.

128

Aspergillus sp. et aspergillosesRecherche d’anticorps

Dans les atteintes superficielles: oreille, peau, ongle, sinus, œil… peu de production d’Ac. Par ailleurs, la lésion est facilement accessible pour l’examen mycologique.Certaines atteintes profondes sont possibles chez le sujet immunocompétent: ABPA, aspergillome… la recherche d’anticorps constitue donc un des éléments du diagnostic.Par contre la quantité d’Ac produits est faible lors des formes invasives.

129

Aspergillus sp. et aspergillosesRecherche d’Antigène

Techniques classiques de recherche d’Anticorps souvent insuffisantes pour le diagnostic d’A.I. Commercialisation en 1996 d’une technique permettant de détecter un sucre (galacto-mannane) de la paroi d’ Aspergillus sp. Avec une bonne sensibilité et spécificité (possibilité de faux positifs: toujours contrôler les résultats)

131


Prophylaxie +++

- Chez les sujets susceptibles de développer une API (aplasies : allogreffes+++)

- Empêcher inhalation spores:Hygiène généraleTraitement de l’air (flux laminaires)Protection et surveillance de l’environnement pendant travaux…

- Coordination des problèmes liés à l’aspergillose: «Cellule aspergillaire ».


Les patients à risque élevé de développer une AI sont hospitalisés = maladie nosocomiale.

Les A.I. sont des maladies de terrain et non pas des maladies contagieuses

Exceptionnel qu’un patient élimine des spores: si plusieurs patients développent simultanément une A.I., rechercher une cause environnementale


Une AI peut se développer:- Soit parce que le patient était colonisé avant l ’hospitalisation- Soit parce qu’il se contamine en milieu hospitalier

Il faut éviter que le patient se contamine au cours de l ’hospitalisation.


Prévention: Traitement de l’airAir maîtrisé = surpression avec filtration

Exemple: Flux

laminaires


Prévention: Hygiène +++ne pas introduire de spores fongiques

- Respect des protocoles- Habillement, soins- Comportement- Hygiène environnementale- Hygiène alimentaire…


Prévention: Hygiène +++Stérilisation de tout ce qui est introduit sous

le flux laminaire, y compris alimentation

Plasmair®

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Room air sucked in

Purification by Plasmer™ Technology

Uniform clean air flow

141

« Cellule aspergillaire », sa composition

- Cadre hygiéniste- Technicien bio-hygiéniste- Responsable de l’unité de mycologie- Responsables des principaux services

concernés (hématologie, brûlés…)- Responsables des services techniques de

l’hôpital.- « Invités » en fonction de l’ordre du jour

142

« Cellule aspergillaire », réunions mensuelles

1 - Bilan des prélèvements systématiques de l’environnement

2 - Bilan des cas d’aspergillose diagnostiqués3 - Travaux prévus et mesures préventives

envisagées.4 - Divers…

Parfois réunions « extraordinaires» : travaux imprévus, résultats anormaux, cas groupés d’aspergillose…

143

Origine de la pollution, quelques exemples

144

Quelques exemples de mesures à prendre au niveau du chantier:

145

Quelques exemples de mesures à prendre au niveau du service:

146

Enquête environnementale

Les prélèvements d’air et de surfaces

sont complémentaires

147

050

100150200250300350400450

13/12

/2002

20/12

/2002

27/12

/2002

03/01

/2003

10/01

/2003

17/01

/2003

24/01

/2003

31/01

/2003

07/02

/2003

14/02

/2003

21/02

/2003

chantiercouloirlabo

Exemple de l’intérêt des prélèvements systématiques: Travaux dans le laboratoire de médecine nucléaire.

Aéropollution fongique fluctuante, parfois importante dans la zone en travaux , sans répercussion dans le secteur en activité.

Efficacité des mesures mises en place.

148

0

50

100

150

200

250

300

350

janv-00

févr-00

mars-00

avr-00

mai-00

juin-00

juil-00

août-00

sept-00

oct-00

nov-00

Exemple de l’intérêt des prélèvements systématiques:

Service des brûlés (chambre 4): maintenance en août 2000, pollution fongique +++ en septembre, après bionettoyage et avant réouverture du service

Après enquête, origine de la pollution = interstice entre nouvelle plinthe et sol.

Nb UFC/m3

149

050

100150200250300350400

14/0

1/20

05

21/0

1/20

05

28/0

1/20

05

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paliercouloirchambre

Exemple de l’intérêt des prélèvements systématiques:

Suivi de l’hôpital de jour, Service hématologie, secteur sans air maîtrisé

Pic +++ de pollution le 18-02-05

Origine: passage de câble avec ouverture faux plafonds dans le service adjacent, porte de communication restée ouverte

ANTIFONGIQUES

Antifongiques (ATF)

Sont aux champignons ce que les antibiotiques sont aux bactéries.

In vivo, ont surtout une activité fongistatique.

La guérison de la mycose dépend à la fois du traitement antifongique et de la prise en charge des raisons qui ont permis à la mycose de s’installer.

Taux de mortalité demeure souvent élevé si pas d’amélioration de la pathologie sous jacente.

