Module 4 i elalamy acteurs thrombose paris neuro bichat décembre 2012
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I. ELALAMY Service d’Hématologie Biologique HOPITAL TENON – ER2 UPMC PARIS ACTEURS DE LA THROMBOGENÈSE : CIBLES THERAPEUTIQUES « L’artère a-t-elle de la veine?... Comment le vice s’y versa?... »
Transcript of Module 4 i elalamy acteurs thrombose paris neuro bichat décembre 2012
I. ELALAMYService d’Hématologie Biologique
HOPITAL TENON – ER2 UPMC PARIS
ACTEURS DE LA THROMBOGENÈSE :CIBLES THERAPEUTIQUES
« L’artère a-t-elle de la veine?...Comment le vice s’y versa?... »
LA THROMBOSE EST MULTIFACTORIELLELA THROMBOSE EST MULTIFACTORIELLE
FacteursFacteurs
Constitutionnels :Constitutionnels :
Thrombophilie…Thrombophilie…
Facteurs Facteurs
Acquis :Acquis :
ObésitéObésité
Tabac…Tabac…
Facteurs Facteurs
Environnementaux :Environnementaux :
ImmobilisationImmobilisation
Chirurgie…Chirurgie…
Thrombose : une origine plurielle
• Un contexte : facteurs extrinsèques
• Un terrain : facteurs intrinsèques constitutionnels et acquis
• Un compartiment vasculaire : interface plasma/cellules
Thrombose : la Guerre des Trois
Contribution au déséquilibre de la balance hémostatique
Modification
La Triade de Virchow (1856)
LES FONDEMENTS DE LA MTEV
3. Hypercoagulabilité
potentiel prothrombotique
+ potentiel
antithrombotique
Acquise : cancer, syndrome néphrotique, syndrome des antiphospholipides...
Génétique : Facteur V Leiden, variant G20210A du facteur II, déficit en inhibiteurs...
1. Stase sanguine
accumulation des facteurs procoagulants
+ élimination des facteurs
activés
Immobilisation récenteImpotence fonctionnelle aiguë (paralysie)Hyperviscosité sanguineDéshydratation (diurétiques)Insuffisance veineuse, varices Séquelles post-phlébitiquesObésité avec mobilité réduite
2. Lésion endothéliale
adhésivité
+ thromborésistance
Traumatismes opératoires Actes chirurgicauxSclérothérapies Cathéters veineux (surinfection++) Sonde de stimulateur cardiaqueInjections intraveineuses traumatiquesProduits intraveineux agressifs (chimiothérapie++)Séquelles post-phlébitiques
THROMBOGENESE
Lésion endothéliale
Stase veineuse
Rupture ou fissure de la plaque
Turbulences, shear stress
Activation de la coagulation (génération de thrombine)
Activation des plaquettes (génération de thrombine)
Thrombose veineuse Thrombose artérielleFurie et al, N Engl J Med 2008
THROMBOSE : UNE AFFAIRE D’ETAT!
« To be or not to be Hypercoagulable »
• Hypercoagulabilité plasmatique?
• Hyperéactivité cellulaire?
• Activation accrue du compartiment vasculaire?
• Déséquilibre de la balance hémostatique?
↑ ↑ procoagulants >> anticoagulants
Response to Vascular Injury
Furie B, Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949
RUPTURE DE PLAQUE ATHÉROSCLÉREUSE
INITIATION DE L’HÉMOSTASE
Lésion endothéliale…
Exposition des cellules musculaires lisses… Expression du Facteur Tissulaire…
Exposition des microfibrilles de collagène…
Lésion endothéliale, adhésion puis activation plaquettaire
Lésion endothéliale, adhésion puis activation plaquettaire
Agrégation plaquettaire :formation du thrombus Agrégation plaquettaire :formation du thrombus
Adhésion de Adhésion de plaquettesplaquettesà l’espaceà l’espacesous endothélialsous endothélial
ThrombusThrombusplaquettaireplaquettaire
État normalÉtat normal
Cellules endothélialesCellules endothéliales
Espace sous endothélialEspace sous endothélial
Cellules endothélialesCellules endothéliales
Espace sous endothélialEspace sous endothélial
PlaquettesPlaquettes
PLAQUETTES = SAMU VASCULAIRE
Ferguson JJ. Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: 15–35.
