UNIVERSITE DU QUEBEC A MONTREAL

LA STIMULATION ELECTRIQUE FONCTIONNELLE

ET L'ENTRAINEMENT SOUS RESISTANCE

COMME MOYENS POUR AUGMENTER LA FORCE MUSCULAIRE

TRAVAIL PRESENTE A DR. MARC BELANGER

PAR MONIQUE BOIVIN

JUILLET 1996

TABLE DES MATIERES

LISTE DES FIGURES iii

LISTE DES TABLEAUX iv

INTRODUCTION 1

CHAPITRE I REVUE DE LA LITTERATURE 3

CHAPITRE IIMETHODOLOGIE DU PROJET DE RECHERCHE: 14

1 - Les objectifs2 - Les critres d'inclusion3 - Le design du projet de recherche4 - Etapes de la recherche5 - Prparation du sujet et du matriel6 - Entranement

6.1 - Paramtres de la stimulation lectrique pour l'entranement (amplitude, frquence et dure)

6.2 - Rsistance isocintique (gauche): Cybex II6.3 - Type de mouvement6.4 - Dure de l'entranement

7 - Evaluation

7.1 - Masse musculaire7.2 - Force et fatigue7.3 - Densit osseuse

CHAPITRE IIIRESULTATS 23

1 - La masse musculaire2 - La force et la fatigue musculaire3 - La densit de la masse osseuse

ii

CHAPITRE IVDISCUSSION 29

1 - La masse musculaire2 - La force et la fatigue musculaire3 - La densit de la masse osseuse

CONCLUSION 33

BIBLIOGRAPHIE 35

ANNEXES I, II, III, IV , V, VI 37-42

iii

LISTE DES FIGURES

Figures Page Fig. 1. Schma de prparation du sujet et du matriel utilis 17

Fig. 2. Rgressions linaires de la circonfrence de la cuisse mesure 15 cm. en proximal du bordsuprieur de la rotule 24

Fig. 3. Rgressions linaires des torques obtenus au membre infrieur droit (sans rsistance) et aumembre infrieur gauche (avec rsistance) exprimes en fonction du nombre de semainesd'entranement 25

Fig. 4. Rgressions linaires des indices de fatigabilit obtenus au membre infrieur droit (sansrsistance) et au membre infrieur gauche (avec rsistance) ceci en fonction du nombre de semainesd'entranement 26

Fig. 5. Courbes de fatigabilit obtenues au membre au membre infrieur gauche (avec rsistance), etdroit (sans rsistance) ceci en fonction du nombre de semaines d'entranement 27

Fig. 6. Densit osseuse au dbut (ligne 100 %) et aprs 6 mois d'entranement (histogrammes) pour1 sujet 28

iv

LISTE DES TABLEAUX

Tableaux Page

Tableau 1.: Description des sujets 15

I) INTRODUCTION

Lorsqu'un individu subit une lsion de la moelle pinire, sa radaptation le

conduit actuellement l'utilisation d'un fauteuil roulant ou au port d'orthses longues avec

utilisation de bquilles.

Kralj, A.R. et Bajd, T. (1989) avancent que la stimulation lectrique fonctionnelle

( SEF) pourrait tre utilise pour augmenter la taille et la fonction des muscles paralyss

tant et aussi longtemps que les motoneurones innervant ces muscles soient demeurs

intacts aprs la blessure. Ils dcrivent la SEF comme tant la stimulation d'un muscle

priv de contrle nerveux, ceci, dans le but d'obtenir une contraction musculaire et de

produire un mouvement utile fonctionnellement. La SEF des nerfs priphriques pourrait

ainsi provoquer des contractions des muscles squelettiques chez un individu ayant une

paralysie suite une lsion du motoneurone suprieur.

La SEF constituerait une modalit de radaptation pouvant donn la possibilit de

station debout et de marche bipde aux personnes compltement paralyses. En effet, des

patients atteints de paraplgie pourraient bnficier de la SEF par l'usage d'orthses

hybrides (SEF et orthses longues des jambes): leurs composantes mcaniques offriraient

un support au poids du sujet alors que la stimulation lectrique procurerait la propulsion.

La SEF offrirait une possibilit de gnration de force musculaire, les stimuli lectriques

tant alors dclenchs volontairement par le patient en utilisant diffrents transducteurs

de contrle tels que des commutateurs manuels ou aux pieds. Ces stimuli lectriques,

travers des lectrodes de surface ou implantes, seraient alors livrs aux membres

infrieurs, o ils dclencheraient des potentiels d'action. A partir de cette tape, la chane

de commande deviendrait la mme que celle de la contraction volontaire du muscle

squelettique.

Il est cependant noter que, considrant le cot nergtique de ce type de

2locomotion, la locomotion par SEF n'apparat pas actuellement un but fonctionnel raliste

pour un patient ayant une paraplgie thoracique complte, mais qu'on doit y penser plutt

en termes de restauration des activits de la vie quotidienne et pour surmonter certaines

barrires architecturales, par exemple pour se tenir debout, tenir maison, faire un peu

d'exercice, effectuer des courts trajets l'auto, monter quelques marches.

L'objectif de cet atelier de recherche tait d'obtenir des rsultats confirmant que

la SEF et l'entranement sous rsistance constituaient des moyens pour augmenter la force

musculaire chez une clientle ayant eu une lsion la moelle pinire.

Dans les prochains chapitres, nous ferons d'abord une revue labore de la

littrature actuelle concernant la SEF et l'entranement sous rsistance en tant que moyens

de renforcement musculaire. Une certaine revue des proprits de base du muscle

squelettique i.e. son adaptabilit, ses hirarchies structurales et fonctionnelles, s'avrera

ncessaire pour parvenir la comprhension des processus de modification des fibres

musculaires suite une lsion de la moelle pinire et suite un programme de

renforcement musculaire par stimulation lectrique.

Nous aborderons ensuite la mthodologie qui a t utilise dans ce laboratoire de

recherche. Nous exposerons ensuite les rsultats et nous passerons l'analyse de ceux-ci

et la discussion, ceci, pour en arriver finalement la conclusion.

CHAPITRE I

REVUE DE LITTERATURE:

Il est connu qu'une blessure la moelle pinire entrane une rapide atrophie du

tissu musculaire, une diminution de la force et de la masse musculaire ainsi que de la

masse osseuse (Kralj et Bajd 1980; 1989; Stein et al., 1992; Hangartner et al., 1994).