Antifongiques (ATF)

- ATF « naturels »- produits par des actinomycètes: Amphotericine B,

Nystatine- produit par un champignon (Penicillium griseofulvum):

Griseofulvine

- ATF chimiques: - Flucytosine- Azolés- Allylamines, Morpholines- Echinocandines

Antifongiques (ATF)

- Amphotericine B : 1955- Griseofulvine :1958- Flucytosine: 1963- Premiers azolés (Miconazole, Ketoconazole):

années 70- Fluconazole, Itraconazole, Allylamines dans les

années 80- Nouveaux azolés: Voriconazole, Posaconazole…

et Echonocandines dans les années 90

Antifongiques (ATF)

• Les mycoses profondes concernent essentiellement des patients hospitalisés.

• Coût des ATF dans le cadre des mycoses profondes: > 500 € / jour / patient.

• < 1% des patients hospitalisés ont un traitement ATF pour infection ou suspicion d’infection profonde et dépenses ATF > dépenses ATB

• Mortalité demeure importante malgré les traitements: importance de la prévention +++

ATF - Mode d’action- Au niveau de la membrane fongique:

- Azolés, Allylamines, Morpholines (inhibition de la synthèse d’ergostérol)

- Amphotericine (altération de structure)- Au niveau de la paroi:

- Echinocandines (inhibition synthèse β Glucane)- Griseofulvine (inhibition synthèse chitine)

- Au niveau du noyau de la cellule:- Flucytosine (modifications ADN, ARN, et

secondairement dans la synthèse des Protéines)

ATF- Résistances

• Possibilité de résistance innée:- Certaines espèces sont résistantes car ne possèdent pas le site d’action.

• Possibilité de résistance acquise:- Altération génétique: résistance stable- Réversible si pas d’altération génétique.

ATF- Résistances

Par rapport aux résistances bactériennes, la résistance aux ATF est plus à l’échelle d’un individuque d’une collectivité: les mycoses systémiques ne sont pas à transmission inter-humaine.

Une mycose se développe le plus souvent soit:

- à partir de la flore du sujet et non à partir de la flore d’un autre patient.

- à partir de la flore environnementale (non soumise à une pression antifongique).

ATF- Résistances

• Les résistances innées de certaines espèces vis-à-vis de certains ATF sont connues.

• Lors d’un isolement d’un champignon agent d’une mycose profonde: – En fonction de l’espèce isolée, on sait quel ATF devrait

être efficace– Parallèlement on effectue un antifongigramme: pour

apprécier l’efficacité des ATF vis-à-vis des souches inconstamment sensibles et pour dépister une résistance acquise en cas d ’exposition préalable à un ATF.

Rôle du laboratoire dans l’évaluation des antifongiques

Zone de croissance des levures

Ellipse d’inhibition

Concentration minimale inhibitrice

Lecture

Rôle du laboratoire dans l’évaluation des antifongiques

ATF- Résistances

La guérison d’une mycose profonde dépend de la précocité du traitement, de l’adaptation de l’ATF à l’espèce isolée mais aussi d’autres facteurs:

- Niveau de défaillance de l’état immunitaire du patient +++

- Interaction avec une autre substance- Problème de pharmacocinétique, de dosage- Persistance d’une colonisation (matériel étranger,

cathéter…)

Principaux antifongiques

Amphotericine B (Fungizone®)et dérivés (Ambisome®, Abelcet®…)

Utilisables par voie locale ou en IV (pas d’absorption digestive si donnés per os)

Demeure l’ATF de référence pour de nombreuses mycoses systémiques.


• Kétoconazole (Nizoral®: per os, Ketoderm®…: local) essentiellement mycoses superficielles

• Griseofulvine (Griséfuline®), utilisable per os et par voie locale. Uniquement dans le cadre des mycoses superficielles (teignes de l’enfant en particulier).

• Allylamines (Lamisil® per os et local): dermatophyties et en particulier onyxis.


Flucytosine (Ancotil®)

Utilisable uniquement pour mycoses profondesRésistances acquises fréquentes: toujours

utiliser en association avec un autre antifongique:

Principaux antifongiques• Fluconazole (Triflucan®)

Per os, bonne diffusion par voie digestiveLevures +++ (sauf Candida krusei, efficacité variable pour C. glabrata). Pas d’action sur les filamenteux (Aspergillus sp.)

• Itraconazole (Sporanox®)Per os (mais parfois pb d’absorption digestive). Levures et Aspergillus, dermatophytes, certains agentsde mycoses tropicales. Moins utilisé actuellement


• Voriconazole (Vfend®), Per os et IVLevures et Filamenteux (traitement de première intention des aspergilloses invasives)

• Posaconazole (Noxafil®), Per osLevures et filamenteux (Aspergillus, en 2ème ligne), mycoses tropicalesPrévention des infections fongiques chez les patients neutropéniques


Echinocandines(Cancidas® , Mycamine®, Ecalta®)

Cancidas utilisable pour les candidoses, aspergilloses réfractaires, traitement empirique (patients neutropéniques fébriles malgré traitement antibiotique et sans agent fongique isolé)


Autres antifongiques:

- Morpholines (Locéryl®), utilisé essentiellement pour la prise en charge des onyxis dermatophytiques, sous forme de vernis

- Cyclopiroxolamine (Mycoster®): idem- Nb autres azolés utilisables par voie locale…

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