INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

MONTEE ET DESCENTE DES ESCALIERS : RECHERCHE

DE CRITERES PREDICTIFS POUR LA REALISATION DE

CETTE ACTIVITE CHEZ L’HEMIPLEGIQUE

QUEMARD Angélique

Année 2010-2011

Ministère de la Santé et des sports

Région Bretagne

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

MONTEE ET DESCENTE DES ESCALIERS : RECHERCHE

DE CRITERES PREDICTIFS POUR LA REALISATION DE

CETTE ACTIVITE CHEZ L’HEMIPLEGIQUE

Travail Personnel présenté par :

QUEMARD Angélique

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

Année 2010-2011

Sommaire

Résumé et mots clés

Introduction…………………………………………………………………………….. p. 1

Biomécanique de l’escalier : de la théorie ... …..................................................p. 5

Amplitudes articulaires .......................................................................... p. 5

Activités musculaires et équilibre .......................................................... p. 7

Dépense énergétique ............................................................................... p. 10

… à la pratique « marche par marche » ............................................................ p. 10

Méthode ......................................................................................................................... p. 12

Application de la fiche d’évaluation .................................................................... p. 12

Choix des critères d’évaluation ............................................................................p. 13

Statistiques ........................................................................................................... p. 15

Résultats .........................................................................................................................p. 16

Données cliniques des sujets.............................................................................. p. 16

Comparaison des deux groupes étudiés........................................................... p. 16

Résultats du groupe avec passage des escaliers acquis .................................. p. 18

Discussion ...................................................................................................................... p. 20

Escaliers, intérêt dans le maintien des acquis cardio-respiratoires ? ........... p. 22

Escaliers, intérêt dans le réentraînement à l’effort ? ......................................p. 24

Conclusion .................................................................................................................... p. 25

Bibliographie

Annexes

Résumé

Ce travail écrit a pour but de mettre en évidence les facteurs influençant les

possibilités de monter et descendre les escaliers pour les sujets hémiplégiques suite à un

accident vasculaire cérébral. Pour cela, une fiche d’évaluation a été élaborée à partir d’une

analyse des paramètres biomécaniques de la progression dans les escaliers et d’une réflexion

sur les déficits liés à l’hémiplégie potentiellement influents sur l’activité « escaliers ». Sur 13

patients étudiés, le passage des escaliers étaient acquis pour 6 sujets et non réalisable pour

7 sujets. Les facteurs prédictifs ou associés à la non réussite de cette activité supérieure de

marche étaient l’héminégligence, l’équilibre, la motricité volontaire du quadriceps et le

périmètre de marche. L’importance de l’aide technique est également soulignée, dont la

fréquence d’utilisation est plus importante dans les escaliers que dans la marche en terrain

plat. Les escaliers présents dans la plupart des domiciles des patients et dans de nombreux

lieux publics sont indissociables de l’autonomie du sujet. L’intégration des escaliers dans un

programme d’éducation thérapeutique pour le maintien des acquis cardio-respiratoires, ainsi

que dans des protocoles de réentraînement à l’effort du sujet hémiplégique pourrait être

envisagée.

Mots clés

Hémiplégie Hemiplegia

Escaliers Stairs

Facteurs prédictifs Predictive factor

Evaluation Assessment

1

Introduction

Dans les pays occidentaux, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent la

troisième cause de mortalité (après les cancers et les maladies cardiovasculaires) et la

première cause de handicap acquis de l’adulte [1]. En France, l’incidence annuelle est de 1,6 à

2,1/1000 personnes tous âges confondus, soit 100 000 à 145 000 nouveaux cas d’AVC par

an. L’âge moyen de survenue d’un AVC est de 71,4 ans chez l’homme et 76,5 ans chez la

femme. Bien que cette pathologie ne touche pas seulement la population âgée (25% des

patients victimes d’un AVC ont moins de 65 ans), le vieillissement de la population fait

craindre une augmentation du nombre de cas. On estime actuellement que 75% des patients

survivant à un AVC gardent des séquelles à titre d’hémiplégie [2].

L’AVC est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé comme « la présence de

signes cliniques de dysfonctionnement cérébral focal (ou global) de survenue rapide avec des

symptômes persistant 24 heures ou plus » [3]. Il existe deux types d’AVC :

- les AVC ischémiques dont l’origine est un manque d’oxygénation au niveau

cérébral dû à un caillot de sang bouchant une artère (80% des cas) ;

- les AVC hémorragiques secondaires à la rupture d’un vaisseau sanguin

entrainant une diffusion de sang dans le tissu cérébral avoisinant et la

formation d’un hématome (20% des cas).

L’hémiplégie, principale séquelle de l’AVC, est définie comme la perturbation motrice

d’un hémicorps consécutive à une lésion controlatérale de la voie pyramidale. Le tableau

clinique de l’accidenté vasculaire cérébral au niveau moteur est caractérisé par trois

déficiences principales [3]:

- un déficit de la commande motrice volontaire au niveau de l’hémicorps controlatéral

à la lésion (paralysie ou paraparésie) ;

- l’apparition de schémas moteurs primitifs tels que les syncinésies définies comme

« des mouvements qui s’effectuent dans une partie du corps au moment où ont lieu des

mouvements volontaires ou réflexes dans une autre partie du corps » [4]. Trois types de

syncinésies sont décrits : d’imitation, de coordination et globales ;

2

- un tonus musculaire anormal. La spasticité est définie, par Lance en 1980, comme

une « hyperactivité de l’arc réflexe myotatique entraînant une augmentation vitesse

dépendante du réflexe tonique d’étirement avec exagération des réflexes ostéo tendineux et

libération des réflexes de flexion ».

Ces déficits moteurs sont souvent associés à des troubles de la sensibilité et des

troubles neuropsychologiques (parole, perception visuelle, mémoire, attention…). Les

principaux troubles associés retrouvés chez l’hémiplégie sont :

- des troubles sensitifs : hyperesthésie, allodynie, déficit de sensibilité profonde

renseignant le cerveau sur la position des membres dans l’espace (statesthésie) et sur le sens

des mouvements (kinesthésie) ;

- des troubles sensoriels : surtout des troubles du champ visuel. L’anomalie la plus

fréquente étant l’hémianopsie latérale homonyme (HLH) qui correspond à une hémi

amputation du champ visuel ;

- des troubles des fonctions supérieures : du langage (aphasie), des praxies (apraxie).

L’apraxie est définie comme un trouble de l’exécution intentionnelle d’un comportement

moteur décrit sous différentes formes : idéomotrice (réalisation de gestes simples),

idéatoire (altération de la succession des gestes élémentaires d’un acte complexe, chacun pris

isolément étant exécuté correctement), constructive (graphique), ciblée (méconnaissance de

l’utilité des objets dans des activités telles que la toilette, l’habillage) ;

- des troubles gnosiques tels que l’anosognosie désignant une difficulté pour un patient

cérébro-lésé à prendre conscience de son déficit moteur [5] ou l’héminégligence fréquemment

associée aux hémiplégies gauches (également nommée Négligence Spatiale Unilatérale)

définit comme « une déficience attentionnelle avec une grande difficulté à désengager

l’activité de l’hémisphère contrôlant le côté controlatéral à l’hémiplégie » [6], pouvant aller

jusqu’à l’ignorance complète de l’hémi-espace controlatéral à la lésion;

- des troubles vésico-sphinctériens : quasi constants en phase initiale. Leur fréquence

diminuant rapidement, elle est évaluée à 10% à 1 mois post AVC [7].

En phase précoce, la prise en charge est principalement liée à la prévention des

complications (escarres, thrombose veineuse profonde, encombrement respiratoire, rétractions

musculo-tendineuses, douleurs d’épaule), à l’évaluation du degré de dépendance du patient et

3

à la mise en place d’aides techniques (matelas à pression d’air, écharpe de soutien, fauteuil

roulant par exemple) [8].