La perte de force et l'atrophie dans ces muscles paralyss suite une lsion du

motoneurone suprieur serait des une non-utilisation des fibres musculaires impliques.

La fatigabilit des fibres atrophies serait de en partie une altration de leurs

proprits mtaboliques qui les rendrait inappropries pour des priodes de temps

prolonges (Peckman et al., 1976).

Kralj A.R. et Bajd, T. (1980, 1989) et Petrovsky et Philipps (1983) ont rapport

que des contractions provoques par une stimulation lectrique, cela avec une charge

impose aux membres infrieurs, ont augment la force et l'endurance aux membres

infrieurs. Les meilleurs rsultats obtenus en force ont eu lieu avec une surcharge et

augmentation progressives du volume d'entranement.

Les proprits musculaires aprs une lsion de la moelle pinire peuvent tre

renverses par des stimulations lectriques: Stein et al.(1992) ont effectu une stimulation

lectrique des muscles tibial antrieur de sujets ayant une lsion complte de la moelle

pinire pour de priodes de temps progressivement plus longues (15 min., 45 min., 2

heures et 8 heures par jour), ceci, pour une priode de six semaines. L'index de

l'endurance musculaire suite la stimulation avait doubl (de 0.4 0.8), et les temps de

contraction et de demi-relaxation avaient augment de faon remarquable (de 70 100

ms). Huit heures de stimulation lectrique par jour ont amen ces valeurs physiologiques

prs de celles des sujets normaux et une diminution de la priode de stimulation a invers

4ces changements. Il n'y et pas d'effet observ dans le muscle contralatral (non stimul)

aucun moment, ni d'vidence d'une diminution du nombre d'units motrices chez ces

sujets lss la moelle. Les proprits des units motrices avaient chang paralllement

avec celles du muscle en entier. Les proprits d'un muscle normal pouvaient tre

largement restaures par 1 heure 2 heures de stimulation par jour, ce qui est beaucoup

plus pratique administrer que 8 heures de stimulation.

Des tudes des proprits morphologiques et mtaboliques des fibres du tibial

antrieur de sujets contrle (sains) et de ceux ayant eu une lsion de la moelle pinire ont

montr que la stimulation lectrique augmentait l'activit d'une enzyme oxydative (la

dhydrognase succinate) dans les deux types de fibres des sujets lss. La stimulation

lectrique avait augment la capacit oxydative et les proprits d'endurance des muscles

paralyss mais elle n'avait pas eu d'effets sur la taille et la force des fibres. Le

pourcentage de fibres classifies de type I tait significativement moindre dans les

muscles paralyss non stimuls que dans les muscles des sujets contrle (sains). La

stimulation lectrique avait augment la proportion des fibres de type I chez les sujets

lss.

Des tudes de contractions induites par stimulation lectrique chez des sujets sains

ont montr une force isomtrique de 10 30 % plus grande que les contractions

volontaires maximales. Chez des athltes hautement entrans, ces programmes de

stimulation bass sur la stimulation lectrique ont aussi provoqu des amliorations de la

force de 30 40 % (Kramer J., Mendryk S., 1982).

Pour leur part, Lieber, R. (1986-a) a rapport deux modles d'adaptation de la

fibre musculaire: le premier est celui o il y aurait une augmentation de l'utilisation d'un

muscle: il y aurait alors gnralement une hypertrophie musculaire, un accroissement de

la capacit de gnrer de la force et une diminution de la vitesse de contraction. Le

5deuxime modle tait celui o il y aurait une diminution de l'utilisation d'un muscle avec

une atrophie musculaire, une diminution de la capacit de gnrer de la force et une

augmentation de la vitesse de contraction musculaire. Le premier modle constituerait

celui pour la stimulation lectrique, les exercices d'entranement et de surcharge

mcanique, le deuxime modle, celui de l'immobilisation d'un membre et des lsions au

systme nerveux central (dont la paraplgie).

Lieber, R. (1986-b) souligne que les sciences de base utilisent la stimulation

lectrique depuis longtemps pour tudier l'adaptation musculaire squelettique, ceci,

cause de ses proprits d'exercises rptitifs et quantifiables. Ses effets les mieux

documents seraient ceux provenant d'une stimulation lectrique chronique de basse

frquence des muscles squelettiques rapides, ceci en utilisant des systmes d'lectrodes

implantes. De ces changements musculaires, on en connat relativement bien la

progression, la dure et ses mcanismes. Chez les rats, une stimulation lectrique de basse

frquence applique 24 heures par jour produit en effet, une transformation

complte au bout de 30 jours. Les premiers changements observs apparaissent ds les

premires heures de stimulation. Aprs deux douze jours, certaines modifications

surviennent, refltant ainsi la nouvelle activit musculaire: on a not les changements

suivants: une augmentation de l'activit d'enzyme oxydatif, une augmentation de la

consommation totale d'oxygne, une augmentation du pourcentage de volume des

mitochondries, une augmentation du nombre de capillaires par mm 2, une augmentation du

courant total sanguin, une augmentation de la largeur de la bande Z (vers la valeur normale

de la fibre musculaire lente), une diminution du montant et de l'activit de l'ATP-ase. Ces

donnes ont fourni des indices de transformation vers une activit de type oxydatif et

arobique, caractristique des fibres de type I (voir annexe I).

La progression bien dfinie des changements a t ainsi observe: pour devenir

un muscle lent, la fibre musculaire doit changer premirement son mtabolisme puis ses

6proprits contractiles, ceci, sans passer par un processus de dgnration de la fibre

rapide suivie de rgnration subsquente de la fibre lente. A la fin, ces fibres

deviendraient tout--fait semblables aux fibres musculaires squelettiques lentes normales,

ceci, par leurs proprits contractiles musculaires, leur ultrastructure, leur histochimie,

leur biochimie et leur morphologie. Pour mieux convenir aux nouvelles demandes

fonctionnelles suite une lsion de la moelle pinire, une adaptation structurale

s'effectuerait ainsi, ceci, par une modification des proprits fonctionnelles de la fibre

musculaire au niveau de la proportion de type de fibres et de l'ultrastructure.

Concernant les conditions de stimulation (i.e. isomtrique vs mouvement libre),

le renforcement musculaire dpendrait beaucoup du stress impos sur le muscle. Sur ce

point, Lieber, R. (1986-c) rapporte des tudes animales et humaines o la diffrence

rsiderait probablement dans les conditions de stimulation, les exercises de "sprint" ayant

pour rsultat un renforcement infrieur ceux o une charge tait impose.

