Mon bébé vomit !

Dr N BELARBI

Imagerie pédiatrique et fœtale

Hôpital Robert Debré

Eliminer les causes médicales (erreurs diététiques,RGO) et causes extra digestives

Contexte périnatal :

- imagerie anténatale

- contexte clinique postnatal

échographie ++,+/- radiographie standard

Contexte clinique 1 - Anténatal

Double bulle :

- atrésie ou diaphragme duodénal

Dilatation digestive :

- atrésie ou diaphragme (plus rarement volvulus anténatal)

gauche

Contexte clinique

2 - postnatal

Caractères des vomissements , signes associés (T°,appétit, poids…),

ATCD : anténatal, devt staturo-pond, médicaments, chir

3 situations :

1- Vomissements bilieux avec ou sans intervalle libre : obstacle sous vatérien (volvulus ou sténose/atrésie /diaphragme)

2 -Vomissements lactés avec un intervalle libre : sténose hypertrophique du pylore

3 -Vomissements alimentaires + douleur abdominale +/- abdomen distendu +/- rectorragies : IIA

Matériel -technique d’exploration

Sonde sectorielle 5-7 MHz abdomen

Sonde linéaire 7-15 MHz tube digestif

Doppler couleur/énergie : - masse abdominale

- paroi digestive

- vaisseaux

Aucune préparation jeun exceptionnel

Voie épigastrique + exploration de tout l abdomen

Vomissements bilieux

Volvulus sur malrotation

Malrotation intestinale : anomalie congénitale de rotation et d’accolement de l’intestin

Volvulus sur malrotation : occlusion intestinale haute par torsion et enroulement dans le sens horaire du grêle autour d’une racine du mésentère courte

Urgence : diagnostique et thérapeutique chirurgicale risque de nécrose +/- complète du grêle

Echographie : examen clé

ASP : « double bulle » +/- grêle d’aval peu aéré

Volvulus sur malrotation

Les mal rotations sont de différents types selon le stade d’ arrêt de

rotation anormal de l anse intestinale primitive

Normal

Mésentère commun complet

Mésentère commun incomplet

Clinique

Asymptomatique, découverte fortuite

Volvulus aigu : - vomissement vert +/- douleur abdo - distension gastrique

- rectorragie, signes de choc

- nouveau né ou nourrisson

Volvulus chronique : - douleur abdominale intermittente

- vomissements soulageant le

patient

- enfant plus grand voire adulte

1/500 naissances

3 garçons / 2 filles

90 % dg 2 premiers mois de vie (1e surtout)

ECHOGRAPHIE

normal patho 1/3 patho

1- Repérer les vaisseaux mésentériques (AMS et VMS)

ECHOGRAPHIE

2 - Signes de volvulus :

Pseudo masse mésentérique (graisse et VMS autour de l’AMS )

Doppler couleur : enroulement de la VMS et du mésentère autour de l’ AMS dans le sens horaire = Whirpool signe ou signe du tourbillon (Pracros)

Volvulus sur malrotation

TOGD au moindre doute si l’état de l’enfant le permet

Position de l angle de Treitz

Spire de torsion

TOGD : dépister les malrotations à risque avant la torsion

VOMISSEMENTS ALIMENTAIRES

Sténose hypertrophique du pylore

-Dg diff : RGO = vomissements précoces post

prandiaux +/- tardifs sans perte de poids

- Vomissements lactés en jet, post-prandiaux

Appétit conservé / perte de poids

Olive pylorique rarement palpée

- Âge de survenue : intervalle libre nouveau né

de 2 a 8 semaines de vie (G>F)

- Etiologie multifactorielle : prédisposition

familiale,hypersécrétion de gastrine, anomalie

de l’innervation?

- Urgence médicale rééquilibre hydro-

électrolytique

Sténose hypertrophique du pylore

ASP : intérêt limité

Echographie : examen clé

Sonde linéaire de haute

fréquence

Jeun non obligatoire

Coupes transversales

épigastriques, parfois

obliques ou sagittales

Pylore normal difficile à voir

Echo : Critères morphologiques et dynamiques

- Muscle épaissi d’échostructure variable

- Disparité d’épaisseur antro-pylorique

- Signe de l’épaulement

- Stase gastrique , absence/peu de

passages antro-pyloriques

- Fixité de l image

Sténose hypertrophique du pylore

CT

CL CS

Echo : Critères biométriques :

- longueur du pylore > 15 mm

- épaisseur muscle > 3 mm

Sténose hypertrophique du pylore

E.P D.M L.M L.C

TUNELL ET WILSON (1984) > 4 > 14 > 19

PRACROS ET AL (1985) > 4 > 11 - > 15

STUNDEN ET AL (1986) > 3 > 14 - > 17

HALLER ET COHEN (1986) > 4 > 15 - > 18

BLUMHAGEN ET AL (1988) > 3.2 - - -

BOWEN (1988) > 5 > 15 - > 17

KUND KOFOED ET AL (1988) > 4 > 10 > 19 -

Problèmes diagnostics

La réplétion gastrique modifie la topographie et l’orientation du pylore

(à droite et en AR)

Formes limites : contrôle écho 24-48 h

Prématuré (canal souvent plus court)

Post opératoire : pylore normal 2-12 semaines

VOMISSEMENTS ALIMENTAIRES +/- douleur abdominal +/-rectorragie

Invagination intestinale aigue

Télescopage et pénétration d’un segment intestinal et de son méso dans l’intestin d aval

Risque de nécrose par striction des vaisseaux mésentériques dans le collet = urgence thérapeutique

F idiopathique : 3 mois - 3ans (adénolymphite mésentérique)

F secondaire : < 3mois et > 5 ans

DA paroxystique + rectorragie + masse abdominale < 50%

Vomissements : contemporains 1ère crise , si bilieux = occlusion fixée

Formes trompeuses : diarrhéique - neurologique – occlusive

ASP - fiabilité insuffisante

ECHO - examen de référence

- tout le cadre colique : flanc D++

- cocarde 25-45mm diamètre

- 3 couches iléo colique

- 5 couches iléo iléo colique

Souffrance - péristaltisme= 0

- croissant liquidien

- distension du grêle

LAVEMENT thérapeutique

- air, eau, PDC

- CI: altération EG, PNP,

épanchement abondant

Invagination intestinale

Invagination intestinale secondaire

Causes (NRS) - Meckel ++

- duplication iléale

ASP - syndrome occlusif

Echo - petite cocarde 20-30mm

- croissant liquide

- parfois image +/- échogène intra luminale

- diagnostic diff : invagination transitoire

Conclusion

Vomissements + ventre plat - non bilieux écho Pylore - bilieux ASP ? + écho VX mes si doute TOGD Vomissements + DA +/- ventre non plat ASP ? + écho IIA Place prépondérante de l échographie notamment dans le diagnostic des volvulus et de l invagination intestinale ou le pronostic fonctionnel et vital dépend d une prise en charge précoce et adaptée ASP pas de place en 1ère intention , peu sensible , peu spécifique