Une récupération motrice s’établit ensuite et comprend deux périodes : une phase de

récupération rapide pendant les trois premiers mois et une phase plus lente caractérisée par

une réorganisation avec bourgeonnement synaptique, création de nouveaux circuits… qui peut

durer jusqu’à dix-huit mois post AVC [9].

L’approche de la rééducation de l’hémiplégique a évolué notamment depuis

l’objectivation de la plasticité cérébrale et s’appuie désormais sur les notions de

réapprentissage, de répétitions d’exercices orientés sur la tâche à accomplir et d’interactions

sensorimotrices. Ainsi, de nombreuses nouvelles techniques sont proposées : contrainte

induite, allégement du poids du corps, entraînement de la préhension par robot, l’imagerie

mentale, renforcement musculaire… [10]

Les capacités fonctionnelles ainsi récupérées traduisent l’aptitude du patient à réaliser

les activités de vie quotidienne et l’impact de la gêne fonctionnelle causée par l’atteinte

organique. La récupération permet à la majorité des patients hémiplégiques de retourner vivre

à domicile, malgré la persistance de certains des troubles moteurs ou neuropsychologiques

cités précédemment. Les différentes études analysant le devenir fonctionnel des patients

hémiplégiques ont mis en évidence une diminution de la qualité de vie par rapport aux normes

observées pour une population de référence de même âge [11]. Les principaux facteurs

associés à une diminution de qualité de vie ou à une absence de retour à domicile retrouvés

dans ces différentes études sont l’âge, l’importance du déficit neurologique initial,

l’incontinence urinaire et les troubles cognitifs [12,13]. La présence d’un soutien familial est

également un point important guidant le retour à domicile. La surveillance des accompagnants

peut être essentielle pour aider et sécuriser les activités quotidiennes de la personne

hémiplégique. En effet, une étude a montré que 97% des patients vivant en famille retournent

chez eux à leur sortie de rééducation contre seulement 72% des patients vivant seuls [12].

Le devenir du patient est également indissociable de son autonomie dans les activités

de la vie quotidienne ; elle-même liée à la reprise de la marche pour le membre inférieur et à

la récupération d’une main fonctionnelle au niveau du membre supérieur. Les études montrent

d’ailleurs que le pronostic fonctionnel est meilleur pour la locomotion que pour la

préhension : 80% des hémiplégiques retrouvent une marche avec ou sans aide technique en

fin de rééducation alors que seulement 20% des hémiplégiques récupèrent une préhension

4

efficace [14]. Bien que la majorité des patients retrouvent une déambulation, celle-ci est

souvent altérée, particulièrement lors de certaines activités supérieures de marche (terrains

variés, escaliers,…). Du fait de cette altération de la marche, ajoutée à l’appréhension du

patient, le risque de chute n’est donc pas à négliger ; d’autant plus que les chutes sont au

quatrième rang des complications en terme de fréquence chez les patients après un AVC

(après les troubles vésico-sphinctériens, les dépressions et la douleur). Ces chutes entraînent,

dans 1 à 5% des cas, des fractures dont le nombre peut augmenter avec l’ostéoporose due à

l’immobilité, avec une diminution de protection du squelette par des muscles flasques [15].

Outre les conséquences traumatiques de la chute, le risque est également de développer une

« peur de rechuter » et donc une restriction des activités. Un objectif de la prise en charge de

ces patients est donc l’optimisation de leurs capacités de déambulation existantes afin de

sécuriser au maximum les déplacements, en particulier dans certains lieux où le risque de

chute est majoré tels que les escaliers. De plus, lorsque l’utilisation des escaliers en sécurité

n’est pas possible, l’installation d’un monte-personne ou l’adaptation du rez-de-chaussée est

nécessaire. De même, si ces aménagements sont impossibles ou si le patient vit dans un

immeuble sans ascenseur, un changement de domicile doit souvent être envisagé. Or, cette

démarche est souvent mal acceptée par le patient qui préfère parfois rester dans un logement

non adapté.

Cette question, entre réussite du franchissement des escaliers et aménagement du

domicile, s’est d’ailleurs posée lors de la prise en charge de Mr E, patient hémiplégique

gauche, les week-ends à domicile de ce patient étant compliqués par des limites

d’accessibilité de la maison en raison de l’absence de chambres au rez-de-chaussée et de cinq

marches au niveau du perron, que Mr E ne pouvait franchir sans l’aide de deux tierces

personnes pour le porter dans son fauteuil lors du passage de ces marches. Il est donc apparu

important d’orienter la rééducation en vue d’acquérir une montée et une descente des escaliers

fonctionnelles, sécurisées et sans risque de chute. De plus, la montée et la descente des

escaliers, lorsqu’elles sont possibles, peuvent constituer un exercice intéressant de transfert

d’appui entre le côté hémiplégique et le côté sain. Les escaliers permettent également aux

patients d’acquérir une certaine aisance à la marche en terrain plat, qui peut leur paraître d’un

niveau de difficulté inférieur en comparaison à l’utilisation des escaliers [16].

Plus exigeants que la marche sur terrain plat, les escaliers, réalisés avec facilité par

des individus en bonne santé, sont difficiles dès qu’il existe une pathologie, comme le

5

montrent certains articles concernant le passage des escaliers pour des patients appareillés

après amputation trans-tibiale [17] ou atteints de gonarthrose [18].

Cependant, les études s’intéressant au passage des escaliers dans le seul cadre des

hémiplégiques sont rares. L’acquisition d’une montée et d’une descente des escaliers réussies

avec ou sans aide technique représente pourtant un critère d’autonomie du patient et de qualité

de vie. En effet, certaines échelles d’évaluation des capacités fonctionnelles, telles que la

Mesure d’Indépendance Fonctionnelle ou l’index de Barthel, comportent un item sur le

passage possible ou non des escaliers. Mais, ces deux échelles ne décrivent pas, lorsque celui-

ci est possible, la manière dont il est réalisé. L’évolution et les éventuels progrès du patient ne

peuvent donc pas être suivis. Dans ce sens, il a cependant été proposé une modification de la

functional ambulation classification (FAC) (Annexe n°1) dans laquelle les patients

indépendants à la marche étaient différenciés par leur mode de franchissement des

escaliers (avec l’aide d’une tierce personne / seul avec un appui latéral / sans aide technique

mais de manière ralentie ou anormale / de manière totalement indépendante) ; le mode

d’utilisation des escaliers étant la première variable prédictive des vitesses de marche

confortable et rapide selon cette étude [19].

Pour comprendre l’origine d’une difficulté pour franchir les escaliers, il semble

important de connaître au préalable les paramètres biomécaniques de cette activité pour une

personne ne présentant aucune pathologie, à partir des études retrouvées dans la littérature,

bien que celles-ci soient plutôt rares en comparaison avec les articles concernant la marche en

terrain plat. L’objectif étant de faire un état des lieux des capacités nécessaires à la montée et

à la descente des escaliers.

Biomécanique de l’escalier : de la théorie…

Amplitudes articulaires

MacFayden et Winter [20] ont montré les variations d’amplitudes des articulations de

la hanche, du genou et de la cheville dans la montée (figure 1) et dans la descente (figure 2).

6

Les valeurs théoriques des amplitudes articulaires importantes pour la montée et la

descente chez des individus sains se résument à :

- 70° de flexion de hanche,

- 100° de flexion de genou,

- 20° de flexion de cheville et 30° d’extension de cheville.

