Mutuelle et Santé...une Mutuelle pour tous, 37, avenue Jean-Jaurès 69007 Lyon Tél. : 04 72 60 13...

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LA REVUE DE LA MTRL REVUE TRIMESTRIELLE D’INFORMATION DE LA MTRL – N° 79 – SEPTEMBRE 2013 – 1 ¤ Mutuelle et Santé La blanchisserie du Prélong, une entreprise soucieuse d’insertion sociale et d’intégration REVUE TRIMESTRIELLE D’INFORMATION DE LA MTRL – N° 79 – SEPTEMBRE 2013 – 1 ¤ REVUE TRIMESTRIELLE D’INFORMATION DE LA MTRL – N° 79 – SEPTEMBRE 2013 – 1 ¤ REVUE TRIMESTRIELLE D’INFORMATION DE LA MTRL – N° 79 – SEPTEMBRE 2013 – 1 ¤ REVUE TRIMESTRIELLE D’INFORMATION DE LA MTRL – N° 79 – SEPTEMBRE 2013 – 1 ¤ La blanchisserie du Prélong, une entreprise soucieuse d’insertion sociale et d’intégration Mutuelle et Santé Mutuelle et Santé La blanchisserie du Prélong, une entreprise soucieuse d’insertion sociale et d’intégration La blanchisserie du Prélong, une entreprise soucieuse d’insertion sociale et d’intégration Mutuelle et Santé Mutuelle et Santé La blanchisserie du Prélong, une entreprise soucieuse d’insertion sociale et d’intégration

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La Revue de la MTRLMutuelle et Santé

n° 79

La Revue de la MTRL - Mutuelle et Santé est la publication officielle de la MTRL, une Mutuelle pour tous,37, avenue Jean-Jaurès 69007 LyonTél. : 04 72 60 13 00. Fax : 04 72 60 13 01N° Azur : 0 810 811 494

Internet : mtrl.fr et reflexe-prevention-sante.mtrl.fre-mail : [email protected] et [email protected]° de CPPAP : 0417 M 05960.20e année – trimestriel – septembre 2013 – n° 79Le numéro : 1 ¤, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4 ¤.Directeur de la publication : Romain Migliorini.Administrateur : Thierry Thévenet.Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland.ISSN : 1253-921XImpression : IMAYE Graphic, 53000 Laval.

VIE DE LA MTRL• Brèves

• Prévention avec le Tout-Lyon• Souvenirs d’un grand

petit homme3

POINT DE VUE« Est-ce la fin

des illusions médicales ? »par le professeur Claude Béraud

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ÉCONOMIE DE LA SANTÉNumerus clausus : 40 ans, ça suffit !

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SOINS ET SANTÉLe dépistage du cancer du sein

par mammographie :à pratiquer à bon escient !

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DÉCOUVRIRLa blanchisserie du Prélong

à Montceau : un bel exempled’insertion sociale

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CONNAÎTRELa vitamine D, c’est aussi…

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Dans ce numéro, un dépliantopticiens sera joint à la Revue

pour tous les adhérents du Rhône

ÉDITORIAL

E SITE LIBERTÉ POUR LES DONNÉES DE SANTÉ* nousapprenait, il y a quelques jours, que l’Agence nationale desécurité du médicament (ANSM) venait d’obtenir enfin

l’autorisation d’accéder en direct aux données de l’Assurance maladie ;c’est-à-dire que, depuis le 13 août seulement, l’ANSM est à même depouvoir exercer une véritable surveillance de la consommation demédicaments à partir des données les plus actuelles que recense encontinu la CNAM.

C’est une excellente chose mais, en même temps, pour un espritretors, cette autorisation aussi tardive montre bien le cloisonnementqui existe entre les différents organismes responsables de la santé enFrance et la volonté de ceux qui détiennent les informations les pluscomplètes et les plus récentes de ne consentir à les partager qu’àl’extrême limite, quand la pression médiatique devient trop forte.

Et encore ne s’agit-il ici que de prérogatives entre autoritésadministratives – HAS, ANSM, CNAM, Agences régionales de santé,INSERM, ministère de la Santé… –, la société civile, elle, n’est pasconcernée par ce partage.

On comprend bien que se posent des questions de confidentialité,que l’anonymat des patients doit être strictement respecté, mais tous lescitoyens ont le droit de savoir comment on soigne dans ce pays, sur lapromotion martelée de campagnes de dépistage à l’efficiencecontestable, les excès d’actes, de prescriptions, d’examens et demédicaments, les effets iatrogènes de ceux-ci, des autorisations de misesur le marché hautement fantaisistes et des retraits qui n’interviennentque quand le scandale ne peut plus être dissimulé…

Limitons là ce cahier de doléances, la société civile, c’est tout unchacun qui alimente, par ses cotisations ou par l’impôt, le budgetconsidérable de l’Assurance maladie. Un ministre de la Santé n’est quele gestionnaire momentané de cet ensemble. Les décisions qu’il peutprendre relèvent de sa seule responsabilité politique, mais les donnéesqui procèdent du fonctionnement de l’administration dont il a latutelle appartiennent à tous.

Le président, Romain Migliorini

LPour un accès direct aux données de santé

* http://www.opendatasante.com/

Vie de la MTRL

3La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

HOMMAGE À CHRISTIAN REGALDO,ADMINISTRATEUR DE NOTRE MUTUELLE

C ’est avec tristesse que nous avons appris le décès de notre ami ChristianRegaldo, survenu à l’âge de 64 ans des suites d’une longue maladie.Christian Regaldo avait longtemps dirigé la Mutuelle Familiale 71

(5 agences en Saône-et-Loire et plus de 14 000 adhérents bénéficiaires) quenous avions intégrée par fusion-absorption en 2007.

C’est grâce à la confiance qui nous unissait et à son engagement personnelque cette fusion a pu être possible. Qu’il en soit chaleureusement remercié.

Christian Regaldo occupa également de nombreuses fonctions de direction dans le mondemutualiste et coopératif, notamment dans le secteur des œuvres sociales. Il assumait égalementplusieurs mandats d’administrateur dans de nombreuses instances de l’économie sociale, où sonexpérience et sa maîtrise des dossiers ont souvent été décisives.

Il était vice-président de la caisse de Crédit Mutuel de Saint-Priest et membre du conseil d’administration de la MTRL. Homme de conviction, soucieux de l’intérêt général et porteur dehautes valeurs sociales, humaines et solidaires, Christian Regaldo nous a également apporté sonamitié et sa fidélité.Nous ne l’oublierons pas.

TROISIÈME COLLOQUE D’ÉCONOMIE DE LA SANTÉORGANISÉ PAR LA MTRL LE 5 OCTOBRE À LYON

D epuis deux ans, la MTRL et l’Association Charles-Gide organisent un colloqued’économie de la santé en début d’automne dans la salle du théâtre des muséesGadagne de Lyon. Cette troisième édition se déroulera le 5 octobre prochain

dans ces mêmes lieux, avec pour thème « Numerus clausus et organisation des étudesmédicales ». Plusieurs experts débattront de cette vaste question qui concerne aussi bienles fameux déserts médicaux – dont beaucoup de ceux qui déplorent aujourd’hui leseffets en ont, pour paraphraser Bossuet, trop longtemps chéri les causes – que ladégradation continue du métier de médecin généraliste…Un compte rendu des travaux sera présenté dans la prochaine édition de cette revue.

SECOND FORUM BIEN-ÊTRE ET SANTÉ EN BOURGOGNEÀ LOUHANS LE 9 NOVEMBRE PROCHAIN

A près le succès de la première édition en octobre 2012, la MTRL a décidé de renouvelerl’initiative. C’est donc le samedi 9 novembre prochain que se déroulera le secondForum Bien-être et Santé en Bourgogne, toujours en partenariat avec la mairie de

Louhans, qui nous apporte son concours et son support technique.Ce Forum est un espace ouvert au grand public et organisé sous la

forme de stands et d’animations permettant à chacun de s’informer surles médecines complémentaires et les pratiques relatives au bien-être.Parmi les spécialités et thèmes proposés : l’homéopathie, l’ostéopathie,les fleurs de Bach, le yoga, le thermalisme, la médecine naturelle, la diététique, un espace librairie santé, les massages bien-être… Sansoublier le miel, la propolis et autres produits de qualité. Une offre trèslarge de découvertes et de conseils.

Au programme également des animations et des échanges pour unejournée réussie. Ouverte à tous. De 10 heures à 16 h 30. Entrée libre.

