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Module neurologie

Tome II

Année 2004 – 2005 IFE Nancy Lorraine

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome II 1

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Ce document regroupe les cours des enseignants :

- Mr le Docteur Beis.

- Mme Boutelier, Ergothérapeute.

- Mlle Bottin, Neuropsychologue.

- Mme Krier, Neuropsychologue.

- Mme Massalon, Orthophoniste.

- Mme Mignard, Ergothérapeute Cadre de Santé.


Cours du Dr

Beis


Chapitre I : Neuroanatomie : organisation du système nerveux

central (encéphale)

Le système nerveux central (SNC) est divisé en 2 parties :

- la moelle épinière (ME) - L’encéphale lui-même divisé en 5 grandes parties (ayant une même origine

embryologique) l’étage bulbaire : myélencéphale l’étage protubérantiel : métencéphale (ou Protubérance) l’étage pédonculaire : mésencéphale

Les 3 premiers étages constituent le tronc cérébral L’étage diencéphalique ou cerveaux intermédiaire contient les noyaux

gris Le télencéphale correspond au deux hémisphère ou vésicules

hémisphérique (une droite et une gauche) L’encéphale est contenu dans la boite crânienne (structure rigide).


Chapitre II : Tronc Cérébral – Anatomie Descriptive.

1. Le tronc cérébrale : vue antérieur

1.1. Le bulbe rachidien Fait suite à la ME (en dessous du bulbe rachidien), sa face antérieure comporte :

- un sillon médian vertical - de part et d’autre du sillon, 2 saillies ayant une

forme pyramidale [5]; ce sont les pyramides bulbaires

- latéralement aux pyramides, il existe 2 masses ovalaires : les olives bulbaires

1.2. La protubérance annulaire [6] Elle fait suite au bulbe rachidien et elle est séparée par un sillon = sillon bulbo protubérantiel. Il a une forme ovalaire, irrégulière.

1.3. Les pédoncules cérébelleux [2] Il est composé par 2 pédoncules cérébraux : un droit et un gauche. Il est constitué de fibres blanches (axones). Ils ont une orientation vers le bas et en dedans par rapport à l’axe médian.

1.4. Les nerfs crâniens : origines apparentes On observe l’émergence des nerfs crâniens de ces différentes structures, il s’agit de filets nerveux (ou axones) visibles sur la vue antérieure : ils correspondent a l’origine apparente des nerfs crâniens. L’origine réelle des nerfs crâniens (les noyaux) se situe à l’intérieur du tronc cérébral. Origine apparente des nerfs crâniens :

1.4.1. Etage pédonculaire : III – nerf moteur oculaire commun droit et gauche O (Origine) : Au bord médial de chaque pédoncule.


A (Action): Innerve une partie des muscles oculomoteurs et les muscles papillaires ; IV – nerf pathétique droit et gauche

O : Face postérieure du tronc cérébral puis ses fibres contournent latéralement chaque pédoncule puis arrivent sur la face antérieure du TC.

A : Même rôle que III : une partie des muscles oculomoteurs.

1.4.2. Etage protubérantiel : V – nerf trijumeau droit et gauche O : Face antérieure de la protubérance. A : Mastication (muscle masticateur). Sensibilité de l’hémiface et une partie de la gencive et de la langue.

1.4.3. Jonction entre Protubérance et Bulbe : au niveau du sillon protubérantiel :

VI – nerf moteur oculaire externe droit et gauche O : Partie médiane du sillon bulbo- protubérantiel. A : Innerve les muscles oculomoteurs. VII – nerf facial droit et gauche O : Sillon bulbo- protubérantiel, latéralement au VI. A : Motricité de l’hémiface. Sensibilité de la langue. Goût. VIII – nerf auditif droit et gauche O : Sillon bulbo- protubérantiel, latéralement au VII. A : Nerf de l’audition et de l’équilibre.

1.4.4. Etage Bulbaire :

Latéralement, 3 nerfs : IX – nerf glosso-pharyngien droit et gauche X – nerf vague droit et gauche XI – nerf spinal droit et gauche Les nerfs IX et X sont des nerfs de la déglutition et de la phonation Le nerf XI est le nerf de la phonation, de la déglutition et aussi de l’innervation des muscles cervico-trapèzes. XII – nerf grand hypoglosse droit et gauche O : en regard de l’olive bulbaire


A : Innerve les muscles de la langue (17 ou 18 muscles) Remarques : L’atteinte du grand hypoglosse est marquée par une atrophie des muscles de la langue. L'atteinte du IX e (nerfs glosso-pharyngien), X e (nerf vague) et XI e (nerf spinal) nerf crânien est marquée par des troubles déglutatifs et des troubles sensitifs (la nourriture part dans les poumons causant des infections).

2. Le tronc cérébrale : vue latérale En vue latérale du tronc cérébral : on peut observer l'étage bulbaire, la protubérance et le pédoncule. On observe :

- L'origine apparente des nerfs crâniens, - La naissance du IVe nerf crânien (nerf

pathétique), - Les pédoncules cérébelleux se situent en

arrière de l'étage protubérantiel, ils sont au nombre de trois : supérieur, moyen, inférieur. Ils permettent de réaliser la jonction avec le cervelet qui se situe derrière.

- le tubercule quadrijumeau : c'est une lame qui coiffe les pédoncules cérébraux, il correspond aux relais avec les voies optiques et auditives.

Remarques : Le nerf olfactif et le Ier nerf crânien et le nerf optique le 2nd nerf crânien.

3. Le tronc cérébrale : vue postérieur En vue postérieure : on observe toujours les trois étages et le cervelet. On observe une cavité qui correspond au 4e ventricule, cette cavité est à la face postérieure au niveau de l'étage protubérantiel, il comporte un certain nombre des noyaux des nerfs crâniens (qui se regroupe pour former l’origine réelle des nerfs), il s'agit de la substance grise. Elle est recouverte par un tissu translucide qui a un rôle de protection. Elle fait partie d'un ensemble : le système ventriculaire. Remarques : Le système ventriculaire, à l'intérieur d'un même canal s'écoule le liquide céphalo-rachidien qui emprunte le canal de l’épendyme (dans la ME) pour arriver au 4e ventricule puis il emprunte un autre canal vers le 3 e ventricule... Le blocage d'un de ses canaux peut provoquer l'augmentation du liquide de cette cavité, il en résultera une hydrocéphalie. Le système ventriculaire comprend :

- Le 4 e ventricule,


- Le 3 e ventricule, - Les ventricules latéraux (un droit et un gauche).

4. Le cervelet : Il se situe en arrière du tronc cérébral, aussi appelé petit cerveau, il joue un rôle fondamental (toujours en cours d'étude). Il est constitué de 2 masses latérales aussi appelées hémisphères cérébelleux et d'un élément médian ou vermis (il fait union entre les deux hémisphères). Il est accroché au tronc cérébral par les trois pédoncules cérébelleux (le supérieur, le moyen, et inférieur). Il est en relation directe avec le 4 e ventricule. On distingue trois grands secteurs qui possèdent des fonctions différentes :

- Le plus antérieur contrôle l'équilibration, il est en lien avec l'appareil vestibulaire, il s'appelle l'archéocérebellum ou archéocervelet.

- Le paléocervelet se situe juste en arrière du précédent, il joue un rôle dans la régulation du tonus postural (en permettant au tronc de se tenir droit).

- Le néocervelet, il est le plus postérieur il joue un rôle dans la coordination des mouvements volontaires.

Remarques : La recherche actuelle a mise en évidence un certain nombre de cartes motrices dans le cervelet qui correspondraient à la mémoire des mouvements (ou mémoire motrice). L'atteinte du cervelet peut donner des troubles de la coordination et/ou de l'équilibration.


Chapitre III : Le tronc cérébral, systématisation. (Ce que l’on voit à l’intérieur) Le système nerveux comprend des noyaux (substance grise) et des fibres (substance blanche constituée des axones), on observe visuellement 2 partie :

- des noyaux des cellules nerveuses (nerf crânien et autres noyaux) - des fibres qui correspondent à des paquets d'axones qui descendent ou remontent

(moteur ou sensitif).

1. Les noyaux des nerfs crâniens. Ils correspondent à l'origine réelle des nerfs crâniens. Ils sont situés en majorité d’entre eux à proximité du 4 e ventricule en situation postérieure du tronc cérébral. On décrit des noyaux moteurs médiaux (interne) et sensitifs latéraux (externe). Ils sont à l'origine d'axones qui constituent l'apparente origine des nerfs crâniens.

1.1. Les noyaux somato-moteur : Ils sont constitués de 2 groupes ou colonnes motrices :

- la colonne dorsale est située près de la ligne médiane et comprend les noyaux moteurs des nerfs crâniens

III – nerf moteur oculaire commun, IV – nerf pathétique, VI – nerf moteur oculaire externe, XII – nerf grand hypoglosse.

- la colonne ventrale, située latéralement par rapport au premier, comprend les noyaux moteurs des nerfs crâniens :

V – nerf trijumeau, VII – nerf facial, IX – nerf glosso-pharyngien, X – nerf vague XI – nerf spinal.

La majorité des nerfs crâniens sont mixtes.

1.2. Les noyaux somato sensitifs : Ils sont eux-mêmes divisés en deux colonnes :

- une colonne dorsale sensitive au niveau du 4e ventricule, latéralement par rapport aux colonnes motrices. Elle comprend les noyaux sensitifs des nerfs crâniens vestibulaires et cochléaires (sensibilité interne de l'oreille)

- une colonne ventrale sensitive, très latéralement par rapport à la précédente, comporte les noyaux sensitifs du V e nerf crânien (nerf trijumeau).

On observe trois autres groupes de noyaux sensitifs qui sont situés entre les deux colonnes ventrales et dorsales sensitives et qui comprennent les noyaux des Xe (nerf vague), XIe (nerf spinal) et VIIe (nerf facial) nerfs crâniens.


2. Les noyaux propres du tronc commun :

- l'olive bulbaire, à la face antérieure du bulbe rachidien (de part et d'autre des pyramides bulbaires)

- le noyau du pont qui est un amas de corps cellulaires au niveau de la protubérance annulaire,

- le noyau rouge au niveau de l'étage mésencéphalique au niveau des pédoncules cérébraux.

- le locus niger (ou un noyau noir) situé sur toute la hauteur des pédoncules. Remarques : La maladie de Parkinson correspond à un dysfonctionnement entre autre du locus Niger par défaut de sécrétion de neurotransmetteurs (dopamine). Sur une coupe anatomique on peut observer ici que le locus Niger est atrophié voire inexistante chez ces patients.

- Le tubercule quadrijumeau coiffe la partie supérieure du tronc : il s'agit des relais auditifs et visuels.


Chapitre IV : Le cerveau. C’est l’étude du diencéphale et du télencéphale Le cerveau correspond étiologiquement aux hémisphères cérébraux seuls, l'ensemble s'appelle l'encéphale.

1. Morphologie externe : Il est constitué de deux masses latérales : les hémisphères cérébraux (un droit et un gauche) reliés par des formations médianes. La surface de chaque hémisphère est creusée d'un certain nombre de sillons plus ou moins profonds. La répartition de ces sillons permet d'individualiser les lobes et à l'intérieur de chaque lobe des circonvolutions (ou des gyri / un gyrus).

1.1. Face externe : Présence de 2 sillons :

- un sillon important qui part du bord antérieur et qui se dirige en arrière est un peu en haut : il s'agit du sillon latéral.

- le second sillon né au bord supérieur et se dirige vers le bas : c'est le sillon central

Ces deux sillons permettent de diviser la face externe en quatre lobes :

- le lobe frontal en avant (en avant du sillon central),

- le lobe pariétal (en arrière du sillon central et au-dessus du sillon latéral),

- le lobe temporal (au-dessous du sillon latéral), - le lobe occipital ou pole postérieur (ou pole occipital).

Dans chaque lobe il existe des petits sillons qui distinguent les circonvolutions ou gyri. Le lobe frontal possède 2 sillons horizontaux et un sillon vertical, ce qui permet de différencier :

- le gyrus frontal supérieur, moyen et inférieur - la frontale ascendante (postérieur)

Remarques : La distinction anatomique visuelle correspond en partie à des régions fonctionnelles : la frontale ascendante permet le contrôle de l'hémicorps contre latéral etc. Le lobe temporal possède 2 sillons horizontales ce qui permet de le diviser en trois gyri :


- le gyrus temporal supérieur, moyen et inférieur. Le lobe pariétal possède un sillon horizontal et un sillon vertical ce qui permet ici de diviser :

- le gyrus supérieur, inférieur - la pariétale ascendante (antérieur).

Le pôle occipital est subdivisé par 2 sillons horizontales ce qui correspond à trois gyri :

- le gyrus occipital supérieur, moyen et inférieur. Remarques : La distinction anatomique permet une distinction topographique :

- le lobe pariétal (zone sensitive) - le lobe frontal (moteur) avec une action controlatérale - le lobe postérieur (intégration visuelle), lors de son atteinte on observe des troubles visuels - le lobe temporal (traitement du son verbal), une atteinte temporale gauche est marquée par une

aphasie sensorielle et une atteinte droite et gauche est marquée par une absence de décodage des sons ou amusie.

1.2. Face inférieure : Sur la face inférieure, on retrouve :

- partie centrale du tronc cérébral (qui arrive à ce niveau) en coupe,

- face inférieure des deux hémisphères, - sur la face inférieure de chaque

hémisphère on peut observer deux éléments,

o un en avant qui correspond au pôle orbitaire du lobe frontal ou pôle inférieur,

o l’autre constitué par la partie moyenne et postérieure de chaque hémisphère,

la face inférieure du lobe temporal : il y a deux sillons longitudinaux droit et gauche qui délimiteront plusieurs gyri. Un gyrus important : il s'agit du gyrus temporal interne ou gyrus de l'hippocampe, c'est le plus médial, il intervient dans le processus de mémorisation. En regard des pôles orbitaires, on observe des bandelettes olfactives ou premières paires crâniennes, il s'agit du nerf olfactif.

On observe trois sillons importants :

- en haut au niveau du bord supérieur, le sillon central (c'est une continuation du sillon de la face externe)


- le sillon latéral en bas et en avant, - au niveau du pôle occipital, la scissure calcarine, qui permet de diviser l'occiput.

Ils délimitent sur la face interne de chaque hémisphère les différents lobes :

- en avant du sillon central le lobe frontal, - en arrière du sillon le lobe pariétal, - en bas et en arrière le pôle occipital - le lobe temporal au-dessus du sillon latéral.

Autres éléments :

- élément médian : le troisième ventricule,

- le gyrus de la partie moyen de la face interne est délimité par un sillon, il a un rôle important dans le système d’association sensorielle (perception visuelle, spatiale..) : il s'agit du gyrus cingulaire situé dans la partie moyenne de la face interne de chaque hémisphère, il est limité en haut par une scissure.

- en dessous de ce gyrus, le corps calleux [11] : structure constituée d'axones qui relient les deux hémisphères l'un à l'autre (les hémisphères communiquent entre eux).

2. Morphologie interne : En coupe frontale, on observe trois grandes structures :

- les ventricules, - la substance grise qui correspond au noyau d'un neurone, - la substance blanche.

2.1. Les ventricules : Le quatrième ventricule est situé au niveau du tronc cérébral, il se prolonge par un canal ou aqueduc de Sylvius qui arrive dans le troisième ventricule (formation centrale médiale), il s'agit d'une cavité du cerveau virtuelle sauf lorsqu’elle contient le liquide céphalorachidien. Le troisième ventricule est pourvu de quatre parois :

- La paroi inférieure : constituée de l'hypothalamus (structures nerveuses ayant un rôle important dans la fabrication de certaines hormones),

- antérieure : constituée par des axones qui réunissent les hémisphères = commissure blanche antérieure,

- latérales : constituées par le thalamus (12, image si dessous) droit et gauche (est constitué de noyaux gris),

- supérieur (nappes de tissu simple),


- en arrière arrivé de l'aqueduc de Sylvius, - à la partie antéro-externe, on observe deux orifices qui communiquent avec les

ventricules latéraux. Les ventricules latéraux (un droit et un gauche) qui sont des cavités ventriculaires ayant une forme de croissant et situées dans la profondeur de chaque hémisphère. Chaque ventricule présente :

- une extrémité antérieure qui va vers l'avant vers le lobe frontal et qui correspond à la corne frontale,

- une extrémité postérieure qui va en arrière vers le lobe occipital et qui correspond à la corne occipitale

- une extrémité qui va vers le bas et la partie médiale, vers le lobe temporal et qui correspond à la corne temporale.

Le système ventriculaire est constitué par :

- le canal de l'épendyme - puis par le quatrième ventricule - auquel fait suite l'aqueduc de Sylvius - puis le troisième ventricule - est enfin les ventricules latéraux.

Remarques : Dans ces ventricules circulent le liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire). Il s’agit d’un système fermé, lors de certaine maladie on observe une obstruction qui va favoriser une augmentation du volume avec des troubles plus ou moins importants.

2.2. La substance grise : les noyaux. Elles correspond à l'ensemble des corps cellulaires regroupés à différent niveau du cerveau. On considère 2 ensembles importants :

- le cortex cérébral, couche de noyau à la surface de chaque hémisphère, surface très importante.

- les noyaux gris centraux : un certain nombre de noyaux regroupés entre eux, au nombre de trois :

o Le thalamus [12] (un droit et un gauche) constitue la paroi latérale du troisième ventricule.

o Le noyau caudé [8] (un droit et un gauche) au-dessus du thalamus, a une forme d'anneau ouvert en bas.

o Le noyau lenticulaire [2] a une forme pyramidale (un droit est un gauche) et est situé latéralement par rapport au thalamus.


- les noyaux centraux ont un rôle de relais avec le cortex et les autres aires en particulier les aires réceptrices.

2.3. La substance blanche : les axones. Les axones constituent soit :

- des faisceaux d'association intra hémisphériques (unissent des structures corticales) ou inter hémisphériques (entre les hémisphères).

- des faisceaux qui unissent les hémisphères (en particulier la corticale à la moelle) et constituent les voies de conduction.

Faisceaux d’association intra hémisphérique le plus important :

- le centre ovale qui est constitué de fibres blanches situées immédiatement en dessous du cortex et il se regroupe en descendant vers le bas pour passer entre les noyaux gris,

Remarques : Certaines fibres passent entre le thalamus et le noyau lenticulaire qui correspond à la région capsulaire interne ou capsule blanche interne. L’atteinte par une ischémie provoque une hémiplégie. Faisceaux d’association inter hémisphériques :

- le plus connu est le corps calleux, constitué de lames de fibres très épaisses qui réunissent l’hémisphère droit et l'hémisphère gauche et vis versa.

Remarques : Lors de section (lors d'épilepsie par exemple), si le sujet possède un objet dans sa main gauche il reconnaît l'objet mais ne peut dire ce dont il s'agit.

- la commissure blanche antérieure constitue la paroi antérieure du troisième ventricule.


Chapitre V : La vascularisation cérébrale. La vascularisation de l'encéphale possède deux origines :

- le système carotidien, - le système vertébro-basilaire.

1. Le système carotidien :

- les artères carotides internes [4] sont issues de l'aorte, - circulent au niveau de la face

latérale du cou, - pénètrent dans la boîte crânienne, - à la base du crâne elles se

divisent en trois branches terminales droites et gauches:

o l’artère cérébrale antérieure qui part en avant et médialement sur le bord interne et chaque artère cérébrale s’unie à son homologue par l'artère communicante antérieure[2],

o l'artère cérébrale moyenne qui se porte latéralement dans la profondeur du sillon latéral,

o l'artère communicante postérieure [5] se dirige en arrière pour rejoindre l'artère cérébrale postérieure.

2. Le système vertébro-basilaire :

(Un droit est un gauche)

- Constitué par deux artères vertébrales issues de l'aorte - cheminent au niveau du rachis cervical, - pénètrent dans la boîte crânienne, - où elles se réunissent au niveau du sillon bulbo-protubérantiel pour former le tronc

artériel commun ou tronc basilaire. - Le tronc basilaire chemine dans la face antérieure du tronc cérébral - Et à la hauteur de l'étage pédonculaire, il se divise en deux branches terminales qui

constituent les :


o artères cérébrales postérieures droite et gauche. Il se trouve ainsi constitué un cercle artériel ou polygone de Willis qui est constitué de :

- carotides internes droite et gauche [4], - artères cérébrales antérieures droite et gauche [3], - artères communicantes antérieures [2], - artères communicantes postérieures [5], - artères cérébrales postérieures [9].

Le polygone de Willis a un rôle important de suppléance vasculaire. L’intérêt de ce polygone est qu’il est purement fonctionnel et peut fonctionner dans tous les sens.

3. Territoires vasculaires cérébraux : Les artères cérébrales moyennes vascularisent la plus grande partie de la face externe du cerveau droit et gauche : face externe du lobe frontal et pariétal et temporal Les artères cérébrales antérieures droite et gauche vascularisent le bord supérieur et une grande partie de la face interne de chaque hémisphère : lobe frontal et pariétal, Les artères cérébrales postérieures vascularisent le bord inférieur et interne du lobe temporal et occipital, Le cervelet et le tronc cérébral sont vascularisés par le système vertébro-basilaire.


Chapitre VI : Anatomie fonctionnelle. On observe deux grands types de zone où aires,

- les aires effectrices, - les aires réceptrices.

1. Les aires effectrices : Elles permettent d'effectuer la motricité volontaire et involontaire (extra pyramidale)

1.1. Les aires de la motricité volontaire :

- partie corticale postérieure de la frontale ascendante (immédiatement en avant du sillon central) avec somatotopie motrice (organisation de certaines régions) au niveau de l’aire 4 (frontale ascendante) : il s'agit d'une somatotopie motrice ou homoculus moteur :

o partie inférieure de la frontale ascendante : bras/ tête, o partie moyenne de la frontale ascendante (supéro-interne) : tronc, o partie interne de la frontale ascendante : le membre inférieur.

1.2. Les aires de la motricité involontaire ou extra pyramidale : Ils sont constitués par les aires préfrontales (Aire 6 et 8 : motricité oculaire automatique).

2. Les aires réceptrices Les aires réceptrices sont de trois types :

- L’aire primaire ou réceptrice pure (une part facteur sensorielle), - L’aire secondaire et associative (traitement de l'information et décodage), - L’aire tertiaire qui met en commun les décodages des différentes sensations (sensitives,

auditives) et les compare. Aires sensitives (tact, douleur etc.) :

- l'aire primaire se situe au niveau des parties antérieures de la pariétale ascendante. Il s'agit d'un homoculus sensitif avec une somatotopie sensitive avec la même répartition que la motricité volontaire.

- l’aire secondaire et associative se situe au niveau de la partie postérieure de la pariétale ascendante au niveau du gyrus pariétal inférieur.

Aires visuelles :

- les aires primaire et secondaire se situent essentiellement au niveau du pôle postérieur à la jonction entre le cortex occipital et le cortex pariétal.


Aires auditives :

- les aires primaire et secondaire siègent dans le gyrus temporal supérieur, - l'aire associative au niveau du gyrus temporal moyen.

Le cerveau est un ensemble de structures reliées entre-elles.


Chapitre VII : VOIES DE CONDUCTION MOTRICES

Elles correspondent aux voies de conduction reliant les hémisphères à la moelle. Il existe deux grandes voies mais une seule est abordée dans ce cours : la voie pyramidale.

1. La voie pyramidale (voie volontaire) : C’est une voie descendante. De façon schématique et anatomique c'est une voie à deux neurones :

- le premier neurone a son corps dans le cortex et l'axone dans l'encéphale - la connexion avec le deuxième neurone se fait dans la moelle épinière

On distingue deux types de voies pyramidales: - la corticomédullaire : elle contrôle la motricité volontaire du tronc et des membres. Le

premier neurone a son corps situé au niveau de la frontale ascendante (homonculus). L'axone va descendre via le centre ovale, à ce niveau tous les axones vont se réunir pour former le faisceau pyramidal. Ce faisceau pyramidal continu de descendre au niveau de la capsule blanche interne, puis au niveau des pédoncules. Il continue a descendre jusqu'à la partie inférieur du bulbe rachidien, où il se divise en deux contingents au niveau de la décussation des pyramidales : un contingent croisé (90% des fibres, elles forment le faisceau pyramidal croisé) et un contingent qui reste homolatéral (10% des fibres elles, forment le faisceau pyramidal direct). Le faisceau croisé descend au niveau de la substance blanche médullaire. A chaque myélomère ce faisceau donne une branche qui va s'articuler avec le deuxième neurone moteur qui se trouve dans la substance grise. Les axones du faisceau pyramidal croisé, qui est latéral dans la substance blanche, se dirigent à chaque myélomère vers le corps cellulaire du deuxième neurone moteur qui se trouve au niveau de la corne antérieur de la moelle. Les axones du faisceau pyramidal direct, qui sont situés dans la partie antérieure de la substance blanche, se dirigent vers le corps cellulaire du deuxième neurone moteur en croisant la ligne médiale. Le corps cellulaire du deuxième neurone envoie son axone vers la périphérie. Cet axone constituera le contingent moteur du nerf périphérique correspondant.

- La corticonucléaire: c'est aussi une voie à deux neurones. Elle contrôle la motricité de

la tête et du cou. Le corps cellulaire du premier neurone est au niveau de la frontale ascendante. L'axone va vers le centre ovale où ils se réunissent pour former un faisceau à cet endroit, qui descend au niveau de la capsule blanche interne où il forme le faisceau géniculé qui descend vers le TC, et à partir de l'étage pédonculaire ce faisceau va donner des axones pour les noyaux moteurs des nerfs crâniens (3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12). A chaque fois ces axones croisent la ligne médiale. Au niveau des noyaux des nerfs moteurs ces axones font relais avec les corps cellulaires du 2ème neurone moteur se trouvant à ce niveau-là, et les axones de ce 2ème neurone vont se diriger latéralement pour former le contingent moteur des nerfs crâniens.

La voie extrapyramidale: c'est la motricité automatique.


Chapitre VIII : VOIES DE CONDUCTION SENSITIVES

Ce sont des voies ascendantes.

Les voies sensitives sont des voies à 4 neurones. La description suivante n'est pas strictement anatomique, mais juste en clinique.

• voie thermo algique: o le premier neurone de cette

voie a ses dendrites au contact de récepteurs cutanés. Le corps cellulaire de ce neurone se situe au niveau du ganglion rachidien postérieur. Ses axones vont rentrer dans la moelle par la racine postérieure et vont se terminer dans la corne postérieure de la moelle ou ils vont faire un relais avec le corps cellulaire du deuxième neurone.

o Les axones du deuxième neurone vont traverser la ligne médiale pour aller vers le cordon médullaire antérolatéral, puis ils vont monter dans le tronc cérébral sur toute sa hauteur (traverse la ligne médiane), ils vont arriver au niveau du thalamus postérieur, où ils vont faire relais avec le corps cellulaire du troisième neurone.

o Les axones du troisième neurone vont vers la pariétale ascendante où se trouve le corps cellulaire du quatrième neurone avec qui ils font relais.


• Voie tactile et proprioceptive: aussi une voie à 4 neurones:

les dendrites issues du premier neurone proviennent de la peau, des os, des articulations, des tendons... Les axones de ce neurone vont rejoindre le cordon postérieur au niveau de la moelle puis la corne postérieure. A ce moment là ils vont monter directement au niveau de la partie basse du tronc cérébral, où ils vont faire relais avec le deuxième neurone.

Les axones du deuxième neurone croisent la ligne médiane au niveau du tronc cérébral.

La suite est identique à la voie thermo algique.

L'étude de l'atteinte de la voie motrice peut s'effectuer à l'examen ou au scanner/IRM, et avec un examen électrophysiologique (on stimule un nerf et on enregistre le déplacement du PA). De même sur le cortex moteur : on stimule et on détecte un mouvement sur le muscle.


Chapitre IX : EPILEPSIE

1. Définitions:

• crise épileptique: ensemble des manifestations cliniques qui témoignent d'une hyperactivité brutale (paroxystique) d'un groupe de neurones cérébraux, et qui se traduit par des modifications brutales éventuelles de la conscience et/ou des phénomènes moteurs, et/ou sensitifs et/ou sensoriels inappropriés, ou par une altération de la réponse de l'individu à son environnement.

• épilepsie: condition pathologique au cours de laquelle les crises se répètent.

Toute personne est susceptible de faire une crise d’épilepsie mais la répétition des crises sans conditions favorisantes (absorption d’alcool…) est une maladie.