PLAQUETTES NORMALES = COOKIES-LIKE
Académie Siemens / Copyright © Siemens AG 2007. All rights reserved. 8
•Organisation cellulaire
d'une plaquette, •vue en surface
•Vue en
Coupe équatoriale
La plaquette
• membrane externe• système canaliculaire connecté à la surface
•microtubules d'actine
• granule dense () • granule alpha ()
• lysosome ()
• mitochondrie
GLYCOCALIX PLAQUETTAIRE
MEMBRANE PLAQUETTAIREMEMBRANE PLAQUETTAIRE
RÉCEPTEURS PLAQUETTAIRESRÉCEPTEURS PLAQUETTAIRES
Promouvant…
l’Adhésion
Facilitant…la Sécrétion
Récepteurs…
Autorisant…l’Agrégation
Calvo C. www.platelets.se 2009
STRUCTURE ET ORGANISATION MEMBRANAIRE DU COMPLEXE GPIb-V-IX
Facteur von WillebrandThrombine
GPIbGPIb
GPIX
GPIb
GPIX
GPIb
GPV
Filamine (ABP)
Actine14-3-3
Calpaïnes
Elastase leucocytaireCathepsine GPlasmine
Calpaïnes
Thrombine
F ib r in o g e n
A c tinp o ly m e riz a tio n
P L C
P K C
Tyros ine kinas es (S rc , S yk, FA K )P I3-kinas e(s )
M A P k inas e(s )P hos phatase(s )
C yto s keleto n reo rganizatio n
Tyros ine kin .
S ubs t.
P lec ks trinP
P
P PP
??
I Ib 3
R E G U L A T O R S ?
1
2
3
From S. Levy-Toledano
SIGNALISATION PLAQUETTAIRE
Endothélium
Plaquette
GpIb
Sous-endothélium (collagène)
VWF
ADHÉSION
SHAPE CHANGE = CYTOSKELETON
Microtubules MicrofilamentsTubulin Tubulin
Actin/MyosinActin/Myosin
PLAQUETTES POP-CORN
Platelet Page : www.akh.wien.ac.at
PLAQUETTES ACTIVÉES => SPICULÉES
SÉCRÉTION GRANULAIRE = AMPLIFICATION…
Granules denses (Granules denses ())
- ADP- ADP- ATP- ATP- pyrophosphate- pyrophosphate- sérotonine- sérotonine- calcium +++- calcium +++
Granules Granules ααF4P, F4P, ββTG…TG…PDGF, EGF, PDGF, EGF, VEGF…VEGF…FV, FXIII, FWFV, FXIII, FW PAI PAIFibronectineFibronectineTSPTSPCD62PCD62PGPIIbIIIaGPIIbIIIaCD36CD36IgIgAlbumineAlbumineVitronectineVitronectine
LysosomesLysosomes
hydrolaseshydrolasesphosphatasesphosphatasesélastasesélastasescollagénasescollagénases
AGRÉGATION PLAQUETTAIRE
Thrombine
ADP
Collagène
Vasopressine
fibrinogène
GPIIb-IIIa
Resting platelets
Reversible aggregation Irreversible aggregation
TXA2 ADP
Gawaz M, Blood platelets, Thieme 2001
RÉCEPTEURS MEMBRANAIRES
ADHÉSION PLAQUETTAIRE
Recrutement plaquettaire et activation sur le site lésionnel…
…Formation d’une monocouche cellulaire colmatant la brèche.
LA RÉPONSE PLAQUETTAIRE
Adhesion puis activation puis agrégation …
SÉCRÉTION GRANULAIRE D’ACTIVATEURS
• ADP, sérotonine et autres agonistes relargués par dégranulation
•Thromboxane A2 généré par la cycloxygenase 1
ADP Thromboxane A2
Plaquettes Circulantes
Récepteur
TxA2
ACTIVATION PLAQUETTAIRE ET RÉCEPTEURS
ADP
…contribuant à la croissance du thrombus...
Un processus cellulaire à maîtriser!