Renseignements : agence MTRL de Louhans : 03 85 75 19 [email protected]

LAIN MIMOUN nous a quittés le 27 juin dernier, discrètement, en parfait honnête homme comme il avaitmené toute son existence, et les hommages unanimes que luiont adressés aussi bien l’homme de la rue que les plus hautesautorités de l’Etat n’ont heureusement pas souffert, en la circonstance, de la boursouflure verbale qui accompagne sisouvent de telles disparitions.Point de panégyrique donc, mais l’évocation, ici, d’un événe-ment passé qui relie ce grand champion à notre mutuelle. Enfévrier 1979, à l’occasion d’une épreuve de cross-country àVénissieux, près de la ZUP des Minguettes, dont la MTRL

assurait l’organisation, l’hypothèse de faire appel à une vedette de la spécialité pour pimenter la manifestation avait étéavancée. Des noms avaient été lancés.– Et pourquoi pas Mimoun ?La chose avait fait rire. Notre bonhomme venait d’avoir 58 ans et, si sa gloireétait intacte, le compétiteur avait pris un peu de bouteille… Certes, maiscomme disent les Espagnols pour leurs vedettes tauromachiques c’était toujours “una figura”.– Je lui téléphone.Romain Migliorini n’a vraiment jamais douté de rien. Le premier appel fut lebon. Alain Mimoun assurait son propre secrétariat et la réponse fut immédiate.– D’accord, mais je suis un peu vieux et je ne veux pas faire l’aller-retour surune seule journée.– OK, le temps que vous voudrez !Il avait prévu de rester trois jours, il en ajouta un quatrième.Pour l’anecdote, il ne finit que 2e de l’épreuve des vétérans du cross Léo-Lagrange, mais l’enthousiasme de la ribambelle de gosses de la ZUP quilui faisaient cortège suffisait à son bonheur. Pendant toutes ces journées, il se prêta aux rencontres les plus diverses qu’onlui proposait, en survêtement ou en costume-cravate, toujours prêt à engager la conversation avec les édiles locauxcomme avec les éducateurs de quartier ou des quidams ordinaires. Bavard volcanique, pas du genre à tenir les proposconvenus qui font plaisir, il a distribué ses vérités à qui les lui demandait, et ceux qui ont vécu cet épisode en gardentun souvenir attendri.Celui d’un merveilleux petit bonhomme, simple et accessible comme un champion d’alors, où les titres sportifs ne semonnayaient pas encore pour des fortunes. Pas de conseillers pour gérer sa carrière ni sa notoriété. Il répondait sponta-nément aux sollicitations les plus humbles, à l’inspiration, à la sympathie. La MTRL a profité ainsi pendant quatre jours

de sa gentillesse, de sa totale disponibilité, et les gamins deVénissieux, qui ne connaissaient pas grand-chose de sa gloired’antan, ont su d’instinct qu’ils côtoyaient une légende. �

6 La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

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© Le Progrès soir

SOUVENIRS D’UN GRAND PETIT HOMME

© Dernière Heure lyonnaise

L a confiance en l’efficacité et lasécurité des techniques médica-les et en la nécessité de suivre,

aveuglément, les recommandationsdes professionnels des soins, desmédias et des institutions officielles,survivra-t-elle aux récentes contesta-tions de l’utilité de certains program-mes de prévention et de dépistage,comme à la critique solidement argumentée de la prescription denombreux médicaments ?

On peut en douter, car ce ne sontpas les réformes annoncées ou quel-ques procès aux conclusions lénifian-tes qui changeront les comportementsdes industriels et des professionnelsdes soins. Les hommes et les femmesde ma génération ont vécu dans l’es-pérance au début des années 1970.Alors, des livres, des revues, des arti-cles de presse dénonçaient une méde-cine qui peu à peu se déshumanisait,tandis que les industriels commercia-

lisaient de nouvelles thérapeutiquesou des techniques d’exploration diag-nostique, sans même que l’Etat lesoblige à vérifier leur efficacité et leursrisques. Dans une société alors animéepar le désir de consommer et fascinéepar les progrès des sciences médicales,ni les médecins ni les patients n’enten-dirent les critiques faites à un modèlebiomédical qui leur semblait capablede prévenir, guérir ou stabiliser l’évo-lution de nombreuses maladies autre-fois mortelles.

Les morts et les souffrances liées : à la négation des risques liés auxtransfusions de sang contaminé ; à lafabrication, sans hygiène et précau-

tion élémentaire, de l’hormone decroissance ; à la mise sur le marchépar les industriels, avec la bénédictiondes agences gouvernementales eteuropéennes, de dispositifs médicaux– certaines prothèses mammaires etde hanche et surtout de médicamentsanti-inflammatoires (coxibs), contra-ceptifs (de 3e et 4e génération), amai-grissants (mediator, rimonabant),antidiabétiques (glitazones) à l’effica-cité incertaine – dont les risquesétaient connus des industriels maisdissimulés (expliquant pourquoi lesmédicaments seraient la troisièmecause de mortalité après les cancers etles affections cardiovasculaires)1,éclaireront-elles la conscience desresponsables politiques et celle descitoyens, susciteront-elles les mesuresréglementaires et les améliorations dela délivrance des soins indispensablesà la sécurité, à l’efficacité et à la légitimité des prestations médicales ?

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Point de vue

La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

« Est-ce la fin des illusions médicales ? »

Le professeur Claude Béraud est un grand serviteur de la santé publique. Au début

de sa carrière, durant son clinicat en cardiologie, il a enseigné la pharmacologie

en France puis au Maroc, avant d’être nommé chef de service des maladies de l’appareil

digestif au CHR de Bordeaux. Vice-président de l’université Bordeaux-II dans les

années 70, il est nommé médecin-conseil national de la CNAM à la fin des années 80 et,

au milieu de la décennie suivante, il devient conseiller du président de la Mutualité

française. Animé par la défense de la qualité des soins et l’exigence d’une médecine

humaniste, il pose depuis longtemps un regard sans concession sur certaines pratiques

de santé publique et l’influence prononcée qu’y exerce l’industrie pharmaceutique.

Le 5 avril dernier, dans La Nutrition.fr, il introduisait son article par cette interrogation

brutale : « Les Français commenceraient-ils enfin à douter de la rationalité et de l’utilité

pour les malades des décisions gouvernementales et des pratiques médicales ? »

où l’on sent bien que l’adverbe “enfin” sonne comme une note d’espoir.

Les raisons des illusions médicales

La réponse à ces questions est : pro-bablement non, pour diverses rai-sons, les principales étant financières,culturelles et économiques, dont leseffets se potentialisent.

Financières. Pour les industriels,c’est le profit, seul moteur de leursactivités ; pour les professionnels,c’est la croissance de leur niveau devie qui les conduit à multiplier lesactes dont 30 % sont superflus et par-fois dangereux.

Psychologiques. Ce sont des croyan-ces davantage que des logiquesrationnelles qui dirigent les compor-tements des malades et des profes-sionnels de soins. Les demandeurs desoins ont une foi aveugle en la méde-cine, ne doutent pas, ne savent pas etsouvent préfèrent ne pas savoir. Enfin de compte, ils sont asservis auxprofessionnels de soins auxquels ilsfont, encore aujourd’hui, habituelle-ment confiance. Perdant leur senscritique, ils cèdent à toutes les asser-tions publicitaires véhiculées par lesmédias, exerçant sur les médecins uneforte pression pour obtenir desexamens complémentaires et desmédicaments. Cette crédulité estcontagieuse. Les citoyens, dans leurgrande majorité, se représentent lamédecine comme la source principalede santé à laquelle seuls les profes-sionnels de santé peuvent donneraccès. Ce système dominant depensée est une grande et dangereuseillusion. La santé et notamment l’es-pérance de vie dépendent un peu defacteurs génétiques, principalementde nos comportements et de nosenvironnements économiques etsocioculturels, très peu de la méde-cine et des médecins. Ces détermi-nants non médicaux de la santé sontplus prégnants chez ceux qui sont lesplus défavorisés, expliquant pour-quoi, lorsque l’accès aux soins estsatisfaisant, les inégalités de santédans les pays en crise s’accroissent.

Les médecins ne doutent pasdavantage que leurs patients et veu-lent ignorer l’incertitude sur les béné-fices et les risques des décisions prisespour un malade donné. Leurs modes

de rémunération incitent les spécia-listes à la production d’actes, et laconcurrence les conduit à accroîtreleur productivité financière auxdépens de la santé des patients, carfaire plus n’est pas faire mieux. Unacte inutile au plan médical est, parconstruction, un acte dangereux car,s’il est inutile, il ne peut apporter unbénéfice au patient et seuls persistentses risques.

Economiques. La cause détermi-nante des comportements des uns etdes autres est le règne de la raison mar-chande. La recherche scientifique pro-duit des connaissances qui peuventconduire à des innovations techni-ques, éventuellement utilisables enmédecine, au profit parfois des mala-des mais toujours du capitalismeindustriel. La production d’un bien,par exemple un médicament, nerépond pas toujours à des besoinsmédicaux mais à la possibilité d’accé-der à un marché. Ainsi, chaque annéesont commercialisés des médicaments,de fausses innovations, parfaitementinutiles, qui sont des copies dérivéesdes médicaments déjà sur le marché.

Vendus habituellement plus chers, cesont aussi souvent les plus prescrits parles médecins, abusés à la fois par lescampagnes publicitaires, par lesconseils des responsables universitaireset par les visiteurs médicaux.

Le développement économique desentreprises de santé conduit à pro-duire de plus en plus d’outils : des dis-positifs médicaux (lits, fauteuils, pro-thèses) et des médicaments, qui sontquotidiennement utilisés ou prescritspar les professionnels de soins, pouren faire des objets de consommation

courante dont l’utilisation n’est plusdéterminée par les besoins des mala-des mais par la nécessité pour lesindustriels d’accroître leurs profitssous peine de disparaître au bénéficede leurs concurrents.

Quatre exemples d’illusionsPour éclairer ces propos, voici quatreexemples qui, à la fois, illustrent lestromperies médicales, industrielles etinstitutionnelles et nous rappellentque les décisions médicales devraientnous obliger à réveiller notre raisonendormie par les discours intéressés detous ceux qui sont moins soucieux denotre santé que du développement deleurs activités et de son fruit, le profit.

Le premier est celui de la préven-tion des maladies cardiovasculairespar le dosage du cholestérol et la prisede statines. Chaque année, des millionsde Français effectuent, pour connaî-tre l’état de leurs lipides sanguins,environ 180 millions de dosages, auprétexte qu’un taux élevé de choles-térol peut les tuer en encrassant leurs artères coronaires ou cérébrales,mais que fort heureusement existent

des médicaments,les statines, qui en abaissant ce cholestérol mauditpréserveront leurespérance de vie.En réalité, chez lessujets sans antécé-dents héréditairesou personnels demaladie cardiovas-culaire, ne fumantpas, ayant une activité physique

même modérée, ces dosages sont inutiles car les statines ne sont pasindiquées en prévention primairechez des personnes en bonne santédont les risques cardiovasculaires sontbas. En France, les trois quarts desstatines sont inutilement consomméespar approximativement 4 millions desujets sains qui gaspillent ainsi envi-ron 750 millions d’euros, sans aucunbénéfice pour leur santé mais en s’ex-posant à des risques probablementplus fréquents que le reconnaissentles entreprises pharmaceutiques.