2. Sémiologie des crises épileptiques:

2.1. Crises généralisées :

Habituellement une perte de connaissance, ou une altération de la conscience et des manifestations motrices bilatérales.

2.1.1. Crises tonico-cloniques :

C'est la plus connu, la plus classique.

Elle commence par une perte brutale de la conscience, puis passe par trois phases:

- Phase tonique: environ 20 sec avec contractures du corps en extension puis en flexion. - Phase clonique: contractions musculaires brèves et irrégulières (=clonie). - Phase post-critique: reprise de la respiration (les deux autres phases se font en apnée),

reprise progressive de la conscience, confusion.

En principe il existe une amnésie de la crise (sujet ne se souvient pas d'avoir fait une crise). Les morsures de langue (clonie de mâchoire) et la perte d'urine (toujours quand inconscience de 25-30 sec) ne sont pas systématiques. Ces crises sont souvent très spectaculaires.

2.1.2. Les absences :

Absence: caractérisée par une suspension brève de la conscience. On peut ajouter à cela parfois des myoclonies (paupière par exemple, elles sont très localisées), hypotonie axiale (les gens s'affaissent).

2.2. Crises partielles :

Crises à point de départ focal: le plus souvent un petit nombre de neurones à un endroit déterminé (par opposition aux crises généralisées, qui concernent un grand nombre de neurones, de façon diffuse, et sur les deux hémisphères).


Le premier symptôme correspond très souvent au point de départ la « décharge » épileptique (= le dysfonctionnement).

2.2.1. Crises partielles simples :

Le point de départ de la décharge intéresse généralement les régions corticales primaires. Dans le cas d'une atteinte du cortex moteur on observe des crises partielles motrices caractérisées par exemple par des clonies de l’hémicorps opposé et plus rarement des manifestations toniques d'enraidissement de l'hémicorps controlatéral.

Point de départ: - cortex sensitif: crise partielle sensitive (ex: paresthésie controlatérale)

- cortex visuel: crise partielle simple visuelle: amputation du champ, il manque quelque chose dans le champ visuel pendant quelques secondes (à caractère négatif), ou on a l'apparition de points brillants (crise visuelle positive).

2.2.2. Crise partielle complexe :

Toujours un point de départ focal, mais se caractérise par 2 éléments différenciant: - souvent une rupture de contact: gens « ailleurs » - présentent un certain nombre d'automatisme:

o automatismes oro-alimentaires (mâchonnements, déglutition...) o verbaux o ambulatoires (se retrouvent quelque part sans savoir pourquoi) o mimiques o gestes stéréo typiques

Pour savoir si on est en situation de crise on enregistre l'activité cérébrale des patients et on corrèle avec les éléments à vérifier (automatismes ambulatoires?)

3. Autres :

Certaines crises partielles peuvent secondairement se généraliser.

Dans l'épilepsie nous avons deux grands groupes de causes:

les épilepsies primaires: pas de causes décelables, ce sont les épilepsies idiopathiques, par contre on peut avoir une origine génétique. Beaucoup d'épilepsies primaires sont de forme généralisée.

Les épilepsies secondaires: on identifie une cause: AVC, tumeur cérébrale, maladie métabolique, TC..., toute altération préalable du cerveau.

Examens à faire chez sujet suspect d’épilepsie ou présentant une maladie épileptique :


• EEG (electroencephalogramme): on enregistre l'activité électrique du cerveau. C'est un outil diagnostique important: toute personne qui fait un malaise sans témoin subira un EEG afin de détecter une éventuelle épilepsie.

• Scanner ou IRM: permet de diagnostiquer la cause de l'épilepsie (si il y en a une).

Traitements:

• Médicaments: ils stabilisent l'activité des neurones. • Neurochirurgie: on identifie la région à l'origine des crises, puis on place les électrodes

autour de la région musculaire suspectée source de l'épilepsie, et si cela se confirme, on procède à l'ablation.

Conduite à tenir en cas de crise d'épilepsie:

Crise tonicoclonique:

o PLS o vérifications si pas de TC (plaie, sang lors de la chute) o assurer la liberté des voies aériennes (surtout pas de doigt, d'abaisse-langue,

dans la bouche) utiliser si possible une canule de GEDEL

Tout en surveillant l'évolution vers l'éveil, appeler de l'aide (SAMU, médecin...).


Chapitre X : Maladie de Parkinson La maladie de Parkinson est une affection dégénérative du système nerveux central, elle est la cause la plus fréquente des syndromes parkinsoniens dégénératifs. Les syndromes parkinsoniens ont en commun une réduction massive de l'activité des neurones dopaminergiques nigrostriataux (nigro : locus niger, striatum : noyaux lenticulaires). La maladie de Parkinson frappe plus d'une personne sur 1000. Il y aurait en France 70 000 patients parkinsoniens. L'affection débute en moyenne à 55 ans, les formes à début précoce avant 40 ans représentent environ 15 %.

1. L'étiologie : Elle est de cause inconnue.

2. Le diagnostic clinique : Lorsque l'on examine les malades ils associent trois symptômes :

- le tremblement, - la rigidité, - l'akinésie (absence de mouvement)

Remarques : Au début il n'y a pas forcément ses trois symptômes, possibilité de 2 signes cliniques.

2.1. Le tremblement :

- tremblement de repos qui disparaît ou s'atténue lors des mouvements ou du maintien d'une attitude.

- au début il est souvent intermittent et unilatéral. - tremblement régulier qui intéresse les extrémités : la main en particulier (rendre la

monnaie) puis l'avant-bras et le bras. - peut ce bilatéraliser et devenir permanent.

2.2. L’akinésie

- c’est l’absence de mouvements - en pratique, c’est une difficulté ou un retard à la mise en route d’un mouvement

volontaire. - Au début, il existe une tendance à la micrographie (écrit de plus en plue petit) - autres signes qui alertent :

la perte du ballant à la marche (balancement des bras) qui produit une asymétrie à la marche,

un visage figé, amimique, avec une parole lente et monocorde (sans mélodies) qui traduisent une akinésie débutante.


Évolution : le sujet est de plus en plus lent lors de la réalisation d'un geste voir un non aboutissement du geste.

2.3. La rigidité : Pathologie extrapyramidale ou hypertonie extrapyramidale (rigidité plastique contrairement au syndrome pyramidale : élastique) :

- mobilisation passive des segments de membres rencontre une résistance intermittente en roues dentées intéressant à la fois les muscles agonistes et les muscles antagonistes : hypertonie de tous les muscles.

- la rigidité peut-être douloureuse en région lombaire ou cervicale.

2.4. Autres signes : les symptômes associés.

2.4.1. Signes intéressants la marche : La marche en formes évoluées

- perte du ballant des bras - tronc antéfléchit - marche à petits pas - phénomène d'accélération paradoxale : festination avec risque de chutes. - le sujet ne peut démarrer, (il piétine et ne démarre pas), cela s'observe lorsque le sujet

échange de pièces (passage d'une porte). Besoin impérieux de bouger, de se lever et de marcher même si le sujet éprouve une difficulté : acathisie.

2.4.2. Autres signes : plus tardif.

- troubles sphinctériens, - troubles comportementaux :

élément dépressif du parkinsonien, troubles intellectuels, attentionnels, mémoire. évolution vers la démence (altération des fonctions supérieures sévère).

- les troubles végétatifs :

hypotension orthostatique (lorsque le sujet change de position il y a une adaptation de la pompe cardiaque pour l'équilibration des pressions), chez certains sujets où le mécanisme est insuffisant : il y a une diminution de la pression systolique qui entraîne une perte de connaissance.

augmentation de la sécrétion salivaire ce qui peut entraîner des fausses routes salivaires vers la trachée et des infections bronchiques (épines irritatives)

Au début du traitement médicamenteux, les deux premiers signes se réduisent facilement par contre les troubles plus tardifs sont peu ou pas sensibles aux traitements.


3. Évolution : 2 périodes :

- la période initiale sur quelques années où l’évolution est favorable avec une reprise des activités antérieures (phase favorable au traitement)

- la deuxième période (entre 5 et 10 ans), après quelques années, lentement défavorable - déclin - avec sur le plan moteur une bi latéralisation des signes (aggravation du trouble de la marche, chutes…) et une majoration des incapacités du handicap (troubles de la marche, chute, détérioration intellectuelle).

On observe une grabatisation, le sujet ne meurt pas de la maladie mais des complications du décubitus (infection etc.) liés à l'immobilité.

4. Traitement :

4.1. Principes : Les neurones dopaminergiques du locus Niger ont une action inhibitrice, chez le sujet sain, sur une partie des noyaux lenticulaires (noyaux du striatum). La dégénérescence de ces neurones dopaminergique à pour conséquence une augmentation de l'activité des neurones noyaux lenticulaires du striatum avec pour conséquence une hyperactivité cholinergiques entre autre. Les patients nécessitent :

- Soit l'apport en dopamine pour substituer le déficit lié à l'absence de fabrication, - soit de bloquer ou de diminuer l'augmentation de l'activité cholinergique.

4.2. Les médicaments anti-parkinsoniens

4.2.1. L.DOPA : Compense le déficit de dopamine. On peut donner de la dopamine sous forme de médicaments par voie orale au sujet.

4.2.2. Les agonistes Dopaminergique : Augmenter la production de dopamine par les neurones qui en produisent encore.

4.2.3. Anti-cholinergique de synthèse : Ils bloquent ou diminuent l’hyperactivité cholinergique. Remarques : Au début :

- anticholinergique de synthèse (problème d’efficacité ; aggravation sur le plan intellectuel à long terme),

- agoniste dopaminergique. Apres :

- L.DOPA Problème de fluctuation de doses (mode ON/OFF), au bout de 2 heures après prise du médicament,


réapparition des problèmes (mode OFF) qui contraste avec la prise du médicament (mode ON)

4.2.4. Traitement complémentaire : Médecine physique de réadaptation :

- kinésithérapie : mobilisation passive, marche, postures, prévention des chutes (réapprendre le schéma de marche).

Remarques : Contrairement à l'hémiplégie où un observe une perte du mouvement volontaire, les syndromes parkinsoniens marquent une perte du mouvement automatique.

- ergothérapie : adaptation. Traitements neurochirurgicaux :

- technique de stimulation thalamique par voie stéréotaxique, traitement de certains tremblements parkinsoniens ne réagissant pas à une thérapeutique médicamenteuse. La technique de stimulation : on implante des électrodes au voisinage des noyaux gris (6/8/10) reliés à un boîtier sous la peau un pace maker pour réguler la fréquence et intensité. Technique efficace à 2 conditions : chez le patient sans déficit intellectuel et chez les patients gardant une réactivité importante à l’administration de dopamine.

- ancienne méthode d’ablation d'une partie thalamique - Les limites sont un risque neuronal et le coût de l'intervention.


Chapitre XI : Les mouvements involontaires.

1. Définition : Il s'agit d'un ensemble de phénomènes moteurs spontanés ou provoqués pouvant être partiellement inhibé par une activité volontaire.

2. Les caractéristiques :

2.1. Localisations : Ils peuvent être localisés (main, tête, pieds) ou généralises (hémicorps)

2.2. Rythme et fréquence : Peut s’enregistrer

2.3. Intermittent ou constant : - Troubles parkinsoniens intermittents - Troubles constants d’origine endocrinienne (hyperendocrinie)

2.4. Circonstances d'apparition :

- spontanée - repos (Parkinson), - maintien d'une attitude (troubles cérébelleux etc.), - lors d'un mouvement (fin, début), - etc.

3. Classification et aspects sémiologiques Myoclonie : contraction brusque et brève dans plusieurs muscles réalisant ou non un déplacement segmentaire (Myoclonie d'intention et Myoclonie d'action ou Myoclonie d'endormissement). Myoclonie observable chez les patients ayant eu un TC et des sujets faisant des encéphalopathies post-anoxiques (après réanimation cardiaque). Tremblement : mouvements involontaires, rythmés, battant à une fréquence constante : tremblement de repos (Parkinson) et tremblement d’attitude (atteinte cérébelleuse) Chorée : mouvements involontaires rapides et brusques, réguliers, de faible amplitude et de localisations variables :

- Chorée de Huntington : maladie génétique se traduisant par l’apparition de mouvements anormaux de type choréique qui entraînent une détérioration mentale puis une démence.


Crampe : contraction musculaire douloureuse paroxystique d'un ou de plusieurs muscles synergique, avec durcissement des muscles pendant quelques secondes. Fasciculation : contraction d’une unité motrice visible à l'oeil nu mais n’entraînant pas de mouvement. Se traduit par une dégénérescence secondaire du 2nd neurone moteur provoquant des contractions involontaires du muscle :

- SLA : sclérose latéral amyotrophique : maladie du motoneurone, paralysie progressive du corps (atteinte du 2nd puis du 1er neurone moteur, atteinte vitale sous 2 ans)

- Fasciculation : poliomyélite antérieure aigue : destruction du 2nd neurone, d’origine virale (virus de la polio). Il existe un vaccin.

Dystonie : Contraction lente et progressive de d'un groupe musculaire avec déviation segmentaire :

- dystonie focale (1 groupe de muscles localisés : torticolis, crampe de l’écrivain), - hémi dystonie (un membre supérieur, un hémicorps), - dystonie primaire : on ne connaît pas l’étiologie. - dystonie secondaire : celle de l’hémiplégique est la plus courante.

2 causes

- primaire ou idiopathique d'origine inconnue - secondaire ou dystonie secondaire

de l’hémiplégie, développement secondaire d'une hémi dystonie du membre supérieur et/ou du membre inférieur qui traduit la formation d'un réseau de neurone anormal.

Athétose : mouvements involontaires lents réalisant un aspect de contorsions, de reptation :

- enfant IMC (souvent Choréathétose) Ballisme, hemiballisme : mouvements involontaires brusques de grande amplitude prédominant à la racine et membre, parfois hémi corporelle (accident vasculaire du tronc cérébral).


Chapitre XII : TUMEURS CEREBRALES

1. Définitions : C'est un ensemble de néoformations intracrâniennes (notion de boîte crânienne rigide et donc non expansive) à point de départ intra (le plus souvent au dépend des cellules de soutiens = oligodendrocytes) ou extra cérébrales (à partir de l'enveloppe céphalique = méninges…). Sont exclus les processus expansifs de nature inflammatoire (abcès), les hématomes, et les origines parasitaires.

2. Etude clinique : Trois signes: épilepsie, signes en foyer (signes neurologiques liés à l’atteinte du lobe temporal, pariétal où se trouve la tumeur), hypertension intracrânienne. Ces signes peuvent être plus ou moins associés notamment les 2 premiers.

2.1. Epilepsie tumorale : Possède certaines caractéristiques:

- souvent épilepsie tardive (âge adulte ou plus tardif) - épilepsie focale (partielle) soit simple, soit complexe (plus rarement), dans certains cas

peuvent se généraliser D'ou l'importance du scanner et de l'IRM dans les cas d'épilepsie focale adulte afin de détecter une éventuelle tumeur. On peut avoir toutes les formes partielles d'épilepsie.

2.2. Sémiologie focale (signes en foyer) : La nature des symptômes dépend de la localisation et de la nature de la tumeur. D'une façon générale les signes en foyer liés à la tumeur sont des signes d'évolution progressive « en tache d'huile ». On a en général une évolution progressive sauf avec certaines tumeurs qui saignent, donc on a une évolution brutale. La tumeur se présente sous forme de masse charnue souvent entourée d'un oedème péri tumoral qui intervient dans l’apparition de ces signes et sur lequel on peut agir et faire régresser.

2.2.1. Les tumeurs frontales : Il en existe 2 types :

- A développement postérieur : en avant du sillon frontal au niveau de la frontale ascendante. C'est une atteinte de type motrice avec hémiplégie, hémiparésie prédominante sur le membre supérieur et l'hémiface si on a une atteinte externe. Si le


versant interne est touché on aura plutôt une atteinte du membre inférieur. On aura donc des problèmes de commande, de force et des troubles du tonus. Si on a une atteinte postérieure gauche chez un droitier on a en plus une atteinte du langage (expression orale et écrite).

- À développement antérieur : la prise en compte des signes est plus tardive. On a deux types de symptômes:

atteinte de type comportementale (pas toujours présente): indifférence, apathie ou adynamie. Ou alors inverse : euphorie, hyperactivité, voir désinhibition.

Troubles cognitifs (intellectuels) : troubles de la mémoire : en particulier des faits récents; fabulations; troubles attentionnels (attention dirigée); syndrome dysexécutif (=problème de planification, de flexibilité mentale).

Troubles du langage mais le centre du langage est respecté. (comportement du langage). La personne est apathique, « manque » du mot.

Signes cliniques: rechercher réflexes archaïques (par exemple réflexes de préhension); un comportement d'utilisation pouvant aller jusqu’au collectionnisme; des comportements d'imitation (ils reproduisent ce que l'on fait spontanément); troubles des séquences gestuelles.

2.2.2. Les tumeurs temporales :

- lorsqu'il y a atteinte du lobe temporal gauche chez le droitier: on a le risque d'avoir des troubles du langage, mais plutôt au niveau de la compréhension.

- Dans les tumeurs temporales droites, on a des troubles spatiaux en particulier dans l’utilisation de l’espace.

- On a aussi de façon indifférente (atteinte droite ou gauche) des atteintes du champ visuel par radiation optique.

2.2.3. Les tumeurs pariétales : Symptômes:

- droite ou gauche: atteinte sensitive: superficielle ou profonde collatérale (hémi, hypo anesthésie à droite à différent mode sensitif).

- À gauche: troubles du langage (compréhension du langage) troubles du schéma corporel lorsque ces 2 troubles sont associés : Syndrome de GERSTMANN

- à droite: négligence spatiale unilatérale du controlatéral quand tumeur étendue plutôt postérieure : négligence spatiale

unilatérale, anosognosie, hémiasomatgonosie (peut disparaître mais réapparaît quand patient est devant un miroir)

Au niveau des atteintes pariétales, on peut rencontrer des troubles praxiques.

2.2.4. Les tumeurs occipitales : Le principal signe est une atteinte du champ visuel: hémianopsie


ex: hémianopsie latérale homonyme.

2.2.5. Les tumeurs hémisphériques profondes : Ce sont des tumeurs des noyaux gris ou des tumeurs de la substance blanche sous corticale. Ces tumeurs reproduisent en partie la symptomatologie des tumeurs hémisphériques.

2.2.6. Les tumeurs de la fosse postérieure (du tronc cérébral) : Elles peuvent entraîner: une atteinte des noyaux des nerfs crâniens, et donc des nerfs crâniens, et/ou une atteinte des voies de conduction sensitives motrices entraîne donc des troubles de la commande motrice : une paralysie et/ou une anesthésie. Ces tumeurs peuvent s'étendre ou comprimer le cervelet donc on a des signes d’une atteinte cérébelleuse éventuelle. Elles peuvent aussi entraîner une augmentation de la pression intracrânienne (hypertension intracrânienne)

2.3. Hypertension intracrânienne : Correspond à une augmentation de la pression intra-crânienne. Elle peut se traduire par:

- des céphalées (plutôt matinales) - des vomissements - des troubles de la vigilance (avec d’abord une tendance du sujet à l’apathie, puis

somnolent, obnubilé, cela peut aller jusqu'au comas) - une paralysie du VI (déplacement des yeux): les gens voient double (diplopie)

Conséquences anatomo-fonctionnelle de l'hypertension intracrânienne:

- engagements cérébraux - les hernies: déplacement des masses cérébrales les unes par rapport aux autres.

o Hernie cingulaire sous la faux o Hernie transtentorielle (ex : engagement temporal) o Hernie des amygdales cérébelleuses

- Le décès: peut aller très vite (dans les cas extrêmes le patient peut décéder en quelques heures).

2.4. Examen complémentaire : Si on a suspicion de tumeur cérébrale on est amené assez rapidement à utiliser le scanner ou l'IRM: ils vont montrer la localisation de la tumeur (densité différente), l'étendue, et vont permettre d'évaluer la possibilité ou non de la retirer chirurgicalement.

3. Variétés étiologiques des tumeurs cérébrales :

3.1. Tumeurs extra cérébrales : D'une façon générale elles sont relativement bénignes (au sens carcinologique: reproduction lente et pas de métastases).


Si le diagnostique est précoce, on peut espérer une guérison complète et définitive.

3.1.1. Méningiomes : Tumeurs bénignes, développées au dépend des méninges, et plus précisément dans l'arachnoïde. Ils peuvent se développer dans des endroits difficiles d'accès (base du cerveau par exemple), et ont tendance à récidiver (toujours au même endroit).

3.1.2. Neurinomes du VIII : Tumeurs bénignes, se développent au dépend de la gaine du nerf, et ce le plus souvent au niveau de la 8è paire crânienne (neurinome du VIII). Ce sont des tumeurs bénignes mais peu accessibles.

3.1.3. Adénomes hypophysaires : Tumeurs développées au niveau de l'hypophyse (plancher du 3ème ventricule) qui joue un rôle au niveau endocrinien. Les premiers symptômes peuvent être des signes endocriniens. Ce sont des tumeurs d'accès difficile.

3.1.4. Les Craniopharyngiomes : Ce sont des tumeurs bénignes, elles touchent surtout l'enfant et l'adolescent. Elles sont situées au niveau de la base du crâne. Elles peuvent se révéler par des signes neurologiques:

- atteinte du champ visuel - signes endocriniens (tumeurs proches de l'hypothalamus)

Ce sont des tumeurs récidivistes. Elles sont difficiles d’accès.

3.2. Tumeurs intracérébrales : Ce sont les plus fréquentes, elles sont le plus souvent malignes.

3.2.1. Métastases cérébrales : Uniques ou multiples, elles peuvent faire suite à un cancer bronchique, du rein, de la peau... Il peut arriver que le cancer primaire se révèle par ses métastases cérébrales.

3.2.2. Les gliomes : Ce sont les plus fréquentes tumeurs intracérébrales. Elles se développent au dépends des cellules de soutient, et envahissent par la suite la substance blanche, puis la substance grise. On dénombre trois formes (en fonction des cellules de soutient atteintes):


- glioblastomes - astrocytomes - oligodendrogliomes

La malignité est variable (elle peut évoluer avec le temps, ou en fonction de son type). On parle de grade:

- bas grade: peu agressive - haut grade: très agressive

Ces cellules ne métastasent pas pour des raisons inconnues.

3.3. Les tumeurs intra-ventriculaires : Moins fréquentes, elles touchent plutôt des enfants et des jeunes adultes. On dénombre deux types:

- les épendynomes: (épendyme= tissus recouvrant les ventricules). Ils agissent au dépend de l'épendyme ventriculaire, surtout au niveau du 4è ventricule. Elle entraîne assez rapidement une dilatation des cavités ventriculaires = une hydrocéphalie.

- Les médulloblastomes : point de départ au niveau du vermis (région centrale du cervelet), avec envahissement rapide du 4è ventricule et bloque le liquide céphalo-rachidien.

Leur pronostic est un peu meilleur que les deux précédents.

4. AXES THERAPEUTIQUES :

- chirurgie: par voie haute, basse ou en condition stéréotypique: les tumeurs bénignes (extra-cérébrales): on opère une chirurgie

exclusive (c'est le seul traitement utilisé). On complète ce traitement par un traitement endocrinien substitutif (lors des atteintes endocriniennes).

Les tumeurs malignes (intra-cérébrales). Il faut prendre en compte certains éléments décisionnels:

La morphologie, la localisation... sont visualisables grâce à l'utilisation de scanner ou d'IRM avec une bonne précision.

Le niveau d'activité de la tumeur est évaluable grâce au PET-SCAN.

- radiothérapie: ce traitement est très souvent associé à la chirurgie. Il consiste à détruire les cellules atteintes à l'aide de rayons (X ou autres)

- chimiothérapie: le plus souvent associé aux deux premiers moyens, soit par voie générale, soit in situ (cathéters)

Remarques:

- Les tumeurs extracérébrales: pronostic assez bon. - Les tumeurs intracérébrales et plus particulièrement les gliomes: pronostic mauvais (un

glioblastome de haut grade entraîne un pronostic vital de 8 mois), et on a pas d'évolution médicale dans le traitement depuis 15 ans.


Chapitre XIII : Comportements de négligence Définition : difficultés ou incapacités à signaler et/ou à répondre et/ou à s'orienter vers des stimuli nouveaux lorsque ceux-ci sont présentés du côté opposé à la lésion cérébrale. Remarques : Les patients présentent ou non une atteinte sensitivo moteur, il existe différentes formes cliniques dans lesquelles les patients sont incapables de répondre à des stimuli sensoriels, il n'y a pas de réception sensorielle.

1. Les Formes cliniques :

- négligence spatiale unilatérale, - extinctions sensorielles, - négligence motrice.

1.1. La négligence spatiale unilatérale :

1.1.1. Définitions :

- Il s'agit d'un trouble du comportement moteur faisant intervenir les notions d' hémichamp spatial et de direction de l'action.

- Absence ou discrétion de déficit sensitivo moteur (certain n’ont pas de déficit moteur voire léger).

Remarques :

- Problème à gérer un espace des qu'il est latéralisé (droit/gauche, haut/bas) quand le geste est finalisé.

1.1.2. Diagnostic : Élément clinique surtout en phase aiguë :

- déviation de la tête et des yeux conjugués (le patient regarde du côté de sa lésion cérébrale),

- habillage, toilette, repas, - déplacement, - description de lieux communs (droite quand négligence spatiale unilatérale droite), - dyslexie, dysgraphie spatiale

Remarques :

- Lors d'une négligence spatiale unilatérale gauche le champ du regard dévié à droite, - lors du déplacement en fauteuil roulant ou à la marche on observe une déviation.

o si NSU gauche, le patient dévie vers la droite à la marche ou en fauteuil o si NSU droite, le patient dévie vers la gauche à la marche ou en fauteuil

- Les signes sont ± associées, - dyslexie spatiale gauche : ne lit que la partie droite du mot de la phrase, le patient reconstruit

alors le mot où la phrase mais sans aucun sens et sans que cela ne lui pose des problèmes. - La dysgraphie : perte de la linéarité, les patients n'écrivent plus droit, il existe aussi un


phénomène de dédoublement ou redoublement de lettres sur un même mot.

1.1.3. Troubles associés :

- anosognosie : déni ± totale et obstinée du ou des syndromes déficitaires donc le patient est atteint,

- trouble somato gnostiques : trouble du comportement et de la perception de l’hémi corps paralysé.

Remarques : S'observe surtout dans les lésions hémisphériques droites (négligence spatiale unilatérale gauche) : une partie de l’hémicorps ne leurs appartient plus. L’anosognosie peut persister longtemps et est donc un frein à la prose en charge en rééducation.

1.2. Les extinctions sensorielles :

1.2.1. Définition :

- absence de prise en compte d’un stimulus controlatéral à la lésion cérébrale dès lors que ce stimulus est mis en compétition avec un stimulus identique délivré du même côté que la lésion.

- souvent associé à la négligence spatiale unilatérale, - lors d'un stimulus sensoriel, si l'on stimule deux zones sensorielles, une des deux n'est

pas pris en compte. - Modalités visuelles, auditives - formes atténuées de la négligence spatiale, - aspects cliniques.

Remarques : Avec le temps les négligences spatiales unilatérales diminuent, on ne retrouve que des extinctions sensorielles.

1.3. Négligence motrice :

1.3.1. Définition :

- trouble du comportement moteur indépendant de l’hémi espace et de la direction du geste (mouvement inadapté quelque soit l’endroit où est réalisé le geste et la finalité du geste)

- absence ou discrétion de déficit sensitif moteur, - réversibilité sur incitation verbale

Signes cliniques :

- sous utilisation de l’hémicorps, - atteinte plus marquée de la motricité volontaire par rapport à la motricité automatique, - extinctions motrices, - réversibilité.

Remarques :


- Rarement hémiface souvent membre - l'extinction motrice est moins marquée lors des mouvements volontaires, (la forme la moins

fréquente des négligences). - Négligence motrice : forme pas très fréquente. - NSU gauche : 70% des hémiplégies gauches. - NSU droite : 40-50% des hémiplégies droites.

2. Négligence spatiale unilatérale :

2.1. Les formes cliniques : Hypothèses et modèles :

- Troubles attentionnels : le patient n'est pas capable de filtrer les bonnes informations ce qui crée une réponse inadaptée (filtre sensitif ou sensoriel), se retrouve dans la négligence spatiale unilatérale mais pas seulement.

- Troubles intentionnels : message sensoriel est décodé mais la programmation de geste est impossible ou inadapté dans un espace et une finalité donnée.