Dans la littérature, une extension de hanche de 10° est parfois citée comme nécessaire

pour la descente [21]. Cette valeur n’est pas retrouvée dans l’étude précédente et ne semble

donc pas indispensable à un passage réussi des escaliers ; à la différence d’une marche en

terrain plat où l’extension de hanche a un rôle prédominant dans le pas postérieur.

Les débattements articulaires au niveau de la hanche et du genou sont

significativement plus importants lors de la montée des escaliers en comparaison à la

descente. Au niveau de la cheville, les angles de flexion et d’extension sont plus importants

pendant la descente [22].

Figure 1: Amplitudes articulaires des articulations du membre inférieur lors de la montée

-40

-20

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

Dégres de flexion

Temps du cycle (%)

Hanche

Genou

Cheville

7

Figure 2: Amplitudes articulaires des articulations du membre inférieur lors de la descente

Activités musculaires et équilibre

L’utilisation des escaliers fait appel à l’équilibre et aux capacités de transferts d’appui

par un appui alterné entre les deux membres inférieurs.

Dans leur étude [23], Zachazewski et al. ont décrit les différentes phases de la montée

(tableau 1) et de la descente (tableau 2) des escaliers chez des sujets sains.

Chez les sujets sains, la progression dans les escaliers se fait de manière alternée.

Dans le premier temps de la montée, le pied est placé sur la marche supérieure par un

mouvement de flexion de hanche du membre inférieur oscillant, réalisé par une contraction du

psoas. Le cycle commence lorsque ce pied est en contact avec la marche. Ensuite, le poids du

corps est transféré sur la jambe antérieure, qui s’étend par une contraction musculaire

concentrique du quadriceps (surtout vaste latéral). Cela entraîne un déplacement vertical du

centre de gravité (le grand fessier et le triceps interviennent également dans la propulsion sur

la marche supérieure mais dans une moindre mesure). La phase en appui unipodal se poursuit

avec un déplacement antérieur du centre de masse lié à une flexion antérieure du tronc et se

termine par le contact du second pied avec le sol.

Pendant la phase oscillante, le pied s’ascensionne et se place sur la marche supérieure.

-40

-20

0

20

40

60

80

100

0 20 40 60 80 100

Degrés de flexion

Temps du cycle (%)

Hanche

Genou

Cheville

8

Con

tact

pie

d A

(0

-2%

) Double

appui

(2-17%)

Appui unipodal

(17-48%)

Con

tcat

pie

d B

(4

8-5

1%

)

Double appui

(51-65%)

Ascension

pied A (65-82%)

Placement pied

A sur la marche

(82-100%)

Poussée

verticale

(2-37%)

Déplacement

vers l’avant

du tronc

(37-48%)

Transfert

d’appui

(0-17%)

Phase d’appui (65% du cycle) Phase oscillante (35% du cycle)

Tableau 1: phases de la montée des escaliers (les chiffres entre parenthèses représentent le pourcentage du cycle de chaque phase, les zones violettes représentent les zones de double appui et les zones bleues l’appui unipodal)

Le cycle de descente (tableau 2) commence par un transfert du poids du corps sur le

membre inférieur d’appui, jusqu’à la phase d’appui unipodal. La descente est réalisée par une

flexion de hanche et de genou. Le centre de gravité commence par s’avancer, à cet instant la

cheville contrôle l’avancée progressive du tibia. Puis, il se déplace verticalement vers le bas

(figure 3) ; la descente est alors sous le contrôle du quadriceps qui se contracte sous un mode

excentrique, jusqu’à ce que le pied touche la marche inférieure. A cet instant, la cheville est

en extension et a un rôle amortisseur. Le poids est alors transféré sur le membre inférieur

controlatéral pour débuter la phase d’oscillation au cours de laquelle la triple flexion du

membre inférieur oscillant permet au pied d’éviter le bord de marche.

Amplitude au

cours de l’appui

unipodal

Figure 3: trajectoire du centre de gravité pendant la descente

Amplitude au

cours de l’appui

bipodal

Amplitude au cours

de l’appui unipodal

Hauteur de marche

9

Double

appui (0-14%)

Appui unipodal (14-53%)

Double

appui (53-68%) Avancée de

la jambe (68-84%)

Placement

du pied (84-100%)

Transfert

d’appui (0-14%)

Déplacement

vers l’avant du

tronc (14-34%)

Contrôle de la

descente (34-68%)

Phase d’appui (68% du cycle) Phase d’oscillation

(32% du cycle)

Tableau 2: phases de la descente des escaliers (les chiffres entre parenthèses représentent le pourcentage du cycle de chaque phase, les zones violettes représentent les zones de double appui et les zones bleues l’appui unipodal)

L’appareil extenseur du genou joue un rôle prépondérant, couplé avec les extenseurs

de la cheville. Les moments de force des membres inférieurs sont plus importants dans les

escaliers que lors de la marche en terrain plat. Par exemple, le moment maximum d’extension

du genou lors du passage des escaliers est jusqu’à 3 fois supérieur au moment d’extension du

genou pendant la marche en terrain plat. Ainsi, la valeur maximale du moment de force

d’extension du genou est respectivement de 1,10 Nm/Kg et de 1,35Nm/Kg pour la montée et

pour la descente. Si l’on prend l’exemple de Mr E, l’appareil extenseur du genou doit

développer une force de 77 Nm pour la montée et 94,5 Nm pour la descente.

Zachazewski et al. ont également étudié la relation entre le centre de masse (CM) et le

centre de pression (CP), qui définit l’état d’équilibre. En effet, la convergence entre CM et CP

signifie une position de stabilité, à l’inverse lorsque les résultantes des forces de gravité et de

pression ne sont plus alignées, il apparaît une instabilité. La séparation entre CM et CP au

cours de toutes activités de locomotion peut être décrit comme une « chute contrôlée » :

l’homme n’est jamais en équilibre, mais se stabilise. Dans l’activité des escaliers, la

divergence CM-CP est maximale au début de chaque phase d’appui unipodal (à 17% du cycle

pour la montée et à 14% du cycle pour la descente). Cette étude montre une plus grande

instabilité lors de la descente (19 cm et 14cm de divergence CM-CP respectivement pour la

descente et pour la montée). Le risque de chute lié à l’instabilité est donc prépondérant au

début des phases d’appui unipodal, principalement lors de la descente.

10

Dépense énergétique

La dépense énergétique de la montée d’escalier est similaire à la marche sur terrain à

pente très élevée. Lors de la montée d’une marche, le travail mécanique externe (en Joules)

est déterminée par W = h.m.g (avec h hauteur de la marche en mètres, m masse du sujet en kg,

et g la constante d’accélération de la pesanteur 9,81 m.s-2

) [24]. Pour calculer la puissance

réalisée, il faut multiplier le travail mécanique externe par le nombre de marche et diviser par

le temps : P = W.n /60 (en Watts avec n le nombre de marches montés). La puissance

développée est donc proportionnelle à la fréquence des montées et à la hauteur de la marche.

Pour monter une marche d’une hauteur de 0,17m pour un homme de 70kg, comme Mr E,

entraîne une dépense de 116,7 Joules. Il monte 13 marches en 60 secondes, la puissance

développée est alors de 25,3 Watts.

A la montée, lors des contractions concentriques, le travail réalisé est dit positif ; à

l’inverse, à la descente, lors des contractions excentriques, le travail est dit négatif. L’énergie

dépensée, pendant la descente, représente environ un tiers de celle de la montée [25].

… à la pratique « marche par marche »

L’activité des escaliers telle qu’elle est présentée ci-dessus peut-être compliquée par

certaines pathologies telles que la gonarthrose, la pose d’une prothèse de hanche ou

l’hémiplégie... Pour de nombreux patients, la progression doit donc être adaptée.

