Module 2Évaluation des objectifs de prise

en charge de la MPOC

Objectifs d'apprentissage

À la fin de ce programme, les participants seront en mesure de :

• Évaluer l’efficacité de la prise en charge de la MPOC chez leurs patients en ce qui concerne les symptômes et les exacerbations de la MPOC

En quoi les objectifs de prise en charge de la MPOC se comparent-ils à ceux d’autres maladies chroniques?

1. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines; www.diabetes.ca/for-professionals/resources/2008-cpg/. Consulté le 21 janvier 2011.2. Bykerk V, et al. The Journal of the Canadian Rheumatology Association; pg. 11 – 13; 3. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of

Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):e148-304. Publié en ligne le 6 août 2007.4.O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A 5. Benady S. The Human and Economic Burden of COPD. Canadian Thoracic Society, February 2010.

6. Merck Manual Professional. http://www.merckmanuals.com/professional/print/sec05/ch049/ch049a.html. Consulté le 21 janvier 2011. 7. Lougheed MD, et al. Can Respir J 2010;17:15-24; 8. Balter M et al. Can Respir J 2008;15(Suppl B):1B-19B

Diabète1

Prévenir les complications micro et macrovasculaires

Optimiser l’équilibre glycémique à court et à long terme

Maladie cardiaque3

Prévenir les crises cardiaques

Polyarthrite rhumatoïde2

Ralentir ou stopper l’évolution de la maladie et l’invalidité

Maîtriser l’inflammation

Maladies chroniquesMPOC4,5,6

Prévenir les exacerbations et le rétrécissement progressif des voies respiratoires

Optimiser la maîtrise des symptômes

Asthme7,8

Prévenir les aggravations et les exacerbations

Obtenir la maîtrise et maintenir la fonction respiratoire

Objectifs du traitement de la MPOC

• Prévenir l'évolution de la maladie• Soulager l'essoufflement et les autres symptômes

respiratoires• Améliorer la tolérance à l'effort et les activités

quotidiennes• Réduire la fréquence et la gravité des exacerbations• Traiter les exacerbations et les complications• Améliorer l’état de santé• Réduire la mortalité

O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

Fenêtre sur une patiente

• Femme, âgée de 57 ans, a arrêté de fumer il y a 3 mois

• Diagnostic de MPOC il y a 1 an• Médicaments actuels : tiotropium tous les

jours et agoniste β2 à action brève au besoin

Visite d’urgence :– Infection virale il y a 3 jours– Toux et expectorations depuis– Prend son agoniste β2 à action brève

3-4 fois par jour pour soulager l’essoufflement

Impact des exacerbations de la MPOC

Impact sur lessymptômes et la

fonction respiratoire

Impact négatif sur la qualité de vie

Utilisation accruedes ressources de

santé et hausse des coûts

Déclin accéléréde la fonction

respiratoire

Mortalité accrue

EXACERBATIONS

1. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A2. Tinkelman DG, et al. Prim Care Respir J 2007;16:41-48.

La MPOC est responsable du taux le plus élevé d’hospitalisations au Canada comparativement à n’importe quelle autre maladie chronique!

• Taux le plus élevé (18 %) de réadmissions, 14 % des patients ayant été réadmis deux fois durant une année

Institut canadien d’information sur la santé. Indicateurs de santé, 2008.Benady S. The human and economic burden of COPD, Canadian Thoracic Society, February 2010

*Exclut le Québec†Une condition propice au traitement ambulatoire est une condition que l’on peut habituellement prendre en charge en consultations externes.

MPOC Angine Asthme Insuffisance cardiaque Diabète Épilepsie

Condition propice au traitement ambulatoire

Hospitalisation unique1 réadmission à l’hôpital2 réadmissions à l’hôpital ou plus

Donaldson GC et al. Thorax 2002; 57(10):847-52.

Frequent exacerbators -40.1 ml/yr.

Infrequent exacerbators -32.1 ml/yr.