La stimulation lectrique chez les animaux a eu comme rsultats une augmentation

de la capacit oxydative du muscle, une diminution de la fatigabilit musculaire et une

transformation du type de fibres. Les diffrences majeures entre les tudes humaines et

animales ont t les suivantes: dans les tudes de laboratoire avec des animaux, les temps

de stimulation ont t de trs longue dure (de 12 24 heures par jour), les systmes

d'lectrodes tant habituellement implants et les sujets exprimentaux stimuls durant

leurs activits normales dans la cage. Chez les humains, les stimulations ont t

habituellement effectues avec des systmes d'lectrodes de surface, les doses de

stimulation tant plus petites (par exemple, avec un maximum de 8 heures de stimulation)

et le muscle stimul de faon isomtrique. Il est noter que l'implantation des lectrodes

ne fait pas diffrer les rsultats des tudes animales et humaines, les nerfs moteurs ayant

un seuil plus bas d'activation que les fibres musculaires car, durant l'activation lectrique

d'un muscle entier, les nerfs sont dpolariss en premier, la dpolarisation de la fibre

7musculaire survenant par la suite (Kralj A.R., Bajd T., 1989). De plus, aucune diffrence

n'existait au niveau histochimique des muscles selon que les lectrodes aient t

implantes ou de surface (Lieber, R. 1986-c).

Les tudes effectues par Kawanura et al. (1989) ont aussi fourni les donnes

suivantes: les muscles quadriceps de six sujets sains ayant t stimuls lectriquement

pendant six semaines avec des pulsations rectangulaires monophasiques et une frquence

de 50 Hz, le pourcentage de la contraction volontaire maximale avait augment la fin de

quatre semaines et la fin de six semaines. Il n'y avait pas eu de changements dans la

circonfrence de la cuisse et de l'aire sectionnelle des muscles quadriceps.

Kralj A.R. et Bajd, T. (1989) rapportent que le torque articulaire augmente suite

une augmentation de l'amplitude de la stimulation lectrique, ceci, cause de l'activation

des nouvelles fibres dans l'amas de nerfs sous le champ lectrique entre les lectrodes.

De plus, le torque articulaire ne varie pas linairement avec l'intensit de la stimulation

lectrique: il existe deux non-linarits: le seuil et la saturation. Il existe diffrents seuils

de stimulation parce que tous les nerfs ne ragissent pas la mme amplitude de

stimulation. Les fibres ayant les plus grands diamtres rpondent plus tt. Les distances

entre les lectrodes de stimulation variant, les fibres les plus prs des lectrodes sont

stimules en premier. La saturation survient parce qu' une certaine intensit de

stimulation, toutes les fibres nerveuses deviennent excites et que la force de contraction

ne peut plus augmenter. Dans la stimulation de surface des extenseurs du genou, les

valeurs du seuil de stimulation s'tendent entre 20 et 60 volts, et la valeur de saturation

se situe entre 100 et 150 volts.

Ces mmes auteurs rapportrent aussi que des changements dans la frquence de

stimulation affectaient l'intensit de la rponse, la force musculaire tant considrablement

rduite des frquences de stimulation entre 15 et 20 Hz et que des frquences plus hautes

8provoquaient des contractions ttaniques. La frquence de fusion n'tait pas cependant la

mme pour tous les muscles car elle dpendait des proprits des fibres musculaires.

En tenant en considration tous ces facteurs, Kralj A.R.et Bajd, T.(1989) ont mis

au point un programme de renforcement musculaire pour leurs patients paraplgiques:

l'aide d'lectrodes de surface, il y avait une application quotidienne d'lectricit aux

extenseurs des genoux. L'amplitude de stimulation devait tre suffisante pour amener les

jambes pleine extension, les patients tant en position allonge, les deux membres

infrieurs semi-flchis, avec un oreiller sous les genoux.

La dure de chaque session de SEF tait de 30 minutes (il y avait 2 ou 3 sessions

de renforcement musculaire par SEF par jour). Les stimuli lectriques taient

rectangulaires et monophasiques; la frquence de stimulation tait de 20 HZ, la dure de

pulsation de 0.3 ms, et les priodes de stimulation taient de 4 secondes suivies de pauses

de 4 secondes. Les exercices d'entranement taient isotoniques.

Lieber, R. (1986-c) avait aussi rapport que les effets les mieux tudis de la SEF

chez les humains avaient t obtenus au muscle quadriceps dans les conditions suivantes:

une stimulation isomtrique 30 degrs de flexion, une stimulation relativement de haute

frquence, d'une dure de moins qu'une heure par jour, pour une dure de 5 28 semaines

et des forces obtenues durant les priodes de stimulation de 50 100 % de la contraction

volontaire maximale d'un sujet (CVM).

Un train de pulsations de stimulations tant une srie de stimuli d'une certaine

dure, se suivant l'un et l'autre une frquence appropprie, il devient suivi d'une pause

et celle-ci, d'un autre train de stimulations. La relation entre la dure d'un train et la dure

de la pause est appel cycle travail/repos. Kralj A.R., Bajd, T.,(1989) ont rapport que

ce cycle complet exerait une influence sur la fatigabilit du muscle stimul, la fatigue

9musculaire tant considrablement plus intense avec une frquence de stimulation plus

haute. A une frquence de 20 Hz, seulement un cycle complet travail/repos o le travail

tait plus grand que le repos (8 s/4 s) avait rsult en une fatigue musculaire significative

par rapport aux cycles o le repos tait plus grand ou gal au travail (4 s/8 s, 4 s/4 s et 8

s/8 s).

Dans son article revisant les proprits de base du muscle squelettique, Lieber,

R. (1986-a) fait un rappel trs pertinent sur cette adaptabilit du muscle squelettique. En

effet, le systme musculaire tant un des organes les mieux adapts du corps humain, ses

proprits fonctionnelles et structurales ne sont pas statiques. Chaque proprit

(distribution du type de fibre, distribution des units motrices, proprits de tension-

longueur, proprits de force-vitesse) peut subir des changements significatifs, selon les

stimuli externes qui surviennent. Un muscle peut ainsi s'adapter suite une lsion des

motoneurones infrieurs ou suprieurs, ou encore suite une SEF. Des changements

peuvent ainsi survenir au niveau de la quantit et du type d'inputs nerveux, du degr

d'utilisation musculaire, du stress et/ou de la longueur musculaire.