- Les théories représentationnelles (modèles anatomophysiologique et modèle cognitifs) : défaut d'évocation mentale (spatiale du geste), impossibilité de se représenter une évocation complète ce qui crée des perturbations.

- La théorie référentielle : l'axe référentiel sagittal médian permet la programmation droite/gauche et haut/bas de nos gestes. Lors de déplacement de cet axe, il y a perturbation de la programmation du geste (à droite lors de NSU gauche et à gauche pour une NSU droite.

2.2. Évaluations cliniques :

2.2.1. Tests classiques : - épreuve visuo perceptives (lecture, description d’images réelles, rampe

electroluminescante), - épreuve visuo graphique (test de dessin, de barrage, bissection de lignes, d’écriture) - épreuve de représentation mentale.

2.2.2. Troubles associés :

- anosognosie, - hémiasomatognosie, - allethésie (localisé l’endroit que je touche : si l’on touche la main gauche, le patient

pense que c’est la main droite)

2.2.3. Evaluation fonctionnelle : évaluation fonctionnelle de la négligence spatiale.

- RBIT : décrire une photo, dire un numéro de téléphone, - ECB : permet de coté la négligence spatiale unilatérale à partir d’observations par un

thérapeute, dans des situations de vie quotidienne et de comparer à l’aide d’un test complémentaire. Cela permet d’apprécier la conscience qu’a le patient de ces


difficultés ; comparaison des données de l'observation et de l'interrogatoire.

2.2.4. Donné anatomique :

- lobe pariétal (lésions les plus fréquentes souvent postérieures), - lobe frontal (dans les négligences spatiales motrices et les négligences spatiales

unilatérales plus rarement), - thalamus (sous corticale) le plus souvent en atteinte droite.

Remarques : Le pronostic des négligences spatiales unilatérales gauches est moins bon sur le plan fonctionnel que les négligences spatiales unilatérales droites, et le pronostic des négligences spatiales unilatérales est moins bon que le pronostic des négligences motrices.

3. Technique de l'adaptation de la négligence spatiale

3.1. Objectifs :

- lutter contre l'anosognosie, - récupération /compensations des fonctions lésées, - généralisation (utilisation dans la vie courante leur rééducation).

3.2. Moyen :

- agir sur la vigilance et sur l'attention (médicaments, cache oculaire), - agir sur la représentation mentale (reconstruction de l’image mentale) ; le patient a des

difficultés à évoquer complètement un lieu, le but est de réapprendre à l’évoquer de façon complète.

Remarques : L'utilisation de médicaments :

- amphétamines augmentent l'attention globale et diminue négligence spatiale - le cache oculaire permet l'augmentation de l'atteinte focalisée ou diriger.

- Agir sur les référentiels spatiaux (manipulations sensorielles) exemple : utilisation de

leurres sensoriels : prisme (permet de recentrer l’axe, il nécessite un temps d’adaptions, puis l’adaptation au prisme et on constate une amélioration qui perdure après le retrait des prismes)

- Agir sur l'intention (épreuve de pointage du membre du membre ipsilésionnel (« côté de la lésion »)

- Agir sur l’orientation du regard : indicage, cache oculaire (lors de négligence spatiale unilatérale ou lors d'un trouble de la stratégie du regard avec une sous utilisation de l'espace une dissociation entre le déplacement et la saisie de l'information).

3.3. Stratégie :

- prise de conscience rétro information, - technique de rééducation et d'apprentissage.


Cours de Mlle

Bottin


Chapitre I : Les fonctions exécutives

1. Définitions

1.1. Généralités Fonction exécutive = fonction de contrôle = fonction frontale Les 2 premières notions font référence à un processus cognitif (fonction) La notion de frontal fait référence au lobe frontal (anatomie) Le lobe frontal se situe en avant de la scissure de Rolando, au dessus de la scissure de Sylvius → aire de la motricité volontaire et fonctions exécutives 3 gyrus : frontal supérieur, moyen et inférieur. Particularités :

• Les plus volumineux chez l’homme, d’où importance de la fréquence des lésions frontales.

• Structurellement et fonctionnellement hétérogènes (diversité des profils et des symptômes observés)

• Lobe à connexions multiples (corticales et sous corticales) : les symptômes frontaux peuvent exister sans lésion directe.

• Rôle d’intégration des messages extéroceptifs et motivationnels : véritable « plate-forme » associative.

Un syndrome frontal est donc un syndrome dysexécutif.

1.2. Définitions Définition (Luria 1966) « Les fonctions exécutives interviennent dans les situations qui requièrent 4 opérations principales :

• La formulation d’un but • La planification • L’exécution avec contrôle on line et séquençage • La vérification »

Ces 4 opérations sous tendraient le contrôle cognitif et ont été appelés collectivement « fonctions exécutives » par Lezak en 1982. « Le concept de système exécutif renvoie à un ensemble de processus (inhibition, planification, flexibilité, contrôle, …) dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation du sujet à des situations nouvelles, et ce notamment lorsque les routines d’actions, c'est-à-dire les habiletés cognitives sur apprises, ne peuvent suffirent. » Van der Linden 2002 Situations nouvelles versus routinières :

• Situations routinières : processus automatiques, non coûteux en attention et réalisés sans efforts cognitifs ; elles peuvent êtres résolues grâce aux routines d’actions automatiques.


• Situations nouvelles : processus contrôlés, très coûteux en attention et exigeant en efforts cognitifs ; elles ne peuvent pas êtres réalisées grâces aux routines d’actions automatiques.

1.3. Pathologies rencontrées dans le syndrome dysexécutif • AVC • Maladies neurodégénératives • Tumeurs • Traumatismes crâniens • Hydrocéphalies • Pathologies inflammatoires (neuroSIDA, SEP, …)

1.4. En résumé • Les fonctions exécutives correspondent aux fonctions frontales du fait de l’importante

implication des lobes frontaux dans ces processus cognitifs. • Elles interviennent dans le cadre de situations nouvelles ou complexes. • Une perturbation de ces fonctions exécutives s’observe dans de nombreuses

pathologies neurologiques : on parle alors de syndrome dysexécutif ou frontal. • Ces perturbations se manifestent sur le plan clinique par des modifications cognitives

et comportementales qui s’appréhendent par l’observation directe et par la passation de tests neuropsychologiques spécifiques aux fonctions exécutives.

• La présence d’un syndrome dysexécutif peut s’accompagner d’une anosognosie, ce qui peut compromettre la rééducation.

1.5. Terminologie Une référence nationale, le Grefex (2001) (Groupe de Recherches sur les Fonctions Exécutives), a dégagé 2 aspects différents : comportement versus cognition.

• Comportement o Ensemble de phénomènes observables de façon externe, qu’ils soient verbaux

ou gestuels. o Les comportements sont des manifestations d’état ou de processus intérieurs. o « Ma réponse est la solution ! »

• Cognition o Ensemble des processus internes permettant le traitement des informations

(visuelles, auditives, sensorielles, …) et l’adaptation du sujet à son environnement.

o Elle permet la résolution de problèmes.


2. Les aspects comportementaux

2.1. Aperçu général

2.2.

2.3. L’hyper activité • Augmentation des activités du patient de façon générale sans que celle-ci ne soit

productive. • Elle s’associe en générale à de la distractibilité, une désinhibition et de l’impulsivité.

2.3.1. Distractibilité • Difficulté à maintenir le focus attentionnel en dépit des éléments distracteurs,

engendrant la perte de contrôle interne au profit de stimulations internes ou externes interférents avec la tâche en cours.

• Difficulté à se concentrer sur une tâche car l’attention est attirée par des éléments distracteurs donc non pertinents (bruit, stimuli nouveaux, mouvements, …)

• Exemple : le patient réalise une tâche, un oiseau passe par la fenêtre, le patient détourne son regard.

2.3.2. Désinhibition • Suspension totale ou partielle de toute forme d’inhibition. • Exemples : blagues de mauvais goût, non respect des distances sociales, suspension de

l’inhibition sexuelle.


2.3.3. Impulsivité • Tendance spontanée, irrésistible, à l’accomplissement d’un acte. • Exemples : ne se retient pas de parler, n’arrive pas à contrôler ses mouvements,

répond à la question avant la fin de l’énonciation.

2.4. L’hypo activité • Diminution globale des activités du patient au niveau cognitif et moteur. • Elle s’associe en général à de l’apathie, de l’aboulie et une aspontanéité.

2.4.1. Apathie • Etat caractérisé par une relative insensibilité affective, une indolence, une inertie ainsi

qu’un manque d’initiation à l’action. • Exemples : n’exprime pas d’émotions, faciès amimique, ne pleure pas, ne semble pas

ému par ce qui lui arrive.

2.4.2. Aboulie • Diminution de la volonté entraînant une indécision et une impuissance à agir. • Exemple : le patient n’arrive pas à prendre de décision.

2.4.3. Aspontanéité • Diminution de la volonté à agir de façon spontanée, c'est-à-dire sans intervention

extérieure. • Exemple : pour réaliser une tâche, le patient doit être hyperstimulé par le thérapeute,

sinon il ne terminera pas la tâche en cours.

3. Les aspects cognitifs

3.1. Inhibition • Concerne l’ensemble des mécanismes qui permettent :

o D’empêcher que des informations non pertinentes ne perturbent la tâche en cours o De supprimer les informations précédemment pertinentes mais qui sont devenues

inutiles. • Exemple : l’épreuve de Stroop

o 3 conditions : lecture : le sujet lit le mot qui correspond à une couleur (vert est lu « vert ») dénomination : le sujet dénomme la couleur de l’encre interférence : le sujet nomme la couleur de l’encre (le mot « vert » écrit en

rouge est nommé « rouge ») o principe : le sujet met plus de temps à dire la couleur de l’encre du mot « vert »

écrit en rouge que celle du mot « vert » écrit en vert. o Effet Stroop : inhibition de la lecture du mot (processus automatique) au profit de

la dénomination de la couleur de l’encre (processus contrôlé).


3.2. Attention divisée • Capacité du sujet à distribuer ses ressources attentionnelles entre les différentes tâches

exécutées en même temps. • La quantité de ressources est divisée par le nombre de tâches à exécuter. • Exemple : conduite automobile + écoute de la radio.

3.3. Déduction de règles • Capacité du sujet à déduire des règles logiques sur un matériel présenté. • Exemple : suite de chiffres logiques, appariement

3.4. Flexibilité mentale (ou Shifting ou balance attentionnelle) • Capacité à déplacer le focus attentionnel d’une classe de stimuli à une autre. • Si déficit : persévération • Exemple : le patient a du mal à passer d’une tâche à l’autre.

3.5. Initiation des informations • Capacité à générer des informations correspondant à ce qui est demandé (aspects

qualitatifs) et en quantité suffisante (aspects quantitatifs). • Exemple : générations de noms appartenant à la catégorie « animaux ».

3.6. Planification • Capacité du sujet à :

o Formuler un but o Planifier différentes étapes permettant d’atteindre ce but o Exécuter ces étapes et contrôler le bon déroulement de celles-ci o Vérifier que le résultat obtenu est identique au but que l’on s’est fixé.

• Exemple : organisation d’un week-end, préparation d’un repas.

3.7. Récupération d’informations en mémoire à long terme (MLT) • Capacité à récupérer des informations apprises (matériel verbal et visuel) en mémoire

à long terme. • Exemple : récupérer des souvenirs vécus avant l’accident.

Modèle de Norman et Shallice Les fonctions exécutives font appel au système attentionnel superviseur. Modèle de Baddeley de Hitch

• Distinction entre la mémoire à court terme et la mémoire de travail : o Mémoire à court terme : maintien temporaire d’informations (ex : empan

endroit « répéter les chiffres après moi »). o Mémoire de travail : maintien temporaire d’informations + manipulation de ces

informations (ex : empan rétrograde « répéter les chiffres après moi mais à l’envers »).


• 3 sous composants : o 2 systèmes esclaves : la boucle phonologique (informations verbales) et le

calepin visuo spatial (informations visuelles, spatiales) o Un exécutif central : l’administrateur central :

Sélection, planification et contrôle Cf. fonctions exécutives Seule composante attentionnelle

4. Evaluation

4.1. Limites Un test est différent d’une évaluation d’une fonction cognitive spécifique de façon isolée. Un test est multi déterminé.

4.2. Tests neuropsychologiques Fonction exécutive Tests usités en pratique

Inhibition Tâche de « go no go » Test de Stroop Tâche de Hayling

Attention divisée Tâche double de Baddeley (mémorisation/répétition en faisant des croix)

Déduction de règles Tests de classement de cartes (association selon les couleurs, les formes)

Shifting Trail Making Test * Initiation d’informations Fluence verbale Planificaition et résolution de problèmes Tour de Londres Récupération en MLT Test de Gröber et Buschke * Trail Making Test • Partie A

o 26 cercles contenant chacun un chiffre de 1 à 26 disposés aléatoirement sur une feuille A4.

o Relier les chiffres dans l’ordre croissant, le plus rapidement et le plus correctement possible.

o Score : selon le temps et le nombre d’erreurs. • Partie B

o 26 cercles contenant des chiffres de 1 à 13 et des lettres de A à L. o relier en alternance les chiffres et les lettres de façon croissante et alphabétique le

plus rapidement et correctement possible. o Score : selon le temps, le nombre d’erreurs non corrigées et de persévération.

4.3. Evaluation des aspects comportementaux • Inventaire du syndrome dysexécutif comportemental

o Hétéro évaluation sous forme de questionnaire o Exploration de 12 dimensions (réductions des activités, anticipation,

organisation, désintérêt, euphorie, jovialité, …)


o Cotation : Fréquence de 0 (rarement) à 5 (très souvent) Sévérité de 1 (léger) à 3 (sévère) Retentissement de 0 (pas du tout) à 5 (extrêmement éprouvant)

• Patient Competency Rating Scale (PCRS)

o Evalue l’anosognosie du patient

5. Revalidation Quand on prend en charge un patient avec des troubles dysexécutifs, il faut élaborer des stratégies rééducatives. Les troubles résultent des difficultés :

• D’adaptation familiale • D’adaptation sociale • D’adaptation professionnelle

La revalidation des troubles des fonctions exécutives est encore un domaine peu développé, face auquel le clinicien se sent souvent démuni. Concrètement, les patients sont le plus souvent peu motivés et impulsifs. Programmes de revalidation globaux :

• Entraînement cognitif : o Restauration des processus exécutifs perturbés o Entraînement d’habiletés spécifiques o Aménagement de l’environnement

• Approche psychothérapeutique des troubles comportementaux : o Technique du conditionnement opérant o Technique du coût-réponse


Cours de Mme Krier


Chapitre I : Mémoires et traumatisés crâniens : Techniques de rééducation

1. Définitions

1.1. Mémoire Faculté qui nous permet d’enregistrer une information, un événement, de la conserver et de la rappeler. La mémoire nous sert à nous adapter à notre environnement. 3 mécanismes (on retrouve des troubles à ces 3 niveaux) :

• Encodage (acquisition, enregistrement) • Stockage • Restitution, rappel

L’encodage, tout comme la récupération, peuvent se faire de manière implicite, c'est-à-dire automatique, sans contrôle de la conscience, ou de manière implicite, volontaire, contrôlé par la conscience. On distingue plusieurs types de mémoires, car un trouble de la mémoire n’entraîne pas automatiquement un trouble de l’acquisition :

• Mémoire à court terme • Mémoire à long terme

MNESIS : Mémoire NEo Structurale InterSystémique (mémoire humaine) :

• Mémoire de travail (court terme) • Mémoire procédurale • Mémoire perceptive • Mémoire sémantique • Mémoire épisodique

Les évaluations sont différentes en fonction du type de mémoire.

1.2. Mémoire de travail • Mémoire transitoire • Concept élaboré par Baddeley • Permet le maintien temporaire d’une information • Capacité de stockage limitée • Manipulation de ce qui est stocké pendant la réalisation d’une autre tâche cognitive • Exemple : 52 x 4 :

o Retenir 52 o Retenir multiplication o Retenir par 4 o Puis manipulation : recherche dans la mémoire à long terme dans les

connaissances sémantiques et procédurales.


→ maintien de l’information à court terme pour la réalisation du calcul.

• La mémoire de travail se subdivise : l’instance de Buffer place la mémoire au centre du psychisme humain, constante dans le temps ; c'est-à-dire l’impression subjective d’être soit même dans le temps.

1.3. Mémoire procédurale • Mémoire du savoir faire • Les apprentissages se font de manière progressive • L’encodage et le rappel sont implicites • Opère à un niveau automatique, et non contrôlé

1.4. Mémoire perceptive • Opère à un niveau implicite, réponse non consciente • Exemple : à la vue d’une image de kangourou, si on demande de citer un pays on

répondra automatiquement « Australie »

1.5. Mémoire sémantique • Mémoire de nos connaissances, concepts, savoirs • Apprentissage du langage, de la culture générale, lors des études et dans la vie • Permet de former des connaissances sans souvenirs • Exemple : on sait que Paris est la capitale de la France, mais on ne sait plus quand on

l’a appris

1.6. Mémoire épisodique • Mémoire des événements inscrits dans un contexte spatial et temporel • Eléments rattachés à un contexte perceptuel mais aussi émotionnel

→ souvenirs

Le plus souvent quand on parle de trouble de la mémoire c’est la mémoire épisodique ou la mémoire de travail qui est concernée. La mémoire épisodique contribue fortement à la construction de la personnalité ; c’est la mémoire des expériences personnelles et professionnelles. C’est la seule mémoire qui au moment du rappel nous oriente vers le passé. La récupération de souvenirs implique un voyage mental dans le passé. → utilisation du contexte temps/espace/émotion


2. Les troubles de la mémoire

2.1. Qui peut présenter des troubles de la mémoire ? • Les personnes âgées (non pathologique) • Syndrome démentiel • Syndrome frontal • Traumatisés crâniens

2.2. Le syndrome amnésique • D’origine organique :

o Diencéphalique Syndrome de Korsakof Caractérisé par une amnésie antérograde et rétrograde, des fabulations,

des fausses reconnaissances, une désorientation, une anosognosie.

o Bihypocampique Caractérisée par une amnésie antérograde et rétrograde. Possibilité de désorientation. Pas d’anosognosie, ni de fausses reconnaissances, ni de fabulations.


• D’origine psychogène : o Amnésie antérograde et rétrograde uniquement. o Lorsqu’une personne est exposée à un stress très important (le stress provoque

des perturbations au niveau cérébral).

2.2.1. Amnésie antérograde Amnésie depuis la date de l’accident/survenue de la maladie jusqu’à aujourd’hui.

2.2.2. Amnésie rétrograde Amnésie de ce qui précède l’accident/date de survenue de la maladie.

2.3. Evaluation des troubles de la mémoire

2.3.1. Le cadre d’évaluation • Contexte de rééducation/réadaptation • Tripartition de l’OMS : déficience, incapacité, handicap • D’où l’importance de procéder à une évaluation cognitive et écologique • Tenir compte de l’histoire et de l’environnement du sujet (souvent personne

polytraumatisée avec atteintes multiples)

2.3.2. L’entretien

2.3.2.1. Cerner la demande • Qui demande ?

o Le sujet concerné o Ses proches o L’équipe pluridisciplinaire o Le médecin


• Qu’est-il demandé ? o Evaluation en vue d’un projet de rééducation o Evaluation comparative o Evaluation en vue d’une meilleure compréhension des troubles

2.3.2.2. Cerner la plainte • Qui se plaint ?

o Le sujet traumatisé o Son entourage

• De quoi se plaint-il ? o D’être diminué o D’être une charge pour son entourage o De rien, des autres (anosognosie)

• De quoi son entourage se plaint ? o De troubles de la mémoire chez le blessé o D’un manque d’initiatives

2.3.3. Evaluation cognitive • Identifier les composantes responsables des troubles mnésiques • Apprécier les éventuelles dissociations • Apprécier l’efficacité de l’encodage • Apprécier l’efficacité du rappel • Evaluer à l’aide d’épreuves standardisées et étalonnées • Se référer à un modèle théorique

2.3.3.1. Les épreuves non spécifiques : • Mémoire de travail et attention

o Empan des chiffres o PASAT o Trail Making Test o Double tâche de Baddeley o Paradigme de Brown-Peterson

• Mémoire épisodique o Grober et Buschke (16 items) o Echelle clinique de mémoire WMS-3 o Figure complexe de Rey

• Mémoire sémantique o WAIS-III o Epreuve de Cardebat (flux verbal)

• Mémoire procédurale o Evaluer les possibilités d’apprentissage


• Fonctions exécutives o Wisconsin Card Sorting Test o Tour de Londres o Test de Stroop

2.3.4. Evaluation écologique • Limites des tests psychométriques

o Peu adaptés à la problématique des traumatisés crâniens o Décalage entre les concepts théoriques et les outils cliniques o Décalage entre la situation de test et la vie quotidienne o Indentification du déficit

• Evaluation dite écologique o Identification du handicap fonctionnel : adaptation sociale, personnelle o Comprendre la conséquence des troubles sur la vie quotidienne o Identification des capacités préservées et des facteurs d’optimisation

• Les méthodes o Simulation d’activités mnésiques quotidiennes : RBMT (Rivermead) o Questionnaire, agenda :

Questionnaire d’auto évaluation et évaluation par les proches Agenda : noter les difficultés de mémoire rencontrées pendant une

période donnée Observation directe :

• Approche aisée quand vie en institution par équipe pluridisciplinaire formée

• Plus délicate à mettre en pratique au domicile (ergothérapeute)

3. Stratégies de rééducation • Objectifs

o Améliorer, compenser, éviter, aménager, soutenir, expliquer.

• 4 grandes stratégies : o restauration du fonctionnement mnésique o facilitation par optimisation des capacités résiduelles o apprentissage de connaissances spécifiques o aménagement de l’environnement et des aides externes

• Choix des stratégies en fonction : o Du type de déficit et impact au quotidien o Gravité des troubles o Importance des troubles associés o Présence d’une anosognosie o Motivation et projets du blessé et de ses proches

• Fixer des objectifs passe par une phase de négociation • Explication des troubles et soutien psychologique


3.1. Stratégies de restauration • Quand le déficit touche la mémoire de travail • Tâches spécifiques : épellation, n-back • Explication sur le fonctionnement de la mémoire de travail • Apprentissage de nouvelles habitudes

3.2. Stratégies de facilitation • Possibles quand le déficit en mémoire épisodique reste modéré • Possibles quand le patient est motivé et conscient de ses troubles • Peu de troubles associés (attention, flexibilité mentale) • Apprendre au patient à mieux encoder et/ou récupérer) • Moyens mnémotechniques (verbaux, imagerie mentale)

3.3. Apprentissage de connaissances spécifiques à un domaine • Lors de troubles sévères de la mémoire épisodique • Système mnésique préservé • Connaissances limitées (traitement de texte) • Technique d’apprentissage sans erreurs

3.4. Aménagement de l’environnement et des aides externes • Stratégies complémentaires • Environnement et habitudes de vie • Adaptation du comportement des proches • Aides externes : agenda, carnet mémoire • Nécessite un long apprentissage

3.5. Thérapie de groupe • Stimulation réciproque • Echanges sur des moyens mnémotechniques • Acceptation des aides externes • Sortir de l’isolement


Cours de Mme Mignard


Chapitre I : La sclérose en plaques : Prise en charge en

ergothérapie

1. Introduction • La sclérose en plaques est une des maladies neurologiques chroniques évolutives

parmi les plus fréquentes (première cause de handicap neurologique acquis chez l’adulte jeune).

• Elle a une prédominance féminine (2 femmes pour 1 homme). • Elle débute habituellement entre 20 et 40 ans, c'est-à-dire en pleine activité

professionnelle, à l’âge où l’on a une famille à charge. • Sa prise en charge est difficile compte tenu de l’évolution fonctionnelle vers un

handicap complexe, multifactoriel, physique et psychologique qui va retentir sur tous les aspects de la vie quotidienne (familiaux, socioprofessionnels, …) tout au long de l’évolution de la maladie en s’adaptant sans cesse à des situations nouvelles.

• C’est dire d’emblée l’importance de la rééducation et de la réadaptation socio professionnelle rendue plus indispensable encore par la lente évolution de cette maladie qui peut s’étaler sur 20 ans et quelque fois plus.

• La prise en charge doit être pluridisciplinaire impliquant : o Une équipe médicale : neurologue, médecin rééducateur, urologue, psychiatre,

neurochirurgien. o Une équipe soignante : infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes,

ergothérapeutes, orthophonistes, neuropsychologues, psychologues. o Assistantes sociales, animateurs.

• La prise en charge rééducative doit être envisagée en fonction des déficiences et des incapacités dès que le diagnostic est établi.

• Le polymorphisme clinique et l’évolutivité de la maladie indiquent clairement l’importance d’un bilan très complet et adapté en fonction des symptômes du profil évolutif de la SEP (intermittent, progressif ou inter progressif) et du moment où nous intervenons.

2. Les bilans

2.1. Présentation de la personne • Anamnèse • Début de la maladie • Evolution (nombre de crises, fréquence)


2.2. Bilan des déficiences

2.2.1. Bilan cutané trophique • Traditionnel • Ne pas oublier que toute forme médullaire au stade grabataire ou au FR expose au

risque d’escarre de tous les points d’appuis. • Tous les points cutanés peuvent être une épine irritative.

2.2.2. Bilan articulaire • Classique

2.2.3. Bilan de la motricité • La répartition et le déficit moteur qui accompagnent ces signes déterminent la forme

de la maladie.

2.2.3.1. Bilan de la commande volontaire • Testing, cotation de 0 à 5

2.2.3.2. Bilan de la spasticité • Cotation d’Ashworth • Noter que si la spasticité est discrète, elle peut compenser en partie la gêne

fonctionnelle liée au déficit moteur. Elle doit être respectée, il ne faut pas lutter contre. • En revanche, si elle est plus importante, elle majore l’incapacité motrice, est

responsable de douleurs, de la perte d’autonomie, de la difficulté de prise en charge.

2.2.3.3. Bilan des syncinésies • Syncinésie de coordination prédominant dans la SEP. • Ex : une flexion active de la hanche et du genou provoque une flexion dorsale et une

supination involontaires du pied.

2.2.4. Bilan des préhensions • Préhensions fines, globales • Coordination bimanuelle

2.2.5. Bilan cérébelleux • Il n’est pas constant • Les troubles cérébelleux sont aussi fréquents que les troubles moteurs.

2.2.5.1. Troubles de la station debout


• Ecartement des jambes pour élargir le polygone de sustentation.

2.2.5.2. Troubles de la marche • Peut être ébrieuse, les pieds écartés

2.2.5.3. Troubles de la coordination segmentaire • Incoordination dans le temps

o Dyschronométrie Retard à l’initiation ou l’arrêt d’un mouvement Epreuve de retournement des mains Ecrire son nom

o Adiadococinésie

Impossibilité d’exécuter rapidement des mouvements alternatifs Test des marionnettes Brossage de dents

• Incoordination dans l’espace

o Dysmétrie (ou hypermétrie) Incapacité de régler correctement l’intensité et la durée de l’activation

musculaire en fonction du but à atteindre. La main dépasse le but, essaie de se corriger avec hypercorrection, la

main de la personne semble osciller autour de l’objet. Epreuve doigt-nez Attraper un objet

o Asynergie

Résulte de la mauvaise harmonisation des contractions musculaires. Se traduit par la décomposition des mouvements élémentaires.

2.2.5.4. Le tremblement • Tremblement statique

o A large oscillation qui apparaît dès que le cérébelleux cherche à conserver une attitude.

• Tremblement cinétique

o Oscillations amples au cours du geste.

2.2.5.5. Troubles de la parole • Ralentie et explosive

2.2.5.6. Nystagmus • Saccades latérales du globe oculaire.


La maladresse cérébelleuse se manifestera dans tous les gestes de précision.

2.2.6. Bilan sensitif

2.2.6.1. Sensibilité extéroceptive • Trouble de la sensibilité tactile élémentaire • Peu perturbé au test du pic/touche (sensibilité de protection)

2.2.6.2. Sensibilité profonde proprioceptive • Statesthésie • Kinesthésie

2.2.6.3. Sensibilité perceptive sensitive • Comprend l’astéréognosie (trouble cognitif), non reconnaissance des formes en

l’absence d’anesthésie tactile périphérique.