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Point de vue

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Le second exemple est l’imposturede la prévention du cancer du colutérin par la vaccination contre lespapillomavirus. Ce vaccin estcommercialisé depuis des années etvendu aujourd’hui dans le mondeentier à des millions de doses, pour-tant il n’a toujours pas démontré qu’ilétait capable d’éviter l’apparitiond’un cancer du col ou d’un décès.Lorsqu’une adolescente a été vacci-née, elle doit savoir que cette vaccina-tion ne lui garantit pas l’évitementd’un cancer. Elle doit régulièrementdemander à son médecin la réali-sation d’un frottis cervico-utérin,seule technique ayant démontré sonefficacité préventive.

Le troisième exemple est celui dudépistage de la maladie d’Alzheimer,qui est recommandé à toutes lespersonnes âgées éprouvant des trou-bles de la mémoire, qui sont banals,constants et liés au vieillissementcérébral. L’État, dans le cadre du planAlzheimer, a prévu la mise en placedes « Consultations mémoire » : 282étaient prévues. En septembre 2012,469 fonctionnaient : les trois quartsdes consultants ne souffraient pas decette maladie et avaient des capacitésmémorielles « normales » pour leurâge. De 2008 à 2012, ces consulta-tions ont coûté 229 millions àl’Assurance maladie obligatoire. Leurutilité est évidente pour les cher-cheurs, qui pourront publier destravaux sur l’épidémiologie de lamaladie et sur les modifications del’imagerie cérébrale observées chezces patients. Elle est sans réelle utilitépour les patients pour trois raisons :aucun traitement efficace n’existepour traiter cette maladie ; la Hauteautorité de santé a reconnu en octo-bre 2011 que l’amélioration duservice médical rendu par les médica-ments spécifiques proposés pour trai-ter cette maladie était nulle, mais elle

a oublié de signaler ce fait dans larecommandation de bonne pratiqueconcernant cette maladie, publiée endécembre 2011. Selon la Directiongénérale de la santé, les dépenses del’Assurance maladie pour rembourserces médicaments aux malades atteintsde la maladie d’Alzheimer attein-draient 380 millions en 2013 ; lepourcentage des patients chezlesquels le diagnostic de maladied’Alzheimer a été porté à tort (fauxpositifs) n’est pas connu ; mêmefaible, il n’est certainement pas négli-geable, tant les conséquences psycho-logiques et familiales de ce diagnosticsont graves ; inversement seront rassu-rés des patients qui, en réalité, sontatteints de cette maladie (faux négatifs).

Le dernier exemple est le dépistagedu cancer du sein, qui conduitchaque année à la réalisation de plusde 3 millions de mammographiesdont les risques sont parfaitementconnus : des excès de diagnostic, desinterventions mutilantes inutiles, desexamens répétés faussement positifssuscitant la peur, l’angoisse et dessouffrances familiales. Au total, lors-que 5 000 mammographies sontréalisées chez 1 000 femmes durant10 ans, la vie d’une seule femme seraprolongée, et plusieurs centaines –entre 300 et 400 – seront affectéespar des examens faussement positifsqui conduiront chez plusieurs dizai-nes d’entre elles à la réalisation debiopsies et d’interventions inutiles.

Refuser de s’illusionner mais accepter l’incertitude et douter de l’utilité des prescriptions

Est-ce à dire qu’un médecin doit aunom de la science toujours refuser deprescrire des statines, une vaccinationcontre les papillomavirus, une mam-mographie de dépistage, les deman-des de bilan des personnes âgées qui

sont affectées par des pertesde mémoire gênantes et par-fois dangereuses dans la viequotidienne ?

La réponse est non, car unmédecin est presque tou-jours dans l’incertitude surl’utilité ou non pour un

malade donné de ces prescriptions.Lorsqu’un médecin ignore l’utilitéd’une décision, c’est-à-dire la proba-bilité d’un bénéfice pour sa santéqu’une personne peut retirer d’unacte diagnostique ou thérapeutique,son rôle est de l’informer, de l’éclairersur les risques et les bénéfices de cet acte. La décision d’agir ou nonappartient à cette personne.

Les prescriptions diagnostiques outhérapeutiques doivent, en effet,satisfaire à trois critères : l’efficacité,la légitimité, l’utilité.

L’efficacité. Un professionnel nedoit pas prescrire une thérapeutiquedont l’efficacité n’a pas été démon-trée. L’efficacité est une donnée statis-tique qui concerne une population.Elle signifie qu’une prescription amé-liore, de manière significative au planstatistique, la santé de la populationchez laquelle elle est accomplie parrapport à une population comparablechez laquelle cette prescription n’estpas faite, mais elle ne signifie pas quel’état de santé de toutes les personnesde cette population est amendé.

La légitimité. L’efficacité neconcerne pas toutes les formes d’unemaladie ou d’atteinte à la santé maisexclusivement celles où la prescrip-tion a été validée par des études expérimentales et qui, pour être iden-tifiées, exigent un entretien prolongéavec le patient, suivi d’un examenclinique attentif. Les indications légi-times d’un acte médical sont lesseules, d’un point de vue scientifiqueet moral, qui soient respectables.

L’utilité individuelle. Tous lespatients ne bénéficieront pas des actesmédicaux efficaces et légitimes quipourraient leur être proposés. Lepourcentage de ceux dont l’état desanté sera amélioré est souvent trèsfaible, parfois inférieur à celui deceux qui subiront des effets indésira-bles. Les médecins disposent d’infor-mations cliniques, notamment l’âgeet l’état de santé global – robuste oufragilisé par la coexistence deplusieurs pathologies –, qui peuventréduire la part d’incertitude, maislorsqu’un doute, d’une plus ou moinsgrande force, persiste sur le bien-fondé d’un acte diagnostique ou

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Point de vue

La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

thérapeutique dont nul ne peut, pourun malade donné, prévoir avec certi-tude qu’il améliorera ou non son étatde santé, les professionnels de soinsne peuvent prescrire cet acte qu’aprèsavoir pris le temps d’informer le pluscomplètement possible le patient surles bénéfices et les risques d’une éven-tuelle prescription et recueilli sa déci-sion d’accepter ou non sa réalisation.

Reprenons les exemplesprécédemment citésà la lumière de ces critères

Les cardiologues, leaders d’opinion,sous l’influence des industriels aveclesquels ils ont souvent des liensfinanciers, encouragent depuis vingtans les prescriptions de statines. Dansle monde, de nombreux médecins etdes chercheurs estiment que l’utilitéde ces médicaments est nulle ousurestimée. En France, Michel deLorgeril ne leur connaît pas d’indica-tion2. Philippe Even, dans unouvrage récent, estime que leur utilitéest surévaluée et précise les situationscliniques dans lesquelles, au bénéficedu doute, il prescrirait une statine.Ces indications, avec des limitesraisonnables, sont proches de cellesvalidées par la communauté scientifi-que. L’intérêt de ce livre est dans unebrillante démonstration de deux véri-tés. La première est que l’utilité de cesmédicaments est très faible. Pouréviter, après un traitement de cinqannées, un décès d’origine cardiaque,il sera nécessaire de traiter au mini-mum 500 malades3. La seconde,mise en évidence depuis des annéespar Michel de Lorgeril, est que desconseils médicaux concernant la

nutrition, l’exer-cice physique etl’arrêt du tabacont démontré,s’ils sont suivis,une efficacitéet une utilitétrès supérieu-res à cellesdes statines.

Lorsqu’une adolescente demande àêtre vaccinée contre l’infection par lespapillomavirus, il est raisonnable delui expliquer : que ce vaccin a été missur le marché pour des raisonscommerciales et financières avec lacomplicité des organismes de contrôlequi n’ont pas exigé des industriels lescritères démontrant son efficacitépour prévenir l’apparition d’uncancer ; que les médecins ignorent sonutilité et connaissent mal ses risquesqui sont probablement limités. A cettejeune fille, une attitude raisonnableest de lui conseiller, dès l’âge de 25 ans, la réalisation d’un frottiscervico-utérin, qui sera répété réguliè-rement qu’elle soit vaccinée ou non, etde lui déconseiller cette vaccinationaprès avoir pris le temps nécessairepour l’informer le plus exactementpossible de nos connaissances sur sesbénéfices et ses risques. Mais si,passant outre cet avis, elle demandeaprès réflexion une ordonnance de cevaccin, accéder à cette demande estune attitude cohérente. Parce que sil’utilité de ce vaccin pour prévenir uncancer est inconnue, ses capacitésimmunogènes vis-à-vis de certainspapillomavirus sont démontrées ; ilpourrait donc être efficace. Le doutesur l’absence d’efficacité fondé par cesdonnées biologiques justifie d’accéderà la demande de cette jeune fille.

Je ne conseillerai pas à unepersonne âgée sans trouble grave de lamémoire une consultation quiconduirait à un examen radiologiquedémontrant une atteinte neuro-logique annonçant, parfois de façonerronée, la réalité de la maladied’Alzheimer, générant pour ellecomme pour son entourage, uneangoisse qui précédera de plusieursannées la survenue de troubles clini-ques invalidants. Je ne lui prescriraipas des médicaments inefficacescoûteux et non sans risques.

Je n’inviterai pas les femmes quisont à bas risque de cancer du sein àparticiper au dépistage organisé enraison d’un rapport bénéfices/risquesdéfavorable de la mammographiemais je ne refuserai pas leur demandesi elle persiste après une informationclaire et chiffrée sur ce rapport.