Constituant un tissu hautement organis, le muscle constituerait un exemple

biologique classique de la relation entre la structure et la fonction (Lieber, R. 1986-a). La

force musculaire entire tant proportionnelle au nombre de sarcomres agissant en

parallle, la vitesse de contraction musculaire serait proportionnelle au nombre de

sarcomres agissant en srie. Ce concept de sarcomre se gnralisant la fibre

musculaire en entier, plus la longueur de la fibre augmente, plus il y a de sarcomres en

srie, et plus la vitesse de contraction augmente. Cette hirarchie structurale du muscle

squelettique expliquerait les raisons pour lesquelles un muscle peut avoir peu prs

n'importe quelle taille et n'importe quelle forme malgr une composition identique au

niveau ses fibres musculaires. Certains muscles seraient ainsi construits pour performer

en vitesse alors que d'autres, ayant plus de fibres en parallle, donc plus de sarcomres

10

en parallle, seraient construits pour se contracter avec une plus grande force.

Lieber, R. (1986-a) nous rappelle que la hirarchie fonctionnelle du muscle

squelettique s'exprime par une distribution particulire des types de fibres et des units

motrices l'intrieur des diffrents muscles et que celle-ci permet un ajustement raffin

de la fonction musculaire par rapport une tche particulire. Cette importante

organisation de l'innervation des fibres musculaires par les motoneurones dmontre une

coordination troite entre les motoneurones et les proprits des fibres musculaires qu'ils

innervent: les fibres de type I, capables de maintenir de bas niveaux d'activit contractiles

sans fatigue pour des priodes de temps prolonges, sont actives rgulirement des bas

niveaux, lors des activits musculaires de type tonique. Leur diamtre facilite la diffusion

de l'oxygne par les nombreux capillaires qui les entourent: leur capacit oxydative est

importante et leurs rticulums sarcoplasmiques et leurs systmes tubulaires sont

pauvrement dvelopps. Les fibres de type II, plus rapides, capables de dvelopper des

forces plus importantes, se fatiguent plus rapidement. Elles sont actives de faon

intermittente, des niveaux relativement hauts, lors des activits musculaires de type

phasique. Elle sont riches en enzymes glycolytiques et elles ont un rticulum

sarcoplasmique et un systme tubulaire trs dvelopps (ce qui permet un relchement et

une squestration rapides du calcium ncessaire pour la contraction et la relaxation

musculaires) (voir Annexe II).

Lieber, R. (1986-a) souligne que la perte de force dans les muscles paralyss

ayant une lsion du motoneurone suprieur et stimuls lectriquement est de au manque

d'utilisation des fibres impliques car l'tat du muscle aprs une lsion du motoneurone

suprieur est jusqu' un certain point, similaire l'tat survenant aprs l'immobilisation.

11

Celle-ci implique de faon prfrentielle les fibres de type I, et cela engendre une

rduction remarquable de l'activit enzymatique oxydative et un accroissement de

l'activit glycolytique.

En effet, ayant fourni des donnes trs importantes sur l'adaptation long-terme

des muscles chez l'animal, les expriences de Lieber (1986-b) erent les rsultats

suivants: aprs avoir effectu une exprience de section de la moelle pinire chez le rat

affectant l'EDL (extensor digitorum longus) (muscle compos principalement de fibres

rapides) et le solaire (SOL: compos principalement de fibres lentes), des changements

furent obtenus au niveau de la contraction et de la structure des muscles. Aprs une

blessure la moelle pinire, une transformation des fibres musculaires survenait, celle-ci

de lentes rapides, par des changements importants des proprits contractiles dans les

muscles qui avaient une proportion importante de fibres lentes. Cet accroissement de

vitesse de contraction avait pour rsultat que les muscles lents devenaient de moins en

moins capables de gnrer des contractions prolonges, de bas niveaux, comme il est

requis des muscles prdominance lente. La tension spcifique des fibres musculaires

rapides et lentes diffraient. La transformation des fibres de lentes rapides avait comme

rsultat un accroissement de la longueur musculaire. Les articulations tendaient alors

rester tendues, la plupart des muscles antigravitaires contenant une proportion plus

importante des fibres musculaires lentes. Dans cette exprience, Lieber, R. (1986-b) a

mesur les proprits contractiles du muscle par la TPT (time-to-peak tension) et la

frquence de fusion: le solaire avec section de moelle pinire avait dmontr une

relaxation plus complte et une plus grande tension, ce qui impliquait un temps de

contraction plus rapide. La vitesse de contraction musculaire d'un muscle initialement

fibres lentes avait augment alors qu'elle tait demeure inchange pour un muscle mixte

prdominance de fibres rapides.

L'tude des proprits morphomtriques des muscles (SOL et EDL) suite une

12

section de la moelle pinire n'avait cependant dmontr aucun signe de dgnration, de

rgnration ou de regroupement de types de fibres mais plutt une atrophie des fibres et

une augmentation du tissu conjonctif endomysial et primysial. Dans le solaire avec

section, il y avait presque seulement des fibres de type II (les fibres de type II tant peu

leves dans le solaire normal). Il y avait une diminution de la taille des fibres de type

I (surtout) et de type II (moins). Pour l'EDL, les changements allaient dans le mme sens

mais ils taient de moindre importance.

Lors de la stimulation lectrique 10 Hz, une heure par jour, 5 jours par semaine,

pour une priode de 4 semaines, on a observ une prolongation de la secousse de la TPT

et du temps de relaxation de la secousse musculaire (Leiber, 1986b). De plus, on a obtenu

une diminution de l'activit de l'ATP-ase, du calcium des muscles suite une altration

du rticulum sarcoplasmique (de dvelopp peu dvelopp). Ces donnes supportent

l'hypothse de la transformation des fibres musculaires impliques en fibres de type I.

De plus, lors d'une ttanie non fusionne entre un muscle stimul et un muscle

contrle, chaque frquence, le muscle stimul dmontrait une fusion partielle ttanique,

alors que le muscle contrle relaxait compltement entre les stimulations. L'enregistrement

de la tension du muscle stimul fusionnait compltement une tension de plus basse

frquence que le muscle contrle. Ces donnes supportent encore l'hypothse de la

transformation des fibres musculaires impliques en fibres de type I. Tous les aspects du

muscle squelettique normalement lent taient alors prsents: il y avait eu une augmentation

des enzymes oxydatifs, une augmentation de la densit capillaire et du systme tubulaire,

une diminution de l'aire sectionnelle de la fibre musculaire ainsi que de la tension

ttanique maximale. Il y avait aussi une diminution de la fatigabilit musculaire.