2.2.7. Bilan des troubles oculaires • Peuvent avoir un retentissement fonctionnel important :

o Névrite optique rétrobulbaire : baisse de l’acuité visuelle d’abord unilatérale puis transitoire.

o Atteinte des nerfs oculomoteurs (VI, III, IV), entraîne une diplopie.

2.2.8. Bilans sphinctériens et génito-sexuels • Mictions impérieuses ++ , fuites urinaires • A l’inverse : problèmes de déclenchement de la miction, risques infectieux • Port de protections • Troubles de l’activité sexuelle : impuissance

2.2.9. Bilan de la fatigue +++ • Existe dans la plupart des cas • Majore le déficit présent • Très différente de la fatigue ressentie avant la maladie • Le patient aura des performances gestuelles tout à fait variables d’un jour à l’autre,

d’un moment à l’autre de la journée. • 1ère cause de l’arrêt de travail.

2.2.10. Bilan de la douleur • Utilisation de l’EVA • Mode d’apparition, durée, intensité


• Attention : en neurologie centrale la douleur n’est pas un signe de récupération.

2.2.11. Bilan neuropsychologique • Au début, troubles discrets, mêmes si notables et déterminants dans la réalisation des

objectifs au point de compromettre le programme de rééducation et de réinsertion mis en œuvre.

• Souvent les déficiences motrices masquent leur importance : sous évaluation de ces troubles.

• On trouve : o Anxiété o Syndrome dépressif o Irritabilité o Euphorie o Anosognosie

• Evaluation Rapide des Fonctions Cognitives (ERFC) • Mini Mental Statut Evaluation (MMSE)

2.3. Bilan des incapacités • Ce bilan doit être le plus complet possible car son analyse détermine les orientations

du traitement de réadaptation.

2.3.1. Les activités de la vie journalière • La MIF est le principal outil d’évaluation • Mettre si possible la personne en situation, noter :

o L’utilisation d’aides techniques ou non o Le risque de chutes o Le moyen de locomotion :

Marche : qualité, périmètre, tout terrains FR : utilisation permanente, partielle, manœuvre

2.3.2. Bilan des préhensions fonctionnelles • En lien avec le bilan des déficiences

2.3.3. Bilan des activités ménagères • La SEP touche souvent les femmes jeunes • Echelle de Lawton

2.4. Bilan du handicap • Domicile • Travail • Loisirs et environnement humain


2.5. Conclusion • Au terme de ce bilan, il est possible de déterminer la gravité et le degré d’évolution de

la maladie suivant : o Les 4 stades d’invalidité motrice (Claude BRU, rarement utilisé) o Echelle de cotation du handicap selon J.Kurtzke (échelle EDDS)

Echelle de Kurtzke

• Echelle de cotation du handicap en 20 niveaux qui varient par demi points de 0 (examen neurologique normal) à 10 (décès lié à la SEP)

• Echelle en 2 temps

o Examen neurologique standard

8 chapitres chacun étalonné de 0 (fonction normale) à 5-6 (perte totale de la fonction) :

• 1. examen moteur pyramidal • 2. troubles cérébelleux • 3. atteinte du tronc cérébral • 4. troubles sensitifs • 5. atteintes vésico sphinctériennes • 6. perturbations visuelles • 7. fonctions psychiques • 8. autres symptômes

o établissement du score EDSS à partir des scores attribués aux 8 fonctions neurologiques :

EDSS < 4,0 : pas de retentissement fonctionnel EDSS entre 4,0 et 5,5 : difficultés de marche EDSS entre 6 et 7 : phase d’autonomie en fauteuil roulant EDSS < 7 : phase de dépendance

3. Les principes de la prise en charge • De part son caractère d’affection chronique et évolutive, la SEP nécessite une

procédure spécifique de prise en charge. o En premier lieu une évaluation globale et pluridisciplinaire dont découle des

actions préventives ou thérapeutiques : Evaluation (cf. bilans) Adaptation des traitements Prévention et traitement des complications

o Elaboration d’un programme de rééducation réadaptation :

• Rééducation des fonctions déficitaires • Compensation des déficits • Adaptation de l’environnement

o Prise en charge psychosociale


o Information et éducation du patient

4. Critères de la prise en charge en Médecine Physique et de Réadaptation

4.1. EDSS < 4 : Pas de retentissement fonctionnel • Stade sans retentissement fonctionnel, le patient peut néanmoins se plaindre de

fatigue, de troubles urinaires ou autres symptômes à minima qui peuvent déjà interférer dans sa vie quotidienne et professionnelle.

• Le rôle d’information est primordial à ce stade (conseils d’ergonomie, conseils dans le domaine socio professionnel, conjugal, …)

• Les patients relèvent essentiellement de consultations spécialisées de MPR en ambulatoire. Le maintien d’une activité physique est nécessaire pour éviter un déconditionnement.

4.2. EDSS entre 4,0 et 5,5 : Difficultés de marche • Les patients présentent une autonomie de marche mais celle-ci est perturbée. • Les activités de préhension fine peuvent également être perturbées. • La fatigue gêne la vie quotidienne • Les patients peuvent présenter des troubles de mémoire, des troubles vésico

sphinctériens. • Ils restent autonomes dans les activités de la vie quotidienne et ne sont pas ou peu

dépendants de l’entourage.

Objectifs : • Réentraînement journalier des préhensions fines au moyen d’activités ludiques avec

des petits objets de formes différentes, puis mise en situation écologique. • Conseils d’ergonomie, choix, adaptation et apprentissage de l’usage des aides

techniques. • L’aide au déplacement pour les longues distances : fauteuil manuel, électrique selon

les possibilités de marche (gestion de la fatigue), sous forme de location ou achat.

4.3. EDSS entre 6 et 7 : Phase d’autonomie en fauteuil roulant • Les sujets peuvent présenter :

o Une paraparésie de plus en plus sévère o Une extension du déficit sensitivomoteur aux membres supérieurs avec baisse

de l’activité de précision et de l’activité globale o Un syndrome cérébelleux invalidant, rendant la marche de plus en plus

difficile et le fauteuil roulant indispensable o La fatigue limite les activités de la vie quotidienne o Les troubles vésico-sphinctériens sont quasi permanents o Les troubles cognitifs peuvent aggraver le handicap o Au niveau social, les sujets n’ont plus d’activité professionnelle et ont une

réduction de la vie sociale o C’est la phase d’acceptation de la perte de la marche


4.3.1. Pour la rééducation

4.3.1.1. Le travail de l’équilibre assis (cf. cours blessés médullaires)

4.3.1.2. Le travail des transferts o Les transferts sont le facteur clé de l’autonomie et sont une phase fonctionnelle

difficile pour le malade. o Ils nous demandent une approche personnalisée. o Le transfert peut être effectué de manière autonome, avec une aide humaine ou

technique ; l’aide la plus importante est le lève malade (ils devront être prescrits avec prudence en tenant compte de la participation de l’entourage, des conditions architecturales et des moyens financiers (différents modèles)).

4.3.1.3. Le travail des membres supérieurs o La rééducation en amplitude et en force est effectuée essentiellement par

l’intermédiaire des activités de coordinations bimanuelles qui nécessitent des mouvements dans des amplitudes variées sur des plans verticaux et horizontaux (vannerie, macramé, menuiserie, travail de dessin devant un tableau).

o Par de telles activités nous rééduquons également les préhensions de force cylindrique, palmaire, tridigitale.

o La frappe informatique peut être utilisée pour travailler la dissociation des doigts.

4.3.1.4. Rééducation de l’écriture o On commence en général par des séances de prégraphisme. Cette méthode

consiste à retrouver les automatismes gestuels du graphisme par la répétition des formes initiales de l’écriture.

o Pour ceux qui maîtrisent une écriture lisible mais qui ont besoin d’augmenter leur endurance et leur dextérité nous leur donnons des textes choisis et chronométrés.

o Nous avons très souvent recours à certaines adaptations : adaptateur de crayon, mousse grossissante ou tapis antidérapant. Pour des troubles visuels nous conseillons la tôle ondulée.

o Quand l’écriture devient impossible, nous sommes fréquemment appelés à équiper les claviers de guides doigts afin de compenser les atteintes cérébelleuses. La licorne est aussi une possibilité.

o L’ordinateur offre aussi de nombreuses perspectives…

4.3.1.5. Rééducation des troubles cérébelleux o Nous sommes amenés à rechercher l’amélioration de l’adaptation posturale,

puis la qualité de la station debout, puis l’efficience du geste.


o L’ergothérapeute se consacrera surtout à l’amélioration du geste dès que la station assise est correcte :

Obtenir un meilleur contrôle statique et cinétique des membres supérieurs à travers des activités ne demandant ni force, ni vitesse, ni précision, mais à exigences gestuelles bien déterminées.

• Le contrôle des membres supérieurs se travaillera dans un sens proximo-distal.

• Chaque geste a une composante de contrôle statique : position de départ, puis cinétique au cours du déplacement du membre considéré, d’abord d’un membre puis des deux.

Précision du geste, puis vitesse et force.

o Si échec de la rééducation : Nous essayons d’aider la personne à maîtriser le tremblement

intentionnel dans l’activité gestuelle volontaire. L’individu doit stabiliser son tronc contre le dossier du siège. Il doit

limiter le nombre d’articulation à mettre en jeu, en collant son coude au corps ou en l’appuyant sur la table.

Nous lui proposons alors divers exercices de préhensions. Nous l’incitons à se relaxer, à respirer profondément et lentement, à répéter le mouvement plusieurs fois à vide avant de saisir l’objet et d’exécuter le geste complet.

o Pour les activités fines, on pourra essayer d’utiliser un bracelet plombé. o Tapis antidérapant. o Ceci n’est possible que si les mouvements incoordonnés ne sont pas trop

invalidants.

4.3.1.6. La verticalisation quotidienne o La verticalisation sur appareil modulaire de verticalisation ou FR

verticalisateur permet : Une mise en charge du squelette Un bon fonctionnement des viscères Une prévention des attitudes vicieuses Un aspect psychologique

4.3.1.7. La fatigue o Nous apprenons aux individus à s’arrêter, à s’économiser avant de reprendre

l’activité proposée. o Par contre au cours du séjour, on améliore progressivement leur endurance

dans un même exercice en augmentant le temps de travail.

4.3.1.8. La préconisation d’aides à la déambulation o C’est la fonction la plus précocement touchée. La préservation de la marche est

psychologiquement essentielle et le passage au FR sera toujours une étape très difficile pour le patient, comme pour son entourage.


o Nous intervenons pour les aides à la déambulation dans le cadre du logement. Les difficultés à la marche se révèlent très vite incompatibles à l’exécution des tâches quotidiennes telles que la cuisine, le linge, le rangement, …

o Dans le cadre de personne n’ayant pas de FR, nous conseillons le siège à roulettes type secrétaire qui permet des travaux divers en position assise correcte et autorise les déplacements sans fatigue excessive.

o Une table roulante peut se substituer aux aides à la marche, offrant l’appui nécessaire à la locomotion, ainsi que le transport de divers objets.

o L’acquisition d’un FR représente un étape difficile à franchir pour les patients qui reculent cette échéance le plus tard possible ; travail avec l’entourage qui pourra appuyer la nécessité d’un FR pour les promenades en extérieur ou les courses, par exemple.

o Pour commencer, le FR pourra être prêté ou loué, puis le choix devra se faire en n’oubliant jamais que l’évolutivité de la maladie est incontournable ; le fauteuil devra donc évoluer au cours des années.

4.3.2. Pour la réadaptation • Mise en situation au niveau de la vie quotidienne avec essais d’aides techniques. • Adaptation du domicile. • La fonction sociale est très souvent réduite en raison des différents symptômes. Les

malades, obligés de rester chez eux, ont tendance à se couper du monde : o Proposition d’activités à domicile et loisirs extérieurs o Incitation à la vie associative o Information sur les lieux accessibles de la ville et sur les organismes de

transport adaptés.

4.4. EDSS > 7 : Phase de dépendance • Le patient est en fauteuil roulant manuel qu’il déplace de plus en plus difficilement ou

en FR électrique. • Il est dépendant pour la plupart des AVQ. • A cette phase s’associe la survenue de complications urinaires, cutanées,

orthopédiques, et de troubles de la déglutition. • Le maintien à domicile devient difficile. Les complications sont facteurs de

surinvalidation.

Objectifs : • La prévention des complications et leur traitement :

o Prévention des escarres et des attitudes vicieuses, lutte contre l’immobilisation et la spasticité.

• La rééducation orthophonique de la déglutition et de l’élocution. • Le maintien à domicile :

o Réadaptation avec aménagement de l’environnement (aides techniques) et organisation des aides humaines (soulager l’entourage).


5. Conclusion • Tout ce travail implique une relation de confiance entre le malade et son thérapeute. • Il est souvent l’aboutissement de longues discussions au cours desquelles le thérapeute

entraîne l’individu vers une prise de conscience de ses aptitudes réelles et aussi à une acceptation de ses limites.

• Le caractère évolutif empêche malheureusement tout travail de deuil et implique un ajustement permanent de l’attitude du thérapeute face à la nouvelle situation du patient et à ses nouveaux déficits.

• C’est l’addition des technicités propres à chaque thérapeute au sein de notre équipe qui conditionne le succès de la prise en charge, mais aussi et surtout la participation du malade à sa rééducation et sa réadaptation.

N.B. : En ce qui concerne la conduite automobile : pas de contre indication (à l’exception des patients présentant de l’épilepsie).


Echelle de Kurtzke COTATION DU HANDICAP DANS LA SEP (selon J. KURTZKE - Neurology, Cleveland, 1983, 33 : 1444-52) PARAMETRES TRES FONCTIONNELS Fonction pyramidale

0. Normale 1. Perturbée sans handicap 2. Handicap minimal 3. Paraparésie ou hémiparésie faible à modérée ; monoparésie sévère 4. Paraparésie ou hémiparésie marquée ; quadriparésie modérée ; ou monoplégie 5. Paraplégie, hémiplégie ou quadriparésie marquée 6. Quadriplégie V. Inconnue

Fonction cérébelleuse

0. Normale 1. Perturbée sans handicap 2. Ataxie débutante 3. Ataxie du tronc ou d'un membre modérée 4. Ataxie sévère touchant tous les membres 5. L'ataxie ne permet plus la réalisation de mouvements coordonnés V. Inconnue X. Signe à porter après le grade lorsque la faiblesse (niveau 3 ou plus sur la cotation de la fonction pyramidale) perturbe l'évaluation

Fonction du tronc cérébral

0. Normale 1. Examen anormal, pas de gêne fonctionnelle 2. Nystagmus modéré ou autre handicap modéré 3. Nystagmus sévère, faiblesse extra oculaire marquée ou handicap modéré au niveau

d'autres nerfs crâniens 4. Dysarthrie ou autre handicap marqué 5. Dans l'impossibilité d'avaler ou de parler V. Inconnue

Fonction sensitive

0. Normale 1. Perception des vibrations ou reconnaissance de figures dessinées sur la peau seulement

diminuée 2. Légère diminution de la sensibilité au toucher, à la douleur ou du sens de la position,

et/ou diminution modérée de la perception des vibrations (ou de figures dessinées) dans 3 ou 4 membres

3. Diminution modérée de la sensibilité au toucher, à la douleur ou du sens de la position, et/ou perte de la perception des vibrations dans 1 ou 2 membres ; ou diminution légère de la sensibilité au toucher ou à la douleur dans tous les tests proprioceptifs dans 3 ou 4 membres

4. Diminution marquée de la sensibilité au toucher Du à la douleur ou perte de la perception proprioceptive, isolées ou associées, dans 1 ou 2 membres ; ou diminution


modérée de la sensibilité au toucher ou à la douleur et/ou diminution sévère de la perception proprioceptive dans plus de 2 membres.

5. Perte de la sensibilité dans 1 ou 2 membres ; ou diminution modérée de la sensibilité au toucher ou à la douleur et/ou perte de la sensibilité

6. proprioceptive sur la plus grande partie du corps en dessous de la tête 7. Perte de la sensibilité en dessous de la tête V. Inconnue

Transit intestinal et fonction urinaire

0. Normal 1. Rétention urinaire légère ou rares mictions impérieuses 2. Rétention urinaire modérée et mictions impérieuses fréquentes ou incontinence

urinaire rare ; constipation ou épisodes diarrhéiques 3. Incontinence urinaire fréquente 4. Nécessité d'une cathéterisation pratiquement constante 5. Incontinence urinaire 6. Incontinence urinaire et fécale V. Inconnue

Fonction visuelle 0. Normale 1. Scotome et/ou acuité visuelle supérieure à 0.7 2. Oeil atteint avec scotome ; acuité visuelle comprise entre 0.4 et 0.7 3. Oeil atteint avec large scotome, ou diminution modérée du champ visuel mais avec

une acuité visuelle maximale (avec correction) de 0.2 ou 0.3 4. Oeil le plus atteint avec diminution marquée du champ visuel et acuité visuelle

maximum (avec correction) de 0.1 à 0.2 ; ou niveau 3 et acuité maximale de l'autre oeil de 0.3 ou moins

5. Oeil le plus atteint avec acuité visuelle maximale (correction) inférieure à 0.1; ou niveau 4 et acuité visuelle maximale de l'autre oeil de 0.3 ou moins

6. Niveau 5 plus acuité visuelle maximale du meilleur oeil de 0.3 ou moins V. Inconnue X. A utiliser dans les niveaux 0 à 6 lorsqu'il existe une pâleur temporale

Fonction cérébrale (ou mentale) 0. Normale 1. Altération isolée de l'humeur (n'interfère pas avec le score DSS) 2. Diminution légère de l'idéation 3. Diminution modérée de l'idéation 4. Diminution marquée de l'idéation ("chronic brain syndrome" modéré) 5. Démence ou "chronic brain syndrome" sévère 6. V. Inconnue

Autres fonctions 0. Pas d'altération 1. L Toute autre perturbation neurologique attribuable à la SEP (à spécifier) V. Inconnue


Échelle d'EDSS ÉCHELLE DE COTATION DU HANDICAP (EDSS : expanded disability status scale) 0- Examen neurologique normal (tous les paramètres fonctionnels (PF) à 0 ; le niveau du PF mental peut être coté à 1). 1.0- Pas de handicap, signes minimes d'un des PF (c'est-à-dire niveau 1 sauf PF mental). 1.5- Pas de handicap, signes minimes dans plus d'un des PF (plus d'un niveau 1 à l'exclusion du PF mental). 2.0- Handicap minime d'un des PF (un niveau 2, les autres niveau 0 ou I). 2.5- Handicap minime dans deux PF (deux niveaux 2, les autres niveau 0 ou 1). 3.0- Handicap modéré d'un PF (un PF à 3, les autres à 0 ou 1, . ou handicap léger au niveau de 3 ou 4 PF(3 ou 4 PF à 2, les autres à 0 ou 1), pas de problème de déambulation. 3.5- Pas de problème de déambulation mais handicap modéré dans un PF (1 PF à 3) et 1 ou 2 PF. 2; ou 2 PF à 3 ; ou 5 PF à 2. 4.0- Pas de problème de déambulation (sans aide), indépendant, debout 12 heures par jour en dépit d'un handicap relativement sévère consistant en un PF à 4 (les autres à 0 ou 1), ou l'association _de niveaux inférieurs dépassant les limites des degrés précédents. Capable de marcher 500 mètres sans aide et sans repos. 4.5- Déambulation sans aide, debout la plupart du temps durant la journée, capable de travailler une journée entière, peut cependant avoir une limitation dans une activité complète ou réclamer une assistance minimale ; handicap relativement sévère, habituellement caractérisé par un PF à 4 (les autres à 0 ou 1) ou l'association de niveaux inférieurs dépassant les limites des grades précédents. Capable de marcher 300 mètres sans aide et sans repos. 5.0- Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 200 mètres ; handicap suffisamment sévère pour altérer les activités de tous les jours.(habituellement .un PF est à 5, les autres à 0 ou 1 ; ou association de niveaux plus faibles dépassant ceux du grade 4.0).


5.5- Déambulation sans aide ou repos sur une distance d'environ 100 mètres ; handicap suffisant pour exclure toute activité complète au cours de la journée. 6.0- Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille), constante ou intermittente, nécessaire pour parcourir environ 100 mètres avec ou sans repos intermédiaire. 6.5- Aide permanente et bilatérale (cannes, cannes anglaises, béquilles) nécessaire pour marcher 20 m sans s'arrêter. 7.0- Ne peut marcher plus de 5 m avec aide ; essentiellement confiné au fauteuil roulant ; fait avancer lui-même son fauteuil et effectue le transfert ; est au fauteuil roulant au moins 12 h par jour. 7.5- Incapable de faire quelques pas ; strictement confiné au fauteuil roulant ; a parfois besoin d'une aide pour le transfert, peut faire avancer lui-même son fauteuil ; ne peut y rester toute la journée ; peut avoir besoin d'un fauteuil électrique. 8.0- Essentiellement confiné au lit ou au fauteuil, ou promené en fauteuil par une autre personne ; peut rester hors du lit la majeure partie de la journée ; conserve la plupart des fonctions élémentaires ; conserve en général l'usage effectif des bras. 8.5- Confiné au lit la majeure partie de la journée, garde un usage partiel des bras ; conserve quelques fonctions élémentaires. 9.0- Patient grabataire ; peut communiquer et manger. 9.5- Patient totalement impotent, ne .peut plus manger ou avaler ni communiquer. 10.0- Décès lié à la SEP


Chapitre II : Négligence spatiale unilatérale A lire : « L’homme qui prenait sa femme pour un chapeau », D. Sacks ; éd. Points

1. Rappel La négligence spatiale unilatérale est « l’incapacité de rendre compte de, de répondre à ou de s’orienter vers des stimuli nouveaux ou signifiants présentés du côté opposé à une lésion cérébrale, sans que ce trouble puisse être attribué à un déficit sensoriel ou moteur » (Heilman)

2. Les différentes modalités cliniques d’expression de la négligence

2.1. La négligence spatiale ou extrapersonnelle

2.1.1. Négligence et référentiel spatial

2.1.1.1. Négligence centrée sur l’objet Les patients négligent la partie gauche de chaque objet, quel que soit la position de cet objet par rapport à leur corps.

2.1.1.2. Négligence péri personnelle Cela concerne l’espace à portée de main

2.1.1.3. Négligence extra personnelle Elle concerne l’espace lointain

2.1.1.4. Négligence dans l’axe vertical ou dans l’axe radial (négligence haut-bas)

2.1.2. Négligence et langage écrit

2.1.2.1. Dyslexie de négligence Lors de la lecture d’un texte, le sujet ne lit que la partie droite.


2.1.2.2. Dysgraphie de négligence (ou dysgraphie spatiale) Elle se traduit par l’utilisation d’une marge gauche anormalement grande.

2.2. La négligence personnelle (ou corporelle) Défaut d’exploration de la moitié du corps controlatéral à la lésion.

2.3. Aspects moteurs de la négligence

2.3.1. Troubles de l’utilisation de l’hémicorps controlatéral Sous utilisation d’un hémicorps, contrastant avec une force musculaire relativement préservée. Ce trouble correspondrait à l’hypo ou akinésie unilatérale.

2.3.2. Troubles du geste dirigé vers l’espace controlatéral Difficulté pour initier et/ou réaliser un geste dirigé vers l’espace controlatéral à la lésion. Akinésie ou hypokinésie directionnelle.

2.4. La négligence représentationnelle Elle affecte l’espace représenté ou imaginé, indépendamment de la présence physique d’un stimulus.

2.5. Les troubles associés et apparentés

2.5.1. Extinction (visuelle, auditive, sensitive) C’est l’incapacité à détecter un stimulus controlatéral à la lésion cérébrale lorsque celui-ci est présenté simultanément à un stimulus ipsilatéral, alors que ce stimulus est détecté lorsqu’il est présenté isolément. Attention : ne pas confondre avec l’hémianopsie latérale homonyme (HLH), atteinte visuelle pure, en générale compensée par un mouvement de tête par le patient.

2.5.2. Anosognosie C’est l’absence de conscience ou le déni de l’hémiplégie.


3. Les objectifs

3.1. De l’équipe de rééducation

Réinsérer le plus rapidement possible la personne héminégligente dans son milieu antérieur • Dans les meilleurs conditions pour elle (qualité de vie, sécurité) • Dans les meilleurs conditions pour son entourage (tolérance, qualité de vie, sécurité)

3.2. De l’ergothérapie

Obtenir un niveau d’autonomie suffisant avec ou sans intervention d’une tierce personne • Pour les soins personnels • Pour les déplacements • Pour la sécurité • Pour la communication • Pour le temps occupationnel

4. L’évaluation

4.1. Quoi évaluer

4.1.1. La déficience

4.1.1.1. La capacité visuo motrice o Rend compte de la capacité attentionnelle du sujet à réagir à un stimulus

controlatéral et/ou met en évidence la capacité intentionnelle à rechercher un stimulus controlatéral dans un espace large ou restreint sans réponse motrice élaborée et sans production graphique.

4.1.1.2. La capacité visuo graphique o Rend compte de la capacité attentionnelle du sujet à isoler un stimulus

controlatéral d’un environnement distracteur et/ou met en évidence la capacité intentionnelle à agir dans l’espace controlatéral large ou restreint sur un support graphique et avec réponse graphique.

4.1.1.3. La capacité représentationnelle o Rend compte de la capacité à se représenter mentalement un espace large ou

restreint.


Les tests cliniques vont donner des indications sur le comportement du sujet négligent en situation d’attention dirigée. Ils ne reflètent pas les performances du sujet dans la vie quotidienne, notamment là où on fait appel à l’attention automatique.

4.1.2. Les incapacités

Elles vont rendre compte du retentissement des troubles dans la vie courante et de la capacité à transférer les acquis de la rééducation dans les AVQ et de la conscience que le patient a de ses difficultés.

4.2. Pourquoi évaluer • Pour suivre l’évolution de la déficience • Pour objectiver les répercussions de la rééducation sur la déficience • Pour comparer cette évolution au comportement dans la vie courante • Pour suivre la prise de conscience du sujet face à la déficience

4.3. Comment évaluer la déficience • En utilisant des tests validés : le GEREN par exemple • En obéissant aux conditions de tests suivantes :

o Environnement calme et pièce bien éclairée o Sujet assis confortablement installé, en évitant toute inclinaison du tronc d’un

côté ou d’un autre o Examinateur en face de lui pour éviter un indiçage latéralisé o Toujours retirer la feuille de test en restant dans l’axe du corps o Ne jamais utiliser les tests ou leurs équivalents en rééducation

4.4. Quand évaluer la déficience • 2 ou 3 jours près l’entrée • périodicité supérieure à 2 mois


4.5. Quel test choisir pour la déficience

4.5.1. Tests visuo perceptifs

4.5.1.1. La rampe électroluminescente de Beis

Le patient est assis devant une rampe semi circulaire à hauteur de ses yeux, la tête bloquée afin d’éviter les mouvements ; il doit garder le regard fixé droit devant lui (contrôle du thérapeute par un petit miroir).

• 1er cas : présentation des diodes une à une, à droite et à gauche, dans un ordre aléatoire ; le patient ne voit pas toutes les diodes situées à gauche.

→ NSU ou HLH ou les deux

les diodes 1, 3 et 4 sont vues

• 2ème cas : toutes les diodes sont vues lorsqu’elles sont présentées une à une.

toutes les diodes sont vues

Lorsque deux diodes sont présentées en simultané à droite et à gauche le patient ne voit que la droite. → extinction visuelle (NSU)

seules les diodes droites sont vues


• 3ème cas : présentation des diodes une à une, à droite et à gauche, dans un ordre aléatoire ; le patient ne voit pas les diodes situées dans la partie extrême de son champ visuel gauche.

→ HLH ou NSU

les diodes 1, 4, 5 et 6 sont vues

puis les diodes sont présentées en simultané à droite et à gauche ; le patient ne voit pas toutes les diodes situées à gauche. → extinction associée à une HLH (le plus souvent)

seules les diodes droites sont vues

4.5.1.2. La photo oculographie (POG)

Le patient est installé devant un écran d’ordinateur, la tête bloquée contre un appui ; le thérapeute affiche une image sur l’écran et demande au patient de la regarder dans son ensemble. Sur l’écran du thérapeute se trace le trajet qu’a effectuer l’œil, on peut ainsi en déduire la stratégie d’exploration visuelle du patient et si il présente ou non une NSU.

A gauche, exploration « normale » de l’œil ; à droite, patient présentant une NSU


4.5.1.3. Test des figures enchevêtrées (GEREN)

Description d’un dessin représentant des fruits dans une assiette. Noter l’ordre de description des éléments.