Les responsabilitésdifférentes des responsablesde la santé publique et des praticiens

La responsabilité des décideurs auniveau gouvernemental et institution-nel est différente de celle des méde-cins praticiens. Les décisions despremiers concernent des populations,celles des seconds des personnes.L’efficacité d’un médicament ou d’unacte, d’un programme doit avoir étédémontrée sur une population avantque sa prescription soit autorisée,mais une prescription qui au planstatistique est efficace au niveau d’unepopulation ne l’est pas nécessairementpour une personne donnée. Auniveau gouvernemental et institution-nel, aucun produit, aucun acte nepeut être autorisé et conseillé s’il existeun doute sur son efficacité et son effi-cience pour la population. Au niveaudu prescripteur, un doute subsistepresque toujours sur l’utilité pour unepersonne d’un produit ou d’un actedont l’efficacité est connue pour unepopulation. Sa prescription ou saréalisation implique toujours leconsentement éclairé du sujet souf-frant qui, parfaitement informé desbénéfices et des risques qu’il peutraisonnablement escompter d’uneprescription, devrait toujours être ledécideur final.

En pratique, ces responsabilitésdifférentes au niveau individuel etpopulationnel sont loin d’être tou-jours assumées.

Au niveau individuel, pour demultiples raisons, les prescripteurs nepeuvent accomplir totalement leursmissions : leurs connaissances ne sontpas toujours actualisées ; leurs reve-nus sont fonction du volume de leursprescriptions ; ils sont soumis à lapression des demandeurs et ne dispo-sent pas du temps nécessaire pourinformer correctement les patients.Peu enfin acceptent que les décisionsde ne rien faire ou de choisir lesactions à entreprendre soient laisséesaux patients.

Au niveau de la population, lesmises sur le marché par les gouver-nements de dispositifs médicaux oude médicaments dont l’efficacité n’a

Point de vue

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pas été démontrée avec certitudeau plan statistique ou dont le rap-port bénéfices/risques pour lapopulation n’est pas satisfaisantsont fréquentes. Il en est égale-ment de même pour les program-mes de santé publique dans lesdomaines de la prévention et dudépistage.

Les quatre exemples précités illus-trent ces insuffisances :� Les statines ont dans leurs indica-tions officielles les hypercholestéro-lémies alors que la responsabilité ducholestérol en pathologie cardiovas-culaire est contestée et que l’effica-cité de la prescription de ces médi-caments en prévention primaire n’apas fait la preuve de son efficacité.� Aucune information fondée surdes données scientifiques expéri-mentales et sur l’avis d’expertsindépendants, et non sur ceux desindustriels ou des experts avec lesquels ils collaborent, n’est don-née à la population sur les risqueset les bénéfices de la vaccinationcontre les papillomavirus.� Pas davantage sur le dépistage ducancer du sein qui, depuis des années,est contesté. Les institutions publi-ques ne tiennent pas compte de cescritiques et continuent à inciter tou-tes les femmes de 50 à 74 ans à se pré-senter dans les centres de dépistage.Qui plus est, l’Assurance maladieverse des honoraires supplémentairespour chaque prescription d’unemammographie aux médecins qui,pour la plupart, ont accepté d’êtrepayé « à la performance ».� L’Assurance maladie remboursetoujours le plus souvent à 100 % lesmédicaments inutilement prescritsdans la maladie d’Alzheimer etfinance des consultations qui n’ontd’utilité que pour la recherchescientifique.

Dans ces quatre cas comme en biend’autres, les recommandations gou-vernementales et les informationstransmises à la population ne tien-

nent pas compte des connaissancesscientifiques objectives et trompent lapopulation sur l’efficacité des conseilset des actions proposées.

Deux raisons expliquent cettesituation. En premier lieu, les auto-rités politiques en France décidentde la mise sur le marché de médica-ments ou de dispositifs médicauxsous la pression des industriels et desexperts médicaux qui ont des inté-rêts financiers communs, sans pren-dre en compte les avis d’expertsindépendants. Résultat, sontcommercialisés et promus par lesvisiteurs médicaux et les universitai-res leaders d’opinion des produitssans efficacité et dangereux ou bienencore les indications des médi-caments sont considérablement élargies pour accroître le volume de leurs ventes bien au-delà dessituations où ils peuvent êtreutiles. Ce fut le cas des statines.

En second lieu, les programmes desanté sont élaborés par des spécialistes

– le plus souvent sans expériencepratique de la médecine, car ilsn’ont pas vécu la relation médecin-malade du côté des médecins – quis’appuient, pour la réussite de leursprojets et le développement desinstitutions qui les rémunèrent, surdes données épidémiologiquessouvent contestables et le désird’imposer une idéologie sanitairefaisant la part trop belle à la préven-tion médicale. La peur de la mala-die, l’angoisse de la mort et ladésinformation sont les moyensprivilégiés pour la réussite de leursprojets qui requiert l’utilisation detous les médias, notamment de latélévision. Ce fut le cas, les annéespassées, de la vaccination contre lespapillomavirus, et aujourd’hui desdépistages des cancers colorectaux,du sein et de la maladied’Alzheimer.

ConclusionDans un pays en quasi-faillite, où

l’état de santé de la population sedégrade principalement pour desraisons économiques et sociales, laqualité des soins ne s’améliore pasalors que le volume des soins conti-nue de croître. Cette situation a uncoût humain : des dizaines demilliers de décès évitables et unsurplus de dépenses de santé attei-gnant par comparaison avec lesautres pays européens deux pointsdu PIB, soit 40 Mds ¤. Ni lesresponsables politiques, ni lesprofessionnels de soins, ni la popu-lation, ni les malades ne semblentavoir pris conscience de la gravitéde cette situation. Lorsque les illu-sions se dissiperont enfin sur leschoix politiques et les pratiquesmédicales, de profonds change-ments de l’organisation des soins etde la santé publique apparaîtrontnécessaires. �

Pr Claude Béraud

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Point de vue

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1. Gotzche PC, « Efficacité et effets indésirables des produits de santé : données confidentielles ou d’intérêt public ? » Prescrire, conférence-débat, Pilule d’or 2013 (disponible sur Internet).2. Michel de Lorgeril, Prévenir l’infarctus, p. 198, Thierry Souccar éditions, 2011.3. Philippe Even, La vérité sur le cholestérol, p. 209, Cherche-Midi, 2013.

Les moutons de Panurge. Chapitre VIIIdu Quart Livre, de François Rabelais.

O n pourrait lefaire remonteraux manda-

rins chinois. Il y a, parconstruction, un nume-rus clausus d’entréedans nos grandes écolesd’ingénieurs, nos écolesde commerce, pour tousles concours de la fonc-tion publique. Et il y ades numerus claususimplicites pour l’entrée dans certainsétablissements universitaires, malgré laloi, et plus encore pour les inscriptionsen masters.

Ainsi, il y a un siècle l’Ecole poly-technique admettait 250 élèves,aujourd’hui 418, recrutés surconcours à partir des classes prépara-toires des lycées. Le nombre d’étu-diants à l’Ecole était, en 2010, de2004. Il est à remarquer que, relative-ment au nombre total de jeunes suivant des études supérieures, à pro-portion constante, l’« X » devraitavoir 50 000 élèves aujourd’hui ! Ceconcours crée donc bien un numerusclausus très sélectif. Les 418 reçussont censés être les « meilleurs » desquelque 2 000 candidats. Les130 000 autres « étudiants en grandesécoles » – contre 1 400 000 étudiantsen universités – se répartissent entreles quelque 230 établissements pourlesquels existe un autre classementimplicite des institutions, avec l’X,

l’ENA, les ENS, HEC et ESSEC.Sélectionner les meilleurs est donc lemotif technique acceptable de toutconcours, et du numerus claususqu’il instaure.

Les raisons de l’instaurationdu numerus clausus

Les études médicales, longues desept années à l’origine, n’avaient pasdu tout cet objectif sélectif. Ellesétaient partie intégrante des étudesuniversitaires auxquelles pouvait – etpeut encore, hélas pour nos universi-tés ! – s’inscrire tout un chacun dèsqu’il a le baccalauréat. Le « numerusclausus », qui y a été créé en 1971, etqui s’est ensuite étendu à d’autresprofessions médicales comme leskinésithérapeutes1 (946 en 2013pour 34 000 candidats), n’avait pascet objectif sélectif.

Il résultait en fait de deux pressionsconvergentes. D’une part, les méde-cins hospitaliers craignaient de ne

plus avoir les placespour accueillir les exter-nes et internes. D’autrepart, de façon parfaite-ment malthusienne,certaines organisationsmédicales voulaientprotéger les revenus deleurs membres en limi-tant la concurrence.

C’est d’ailleurs unetendance éternelle de

nombre de professions qui s’organi-sent à cette fin ! Les avocats, parexemple, avec, d’ailleurs, plus de légi-timité que les médecins quand on saitla paupérisation de certains jeunesavocats, se posent ouvertement laquestion d’instaurer aussi un nume-rus clausus2.

Dans le cas des médecins, parcontre, une telle limitation n’a plusaucune raison d’être. La sélectionintervient au terme d’une premièreannée d’études, avec 10 % environd’admis. Pour 90 %, c’est donc uneannée perdue. Certes, d’autres filières« professionnelles de santé » s’offrentà ces recalés : dentistes, kinésithéra-peutes, infirmières, orthophonistes…Mais, à leur tour, ces professions ontétabli, de manière plus ou moinsexplicite, des « numerus clausus ».

Il est vrai qu’on peut en dire autantdes étudiants qui, au terme d’une« classe prépa », n’ont pas intégré unegrande école. Mais ils ont quand

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Économie de la santé

La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

Numerus clausus :40 ans, ça suffit !

