Mr P. 85 ansMr P. 85 ans

Vasseur R.Vasseur R.Service de Radiologie CentraleService de Radiologie Centrale

CHU Charles Nicolle ROUENCHU Charles Nicolle ROUEN

AntécédentsAntécédents

Cardiopathie mixte, ischémique et valvulaire Cardiopathie mixte, ischémique et valvulaire – Juin 2005Juin 2005 : remplacement valvulaire aortique par bioprothèse et pontage : remplacement valvulaire aortique par bioprothèse et pontage

de l'IVAde l'IVA

Terrain polyvasculaireTerrain polyvasculaire– Athérome carotidienAthérome carotidien– AAA opérée il y a 10 ansAAA opérée il y a 10 ans– AOMIAOMI

Facteurs de risques cardiovasculairesFacteurs de risques cardiovasculaires– HTAHTA– HypercholestérolémieHypercholestérolémie– Tabagisme sevré depuis 30 ansTabagisme sevré depuis 30 ans

Histoire de la maladieHistoire de la maladie

DyspnéeDyspnée

Douleurs thoraciques évoluant depuis 2 moisDouleurs thoraciques évoluant depuis 2 mois– A l’effort et au reposA l’effort et au repos

– Rétrosternales constrictivesRétrosternales constrictives

– Sans irradiationSans irradiation

– Trinitro sensiblesTrinitro sensibles

Hospitalisation en unité de soins intensifs Hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques pour surveillancecardiologiques pour surveillance

Échographie doppler trans-Échographie doppler trans-thoraciquethoracique

4 CAVITES

IRM cardiaque : séquences IRM cardiaque : séquences dynamiquesdynamiques

Séquence EG T2 monocoupe mode ciné True FISP

4 CAVITES

IRM cardiaque : IRM cardiaque : séquences morphologiquesséquences morphologiques

TSE T1 TSE T2 TSE T2 FAT SAT

4 CAVITES

IRM cardiaque : IRM cardiaque : séquences morphologiquesséquences morphologiques

PETIT AXE

TSE T1 TSE T2

TSE T2 FAT SAT TSE T1 FAT SAT

IRM cardiaque : injection de gadoliniumIRM cardiaque : injection de gadolinium

4 CAVITES

Séquence de perfusion premier passage

IRM cardiaque : injection de gadoliniumIRM cardiaque : injection de gadolinium

PETIT AXE4 CAVITES

Séquence de rehaussement tardif

CoroscannerCoroscanner

Diagnostic différentiel 1 : masse de l’OD Diagnostic différentiel 1 : masse de l’OD chez l’adultechez l’adulte

ThrombusThrombus– Plutôt OG, associé à une FA ou une IVGPlutôt OG, associé à une FA ou une IVG

– Pas de prise contraste après gadolinium ou périphérique si caillot Pas de prise contraste après gadolinium ou périphérique si caillot organiséorganisé

Métastase cardiaqueMétastase cardiaque– Fréquence : 20 à 40 fois plus fréquente que les tumeurs cardiaques Fréquence : 20 à 40 fois plus fréquente que les tumeurs cardiaques

primitivesprimitives

– Atteinte péricardique +++Atteinte péricardique +++

– Pas de contexte néoplasique connu, bilan d’extension négatifPas de contexte néoplasique connu, bilan d’extension négatif

Butany J. Lancet 2005

Sparrow PJ. Radiographics 2005

Tumeur cardiaque primitive bénigneTumeur cardiaque primitive bénigne– Fréquence : 75% des tumeurs cardiaques primitives sont bénignesFréquence : 75% des tumeurs cardiaques primitives sont bénignes

– Myxome +++Myxome +++» OG +++, septum inter-auriculaire, adjacent au foramen ovaleOG +++, septum inter-auriculaire, adjacent au foramen ovale

Tumeur cardiaque primitive maligneTumeur cardiaque primitive maligne– FréquenceFréquence

» Atteinte péricardique +++Atteinte péricardique +++» Cœur droit : 50% des tumeurs sont malignesCœur droit : 50% des tumeurs sont malignes

– Atteinte OD :Atteinte OD :» Sarcome : angiosarcome +++Sarcome : angiosarcome +++

La plus fréquente des tumeurs cardiaques primitives malignes (40%)La plus fréquente des tumeurs cardiaques primitives malignes (40%) Diagnostic tardif avec métastases fréquentesDiagnostic tardif avec métastases fréquentes