4.5.1.4. Test de lecture (GEREN)

Si NSU, lecture de la partie droite du test uniquement.

4.5.2. Tests visuo graphiques

Tous les tests suivant font partie de la batterie de test du GEREN

4.5.2.1. Le barrage des cloches

Le patient doit entourer toutes les cloches qu’il voit sur sa feuille, pendant ce temps le thérapeute note sur une autre feuille le trajet représentant la stratégie d’exploration visuelle qu’utilise le patient en numérotant les cloches.

4.5.2.2. La scène d’Ogden

Le patient doit reproduire ce dessin :

Si NSU, seule la partie droite du dessin sera reproduite.


4.5.2.3. Le dessin de l’horloge

Le patient doit replacer les chiffres sur le cadran d’une horloge vierge.

Exemple d’un patient présentant une NSU

4.5.2.4. La bissection de lignes

Le patient doit tracer un trait au milieu de différentes lignes. Ensuite le thérapeute mesure l’écart entre ce trait et le centre réel.

4.5.2.5. L’écriture

On demande au patient d’écrire son nom, prénom, adresse, profession sur une feuille ; si NSU, seule la partie droite de la feuille sera utilisée. On peut également lui demander de recopier un texte ; si NSU, seule la partie droite du texte sera retranscrite.

4.5.3. Test de représentation mentale

4.5.3.1. La carte de France

Le patient doit situer différentes villes françaises sur la carte de France.

4.6. Comment évaluer les incapacités • observation à distance sans consigne.


• l’évaluateur ne doit pas devenir un indicateur pour la compensation.

4.7. Quand évaluer les incapacités • une quinzaine de jour après l’entrée • périodicité supérieure à 2 mois

4.8. Quels tests choisir pour les incapacités • Echelle de Catherine Bergego

o Elle vise à coter de façon standardisé et semi quantitative le comportement de négligence, à partir d’une observation du patient par le thérapeute.

o Le 2ème objectif est d’apprécier la conscience que le patient a de ses difficultés en comparant les résultats.

• Questionnaire de Towles et Lincoln

o Administré au patient lui-même et à ses proches leur demandant d’évaluer la présence de difficultés dans certaines situations de la vie quotidienne (19 questions).

5. Proposition de prise en charge en ergothérapie

• Aider à la prise de conscience de la déficience. • Favoriser la restauration de l’orientation volontaire du regard vers l’espace négligé. • Favoriser la restauration de l’orientation automatique du regard vers l’espace négligé

5.1. Prise de conscience de la déficience Pour se corriger et apprendre de nouveaux schémas de fonctionnement car la personne a

besoin de connaître ses disfonctionnements et de les accepter comme tels.

5.1.1. Mise en situation structurée

• Type d’activités o Maîtrisées antérieurement (susceptibles de mettre en évidence la déficience) o Exemples : recherches d’ustensiles sur plan de toilette, repas

• Mise en place de l’activité o Préparer avec le patient, évite au patient de justifier l’échec et la mise en échec

du thérapeute o Formuler clairement la demande et simplifier au maximum la tâche exécutive o Se positionner en retrait


• Risques o Pour le patient : perte de confiance o Pour la relation soignant-soigné : renforcement de la position du patient sur la

négation des troubles

5.1.2. Mise en situation structurée et filmée

• Type d’activités o Idem

• Mise en place de l’activité o Demander l’accord du patient o Formuler clairement la mise en situation

• Risques o Pour le patient : réalité trop violente de son image o Pour le thérapeute : difficultés à évaluer l’impact du film sur le patient

5.1.3. Mise en situation artificielle

• Type d’activités o Recherches de cibles en 2D ou en 3D o Exemples : dénombrement, encastrement, puzzle

• Mise en place de l’activité o Préparer avec le patient o Disposer les éléments aléatoirement o Formuler clairement la demande

• Risques o Pour le patient : justifier son échec par le fait d’une inadaptation du matériel o Pour le thérapeute : présenter un matériel trop infantile

5.2. Restauration de l’orientation volontaire Orientation du regard vers l’espace controlatéral L’orientation volontaire du regard vers l’espace controlatéral (recherche et isolement

d’une cible immobile) nécessite la canalisation volontaire de l’attention, le vécu de l’orientation dans une situation simple et analytique et le transfert de ce vécu dans la situation de la vie courante pour laquelle la personne éprouve une motivation ou un intérêt.

5.2.1. Supports verticaux

• Situations analytiques o Grand écran o Ordinateur


• Situations écologiques o Rangements verticaux o Prises d’informations

Orientation Déplacements Transferts

5.2.2. Supports horizontaux

• Situations analytiques o Plan de la table, sur feuille A3

• Situations écologiques o Plan de toilette o Plan de cuisine o Téléphone o Plateau repas

5.3. Restauration de l’orientation automatique

Détection et réaction à un stimulus venant de l’espace controlatéral La détection et la réaction à un stimulus venant de l’espace controlatéral (détection et

réaction face à une cible mobile ou intermittente) sont plus difficiles à obtenir. Cette étape peut néanmoins être réalisée pour un cas de négligence légère ou à distance

d’une négligence modérée (à J + 1 an).

5.3.1. Supports verticaux

• Situations analytiques o Ordinateur o Grand écran (mémorisation)

• Situations écologiques o Prises d’informations

Orientation (signal lumineux) Déplacements (obstacles mobiles)

5.3.2. Supports horizontaux

• Situations analytiques o Plan de la table, sur feuille A3

• Situations écologiques o Rattrapage d’objets o Evitement d’obstacles mobiles au sol


6. Les moyens de réadaptation

• Autres techniques

o Manipulations sensorielles Les stimulations vestibulaires caloriques (injection d’eau dans l’oreille

du côté négligé, très efficace) Stimulation opto cinétique Manipulation des informations proprioceptives venant de la nuque et du

tronc Orthèse de Bon Saint Come (tort le tronc pour l’orienter vers le côté

gauche)

o Port de lunettes à cache o Prisme o Miroir inversé

• Retour à domicile précoce, car les acquis réalisés en rééducation ne sont transférés dans les situations réelles.

• Accompagnement de l’entourage.

6.1.1.


Chapitre III : Le schéma corporel

1. La Somatognosie

1.1. Élaboration de la connaissance et de l'utilisation de son propre corps

C'est une gnosie progressive, elle se construit avec l'expérience de l'utilisation du - corps. Ce savoir faire trouve son expression dans le schéma corporel dont la représentation cérébrale est multiple. Ce sont les aires motrices et sensitives et les connexions entre ces 2 aires qui vont permettre que le corps qui agit est le nôtre. Cette praxognosie corporelle est le centre et la référence de notre organisation dans l'espace et le support de notre comportement.

1.1.1. Définition C'est la connaissance tridimensionnelle que chacun a de lui même. Cette image permet de se représenter en dehors de toute stimulation les différentes parties de son corps sans cesser de les considérer comme un tout. Elle sert de base à l’organisation de son propre environnement et comportement.

1.1.2. Avoir et être un corps L'élaboration du schéma corporel se constitue suivant deux processus :

- Avoir un corps

- Etre un corps

1.1.2.1. Avoir un corps Ce premier processus est basé sur le développement psychomoteur qui est régi par des lois :

• L'acquisition d'une fonction dépend de la maturation et de l'élaboration des structures anatomiques qui lui sont indispensables.

• Le développement vers un perfectionnement de la motricité s'effectue suivant une progression variable dépendant de la maturation.

• La maturation du système nerveux central, ne peut échapper au besoin de

stimulation du monde externe

• La vie affective et relationnelle est indispensable à l’organisation fonctionnelle des structures nerveuses.


1.1.2.2. Etre un corps Ce second processus est élaboré à partir de l'expérience inconsciente du schéma corporel. La représentation que l'enfant acquiert progressivement de son corps est une fonction essentielle de sa personnalité (données perceptives, intellectuelles, imaginaires, symboliques..). Les 5 stades de Wallon : Reconnaître l'autre, se reconnaître, étendue corporelle, la verbalisation, le « je ».

1.2. Incidences comportementales On peut envisager trois répercussions essentielles de la gnosie corporelle sur le comportement d'un individu.

1.2.1. Gnosie corporelle et image de soi Elle correspond à l'intégration encéphalique de l'image du corps comme unité et origine à l'organisation spatiale et motrice. L'image de soi, elle, fait référence à la construction affective de sa propre image (psy différent de neurologie)

1.2.2. Gnosie corporelle et espace L'hémisphère droit utilise le corps comme centre à partir duquel est organisé l'espace alors que l'hémisphère gauche l'intègre comme référence à partir de laquelle est nommé l'espace. On comprend combien son intégration cérébrale s'avère fondamentale pour sa structuration : la gnosie spatiale est conditionnée par celle du corps.

Cela nous impose également de poser une différence entre :

• « L’espace personnel » relatif au corps propre

• « L’espace péri personnel » concernant l'espace de préhension

• « L’espace extra personnel » correspondant à une projection est d'avantage sous la

dépendance du traitement d'appréhension visuelle.

1.2.3. Gnosie corporelle et action Le rapport entre le geste et le corps permet l'élaboration de la gnosie corporelle, mais également la maturation de l'exécution motrice. L connaissance de notre propre corps conditionne de ce fait toutes les actions qui nécessitent l'utilisation de cette gnosie.


1.3. Conclusion L'expérience motrice, sensorielle et affective, permet l'inscription cérébrale du schéma corporel. De sa bonne structuration dépend tout un ensemble de comportements face à l'environnement, qu'il s'agisse de l'orientation spatio temporelle, de l'activité gestuelle ou de la relation à l'autre.

2. Les troubles Une partie des troubles relèvent d'une perte de la connaissance du corps, alors que l'autre s'inscrit dans la difficulté d'utilisation du corps

2.1. Les troubles de base du schéma corporel Ils sont au nombre de 4 et appartiennent au groupe des gnosies. Ils concernent directement l'altération de la connaissance du corps qui se trouve amputée de tout ou partie de sa représentation cérébrale.

• L'anosognosie (la personne n’a pas conscience de sa pathologie ni de sa déficience) et anosodiaphorie (indifférence face à la maladie) ; chez les cérébro lésés droits

• L'hémiasomatognosie : ne reconnaît plus comme sien l’hémicorps lésé (CLdroit)

• L'autotopoagnosie : la personne est incapable de répondre correctement

lorsqu’on lui demande de désigner telle ou telle partie de leurs corps. (D+G)

• L'agnosie digitale : incapacité de nommer les doigts de la main et de reconnaître

ceux d’autrui. (cérébro lésés gauches)

2.2. Les troubles de l'utilisation du corps Ils s'expriment comme des symptômes. S'ils entraînent une méconnaissance, ils portent le nom d'agnosie. S'ils se manifestent par des troubles de l'exécution du geste ils portent alors le nom d'apraxie.

2.2.1. Les troubles de la perception de l'espace • Traitement visuel : stratégie d'appréhension globale de l'espace amputant

visuellement d'un hémi espace ou interdisant de le percevoir comme un tout cohérent dans l'espace extra personnel et personnel ( > désorientation)


• Traitement Corporel: aspect postural (position du corps/ à l'espace et orientation) Aspect verbal (notion spatiale et orientation)

• Si l'un des deux traitements est atteint l'orientation temporelle et/ ou spatiale est

altérée.

2.2.2. Les troubles de l'activité gestuelle Une personne atteinte d'un trouble du schéma corporel sait ce qu'elle doit faire en ce sens qu'elle possède une connaissance théorique de son projet soutenue par une évocation gestuelle définie. Par contre, elle ne sait plus comment l'exécuter sur le plan pratique puisqu'elle ne maîtrise plus l'utilisation de l'outil.

• Troubles de l'imitation des gestes d'autrui • Apraxie de l'habillage • Apraxie unilatérale :

o Hémiaspontanéité o Apraxie mélokinétique

• Apraxie réflexive • Apraxie afférente.

3. L'évaluation

3.1. Le corps perçu

• Test du dessin du bonhomme L'objectif est de visualiser la représentation, nommé également corps perçu, qu'un sujet a de son propre corps.

3.2. Le corps connu • Le test du puzzle du bonhomme

Ce test à pour objectif de mettre en évidence le sens de la localisation des différentes parties du corps, soit l’expression perturbée de l'image du corps et son éventuel prolongement dans l'espace.

• Test de reconnaissance et de désignation L'objectif est de savoir si le patient possède une représentation verbale de son corps et celui d'autrui.


3.3. Le corps repère L'objectif est d'évaluer les capacités du patient à orienter les éléments par rapport à son propre corps autant que les uns par rapport aux autres.

• Le test du carré • Le test de la mosaïque • Le repérage du référentiel égocentré • Le test de désignation et de placement

3.4. Le corps outil • Le test d'imitation des gestes d'autrui (Bergès et Lésine)

L'objectif est de mettre en évidence la capacité d'un sujet à reproduire une attitude corporelle proposée nécessitant la connaissance de son propre corps et de son utilisation ainsi que celle du corps de l'autre.

4. La Rééducation

4.1. Travail moteur et sensitif • Principes de Bobath : (certains aspects)

o Position du thérapeute :

Se placer du côté hémiplégique

Installation en chambre

o Position du patient :

Deux membres supérieurs dans le champ visuel, répartition du poids du corps sur les deux hémicorps, bonne symétrie dans la station assise.

Croisement des doigts en position de repos

Au fauteuil, accoudoir adapté ou main sur la cuisse

o Mouvements demandés

Appui sur le côté hémiplégique, dissociation des ceintures, transferts


4.2. Corps comme objet relationnel • Distance thérapeutique • Augmenter la mise en valeur de l'individu • Faire le deuil

4.3. Corps comme centre et repère de l'orientation Ce troisième principe s'exprime par trois moyens :

4.3.1. Travail bilatéral Il favorise la coordination et l'intégration de l'hémicorps hémiplégique

• Travail bilatéral symétrique • Travail bilatéral symétrique et alterné • Travail asymétrique et alterné • Travail bimanuel et asymétrique

4.3.2. Travail autour de la ligne médiane Elle se prolonge à l'extrémité du corps en définissant l'espace droit et gauche

• Réunir les deux mains devant soi • Franchir la ligne médiane

o Travail dans hémi espace négligé o Dissociation des ceintures o Franchissement de l'axe médian répété

4.3.3. Travail des notions spatiales et temporelles Le corps n'étant plus la référence à partir de laquelle est organisée et ou nommée l'espace, toutes les notions spatiales sont perturbées. Chez l'hémiplégique droit, les notions temporelles sont altérées. Le travail de structuration temporo spatiale est abordé dès que l'on met le corps en mouvement, dès qu'un objet doit être saisi et déplacé.

4.3.3.1. Travail spatial • Utilisation du repère corps puis sa transposition

o Corps propre pour référence o Par rapport à un objet placé dans l'axe de symétrie du patient o Rotation de 180° o Objet dans l'espace

• Chronologie dans les concepts à travailler

o Notions dedans/dehors, sur/sous, devant/derrière, a coté/contre, près/loin


o Notion D/G, ego puis exocentrée

o Notion plus près/plus loin, au dessus/au dessous, en haut et à droite....

• 3 Façons

o Activités corporelles qui impliquent la mise en jeu des afférences proprioceptives, somesthésiques et kinesthésiques.

o Exercices spécifiques et analytiques o Activité globale

4.3.3.2. Travail temporel • Suite chronologique • Emploi du temps

4.4. Corps comme objet en mouvement

4.4.1. Travail du ressenti/perception Il ne s'agit pas d'enseigner l'attitude correcte en montrant comment faire, mais de rendre capable de trouver par et pour soi même sa meilleure attitude possible.

• Le patient doit être attentif à son corps et percevoir les positions de repos • Représentation du mouvement sans mouvement • Observation de son corps en mouvement

4.4.2. Travail de l'imitation L'imitation nécessite une bonne représentation du corps et des rapports spatiaux entre les objets et lui.

• Condition d'exercice o Imitation la plus simple o Reproduction des gestes d'autrui, thérapeute à coté du patient o Reproduction des gestes d'autrui, thérapeute face au patient o Imitation symétrique o Imitation en différée pour se libérer du modèle

• Chronologie des gestes o Prises globales uni ou bilatérales o Avec déplacement o Prises complexes o Gestes complexes o Sur photos


Chapitre IV : La rééducation temporelle

1. Percevoir le temps

1.1. Le temps vécu • Dans l’immédiat : les structures rythmiques, réalisées à l’aide d’un instrument,

représenteront le support essentiel à l’étude de cet aspect du temps. • Différents stades devront être respectés :

o Le premier consistera en un travail de la perception auditive (lève la main à chaque frappé, codage des gestes en fonction des types de frappés).

o Puis les structures rythmiques proprement dites seront abordées. Dans ce cas, la personne devra reproduire le rythme que nous venons de réaliser.

o Le travail du rythme se fera aussi par l’intermédiaire de perles, de rythmes graphiques.

• Dans sa continuité il s’agit de faire prendre conscience à la personne du caractère

irréversible du temps vécu, c'est-à-dire de la notion de devenir. Cette notion nécessite un retour dans le passé et une projection dans l’avenir.

1.2. Le temps formel • La personne doit prendre conscience qu’il existe une organisation dans le temps. Ce

travail se réalisera essentiellement à partir des actions de la vie courante, ainsi on opposera progressivement :

o Les actions du jour et de la nuit o Les actions du matin, du midi et du soir o Les actions du temps passé, du temps présent et du temps futur.

• Moyens o Acquisition du langage temporel o Travail et application du langage :

Sur le calendrier Sur la montre Sur des repères temporaux (nature, repas, …)

o Travail avec chronomètre et minuterie

2. Percevoir dans le temps

2.1. La durée • La notion est à travailler de manière concrète pour arriver progressivement à une

symbolisation (graphique, par exemple).


2.2. La successibilité • Le vécu de la personne sera utilisé. Ce travail peut concerner :

o La succession des actions dans une activité précise o La succession des différentes actions au cours d’une journée

• Puis il faudra passer à la successivité de manière abstraite (suite chronologique) o Suite temporelle o Suite logique o Construction d’histoire

2.3. Percevoir le temps propre • Il s’agit de reconnaître le temps qui nous est personnel, le temps que nous allons vivre

et gérer : o Connaissance du planning de la journée o Connaissance de la date du jour o Calendrier dans la chambre, montre, agenda électronique

3. Agir dans le temps

3.1. Le temps personnel • Restructuration de sa vie (avant et après l’accident), et restructuration de son futur

(organisation de ses journées).

3.2. Confection chronologique avec étapes • Travail sur les algorithmes et sur les étapes : jeu de construction, AVJ, atelier, cuisine,

vannerie, menuiserie.


Chapitre V : La rééducation spatiale

1. Les positions spatiales

1.1. La position du corps dans l'espace

1.2. Transposition du système de coordonnés de l'espace corporel à l'espace extérieur

1.2.1. La position d'autrui ou celle des objets par rapport au corps propre

• Le corps de la personne servira de point de repère • Le sujet va devoir exprimer la position de notre corps ou d'objet/ à lui • il est donc nécessaire de travailler d'abord la compréhension des différentes

notions spatiales par des manipulation s ou par des exercices de désignation

Moyens

• Travail dans l'espace réel puis dans l'espace projeté • Activités avec matériel concret (orientation référencée) puis matériel

abstrait

1.2.2. La position du corps de la personne par rapport à autrui ou par rapport aux objets

• La personne doit transposer son propre schéma corps sur autrui ou sur un objet.

• Par cette transposition il pourra orienter le corps d'autrui ou l'objet et indiquer la position de son corps par rapport à cet objet (je suis devant la table)

Moyens

• Travail dans l'espace réel puis dans l'espace projeté • Activités avec du matériel concret (orientation référencée) puis du matériel

abstrait.

1.2.3. La position des objets les uns par rapport aux autres

• La situation d'un objet par rapport à d'autres va nécessiter une décentration


totale. • Le corps propre n'intervenant plus concrètement • Au départ, beaucoup de manipulations seront proposée avec comme support

des activités vécues quotidiennement • Puis travail dans un espace à deux dimensions

Moyens

• Travail dans l'espace réel puis dans l'espace projeté • Activités avec du matériel concret (orientation référencée) puis du matériel

abstrait.

2. L’orientation spatiale

• Une fois les positions spatiales acquises il faudra orienter chaque élément de manière cohérente.

Moyens

• Ces exercices se feront à la fois dans l'espace réel et l'espace projeté • Exercices sur objet fixe puis activités dynamiques • Passe d'abord par l'imitation d'une orientation puis orientation pure

3. La construction spatiale

3.1. La construction spatiale en volume

Moyens

• Analyse perceptive • Exploration de la construction sans modèle • Modèle en volume puis en plan • Passage du 2D au 3D

3.1.1. La construction spatiale avec aide en deux dimensions

• Travail de l'analyse perceptive


3.1.2. La construction spatiale en deux dimensions

• Cette fois, l'exercice se fera avec le modèle à coté (construction proprement dite).

3.1.3. La construction spatiale en trois dimensions

• Première étape : laisser la personne exploiter l'espace en 3 dimensions sans modèle

• Puis réalisation des constructions avec un modèle en volume.

3.1.4. La construction spatiale en 3 dimensions d'après modèle sur plan

• Cela demande de transcrire une information de l'espace plan à l'espace tridimensionnel.

• Ex : Structuro, Lego, mosaïque, organicubes, …

3.1.5. La reproduction de l'espace tridimensionnel sur l'espace plan

3.2. La construction graphique

• En parallèle à la progression ci dessus se fera la progression sur l'espace plan

Moyens :

• Dominer l'espace graphique : connaître les positions spatiales • L'orientation graphique : reconnaissance des mêmes orientations • L'activité graphique : la construction graphique

Module « neurologie » - Cours de Mme Mignard 97

Chapitre VI : L'attention

Les déficits de l`'attention se manifestent de manière extrêmement variée

Le patient :

• Est peu vigile • Présente un ralentissement marqué sur le plan moteur • Est incapable de se maintenir à une tâche • Se laisse facilement distraire • Est rapidement débordé / a des exigences simultanées • Est facilement fatigable • Présente des difficultés pour passer sans transition d'une tâche à une autre.

L'attention constitue une fonction de base impliquée dans toute performance intellectuelle ou comportementale tant au sein de la vie quotidienne que lors des interventions thérapeutiques.

Lezak (1987) : « Lorsque les problèmes attentionnels sont marqués, il est impératif de les aborder de manière prioritaire faute de quoi toute tentative de réentraînement à d'autres aspects cognitifs sera vouée à l'échec »

1. Evaluation de l’attention

Attention :

• L'examen des troubles attentionnels doit toujours être resitué parmi l'ensemble des déficits que présente un patient.

• Certaines épreuves (papier crayon) présentent un certain niveau de complexité, il est alors difficile de différencier l'impact spécifique sur la performance du sujet.

• Les performances des patients sont sujettes à d'importantes fluctuations.

1.1. Les différentes fonctions attentionnelles

• Classement selon Van Zomeren et Brouwer (1994) • Deux axes : l'intensité et la sélectivité

1.1.1. L'intensité

• Cet axe comprend : o L'alerte et la vitesse de traitement de l'information o L'attention soutenue o La vigilance o L'effort mental


1.1.2. La sélectivité

• Cet axe regroupe o Les fonctions de focalisation et la flexibilité o La capacité de traitement :

Notions d'empan attentionnel Attention divisée

1.2. Évaluation de l'intensité

1.2.1. Alerte et vitesse de traitement

1.2.1.1. L'alerte tonique

• C'est une fonction de base, c'est la capacité à réagir de manière adéquate aux exigences auxquelles nous sommes confrontés. C'est l'état d'éveil.

• Épreuve : détection d'un stimulus et émission d'une réponse (souvent motrice) • En général déficitaire chez le TC

1.2.1.2. L'alerte phasique

• C'est l'optimisation de l'état de préparation, c'est à dire de réceptivité et de réactivité d'un sujet, lorsque l'information qu'il va devoir traitée est précédée d'un signal l'avertissant de l'imminence de son apparition (attention, prêt, partez !)

• Épreuve : un signal avertisseur visuel et/ ou auditif bref est délivré et suivi par l'apparition d'une cible (de 100 à 1500ms) à laquelle le sujet doit réagir le plus rapidement possible.

1.2.1.3. L'attention soutenue

• Souvent utilisée indifféremment comme synonyme avec la notion de vigilance. • La vigilance intervient quand très peu d'informations sont à traiter, et l'attention

soutenue quand le flux est rapide et continue et nécessite de la part du sujet un traitement ininterrompu.

• Épreuves : toutes les épreuves permettant l'enregistrement prolongé et continu tant de la qualité que de la rapidité des performances.

1.2.1.4. La vigilance

• Mackworth (1957) définit la vigilance comme un « état de préparation à détecter et à régir à certains changements discrets apparaissant à des intervalles de temps variables au sein de l'environnement ».

• Exemples : gardien de parking, chasseur, …


1.3. Évaluation de la sélectivité

C'est décider quelle est l'information à extraire

1.3.1. L'attention sélective, focale et distractibilité.

• Elle permet de sélectionner l'information à traiter et éventuellement le type de réponse à donner.

• Cette focalisation peut s'opérer sous le contrôle volontaire du sujet ou au contraire être déclenchée par des stimuli extérieurs.

• La distractibilité constitue le pendant de la focalisation à savoir, la difficulté à maintenir le focus attentionnel en dépit d'éléments distracteurs.

• Epreuves : o discrimination visuelle o suivi de pistes o barrages

1.3.2. Déplacement du foyer attentionnel et flexibilité.

• En rapport direct avec la sélectivité, il faut aussi tenir compte de la capacité du sujet à déplacer, réorienter constamment le focus de son attention ainsi que la souplesse avec laquelle il exerce ce contrôle.

• « La flexibilité cognitive renvoie à la capacité de réorienter les contenus de pensées et l'action afin d'être à même de percevoir, traiter et réagir aux situations de différentes manières » Eslinger et Grattan

• Epreuves : passage d'un type de registre à un autre ou encore le déroulement d'opérations successives qui ne sont pas prédéterminées par les stimuli auxquels le sujet est confronté.

1.3.3. Capacité de traitement

• La quantité de ressources attentionnelles disponible est limitée. • Au delà d'un certain niveau de sollicitation, il n'est pas possible d' affronter efficacement

certaines situations. • Certaines activités peuvent s'effectuer en dehors de tout contrôle attentionnel : activités

sur apprises ou automatiques.

1.3.3.1. Attention automatique versus contrôlée.

• Les activités fortement automatisées se caractérisent par le fait qu'une fois enclenchées, elles se déroulent de manière rapide, rigide et non adaptative.

• Par contre les activités dont le déroulement dépend d'un contrôle attentionnel conscient se font de manière plus lente mais aussi de façon plus souple et adaptative

• Epreuve : Test de Stroop


1.3.3.2. Attention divisée

• La notion d'attention divisée renvoie au moins à deux mécanismes distincts le traitement simultané de plusieurs sources d'information et la réalisation conjointe

• Epreuves : situations de doubles tâches o La performance du sujet en tâches multiples dépend de 2 facteurs :

Le degré d’automatisation des tâches L’interférence réciproque que ces tâches entretiennent entre elles

1.4. Tests Informatisés

• PASAT (Pace Auditory Serval Adolition Task) • TEA (test d’évaluation de l’attention)

2. Rééducation de l’attention

2.1. Objectifs généraux de rééducation

• Sensibilisation de la personne aux troubles attentionnels • Travail sur les différents versants (auditif et visuel) • Expliquer les exercices en début de séances pour motiver le patient • Inhiber les comportements incompatibles avec la réalisation du travail • Développer les capacités d'autocontrôle • Matériel limité au strict minimum pour éviter les déplacements parasites de l'attention

2.2. Rééducation de l'intensité

• C'est la capacité à maintenir un niveau d'activité, il va dépendre de la motivation et de l'intensité de la concentration, la réussite est augmentée par l'attente d'un signal d'anticipation

2.2.1. Les troubles

• Diminution de la durée de concentration • Impulsivité dans les réponses • Agit sans réfléchir • N'émet pas plusieurs hypothèses de solution


2.2.2. Les objectifs

• Augmenter le temps de travail • Débuter par une multitude de petits exercices • Présence du thérapeute avec encouragement • Mise en place d'une stratégie : programme d’auto instruction :

o Le thérapeute exécute la tâche en parlant à haute voix o Le patient exécute la tâche sur commentaire du thérapeute o Le patient exécute seul et parle à haute voix o Idem voix chuchotée o Idem avec langage mental

2.2.3. Les activités artificielles

• Tâches simples • Validation à l'apparition d'un stimulus visuel ou auditif • Validation quand arrêt du mouvement • Ecriture d'une liste de symbole • Ordinateur

2.2.4. Activités écologiques

• Surveillance d'un feu routier • Surveillance d’un chrono • Surveillance d’une cuisson (oeuf)

2.3. Rééducation de la sélectivité

2.3.1. Attention sélective, focale

2.3.2. Représente la concentration sur une activité parmi plusieurs possibles

2.3.3. Nécessite un traitement de l'information (choix inutile ignoré ou adéquat).

2.3.4. Les distracteurs doivent être rejetés.

2.3.5. La seconde activité est le détachement de cette activité puis fixation sur une autre tâche.

2.3.5.1.

