Monitorage cérébral en réanimation

Dr Laurent Gergelé

Réanimation Polyvalente B Pr AUBOYER

CHU St Etienne

Deux remarques préliminaires - Le monitorage en général - Pourquoi une telle agressivité du monitorage cérébral ?

Le monitorage en général

Ø  PA = Pas d’essais randomisés contrôlés Ø  PVC = NS sur la mortalité

Ø  Swan Ganz = 16 études (10 en chir lourde dont 7 en CCV, 3 en réa poly, 2 sur SDRA et 1 en IVG) è 14/16 = NS

Ø  EPEV (PICCO) è NS

Ø  DTO/ETO peropè Baisse durée de séjour mais mortalité non étudiée (6 études)

Ø  SVO2 = 6 études è 2 positives / 4 négatives

Ø  VO2/DO2 = 8 études è 4 positives / 3 négatives

Ø  SpO2 = 7 études = aucune ne montre un impact sur la mortalité

è AUCUN MONITORAGE NE « MARCHE VRAIMENT »

AUCUN MONITORAGE NE « MARCHE VRAIMENT » et pourtant … 1846 = surveillance de

la première anesthésie à l’éther

?

Surveillance en 2014…

Pourquoi une telle agressivité du monitorage cérébral ?

En réanimation générale

Ø  Nombreux marqueurs cliniques et biologiques de souffrance d’organes et donc indirectement d’«efficacité de la prise en charge » Ex: - diurèse + créatinine

- cytolyse hépatique - marbrures, niveau de lactate…

Pas de nécessité absolue d’un monitorage invasif

Aggravation du coma

Effet de la sédation ?

Souffrance cérébrale ?

En réanimation neurologique

Une fois sous AG

…

L’examen clinique

è  Le meilleur monitorage neurologique

è  Toujours à privilégier lorsque c’est possible

Or les lésions secondaires font en partie le pronostic

Lésions initiales

Lésions secondaires

Lésions définitives Séquelles

Lésions directes

ACSOS

Apports en O2 et Glucose

èè DSC Consommation

Lésions secondaires

Lésions secondaires

SVJO2

Apports en O2 et Glucose Consommation

?

Quel monitorage cérébral ?

Objectif N°1 de la réanimation cérébrale è maintenir le DSC

PPC = PAM – PIC

èè PIC

Hém

odynamique et

transport en oxygène Ve

ntila

tion

Déterminants du DSC

Quel monitorage ?

Evaluation du DSC et du bien être cérébral

èè spécifique - Doppler Trans-crânien (DTC) - Pression tissulaire en Oxygène (PtiO2) - Saturation veineuse jugulaire en Oxygène (SVjO2) - Microdialyse

Contrôle des déterminants du DSC

èè non spécifique - Pression artérielle invasive

-Pression intracrânienne (PIC)

- Capnographie (EtCO2 )

-  Saturation en O2, Température

-  Débit cardiaque

PPC

Intêret de la PIC …

Vision EBM…

Pour rien …

Vision plus pragmatique…

Au passage …

Mortalité en 2014 TC graves 27% 39% vs 44% ds NEJM …

Monitorer la PIC è Améliore le pronostic

è  33% vs 19% DCD

Littérature hétérogène…

Pourquoi vraiment mesurer la PIC d’un point de vue

physiopathologique?

PAM îî PV organe

îîî P

Pression de perfusion = PA - P

Resistance de Starling

è Pour mesurer la pression de perfusion du cerveau

Ø  Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire

Ø  Gradient de pression artério-veineux détermine la circulation cérébrale

Ø  Particularité du cerveau è Boîte crânienne = inextensible

Ø  Physiologiquement è PPC = PAM – PVC

Ø  En cas d’HTIC è PPC = PAM - PIC

Ø  PPC = Principal déterminant du DSC global.

La pression de perfusion cérébrale

PPC=PAM-PIC

Ou mesurer la PA« M »

En neuro-réanimation èè tête de pression de l’artère = Tragus de l’oreille ou attention au proclive…

Sfar 1994

Notion de physiopathologie méconnue et source d’erreurs importantes

La PIC n’est qu’un élément du monitorage…

PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g

PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible

D’où l’intérêt du monitorage multimodal Skippen et al CCM 1997

Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible èè le DSC

DSC

Baisse de la PIC ≠Amélioration DSC

«C’est comme la pression artérielle en hémodynamique ou la pression de plateau en ventilation »

PAM normale ≠ Débit cardiaque suffisant

Pression Plateau <30cm H2O ≠ PaO2 normale

PIC « normale » ≠ DSC normale

Nécessaire mais pas suffisant

La PIC pour résumer

La PIC est indispensable mais insuffisante

Indications bien codifiées dans le TC: è TCPC grave GSC< ou = à 8 et TDM anormal / Moteur +++

(hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base)

Journal of Neurotrauma 2007

Indications du monitorage de la PIC

Plus globalement

Tous patients cérébrolésés à risque d’HIC (TDM, DTC)

et dont l’évaluation clinique est impossible

55 / 88 patients pour un TC è 63% AL-TAMIMI Neurosurgery 2009

Gonzales et al, Acta Neurochir 2006

Comment mesurer la PIC ?