AMPLIFICATION PLAQUETTAIRE
L’activation plaquettaire s’accélère…
THROMBOSE AIGUË DE STENT
Adhésion Activation Agrégation
Récepteurs P2 Plaquettaires
Gurbel et al Thromb Haemost 2010
CaCa ++++
ANTIPLAQUETTAIRES: points d'impact
1 Reconnaissance du signal
2 Transmission du signalet activation
3 Liaison GPIIbIIIa- fibrinogène Membrane
plaquettaire
FLIP-FLOP FLIP-FLOP TRANSLOCATION DES PHOSPHOLIPIDESTRANSLOCATION DES PHOSPHOLIPIDES
PE : phosphatidylétanolaminePI : phsphatidylinositolPS : phosphatidylsérinePC : phosphatidylcholine
D’après « Introduction à l’étude de l’hémostase et de la thrombose »,
B. Boneu et J.P. Cazenave
La coagulation, un phénomène de surface
Une altération de la paroi vasculaire est à l’origine d’un contact entre le sang et les cellules sous-endothéliales.
Le FXa se lie au FVa sur la surface cellulaire.
Le complexe entre le FT et le FVIIa active le FIX et le FX.
Le facteur tissulaire (FT) est exposé et se lie au FVIIa ou FVII, qui est ensuite activé en FVIIa.
HEMOSTASE1. Phase d’initialisation
Le complexe FXa/FVa transforme de faibles quantités de prothrombine en thrombine.
La faible quantité dethrombine généréeactive localement lesFVIII, FV, FXIet les plaquettes. Le FXIa transformele FIX en FIXa.
HEMOSTASE2. Phase d’amplification
Les plaquettes activéesfixent les FVa, FVIIIa et FIXa.
Le complexe FVIIIa/FIXaactive le FX à la surfacedes plaquettes activées.
Le FXa, en association auFVa, transformed’importantes quantités de prothrombine en thrombine, engendrant ainsi un “pic de thrombine”.
HEMOSTASE3. Phase de propagation
Le “pic de thrombine” provoque la transformation du fibrinogène en fibrine aboutissant à la formation d’un caillot de fibrine stable.
Activation de la coagulation et lésion endothéliale
Facteur tissulaire
Voie extrinsèque
prothrombinase
Membraneplaquettaire
Membraneplaquettaire
Voie intrinsèque
fibrinogène fibrine
Thrombine
Prothrombine
Microparticules
x
GÉNÉRATION DE THROMBINE
MICROPARTICULES PLAQUETTAIRES
Vésicules 0,1 to 1 Porteuses d’Annexine V
CD41 or CD42bCalibration : taille/fluorescence
CYTOMÉTRIE EN FLUX
- Ac monoclonaux fluorescents - Quantification protéine surface /
intracellulaire- Appareillage important /personnel
Hétérocomplexes Leuco-Plaquettaires
•P-sélectine
•CD40 Ligand
Leukocyte
ACTIVATION PLAQUETTAIREET INFLAMMATION
NeutrophilNeutrophilNeutrophilNeutrophilMonocyteMonocyteMonocyteMonocyte
CD62CD62
PSGL-1RANTES
Platelet Platelet Platelet Platelet EndotheliumEndotheliumEndotheliumEndothelium
CD62CD62
PSGL-1PAF
ActivationActivation ActivationActivation
CIRCULATING PLATELET-LEUKOCYTE AGGREGATES
Gawaz M, Blood platelets, Thieme 2001
Circulating Platelet-Leukocytes Aggregrates (PLA)
From Gawaz , 2005
CD41 = platelet
CD41 = polymorphonuclear leukocyte
CD16 = monocyte
PMA
PPA
PLA AND DIABETES
*p < 0.01
*
0
10
20
30
40
50
Controls Patients Type 1 Type 2
PPA
PMA
*
**
*
*
Perc
en
tag
e %
Elalamy et al Thromb Res 2007
PLA AND VASCULAR LESIONS
* p<0,05
** p<0,01
0
10
20
30
40
50
60
Without
lesions
With
lesions
PPA
PMA
**
*
n=27 n=38Perc
en
tag
e %
Elalamy et al Thromb Res 2007
CONCLUSION
Circulating PLA = increased cellular reactivityCirculating PLA = increased cellular reactivity
mitogenic factors (PDGF, VEGF), vasoconstrictors (TxAmitogenic factors (PDGF, VEGF), vasoconstrictors (TxA22))
capillary microembolisationscapillary microembolisations
thromboses thromboses PPA≥18% PPA≥18% OR=6 (95%IC:1.6;23) vascular lesions OR=6 (95%IC:1.6;23) vascular lesions PMA≥38%PMA≥38% OR=19 (95%IC:2.3;154) retinopathyOR=19 (95%IC:2.3;154) retinopathy
Markers of inflammatory and prothrombotic phenomenons Markers of inflammatory and prothrombotic phenomenons
Potentiel interest in patients risk stratification?Potentiel interest in patients risk stratification?