AECOPD: Lung Function Decline

• 109 COPD patients, mean age 68.1 years, mean FEV1 1.00L

• 757 exacerbations recorded, 380 reported (50.1%) over 4 years

• Subdivided as less than (n=63) or greater than (n=46) 2.92

AECOPD/year

Plan d’action

AECOPD: Improvement with Antibiotics: Meta-Analysis of placebo-Controlled Trials

AECOPD: Benefits of Oral Steroids

AECOPD: Prevention Strategies

Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients

Les 5 principes 

Questionner

Conseiller

Évaluer 

Soutenir

Suivre

Veuillez consulter ce site Web pour obtenir de plus amples renseignements : http://www.ucanquit2.org/helpsomeonequit/healthprofessionals/FiveAs.aspx

Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients (suite)

1. Questionnez le patient, lors de chaque visite, afin d’en savoir plus sur sa consommation de tabac et prenez note de ces réponses.

2. Conseillez le patient d’une façon claire, sans poser de jugement, et personnalisez vos suggestions antitabac. Montrez-lui que vous comprenez qu’arrêter de fumer est difficile et exigeant, mais dites-lui également que ce défi peut s’avérer l’action la plus importante qu’il posera pour sa propre santé ainsi que celle de sa famille.

3. Évaluez le degré de motivation et d’intérêt à cesser de fumer du patient. Ses réponses à vos questions à ce sujet auront un impact sur la prochaine étape du processus. S’il est motivé à arrêter de fumer, vous pourrez lui offrir du soutien et des outils (diapo suivante). Dans le cas contraire, vous aiderez le patient à déterminer ce qui l’empêche de passer à l’action.

Five A’s of Counseling Patients. Disponible au http://www.ucanquit2.org/helpsomeonequit/healthprofessionals/FiveAs.aspx

Les 5 principes de la consultation antitabac auprès des patients (suite)

Five A’s of Counseling Patients. Disponible au http://www.ucanquit2.org/helpsomeonequit/healthprofessionals/FiveAs.aspx

4. Soutenez le patient en lui créant un plan antitabac spécifique. Ce plan comprendra du matériel d’information, des ressources, des médicaments ou l’orientation vers un autre professionnel de la santé. Encouragez-le à choisir une date d’arrêt et fournissez-lui du soutien et de la rétroaction.

5. Suivez le patient en planifiant des visites de suivi. Si le patient recommence à fumer, faites-lui savoir que vous et votre équipe serez là pour l’aider à repartir du bon pied. Rappelez-lui qu’arrêter de fumer demande de la pratique et que la première tentative n’est pas toujours celle qui sera fructueuse.

Un ACLA réduit significativement les exacerbations de la MPOC sur 4 ans

Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-1554.

Mois

29863006

19961815

14861284

12231010

983776

838634

709545

610460

2621

TiotropiumPlacebo

Nbre à risque

RRI : 0,86IC : 0,81-0,91 Réduction de 14 % du nombre

moyen d’exacerbations avec le tiotropium

TiotropiumPlacebo

0

20

40

60

80

0

Pro

bab

ilit

é d

’exa

cerb

atio

n(%

)

6 12 18 24 30 36 42 48

*p < 0,001

*

Le tiotropium a significativenent réduit le nombre d’exacerbations vs le groupe témoin

De fortes doses de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent les exacerbations

Aaron SD, et al. Ann Intern Med. 2007;146:545-555..

Durée de l’étude : 1 an

Ratio du taux d’incidence comparativement à celui sous tiotropium et placebo (IC à 95 %)Tiotropium + salmétérol : 0,83 (0,54 à 1,27) Tiotropium + fluticasone/salmétérol : 0,53 (0,33 à 0,86)

Hospitalisation pour une exacerbation aiguë de la MPOCHospitalisation pour une exacerbation aiguë de la MPOC