2.3.5.2. Les troubles


• Sensibilité aux distracteurs • Difficultés à se détacher d'une tâche = persévérations

2.3.5.3. Les objectifs

• Désensibilisation par rapport aux stimuli de l'environnement proche • Focalisation de l'attention sur l'activité avec des activités plus complexes • Flexibilité (augmenter la facilité du changement d'activité)

2.3.5.4. Les activités artificielles

2.3.5.5. Les activités écologiques

• Continuer d'écrire malgré une conversation voisine • Poursuivre une conversation malgré une information intéressante à la radio • Rester concentré sur une conversation téléphonique malgré le voisinage

2.3.6. Système de traitement à capacité limitée

• Ou attention divisée : partage entre plusieurs tâches à la fois. • Le traitement automatique entraîne un traitement simultané plus facile

2.3.6.1. Les troubles

• Diminution de l'automaticité des tâches • Efficacité limitée dans la coordination des actes • Ralentissement général des capacités de traitements

2.3.6.2. Les objectifs

• Augmentation progressive de la capacité à traiter des informations • Coordination du flux des informations • Performances liées à la capacité de s'organiser

2.3.6.3. Les activités artificielles

• Activités visuo auditives • Activités audio verbales • Activités visuo visuelles (ex : film sous titré)

2.3.6.4. Les activités écologiques

• Conduire et soutenir une conversation • Écrire une adresse en écoutant une consigne orale • Surveiller un temps chronométré pendant une autre tâche

Module « neurologie » - Cours de Mme Mignard

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Chapitre VII : Fonctions exécutives

Globalement, il a été accepté que le concept de système exécutif renvoie à un ensemble de processus (d’inhibition, de planification, de flexibilité, de contrôle...) dont la fonction principale est de faciliter l'adaptation du sujet à des situations nouvelles (notamment quand des habilités cognitives sur apprises ne peuvent suffirent)

Les fonctions exécutives semblent donc commencer là ou la tâche requiert la mise en oeuvre de processus contrôlés.

1. Les tests

• La tache des 6 éléments (Shallice et Burgess 91)

o Les sujets doivent réaliser en 15 minutes un total de 6 taches simples o La réalisation complète des 6 taches demande plus de temps que la durée

impartie. o Les patients doivent estimer combien de temps ils peuvent consacrer à chaque tache

de manière à optimiser leur performance.

• Le test des errances multiples

o Se déroule dans une rue piétonne non connue des patients. o Le sujet doit accomplir huit tâches simples (acheter une salade, se trouver à un

endroit déterminé à un moment précis...) o Ces tâches doivent être réalisées le plus vite possible tout en respectant certaines

règles.

• Le route finding test

o Il utilise une tâche d'orientation spatiale. o Il s'agit de mener deux examinateurs d'un point de départ désigné vers un lieu non

familier

• Le Behavioural Assessement of Dysexecutive Syndrome ( BARS) o 6 tests permettant d'évaluer différentes composantes du syndrome dysexécutif :

Planification Maintien dune règle Changement de règle Prise d'initiative Gestion du temps Évaluation temporelle


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2. Rééducation des fonctions exécutives

2.1. Stratégie de réhabilitation

• Basée sur une perspective analytique • Quatre stratégie de réhabilitation

2.1.1. Restauration de la fonction déficitaire

• L'enjeu ici est d'améliorer la fonction cognitive déficitaire par 1'entraînement. • Cette procédure est basée sur une progression graduelle, la répétition et la

confrontation du sujet à ses performances. • Soit on se focalise sur une fonction, un type de perturbation : les tâches proposées sont

décomposées en sous étapes de résolution, l'entraînement pouvant se limiter à certaines d'entre elles.

• Soit les approches sont élargies à des situations simulant certains aspects de la vie quotidienne : chercher un logement, programmer un voyage....

2.1.2. Réorientation vers des fonctions préservées

• La démarche rééducative consiste alors à tenter d'amener le patient à utiliser malgré tout de nouvelles solutions, en s'appuyant sur des niveaux préservés de fonctionnement cognitif.

• Ces niveaux sont généralement hiérarchiquement inférieurs à ceux utilisés dans des situations de routine.

• Deux exigences sont nécessaires : o Une certaine conscience des difficultés pour utiliser au mieux les ressources

résiduelles o Une anticipation des activités pour entrevoir les points critiques.

• Le patient doit avoir une initiative nécessaire pour pré organiser la tâche, ce qui implique également une certaine flexibilité mentale.

• Si le patient ne correspond pas aux exigences nécessaire, il est possible de s'appuyer sur des activités de la vie quotidienne souvent stéréotypées, bien qu'a priori complexes : trajets…

• Des stratégies implicites peuvent être mobilisées pour apprendre un trajet en bus.... • Cette approche ne résout pas le problème des troubles affectifs et relationnels et n'a pas

d'effet sur la lenteur de traitement de l'information.

Module « neurologie» - Neurologie centrale – Tome II

105

2.1.3. Contention comportementale

• L'échec des stratégies précédentes a conduit différentes équipes à travailler sur la base des modèles de modification du comportement (Seron)

• Cette approche s'appuie sur les techniques de conditionnement, à partir de paradigmes classiques de renforcement positif ou négatif. Elle repose sur l'analyse des comportements déviants à la recherche d'un facteur déclenchant et de pics d'apparition.

• Après définition d'une conduite dominante à adopter, et l'établissement d’une ligne de base, la thérapie essaye de réprimer le ou les comportements inappropriés à l'aide de sanctions et de gratifications délivrées immédiatement ou de façon différée.

2.1.4. Substitution ou compensation par des aides externes

• Cette perspective est la plus ancienne et la plus évidente en ce sens que pour éviter à un trouble de se manifester, il suffit de construire des situations en conséquence. La prise en charge s'appuie d'une part sur les interventions extérieures d'un tiers ou de moyens matériels et d'autre part sur une organisation préalable de l'environnement et des tâches.

• Assurer la mise en oeuvre de l'activité au moment opportun • Réduire les interférences • Assurer une supervision • L'incitation d'un tiers se limite à des incitations verbales, préparation ou aide à la réalisation de

certaines tâches • Les supports matériels favorisent l'information visuelle sous forme de check lists, d'agendas…

2.2. Les prises en charges

2.2.1. La rééducation spécifique

• Deux programmes : o un qui concerne la réduction des troubles du comportement o un autre le déficit de résolution des problèmes

2.2.1.1. Thérapie comportementale

• L'objectif du programme est de modifier un schéma comportemental invalidant au profit d'un autre.

2.2.1.2. Programme de réhabilitation des troubles de la résolution des problèmes

• D'un point de vue général :

o Activation cognitive o Inhibition des réactions impulsives et des tendances logorrhéiques o Prise de conscience des difficultés et contrôle des tâches


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• D'un point de vue spécifique : o Identification du problème o Analyse des données o Sélection d'informations pertinentes o Évaluation des solutions....

2.2.2. La thérapie globale

• Ce type d'approche qui peut s'appliquer à un grand nombre de désordres cognitifs, s'appuie d'avantage sur les modèles théoriques du handicap et sur la dimension écologique de l'intervention.

• 6 niveaux : o Encourager le patient o Le conduire à une prise de conscience progressive des troubles o Maîtriser des techniques compensatoires o Contrôler de manière adéquate et efficace les activités compensatoires o Accepter ses déficits o Apparition d'une nouvelle dignité et un enthousiasme retrouvé


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Chapitre VIII : La mémoire

Les troubles de la mémoire constituent une des séquelles les plus fréquentes d'une atteinte cérébrale.

1. Généralités

1.1. Les causes de l'échec de mémorisation

• Non saisie de l’information, liée à un problème affectif, attentionnel, sensoriel... • Un codage imparfait avec une mauvaise structuration de l'information = encodage • Non récupération de l'information encodée = dégradation cérébrale

1.2. Le contexte de la rééducation

Qui va aussi être un facteur dans les capacités de mémorisation

• La motivation et le désir d'apprendre augmentent le niveau d'attention et de concentration.

• Le matériel qui sert de support doit être significatif en apportant une corrélation avec les intérêts propres du patient.

• La qualité du sommeil paradoxal.

1.3. Les objectifs de la rééducation

• Eviter la dégradation de ce qui reste • Utiliser ce qui reste • Favoriser la réémergence des fonctions mnésiques

2. La rééducation

2.1. Pré requis nécessaires à l'enregistrement

• Stimulation sensorielle : versant visuel, auditif, autre sens = meilleure qualité d'analyse des informations perçues :

o Observation de photos o Repères visuels colorés o Discrimination, comparaison o Catégorisation

• L'attention : en augmentant la capacité d'attention (durée), d'orienter la perception et de lutter contre les interférences (cf. cours attention).


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2.2. Le travail de codage des informations

Enseigner à la personne des stratégies plus efficaces (trouver la méthode d'encodage la plus adéquate compte tenu des différents troubles du patient).

2.2.1. Objectifs généraux

• Donner du temps • Donner de l'attention suffisante à la tâche • Répéter l'information lentement • Organiser l'information • Simplifier l'information

2.2.2. Organisation et simplification de la tâche C'est introduire un ordre dans le désordre des perceptions

• Structuration intellectuelle, c'est entraîner à classer, entraîner les capacités de synthèse mentale, de raisonnement logique

• Structuration par le langage • Structuration temporo spatiale

2.2.3. Stratégie visuelle de codage

Stratégie visuelle souvent personnelle et interne

2.2.3.1. Pré rééducation à la formation d'image mentale

• Visualisation directe • Visualisation indirecte

2.2.3.2. Rééducation

• Mémorisation de paires de mots par le biais d'associations imagés, interactives, absurdes et élaborées par le thérapeute.

• Apprentissage à la création d'associations interactives absurdes. • Mémorisation de paires de mots par le biais d'associations imagées, interactives, absurdes

et créées par le patient. • Mémorisation d'une table de rappel. • Mémorisation d'une liste de mots par le biais de la table de rappel.


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2.2.4. Stratégie verbale

• Stratégie verbale classique • Le PQRST

o Preview : survoler le texte o Question : poser des questions clés o Read : lire le texte pour répondre aux questions o State : répéter l'information lue o Test : se tester en répondant aux questions

• La prise d'information dans les textes par le biais de macrostructures

2.2.5. Les aides externes

• Aides environnementales, le patient sera passif : o Signaux, flèches, badges...

• Aides personnelles, patient plus actif : o Agenda, alarme, montre, carnet...

• Méthode : o Repérer les difficultés mnésiques o Analyser ses besoins spécifiques o Rechercher l'aide adéquat o Apprendre à l'utiliser activement

• Application pratique des aides

2.3. Travail de récupération de l`information

• La qualité et la facilité de la récupération de l'information dépendent :

o De la profondeur de traitement o De l'élaboration du traitement o Du caractère définitif du traitement o Pour favoriser le rappel ou révocation, il faudra tenir compte :

Du contexte ou l'information a été présenté De la méthode d'apprentissage

2.3.1. Les aides internes

• Il s'agit de réinstaller les mêmes opérations prévalues lors de l'encodage : o Lui donner le contexte o Lui donner l’indexation o Lui donner les indices d'encodage

• Utiliser la technique de recouvrement de l'espace • Indiçage visuel, alphabétique • Le retraçage mental


110

2.3.2. Les aides externes • Cf.: même que l'encodage

2.4. Le carnet mémoire

• Il ne suffit pas de donner un agenda à un patient, encore faut il lui apprendre à s'en servir. • Prothèse mnésique :

o A porter sur soi et non dans son sac o De petite taille o Agenda papier o Requiert la motivation du sujet

2.4.1. Les différentes rubriques

• Agenda • Moi • Enfant • Trajet • A faire • Noms • Messages • Adresses • X

2.4.2. L'apprentissage

• Phase d'acquisition : apprentissage des noms et buts de chaque rubrique • Phase d'application :

o Apprendre à noter o Progresser en complexité

• Phase d'adaptation

3. Conclusion

• Le thérapeute devra composer un menu spécifique à chaque patient : o A partir de difficultés concrètes dans la vie quotidienne o En tenant compte :

De ses capacités mnésiques actuelles Des séquelles neuropsychologiques De son niveau antérieur


111

Chapitre IX : Prise en charge des hémiplégiques en ergothérapie

1. Phase initiale

1.1. Etat

• La personne est contrainte de rester au lit (fatigue, raisons médicales..)

• Incapable de se tenir assise seule

• Dépendance complète de l'entourage

• Tableau dépressif

• Flaccidité

1.2. Objectifs • Prévenir les complications liées au décubitus et à l'immobilité.

• Adapter l'environnement du patient.

• Entretenir l'état orthopédique du patient.

• Eveiller et stimuler l'acquisition d'une autonomie élémentaire.

1.3. Moyens

1.3.1. Travail en chambre

1.3.1.1. Installation de la chambre Principe de base : attirer l'attention de la personne du côté atteint (attention / atteinte)

1.3.1.2. Installation au lit • Décubitus dorsal

o Le rachis, la tête et le tronc sont alignés o Côté hémiplégique : MS légèrement en déclive, épaule soutenue par un


112

coussin ou un drap sous l’omoplate, bras écarté du corps, coude étendu, poignet en extension.

• Décubitus latéral côté sain

o Stabiliser le tronc avec un oreiller pour éviter sa flexion latérale, soutenir la tête par un oreiller.

o Côté hémiplégique : épaule en antépulsion, le bras repose sur l’oreiller, le coude et le poignet sont étendus, la hanche est fléchie, le genou et le pied en flexion et reposent sur un oreiller.

o Côté sain : dans une position de confort et de sécurité, souvent mal toléré.

• Décubitus latéral côté hémiplégique

o Tronc : idem o Côté hémiplégique : épaule en antépulsion, hanche étendue, genou en flexion

modérée. o Côté sain : MS peut reposer sur le tronc.

• Décubitus ventral

o Oreiller sous l’abdomen si douleurs lombaires. o Dégager le visage et les voies aériennes supérieures. o MS en abduction modérée, main en appui palmaire pour préparer l’appui et

le redressement. o MI : hanche en légère abduction, prévenir l’équin des pieds en plaçant un

oreiller sous le cou de pied.

1.3.1.3. Retournements au lit Le patient ne peut plus se retourner seul, il est impératif de le retourner régulièrement (prophylaxie des escarres) et de lui montrer les gestes à effectuer pour une participation minime.

• Retournement côté sain

— sans l'aide du malade

— avec l'aide du malade

• Retournement côté hémiplégique avec aide du malade

• Se remonter dans le lit.


113

1.3.1.4. Transferts — mise debout • Transfert du décubitus dorsal à la position assise au bord du lit

— Sans l'aide du malade

— Avec l'aide du malade

• Transfert de la position assis au bord du lit à la position assise en fauteuil

• Transfert lit fauteuil chez une personne autonome

1.3.1.5. Autonomie élémentaire au lit

— La toilette peut être envisagée très tôt au lit (buste, soins de l’apparence)

— Aides techniques pour le repas : couteau-fourchette, anti-dérapant, …

1.3.2. Installation au fauteuil roulant

• 3 risques à surveiller :

o affaissement du côté hémiplégique, glissement.

o luxation de l’épaule : accoudoir hémiplégique en déclive (30° ABD, 80°

coude), écharpe, coussin d’abduction.

o Exagération de la spasticité (main +++).

• Stimuler l'auto prise en charge du positionnement en fauteuil roulant

• Eviter les micro traumatismes.


114

2. Phase de rééducation

2.1. Bilan des déficiences

2.1.1. Observation — Présentation générale, anamnèse.

2.1.2. Attitude spontanée • Fauteuil roulant, mode de propulsion, installation, sécurité (freins) • Equilibre (si marche) • MS en triple flexion (spasticité) • Etat d’esprit • Négligence péri ou extra personnelle

2.1.3. Bilan trophique • Œdème distal • SAD • Etat cutané • Ecchymoses • escarres

2.1.4. Bilans des déficiences motrices

2.1.4.1. Bilan articulaire • Standard • Présence d’une subluxation de l’épaule ou non • Noter les douleurs liées aux mobilisations • Limitations d’amplitudes :

o Membre supérieur : Epaule +++ : rétraction du grand pectoral, du grand rond, du grand

dorsal Coude +++ : rétraction du biceps, du long supinateur Poignet : limitation de l’extension, de l’inclinaison radiale Doigts : rétraction de la 1ère commissure, limitation de l’extension

o Membre inférieur : limitation de l’extension de hanche, flexum de genou, pied en équin

2.1.4.2. Bilan des troubles du tonus • Evaluation de la spasticité (Cf cours du Dr Meyer) • Evaluation de la flaccidité • Evaluation des syncinésies

2.1.4.3. Bilan des la motricité active • Evaluation fonctionnelle, observation des capacités • Attention : les syncinésies peuvent fausser l’évaluation


115

2.1.5. Bilan des déficiences sensitives et visuelles • Sensibilité :

o Sensibilité superficielle (monofilaments) et profonde (statesthésie et kinesthésie)

o Conséquences majeures sur les fonctions gestuelles et manuelles, équilibre, posture, marche.

• Vision : o HLH, atteinte du champ visuel o quadrianopsie o diplopie

2.1.6. Bilan des déficiences cognitives • Négligence spatiale unilatérale (Geren) • Gnosies visuelles • Schéma corporel • Fonctions supérieures

2.1.7. Bilans fonctionnel • Gestes main-corps (bouche, tête, oreille, nuque, dos, épaule controlatérale, genou,

pied, …) • Préhensions globales et fines avec approche, adaptabilité de la prise, lâcher

o Jebsen test (évaluation du MS en neurologie) : écrire une courte phrase, retourner des cartes, empiler des pions, ramasser des objets, saisir des grosses boîtes.

• Dextérité (400 points, Minesotta, Purdue, Box and Blocks) • Equilibre

2.1.8. Bilan comportemental • Evaluation neuropsychologique : euphorie, dépression, désinhibition

2.2. Bilan de l'incapacité • Déduction du bilan des déficiences • Utilisation de la MIF et de l’indice de Barthel (adapté aux hémiplégiques) :

o Alimentation : Dépendance pour couper Si négligence, ne mange que la moitié de l’assiette

o Soins de l’apparence : Rasage : risque de se couper si fait avec le membre d’appoint

o Toilette : Haut du corps sauf membre sain Dépendance pour la toilette du bas et la toilette intime car pas

d’équilibre debout en se lâchant. o Habillage :

Problème soit lié aux troubles cognitifs (membre lésé), soit à l’équilibre (bas)

o WC : Contrôle de la vessie et des sphincters Port d’une protection


116

Sur questionnaire o Transferts :

Evaluation sur transfert FR-chaise o Déambulation:

Mode (FR, marche aidée ou seule) Possibilité de gravir les escaliers

o Communication, compréhension Liés aux troubles cognitifs

2.3. Bilan du handicap • Environnement : architectural, matériel, social, professionnel, familial • Comportement : démotivation, … • Projet de vie : quand la personne est hospitalisée depuis un moment.

2.4. Rééducation neuromotrice • Verbaliser les consignes et s’assurer de leur compréhension • Canaliser l’attention • Ne pas fatiguer • Stimuler de façon pluridimensionnelle l’hémi espace et l’hémicorps atteint • Faire prendre conscience des troubles

2.4.1. Conserver le schéma psychomoteur • Recherche de la motilité volontaire non syncinétique • A partir d’une position d’inhibition, faire prendre conscience de la motricité dans la

position statique ou dynamique • Situations à éviter :

o Travail contre résistance o Spasticité o Syncinésies o Surcompensation du côté sain

• Conditions d’exercices : o Surveiller l’apparition d’un SAD et récupération en évitant de faire travailler

un groupe musculaire si pas d’apparition au niveau de son antagoniste. o Séances courtes, verbalisation, éducation

• Installation du patient : o Favoriser les positions qui placent les 2 membres dans le champ visuel o Répartir le poids des 2 côtés pour permettre un bonne statique vertébrale o Croiser la ligne médiane

• Moyens : o Guidance manuelle du thérapeute : offre un appui, supprime la pesanteur,

verbalisation o Prise de conscience des contractions musculaires o Auto mobilisation éventuellement (selon Bobath) o Position assise et debout


117

2.4.2. Développer la motricité volontaire • Il s’agit de d’intégrer petit à petit le membre atteint dans les activités ; attention à

l’apparition de la spasticité qui interdit la motricité volontaire. • La stimulation de la commande volontaire se fera par des techniques neuromotrices

qui associeront à la fois mouvements posturaux et mouvements volitionnels : o Stimulation des programmes d’apprentissage des informations tactiles et

visuelles : Pour les mouvements fins dans une progression disto proximale Kinesthésique dans une progression proximo distale

• 3 évolutions possibles :

o récupération d’une main fonctionnelle, s’en suit d’un travail des préhensions, de la dextérité, de dissociation des doigts, de fluidité du geste ; le membre atteint retrouvera sa place comme actif.

o Récupération d’un membre proximal, le membre atteint sera alors un membre d’appoint avec récupération syncinétique. Relatéralisation nécessaire.

o Récupération nulle ou presque, le membre lésé est dit de « confort », tout sera mis en œuvre pour qu’il ne soit ni douloureux, ni gênant, ni dangereux.

• Le rééducateur sollicite simultanément le mouvement et la perception du mouvement

et reste attentif en permanence aux irradiations pathologiques. • Installations possibles :

o Installation du MS atteint après mobilisation passive du membre sur un plan horizontal ou incliné placé devant lui.

o Plan de travail plus vaste du côté atteint dès que l’on aura de la motricité. o Si la spasticité réapparaît le patient doit interrompre son travail. o Pour éviter une diffusion de la spasticité et l’apparition de syncinésies :

Position allongée : • MS en antépulsion • MI fléchis

Position assise sur un rouleau ou un ballon : • Hanches placées en abduction et flexion à 90°

Position debout avec ou sans endurance en alternance avec la position assise.

• Moyens :

Travail des préhensions Apprentissage de la décomposition :

Travail du membre supérieur :

• Placement de la ceinture scapulaire, placement du bras et placement de la main dans l'espace,

réglage de la longueur du membre par la flexion du coude.

• Utilisation du membre supérieur en appui pour les transferts, reconnaissance

kinesthésique des articulations du membre sup.


118

Travail de la prise :

• Maintien extension de poignet pour la position de préhension, ouverture des doigts, fermeture sur l'objet, maintien de l'objet, ouverture lâcher...

• Prise de force

o Serrage d'objets de tailles diverses o Renforcement musculaire de la main interne o Jamar pour l'évaluation fonctionnelle

• Prise de finesse o Prise terninoterminale o Subterminolatérale, subterminoterminale, directionnelle o Pinch test pour l'évaluation fonctionnelle

Le travail des préhensions se fera en analytique dans un premier temps. L'activité segmentaire est en effet très importante au début afin de limiter l'attention à un segment.

Ces activités peuvent être reproduites dans des installations différentes permettant d'augmenter progressivement les difficultés, l'adaptation posturale étant primordiale pour l'acquisition de l'autonomie.

Progression des positions debout à endurant o travail debout avec puis sans appui o travail assis avec rotation des ceintures o travail assis avec élévation des membres supérieurs

Pour permettre l'appui du côté atteint, il faut parfois soulager l'appui du côté sain en mettant un plot sous le pied sain. Pour le travail assis, il suffit de placer les objets de l'activité du côté atteint. Intégrer petit à petit les ports de charge avec déplacements.

Progression possible pour une coordination bi manuelle

• Intérêt du travail bilatéral o D'abord symétrique ... L'intérêt du travail symétrique et le partage de

l'alternance permettent de fixer son attention sur une tache réduite et d'effectuer un travail comparatif.

o impression, terre, déplacements d'objets divers... o cette solution est préconisée lorsque la récupération est nulle, le membre

supérieur sain oblige le me mbr e atteint à se mobiliser. o Elle peut aussi se faire dans le cas contraire pour intégrer un membre sous-

utilisé.


119

• Travail bilatéral symétrique alterné

o Tissage, activité ludique où chaque main travaille à tour de rôle. o l'intérêt de ce travail est que le patient recherche, après l'avoir expérimenté du

côté sain, un mouvement volontaire et des sensations équivalentes du côté atteint. Il faut donc absolument que ce travail s'effectue lentement afin de recoder les infos.

o A ce stade on peut faire travailler le membre en apesanteur si les possibilités motrices sont insuffisantes.

• Travail bilatéral asymétrique alterné.

o Les 2 membres supérieurs n'ont pas la même tache et travaillent chacun leur tour. Cette situation est artificielle mais nécessaire pour une progression cohérente. Les AVQ sont souvent un bon moyen pour cette étape ou manipulations de cubes.

o A ce stade le membre atteint ne peut plus prendre comme référence le travail effectué par le côté sain et l'on serait tenté de ne faire travailler que le membre atteint. Intéressant ici de démontrer la complémentarité des deux hémicorps.

o Cette étape est une étape intermédiaire à l'activité bi manuelle en permettant une attention plus sélective sur les commandes volontaires spécifiques que l'activité implique.

• Travail bimanuel asymétrique.

o Les deux membres travaillent ensemble et ne font pas la même chose. Ils se coordonnent. Ce type de travail se retrouve dans toutes les activités.

o Au départ, le membre atteint tient lieu de presse, d'appui ou contre appui (vannerie ou graphisme) puis en fonction de la récupération être plus élaboré avec des activités plus complexes comme tirer des traits, découper, menuiserie, vie quotidienne...

2.4.3. Développer les capacités du membre sain • La relatéralisation est souvent nécessaire • Transitoire ou non

2.5. Débrouillage fonctionnel • Commence en même temps que la rééducation neuromotrice • Adaptation posturale et équilibre, transferts et préhensions sont déterminants pour

l’autonomie et la qualité de vie. • Objectifs :

o Évaluer les besoins en AT. o Informer sur l'utilisation immédiate ou définitive ou courte dans le temps. o Éduquer le patient à mieux utiliser la mobilité récupérée et l'intégrer dans les AVJ.


120

• Moyens : o Les AT découlent de l’analyse précise des incapacités et de la motivation du

patient : Alimentation : assiette rebord, tapis antidérapant, couteau-fourchette,

couverts adaptés, … Toilette : brosse à long manche, distributeur de shampoing/gel douche… Habillage : vêtements plus larges, T-shirt au dessus du coude, conseil

d’habillage et de laçage mono manuel. Déplacements, transferts :

• Au FR : système Arnas, double main courante, surbaissé pour propulsion podale, …

• Planche de bain, barres d’appui, … Activités ménagères : tablette roulante, planche à clou, antidérapant Communication : différents appareils, à voire avec l’orthophoniste

o Une visite à domicile s’impose avec le patient afin de mettre en situation ces aides techniques.

2.6. Rééducation de la sensibilité

2.6.1. Conséquences des troubles de la sensibilité Les troubles de la sensibilité entraînent :

• Une maladresse • Des troubles de la coordination • Des troubles de l’écriture • Des risques de blessures/brûlures • Un retard de la perception • Une nécessité de contrôle visuel

2.6.2. Rééducation de la sensibilité tactile • Progression • Recherche de l’existence d’une sensation (au début sensations contrastées) • Reconnaissance de la sensation (diminution de la différence) • Recherche de la localisation de la sensation : stimuler alternativement la pulpe de

chaque doigt à l’aide d’une surface rugueuse, le patient doit reconnaître le doigt stimulé.

• Situations à éviter : o Les informations douloureuses o Les longues séances (pas plus de 15 minutes au début) o Le bruit o Le travail unilatéral

• Moyens : o Echauffement avec préparation de la main sur des surfaces tactiles diverses et

contrastées.