Les donnes les plus rcentes appuyant donc l'hypothse que l'entranement avec

SEF et sous rsistance peut constituer un moyen pour augmenter la force musculaire chez

13

une clientle ayant eu une lsion la moelle pinire, nous abordons maintenant l'aspect

mthodologique de cet atelier de recherche.

14

CHAPITRE II

METHODOLOGIE DU PROJET DE RECHERCHE:

1 - Les objectifs:

Les objectifs du projet de recherche taient les suivants:

No.1: valuer les effets de la stimulation lectrique temps de travail / repos gaux,

basses frquences, raison d'une heure par jour, ceci, dans le but de produire une

augmentation de la masse et de la force musculaire ainsi que de l'endurance.

No.2: valuer les effets de l'application d'une rsistance (isocintique) sur l'augmentation

de la force d'un muscle stimul chez des patients prsentant une lsion de la moelle

pinire.

2 - Les critres d'inclusion:

Les critres d'inclusion taient les suivants: les sujets devaient tre des

paraplgiques ou ttraplgiques. Les muscles quadriceps devaient pouvoir tre stimuls

sans douleur et leurs moto-neurones non dtruits par la lsion. De mme, il ne devait pas

y avoir de fractures pr-existantes aux membres infrieurs, particulirement prs de la

partie distale du fmur et de la partie proximale du tibia, parties qui taient davantage

soumises aux stress ds la SEF du quadriceps (voir la description des sujets au Tableau

1.).

15

Sujets Date de la

lsion

Temps coul

depuis la

lsion

Niveau/atteinte Cause

Sujet 1:

Homme de 41

ans

1972 23 ans C6/C7

I moteur

I sensitif

AA

Sujet 2:

Homme de 37

ans

1977 18 ans C6/C7

C moteur

C sensitif

AA

Sujet 3:

Homme de 40

ans

1981 14 ans D2/D3

C moteur

C sensitif

AM

Sujet 4:

Femme de 29

ans

1991 4 ans D6/D7

C moteur

I sensitif

AM

AA = accident dautomobile

AM = accident de motocyclette

C = complet

I = incomplet

Tableau 1. Description des sujets.

16

3 - Le design du projet de recherche:

Le design a t conu de telle faon qu'il tait possible d'apparier les donnes

obtenues aux membres infrieurs: au membre infrieur droit (groupe contrle), la

stimulation lectrique s'effectuait en extension, sans rsistance sauf contre gravit. La

stimulation lectrique du membre infrieur gauche s'effectuait en extension contre une

charge isocintique et contre gravit. Les deux membres infrieurs recevaient la mme

stimulation lectrique partir des lectrodes fixes sur les quadriceps.

4 - Etapes de la recherche:

Le projet comportait deux parties: celle de l'entranement et celle de l'valuation

des rsultats obtenus suite l'entranement.

5 - Prparation du sujet et matriel:

Le sujet tait assis sur la chaise d'entranement puis install avec une courroie de

scurit au bassin pour stabiliser le tronc et prvenir ainsi une chute ou un positionnement

inadquat. Les courroies de stabilisation aux deux membres infrieurs ont t installes

sur les ventres musculaires des quadriceps. La courroie de stabilisation du Cybex la

cheville gauche permettait que la stimulation lectrique puisse s'y effectuer contre une

charge isocintique et contre gravit. La cheville droite n'avait pas de courroie car la

stimulation lectrique s'y effectuait sans rsistance (voir Figure 1.).

17

Figure 1. Schma de prparation du sujet et du matriel utilis.

18

La peau au-dessus des quadriceps tait nettoye avec de l'alcool, ceci aux endroits

d'installation des lectrodes de surface. Ceci diminuait la rsistance de la peau, de aux

salets, aux scrtions naturelles de la peau: sueur, huile, etc ... Pour assurer un meilleur

contrle de la validit de la recherche en terme d'instrumentation, chaque sujet a conserv

les mmes lectrodes. Celles-ci ont t identifies pour les membres infrieurs: gauche

ou droit. Les lectrodes de surface, adhsives, rutilisables (EMPI) taient connectes

avec le stimulateur lectrique.

Pour l'entranement, lisodynamomtre (Cybex II) tait rgl 30 deg./sec. et la

stimulation tait applique laide de stimulateurs lectriques courant constant

(QUADSTIM), disponibles commercialement. Pour assurer un meilleur contrle de la

validit de la recherche en terme d'instrumentation, chaque sujet utilisait le mme

stimulateur tout au long de la recherche.

Pour l'valuation de la masse musculaire un ruban mesurer et un crayon marqueur

tait utiliss. Un stimulateur lectrique Grass S88, un lectrogoniomtre (Penny & Giles)

et le systme d'acquisition Axotape ont t utiliss pour valuer la force et de l'endurance

musculaire. La frquence d'chantilonnage tait de 166 Hz. L'lectrogoniomtre tait pos

sur la face interne de la cuisse et de la jambe puis reli un amplificateur maison et

ensuite au systme d'acquisition Axotape.

6 - ENTRAINEMENT

6.1 Paramtres de la stimulation lectrique pour l'entranement (amplitude,

frquence et dure):

La stimulation lectrique s'est effectue par une srie de pulsations lectriques

19

rectangulaires symtriques et monophasiques. Dans notre exprience, nous avons utilis

des stimulations lectriques d'une frquence de 20 Hz, d'une dure de 0.3 ms. et nous

avons fait plutt varier l'intensit de la stimulation. Nous avons utilis un cycle de travail

/ repos valeurs gales de 5s / 5s avec des pentes ascendantes et descendantes de 1

seconde et 0.5 seconde, respectivement. L'intensit des stimulations provenant des

stimulateurs lectriques pour l'entranement comportait une chelle de 1 10 (valeurs de

0 150 milliampres) (voir Annexe III).

6.2 - Rsistance isocintique (gauche): Cybex II

La rsistance tant fournie par le Cybex II, il y avait une augmentation de la

rsistance par diminution de la vitesse de 5 degrs par seconde aprs une extension

complte de plus de 15 minutes. La calibration du Cybex avait t prcdemment effectue

pour assurer la linarit de l'appareil (torque-voltage). La valeur obtenue a t de 42.27

Nm/V (voir annexe IV).