5050

4040

3030

2020

1010

00

Fré

quen

ce d

es

hosp

italis

atio

nsF

réqu

ence

des

ho

spita

lisat

ions

4949

2626

Schéma pharmacologiqueSchéma pharmacologique

Tiotropium etplacebo

Tiotropium etplacebo

Tiotropium etsalmétérol

Tiotropium etsalmétérol

Tiotropium etfluticasone/salmétérol

Tiotropium etfluticasone/salmétérol

3838

De fortes doses de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent les exacerbations

*p < 0,001 vs placebo; †p = 0,002 vs SALM; ‡p = 0,024 vs PF

Nom

bre

moy

en d

’exa

cerb

atio

ns/a

nnée

1,13

0,97*0,93*

0,85*†‡

Réduction de 25 %

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Placebo SALM PF SALM/PF

Traitement

Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007;356.

Durée de l’étude : 3 ans

SALM (salmétérol) 50 µg 2 f.p.j.; PF (propionate de fluticasone) 500 µg 2 f.p.j.; SALM/PF 50 µg/ 500 µg 2 f.p.j.

Des doses modérées de CSI/agoniste β2 à action prolongée réduisent les exacerbations

Durée de l'étude : 12 mois

Bud 200 µg 2 f.p.j.; formotérol 4,5 µg 2 f.p.j.; budésonide/formotérol 160/4,5 µg 2 f.p.j.

Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003(22):912-9.Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74-81

Szafranski^Szafranski^ CalverleyCalverley

Budésonide/formotérol*Budésonide/formotérol* Budésonide*Budésonide* Formotérol*Formotérol*

-30-30

-25-25

-20-20

-15-15

-10-10

-5-5

00

-24 %*-24 %*

-15 %-15 %

-2 %-2 %

*p < 0,05*p < 0,05

Budésonide/formotérolvs placebo

Budésonide/formotérolvs placebo

Budésonide/formotérol

vs budésonide

Budésonide/formotérol

vs budésonide

Budésonide/formotérol

vs formotérol

Budésonide/formotérol

vs formotérol

-30-30

-25-25

-20-20

-15-15

-10-10

-5-5

00

-24 %*-24 %*

-14 %-14 %

-26 %*-26 %**p < 0,05*p < 0,05

Ré

du

cito

n d

u t

au

x d

’exa

cerb

atio

ns

vs p

lace

bo

(%

)R

éd

uci

ton

du

ta

ux

d’e

xace

rba

tion

svs

pla

ceb

o (

%)

Ré

du

cito

n d

u t

au

x d

’exa

cerb

atio

ns

(%)

Ré

du

cito

n d

u t

au

x d

’exa

cerb

atio

ns

(%)

vs placebo

^ réduction des exacerbations graves

Self-Management Education: Reduces Hospitalization

Conseils importants pour prévenir les exacerbations chez les patients atteints de MPOC

• Les exacerbations causeront des dommages permanents dans vos poumons, ce qui peut entraîner une hospitalisation, voire augmenter le risque de décès

• Pour prévenir les exacerbations :– Cessez de fumer– Faites-vous vacciner régulièrement contre la grippe et la

pneumonie, et obtenez un rappel pour ce dernier vaccin tous les 5 ans

– Prenez votre médicament d’entretien tous les jours (ACLA et/ou agoniste β2 à action prolongée, ACLA et CSI/agoniste β2 à action prolongée)

– Suivez votre PLAN D'ACTION– L’exercice quotidien est important pour vos poumons et vos

muscles

O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

Fenêtre sur une patiente

Visite de suivi un mois plus tard•Amélioration de la toux et des expectorations•Trouve difficile de commencer sa journée•Elle se sent essoufflée lorsqu’elle monte une pente ou fait de l’exercice

Q. Quels changements à sa prise en charge pharmacologique et non pharmacologique devrez-vous envisager en ce moment?

L’essoufflement était le symptôme le plus souvent signalé

Essoufflement(n = 1769)

Mucosités(n = 1552)

Toux(n = 1433)

Respiration sifflante

(n = 1018)

Oppression thoracique(n = 690)

% de patients

Un peuModérémentTrèsExtrêmement

72,5 %63,6 %

58,7 %

41,7 %

28,3 %

0102030405060708090

100

Kessler R, et al. Eur Respir J 2011;37:264-272.