Tout d’abord, pour pallier aux éventuels déficits articulaires, sensitifs ou moteurs d’un

membre inférieur, il peut être conseillé de monter et descendre les escaliers selon la formule

habituelle : « on monte au paradis et on descend en enfer ». En effet, comme l’a montré

l’analyse précédente sur les sujets sains, le membre inférieur placé sur la marche supérieur,

lors de la montée, possède l’activité musculaire la plus importante et, lors de la descente, ce

sont les muscles de la jambe restant en appui sur la marche supérieure qui sont le plus

sollicités [26]. Ainsi, à la différence de l’avancée en alterné où chaque membre inférieur

exécute la même fonction a des moments différents du cycle, la progression « marche par

marche » sollicite principalement les muscles du membre inférieur sain : la valeur maximale

du moment de force du quadriceps de ce dernier est de 1,1 Nm/Kg (comme lors de la montée

en alterné), alors qu’elle n’est que de 0,3 Nm/Kg pour le quadriceps du membre inférieur

controlatéral pathologique [27].

11

De plus, de cette manière, les débattements articulaires requis cités ci-dessus

concernent seulement le membre inférieur sain ; une flexion de genou de 50° est alors

nécessaire côté pathologique [26].

Cependant, l’utilisation de cette technique entraîne une diminution de longueur de pas,

car chaque pied touche une fois chaque marche, alors que dans la marche en alterné, un pied

ne touche qu’une marche sur deux. Cela entraîne donc une diminution de la vitesse de

progression.

A partir de cette analyse du passage des escaliers et des difficultés rencontrées lors de

la prise en charge de Mr E, l’objectif de ce travail est de déterminer les troubles liés à

l’hémiplégie qui peuvent être à l’origine d’une limitation de la progression dans les escaliers.

A la suite de cette réflexion, la problématique suivante s’est posée : Comment peut-

on, à partir des bilans de l’hémiplégie, rechercher des facteurs prédictifs pour la

réalisation de l’activité « montée et descente des escaliers » ?

12

Méthode

Comme la marche en terrain plat, la qualité de la progression dans les escaliers peut

être parasitée par des troubles de l’équilibre, du tonus ou de la commande motrice

volontaire… L’objectif de ce travail est d’établir une fiche d’évaluation et de la tester pour

différents patients dans le but de déterminer des critères prédictifs de la capacité ou non à

monter et descendre les escaliers. Pour créer cette fiche, une sélection des troubles présents

dans le tableau clinique de l’hémiplégique et pouvant avoir des répercussions sur la

progression dans les escaliers va être réalisée en fonction des paramètres nécessaires à la

montée et la descente des escaliers. Cette fiche d’évaluation (Annexe n°2) permettra de

comparer et de rechercher des critères communs aux patients hémiplégiques capables de

monter et descendre les escaliers d’une part et d’autre part aux sujets dans l’impossibilité de

réaliser cette activité.

Application de la fiche d’évaluation

Population : Cette étude a porté sur des patients hémiplégiques vasculaires

hospitalisés dans différents services de rééducation fonctionnelle ; la fiche ayant été proposée

à plusieurs étudiants. Un premier groupe de sujets a été choisi pour leur capacité à franchir les

escaliers et le second groupe pour la non-réalisation de cette activité. Chaque fiche a été

remplie à partir du bilan d’un patient. L’étude a ainsi inclus 13 sujets.

Critères d’inclusion : Patient hospitalisé suite à un premier accident vasculaire

cérébral (ischémique ou hémorragique), dont la marche est acquise avec ou sans aide

technique.

Critère d’exclusion : Présence d’une maladie neurologique antérieure à l’hémiplégie.

13

Choix des critères d’évaluation

A partir des données relatives à la montée et à la descente des escaliers chez la

personne saine qui constituent des normes pour cette étude, certains critères ont été retenus

pour déterminer les capacités d’un patient hémiplégique à franchir les escaliers. Les différents

paramètres cliniques choisis et leur moyen d’évaluation sont expliqués ci-dessous.

L’âge, la date de l’AVC et le côté de l’hémiplégie sont notés pour chaque patient.

Toute limitation articulaire des membres inférieurs sain et hémiplégique est également à

préciser.

- L’équilibre : L’indice d’équilibre postural debout (EPD) (Annexe n°3) simple et

rapide d’utilisation a été choisi pour évaluer l’équilibre debout et la capacité de maintien en

unipodal, car il est validé chez le patient hémiplégique [28]. Il est important de préciser qu’un

patient présentant une cotation 0, correspondant à un maintien postural debout impossible, n’a

pas de possibilité de déambulation ; les sujets avec un score de 0 à l’EPD seront donc exclus

de l’étude.

- La commande motrice volontaire : Le passage dans les escaliers peut être également

entravé par un défaut de commande motrice volontaire évalué, selon les recommandations de

l’HAS [29] par la cotation de Held et Pierrot Deseilligny (Annexe n°4). Les muscles évalués

seront le quadriceps (son importance dans la montée et la descente des escaliers ayant été

démontré ci-dessus) et le moyen fessier pour son rôle dans l’appui unipodal.

- La spasticité : l’HAS suggère l’utilisation de l’échelle d’Ashworth modifiée (Annexe

n°5) pour l’évaluation de la spasticité. Ce trouble du tonus est d’autant plus important à

évaluer lorsqu’il est associé à un défaut de motricité volontaire des antagonistes entraînant un

déséquilibre musculaire agoniste/antagoniste. Pour l’évaluation de l’activité « escaliers », la

spasticité sera évaluée pour :

- le quadriceps car il est admis que la spasticité quadricipitale peut être parfois

fonctionnellement utile dans la déambulation

- le triceps sural car la spasticité tricipitale peut entraîner un risque d’avoir un

pied qui heurte le rebord des marches à chaque montée. De plus, un pied ballant peut

nécessiter une flexion de genou et de hanche plus importante pour le passage du pas et donc

une dépense énergétique plus importante.

14

- les adducteurs car la spasticité de ces muscles peut gêner la motricité du

moyen fessier lors de la déambulation.

La spasticité est actuellement le seul élément du trouble moteur de l’hémiplégique

accessible à la thérapeutique [30]. C’est pourquoi les éventuels traitements anti spastiques du

patient, tels que le baclofène ou la tizanidine dans le cadre de la spasticité diffuse ou la toxine

botulique pour la spasticité focale, seront précisés dans la fiche d’évaluation.

- Les syncinésies : Outre le surcoût énergétique dépensé nécessaire pour compenser

les syncinésies, ces mouvements « parasites » perturbent le mouvement volontaire.

- L’héminégligence : évaluée par l’échelle de Catherine Bergego (questionnaire

rempli à la fois par le thérapeute, le patient et son entourage) (Annexe n°6). Elle se manifeste

souvent lors de la marche ou des déplacements en fauteuil roulant par des collisions avec des

objets situés du côté hémiplégique. De plus, du fait de la négligence de l’hémi-espace

controlatéral à la lésion, les patients ont tendance à longer le mur côté sain sans utiliser

l’espace se trouvant du côté lésé. Cela peut compromettre le pronostic fonctionnel de

déambulation et augmenter le risque de chute.

- Les troubles de la sensibilité profonde : évaluée par le sens de position de l’hallux.

- L’anosognosie : bien que sa fréquence, élevée en phase aigüe post AVC (32 % à 3

jours), diminue de moitié au bout d’une semaine et n’est plus que de 5% à 6 mois,

l’anosognosie est tout de même reconnu par l’HAS comme un facteur de risque de chute pour

le sujet hémiplégique [29].