6.3 - Type de mouvement:

Lors de notre exprience, l'entranement s'effectuait comme suit: les sujets

recevaient des stimulations lectriques au quadriceps de chaque membre infrieur, ceci

pendant une heure par jour ou jusqu' la fatigue (qui tait dfinie comme pour moins que

30 degrs d'extension du membre sans rsistance). Nous tenions ainsi compte qu'un muscle

stimul lectriquement se fatigue plus rapidement que dans le cas de contractions

volontaires car avec la stimulation lectrique, les mmes fibres nerveuses sont stimules

tout le temps, alors que dans un muscle sain, le travail est divis entre les diffrentes

units motrices du mme muscle.

Pour obtenir le type de mouvement dsir, l'appareil Cybex II tait ajust une

20

vitesse de 30 degrs par seconde. Les stimulations lectriques aux quadriceps effectues

avec les stimulateurs taient chronomtres et causaient des mouvements d'extension des

genoux contre gravit. On devait ajuster lentement la valeur de l'intensit de la stimulation,

pour obtenir une extension graduelle et complte du genou.

6.4 - Dure de l'entranement:

Certains sujets devaient ainsi prendre une pause de cinq minutes durant la priode

d'entranement cause de la fatigue musculaire engendre par la stimulation lectrique.

Par exemple, 15 minutes de stimulation, 5 minutes de repos, ensuite 10 minutes de

stimulation, 5 minutes de repos, etc ..., le maximum de temps de stimulation demeurant

toujours un total de 60 minutes.

La dure de l'entranement de chaque sujet tait diffrente au dbut, mais la fin

de l'tude, tous les sujets sont parvenus obtenir une priode d'une heure de stimulation.

L'entranement s'effectuait quatre jours par semaine, sur une priode totale de 24

semaines. En plus, il y avait une journe de tests par semaine.

7 - EVALUATION

7.1. Masse musculaire:

La masse musculaire des sujets a t value chaque semaine. La prparation du

sujet s'effectuait comme suit: le sujet tant assis sur la chaise d'entranement, les courroies

de scurit taient installes au bassin pour stabiliser le tronc et pour prvenir ainsi une

chute ou positionnement inadquat du sujet. Le bord suprieur de la rotule tait repr, le

genou tant en extension de 180 degrs. Le sujet demeurant immobile, des points de

21

repres sur la ligne longitudinale de la cuisse 0, 5, 15 et 20 cm taient tracs l'aide

d'un ruban mesurer et d'un crayon marqueur. La valeur "0 cm" correspondait au bord

suprieur de la rotule. Perpendiculairement cette ligne et partir de chaque point de

repre, la cuisse tait enveloppe du ruban mesurer afin d'y prendre la mesure de la

circonfrence de la cuisse. Pour augmenter la validit interne des donnes, c'tait toujours

le mme individu qui effectuait les mesures.

7.2. Force et fatigue:

Il y avait valuation de la force de contraction musculaire par enregistrement des

secousses musculaires aux deux quadriceps. En condition statique, les secousses

musculaires taient enregistres pour obtenir les temps de contractions qui fourniraient de

l'information sur les types de fibres recrutes et leurs ventuelles modifications.

Les procdures taient les suivantes: un essai de stimulation tait effectu en

appuyant le bouton stimulation unique afin que le membre infrieur puisse effectuer de

petites contractions et que pour un mme mouvement, la force musculaire puisse

apparatre l'cran.

Pour calibrer les angles et corriger pour l'effet de la gravit, on a soulev

manuellement le membre et le bras de levier du Cybex 180 degrs (parallle au sol) et

nous les avons maintenu cette position pendant quelques secondes pour obtenir leurs

poids. Pour mesurer la secousse musculaire, on positionnait le membre infrieur un

angle de 135 degrs et on fixait le Cybex cette amplitude (on le tenait aussi pour qu'il

ne bouge pas lors des stimulations lectriques). Puis on dmarrait le Cybex une valeur

de 30 degrs en isocintique. On procdait l'enregistrement pendant une priode de 6

minutes, mais la priode de stimulation tait de 4 minutes.

22

Les tests d'endurance taient effectus par des contractions ttanises, obtenues

avec des trains de stimulations de 40 Hz (impulsion de 1 ms), une frquence basse tant

associe une fatigabilit rduite. Le cycle de travail/repos tait de 2s/3s. La stimulation

tait de quatre minutes.

Toutes ces donnes obtenues ont fourni des mesures pour l'obtention de la valeur

de la force maximale. Un index de fatigabilit musculaire a t obtenu par cette valeur de

force maximale et la dernire valeur de la force obtenue.

Index de fatigue = torque final/torque initial * 100

Ces indices proviennent de la courbe standard de fatigue (test de Burk modifi).

7.3 - Densit osseuse:

Pour valuer le changement de densit osseuse suite la SEF, la cueillette des

donnes s'est effectue avant et aprs l'entranement, par des tests d'ostodensitomtrie qui

ont t effectus avec un appareil LUNAR (DEXA) (Dual X-Ray Absorptiometry).

23

CHAPITRE III

RESULTATS:

Il est important de noter que dans le cadre de l'atelier de recherche actuel, les

rsultats d'un seul sujet ont t tudis pour l'analyse des rsultats et la discussion.

1 - Rsultats concernant la masse musculaire:

Des quatre mesures ayant t prises (0, 5, 15 et 25 cm.) lors de l'valuation de la

masse musculaire, une seule mesure a t prise en considration, celles prises 15 cm.

car il y avait peu de probabilits d'obtenir des changements de circonfrence 0 et 5 cm.

De plus, les mesures prises 25 cm. risquaient de prsenter des changements

principalement ds aux plissements cutans et adipeux causs par la proximit de

l'articulation de la hanche et par la pression des vtements courts sur le haut des cuisses

lors de la prise des mesures. De plus, 15 cm. reprsente un endroit o on retrouve le chef

des muscles du quadriceps.

La figure 2. dmontre qu'il n'y a pas eu d'augmentation de la masse musculaire pour

ce sujet pour les membres SEFR (SEF avec rsistance) et SEFSR (SEF sans rsistance).

24

Fig. 2. Cette figure illustre les rgressions linaires de la circonfrence de la cuissemesure 15 cm. en proximal du bord suprieur de la rotule. Les valeurs sont exprimesen pourcentage des mesures initiales.