» LymphomeLymphome Rare +++Rare +++

» Même comportement en T1, T2 et après gadoMême comportement en T1, T2 et après gado

Diagnostic différentiel 2 : masse de l’OD chez l’adulteDiagnostic différentiel 2 : masse de l’OD chez l’adulte

Meng Q. Int J Cardiol. 2002

Sparrow PJ. Radiographics 2005

Diagnostic définitifDiagnostic définitif

Lymphome cardiaque primitif de type B diffus à grandes cellulesLymphome cardiaque primitif de type B diffus à grandes cellules ÉvolutionÉvolution

– Patient actuellement sous chimiothérapiePatient actuellement sous chimiothérapie– Aspect stable de la cible tumoraleAspect stable de la cible tumorale– Majoration des signes d’IVD et d’IVGMajoration des signes d’IVD et d’IVG

Lymphome cardiaque primitifLymphome cardiaque primitif

Définition et épidémiologieDéfinition et épidémiologie

DéfinitionDéfinition– Absence d’infiltration lymphomateuse en dehors du sac péricardique après Absence d’infiltration lymphomateuse en dehors du sac péricardique après

autopsie complèteautopsie complète– Masse tumorale dans le péricarde ou symptomatologie cardiaque d’infiltration Masse tumorale dans le péricarde ou symptomatologie cardiaque d’infiltration

cardiaque lymphomateuse au moment du diagnosticcardiaque lymphomateuse au moment du diagnostic

ÉpidémiologieÉpidémiologie– Rare +++Rare +++– 0,0017 à 0,28% des cancers0,0017 à 0,28% des cancers– 1,3% des tumeurs cardiaques primitives1,3% des tumeurs cardiaques primitives– 0,5% des lymphomes extra-ganglionnaires 0,5% des lymphomes extra-ganglionnaires – En augmentation depuis la fin des années 80 En augmentation depuis la fin des années 80 HIV +++ HIV +++– Prédominance masculinePrédominance masculine– Age de survenueAge de survenue

» Sujet immunodéprimés : 30-40 ansSujet immunodéprimés : 30-40 ans» Sujet immunocompétent : 60-70 ansSujet immunocompétent : 60-70 ans

Alter P. Am J Med. 2001

Butany J. Lancet 2005

Neragi-Miandoab S. Clin Onc 2007

Type histologique et symptomatologieType histologique et symptomatologie

Type histologiqueType histologique– 80% type B diffus à grandes cellules +++80% type B diffus à grandes cellules +++

Symptomatologie cliniqueSymptomatologie clinique– Triade classique des tumeurs cardiaquesTriade classique des tumeurs cardiaques

» OBSTRUCTION / EMBOLISATION / SIGNES GENERAUXOBSTRUCTION / EMBOLISATION / SIGNES GENERAUX

– Lymphome cardiaque primitifLymphome cardiaque primitif» Insuffisance ventriculaire droiteInsuffisance ventriculaire droite» Épanchement péricardique/ tamponnadeÉpanchement péricardique/ tamponnade» Dyspnée d’effortDyspnée d’effort» Douleur thoraciqueDouleur thoracique» Troubles du rythmeTroubles du rythme

Rolla G. Leuk Research 2002

Butany J. Lancet 2005

Trost B. J Nuclear Cardiol 2007

Tumeurs cardiaques = imagerie multi-modalitésTumeurs cardiaques = imagerie multi-modalités Échographie trans-thoraciqueÉchographie trans-thoracique

– Imagerie de première intention +++Imagerie de première intention +++– Limites :Limites : fenêtre acoustique étroite, champ de vue limité fenêtre acoustique étroite, champ de vue limité (VD, apex VG, racine des gros vaisseaux)(VD, apex VG, racine des gros vaisseaux), ,

opérateur dépendant, morphologie du patientopérateur dépendant, morphologie du patient Échographie trans-oesophagienneÉchographie trans-oesophagienne

– Meilleure fenêtre acoustique, excellente visualisation de la base du cœurMeilleure fenêtre acoustique, excellente visualisation de la base du cœur– Limites :Limites : champ de vue limité, inconfort, invasif champ de vue limité, inconfort, invasif

