Stratégie des examens de laboratoires

LA PONCTION-BIOPSIE HEPATIQUE

2013-14 DCEM3 - Module 14 Pr S Garcia

Objectifs •  Connaître la place de la PBH dans la

stratégie diagnostique de ces tumeurs •  Comprendre les principes de

l’interprétation des lésions histologiques en pathologie non tumorale

•  Connaître les principales tumeurs hépatiques, leur contexte clinique d’apparition et les indications de la PBH en pathologie tumorale primitive ou métastatique

PBH : Indications •  Modifications ++ au cours des dernières

années •  Développement de tests sensitifs et

sensibles pour le diagnostic de nombreuses maladies chroniques du foie

•  Développement de méthodes d’évaluation non invasive de la fibrose

La PBH est un examen invasif : elle n’est indiquée que si elle est associée à une décision thérapeutique En pathologie tumorale : il s’agit de faire un diagnostic lésionnel mais la connaissance d’une éventuelle hépatopathie associée est un élément clé du diagnostic

PBH : Indications

PBH : Indications Dans le cadre d’une hépatopathie : •  si le diagnostic étiologique est clinique et/ou biologique, la PBH est reste importante pour préciser le retentissement histologique de l’hépatopathie •  La PBH reste l’outil diagnostique privilégié de certaines hépatopathies

•  Association de plusieurs maladies parenchymateuses du foie.

•  Anomalies des tests hépatiques d’origine indéterminée.

•  Fièvre d’étiologie indéterminée. •  Anomalies focales ou diffuses sur les

examens d’imagerie.

PBH : Indications

Absolues : •  Absence de coopération du patient •  Troubles de l’hémostase •  Impossibilité de repérage du foie •  Kyste hydatique •  Dilatation des voies biliaires extra-hépatiques

ou angiocholite Relatives : •  obésité morbide •  ascite importante malgré évacuation •  infection de la cavité pleurale droite

PBH : Contre-indications

Rappel : histologie du foie normal : le lobule hépatique

Espace porte

Espace porte

Espace porte

Espace porte

Espace porte

VCL Espace porte

La Ponction-Biopsie Hépatique

•  réalisée par voie transcutanée sous anesthésie locale ou trans-jugulaire, •  immédiatement mise à fixé (formol) •  incluse en paraffine selon la procédure standard en anatomie pathologique

La Ponction-Biopsie Hépatique

•  Doit mesurer env 1 cm et contenir 6 espaces portes complets pour être significative

•  Représente 1/500 000ème du parenchyme hépatique

Cas clinique Un homme de 55 ans vous est adressé par son médecin traitant pour

perturbation chronique de son bilan hépatique. A l’interrogatoire on note : Dans ses antécédents :

Une maladie de Hodgkin à l’âge de 18 ans traitée par radiothérapie et chimiothérapie.

Un accident de la voie publique (moto) à l’âge de 25 ans avec rupture traumatique de la rate et contusion hépatique, traumatisme crânien dont il garde une épilepsie séquellaire traitée par Dépakine et bien équilibrée.

un tabagisme actif (35 paquets-années) un éthylisme modéré Son examen clinique est normal   Son bilan hépatique montre une cytolyse (ASAT, ALAT : N x4) isolée

(reste du bilan normal)

Cas clinique

•  1/ Citer la (les) cause(s)possible(s) d’hépatopathie chronique chez ce patient 

•  2/ quel bilan complémentaire à visée étiologique réalisez vous pour étayer votre hypothèse ? 

•  3/ une PBH vous paraît-elle indiquée ?

Cas clinique

1/ Citer la (les) cause(s)possible(s) d’hépatopathie chronique chez ce patient

Réponse : Hépatite C post-transfusionnelle Ethylisme chronique Traitement au long cours par Dépakine (hépatite médicamenteuse)

2/ quel bilan réalisez vous pour étayer votre hypothèse ? Réponse : Ac anti-VHC si + positifs,

Test immuno-enzymatique (EIA) si positive recherche de l’ARN du VHC par PCR sur ce même deuxième prélèvement.