Potential interest in therapeutic survey?Potential interest in therapeutic survey?Elalamy et al Thromb Res 2007
TF/FVIIaTF/FVIIa
FXFX FIXFIXIIa
IIa
IIa
IIa
IIa
FIXa/FVIIIaFXa
TFFX
FXa
FVIIa
Hathock JJ & Nemerson Y, Blood 2004
FXa FIXa
Progression du thrombus liée à l’hypercoagulabilité Progression du thrombus liée à l’hypercoagulabilité “intrinsèque” = “intrinsèque” = “blood borne hypercoagulability”“blood borne hypercoagulability”
Progression du thrombus liée à l’hypercoagulabilité Progression du thrombus liée à l’hypercoagulabilité “intrinsèque” = “intrinsèque” = “blood borne hypercoagulability”“blood borne hypercoagulability”
Platelets Fibrin Tisue Factor Platelets+Fibrin
Fibrin+Tissue Factor Platelets+Fibrin+Tissue Factor
Celi et al, Thromb Haemost 2003
CINÉTIQUE DE DÉVELOPPEMENT DU THROMBUS
Activation plaquettaire
Adenylyl cyclaseagoniste
Récepteur membranaire
Mobilisation du Ca ATP AMPc AMP linéaire
Inhibition de la réponse plaquettaire
désagrégation
phosphodiestérases
Dipyridamole
TrifusalCilostazol
VOIE DE L'AMP cyclique
AMPc 5'AMPATP
Adénylyl Cyclase Phosphodiestérase
StimulerProstacycline: époprosténolIloprost, taprostène, Béraprost
BloquerDipyridamole: Persantiner, Théophylline,Adénosine...
AMPc
bloque l’efflux
de CalciumSTD --> Cytoplasme
= INHIBITEUR
Coopération et Equilibre = Clés du Bien-Être!
Thrombose Artérielle et Thrombose Veineuse
Sont les deux faces d’un même phénomène :Le déséquilibre de la balance hémostatique en « Janus »
CONCLUSION
Mêmes acteurs jouant dans le théâtre vasculaire mais un ordre particulier d‘entrée en scène fonction du contexte
THROMBOSE ARTERIELLE ET VEINEUSETHROMBOSE ARTERIELLE ET VEINEUSE
Mackman, Nature 2008
vWF/GP Ib-IXCollagène/GP Ia-IIaFibronectin/α5β1TF
Libération de facteur tissulaire
Lésion endothéliale ou rupture de plaque
Activation plaquettaire
agoniste
Sécrétion granulaireADP, sérotonine, Ca++, …Libération de ΤΧΑ2
GPIIb-IIIa
Modification conformationnelle des sites GPIIbIIIa
Coagulation plasmatique : phénomène focalisé
Amplification plurifactorielle de la réponse plaquettaire et clé de voûte de la thrombose
ADPTXA2
thrombineFXa
FVIIa Monocytes et TF
thrombine
Fg FibrineThrombine FXa
Microparticules et TF
thiénopyridinesaspirine
héparineanti-GPIIb/IIIa
Polychimiothérapie Polychimiothérapie antithrombotiqueantithrombotiqueAssociation d’Antiplaquettaires
AnticoagulantsThrombolytiques
Statines ...
Thrombose plurifactorielleThrombose plurifactorielle
Michelson, Nature Reviews
2010