IRMIRM– Non invasif, pas d’irradiation, imagerie multiplanaireNon invasif, pas d’irradiation, imagerie multiplanaire– Pas de restriction de champ de vuePas de restriction de champ de vue– Résolution en contraste excellente : bilan d’extension loco-régional +++Résolution en contraste excellente : bilan d’extension loco-régional +++– ReproductibleReproductible– Limites :Limites : contre-indications, arythmie, calcium contre-indications, arythmie, calcium

ScannerScanner– Résolution spatiale +++Résolution spatiale +++– Artères coronaires, calciumArtères coronaires, calcium– Bilan d’extensionBilan d’extension– Limites :Limites : arythmie arythmiecoronairescoronaires

Dursun M. EJR 2005

Sparrow PJ. Radiographics 2005

Imagerie du lymphome cardiaqueImagerie du lymphome cardiaque

Caractéristiques Caractéristiques – Masse cœur Dt OD >> VDMasse cœur Dt OD >> VD– Peut envahir plusieurs cavités cardiaquesPeut envahir plusieurs cavités cardiaques– Atteinte péricardique +++Atteinte péricardique +++– Infiltrante ++Infiltrante ++

» Muscle adjacent, graisse épicardique, péricardeMuscle adjacent, graisse épicardique, péricarde» Adventice artères coronaires : coronaire droite ++Adventice artères coronaires : coronaire droite ++

Engainement fréquent mais atteinte endoluminale rare +++Engainement fréquent mais atteinte endoluminale rare +++

– IRMIRM» Iso T1, discret hyper T2 hétérogène, Gado+ hétérogèneIso T1, discret hyper T2 hétérogène, Gado+ hétérogène

– Forme atypiqueForme atypique» DiffuseDiffuse cardiomyopathie hypertrophiquecardiomyopathie hypertrophique

Dursun M. EJR 2005

Sparrow PJ. Radiographics 2005

Lee PW. Circulation 2006

DiagnosticsDiagnostics

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel– Cf cas cliniqueCf cas clinique– Sarcome : angiosarcome +++Sarcome : angiosarcome +++

» Zones de nécrose plus importantesZones de nécrose plus importantes» Plus d’atteinte valvulairePlus d’atteinte valvulaire» Composante intracavitaire plus importanteComposante intracavitaire plus importante

Diagnostic histologique définitifDiagnostic histologique définitif» Méthodes plus ou moins invasivesMéthodes plus ou moins invasives

Ponction épanchement péricardiquePonction épanchement péricardique Biopsie percutanée guidée sous scannerBiopsie percutanée guidée sous scanner Biopsie échoguidée trans oesophagienneBiopsie échoguidée trans oesophagienne Biopsie endomyocardique trans jugulaireBiopsie endomyocardique trans jugulaire Thoracotomie exploratriceThoracotomie exploratrice Grebenc ML. Radiographics 2000

Rolla G. Leuk Research 2002

Sparrow PJ. Radiographics 2005

TraitementTraitement

Réponse modeste à la radio-chimiothérapieRéponse modeste à la radio-chimiothérapie En cas de syndrome obstructif importantEn cas de syndrome obstructif important

– Chirurgie puis radio-chimiothérapie adjuvanteChirurgie puis radio-chimiothérapie adjuvante En cas de forme moins étendueEn cas de forme moins étendue

– Chimiothérapie seuleChimiothérapie seule– A base d’anthracyclinesA base d’anthracyclines– Association au Rituximab (Ac monoclonal anti-Association au Rituximab (Ac monoclonal anti-

CD20) +++CD20) +++» LNH B exprimant l’Ac CD20 de surfaceLNH B exprimant l’Ac CD20 de surface

Neragi-Miandoab S. Clin Onc 2007

ConclusionConclusion

Lymphome cardiaque primitif : tumeur rareLymphome cardiaque primitif : tumeur rare Approche diagnostique possible si démarche Approche diagnostique possible si démarche

rigoureuserigoureuse Intérêt de l’imagerie multimodalitéIntérêt de l’imagerie multimodalité

– Caractérisation lésionnelleCaractérisation lésionnelle– Bilan d’extension loco-régional et à distanceBilan d’extension loco-régional et à distance– Diagnostic difficile Diagnostic difficile radiologie interventionnelle radiologie interventionnelle– Suivi évolutifSuivi évolutif