- Le genou controlatéral : il est également important de noter toute pathologie du

membre inférieur controlatéral et plus particulièrement du genou, car la progression « marche

par marche » sollicite deux fois plus le genou sain que l’avancée en marche alternée. La

progression « marche par marche » peut donc aggraver la symptomatologie liée à une

gonarthrose par exemple. De plus, l’âge moyen de survenue d’un AVC étant supérieur à 70

ans, de nombreux patients hémiplégiques peuvent présenter une gonarthrose du côté sain. La

progression dans les escaliers peut alors être limitée par des douleurs liées à l’arthrose et non

aux séquelles de l’AVC.

- Les troubles cardio-respiratoires : La montée des escaliers entraîne une

importante sollicitation du système cardio-respiratoire, or, le sujet hémiplégique présente une

15

diminution de la capacité aérobie à l’effort liée à l’alitement prolongé, à la perte des capacités

fonctionnelles dues au déficit moteur et à certaines pathologies cardiovasculaires antérieures à

l’AVC telles que l’hypertension artérielle, le diabète. Les capacités motrices d’un patient

peuvent donc répondre aux exigences biomécaniques qualitatives de la montée des escaliers

mais sa désadaptation à l’effort peut limitée la quantité de marches parcourues.

- Le recurvatum : La présence d’un recurvatum pour assurer le verrouillage du

genou est également notée lors de l’évaluation, en raison de l’augmentation de la dépense

énergétique liée à l’allongement du membre inférieur verrouillé en recurvatum.

- La déambulation : la fiche d’évaluation prend en considération le périmètre

de marche du sujet et les éventuels appareillages et aides techniques utilisés : releveur de pied,

attelle de Zimmer pour pallier un défaut de contrôle du genou, cannes simples ou tripodes…

La présence d’une tierce personne en aide ou en simple surveillance est également

mentionnée.

- Le passage des escaliers : de même que pour la marche, les aides techniques

et humaines sont notées. Toute difficulté perçue lors de la progression dans les escaliers doit

également être précisée.

Statistiques

Les tests utilisés étaient le test exact de Fischer et le test de Wilcoxon.

Une valeur p < 0,05 est considérée comme significative.

16

Résultats

Données cliniques des sujets

L’étude a porté sur les bilans de 13 patients : 8 femmes et 5 hommes, d’âge moyen 64

ans (42-78 ans). Le délai entre l’AVC et l’évaluation est de 2,75 mois (1,5 – 4 mois). Le

groupe des patients ayant acquis le passage des escaliers comprend 6 sujets. Le groupe pour

lequel la progression dans les escaliers n’est pas possible, comprend 7 sujets. L’influence de

certains critères tels que l’anosognosie, les douleurs du genou controlatéral et les traitements

contre la spasticité n’a pas pu être évaluée, car aucun des 13 sujets étudiés ne présente ces

caractéristiques.

Comparaison des deux groupes étudiés

Pour la suite de l’étude, une comparaison des patients capables de franchir les escaliers

et ceux dont la réalisation de cette activité n’est pas acquise a été réalisée. Le Tableau 3

regroupe les caractéristiques des deux populations comparées : patients ayant acquis ou non le

passage des escaliers.

Les critères suivants ont ainsi été retenus comme facteur de mauvais pronostic pour la

réalisation de l’activité « escaliers » :

- l’héminégligence : 85,71% des patients héminégligents (6/7) ne parviennent pas à

franchir les escaliers contre 16,67% des patients (1/6) non héminégligents ;

- l’équilibre : les patients ayant acquis le passage des escaliers ont un équilibre

meilleur que ceux pour qui cette activité n’est pas réalisable : 4 contre une valeur moyenne de

2 (1-4) pour l’EPD ;

- la cotation de la commande motrice volontaire du quadriceps : elle est meilleure pour

les sujets capables de monter et descendre les escaliers que pour les sujets dont le passage des

escaliers n’est pas acquis : 3,5 (3-4) contre 2,6 (2-3) selon l’échelle de Held et Pierrot

Deseilligny ;

- le périmètre de marche : les patients ayant la capacité de franchir les escaliers ont un

périmètre de marche supérieur à ceux pour qui cette la réalisation de cette activité supérieure

de marche n’est pas possible : 275m (150-500) pour 56,4m (10-150).

17

Patients avec

passage des

escaliers acquis

(6 patients)

Patients avec passage

des escaliers non

acquis

(7 patients)

P

Age (moyenne en années) 59,5 68 0,1979

Femme / Homme 3/3 2 / 5 0,5921

Hémiplégie : droite/gauche 3 / 3 2 / 5 0,5921

Troubles de la sensibilité

profonde 1 4 0,2657

Héminégligence 1 6 0,0291

Syncinésies 3 2 0,5921

EPD (/5) 4

4 pour 1 sujet

2 pour 4 sujets

1 pour 2 sujets

0,0056

Commande motrice du

quadriceps (/5)

3 pour 3 sujets

4 pour 3 sujets

3 pour 4 sujets

2 pour 3 sujets 0,0225

Commande motrice du moyen

fessier (/5)

2 pour 4 sujets

3 pour 1 sujet

4 pour 1 sujet

3 pour 3 sujets

2 pour 4 sujets 1

Spasticité du quadriceps (/5) 0 pour 3 sujets

1 pour 3 sujets

0 pour 2 sujets

1 pour 4 sujets

3 pour 1 sujet

0,3771

Spasticité du triceps (/5)

0 pour 2 sujets

1 pour 2 sujets

3 pour 2 sujets

0 pour 2 sujets

1 pour 2 sujets

2 pour 3 sujets

0,941

Spasticité des adducteurs (/5)

0 pour 1 sujet

1 pour 3 sujets

2 pour 2 sujets

0 pour 3 sujets

1 pour 2 sujets

2 pour 1sujet

3 pour 1 sujet

0,6526

Périmètre de marche

(moyenne en mètres) 275 56,4 0,0056

Aides techniques (cannes

tripodes, simples) ou humaines

à la marche sur terrain plat

2 4 0,5921

Tableau 3: Caractéristiques des patients avec passage des escaliers acquis ou non

18

Sur le plan articulaire, plusieurs limitations d’amplitude ont été remarquées :

- 4 sujets présentent un déficit de flexion de cheville, mais ces 4 sujets portent tous des

releveurs qui maintiennent leur cheville à 90°. Trois d’entre eux parviennent à franchir les

escaliers ;

- un déficit d’extension de hanche est présent chez 2 sujets appartenant au groupe avec

passage des escaliers non acquis ;

- un sujet est porteur d’une prothèse totale de genou côté hémiplégique. Il présente une

flexion de genou maximale de 95° qui ne l’empêche pas de franchir un escalier en utilisant la

méthode de progression « marche par marche ».

Enfin, bien que la différence ne soit pas significative dans cette étude, une remarque

peut être apportée sur l’âge des sujets : la moyenne d’âge des sujets pour lesquels le passage

des escaliers est réussi est de 68 ans contre 59,5 ans pour l’autre groupe. Cela suggère une

éventuelle influence de l’âge sur la capacité à franchir les escaliers.

Résultats du groupe avec passage des escaliers acquis

Pour deux des six sujets de ce groupe, le passage des escaliers nécessite la présence

d’une tierce personne en surveillance, ce qui correspond à la classe 5 de la FAC modifiée.

Les quatre autres sujets de ce groupe utilisent une aide technique (cannes pour 2 sujets

et rampes pour 2 sujets) pour monter et descendre les escaliers, ils appartiennent donc à la

classe 6 de la FAC modifiée.

Certains des sujets de ce groupe présentent des difficultés et des limitations lors de

l’avancée dans les escaliers :

- 3 sujets présentant un essoufflement important et une sensation de « fatigue

musculaire » ;

- 1 sujet présente une spasticité des adducteurs, le membre inférieur hémiplégique se

place alors en adduction à la montée (figure 4) comme à la descente (figure 5) des escaliers.