25

80 100 120 140 160 180

TO

RQ

UE

(%

)

0 5 10 15 20 25 SEMAINE

RESITANCE

SANS RESISTANCE

(Linear Fit)

(Linear Fit)

2 - Rsultats concernant la force et la fatigue musculaire :

Pour ce qui est de la force maximale, il est important de noter qu'il y avait au dbut

22 mesures correspondant aux 24 tests hebdomadaires de l'exprimentation (il y avait eu

deux absences du sujet). A cause d'un dfaillance technique de transcription de donnes,

nous avons seulement conserv les donnes de 16 tests.

Les analyses de rgressions linaires concernant ces donnes dmontrent qu'il y

a eu une augmentation de la force musculaire pour ce sujet . Dans le membre sans

rsistance, il y avait eu une lgre augmentation de force de 0.7 % par semaine. Au

membre SEFR, l'augmentation de la force a t de 1.6 % par semaine, soit environ deux

fois plus vite que pour le membre SEFSR. Par contre, cette diffrence n'est pas

statistiquement significative (voir Figure 3. et annexe V).

Figure 3. Cette figure illustre les rgressions linaires des torques obtenus au membreinfrieur droit (sans rsistance) et au membre infrieur gauche (avec rsistance) exprimesen pourcentage ceci en fonction du nombre de semaines d'entranement.

26

35 40 45 50 55 60

FA

TIG

UE

(%

)

0 5 10 15 20 25 SEMAINE

RESITANCE

SANS RESISTANCE

(Linear Fit)

(Linear Fit)

Les analyses de rgressions linaires concernant ces donnes dmontrent qu'il y

a eu une lgre diminution (qui n'est pas significative) de l'endurance musculaire obtenue

au membre infrieur droit (sans rsistance) et au membre infrieur gauche (avec

rsistance) par analyse des indices de fatigabilit musculaire de ce sujet (voir fig. 4., 5.).

Figure 4. Cette figure illustre les rgressions linaires des indices de fatigabilit obtenusau membre infrieur droit (sans rsistance) et au membre infrieur gauche (avecrsistance) ceci en fonction du nombre de semaines d'entranement.

27

0 20 40 60 80

100

TO

RQ

UE

(%

)

0 60 120 180

TEMPS (S)

FATIGABILIT (G)

Semaines

0

50

100

TO

RQ

UE

(%

)

0 60 120 180

TEMPS (S)

FATIGABILIT (D)

Semaines

Reg G Reg DConstant 49 21 Constant 45 92 Std Err of Y Est 4 86 Std Err of Y Est 3 34 R Squared 0 11 R Squared 0 02 No. of Observations 14 00 No. of Observations 16 00 Degrees of Freedom 12 00 Degrees of Freedom 14 00 X Coefficient(s) -0 4019 X Coefficient(s) -0 05976Std Err of Coef. 0 17498 Std Err of Coef. 0 11909

Figure 5. Cette figure illustre les courbes de fatigabilit obtenues au membre au membreinfrieur gauche (avec rsistance), et droit (sans rsistance) ceci en fonction du nombrede semaines d'entranement.

28

0

100

200

300

400

500

BO

NE

DE

NS

ITY

(%

)

FEMUR P_ TIBIA M_TIBIA FEMUR P_TIBIA M_TIBIA

RESISTANCE NO-RESISTANCE

3 - Rsultats concernant la densit osseuse:

Les changements de masse osseuse aprs 6 mois d'entranement ont t les

suivants: avec la rsistance, il y a eu une augmentation de la densit osseuse dans le fmur

distal et dans le tibia proximal (rgions sous tension) alors qu'il n'y a eu pas eu de

changement dans le tibia moyen. Sans rsistance, il y a eu une augmentation de la densit

de la masse osseuse dans le fmur distal et une diminution de la densit de la masse

osseuse dans le tibia proximal et dans le tibia moyen, mais nous ne pouvons pas conclure

si ces rsultats sont significatifs ou non (voir Fig. 6.).

Figure 6. La figure illustre la mesure de la densit osseuse au dbut (ligne 100 %) etaprs 6 mois d'entranement (histogrammes) pour 1 sujet. Fmur distal (Femur) , tibiaproximal (P_tibia) et mi-tibia (M_tibia).

29

CHAPITRE IV

DISCUSSION

1 - La masse musculaire:

Kralj A.R., Bajd, T.,(1989) avaient rapport une augmentation significative de

l'aire sectionnelle du muscle. Ils avaient rapport que l'examen histochimique du

quadriceps spastique montrait une hypertrophie des fibres de type I et une atrophie des

fibres de type II.

Tout en considrant que les rsultats concernant l'aire d'une fibre musculaire

obtenue par biopsie ne sont pas ceux concernant l'aire de la cuisse, les valeurs de

circonfrences prises hebdomadairement aux cuisses des sujets auraient pu aller dans le

mme sens et prsenter une augmentation, rfltant ainsi l'augmentation attendue de la

masse musculaire suite la SEF. Ceci n'a pas t le cas dans notre exprience.

Les rsultats obtenus lors notre tude vont plutt dans le sens de Lieber, R. (1986-

c) qui avait soulign que les paramtres exprimentaux doivent tre relis la capacit

de gnrer la force musculaire (i.e le torque isomtrique et les diamtres des fibres

musculaires) et non simplement au volume ou la circonfrence du membre.

Ce manque de changement dans la circonfrence musculaire pourrait aussi tre

attribuable la perte de tissus adipeux qui, elle, n'a pas t mesure. En effet, les donnes

de Rogers et al.(1991) suggrent certains changements dans l'paisseur de l'enveloppe

dermique de la cuisse, la circonfrence de la cuisse et les mesures de poids corporel

n'ayant pas t significatives.

2 - La force et la fatigue musculaire :

Dans le membre sans rsistance, il y avait eu une lgre augmentation de force de

30

0.7 % par semaine et au membre SEFR, l'augmentation de la force a t de 1.6 % par

semaine, soit environ deux fois plus vite que pour le membre SEFSR. Ces rsultats vont

dans la mme direction que ceux obtenus par Peckham et al. (1976), Kralj A.R., Bajd, T.,

(1980 et 1989), o des augmentations dans la force avait t dmontres avec des

extrmits non charges aussi bien que suite des programmes avec chargements (

Rogers et al. en 1991).

En effet, Kralj A.R., Bajd, T.,(1989) obtinrent les rsultats suivants concernant

leur programme d'entranement par SEF: ils avaient obtenu une augmentation de la force

musculaire et une certaine amlioration de la rsistance la fatigue par application d'une

frquence de stimulation plus basse (10 Hz).