121

2.6.3. Rééducation de la sensibilité profonde, proprioception • Progression • Recherche d’une sensation de mouvement • Recherche d’un sens de déplacement • Recherche d’une localisation articulaire • Conditions d’exercice et situations à éviter : idem sensibilité tactile • Moyens :

o Frapper dans ses mains, dans celles du thérapeute o Mettre un tablier et l’attacher dans le dos o Mettre un collier o …

2.7. Restructuration psychomotrice

• Développement des capacités cognitives déficitaires relatives aux bilans

3. Phase de réadaptation

3.1. Projet de vie • Cela n’est facile ni pour le patient, ni pour son entourage • Ce projet est obligatoire quelque soit l’issue choisie • Il sera toujours difficile de reprendre son travail • Le critère de reprise le plus important reste celui des fonctions cognitives • Initiation à de nouvelles activités en ergothérapie ou au centre (en gym)

3.2. Modification de l’environnement • Envisagée tôt dans la prise en charge • Rare et relatif aux prescriptions de FR • Adaptation du post de travail avec le médecin du travail et le service social • Financement des travaux par le SPVA et depuis 2002 par l’APA pour les moins de 60

ans.

3.3. Choix du matériel et des aides humaines • Aides pour les soins personnels : lit médicalisé avec potence et matelas adapté aux

risques d’escarres • Aides à la déambulation : cannes simples ou tripodes, FR surbaissé • Aides à la conduite automobile : boule au volant, embrayage automatique, … • Aides humaines


122

4. Conclusion • L’objectif ultime de rééducation et d’obtenir une réadaptation du patient en vue de

son retour à domicile et à la vie sociale. • La rééducation permet de limiter les conséquences de l’inactivité et apprendre ou

réapprendre le mouvement. • C’est par la manipulation de stimuli appropriés et les contrôles de la conscience que

peut s’obtenir une motricité efficace. • Une atteinte profonde permettra d’obtenir un membre non douloureux dit de confort. • Une atteinte intermédiaire avec mobilité sélective possible mais sommaire permettra

d’obtenir un membre d’aide. • Une atteinte légère avec retour fonctionnel de la main et de la marche gardera la

dominance et les habitudes antérieures.


123

Cours de Mme

Boutelier


124

Chapitre I : Accident Vasculaire Cérébral - Hémiplégie. Boucle logique de l’hémiplégie.

1. Hémiplégie et ergothérapie : - L’hémiplégie représente la moitié des malades adultes hospitalisés en rééducation. - Peu d’hémiplégies sont bénignes : 40% doivent être admis en structure de rééducation. - C’est une maladie sévère qui bouleverse la vie d’une personne et celle de sa famille. - Les traitements sont peu efficients. - Mais l’intensité des prises en charges en kiné/ergo sont des facteurs significatifs de meilleurs résultat. - En général le gain est maximum dans les 3 1er mois qui suivent l’accident. - Les activités motrices automatisées (marche) ont un bien meilleur pronostic fonctionnel que la préhension. - Selon Daviet : 75 à 83% quittent le centre en marchant avec ou sans aide technique. - Selon Gowland : 4 à 9% retrouvent une fonction normale. 23 à 43% retrouvent une fonction partielle. 16 à 28% n’ont aucune récupération volontaire.

AVC

Long séjour A domicile Soins de suite

Diagnostic positif

Prise en charge

Hémiplégie

Diagnostic topographiqueDiagnostic étiologique

Diagnostic différentiel

Médecine physique et de réadaptation


125

1.1. Phase de rééducation :

1.1.1. Mécanisme de restitution fonctionnelle : - L’AVC est une cause majeure de décès et de dépendance. - C’est la 3e cause de décès. - 1/3 des survivants gardent des séquelles neurologiques majeures. La récupération (active résiduelle, +/- évoluée en fonction de la zone et de l’étendue de la nécrose) est elle : - La conséquence d’une restauration anatomique. - La conséquence d’une réorganisation fonctionnelle. C’est l’hémisphère sain qui jouerai un rôle dans cette récupération motrice.

Handicap Incapacité Déficience

Evaluation

Prise en charge

Motricité volontaire

Syncinésies

Cognitive

Sensitive

Fonctionnelle

Voie pyramidale

Articulaire

Cutanée trophique

Tonus

globale, d’imitation ou de coordination

Fonctionnelle Environnement social

Loisir

Travail

Domicile

Superficielle Profonde Douleur

Vibratoire , stathesthésique, kinesthésique

Spastique (Bobath) Flasque


126

1.2. Principes directeurs de la rééducation :

- En associant à la fois des troubles du tonus et de la motricité avec des troubles cognitifs, les tableaux cliniques seront différents et la récupération fonctionnelle différente.

- Les patients sont souvent déprimés. - La fatigue reste omniprésente. - La rééducation doit être précoce, quotidienne, persévérante et non lassante.

La rééducation intervient selon 3 phases principales, chacune ayant des objectifs particuliers :

1.2.1. Phase initiale :

- vise l’installation au lit. - l’entretient orthopédique. - un début d’autonomie.

1.2.2. Phase de rééducation :

- vise principalement l’autonomie dans les AVJ. - entraînement gestuel analytique et global avec l’intégration lors des activités motrices

personnelles au patient. - restauration des fonctions cognitives.

1.2.3. Phase de réadaptation :

- elle prévoit le retour à la vie ordinaire avec optimisation des conditions de vie. - les activités professionnelles. - les loisirs.

1.3. Principes généraux à observer avec des patients hémiplégiques. Le patient doit toujours intégrer son côté atteint dans son schéma corporel :

- veiller à son installation au lit, au fauteuil, à table… - se placer du côté atteint. - favoriser les stimuli sonores et visuels du côté atteint.

1.4. Les consignes de travail : Elles devront toujours être adaptées au profil du patient : fatigabilité, troubles associés…

1.5. Attitude à adopter face à la flaccidité : Installation spécifique en tout lieu.

- évitant les chutes du membre ou - permettant de le conserver dans le schéma corporel.

Ne jamais soumettre à des étirements une articulation fragilisée par un manque de tonus (particulièrement la scapulo-humérale).


127

1.6. Principe de « mobilisation passive » :

- pour l’échauffement, le dérouillage ou la préparation de l’installation. - elle va toujours du proximal au distal. - elle est lente et va toujours dans le sens opposé à celui imprimé par la spasticité. - il faut toujours arrêter la mobilisation lorsque la spasticité réapparaît. - et il faut toujours prolonger l’effet de la mobilisation passive par une posture.

1.7. Entretient articulaire. Mobilisation de la scapula :

- main droite sur la ceinture scapulaire. - main gauche saisissant la pointe de la scapula, faire des mouvements circulaires sur le

gril costal dans toutes les amplitudes. → Posture de l’épaule en avant et en dehors. Maintenir la posture.

Mobilisation de la gléno-humérale. Mouvements dans toutes les amplitudes.

→ Posture de cette position en abduction et rotation externe. Mobilisation du coude. - maintient du bras droit avec la main gauche. - prise du bord radial de l’avant bras avec la main droite. - mobilisation en flexion/extension du coude. - si le biceps est trop raide, faire une pronation lors de l’extension. et une supination lors de la flexion. l’étirement sera alors meilleur.

→ Posture en extension/pronation. Mobilisation du poignet et des doigts.

- ne jamais tirer dessus. - utiliser au besoin l’effet thénodèse pour obtenir une extension des doigts en flexion de

poignet. Puis étirer en extension. - lors de l’étirement, associer un étirement en abduction du pouce avec une prise la plus

étendue possible pour ne pas créer de rapport de force. Placement du membre permettant un travail fonctionnel.

- bras dans le plan de travail. - dans le champ visuel. - avec un coussin sous l’épaule si douleurs.

1.8. Attention : La position assise et celle du plan de travail ne doivent pas varier de celle de la position d’inhibition. La position des pieds est importante outre l’installation correcte.


128

L’intérêt de ces postures d’inhibition est qu’elles permettent de freiner le moins possible l’expression de la motricité volontaire.


129

Chapitre II : Hémiplegie et appareillage de la main :

1. Appareillage :

- sur prescription médicale. - intérêt par rapport à une aide technique, une installation. - suivant le profil de la personne.

2. L’état cutané : Contrôle de l’état cutané et trophique de l’avant bras et de la main :

- algoneurodystrophie. - paie.

AVC avec hémiplégie

Phase flasque Phase statique

Chirurgie

Long terme

Douleurs

Evolution

Troubles neuro-orthopédiques

Attitude vicieuse Rétraction

Pertinence de l’appareillage

Port de l’orthèse de posture

Pas d’amélioration

Prévention-éducation

Amélioration

Aide technique

Médecin par presciption Ergo

Ergo


130

- maigreur, douleur sur des reliefs osseux. - peau fine.

3. Spasticité : Evaluer le degré de spasticité des articulations du poignet, des 4 doigts longs et du pouce. Entretient articulaire par un relâchement maximum du sujet.

4. Amplitude articulaire : Evaluer l’amplitude des articulations du poignet et des doigts (MP, IPP, IPD). Par l’entretien articulaire précédent, amplitude maximum du poignet sans associer les doigts. Amplitude d’extension du poignet permettant de garder l’extension des doigts.

5. Orthèse : Déterminer ainsi les angles de l’orthèse.

- degré d’extension du poignet (il peut rester en flexion mais elle doit être réduite). - 30° de flexion des MP - extension des IPP et des IPD. - opposition du pouce.

6. Evaluer la participation du sujet :

- compréhension des consignes. - adhésion au traitement, port de l’orthèse. - mise en place de l’orthèse seul ou par un tiers.

7. Réalisation de l’appareillage :

- protéger les zones à risque : reliefs osseux, plaies… - réalisation du patron. - mouler l’orthèse avec les angles définis.

o 4 mains si nécessaires. o maintien proximal par une bande.

- cette orthèse est dorsale sur l’avant bras, palmaire pour la main, et croise au niveau des MP.

- +/- rajout d’une pièce de pouce +/- tôt. - une main neurologique transpire plus qu’une main normale, on utilise donc de

préférence un matériau perforé. - pour l’angulation du poignet, se rapprocher le plus possible de la rectitude. - bien ouvrir le matériau au niveau de la paume pour ne pas renforcer la spasticité.

(c’est d’ailleurs pour cette raison que l’orthèse est dorsale et non palmaire au niveau de la paume et de l’avant-bras.)


131

- port jour et nuit. (dépend du patient, de la récupération, du médecin, et de l’installation au fauteuil roulant.)

- avant de faire l’orthèse, on effectue une mobilisation passive pour bien détendre la main.

- si la spasticité empêche de faire le patron, on prend la main controlatérale et on retourne le patron.

- si la spasticité est trop importante, on ne met pas d’orthèse car on risque d’aggraver ce phénomène.

- problème de coût empêchant la systématisation de cet appareillage. Remarque : la réalisation et le choix de port de ce type d’orthèse dépendent des écoles.


132

Chapitre III : La relatéralisation. Pour une hémiplégie droite chez un droitier. Et une hémiplégie gauche chez un gaucher.

1. Identifier les pathologies de neurologie centrale :

1.1. Pratiquer certains bilans :

- moteur, - fonctions supérieures…

1.2. Dans les AVJ :

- toilette. - habillage : lacer ses chaussures, agrafer un soutien-gorge… - repas : couper la viande, ouvrir un pot de yaourt… - loisir. - écriture.

2. Identifier les obstacles à l’écriture : Afin pour éviter une « mise en situation d’échec » préjudiciable pour la suite du traitement.

- sur un plan moteur : o phase flasque ou spastique. o niveau de récupération motrice.

- sur un plan sensitif : o au niveau superficiel (tact, douleur). o au niveau profond (kinesthésie).

- présence de troubles des fonctions supérieures : o agnosie : reconnaissance des lettres. o apraxie : tenir un crayon, placer une feuille. o alexie : n’arrive plus à lire, l’écriture spontanée est donc

possible mais le recopiage est difficile. o agraphie…

- présence de troubles visuels : o HLH. o porte des lunettes (presbyte, myope...). a-t-il ses

lunettes avec lui ? - présence de troubles du schéma corporel :

o NSU. o Syncinésies de coordination.


133

3. Préparer le patient à transformer sa latéralité : Reléguer sa main dominante en main d’appoint.

- Agnosie du déficit. - Pronostic, abandon. - Cette phase peut être accompagnée d’un psychologue. - Expliquer que c’est souvent une phase transitoire.

4. Communication : Résoudre le problème de communication écrite Moins de problèmes aujourd’hui grâce aux ordinateurs et à internet… Faire le point sur la signature.

- Création et appropriation d’une signature. - Reconnaissance officielle de cette signature.

5. Vérifier l’installation du patient :

- assis à table : sur une chaise, au fauteuil roulant (souvent les pieds ne sont pas au sol, ce qui peut rendre la tâche moins aisée), sur un banc (évite d’être affalé contre un dossier), ou à califourchon sur un banc.

- position de la feuille, la fixer ou non… - hauteur de la table, +/- inclinaison. - tenue correcte du crayon (grosseur, type de prise) - position du membre supérieur controlatéral sur la table. - (après entretient articulaire en mobilisation passive, en posture si nécessaire) - position des membres inférieurs sous la table qui influence souvent celle des membres

supérieurs. - vérifier la position des genoux qui ne doivent pas être croisés. - plantes des pieds bien posées au sol sur toute leur surface. (mousse si nécessaire entre

les mollets pour mieux poser les pieds. - +/- guidance manuelle dans es premiers temps. - toujours surveiller la fatigue, elle jouera sur l’installation et les performances.

6. Pré-graphisme :

- mouvements amples faisant intervenir l’épaule et le coude. - puis coude sur la table. - puis avant bras sur la table pour un travail du poignet.

Préparation des exercices en fonction du niveau de pré-graphisme atteint → évolution.

- au début : traits et courbes +/- grands et +/- précis. - travail sur tableau Véléda, feuille A3 ou A4, avec des grands puis petits carreaux…

Souvent il faudra adapter les exercices en fonction des troubles gnosiques, graphiques…


134

7. Exercices parallèles :

7.1. Activités manuelles pour :

- travailler les articulations du membre supérieur gauche comme l’épaule. - augmenter les types de préhension, la dextérité… - solliciter le membre supérieur droit comme membre d’appoint en callant, fixant…

7.2. Dessin : - spontanés - recopiés - coloriés

7.3. Ecriture :

- cases. - mots. - phrases (NSU, HLA) - texte (fatigue, dextérité) recopié ou spontané. - souvent, les patients aiment les mots croisés.

7.4. Pré-graphisme :

- courbe. - puis courbe + boucle. - trait. - sériation.

En général, on ne travail pas tout de suite le graphisme en rééducation. La relatéralisation se fait lors d’hémiplégies, d’amputation, de problèmes de plexus brachial…

Cours de Mme

Massalon


Chapitre I : Troubles de la parole du langage

1. Introduction : - Prise en charge orthophonique dans une structure de rééducation : - Rééducation des troubles du langage et de la parole. - Pris en charge des TC en face d'éveil. - Troubles de la déglutition. - Troubles de la voix. - Prise en charge des maladies du neuro-dégénératif.

2. Les troubles de la parole ou dysarthries :

2.1. Définition :

2.1.1. La parole : - Acte moteur accompli par la mise en jeu et la coordination des organes de la

phonation, le larynx est l'appareil a pu bucco-pharyngé.

2.1.2. La dysarthrie : - Perturbation des organes phonatoires et articulatoires :

o Le message est fiable. o L'articulation du langage est perturbée. o L'intelligibilité du discours est perturbée. o L'intelligence est préservée (si absence de troubles cognitifs associés). o Ces perturbations sont constantes.

2.2. La prise en charge orthophonique :

2.2.1. l'évaluation : - Paramètres vocaux. - Examen praxie bucco-linguo-faciale. - Réalisation de phonèmes isolés. - Évaluation de la co-articulation (enchaînement de son pour former des mots).

2.2.2. Rééducation : - Exercice analytique :

o Contrôle et gestion du souffle, coordination pneumophonique… o Réalisation phonèmes. o Co-articulation.


o Débit parole. o Transfert des acquis au quotidien.

2.2.3. Conseils pratiques : o Dire aux patients que vous avez du mal à le comprendre. o Poser des questions fermées (oui/ nom) ou à choix multiple. o Rechercher les aides à la communication et les exploiter. o Ne pas hésiter à rencontrer l'orthophonique du patient !

3. Les troubles du langage : aphasie

3.1. Définition :

3.1.1. Aphasie : - Troubles du langage du à une lésion au cerveau.

o Message peut fiable ou peu efficace. o Atteintes diverses de l'expression et /ou de la compréhension. o Atteintes du langage oral et / ou écrit. o L'intelligibilité variable. o L'intelligence préservée (si absence des troubles cognitifs associés).

3.2. Localisations anatomiques :

3.2.1. l'aire de Broca : - Centre moteur de la parole, responsable du langage articulé.

3.2.2. L'aire de Wernicke : - Siège de la compréhension de la parole.

3.3. Classification des aphasies :

3.3.1. Aphasie de Broca ou non fluente ou motrice : - Compréhension orale > à l'expression orale spontanée. - Parole lente, laborieuse car la présence d'une praxie bucco-linguo-faciale.

o Exemple que doit-on faire pour prononcer le mot « champignon » ? - Transformation ou paraphasie de la troisième articulation du langage : transformation

phonétique. o Persévération. o Absence d'anosognosie.

- Stéréotypie (non systématique). - Manque du mot. - Même troubles observés à l'écrit, souvent majoré. - Cas particulier : anarthrie pure. - Agrammatisme : pas d'élaboration de phrase.


- Dyssyntaxie : phase non syntaxées.

3.3.2. Aphasie de Wernicke et fluente ou sensorielle : - Troubles de la compréhension massifs. - Anosognosie. - Discours fluent, parfois logorrhéique. - Manque du mot sévère. - Jargon si transformation du langage +++. - Atteintes de modalités écrites. - Transformation des deuxièmes et premières articulations du langage.

o Deuxième articulation : Transformation phonologique :

• « Tabrouet » pour « Tabouret ». Transformation morphologique :

• « Château » pour « Chameau ». Néologismes :

• « sidour » pour « Voiture ». o Premières articulations :

transformation verbale : • « Pommes » pour « Maison ».

Transformation sémantique. • « Chaise » pour « Fauteuil ».

3.3.3. Aphasie globale : - Altération sévère de toutes modalités du langage. - Expression spontanée nulle ou très réduite. - Compréhension orale très déficiente, meilleur pour les éléments extra et para verbaux.

3.4. Prise en charge orthophonique : - Évaluation :

o Bilans standardisés (BDAE) qui évaluent : La compréhension orale et écrite. L'expression orale et écrite, en spontanée et en situation dirigée.

o Test spécifique concernant la modalité du langage : compréhension, logique,… - Rééducation :

o Rééducation sémiologie ou symptomatologique selon les principes de : Restauration. Réorganisation. Compréhension.

o Rééducation fonctionnelle.

3.5. Conseils pratiques : - Utilisez des mots et des phrases simples. - Reformuler sa consigne. - Poser des questions fermées (oui / non). - Avoir recours au contexte, aux gestes, aux mimiques et aux aides à la communication.


- Faire taire le patient en cas de stéréotypie. - Remettra à plus tard un exercice ou une explication lorsque le patient persévère dans

ses erreurs.

4. Les troubles du discours :

4.1. définition : - Résultat de lésion frontale ou du thalamus. - Le message est peu pertinent et peu ancré dans la réalité. - Absence d'initiative ou discours constant et logorrhéique. - Intelligibilité généralement préservée. - « L'intelligence » est altérée.

4.2. La prise en charge :

4.2.1. évaluation : - Par bilans standardisés, utilisation de bilan du langage.

4.2.2. Rééducation : - Lever l'anosognosie. - Ancrer le discours dans la réalité. - Réduira le syndrome dysexécutif via des exercices de langage.

4.3. Conseils pratiques : - Ne pas laisser la personne tenir un discours incohérent. - Orienter directement la personne vers son but, si elle ne peut y parvenir avec indicage

et s'il n'y a pas d'apprentissage ou de conditionnement possible.


TABLE DES MATIERES

COURS DU DR BEIS ........................................................................................................................................... 3

CHAPITRE I : NEUROANATOMIE : ORGANISATION DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL (ENCEPHALE).............. 4 CHAPITRE II : TRONC CEREBRAL – ANATOMIE DESCRIPTIVE. ...................................................................... 5

1. Le tronc cérébrale : vue antérieur ....................................................................................................... 5 1.1. Le bulbe rachidien ...................................................................................................................................... 5 1.2. La protubérance annulaire [6]..................................................................................................................... 5 1.3. Les pédoncules cérébelleux [2]................................................................................................................... 5 1.4. Les nerfs crâniens : origines apparentes ..................................................................................................... 5

1.4.1. Etage pédonculaire : .............................................................................................................................. 5 1.4.2. Etage protubérantiel : ............................................................................................................................ 6 1.4.3. Jonction entre Protubérance et Bulbe : au niveau du sillon protubérantiel : .......................................... 6 1.4.4. Etage Bulbaire : ..................................................................................................................................... 6

2. Le tronc cérébrale : vue latérale.......................................................................................................... 7 3. Le tronc cérébrale : vue postérieur...................................................................................................... 7 4. Le cervelet :.......................................................................................................................................... 8

CHAPITRE III : LE TRONC CEREBRAL, SYSTEMATISATION............................................................................... 9 1. Les noyaux des nerfs crâniens.............................................................................................................. 9

1.1. Les noyaux somato-moteur :....................................................................................................................... 9 1.2. Les noyaux somato sensitifs : ..................................................................................................................... 9

2. Les noyaux propres du tronc commun : ............................................................................................. 10 CHAPITRE IV : LE CERVEAU. ........................................................................................................................ 11

1. Morphologie externe :........................................................................................................................ 11 1.1. Face externe :............................................................................................................................................ 11 1.2. Face inférieure : ........................................................................................................................................ 12

2. Morphologie interne : ........................................................................................................................ 13 2.1. Les ventricules :........................................................................................................................................ 13 2.2. La substance grise : les noyaux................................................................................................................. 14 2.3. La substance blanche : les axones............................................................................................................. 15

CHAPITRE V : LA VASCULARISATION CEREBRALE. ..................................................................................... 16 1. Le système carotidien : ...................................................................................................................... 16 2. Le système vertébro-basilaire :.......................................................................................................... 16 3. Territoires vasculaires cérébraux :.................................................................................................... 17

CHAPITRE VI : ANATOMIE FONCTIONNELLE................................................................................................. 18 1. Les aires effectrices : ......................................................................................................................... 18

1.1. Les aires de la motricité volontaire :......................................................................................................... 18 1.2. Les aires de la motricité involontaire ou extra pyramidale : ..................................................................... 18

2. Les aires réceptrices .......................................................................................................................... 18 CHAPITRE VII : VOIES DE CONDUCTION MOTRICES....................................................................... 20

1. La voie pyramidale (voie volontaire) :............................................................................................... 20 CHAPITRE VIII : VOIES DE CONDUCTION SENSITIVES .................................................................... 21 CHAPITRE IX : EPILEPSIE .......................................................................................................................... 23

1. Définitions: ........................................................................................................................................ 23 2. Sémiologie des crises épileptiques:.................................................................................................... 23

2.1. Crises généralisées :.................................................................................................................................. 23 2.1.1. Crises tonico-cloniques : ..................................................................................................................... 23 2.1.2. Les absences :...................................................................................................................................... 23

2.2. Crises partielles : ...................................................................................................................................... 23 2.2.1. Crises partielles simples : .................................................................................................................... 24 2.2.2. Crise partielle complexe : .................................................................................................................... 24

3. Autres :............................................................................................................................................... 24 CHAPITRE X : MALADIE DE PARKINSON ..................................................................................................... 26

1. L'étiologie : ........................................................................................................................................ 26 2. Le diagnostic clinique :...................................................................................................................... 26

2.1. Le tremblement :....................................................................................................................................... 26 2.2. L’akinésie ................................................................................................................................................. 26 2.3. La rigidité : ............................................................................................................................................... 27


2.4. Autres signes : les symptômes associés. ................................................................................................... 27 2.4.1. Signes intéressants la marche : ............................................................................................................ 27 2.4.2. Autres signes : plus tardif. ................................................................................................................... 27

3. Évolution :.......................................................................................................................................... 28 4. Traitement :........................................................................................................................................ 28

4.1. Principes : ................................................................................................................................................. 28 4.2. Les médicaments anti-parkinsoniens ........................................................................................................ 28

4.2.1. L.DOPA : ............................................................................................................................................ 28 4.2.2. Les agonistes Dopaminergique :.......................................................................................................... 28 4.2.3. Anti-cholinergique de synthèse : ......................................................................................................... 28 4.2.4. Traitement complémentaire :............................................................................................................... 29

CHAPITRE XI : LES MOUVEMENTS INVOLONTAIRES. .................................................................................... 30 1. Définition : ......................................................................................................................................... 30 2. Les caractéristiques : ......................................................................................................................... 30

2.1. Localisations :........................................................................................................................................... 30 2.2. Rythme et fréquence : ............................................................................................................................... 30 2.3. Intermittent ou constant : .......................................................................................................................... 30 2.4. Circonstances d'apparition : ...................................................................................................................... 30

3. Classification et aspects sémiologiques ............................................................................................. 30 CHAPITRE XII : TUMEURS CEREBRALES ........................................................................................... 32

1. Définitions : ....................................................................................................................................... 32 2. Etude clinique : .................................................................................................................................. 32

2.1. Epilepsie tumorale : .................................................................................................................................. 32 2.2. Sémiologie focale (signes en foyer) :........................................................................................................ 32

2.2.1. Les tumeurs frontales : ........................................................................................................................ 32 2.2.2. Les tumeurs temporales :..................................................................................................................... 33 2.2.3. Les tumeurs pariétales : ....................................................................................................................... 33 2.2.4. Les tumeurs occipitales : ..................................................................................................................... 33 2.2.5. Les tumeurs hémisphériques profondes :............................................................................................. 34 2.2.6. Les tumeurs de la fosse postérieure (du tronc cérébral) :..................................................................... 34

2.3. Hypertension intracrânienne : ................................................................................................................... 34 2.4. Examen complémentaire : ........................................................................................................................ 34

3. Variétés étiologiques des tumeurs cérébrales :.................................................................................. 34 3.1. Tumeurs extra cérébrales : ........................................................................................................................ 34

3.1.1. Méningiomes :..................................................................................................................................... 35 3.1.2. Neurinomes du VIII :........................................................................................................................... 35 3.1.3. Adénomes hypophysaires :.................................................................................................................. 35 3.1.4. Les Craniopharyngiomes :................................................................................................................... 35

3.2. Tumeurs intracérébrales :.......................................................................................................................... 35 3.2.1. Métastases cérébrales : ........................................................................................................................ 35 3.2.2. Les gliomes : ....................................................................................................................................... 35

3.3. Les tumeurs intra-ventriculaires : ............................................................................................................. 36 4. AXES THERAPEUTIQUES : ............................................................................................................. 36

CHAPITRE XIII : COMPORTEMENTS DE NEGLIGENCE.................................................................................. 37 1. Les Formes cliniques : ....................................................................................................................... 37

1.1. La négligence spatiale unilatérale :........................................................................................................... 37 1.1.1. Définitions :......................................................................................................................................... 37 1.1.2. Diagnostic : ......................................................................................................................................... 37 1.1.3. Troubles associés :............................................................................................................................... 38

1.2. Les extinctions sensorielles : .................................................................................................................... 38 1.2.1. Définition : .......................................................................................................................................... 38

1.3. Négligence motrice :................................................................................................................................. 38 1.3.1. Définition : .......................................................................................................................................... 38

2. Négligence spatiale unilatérale : ....................................................................................................... 39 2.1. Les formes cliniques : ............................................................................................................................... 39 2.2. Évaluations cliniques : .............................................................................................................................. 39

2.2.1. Tests classiques : ................................................................................................................................. 39 2.2.2. Troubles associés :............................................................................................................................... 39 2.2.3. Evaluation fonctionnelle : évaluation fonctionnelle de la négligence spatiale..................................... 39 2.2.4. Donné anatomique :............................................................................................................................. 40

3. Technique de l'adaptation de la négligence spatiale ......................................................................... 40 3.1. Objectifs : ................................................................................................................................................. 40 3.2. Moyen :..................................................................................................................................................... 40 3.3. Stratégie :.................................................................................................................................................. 40

COURS DE MLLE BOTTIN............................................................................................................................. 41


CHAPITRE I : LES FONCTIONS EXECUTIVES ................................................................................................ 42 1. Définitions.......................................................................................................................................... 42