Lorsqu’on évoque le « numerus clausus », c’est-à-dire le recrutement

en « nombre fermé » pour revenir à l’étymologie, on pense toujours,

en priorité, à celui des études médicales. Mais, en fait, le principe est en jeu

dès qu’il y a concours avec limitation du nombre de places

1. http://www.excosup.fr/prepa-concours-paramedicaux/les-concours/kine/numerus-clausus/2. http://www.la-croix.com/Actualite/France/Faut-il-mettre-en-place-un-numerus-clausus-chez-les-avocats-_EP_-2012-08-13-842209

même alors des équivalences univer-sitaires, et, surtout, le nombre totald’admis dans les autres filières estbeaucoup plus grand.

Peut-être serait-il d’ailleurs légitimede rétablir (en supprimant de multi-ples autres !) en terminale la filièredite autrefois « Sciences expérimenta-les », avec force biologie, qui étaitcensée justement préparer aux étudesmédicales. Outre la biologie, cettefilière pourrait inclure des matières« testant » déjà au moins le débutd’une vocation réelle à la médecine.

Un “pont-aux-ânes” profondément injuste

En second lieu, ce concours ne met-il pas en avant les qualités académi-ques d’un étudiant au détriment desqualités humanistes indispensablesen médecine. Je cite ici cette opi-nion de Boris Cyrulnik3 qui meparaît très pertinente : « Les étu-diants candidats aux études demédecine sont tous bons, mêmeceux qui ont échoué. Bons élèves,travailleurs et motivés, seuls 10 %d'entre eux sont autorisés à conti-nuer. Les élus auront été épargnéspar une sélection absurde. On leurdemande d'acquérir en un an et deréciter en quelques heures un petitstock de connaissances abstraites,souvent inutiles. Ce mode de sélec-tion étonne beaucoup les Alle-mands, les Belges et les Américainsqui préfèrent juger les candidats surle terrain, tous les jours et pendanttoute leur carrière. Cette sélectionpermanente est beaucoup plus diffi-cile et bien plus juste qu'unconcours où le hasard décide. Lasélection est pertinente pour les10 % d'extrêmement savants et les10 % d'extrêmement ignorants. »

Est-ce qu’un examen sur QCM(questionnaire à choix multiple)témoigne d’une vraie connaissance dela médecine, ou est-il au contraire lesigne avant-coureur d’une prédisposi-

tion à une pratique essentiellementtechnique (donc uniquement cura-tive) de la médecine ?

D’autres bonnes raisons de remettre en cause le numerus clausus

D’abord, l’obligation de reconnais-sance des diplômes des autres payseuropéens, alors qu’aucun contrôlene peut s’exercer sur la délivrance deces diplômes, met tous nos étudiantsen porte à faux. Comme pour les étu-des de kinésithérapie – dite, à l’étran-ger, physiothérapie –, les études vété-rinaires, ou d’odontologie, des étu-diants français contournent le nume-rus clausus, sur la base de cette obli-gation de reconnaissance, en allantsuivre leurs études à l’étranger, Rou-manie notamment. Parmi les 6 053nouveaux médecinsinscrits au tableau del’ordre en 2011,27 % sont titulairesd’un diplôme obtenuhors de France4.

Et il est probablequ’à l’instar de l’uni-versité portugaiseFernando Pessoa5,pour l’odontologie,l’orthophonie, lapharmacie et la phy-siothérapie, des étu-des médicales pour-ront bientôt être sui-vies en France, horsnumerus claususfrançais, dans desannexes d’universi-tés européennes.

Mais le vrai pro-blème est que lenumerus clausus,combiné au maintiend’un mode de rému-nération à l’acte ina-dapté, mais auquel lesmédecins en places’accrochent désespé-

rément, va conduire inévitablement àune pénurie globale de médecins –surtout de généralistes – et notam-ment à des pénuries locales.

Le tassement net des courbes dunombre de médecins depuis 1995-1997, surtout pour les omniprati-ciens, se traduit par une densitémédicale française6 (3 pour 1 000habitants) légèrement plus faibleque dans la plupart des autres paysd’Europe (4 en général). Et ce mal-gré la relâche très forte du numerusclausus à partir de 1997, sous legouvernement Jospin.

De plus, en 2020, on estime qu’aumoins 10 % de ces médecins aurontdisparu. Et si, en 2030, le nombre demédecins est encore égal au niveauactuel, entre-temps la populationaura crû de 10 %, ce qui fera encore

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Nombre d’étudiants admisen deuxième année d’étude

3. http://www.huffingtonpost.fr/boris-cyrulnik/numerus-clausus-medecine_b_3488652.html4. http://www.conseil-national.medecin.fr/article/atlas-de-la-demographie-medicale-2012-12455. http://www.ufpfrance.fr/6. http://www.indexmundi.com/map/?v=2226&r=eu&l=fr

1971 8 5881972 8 5711973 8 5641974 8 6071975 8 6691976 8 6711977 8 2811978 7 9131979 7 1211980 6 4091981 6 4091982 5 9001983 5 0001984 4 754

1985 4 7541986 4 4601987 4 1001988 4 1001989 4 0001990 4 0001991 3 7501992 3 5001993 3 5701994 3 5761995 3 5761996 3 5761997 3 5831998 3 700

1999 3 8502000 4 1002001 4 7002002 5 1002003 5 5502004 6 2002005 6 8502006 7 1002007 7 3002008 7 4002009 7 4002010 7 4002011 7 5002 012 7 492

Nombre d’étudiants admis en 2e année

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baisser la densité médicale7. L’Atlas2013 du Conseil de l’ordre précise,dans le même sens, que nous auronsen 2018/20 environ 216 000 méde-cins comme en 2010.

Une espérance de vie en hausse malgré tout

Face à cette offre réduite en nombrede médecins relativement à la popu-lation, les progrès de la médecineauront permis aux personnes âgées deplus de 60 ans, dont la proportion vacroître, d’avoir désormais non seule-ment une espérance de vie encore enhausse (actuellement 22,6 ans à60 ans pour les hommes, et 27,2 anspour les femmes), mais aussi une

espérance de vie en bonne santé enhausse (aujourd’hui, seulement…1,8 an pour les hommes et 3,5 anspour les femmes) à condition de sesoigner. Nouveau facteur de haussede la demande de soins face à uneoffre constante !

Une prise de rendez-vous chez unspécialiste libéral exige déjà plusieurssemaines. C’est à peu près le mêmedélai à l’hôpital en secteur public ; ledélai y est, cependant, bien moindreen secteur privé…

Mais deux « pénuries dans la pénu-rie » se manifestent spécifiquement.

D’abord, au sein de l’hôpital public !La sélection – et une sélection moinsclaire – y joue une deuxième fois pour

les postes d’agrégé puis de chef deservice et/ou professeurs. En dehors deces postes – dans lesquels les médecinspeuvent opérer en secteur privé au seinde l’hôpital, et cumuler éventuelle-ment le salaire d’enseignant universi-taire et celui de praticien hospitalier –,les rémunérations des praticiens hospitaliers sont sans communemesure avec celles du privé ; il y adonc eu, depuis des années, une « fuite des cerveaux » médicaux vers leshôpitaux privés et la médecine libé-rale. Les internes, contraints à cettetâche avant de fuir vers le privé, assurent la marche des services, avecl’aide de médecins très souvent étran-gers à l’Union européenne.

A titre d’exemple, on estime que30 % des effectifs de chirurgiens enhôpitaux publics seront partis enretraite avant 2020. Seront-ils rem-placés, compte tenu de la rémanencedes effets du numerus clausus ?

Le métier de généralistevictime de la rémunération à l’acte

Seconde vraie pénurie : celle d’omni-praticiens, avec de véritables désertsmédicaux.

L’Atlas 2013 du Conseil de l’ordredonne les chiffres suivants pour 2013et 2018 :� spécialistes 107 800 et 112 300,� généralistes 91 500 et 87 900.Il y a eu un désamour très net pour lemétier de généraliste chez lesétudiants en médecine depuis unevingtaine d’années. Deux facteurs !D’abord, la réputation et l’imagebeaucoup plus positive de la « spécia-lité », avec tous ses attributs techni-ques, par rapport à la « généralité ».Ensuite, la faible rémunération àl’acte (23 ¤ par consultation) et laplus grande difficulté à pratiquer desdépassements. Cette faible rémunéra-tion, dans les villes de densité médi-cale plus élevée, conduit à unerémunération globale plus faible, saufà multiplier un peu indûment lesactes. C’est là qu’apparaît l’absurdité

Économie de la santé

7. http://sante-medecine.commentcamarche.net/contents/550-la-demographie-medicale-a-l-horizon-2030-drees#une-densite-medicale-plus-faible-en-2030

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Évolution du nombre total de médecins

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Évolution du nombre de médecins libéraux

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de ce mode de rémunération. La créa-tion, parfaitement légitime, du méde-cin référent, la reconnaissance de lamédecine générale comme « spécia-lité » auraient dû conduire à un regaind’éclat pour ce métier. Mais il auraitfallu, en même temps, passer à larémunération par capitation, ce àquoi la profession s’est presque unani-mement refusée jusqu’à présent.

En outre, la forme « scientifisée » àoutrance et les modes d’examen systématique par QCM ne sont pasdu tout en harmonie avec les prati-ques, nécessairement beaucoup plushumaines et psychologiques, dumédecin généraliste référent.

Territorialement, de plus, une« diagonale du vide » se dessine entre les Pyrénées et les Ardennes, avec34 départements en danger de grandepénurie de généralistes, au sein desquelsles six départements d’Ile-de-Francehors Seine. En dehors de cette diago-nale, Gard, Vaucluse, Alpes de Haute-Provence et Côtes-d’Armor sont aussien voie de « désertification médicale ».

De nombreux départs enretraite et peu de remplaçants

Ces 34 départements vont connaîtredes départs massifs en retraite et on ytrouve une faible proposition degénéralistes de moins de 40 ans.

