Morphologie et structure du HBV

Infection primaire

95 % 5 %

Guérison Persistance

Hépatite chroniquePorteurinactif

Cirrhose

Hépatocarcinome

Histoire naturelle

0 1 2 3 4 5 6 9 10 2 4 6 8

mois années

anti-HBcanti-HBc IgMAg HBs

Ag HBe

ALAT

anti-HBs

ADN v

Hépatite

anti-HBe

Evolution des marqueurs dans l ’hépatite B aiguë

Ag HBsAc HBsAc HBc

IgM HBcAg HBe / Ac HBe

ADN

Ac HBs + Ac HBs > 10 mU/ml < 10 mU/ml

Ag HBe+Ac HBe -ADN +

Ag HBe -Ac HBe +

ADN -

Ag HBe -Ac HBe +

ADN +

Ag HBs - Ag HBs +

Ac HBc - Ac HBc +

Ac HBs + Ac HBs - > 10 mU/ml < 10 mU/ml

Algorithme diagnostique pour le HBV

Prévention

Dépistage des sujets porteurs du HBV

Ag HBs chez la femme enceinte (6ème mois) Ag HBs / Ac HBc / Ac HBs dons sang,

organes, tissus, cellules

Préservatifs

Vaccin

Ig spécifiques

Histoire naturelle de l'infection à VHC

Infection aiguë le plus souvent asymptomatique

Persistance virale (80 % des cas) infection chronique

hépatite chronique active (> 60 %) cirrhose (20 %) hépatocarcinome (incidence 3-5 % par an au stade de cirrhose)

Infection aiguë à VHC

AL

AT

(U

/L)

Semaines Années

-------++++++-

ARN VHC

Anticorps Anti-HCV

Symptomes

Temps après exposition

0

200

400

600

800

1000

0 2 4 6 8 10 12 24 1 2 3 4 5 6

Infection chronique à VHC

+++++++++++++-

ARN VHCA

LA

T (

U/L

)

Semaines Années

Temps après exposition

Anti-HCV

Symptômes

0

200

400

600

800

1000

0 2 4 6 8 10 12 24 1 2 3 4 5 6

Outils virologiques

Tests indirectsAnticorps anti-HCV

Tests directsARN HCV

dépistage

typage sérologique

détection

quantification

caractérisation

Test EIA 3.0

+/+

ALAT ARN

Elevées

-+/-

ALAT

Déterminationdes

caractéristiqueshistologiques

et virologiquesen vue d'une

décisionthérapeutique

Confirmerle statut

ARN

ARN Rien

Normales NormalesElevéesPOS NEG

POS

ARN

NEG?

DIAGNOSTIC DES HEPATITESHAV : IgM HAV

HEV : IgG, IgM HEV , PCR sur sérum et selles

HCV : Diagnostic : Sérologie (Ac totaux) puis ARN qualitatif

Traitement : Génotype HCV, ARN quantitative

HBV : Diagnostic : Ag HBs, Ac totaux Hbc, IgM HBc, Ac Hbs, ADN quantitatif

Traitement : ADN quantitatif, Ag HBs, AgHBe, Ac HBe

HDV :Diagnostic : Sérologie (Ac totaux) puis ARN quantitatif

Traitement : ARN quantitatif

Mr K., 37 ans, rentre d’Inde. Il se plaint d’une asthénie intense avec nausées. Il présente un ictère cutanéo-muqueux. Ses selles sont décolorées et les urines sombres avec oligurie. L’examen retrouve une légère hépatomégalie sensible sans splénomégalie. Le bilan biologique retrouve des ALAT à 2748 UI/ml et ASAT à 1345 UI/ml, des GGT à 875, une bilirubinémie à 247 mmol/ml. Le diagnostic d’hépatite aiguë est posé.

1. Quels peuvent être les virus responsables de cette hépatite aiguë ?2. Le patient ayant reçu les vaccins anti-hépatites disponibles avant son départ, il est supposé immunisé contre ces virus. Quel est alors le virus probablement en cause ?3. Quelle est l’évolution probable de cette hépatite virale ?4. Quel traitement prescrivez-vous ?5. Mr K est-il contagieux pour son entourage et par quels mécanismes ?6. Pour éviter une contamination avec un risque élevé de formes fulminantes vous lui déconseillez de voir quel type de personnes en particulier ?