1.1. Généralités................................................................................................................................................ 42 1.2. Définitions ................................................................................................................................................ 42 1.3. Pathologies rencontrées dans le syndrome dysexécutif ............................................................................ 43 1.4. En résumé ................................................................................................................................................. 43 1.5. Terminologie ............................................................................................................................................ 43

2. Les aspects comportementaux............................................................................................................ 44 2.1. Aperçu général.......................................................................................................................................... 44 2.2............................................................................................................................................................................. 44 2.3. L’hyper activité......................................................................................................................................... 44

2.3.1. Distractibilité....................................................................................................................................... 44 2.3.2. Désinhibition ....................................................................................................................................... 44 2.3.3. Impulsivité........................................................................................................................................... 45

2.4. L’hypo activité.......................................................................................................................................... 45 2.4.1. Apathie ................................................................................................................................................ 45 2.4.2. Aboulie................................................................................................................................................ 45 2.4.3. Aspontanéité........................................................................................................................................ 45

3. Les aspects cognitifs .......................................................................................................................... 45 3.1. Inhibition .................................................................................................................................................. 45 3.2. Attention divisée....................................................................................................................................... 46 3.3. Déduction de règles .................................................................................................................................. 46 3.4. Flexibilité mentale (ou Shifting ou balance attentionnelle) ...................................................................... 46 3.5. Initiation des informations ........................................................................................................................ 46 3.6. Planification.............................................................................................................................................. 46 3.7. Récupération d’informations en mémoire à long terme (MLT)................................................................ 46

4. Evaluation.......................................................................................................................................... 47 4.1. Limites...................................................................................................................................................... 47 4.2. Tests neuropsychologiques ....................................................................................................................... 47 4.3. Evaluation des aspects comportementaux................................................................................................. 47

5. Revalidation ....................................................................................................................................... 48 COURS DE MME KRIER................................................................................................................................. 49

CHAPITRE I : MEMOIRES ET TRAUMATISES CRANIENS : TECHNIQUES DE REEDUCATION............................ 50 1. Définitions.......................................................................................................................................... 50

1.1. Mémoire ................................................................................................................................................... 50 1.2. Mémoire de travail.................................................................................................................................... 50 1.3. Mémoire procédurale................................................................................................................................ 51 1.4. Mémoire perceptive .................................................................................................................................. 51 1.5. Mémoire sémantique ................................................................................................................................ 51 1.6. Mémoire épisodique ................................................................................................................................. 51

2. Les troubles de la mémoire ................................................................................................................ 52 2.1. Qui peut présenter des troubles de la mémoire ? ...................................................................................... 52 2.2. Le syndrome amnésique ........................................................................................................................... 52

2.2.1. Amnésie antérograde ........................................................................................................................... 53 2.2.2. Amnésie rétrograde ............................................................................................................................. 53

2.3. Evaluation des troubles de la mémoire ..................................................................................................... 53 2.3.1. Le cadre d’évaluation .......................................................................................................................... 53 2.3.2. L’entretien ........................................................................................................................................... 53

2.3.2.1. Cerner la demande ........................................................................................................................ 53 2.3.2.2. Cerner la plainte............................................................................................................................ 54

2.3.3. Evaluation cognitive............................................................................................................................ 54 2.3.3.1. Les épreuves non spécifiques :...................................................................................................... 54

2.3.4. Evaluation écologique ......................................................................................................................... 55 3. Stratégies de rééducation................................................................................................................... 55

3.1. Stratégies de restauration .......................................................................................................................... 56 3.2. Stratégies de facilitation ........................................................................................................................... 56 3.3. Apprentissage de connaissances spécifiques à un domaine ...................................................................... 56 3.4. Aménagement de l’environnement et des aides externes.......................................................................... 56 3.5. Thérapie de groupe ................................................................................................................................... 56

COURS DE MME MIGNARD .......................................................................................................................... 57 CHAPITRE I : LA SCLEROSE EN PLAQUES : PRISE EN CHARGE EN ERGOTHERAPIE ....................................... 58

1. Introduction........................................................................................................................................ 58 2. Les bilans ........................................................................................................................................... 58


2.1. Présentation de la personne....................................................................................................................... 58 2.2. Bilan des déficiences ................................................................................................................................ 59

2.2.1. Bilan cutané trophique......................................................................................................................... 59 2.2.2. Bilan articulaire ................................................................................................................................... 59 2.2.3. Bilan de la motricité ............................................................................................................................ 59

2.2.3.1. Bilan de la commande volontaire.................................................................................................. 59 2.2.3.2. Bilan de la spasticité ..................................................................................................................... 59 2.2.3.3. Bilan des syncinésies .................................................................................................................... 59

2.2.4. Bilan des préhensions .......................................................................................................................... 59 2.2.5. Bilan cérébelleux................................................................................................................................. 59

2.2.5.1. Troubles de la station debout ........................................................................................................ 59 2.2.5.2. Troubles de la marche................................................................................................................... 60 2.2.5.3. Troubles de la coordination segmentaire ...................................................................................... 60 2.2.5.4. Le tremblement............................................................................................................................. 60 2.2.5.5. Troubles de la parole..................................................................................................................... 60 2.2.5.6. Nystagmus .................................................................................................................................... 60

2.2.6. Bilan sensitif........................................................................................................................................ 61 2.2.6.1. Sensibilité extéroceptive ............................................................................................................... 61 2.2.6.2. Sensibilité profonde proprioceptive .............................................................................................. 61 2.2.6.3. Sensibilité perceptive sensitive ..................................................................................................... 61

2.2.7. Bilan des troubles oculaires................................................................................................................. 61 2.2.8. Bilans sphinctériens et génito-sexuels ................................................................................................. 61 2.2.9. Bilan de la fatigue +++........................................................................................................................ 61 2.2.10. Bilan de la douleur ......................................................................................................................... 61 2.2.11. Bilan neuropsychologique.............................................................................................................. 62

2.3. Bilan des incapacités................................................................................................................................. 62 2.3.1. Les activités de la vie journalière ........................................................................................................ 62 2.3.2. Bilan des préhensions fonctionnelles................................................................................................... 62 2.3.3. Bilan des activités ménagères.............................................................................................................. 62

2.4. Bilan du handicap ..................................................................................................................................... 62 2.5. Conclusion................................................................................................................................................ 63

3. Les principes de la prise en charge.................................................................................................... 63 4. Critères de la prise en charge en Médecine Physique et de Réadaptation ........................................ 64

4.1. EDSS < 4 : Pas de retentissement fonctionnel .......................................................................................... 64 4.2. EDSS entre 4,0 et 5,5 : Difficultés de marche .......................................................................................... 64 4.3. EDSS entre 6 et 7 : Phase d’autonomie en fauteuil roulant ...................................................................... 64

4.3.1. Pour la rééducation.............................................................................................................................. 65 4.3.1.1. Le travail de l’équilibre assis (cf. cours blessés médullaires) ....................................................... 65 4.3.1.2. Le travail des transferts................................................................................................................. 65 4.3.1.3. Le travail des membres supérieurs................................................................................................ 65 4.3.1.4. Rééducation de l’écriture .............................................................................................................. 65 4.3.1.5. Rééducation des troubles cérébelleux ........................................................................................... 65 4.3.1.6. La verticalisation quotidienne....................................................................................................... 66 4.3.1.7. La fatigue...................................................................................................................................... 66 4.3.1.8. La préconisation d’aides à la déambulation .................................................................................. 66

4.3.2. Pour la réadaptation............................................................................................................................. 67 4.4. EDSS > 7 : Phase de dépendance ............................................................................................................. 67

5. Conclusion ......................................................................................................................................... 68 CHAPITRE II : NEGLIGENCE SPATIALE UNILATERALE.................................................................................. 73

1. Rappel ................................................................................................................................................ 73 2. Les différentes modalités cliniques d’expression de la négligence .................................................... 73

2.1. La négligence spatiale ou extrapersonnelle............................................................................................... 73 2.1.1. Négligence et référentiel spatial .......................................................................................................... 73

2.1.1.1. Négligence centrée sur l’objet....................................................................................................... 73 2.1.1.2. Négligence péri personnelle.......................................................................................................... 73 2.1.1.3. Négligence extra personnelle ........................................................................................................ 73 2.1.1.4. Négligence dans l’axe vertical ou dans l’axe radial (négligence haut-bas) ................................... 73

2.1.2. Négligence et langage écrit.................................................................................................................. 73 2.1.2.1. Dyslexie de négligence ................................................................................................................. 73 2.1.2.2. Dysgraphie de négligence (ou dysgraphie spatiale) ...................................................................... 74

2.2. La négligence personnelle (ou corporelle)................................................................................................ 74 2.3. Aspects moteurs de la négligence ............................................................................................................. 74

2.3.1. Troubles de l’utilisation de l’hémicorps controlatéral ......................................................................... 74 2.3.2. Troubles du geste dirigé vers l’espace controlatéral ............................................................................ 74

2.4. La négligence représentationnelle............................................................................................................. 74 2.5. Les troubles associés et apparentés........................................................................................................... 74


2.5.1. Extinction (visuelle, auditive, sensitive).............................................................................................. 74 2.5.2. Anosognosie ........................................................................................................................................ 74

3. Les objectifs ....................................................................................................................................... 75 3.1. De l’équipe de rééducation ....................................................................................................................... 75 3.2. De l’ergothérapie ...................................................................................................................................... 75

4. L’évaluation ....................................................................................................................................... 75 4.1. Quoi évaluer ............................................................................................................................................. 75

4.1.1. La déficience ....................................................................................................................................... 75 4.1.1.1. La capacité visuo motrice ............................................................................................................. 75 4.1.1.2. La capacité visuo graphique.......................................................................................................... 75 4.1.1.3. La capacité représentationnelle ..................................................................................................... 75

4.1.2. Les incapacités .................................................................................................................................... 76 4.2. Pourquoi évaluer....................................................................................................................................... 76 4.3. Comment évaluer la déficience................................................................................................................. 76 4.4. Quand évaluer la déficience...................................................................................................................... 76 4.5. Quel test choisir pour la déficience........................................................................................................... 77

4.5.1. Tests visuo perceptifs .......................................................................................................................... 77 4.5.1.1. La rampe électroluminescente de Beis.......................................................................................... 77 4.5.1.2. La photo oculographie (POG)...................................................................................................... 78 4.5.1.3. Test des figures enchevêtrées (GEREN)....................................................................................... 79 4.5.1.4. Test de lecture (GEREN) .............................................................................................................. 79

4.5.2. Tests visuo graphiques ........................................................................................................................ 79 4.5.2.1. Le barrage des cloches .................................................................................................................. 79 4.5.2.2. La scène d’Ogden ......................................................................................................................... 79 4.5.2.3. Le dessin de l’horloge................................................................................................................... 80 4.5.2.4. La bissection de lignes .................................................................................................................. 80 4.5.2.5. L’écriture ...................................................................................................................................... 80

4.5.3. Test de représentation mentale ............................................................................................................ 80 4.5.3.1. La carte de France......................................................................................................................... 80

4.6. Comment évaluer les incapacités.............................................................................................................. 80 4.7. Quand évaluer les incapacités................................................................................................................... 81 4.8. Quels tests choisir pour les incapacités..................................................................................................... 81

5. Proposition de prise en charge en ergothérapie ................................................................................ 81 5.1. Prise de conscience de la déficience ......................................................................................................... 81

5.1.1. Mise en situation structurée................................................................................................................. 81 5.1.2. Mise en situation structurée et filmée .................................................................................................. 82 5.1.3. Mise en situation artificielle ................................................................................................................ 82

5.2. Restauration de l’orientation volontaire.................................................................................................... 82 5.2.1. Supports verticaux............................................................................................................................... 82 5.2.2. Supports horizontaux........................................................................................................................... 83

5.3. Restauration de l’orientation automatique ................................................................................................ 83 5.3.1. Supports verticaux............................................................................................................................... 83 5.3.2. Supports horizontaux........................................................................................................................... 83

6. Les moyens de réadaptation............................................................................................................... 84 6.1.1..................................................................................................................................................................... 84

CHAPITRE III : LE SCHEMA CORPOREL ......................................................................................................... 85 1. La Somatognosie................................................................................................................................ 85

1.1. Élaboration de la connaissance et de l'utilisation de son propre corps ...................................................... 85 1.1.1. Définition ............................................................................................................................................ 85 1.1.2. Avoir et être un corps .......................................................................................................................... 85

1.1.2.1. Avoir un corps .............................................................................................................................. 85 1.1.2.2. Etre un corps ................................................................................................................................. 86

1.2. Incidences comportementales ................................................................................................................... 86 1.2.1. Gnosie corporelle et image de soi........................................................................................................ 86 1.2.2. Gnosie corporelle et espace ................................................................................................................. 86 1.2.3. Gnosie corporelle et action .................................................................................................................. 86

1.3. Conclusion................................................................................................................................................ 87 2. Les troubles........................................................................................................................................ 87

2.1. Les troubles de base du schéma corporel.................................................................................................. 87 2.2. Les troubles de l'utilisation du corps......................................................................................................... 87

2.2.1. Les troubles de la perception de l'espace ............................................................................................. 87 2.2.2. Les troubles de l'activité gestuelle ....................................................................................................... 88

3. L'évaluation........................................................................................................................................ 88 3.1. Le corps perçu .......................................................................................................................................... 88 3.2. Le corps connu.......................................................................................................................................... 88 3.3. Le corps repère ......................................................................................................................................... 89


3.4. Le corps outil ............................................................................................................................................ 89 4. La Rééducation .................................................................................................................................. 89

4.1. Travail moteur et sensitif .......................................................................................................................... 89 4.2. Corps comme objet relationnel ................................................................................................................. 90 4.3. Corps comme centre et repère de l'orientation.......................................................................................... 90

4.3.1. Travail bilatéral ................................................................................................................................... 90 4.3.2. Travail autour de la ligne médiane ...................................................................................................... 90 4.3.3. Travail des notions spatiales et temporelles......................................................................................... 90

4.3.3.1. Travail spatial ............................................................................................................................... 90 4.3.3.2. Travail temporel............................................................................................................................ 91

4.4. Corps comme objet en mouvement........................................................................................................... 91 4.4.1. Travail du ressenti/perception ............................................................................................................. 91 4.4.2. Travail de l'imitation ........................................................................................................................... 91

CHAPITRE IV : LA REEDUCATION TEMPORELLE............................................................................................ 92 1. Percevoir le temps.............................................................................................................................. 92

1.1. Le temps vécu........................................................................................................................................... 92 1.2. Le temps formel........................................................................................................................................ 92

2. Percevoir dans le temps ..................................................................................................................... 92 2.1. La durée .................................................................................................................................................... 92 2.2. La successibilité........................................................................................................................................ 93 2.3. Percevoir le temps propre ......................................................................................................................... 93

3. Agir dans le temps.............................................................................................................................. 93 3.1. Le temps personnel ................................................................................................................................... 93 3.2. Confection chronologique avec étapes ..................................................................................................... 93

CHAPITRE V : LA REEDUCATION SPATIALE ................................................................................................. 94 1. Les positions spatiales ....................................................................................................................... 94

1.1. La position du corps dans l'espace ............................................................................................................ 94 1.2. Transposition du système de coordonnés de l'espace corporel à l'espace extérieur .................................. 94

1.2.1. La position d'autrui ou celle des objets par rapport au corps propre.................................................... 94 1.2.2. La position du corps de la personne par rapport à autrui ou par rapport aux objets............................. 94 1.2.3. La position des objets les uns par rapport aux autres........................................................................... 94

2. L’orientation spatiale......................................................................................................................... 95 3. La construction spatiale..................................................................................................................... 95

3.1. La construction spatiale en volume........................................................................................................... 95 3.1.1. La construction spatiale avec aide en deux dimensions....................................................................... 95 3.1.2. La construction spatiale en deux dimensions....................................................................................... 96 3.1.3. La construction spatiale en trois dimensions ....................................................................................... 96 3.1.4. La construction spatiale en 3 dimensions d'après modèle sur plan ...................................................... 96 3.1.5. La reproduction de l'espace tridimensionnel sur l'espace plan............................................................. 96

3.2. La construction graphique ........................................................................................................................ 96 CHAPITRE VI : L'ATTENTION ........................................................................................................................ 97

1. Evaluation de l’attention.................................................................................................................... 97 1.1. Les différentes fonctions attentionnelles................................................................................................... 97

1.1.1. L'intensité ............................................................................................................................................ 97 1.1.2. La sélectivité ....................................................................................................................................... 98

1.2. Évaluation de l'intensité............................................................................................................................ 98 1.2.1. Alerte et vitesse de traitement ............................................................................................................. 98

1.2.1.1. L'alerte tonique ............................................................................................................................... 98 1.2.1.2. L'alerte phasique ........................................................................................................................... 98 1.2.1.3. L'attention soutenue ...................................................................................................................... 98 1.2.1.4. La vigilance .................................................................................................................................. 98

1.3. Évaluation de la sélectivité ....................................................................................................................... 99 1.3.1. L'attention sélective, focale et distractibilité........................................................................................ 99 1.3.2. Déplacement du foyer attentionnel et flexibilité.................................................................................. 99 1.3.3. Capacité de traitement ......................................................................................................................... 99

1.3.3.1. Attention automatique versus contrôlée. ....................................................................................... 99 1.3.3.2. Attention divisée ......................................................................................................................... 100

1.4. Tests Informatisés................................................................................................................................... 100 2. Rééducation de l’attention.............................................................................................................. 100

2.1. Objectifs généraux de rééducation.......................................................................................................... 100 2.2. Rééducation de l'intensité ....................................................................................................................... 100

2.2.1. Les troubles ....................................................................................................................................... 100 2.2.2. Les objectifs ...................................................................................................................................... 101 2.2.3. Les activités artificielles .................................................................................................................... 101 2.2.4. Activités écologiques ........................................................................................................................ 101

2.3. Rééducation de la sélectivité................................................................................................................... 101


2.3.1. Attention sélective, focale ................................................................................................................. 101 2.3.2. Représente la concentration sur une activité parmi plusieurs possibles............................................. 101 2.3.3. Nécessite un traitement de l'information (choix inutile ignoré ou adéquat)....................................... 101 2.3.4. Les distracteurs doivent être rejetés................................................................................................... 101 2.3.5. La seconde activité est le détachement de cette activité puis fixation sur une autre tâche................. 101

2.3.5.1. ......................................................................................................................................................... 101 2.3.5.2. Les troubles................................................................................................................................. 101 2.3.5.3. Les objectifs................................................................................................................................ 102 2.3.5.4. Les activités artificielles ............................................................................................................. 102 2.3.5.5. Les activités écologiques ............................................................................................................ 102

2.3.6. Système de traitement à capacité limitée ........................................................................................... 102 2.3.6.1. Les troubles................................................................................................................................. 102 2.3.6.2. Les objectifs................................................................................................................................ 102 2.3.6.3. Les activités artificielles ............................................................................................................. 102 2.3.6.4. Les activités écologiques ............................................................................................................ 102

CHAPITRE VII : FONCTIONS EXECUTIVES................................................................................................ 103 1. Les tests............................................................................................................................................ 103 2. Rééducation des fonctions exécutives .............................................................................................. 104

2.1. Stratégie de réhabilitation ....................................................................................................................... 104 2.1.1. Restauration de la fonction déficitaire ............................................................................................... 104 2.1.2. Réorientation vers des fonctions préservées ...................................................................................... 104 2.1.3. Contention comportementale............................................................................................................. 105 2.1.4. Substitution ou compensation par des aides externes ........................................................................ 105

2.2. Les prises en charges .............................................................................................................................. 105 2.2.1. La rééducation spécifique.................................................................................................................. 105

2.2.1.1. Thérapie comportementale.......................................................................................................... 105 2.2.1.2. Programme de réhabilitation des troubles de la résolution des problèmes.................................. 105

2.2.2. La thérapie globale ............................................................................................................................ 106 CHAPITRE VIII : LA MEMOIRE.................................................................................................................. 107

1. Généralités....................................................................................................................................... 107 1.1. Les causes de l'échec de mémorisation ................................................................................................... 107 1.2. Le contexte de la rééducation ................................................................................................................. 107 1.3. Les objectifs de la rééducation................................................................................................................ 107

2 . La rééducation ................................................................................................................................. 107 2.1. Pré requis nécessaires à l'enregistrement ................................................................................................ 107 2.2. Le travail de codage des informations .................................................................................................... 108

2.2.1. Objectifs généraux............................................................................................................................. 108 2.2.2. Organisation et simplification de la tâche.......................................................................................... 108 2.2.3. Stratégie visuelle de codage .............................................................................................................. 108

2.2.3.1. Pré rééducation à la formation d'image mentale ......................................................................... 108 2.2.3.2. Rééducation ................................................................................................................................ 108

2.2.4. Stratégie verbale ................................................................................................................................ 109 2.2.5. Les aides externes.............................................................................................................................. 109

2.3. Travail de récupération de l`information ................................................................................................ 109 2.3.1. Les aides internes .............................................................................................................................. 109 2.3.2. Les aides externes.............................................................................................................................. 110

2.4. Le carnet mémoire .................................................................................................................................. 110 2.4.1. Les différentes rubriques ................................................................................................................... 110 2.4.2. L'apprentissage .................................................................................................................................. 110

3. Conclusion ....................................................................................................................................... 110 CHAPITRE IX : PRISE EN CHARGE DES HEMIPLEGIQUES EN ERGOTHERAPIE ................................................ 111

1. Phase initiale ................................................................................................................................... 111 1.1. Etat ......................................................................................................................................................... 111 1.2. Objectifs ................................................................................................................................................. 111 1.3. Moyens ................................................................................................................................................... 111

1.3.1. Travail en chambre............................................................................................................................ 111 1.3.1.1. Installation de la chambre ........................................................................................................... 111 1.3.1.2. Installation au lit ......................................................................................................................... 111 1.3.1.3. Retournements au lit ................................................................................................................... 112 1.3.1.4. Transferts — mise debout ........................................................................................................... 113 1.3.1.5. Autonomie élémentaire au lit ...................................................................................................... 113

1.3.2. Installation au fauteuil roulant ........................................................................................................... 113 2. Phase de rééducation ....................................................................................................................... 114

2.1. Bilan des déficiences .............................................................................................................................. 114 2.1.1. Observation ....................................................................................................................................... 114 2.1.2. Attitude spontanée............................................................................................................................. 114


2.1.3. Bilan trophique.................................................................................................................................. 114 2.1.4. Bilans des déficiences motrices......................................................................................................... 114

2.1.4.1. Bilan articulaire .......................................................................................................................... 114 2.1.4.2. Bilan des troubles du tonus ......................................................................................................... 114 2.1.4.3. Bilan des la motricité active........................................................................................................ 114

2.1.5. Bilan des déficiences sensitives et visuelles ...................................................................................... 115 2.1.6. Bilan des déficiences cognitives........................................................................................................ 115 2.1.7. Bilans fonctionnel.............................................................................................................................. 115 2.1.8. Bilan comportemental ....................................................................................................................... 115

2.2. Bilan de l'incapacité................................................................................................................................ 115 2.3. Bilan du handicap ................................................................................................................................... 116 2.4. Rééducation neuromotrice ...................................................................................................................... 116

2.4.1. Conserver le schéma psychomoteur .................................................................................................. 116 2.4.2. Développer la motricité volontaire .................................................................................................... 117 2.4.3. Développer les capacités du membre sain ......................................................................................... 119

2.5. Débrouillage fonctionnel ........................................................................................................................ 119 2.6. Rééducation de la sensibilité................................................................................................................... 120

2.6.1. Conséquences des troubles de la sensibilité....................................................................................... 120 2.6.2. Rééducation de la sensibilité tactile................................................................................................... 120 2.6.3. Rééducation de la sensibilité profonde, proprioception..................................................................... 121

2.7. Restructuration psychomotrice ............................................................................................................... 121 3. Phase de réadaptation ..................................................................................................................... 121

3.1. Projet de vie............................................................................................................................................ 121 3.2. Modification de l’environnement ........................................................................................................... 121 3.3. Choix du matériel et des aides humaines ................................................................................................ 121

4. Conclusion ....................................................................................................................................... 122 COURS DE MME BOUTELIER .................................................................................................................... 123

CHAPITRE I : ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL - HEMIPLEGIE............................................................. 124 1. Hémiplégie et ergothérapie : ........................................................................................................... 124

1.1. Phase de rééducation : ............................................................................................................................ 125 1.1.1. Mécanisme de restitution fonctionnelle :........................................................................................... 125

1.2. Principes directeurs de la rééducation :................................................................................................... 126 1.2.1. Phase initiale : ................................................................................................................................... 126 1.2.2. Phase de rééducation : ....................................................................................................................... 126 1.2.3. Phase de réadaptation : ...................................................................................................................... 126

1.3. Principes généraux à observer avec des patients hémiplégiques............................................................. 126 1.4. Les consignes de travail :........................................................................................................................ 126 1.5. Attitude à adopter face à la flaccidité : ................................................................................................... 126 1.6. Principe de « mobilisation passive » :..................................................................................................... 127 1.7. Entretient articulaire. .............................................................................................................................. 127 1.8. Attention :............................................................................................................................................... 127

CHAPITRE II : HEMIPLEGIE ET APPAREILLAGE DE LA MAIN : ..................................................................... 129 1. Appareillage : .................................................................................................................................. 129 2. L’état cutané : .................................................................................................................................. 129 3. Spasticité :........................................................................................................................................ 130 4. Amplitude articulaire :..................................................................................................................... 130 5. Orthèse : .......................................................................................................................................... 130 6. Evaluer la participation du sujet : ................................................................................................... 130 7. Réalisation de l’appareillage :......................................................................................................... 130

CHAPITRE III : LA RELATERALISATION. ..................................................................................................... 132 1. Identifier les pathologies de neurologie centrale : .......................................................................... 132

1.1. Pratiquer certains bilans :........................................................................................................................ 132 1.2. Dans les AVJ : ........................................................................................................................................ 132

2. Identifier les obstacles à l’écriture : ................................................................................................ 132 3. Préparer le patient à transformer sa latéralité :.............................................................................. 133 4. Communication :.............................................................................................................................. 133 5. Vérifier l’installation du patient : .................................................................................................... 133 6. Pré-graphisme : ............................................................................................................................... 133 7. Exercices parallèles :....................................................................................................................... 134

7.1. Activités manuelles pour : ...................................................................................................................... 134 7.2. Dessin : ................................................................................................................................................... 134 7.3. Ecriture : ................................................................................................................................................. 134 7.4. Pré-graphisme :....................................................................................................................................... 134


COURS DE MME MASSALON ..................................................................................................................... 135 CHAPITRE I : TROUBLES DE LA PAROLE DU LANGAGE ............................................................................. 136

1. Introduction : ................................................................................................................................... 136 2. Les troubles de la parole ou dysarthries :........................................................................................ 136

2.1. Définition :.............................................................................................................................................. 136 2.1.1. La parole : ......................................................................................................................................... 136 2.1.2. La dysarthrie :.................................................................................................................................... 136

2.2. La prise en charge orthophonique :......................................................................................................... 136 2.2.1. l'évaluation : ...................................................................................................................................... 136 2.2.2. Rééducation :..................................................................................................................................... 136 2.2.3. Conseils pratiques : ........................................................................................................................... 137

3. Les troubles du langage : aphasie ................................................................................................... 137 3.1. Définition :.............................................................................................................................................. 137

3.1.1. Aphasie :............................................................................................................................................ 137 3.2. Localisations anatomiques :.................................................................................................................... 137

3.2.1. l'aire de Broca :.................................................................................................................................. 137 3.2.2. L'aire de Wernicke : .......................................................................................................................... 137

3.3. Classification des aphasies : ................................................................................................................... 137 3.3.1. Aphasie de Broca ou non fluente ou motrice :................................................................................... 137 3.3.2. Aphasie de Wernicke et fluente ou sensorielle : ................................................................................ 138 3.3.3. Aphasie globale : ............................................................................................................................... 138

3.4. Prise en charge orthophonique :.............................................................................................................. 138 3.5. Conseils pratiques :................................................................................................................................. 138

4. Les troubles du discours : ................................................................................................................ 139 4.1. définition : .............................................................................................................................................. 139 4.2. La prise en charge :................................................................................................................................. 139

4.2.1. évaluation : ........................................................................................................................................ 139 4.2.2. Rééducation :..................................................................................................................................... 139

4.3. Conseils pratiques :................................................................................................................................. 139


BIBLIOGRAPHIE

Non fournit par Mme, Mlle, Mr les enseignants.

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