3/ une PBH vous paraît-elle indiquée ? Réponse : oui : causes potentielles multiples. Bilan lésionnel

souhaitable

Cas clinique

Vous perdez de vue ce patient qui consulte 5 ans plus tard dans les suite d’une hématémèse par rupture de varices oesophagiennes   3/ quel évolution suspectez vous 4/ comment la documentez vous ?

Cas clinique

3/ quel évolution suspectez vous ? Réponse : Cirrhose   4/ comment la documentez vous ? Réponse : Anomalies cliniques (foie dur, angiomes stellaires, splénomégalie), Anomalies biologiques (thrombopénie, diminution du taux de

prothrombine), Anomalies endoscopiques (varices œsophagiennes) Anomalies visibles en imagerie (foie à contour bosselé, dysmorphie du

foie, signes d'hypertension portale) Pas de PBH

Cas clinique

Trois ans plus tard, le patient présente un rectorragie. La coloscopie révèle un polype rectal de 3 cm dont l’exérèse montre qu’il s’agit d’un adénome avec foyers de carcinome in-situ. Lors de cette hospitalisation, une échographie révèle l’existence d’un nodule hépatique de 3 cm   6/ quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s)  7/ comment l’étayez vous ?  

Cas clinique

Trois ans plus tard, le patient présente un rectorragie. La coloscopie révèle un polype rectal dont l’exérèse montre qu’il s’agit d’un adénome avec foyers de carcinome in-situ. Lors de cette hospitalisation, une échographie révèle l’existence d’un nodule hépatique de 3 cm 6/ quelle(s) est (sont) votre (vos) hypothèse(s)  Réponse : CHC  7/ comment l’étayez vous ? Dosage a-FP + scanner injecté (Critères de Barcelone)   PAS de PBH sf si imagerie incertaine

PBH en pathologie non tumorale : principes d’interprétation

•  Lors de l’interprétation d’une PBH, le pathologiste collecte des lésions élémentaires qui prise séparément sont rarement spécifiques (ex : fibrose, inflammation…)

•  La conclusion résulte de la synthèse de ces lésions élémentaires et des données cliniques et biologiques

•  L’interprétation d’une PBH nécessite toujours une confrontation des données cliniques, biologiques, immunologiques.

Principe du score METAVIR •  Créé en 1994 pour l’hépatite C,

extrapolable à de nombreuses pathologies •  Quantification séparée de :

–  L’activité (A0 à A3) –  La fibrose (F0 à F4)

1

2

3

4

Nécrose péri-portale

Expansions fibreuses cicatricielles

Ebauches de septas fibreux

•  L’évaluation de la fibrose est (« était ») une importante indication des PBH avant l’apparition de tests biologiques (Fibrotest®, Fibrometre® ou élastométriques (Fibroscan®)

•  La PBH reste un bon examen pour la quantification de la fibrose même le petite taille de certains prélèvements peut entrainer une sous-évaluation de la fibrose

Score de METAVIR : quantification de la fibrose

Autres lésions élémentaires : pigments

Hémosidérine : •  Colorée par le perls •  Fréquente et peu intense et non

spécifique dans les hépatopathies chroniques

Autres lésions élémentaires : pigments

Hémosidérine : •  Colorée par le perls •  Fréquente et peu intense et non

spécifique dans les hépatopathies chroniques

Autres lésions élémentaires : Stéatose

•  Surcharge intracellulaire en triglycérides

•  Fréquente, non spécifique

Autres lésions élémentaires : inflammation

•  Plasmocytose => autoimmunité •  Polynucléaires => hépatite alcoolique /

NASH •  Granulomes è CBP

Urgences – pathologie aigue et PBH en pathologie non tumorale

•  Rejet aigu de greffe hépatique

•  Stéatose aigue gravidique

•  Hépatite alcoolique aigue

è Modulation de l’immunosuppression è  Accouchement en urgence è Corticothérapie

Dans tous les cas, seule, la PBH permet le diagnostic ET une thérapeutique adaptée

PBH et pathologie tumorale

Tumeurs hépatiques bénignes : Angiome

• Échographie = zone hyperéchogène bien délimitée mais moins nette si de grand volume • Scanner avec injection : hypodense, opacifications de la périphérie vers le centre • IRM = permet le diagnostic des angiomes atypiques •  Pathologie bénigne, pas de potentiel dégénératif •  Complications rares •  Contre-indication à la PBH