Nos rsultats vont aussi dans le mme sens que ceux de Lieber, R. (1986) qui a

aussi rapport qu'aprs la priode de stimulation, les mesures des torques et des

amplitudes de mouvement indiquaient habituellement que l'entranement par stimulation

lectrique apportait chez les humains un renforcement musculaire modr relativement

une immobilisation ou une inactivit, ainsi qu'une augmentation de la force musculaire

dans le cas de muscles trs gravement atrophiques (comme avec un muscle d'animal

dnerv).

Kralj A.R., Bajd, T.,(1989) avaient rapport des rsultats d'augmentations (jusqu'

quatre fois) de la force du muscle stimul, une transformation de plusieurs fibres

musculaires de type II en fibres musculaires de type I et une augmentation du nombre de

fibres de type I, ce qui dmontrait une transformation en un muscle contraction lente. Les

mesures isomtriques de leurs expriences avaient dmontr des effets du renforcement

par SEF. Au dbut, le sujet n'avait obtenu que 10 N-m de torque au genou (avec

l'amplitude la plus haute de stimulation). Aprs deux trois mois, il y avait eu un

renforcement des niveaux fonctionnels des extenseurs paralyss du genoux. A la toute

31

fin du programme d'entranement par SEF, ces sujets avaient obtenu entre 100 150 N-m.

Ceci constituait un rsultat ayant un impact fonctionnel trs important car une station

debout et la marche requiert habituellement 30 50 N-m de torque minimal au genou,

un sujet sain pouvant y produire volontairement 200 N-m. Donc ce sujet devenait ligible

une utilisation fonctionelle de la SEF dans la vie de tous les jours.

Les proprits de base du muscle squelettique i.e. son adaptabilit, ses hirarchies

structurales et fonctionnelles, expliqueraient une partie du processus de modification des

fibres musculaires suite une lsion de la moelle pinire et leur retour vers leur tat

normal par un programme de renforcement musculaire par stimulation lectrique. En effet,

Lieber, R. (1986-c) rapporte que les enzymes mtaboliques du muscle, les capillaires du

rticulum sarcoplasmique et du systme tubulaire avaient t beaucoup plus facilement

changs que les protines contractiles.

Kralj A.R., Bajd, T.,(1989) avaient aussi rapport une augmentation significative

du flux sanguin dans la peau et les muscles et que la circulation sanguine jouait aussi un

rle important dans la description des proprits musculaires en ayant un effet direct sur

la fatigue musculaire car le flot nutritionnel sanguin dans le muscle tibial paralys d'un

patient paraplgique avait t significativement plus bas que dans le muscle biceps normal

du mme patient. Lors de notre exprience, nous avons pu constater une amlioration de

cette circulation sanguine

par une observation d'une couleur plus rose de la peau au membre infrieur.

3 - La densit de la masse osseuse:

On note que l'augmentation de la densit de la masse osseuse autour de

l'articulation du genou est intressante parce que celle-ci diffre des tudes prcdentes

qui n'avaient dmontr aucun changement de la masse osseuse suite une entranement de

bicycle durant 6 mois (Leeds et al.1990) ou seulement une lgre diminution du taux

32

d'ostopnie (Hangartner et al. 1991). Roger et al. (1990) avaient rapport une certaine

diminution de la perte osseuse mais pas de renversement de celle-ci, ceci, dans leurs

tudes d'entranement par extension du genou. On peut expliquer la diffrence par le

niveau d'entranement et donc la pression sur le tissus osseux.

Ces rsultats vont dans le sens des tudes de Bohnor et al.(1988) et de Snow-

Harter (1991) qui avaient rapport, chez des individus normaux, que la contraction

musculaire et la charge pouvaient prvenir, diminuer ou renverser l'ostopnie.

33

CONCLUSIONS

Nous pouvons donc conclure que les donnes de notre exprience supportent la

notion qu' cause de l'adaptabilit des proprits musculaires, la SEF constituerait une des

mthodes thrapeutiques d'activation musculaire pour retourner vers leur tat normal

antrieur les fibres musculaires impliques lors d'une section de la moelle pinire. La

paraplgie ne serait pas ncessairement associe la faiblesse musculaire, spcialement

aprs une priode relativement longue, et la force musculaire ne serait pas ncessairement

compromise.

Les avantages de la SEF seraient nombreux: il y aurait une augmentation de la

force par utilisation des propres muscles du patient et utilisation de l'nergie mtabolique

propre du patient en plus d'une possible utilisation des rflexes neuromusculaires. Les

effets secondaires thrapeutiques seraient nombreux: 1) amlioration de la condition de

la peau et du flux sanguin musculaire et cutan 2) prvention de l'atrophie musculaire, des

contractures et de la spasticit 3) prvention de l'ostopnie des articulations et de la

dminralisation osseuse 4) cration d'un dlai l'atrophie de au non-usage 5) rduction

du temps de radaptation post-opratoire et 6) contribution la correction des

contractures en flexion (Kralj A.R., Bajd, T., 1989).

Si la station debout pouvait devenir possible suite la SEF, d'autres avantages

viendraient se joindre aux prcdents: une certaine prvention des plaies de pression au

sige et une amlioration de la circulation sanguine dans les membres paralyss. De plus,

les orthses SEF prsenteraient une apparence favorable, pas d'attache qui cause des

plaies de pression et pas de cot exorbitant. Les dsavantages de la SEF seraient surtout

la pose des lectrodes, car cela requiert un certain temps et une certaine dextrit. De

plus, il existe certaines possibilits d'irritation de la peau s'il y a un usage inadquat du

systme de stimulation lectrique (Kralj A.R., Bajd, T., 1989).

34

La recherche sur l'usage clinique de la SEF demeurerait cependant poursuivre

pour mieux rsoudre le problme de fatigabilit musculaire et afin de mieux connatre les

diffrents paramtres utiliser ainsi que les effets de la SEF sur le systme nerveux

autonome.

35

BIBLIOGRAPHIE

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and functional electric stimulation in preparation for standing and walking in completespinal cord injured patients. In : Draganich L., Wells R., Bechtold J.(eds). Proceeding

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37

Annexe I

38

Annexe II

39

Annexe III

Donnes sur le stimulateur utiliss (entranement du sujet)

40

Annexe IV

41

Annexe V

42

Annexe VI

43