Les membres inférieurs se croisent alors à la manière de « ciseaux » d’autant plus si le moyen

fessier est faible. Cela entraîne une diminution du polygone de sustentation et, par

19

conséquent, une majoration du risque de chute liée à l’instabilité. De plus, cette gêne est

accentuée, par l’héminégligence de ce patient qui a tendance à longer le mur à sa droite par

ignorance de l’hémi espace gauche. La figure 5 montre bien la difficulté pour ce patient à

placer son pied droit sur la marche inférieure lors de la descente, ce qui ralentit sa vitesse et

augmente le risque de chute. La progression dans les escaliers est possible pour ce patient,

mais seulement pour un petit nombre de marches (entre 4 et 7 marches selon le jour et le

moment d’évaluation) et nécessite la surveillance d’une tierce personne.

Figure 4: adduction à la montée des escaliers Figure 5: adduction à la descente des escaliers

Deux sujets ne ressentent pas de limitation pour l’avancée dans les escaliers dans leur

quotidien.

20

Discussion

L’étude réalisée ici ne s’est appuyée que sur le bilan de 13 patients ; pour conforter ces

résultats, une seconde étude avec une population d’effectif plus important serait nécessaire.

Cependant, les résultats présentés mettent en évidence des facteurs favorables à la

montée et à la descente des escaliers, l’association de ces trois facteurs étant présent chez les

sujets dont la réalisation de cette activité est possible :

- un EPD de 4,

- une commande motrice volontaire supérieure ou égale à 3,

- un périmètre de marche supérieur ou égal à 150m.

Il apparaît également que l’héminégligence est un facteur de mauvais pronostic.

Les sujets appartenant au groupe dont le passage des escaliers n’est pas acquis peuvent

posséder l’un de ces critères, mais pas l’association des trois facteurs avec une absence

d’héminégligence. A l’exception d’un sujet pour qui le passage des escaliers n’est pas

réalisable bien qu’il présente les 3 facteurs favorables à la réalisation de l’activité « escaliers »

cités ci-dessus. Il est alors nécessaire de rechercher d’autres facteurs limitant chez ce sujet.

Deux raisons peuvent être évoquées à l’origine de l’incapacité à monter les escaliers. En

premier lieu, cette patiente présente une diminution de son polygone de sustentation en lien

avec une spasticité des adducteurs de hanche. Ce trouble ressemble aux difficultés rencontrées

par le sujet présenté sur les figures 4 et 5, or le passage des escaliers, en petite quantité, est

possible pour celui-ci. En comparant plus précisément ces 2 sujets, il apparaît une spasticité

plus importante des adducteurs de la patiente n’ayant pas acquis le passage des escaliers,

cotée à 3 sur l’échelle d’Ashworth modifiée contre 2 pour le sujet capable de franchir les

escaliers. La spasticité des adducteurs de hanche est-elle un facteur défavorable à l’activité

« escaliers » ? Pour répondre à cette question, il serait nécessaire d’étudier une population

plus importante présentant ce trouble. De plus, cette patiente présente une limitation de

l’extension de hanche, comme un autre sujet du même groupe ; la question de la nécessité

d’une extension de hanche lors de l’avancée dans les escaliers peut alors se poser. D’ailleurs

cette question a déjà été évoquée au début de ce travail après avoir retrouvé différentes

21

valeurs dans la littérature : d’après l’étude de MacFayden et Winter, la progression dans les

escaliers ne met pas en jeu d’extension de hanche, alors que certains ouvrages évoquent 10°

d’extension. De même que pour la spasticité des adducteurs, la question de l’importance de

l’extension de hanche dans la progression dans les escaliers nécessite un effectif d’étude plus

important.

Il ressort également de cette étude que l’utilisation d’une aide technique est essentielle

dans cette activité. En effet, aucun des six sujets étudiés montant les escaliers ne le fait sans

aide technique, ni présence d’une tierce personne, alors que seulement deux d’entre eux

utilisent une aide technique à la marche.

Ainsi, les critères associés à la capacité à franchir les escaliers et les facteurs limitant

pourraient devenir des objectifs de la prise en charge kinésithérapique chez tout patient

désireux de réussir cette activité supérieure de marche. En effet, certains paramètres cliniques

peuvent être travaillés en séance (travail de l’équilibre, augmentation du périmètre de marche,

renforcement musculaire du quadriceps) ou faire l’objet de traitements médicaux comme les

thérapeutiques anti-spastiques pour la spasticité des adducteurs si le lien avec la gêne

fonctionnelle dans les escaliers est établi.

Cependant, l’amélioration de certains critères liés à la capacité de franchir les escaliers

est plus difficile à obtenir. En effet, dans le cas de l’héminégligence, les techniques de

rééducation tentent de renforcer les stratégies d’orientation volontaire de l’attention et du

regard vers le côté négligé, par des stimulations sensorielles dans l’hémi espace négligé, par

des prismes optiques décalant l’environnement visuel du sujet ou par rotation du tronc du côté

hémiplégique. Cependant, l’héminégligence semble compromettre le devenir fonctionnel du

sujet, car ces techniques de rééducation ont des effets de courte durée et présentent une limite

dans l’automatisation et donc du transfert des acquis dans la vie quotidienne [1]. De même, un

sujet peut présenter des douleurs du genou controlatéral majorées par la progression « marche

par marche ». Dans ce sens, une méthode de facilitation de la descente des escaliers a été

proposée pour les sujets souffrants d’arthrose de genou (mais non hémiplégiques !).

HASEGAWA et al. ont comparé la descente en marche avant « classique » et une descente en

marche arrière. Ils ont ainsi montré que, lors de la descente en avant, le contrôle du centre de

masse est réalisé par la cheville et le genou, alors qu’il est réalisé par la hanche lors de la

descente en arrière. Cette technique inhabituelle de marche dans les escaliers serait ainsi

22

moins contraignante pour l’articulation fémoro-tibiale arthrosique, mais également à l’origine

d’appréhensions pour certains patients dans l’impossibilité de voir où ils vont [31]. Bien

qu’intéressante, cette idée serait probablement difficile à appliquer pour des sujets

hémiplégiques.

Enfin, il serait également important de préciser les motivations du sujet par rapport à

cette activité. En effet, un patient qui a le besoin de franchir des marches dans son quotidien,

chambre à l’étage ou perron à l’entrée de la maison, sera probablement plus impliqué dans les

exercices liés à cette activité. En effet, l’apprentissage n’est souvent pas possible sans

motivation. De plus, si le patient ressent la nécessité de monter les escaliers pour son

autonomie, un pacte thérapeutique avec un objectif précis ciblé sur le passage des escaliers

peut être établi.

Escaliers, intérêt dans le maintien des acquis cardio-respiratoires ?

Par la suite, si la progression en sécurité dans les escaliers est possible, la question de

l’intérêt des escaliers comme exercice de maintien des capacités cardio-respiratoires d’un

patient en neurologie centrale peut se poser.

En effet, le sujet hémiplégique présente un déconditionnement à l’effort. D’après

Mackay-Lyons, la capacité maximale à l’effort des hémiplégiques vasculaires est comprise

entre 55 et 75% de la capacité des personnes saines de même âge [32]. A cette désadaptation

s’ajoute un surcoût énergétique, en raison d’un déficit moteur et des troubles de la

coordination, lors des activités quotidiennes. Ainsi, la marche de l’hémiplégique est estimée

de 1,5 à 2 fois la dépense énergétique d’un sujet sain du même âge. Les capacités

fonctionnelles de l’hémiplégique sont donc diminuées par inadéquation entre effort à fournir

et réserves physiologiques d’adaptation. L’altération des capacités physiques entraîne alors

une diminution de la fréquence et de l’intensité de la pratique d’une activité physique, en

rapport avec les actes de la vie quotidienne, les loisirs ou le sport. Il existe alors un cercle

vicieux autour du déconditionnement à l’effort (figure 6).