Les jeunes médecins, spécialistescomme généralistes d’ailleurs, refu-sent la « médecine de campagne »,parce que, compte tenu de la faibledensité, la multiplication des actes etles horaires de travail beaucoup troplarges sont très dissuasifs pour euxqui aspirent à mener une vie familialepresque normale. Le revenu relative-ment élevé dans ce cas, et sans arti-fice…, ne compense pas ce que leséconomistes appelleraient la « désuti-lité » de l’exercice.

On connaît les solutions ! Techni-ques, à l’instar de ce que font lespays nordiques pour leurs îles peupeuplées : la télémédecine, avecintervention d’infirmier(ère)s auxcompétences renforcées. Coopéra-tives, avec regroupement de quatreou cinq médecins en cabinets degroupe qui permettent le relais, lespermanences, et donc une vie moinsastreignante. Ces deux solutionssont en cours d’élaboration, maistrès lente. Les cabinets de groupe secombineraient fort bien avec lepaiement par capitation.

Le gouvernement pourrait aussi, surconcours régionaux, contraindre lesinternes à s’installer dans leur région etmême, en son sein, en zone rurale.Cette proposition a cependant soulevéun véritable tollé quand elle a étéproposée, les internes estimant que ladépense de la collectivité nationalepour leur formation finale ne justifiaitaucune contrainte, en plus de celled’être les « piliers » des services de l’hô-pital public durant leur internat.

Dans ces conditions, l’arrêt totaldu numerus clausus pourrait s’avérerun moyen détourné, « ultralibéral »diront certains, en augmentant for-tement l’offre de médecins, decontraindre un plus grand nombredes jeunes débutants à accepter lamédecine générale en zone rurale.Un (mauvais) argument de plus enfaveur de la suppression de cette bar-rière, injustifiée par ailleurs ! �

Jean Matoukagrégé de sciences économiques,

professeur des universités

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Économie de la santé

La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

Comme des poulets en batterie… et abattage en masse en fin de 1re année.

A titre de rappel historique, c’estl’Allemand Wilhelm Röntgenqui, en 1895, découvre les

rayons X – appelés ainsi car de natureinconnue à l’époque – et obtient pourcela le premier prix Nobel de physiqueen 1901 : il s’agit d’un rayonnementélectro-magnétique à haute fréquenceconstitué de photons.

En 1895, la radiologie naît avec uncliché de main. En 1965 est fabriquéle premier appareil dédié à l’imageriedu sein, appelé mammographe.

Le déroulement de l’examenmammographique

La mammographie est une techniqued’imagerie qui utilise un générateurde rayons X de faible énergie. Lesseins sont comprimés et exposés àune faible dose de ces rayons, entre 1et 4 millisievert (mSv) suivant le typede mammographie.

Il en existe deux types : les mam-mographies analogiques sur filmargentique et les mammographiesnumériques reliées à un ordinateur :les images sont de meilleure qualité.

Les objectifs de l’examenDépister des lésions mammaires à unstade infra-clinique, c’est-à-dire avantque l’on ne sente une boule.� Il peut s’agir d’opacités ; l’échogra-phie dans ce cas est un bon complé-ment d’examen mammographique.S’il s’agit d’une image échographiquede type kyste, le diagnostic de béni-gnité est assuré. Si la lésion paraîttissulaire, mal limitée, plus haute quelarge, le diagnostic de cancer estprobable, et un prélèvement sous

échographie (biopsie) permettra lediagnostic de certitude. Parfois, lenodule paraît bénin en échographie,mais le radiologue conseillera uncontrôle ou une biopsie par sécurité.� Les microcalcifications sont despetits points ou des petits bâtonnetsblancs. La plupart du temps, il s’agitde calcifications bénignes. Plus rare-ment, il s’agit de lésions précancéreu-ses ; seule la mammographie peut lesvoir, l’échographie ne décelant que destumeurs organisées. Un prélèvementpar mammotome (biopsie sous mam-mographie) apportera le diagnostic.

Le cancer du seinIl s’agit d’une tumeur maligne déve-loppée aux dépens des cellules desglandes mammaires. Nous ignoronsactuellement pourquoi ces cellulesprolifèrent ; certains facteurs de ris-que ont été rapportés comme le sur-poids, une alimentation riche engraisses, des anomalies génétiques, lespremières grossesses tardives, ou l’ab-sence de grossesse, le stress… mais lasurvenue d’un cancer est très certai-nement polyfactorielle.

Lorsque les cellules cancéreuses restentlocalisées dans la cellule mammaire,on parle de cancer in situ ; il arriveque les cellules cancéreuses migrentau-delà de la cellule mammaire, dansla glande, dans les ganglions lympha-tiques, dans d’autres organes ; onparle alors de cancer invasif.

Les traitements dépendent de lataille de la tumeur, de son agressivité,de l’atteinte ou non des ganglions oud’autres organes, de l’âge de lapatiente. Dans l’avenir, chaque

patiente pourra bénéficier d’un traite-ment personnalisé après étude desdifférents facteurs.

Le dépistage organisé en France

En 2004, dans le cadre du Plan cancer,un dépistage des cancers du sein parmammographie a été organisé : desnormes précises ont été fixées en termesde contrôle de qualité du matériel, dupersonnel et de l’interprétation des clichés (relecture des clichés par unsecond radiologue, par exemple).

Ce dépistage concerne toutes lesfemmes de 50 à 74 ans qui ne présen-tent pas de symptôme apparent, nid’antécédent de cancer du sein. Ilconsiste en la réalisation d’une mam-mographie tous les deux ans, sansavance de frais. En 2006, la HauteAutorité de santé introduit la possibi-lité de réaliser un dépistage organisé àpartir de mammographies numéri-ques, sans les rendre obligatoires.

En 2009, la HAS apporte la préci-sion suivante : dans la tranche d’âge40-49 ans, le bénéfice du dépistagesystématique en termes de mortalitéévitée est faible. Les risques du dépis-tage ne sont pas nuls, en particulier lerisque de faux positifs qui entraînentla réalisation d’examens complémen-taires. De ce fait, la mise en œuvre dudépistage systématique dans cettetranche d’âge n’est pas recommandée.

La polémique autour dudépistage par mammographie

Tout commence en 2000 avec lapublication par Gotzsche et Olsend’une méta-analyse danoise qui alerte

16 La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

Le dépistage du cancer duà pratiquer

« Vérité, mensonges et controverse », titrait The Lancet, en 2012, à propos

dont l’opportunité fait de plus en plus débat. « Tu as fait ta mammo ? » est

réellement « passer une mammographie » : quel est l’objectif de cet examen ?

sur les risques de la mammographiede dépistage : ces auteurs, membresde la Collaboration Cochrane, uneassociation indépendante, montrentque les programmes de dépistagereposent sur des études discutables.

L’Agence nationale d’accréditationet d’évaluation de la santé (mainte-nant Haute Autorité de santé) a étu-dié cette publication et a conclu en2002 que le dépistage pouvait êtremaintenu.

En 2012, Peter Gotzsche enfonce leclou en précisant qu’une femme sur2 000 sera sauvée par la réalisationd’une mammographie de dépistage,mais 10 seront traitées inutilement.� Les arguments pourSauver un certain nombre de femmesen les traitant précocement.

La mammographie peut dépisterdes tumeurs du sein non palpables ;l’intérêt de la mammographie reposesur une hypothèse : une tumeurdépistée plus tôt serait de meilleurpronostic car traitée plus tôt et defaçon moins agressive.

L’irradiation liée à la mammogra-phie n’est pas très importante, et ilexiste un effet seuil qui fait qu’au-dessous d’une certaine dose il n’y apas de risque.� Les arguments contreLe risque essentiel est celui de traiterinutilement.

Il n’est pas encore prouvé que dedécouvrir et de traiter tous les cancersdu sein précocement soit bénéfique ;certaines tumeurs sont d’excellent

pronostic même traitées à une tailleavancée alors que de petites tumeurspeuvent d’emblée s’accompagner delésions secondaires métastatiques.Parfois aussi, le cancer sera découvertà l’occasion de survenue de méta-stases alors même que la tumeur dusein n’est pas visualisable.

La mammographie peut dépisterdes cancers in situ, pour lesquels per-sonne ne sait s’ils auraient évolué versdes cancers infiltrants. Actuellement,il est recommandé de traiter ces can-cers en général par chirurgie et radio-thérapie ; un certain nombre de fem-mes reçoivent donc des traitementspotentiellement dangereux pour unelésion peut-être non évolutive.

Les rayons X sont des facteurs car-cinogènes connus. Un rapport duNational Research Council des Etats-Unis rapporte, en 2005, que le risquede cancer progresse de façon linéaireà partir des doses les plus faibles derayonnements ionisants, sans seuilminimal, si bien que les petites dosesont la capacité de provoquer unelégère augmentation du risque decancer chez l’être humain.

Le Dr Catherine Colin, radiologueaux Hospices civils de Lyon, a mon-tré grâce à une étude in vitro que lesfaibles doses d’irradiation pouvaiententraîner des lésions d’ADN qui tar-daient à se réparer, surtout chez lesfemmes à risque, porteuses de muta-tions génétiques les prédisposant aucancer. Certaines tumeurs pourraientêtre radio-induites.

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Soins et santé

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sein par mammographie :à bon escient !d’un examen aujourd’hui largement pratiqué mais

une expression qui fait partie du langage courant, mais que signifie

à qui le proposer ? et, surtout, quels risques présente-t-il ?

ConclusionComme souvent en médecine, lavérité est entre deux extrêmes, et seulle temps avec les découvertes scienti-fiques progressives permettra d’argu-menter un choix ; en attendant descertitudes, le bon sens consiste – etc’est ce que font actuellement les paysanglo-saxons – à ne pas augmenter lafréquence des mammographies, à neles conseiller qu’après 50 ans et tousles deux ans.