CAS CLINIQUE 1

Mme V., 60 ans, présente une asthénie chronique. Le bilan biologique réalisé trouve une élévation modérée des transaminases (ALAT : 147 et ASAT : 185 UI/ml) ainsi que des GGT. On note dans ses antécédents une hystérectomie pour cancer de l’endomètre. La patiente a été polytransfusée à cette occasion. La patiente est actuellement polymédicamentée pour une HTA, insuffisance coronarienne, et insomnie d’endormissement.

CAS CLINIQUE 2

- Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?

- L’hypothèse d’une hépatite virale chronique d’origine post-transfusionnelle est

retenue. Quels sont les virus pouvant être impliqués ?

- Quel est l’examen biologique à réaliser en première intention pour mettre en

évidence une éventuelle infection à VHB ?

-Les premiers résultats confirment une infection à VHB. Quels examens

biologiques complémentaires demandez-vous pour mettre en évidence une

réplication active du VHB ?- Quelles sont les conséquences d’une réplication du VHB à long terme ?

Les sérologies pré-opératoire de Mme F., 28 ans ont donné les résultats suivants:Ag HBs : positifAcHBc : positifAcHbs : négatif

Les examens complémentaires réalisés sont les suivantsAgHBe + IgM HBc -Ac HBe - ADN HBV: 1 000 000 UI/ml

- Commentez ces résultats.- Quel sont les traitements disponibles pour les hépatites chroniques actives à VHB ?

L’atteinte hépatique étant élevée, un traitement par Adéfovir est envisagé. Comment évaluer l’efficacité thérapeutique du traitement ?Quels sont les risques d’un point de vue virologique d’un traitement à long terme par cette molécule ?Quel(s) peuv(en)t être les alternatives ?

CAS CLINIQUE 3

Lors d’un bilan pré-opératoire le Mr. G 48 ans montre les résultats suivants:TGO = 75 ; TGP = 70 ; Ac anti-HCV positif.Cliniquement il va très bien mis à part quelques épisodes de fatigue liés en partie à des périodes anxio-dépressives.

- Quels sont les modes de contamination possibles pour ce patient ?- Quels bilans complémentaires?- Modalités du traitement ? - Surveillance de l’efficacité du traitement ? - Quels effets secondaires peut-on attendre ? 

CAS CLINIQUE 4

Mr O., 24 ans, étudiant, est hospitalisé en urgence pour une altération rapide de l’état général associée à un ictère intense, des signes d’encéphalopathie d’apparition récente (troubles de la conscience, astérixis…) et rapidement évolutifs. Mr O. décède dans un tableau de défaillance polyviscérale 3 jours après son hospitalisation malgré la réanimation entreprise. Le portage chronique d’un virus hépatotrope aurait été mis en évidence récemment chez sa partenaire. Les bilans biologiques réalisés objectivent une insuffisance hépatocellulaire majeure avec un taux de prothrombine effondré et confirment une étiologie virale.

1- Quelle forme clinique d’hépatite a fait Mr O. ?2- Quel est le virus le plus probablement impliqué ?3- Par quel(s) test(s) biologique(s) confirmez-vous la responsabilité de ce virus4- Un bilan biologique réalisé pour la partenaire de Mr O. confirme qu’elle est infectée de manière chronique par un virus hépatotrope. Quel(s) peut(vent) être son ou ses profil(s) sérologique(s) ?5- Quel est le mode de contamination le plus probable pour Mr O. ?6- Quels auraient été les moyens préventifs utilisables avant ou lors du contact avec le sujet contaminant ?7- Quel est le traitement de ce type d’hépatite ?

CAS CLINIQUE 6

Nicolas, 16 ans est amené par ses parents pour une « jaunisse ». Il a rendu visite à sa tante il y a environ 1 mois. La tante qui rentrait d’Egypte avait alors elle aussi une « jaunisse » qui a guéri depuis. Nicolas présente un tableau typique d’hépatite aiguë associant ictère cutanéo-muqueux, décoloration des selles,... Le bilan biologique réalisé objective un syndrome cytolytique important Le diagnostic d’hépatite virale aiguë est suspecté.

1. Quel sont les virus les plus probablement à l’origine de cette hépatite ?2. Quel est le test nécessaire pour confirmer cette hypothèse ?3. Quel est le test pouvant permettre d’évaluer la gravité de l’atteinte hépatique ?4. Dans quel compartiment le virus en cause est-il principalement excrété ?5. Quelle est l’évolution la plus probable de cette hépatite aiguë ?6. Le frère de Nicolas a probablement fait une hépatite avec le même virus mais asymptomatique. Par quel test biologique peut-on confirmer qu’il est immunisé ?

CAS CLINIQUE 7