Il suit donc la plupart du temps un protocole de réentraînement à l’effort pour casser

cette boucle du déconditionnement, d’autant plus depuis qu’il est admis qu’il n’y a pas de

risque d’accroître la spasticité sur le long terme. Le réentraînement à l’effort est défini par

l’OMS comme « un ensemble d’activités nécessaires pour assurer une condition physique,

23

mentale et sociale optimale permettant aux patients de reprendre par leurs propres efforts une

place aussi normale que possible dans la société » [38].

Figure 6: boucle du déconditionnement à l'effort

Mais, la prévention secondaire cardio-vasculaire résulte principalement de la

pérennisation des acquis après la phase de réentraînement à l’effort en centre de rééducation

et donc d’une activité physique régulière. Ainsi, en post AVC, le Stroke Council of the

American Heart Association recommande « la pratique d’une activité physique d’intensité

modérée pendant 30 à 45 minutes par jour, trois fois par semaine » [33]. Cependant,

l’observance du patient à poursuivre à domicile certains exercices proposés en rééducation est

parfois limitée. Dans leur étude sur l’observance de la prescription d’activité physique chez le

patient hémiplégique, Touillet et al. ont montré qu’à trois mois de la fin d’un programme de

réentraînement à l’effort, seul un patient sur les neuf inclus dans l’étude avait poursuivi une

activité correspondant aux recommandations [33]. Ainsi, bien que les patients aient les

capacités nécessaires pour réaliser une activité physique, celle-ci n’est souvent pas poursuivie

en dehors des séances de rééducation. Il pourrait donc être intéressant d’intégrer les escaliers

dans le cadre du maintien des acquis cardio-respiratoires à domicile. Les escaliers utilisés

comme une activité physique seraient ainsi inclus dans la vie quotidienne du sujet et lui

semblerait utile et fonctionnel. Pour situer l’intensité de son exercice et réguler seul son

Diminution des capacités

physiques: séquelles motrices, cardio-vasculaires

Déconditionnement à l'effort

+

surcoût énergétique aux activités (marche,

escaliers...)

Diminution des capacités

fonctionnelles : alitement, diminution

des activités

24

activité, le patient pourrait évaluer sa fatigue et son essoufflement avec l’échelle de perception

de l’effort de Borg. Pour un travail aérobie, l’intensité de l’exercice est comprise entre 11 et

14 sur l’échelle de Borg (cette échelle va de 6 à 20, où 6 signifie « aucun effort » et 20 « effort

maximal », les échelons sont associés à des informations verbales permettant la description de

la pénibilité de l’effort) (Annexe n°7). Le sujet peut ainsi adapter sa vitesse. De plus, les

escaliers offrent la possibilité d’exercice musculaire complémentaire pour le quadriceps (sain

lors de la montée « marche par marche » et bilatéral pour la montée en alterné), qui est moins

sollicité dans la marche sur terrain plat. Cette activité est également encourageante pour les

patients, dont la vue du palier supérieur à atteindre offre une stimulation. Le nombre d’étages

franchis peut être plus parlant qu’une distance en mètre parcourue. D’autant plus que pour de

nombreux patients, les escaliers sont à domicile, dans l’immeuble ou encore dans les stations

de métro et constituent un outil de rééducation, non coûteux et intéressant dans l’autonomie

du patient dans ses activités quotidiennes à l’intérieur comme à l’extérieur.

Les exercices de monter et descente des escaliers pourrait être intégrés dans

l’éducation thérapeutique du patient hémiplégique dans l’objectif d’un maintien des capacités

aérobies acquises après un programme de réentraînement à l’effort en centre.

Escaliers, intérêt dans le réentraînement à l’effort ?

Le réentraînement à l’effort, dans le cadre de l’hémiplégie, vise en premier lieu

l’amélioration des capacités cardio-vasculaires et respiratoires mais également l’amélioration

de la force musculaire et des capacités fonctionnelles et par conséquent l’autonomie et la

qualité de vie du patient ; l’objectif final étant l’amélioration des capacités de marche. Les

modalités des programmes de réentraînement à l’effort actuels sont variées : sur tapis roulant

avec ou sans suspension du poids du corps, avec gait trainer, sur cycloergomètre,

renforcement musculaire. Ainsi, une amélioration de la consommation d’oxygène maximale

de 15% et une diminution de la fréquence cardiaque de repos sont notées après des

programmes sur cycloergomètre à bras ou sur vélo dont la durée est comprise entre 8 et 10

semaines à raison de 3 à 5 séances par semaine. L’association de différents types d’exercices

(cardio-respiratoire-musculation-stretching) semble donner de meilleurs résultats qu’un

programme n’utilisant qu’une seule modalité d’exercices [34].

25

Une étude portant sur les effets de la montée des escaliers chez des sujets sains a

montré, après un programme de 24 semaines, une diminution de l’effort perçu et

augmentation significative du VO2 max (4,8 à 6,3%) [35]. Ainsi, compte tenu de l’exigence

des escaliers sur le plan cardiovasculaire et musculaire principalement au niveau du

quadriceps, pourrait-il y avoir un intérêt à inclure l’activité des escaliers dans les programmes

de réentraînement à l’effort du sujet hémiplégique? Dans ce sens, Chatain et al. ont associé,

dans leur étude concernant la gymnastique d’endurance, la montée de 30 marches d’escaliers

à la répétition d’exercices inspirés de la méthode de Bobath (pontés du bassin, retournements,

exercices de dissociation des ceintures, transferts assis-debout, exercices d’accroupissements-

relèvements, pas latéraux, marche en canard sur 50 mètres) [36]. Bien que le terme de

réentraînement à l’effort ne soit pas approprié pour ce programme par absence d’évaluation de

paramètres spécifiques (VO2max, FC…), il en résulte tout de même une amélioration de

l’endurance des sujets, dans leur capacité à répéter un exercice.

Enfin, les exercices dans les escaliers permettent une rééducation en situation

écologique, sans nécessité de matériel spécifique.

Conclusion

Les escaliers constituent un facteur d’autonomie essentiel lors du retour à domicile.

Pour certains patients, la réalisation de cette activité supérieure de marche peut constituer une

nécessité en fonction de leurs habitudes de vie. Lorsque le passage des escaliers est fixé

comme objectif de rééducation, dans le cadre par exemple d’un programme d’intervention

individualisée interdisciplinaire (PIII), cette fiche pourrait permettre de préciser les

paramètres à travailler plus particulièrement dans la rééducation en vue d’un retour à domicile

dans les meilleures conditions possibles. Cependant, la notion de la sécurité dans les escaliers

reste primordiale. Si la montée ou la descente sont effectués de façon non sécurisée, la

question de l’aménagement du domicile voire du déménagement selon le logement doit être

envisagée.

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Archives of physical medicine and rehabilitation 83, 2002, p1697-1702

[33] TOUILLET A., GUESDON A. Assessment of compliance with prescribed activity by

hemiplegic stroke patients after an exercise program and physical activity education. Annals

of physical and rehabilitation medicine. Vol 53, 2010, p. 250-265

[34] RAMAS J, COURBON A, Effets du réentraînement à l’effort et de l’exercice chez

l’hémiplégique adulte. Annales de réadaptation et de médecine physique. Vol 50, 2007, p.

430 – 437

[35] ILMARINEN et al. Training Effects of Stair-Climbing During Office Hours on Female

Employees. Ergonomics Volume 22, Issue 5, 1979, p. 507 - 516

[36] CHATAIN M., TUFFERY R et al. Gymnastique d’endurance pour hémiplégiques.