Nous devons, en tant que méde-cins, résister à la pression des patien-tes qui réclament leur mammogra-phie parfois à 35 ans ; à nous de leurexpliquer l’absence de bénéfice enregard du risque. Il est éthique d’in-former nos patientes du bénéfice desmammographies à partir de 50 anstous les deux ans, mais du risque pos-sible induit par cet examen réalisétrop souvent et avant cet âge. �

Dr Christelle Charvetgynécologue obstétricienne

– HAS : www.has-sante.fr/depistage-du-cancer-du-sein-par-mammographie-evaluation-de-la-meta-analyse-de-Gotzsche-et-Olsen– Campergue Rachel, No mammo ? Enquête sur le dépistage du cancer du sein, Max Milo Editions, 2011.– Gotzsche Peter, « Mammography screening : truth, lies and controversy », The Lancet, 21 July 2012, Vol. 380, Issue 9838, p. 218.

Nous avons rencontré M. FrancisBechler, directeur du Pôle travail dela blanchisserie du Prélong, qui nousprésente son établissement.

Nous sommes ici à la blan-chisserie du Prélong, située àMontceau-les-Mines, qui est la

principale activité denotre ESAT (Etablisse-ment et service d’aidepar le travail).

Cette blanchisserie traite le linge de clients venant pour l’essentiel du monde hospitalier (environ 70 %du chiffre d’affaires), des maisons de retraite (20 %), le reste venant de particuliers, d’entreprises diverses,de l’hôtellerie. Nous réalisons autourde 1,3 million d’euros de chiffre d’af-faires et traitons quelque 6,5 tonnesde linge par jour.

Combien avez-vous d’employés ?L’entreprise emploie actuellement

80 travailleurs handicapés et 13 enca-drants. Chaque zone géographique dela production est gérée par un édu-cateur, qui chapeaute une bonnedizaine de travailleurs handicapés.

Comment s’organise le travail ?Nous travaillons cinq jours sur

sept. Notre activité est essentielle-ment dépendante du milieu hospi-talier et de son fonctionnementspécifique, avec donc une forte acti-vité en début de semaine.

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La blanchisserie duun bel exemple

Voilà bientôt deux ans que la MTRL est partenaire de l’Association des Papillons blancs

de complémentaire couvrant une grande partie de son personnel. Nous avions rencontré

de partenaire santé en privilégiant une mutuelle locale, à l’écoute et implantée à

des familles, l’esprit de bénévolat, le professionnalisme des équipes et des salariés, tout

auprès d’une telle entreprise, soucieuse d’insertion sociale et d’intégration. Après deux ans

La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

Ces grosses structures hospitalièresnous imposent un mode d’organisa-tion que nous devons décliner cheznous, c’est-à-dire que le lundi matin,dès 6 heures, nos chauffeurs partenten tournée livrer du linge propre, àMontceau, au Creusot, à Tournus, àBeaune, prennent sur place le lingesale, que nous traitons dans la jour-née pour le livrer propre de nouveaudès le lendemain matin.

Notre équipe de chauffeurs disposede cinq véhicules, dont trois poidslourds, pour effectuer ces rotationstout au long de la semaine.

Pouvez-vous nous décrire, trèsconcrètement, la chaîne d’activité àl’intérieur de la blanchisserie ?

La chaîne de production sedécompose en six zones géographi-ques : d’abord la zone de tri du linge

sale, ensuite la partie de lavage, puisles parties de séchage et repassage ;nous avons également une partie detraitement des vêtements de travail,non seulement de ceux du personnelhospitalier mais aussi de vêtementsd’ouvriers d’entreprises industriellesclientes ; enfin l’activité qui mobilisele plus d’employés handicapés, carelle reste très manuelle, en sortie deproduction, est la partie pliage.

Pour conclure, quel est aujourd’huil’objectif principal que vous vousfixez ?

A l’heure actuelle, notre profes-sionnalisme est largement reconnupar nos clients. Nous avons forte-ment progressé en termes de chiffred’affaires et de volume de produc-tion, et l’objectif principalaujourd’hui est de poursuivre la

formation tant de l’équipe éducativeque des travailleurs handicapés pourdégager du temps nécessaire à desactivités autres que professionnellespour ces adultes handicapés.

Nous avons de nombreux projetsde développement d’activités, telsqu’un atelier informatique, un ateliersport, un atelier sécurité routière…Les idées ne manquent pas, et certai-nes sont en cours d’application.

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Découvrir

La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

Prélong à Montceau :d’insertion socialedu bassin minier de Montceau-les-Mines, dans le cadre d’un contrat obligatoire

alors les gestionnaires de la blanchisserie du Prélong, qui souhaitaient changer

Montceau afin d’apporter proximité et disponibilité. L’engagement exceptionnel

entier tournés vers les personnes handicapées, avaient fortement joué dans notre engagement

de collaboration, son exemple continue d’inspirer notre respect et de motiver notre soutien.

20 La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

LA RÉNOVATION DU MATÉRIEL DE LA BLANCHISSERIE

Au début de cette année (25/01/2013) a eu lieu l’inauguration du nouveau matériel qui équipeactuellement la blanchisserie du Prélong.

Le matériel qui avait permis l’ouverture de la blanchisserie, en 1997, était déjà du matérield’occasion et les quantités de linge traité étaient alors sans commune mesure avec le volumeatteint aujourd’hui, qui dépasse les 6 tonnes par jour. C’est un investissement lourd (2,5 m¤)qui a été effectué, mais il était absolument nécessaire tant pour la qualité du service rendu à laclientèle que pour les conditions de travail des employés sur le site.

En améliorant sensiblement ses capacités de production, la blanchisserie s’est donné ainsi la possibilité d’attirer de nouveaux clients, administrant la preuve qu’un ESAT, entreprise commerciale à but social, peut parfaitement être rentable dans un secteur aussi concurrentiel.

Philosophie de l’entreprise que développe ainsi Marie-Catherine Martin : « Dans un ESAT,nous ne cherchons pas à augmenter notre chiffre d’affaires pour augmenter nos bénéfices maispour augmenter notre temps d’accompagnement. Notre rôle est de fournir du travail aux

personnes handicapées mais aussi de maintenir leurs acquis, de travailler avec ellesla socialisation et l’intégration. Le gain de rentabilité permet aux encadrants dedégager plus de temps pour cet accompagnement vers l’autonomie. »

Et Marie-Catherine Martin d’insister sur le mérite qui revient aux auteurs decette réussite industrielle et sociale : « La rénovation de ce bel outil qu’est lablanchisserie a été possible grâce à l’investissement des bénévoles et d’un collectifde travail de plus d’une centaine de salariés. Cela a été également possible grâce àl’investissement de tout le secteur industriel local et en particulier au soutien

incontestable de l’ensemble de nos représentants politiques. »Cependant, l’association des Papillons blancs ne compte pas flâner en si bon chemin, et

d’autres projets sont en cours de réalisation. « Aujourd’hui, nous avons complètement rénovéla blanchisserie, mais nous avons encore une belle ambition pour nos travailleurs handicapés,qui est la réalisation d’une cuisine centrale qui nous permettra d’offrir plus de 500 repas/jourà notre future clientèle ainsi qu’un atelier maintenance et espaces verts afin de pouvoir créer desprestations de jardinage (tonte, taille de haies…) aux entreprises locales. »

Aux Papillons blancs du bassin minier de Montceau, on a de la suite dans les idées et surtoutde la détermination pour les mettre en œuvre. �

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L’ASSOCIATION DES PAPILLONS BLANCSDU BASSIN MINIER DE MONTCEAU

Dans les années 50, la seule solution proposée aux parents d’un enfant handicapé mental était leplacement en hôpital psychiatrique. M. et Mme Carême, parents d’un enfant trisomique,refusèrent l’enfermement. Pierre Carême se lance alors, en France, dans l’action en faveur del’enfance inadaptée. C’est à Chalon-sur-Saône, en 1955, qu’il crée le mouvement familial LesPapillons blancs, dont les ambitions réformatrices verront une première avancée vers leur réalisationavec le vote de la loi de mars 1956, qui donne aux parents la possibilité de prise en charge de leursenfants dans des établissements agréés quand ils sont refusés par l’Education nationale.

Aujourd’hui, en Saône-et-Loire, plusieurs associations de Papillons blancs, au Creusot, à Mâcon,à Autun, à Chalon, à Paray-le-Monial, gèrent des IME (instituts médico-éducatifs), des MAS (maisons d’accueil spécialisées), des ESAT (établissements et services d’aide par le travail) et desfoyers d’accueil divers, pour jeunes et seniors.

La blanchisserie du Prélong est un ESAT, géré par l’association des Papillons blancs du bassinminier, créée en 1958 et dont le siège se trouve à Blanzy, à la limite de Montceau-les-Mines. Le président actuel de l’association est Jean-François Reniaud, et Marie-Catherine Martin en

assure la direction générale.Son président honoraire, Marcel Théveneau, nous explique les origines de cet

établissement industriel particulier qu’est la blanchisserie, qui répond à toutes lescaractéristiques d’une entreprise commerciale comme les autres mais dont lesfondements et les finalités sont sensiblement différents : « Face au déficit de la priseen charge des handicapés mentaux, les parents se sont regroupés pour envisager unparcours de vie pour ces personnes différentes. Ils se sont regroupés pour créer desétablissements d’accueil qui vont du pôle enfance et adolescence (de 6 à 20 ans) aupôle du travail protégé (adultes de plus de 20 ans) car ces personnes ont desaptitudes à un exercice professionnel, d’où la blanchisserie industrielle ; et puisexiste également un pôle hébergement pour ceux qui sont inaptes à un véritableemploi mais qui ont besoin d’un foyer de vie où on peut les occuper. »

A la blanchisserie du Prélong, tous les jeunes adultes occupent un véritable emploi, avec unencadrement très léger, à raison d’un éducateur pour environ dix employés. �

http://www.unapei.org/S’informer sur le handicap mental

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ralentit encore la chose. Par ailleurs, la crainte fortement médiatisée dumélanome ajoute à l’affaire, et le portde vêtements qui s’ensuit, tout commela recherche de l’ombre, n’arrange pasles choses. Une certaine psychose a envahi les écrans… qu’ils soient solaires ou télévisuels.