Tumeurs hépatiques bénignes : Hyperplasie nodulaire focale

•  90% chez une femme, rare après 50 ans •  multiple dans 20 à 30% des cas •  associations possibles avec l’angiome ou l’adénome. •  Le diagnostic repose sur l'association de plusieurs

signes et aucun n'est caractéristique •  Le signe « obligatoire » est l'hypervascularisation au

temps artériel, très intense et fugace. •  IRM : cicatrice centrale hyperintense en T2+++ •  Le diagnostic en imagerie ne peut être porté que si la

lésion est typique.

PBH et pathologie tumorale bénigne

•  Le diagnostic des tumeurs bénignes hépatiques les plus fréquentes (angiome et hyperplasie nodulaire focale) est le plus souvent radiologique

•  Toute tumeur hépatique atypique radio-logiquement doit être opérée

IL Y A PEU D ’INDICATIONS DE PBH EN

PATHOLOGIE TUMORALE BENIGNE

PBH et pathologie tumorale maligne primitive

•  La cirrhose est un état précancéreux. 80% des carcinomes hépatocellulaires (syn : CHC, hépato-carcinomes) surviennent sur foie cirrhotique.

•  Ils résultent de la transformation d’un nodule de régénération. A l’exception de l’hépatite virale B (virus oncogène), le mécanisme de transformation d’une cirrhose est non spécifique

•  La notion d ’une hépatopathie prévalente est donc un élément clef du diagnostic des tumeurs hépatiques et doit être communiquée au pathologiste

PBH et pathologie tumorale maligne primitive

•  La survenue d’une tumeur sur un foie cirrhotique est synonyme de CHC

•  Si un traitement chirurgical est envisagé, une PBH peut être réalisée sur le foie extra-tumoral pour en évaluer l’état (les exerèses hépatiques larges sont contre-indiquées en cas de cirrhose)

Autres tumeurs primitives hépatiques

•  Cholangiocarcinome : Adénocarcinome développé à partir des voies biliaires hilaires ou intra-hépatiques

•  RARES : • Lymphomes • Carcinoïdes • Sarcomes …

•  Le problème n’est pas diagnostic mais de déterminer le caractère primitif ou métastatique de ces lésions

PBH et pathologie tumorale maligne métastatique

•  Les tumeurs hépatiques les plus fréquentes sont les métastases.

•  Lorsqu’elles surviennent au décours du suivi d’un cancer, le diagnostic est clinico-radiologique.

•  Lorsque aucune tumeur primitive n’est connue ou en cas de cancers multiples, la PBH est l’examen clef, elle précisera le type de tumeur (carcinome, lymphome …) et, éventuellement, l’organe d’origine

CONCLUSION

La PBH est un examen clé de la pathologie hépatique mais, étant donné son caractère invasif, elle n’est indiquée que si elle est associée à une décision thérapeutique

La Ponction-Biopsie Hépatique en pathologie inflammatoire

•  Le bénéfice des renseignements escomptés pour le malade ne doit pas dépasser le risque de l'examen.

•  L'indication de la biopsie est appropriée quand une décision thérapeutique ou l'établissement d'un pronostic est susceptible d'être modifié par l'examen histopathologique.

•  La biopsie ne peut être effectuée que chez un malade informé et coopérant.

PBH : 2 grandes indications

PBH

Bilan (score) et diagnostic étiologique des hépatopathies chroniques lorsque le bilan clinico-biologique est incertain

Diagnostic des tumeurs «atypiques» radiologiquement ou avant toute

décision thérapeutique

Place de la PBH dans les tumeurs hépatocytaires

Tumeur primitive

Biopsie du foie +/- de la tumeur

Cirrhose ? (clinique, fibroscan, fibrotest)

? non radio

HNF ?

Oui abstention ? ou non

chirurgie

Radiofréquence Chimioembolisation Lipiocys Chirurgie

Radio + α FP Δc = CHC Pas de PBH

oui

Ressource documentaire •  Source ++ de recommandations en

gastro-entérologique : http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/referentiels.asp