Annales de réadaptation et de médecine physique. Vol 39, 1996, p. 561-563

Annexes

Annexe n°1 : Functional Ambulation Classification

modified (FAC modifiée)

Classe 0 : Ne peut marcher ou a besoin de l’aide de plus d’une personne

Classe 1 : Peut marcher avec l’aide permanente d’une personne

Classe 2 : Peut marcher avec l’aide intermittente d’une personne

Classe 3 : Peut marcher avec l’aide d’un soutien verbal sans contact physique

Classe 4 : Peut marcher seul surface plane, mais le passage des escaliers est impossible

Classe 5 : Peut marcher seul surface plane. Le passage des escaliers est possible avec l’aide

d’une tierce personne (contact physique ou simple surveillance)

Classe 6 : Peut marcher seul sur surface plane. Le passage des escaliers est possible en

utilisant une rampe ou une canne, sans aide et/ou surveillance de la part d’une tierce personne.

Classe 7 : Peut marcher seul sur surface plane. Le passage des escaliers est possible seul mais

anormalement (plus lent, avec boiterie) sans aide et/ou surveillance de quelqu’un, ni appui

externe.

Classe 8 : Peut marcher seul sur surface plane et franchit seul les escaliers de façon normale

sans se servir d’une rampe ou d’une canne avec passage des marches normalement.

Annexe n° 2

Evaluation d’un patient hémiplégique

en vue du passage des escaliers

Date de l’AVC :

Age du patient :

Hémiplégie : gauche □ droite □

Limitations articulaires : oui □ non □

Si oui, lesquelles ?..........................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………..

Equilibre postural debout (EPD) :

Evaluation de la commande volontaire (Held et Pierrot Deseillligny)

- quadriceps :………………………………………………………………………………..

- moyen fessier :…………………………………………………………………………..

Aucune possibilité de maintien postural debout

Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre

hémiplégique très insuffisants. Nécessité d’un soutien

Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre

hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien.

Transferts d’appui corrects en position debout.

Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du

tronc et des membres supérieurs.

Appui unipodal possible (15 secondes)

Spasticité (Ashworth modifiée) : oui □ non □

- adducteurs :…………………………………………………………………………………..

- triceps :…………………………………………………………………………………………..

- quadriceps :……………………………………………………………………………………

Si oui : quel est le traitement est mis en place (baclofène, tizanidine,

toxine botulique) ? ……………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

Troubles associés : Héminégligence □

Anosognosie □

Trouble de la sensibilité profonde membre inférieur □

Syncinésies □

Pathologies associées du genou non hémiplégique (gonarthrose,

instabilité…) :……………………………………………………………………….

…….……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

Déambulation

Marche : avec aide technique ? oui □ non □

Si oui, lesquelles : …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

Périmètre de marche :………………………………………………………………………………..

Le passage des escaliers est-il possible ? oui □ non □

Si oui : - avec une aide technique ? oui □ non□

- avec aide d’une tierce personne ? oui□ non□

- certaines des difficultés suivantes sont-elles présentes :

Déverrouillage du genou □

Difficulté du passage du pas lié au pied équin □

Placement en « ciseaux » du membre inférieur dû à

des adducteurs spastiques □

Fatigue musculaire □

Limitation cardio respiratoire □

Autres : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

Annexe n° 3 : Equilibre postural debout

0 : aucune possibilité de maintien debout

1 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique très

insuffisants. Nécessité d’un soutien.

2 : Position debout possible avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore

incomplets. Pas de soutien.

3 : Transferts d’appui corrects en position debout.

4 : Équilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tête, du tronc et des membres

supérieurs.

5 : Appui unipodal possible (15 secondes).

Annexe n°4 : Echelle de Held et Pierrot Deseilligny

0 : absence de contraction

1 : contraction perceptible sans déplacement du segment

2 : contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru

3 : le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance

4 : le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante

5 : le mouvement est d’une force identique au côté sain

Annexe n°5 : Echelle d’Ashworth modifiée

0 : pas d’augmentation du tonus musculaire.

1 : légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » ou

minime résistance en fin de course.

1+ : légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » suivie

d’une minime résistance au cours de la première moitié de la course musculaire.

2 : augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais le

segment de membre reste facilement mobilisable.

3 : augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile.

4 : hypertonie majeure. Le mouvement passif est impossible.

Annexe n°6 : Echelle de Bergego

Héminégligence gauche

Évaluation fonctionnelle réalisée par le thérapeute

Patient :

Date :

Examinateur :

Cotation de l’intensité du trouble (une cotation pour chaque item):

0 : aucune négligence unilatérale

1 : négligence unilatérale discrète

2 : négligence unilatérale modérée

3 : négligence unilatérale sévère

NV : non valide

1. Omission du côté gauche lors de la toilette (lavage, rasage, coiffure, maquillage).

2. Mauvais ajustement des vêtements du côté gauche du corps.

3. Difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l’assiette, du plateau, de la table.

4. Oubli d’essuyer le côté gauche de la bouche après le repas.

5. Exploration et déviation forcée de la tête et des yeux vers la droite.

6. « Oubli » de l’hémicorps gauche (par exemple : bras ballant hors du fauteuil, patient assis

ou couché sur son côté paralysé, pied droit non posé sur la palette du fauteuil roulant, sous-

utilisation des possibilités motrices).

7. Ignorance ou indifférence aux personnes ou aux bruits venant de l’hémi-espace gauche.

8. Déviation dans les déplacements (marche ou fauteuil roulant) amenant le patient à longer

les murs du côté droit ou à heurter les murs, les portes ou les meubles sur sa gauche.

9. Difficultés à retrouver des trajets ou lieux familiers lorsque le patient doit se diriger vers la

gauche.

10. Difficultés à retrouver des objets usuels lorsqu’ils sont situés à gauche.

Total (score total/nombre d’items valides) x 10 = /30

Héminégligence gauche

Auto-évaluation réalisée par le patient

Patient :

Date :

Examinateur :

Cotation de l’intensité du trouble :

0 : jamais

1 : parfois

2 : souvent

3 : presque toujours

NV : non valide

Nous allons vous poser quelques questions pour comprendre si vous êtes gêné par un éventuel

oubli du côté gauche, en dehors de votre gêne motrice :

1. Avez-vous des difficultés pour laver le côté gauche de votre corps, pour vous raser du côté

gauche, vous maquiller, vous coiffer du côté gauche ?

2. Avez-vous des difficultés à ajuster vos vêtements du côté gauche ?

3. Avez-vous des difficultés à trouver les aliments du côté gauche de l’assiette, du plateau, de

la table ?

4. Vous arrive-t-il d’oublier de vous essuyer le côté gauche de la bouche après le repas ?

5. Avez-vous des difficultés pour diriger votre regard vers la gauche ?

6. Vous arrive-t-il de ne pas faire attention à votre jambe ou votre bras gauche : par ex. de

laisser votre bras hors de l’accoudoir ou d’oublier de mettre votre pied sur la palette du

fauteuil roulant ?

7. Avez-vous des difficultés à discuter avec des gens situés à votre gauche ?

8. En vous déplaçant, vous arrive-t-il de heurter les murs, les meubles ou les portes situés à

votre gauche ?

9. Avez-vous des difficultés à retrouver des trajets ou des lieux familiers lorsqu’ils sont situés

sur la gauche ?

10. Avez-vous des difficultés à retrouver des objets lorsqu’ils sont situés à gauche ?

Total (score total/nombre d’items valides) x 10 =/30

Annexe n°7 : Echelle de perception de l’effort de Borg