Un apport réduit en vitamine D alimentaire

Un grand pourcentage de Françaispasse l’essentiel de son temps d’éveildans des usines ou des bureaux àl’abri du soleil mais, curieusement,on considère encore que les sujetsnon exposés au soleil sont une mino-rité en France. Malheureusement,même près de la fenêtre, rien n’y fait :les vitres stoppent les UV, et vousn’aurez qu’un « coup de soleil » causépar les rayons infrarouges, sans béné-ficier de la synthèse de vitamine D.

L’industrie alimentaire majore l’effet de carence solaire : l’envahisse-ment du marché par les produits allé-gés en graisses ne permet plusl’apport correct de la vitamine Dalimentaire, dans ce cas par le fait quecelle-ci est liposoluble ! Ces alimentsallégés empêchent d’ailleurs l’apportdes autres vitamines solubles dans lesgraisses (vitamines E et A). Il fautquand même se rappeler une bonnefois que la majeure partie de la vita-mine D produite vient de l’exposi-

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Connaître

La vitamine D, c’est aussi…

L a vitamine D mérite bien le termed’hormone en raison de sonactivité sur une grande variété de

cellules situées dans beaucoupd’organes différents. Revenons enpremier lieu sur la peau, lieu defabrication de la « matrice » de lavitamine D inactive à partir de sonprécurseur, le déhydrocholestérol. Lamajeure partie est synthétisée dans lacouche profonde, en dessous de la zonepigmentaire. Sa fabrication nécessiteenviron 36 heures, mais surtout ellen’est possible que lorsque la longueurd’onde des rayons ultraviolets estinférieure à 315 nanomètres (nm).

Il se trouve que la longueur d’ondela plus petite réceptionnée par laTerre tourne autour de 290 nm :nous avons donc un petit créneauefficace de rayonnement pour activerla production de la vitamine D. De plus, et vous vous en êtes renducompte depuis longtemps, l’intensitédes rayons solaires décroît de l’équa-teur aux pôles. La frontière pyré-néenne représente la limite à partir delaquelle, en remontant vers le nord, lerayonnement est supérieur à 310 nm.La France est donc mal située pournous permettre de produire de lavitamine D cutanée, et tout spécia-

lement pendant la période de novem-bre à février, où la fabrication de vita-mine D est quasi nulle, ciel hivernalnuageux et gris en prime.

L’apparition des infections hiverna-les se situe justement dans le créneauoù le niveau de vitamine D de noscompatriotes est naturellement auplus bas : se supplémenter en unetelle vitamine, qui protège aussi desinfections, est un geste judicieuxdurant cette période.

Sous le soleil estival, on aura enprincipe engrangé environ 80 % dustock annuel de vitamine D. Pour-tant, de nombreux facteurs intervien-nent pour perturber cet apport : lesétés « pourris » – par les nuages –,mais aussi les étés passés dans la pol-lution. Depuis 1950, la pollutionatmosphérique a tellement augmentéqu’elle absorbe actuellement environ25 % du rayonnement ultraviolet !

Il faut savoir également que plus lesujet vieillit, moins il fabrique de vita-mine D : à 20 ans, on produit deuxfois plus de vitamine D qu’à 80 ans. Or la population vieillit de plus enplus. D’autant que l’intestin de l’indi-vidu prenant de l’âge absorbe de moinsen moins de vitamine alimentaire, etque la présence de maladies intestinales

L’article précédent présentait un panorama « technique » des activités

de la vitamine D dans notre corps. Nous poursuivons, sur le même sujet,

avec quelques considérations plus générales mais tout aussi importantes

La Revue de la MTRL � septembre 2013 � numéro 79

tion au soleil. La notion d’apportsolaire devient supplantée par celle dela prise alimentaire, mélanomeoblige, entre autres. Il faut raisongarder, le soleil c’est toujours bonpour nous, et l’alimentation devraitfaire le complément en ce quiconcerne notre fameuse hormone D.

Les produits laitiers ne sont pas la panacée

En corollaire, si la consommation decalcium semble plutôt insuffisante enFrance, l’enrichissement en calcium eten vitamine D de certains laits indus-triels voudrait pallier le problème. Or la présence trop importante dephosphore laitier gêne beaucoup lecalcium, par exemple. Malheureuse-ment, une armée de lobbyistes exerceune pression continue sur les déci-sionnaires pour promouvoir encore etencore la consommation de produitslaitiers, non plus à dose nutritionnellemais publicitaire. Une aubaine pourles industriels mais pas pour lescitoyens, puisque malgré tout lesFrançais restent bel et bien déficitaireslourdement en vitamine D et passa-blement en calcium.

Il est temps de prendre conscienceque cette voie n’est pas forcément lameilleure ni la seule possible.Plaidoyer donc pour une expositionjournalière de 30 minutes au soleilpendant l’été, en exposant le visage,les bras, les mains, tout en protégeantbien sûr les bébés et les jeunes enfantsdes surexpositions, des brûlures et desdéshydratations, notamment auxheures chaudes de la journée. Unebonne partie de vitamine D sera ainsiemmagasinée pour l’année, car l’éli-mination de la vitamine D est lente,et le reste sera apporté par l’alimenta-tion. C’est ainsi que les humains sontprogrammés à fonctionner. N’aug-mentez pas au-delà votre expositionsolaire, et n’utilisez pas les cabines debronzage en supplément !

Nécessité d’un apport accrupour certaines catégories de personnes

Mais cette vision reste encore tropétroite, en ce sens que certainescatégories de la population nécessi-

tent un apport accru en vitamine D.Il s’agit des femmes enceintes etménopausées, des végétariens (qui neconsomment pas de graisses anima-les), des gros buveurs d’alcool(pensez aux ravages grandissants chezles jeunes), des personnes qui présen-tent des maladies du foie, destroubles d’absorption des graisses,des malades des reins (là où lavitamine D est transformée enhormone active), des malades de lathyroïde, des sujets prenant certainsmédicaments (notamment desantiépileptiques ou des séquestrantsintestinaux des graisses), les indivi-dus porteurs de lésions cutanées(comme le psoriasis par exemple), etbien sûr les personnes vieillissantes,qui semblent être actuellement la

population la plus exposée auxdéficits (problèmes d’absorptionintestinale mais aussi de plus faiblequantité de nourriture ingérée), lesenfants et d’une façon plus généraleles populations urbaines. Ça fait dumonde. Sortons nos personnes âgéesau soleil ! Le soleil est gratuit, sansTVA ni CSG, utilisons-le. �

Philippe FiévetMédecin nutritionniste

Maître en sciences et biologie médicales

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Connaître

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COMMENT PRÉVENIR LES DÉFICITS

La prévention des déficits ne semble pas encoresuffisamment prise en compte ; on ne penseencore trop qu’à l’ostéoporose et à l’ostéomala-cie quand on pense vitamine D. Il faut élargir savision. Vous avez vu que la vitamine D agissaitquasi partout dans l’organisme, comme expliquédans l’article précédent. Il faut donc s’en servirpartout où elle protège, et pas seulement dansles problèmes d’os et de calcium.

Rien ne vous empêche de consommer des poissons gras au moins trois fois par semaine :flétan, sardine, anchois, hareng, thon, saumon –quoique celui-ci deve-nant de plus en plusimpropre à la consom-mation. Oubliez unpeu l’avalanche deproduits laitiers quivous submergent, celan’est absolument pasphysiologique.

La prévention des troubles peut aussi bien sefaire par la prescription médicale de vitamine Det de calcium, ainsi que d’une synergie de miné-raux tels le magnésium, le zinc, la vitamine K, lavitamine C, en ayant en point de mire, dans cecas, la santé de l’os qui héberge tous ces miné-raux indispensables. Elle ne semble pas encoreassez systématique.

L’utilisation de compléments alimentaires pos-sède également son efficacité. Une cuillère àsoupe d’huile de foie de morue trois fois parsemaine, c’est un must nutritionnel ! Maintenantdésodorisée, et donc n’ayant plus ce goût désagréable dont se souviennent si bien lesenfants de l’après-guerre, elle est facilementabsorbable et d’une parfaite efficacité !

De plus elle apporte de la vitamine A et des alkyl-glycérols bénéfiques pour la santé, et les bonnesmarques sont débarrassées des polluants.

Les suppléments nutritionnels faiblement dosésen vitamines liposolubles sont sûrs et sans danger : les seuls accidents de surdosage n’apparaissent qu’en cas de prise de dose massive et quotidienne de vitamine D pendant un long laps de temps. En gros, pour être dansla zone de sécurité, ne dépassez pas1 500 UI/jour pour un adulte (mais c’est unedose correcte pour les gens âgés) et 1 000 UI

pour un jeune enfant si vous décidez devous supplémenter. Ce ne sont ici quedes indications assez générales, et il estbon d’en parler à son médecin.

Enfin, il est curieux deconstater que lesapports nutritionnelsconseillés en vitamineD pour la populationfrançaise évoluent trèslentement et ciblent

simplement l’obtention d’un taux plancher dansle sang. Il est fort probable que les apports quotidiens conseillés soient encore trop faibles,malgré les récentes recommandations revues à la hausse émises par l’Académie de médecineen 2012. Les taux ainsi espérés – à défaut d’êtreobtenus – ne sont certainement pas encore les taux optimaux permettant l’obtention de tousles bénéfices possibles de la vitamine D sur la santé, mais les choses semblent s’accélérerdans ce domaine.