La plupart des patients continuent de prendre leurs médicaments de la même façon quand les symptômes s’aggravent

Les symptômes s’aggravent durant la journée (n = 2333)

Les symptômes s’aggravent sur plusieurs jours (n = 2333)

3. Continue d’utiliser les médicaments de la même façon

2. Prend plus de l’inhalateur de secours

1 + 2

Comportement thérapeutique

4. Ne sait pas/refuse de répondre

1. Varie la dose et/ou la fréquence du médicament quotidien régulier

% de patients

35,7 %

51,3 %

3,2 %

11,8 %

28,3 %

38,7 %

3,3 %

13,7 %

1,2 % 19,3 %

0 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100

Kessler R, et al. Eur Respir J 2011;37:264-272.

Benefits of Pulmonary Rehabilitation

Benefits of Pulmonary Rehabilitation

Stratégies de prise en charge additionnelles pour les patients atteints de MPOC

• Réadaptation pulmonaire

• Éducation et prise en charge personnelle• RECOMMANDATION à un ÉDUCATEUR SUR LA MPOC si

disponible

• Arrêt du tabac

• PLAN D’ACTION

• Vaccinations

• Évaluation des besoin pour une OXYGÉNOTHÉRAPIE chez les patients atteints de MPOC grave

• Recommandation à un pneumologue

Liste de contrôle simple pour évaluer le traitement de la MPOC lors de la visite de suivi

• Avez-vous eu une exacerbation depuis la dernière visite? • Quelle est votre tolérance actuelle à l’effort? • Symptômes quotidiens de la MPOC? À quel moment de la

journée se présentent-ils?• Le traitement actuel maîtrise-t-il les symptômes de MPOC? • Tabagisme?

Fenêtre sur une patiente

Que conseilleriez-vous à cette patiente?

Principaux conseils pour atténuer les symptômes

• Évitez les déclencheurs• Faites-vous vacciner contre la grippe tous les ans• Faites de l’activité physique tous les jours

– 3 à 5 séances par semaine– 30-40 minutes par séance– Continuer l’exercice jusqu’à l’essoufflement modéré

• Utilisez l’agoniste β2 à action brève pour soulager les symptômes immédiats

• Prenez votre ACLA d’entretien et/ou agoniste β2 à action prolongée ou votre ACLA et CSI/agoniste β2 à action prolongée tous les jours

• Suivez votre PLAN D'ACTIONO’Donnell DE, et al. Can Respir J 2008;15(Suppl A):1A-8A

Principaux conseils pour prévenir les exacerbations

• Nous allons intensifier votre traitement parce que vous ressentez des symptômes et avez eu une exacerbation

• Vous prendrez vos inhalateurs d’entretien tous les jours. Tous vos médicaments jouent un rôle dans la maîtrise de vos symptômes et la protection de votre fonction respiratoire

– Agoniste β2 à action brève au besoin

– Traitement d’entretien par un ACLA et/ou agoniste β2 à action prolongée ou un ACLA et CSI/agoniste β2 à action prolongée tous les jours

• Montrez-moi comment vous utilisez votre inhalateur• Suivez votre PLAN D’ACTION si vos symptômes se font

sentir ou s’intensifient

À quoi les patients atteints de MPOC doivent-ils s’attendre de leur traitement?

• À respirer plus facilement• À être plus actifs• À passer moins de temps à l’hôpital• À avoir moins d’infections pulmonaires• À se sentir mieux• À mieux profiter de la vie

Lignes directrices canadiennes en santé respiratoire

Recommendations sur la prise en charge de la MPOC – Mise à jour de 2008.

Résumé

• L’objectif premier de la prise en charge de la MPOC consiste à réduire les exacerbations

• Les symptômes et les objectifs santé des patients doivent être réévalués régulièrement

• L’approche thérapeutique de la MPOC doit comporter plusieurs facettes et être individualisée pour traiter les symptômes du patient et améliorer son état de santé