Le scanner et la PIC …

PIC = ?

DTC, Echo du nerf optique …

Capteurs intra parenchymateux

Deux familles de capteurs: -  Fibre optique è Camino

-  Transmission électrique è Codman, Sophysa

Zone d’insertion

La pression de perfusion cérébrale

La PPC au cours des 25 dernières années…

Historiquement: Rosner début des années 90, PPC hautes Rosner et al, J Neurosurg, 1995

Lund fin des années 90 , PPC basses Nordstrom et al, CCM 1994 et 1998 et Anesthesiology 2003

ROSNER

î PPC -> Vasoconstriction -> baisse PIC

SI AR OK… SINON…

Préconise PPC entre 70 et 80 mmHg

LUND

Q:filtration transcapillaire ΔP: gradient de press

hydrostatique, Δл: gradient press oncotique, ΔΩ: gradient press osmotique, K: coeff. filtration de la paroi capillaire, σ:

coeff. reflexion osmotique et ε: reflexion oncotique

î PPC -> î œdème -> délétère au long cours… car augmentation perméabilité capillaire des zones lésées + î risque x5 +++ SDRA (Contant et al JNS 2001 et Robertson et al CCM 1999)

Préconise PPC entre 50 et 60 mmHg

Quelle PPC en 2014 ? PPC « optimale » = meilleur bénéfice/risque = Best PPC

Le monitorage multimodal è PPC sur mesure

=PPC la plus basse ou le DSC est maintenue

Erhard et al CCM 2003

Il faut donc mettre en place un monitorage multimodal (DTC, PtiO2, SvjO2, EtCO2) invasif et tester de manière pluriquotidienne le niveau de PPC

Cremer et al Anesth Analg 2004 « PPC sur mesure » Journal of Neurotrauma 2007

Le plateau d’autorégulation est variable d’un patient à l’autre et dans le temps chez un même patient

Exemple de best PPC artisanale

Plus moderne

èè Le PRx

Continuous Assessment of the Cerebral Vasomotor Reactivity in Head Injury

Czosnyka, Marek PhD Neurosurgery 1999

PIC

PAM

PRx > 0 PRx < 0 PRx > 0

Prx = 0

Le Débit Sanguin Cérébral et

Monitorage multimodale

DSC =Le Doppler transcrânien VM

« Bien-être » cérébral

Mesurer le « bien-être » cérébral

Positionnement à En zone saine pour le TC

Reflet du DSC local (PaO2, Hb, PaCO2)

Seuil Ischémique = 15 mmHg …

Son utilisation semble améliorer le pronostic chez le TC Stiefel et al, J Neurosurg 2005

Leroux et al, CCM 2009 Pradeep et al, JNS 2009

Nortje et al BJA 2006

La Pression Tissulaire en Oxygène (PtiO2)

PtiO2 dans la littérature

PtiO2

PIC

Changement de paradigme

PtiO2

Baisse la morbidité

Chang, Crit Care Med 2009

Bonne évolution neuro

La PtiO2 semble améliorer le pronostic dans le traumatisme crânien

En pratique La PtiO2 permet :

Ø  La journée de régler la PPC = PPC sur mesure

Ø  H 24 de détecter des bas DSC (hypocapnie ++++, baisse PPC …) = Alerte

La limite est autour de 15mmHg

Avenir Pr JF Payen – Grenoble PHRC national

PtiO2 en dehors du TC

Population hypertendue è PPC plus haute…

Conclusion PIC et PPC = pierre angulaire de la PEC des cérébrolésés PtiO2 = rationnel fort et début de preuve

L’optimsation du CBF en général passe probablement par une titration de la PPC è intérêt +++ mais des travaux de

validation sont nécessaires. Une bonne compréhension des phénomènes physio-

pathologiques est primordiale (CO2++++) Ne pas se focaliser sur la PIC pour ne pas manquer sa cible è le DSC

DSC

Le meilleur monitorage = ne pas en avoir besoin

Ø  alors suivez l’exemple…

Ø  « Sortez casqué »…