Mode d’emploi du Constat amiable - Déclaration .Mode d’emploi du Constat amiable - Déclaration

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  • Mode demploi du Constat amiable - Dclaration daccidentCe constat est conforme au modle retenu par Insurance Europe aisbl

    A utiliser pour tout accident automobile

    Que faire en cas daccident ?Quelles quen soient les circonstances, conservez votre sang froid et restez courtois.

    Sil ny a que des dgts matriels :Prsentez spontanment votre attestation dassurance et votre permis de conduire etremplissez tranquillement et soigneusement, avec lautre conducteur, un seul et mmeconstat amiable.Sil y a un bless mme lger :Alertez dabord la Police ou la Gendarmerie.

    Comment remplir un constat daccident ?Sur les lieux de laccident1. Utilisez un seul carnet de constat amiable pour 2 vhicules en cause (2 pour

    3 vhicules, etc...). Peu importe qui le fournit ou le remplit. Employez de prfrenceun stylo bille et appuyez fort, le double sera plus lisible.

    2. Noubliez pas, en rdigeant le constat :de vous reporter pour rpondre aux questions :a) de la rubrique 8, vos documents dassurance (contrat ou carte verte),b) de la rubrique 9, votre permis de conduire ;dindiquer avec prcision le point de choc initial (rubrique 10) ;de mettre une croix (X) dans la case hauteur de chacune des rubriques decirconstances (n 1 17) sappliquant laccident (rubrique 12) et dindiquerle nombre des cases ainsi marques;dtablir un croquis de laccident (rubrique 13).

    3. Si laccident a eu des tmoins, crivez leur nom et adresse, surtout en cas dedifficults avec lautre conducteur.

    4. Signez et faites signer le constat par lautre conducteur. Remettez-lui un desexemplaires, conservez lautre.

    Chez vousCompltez les renseignements dont a besoin votre Assureur, en remplissant ladclaration daccident au verso du constat.Noubliez pas de prciser o et quand votre vhicule sera visible pour que lexpertpuisse au plus vite examiner les dgts.Ne modifiez en aucun cas la partie constat (recto).Transmettez ce document sans retard votre Assureur.

    Cas particulierSi lautre conducteur est en possession dun formulaire galement conforme au modleretenu par Insurance Europe aisbl, mais tabli dans une langue diffrente, sachez quil estidentique au vtre. Vous pouvez donc lutiliser en suivant la traduction de rubrique en rubrique(elles sont numrotes cet effet) sur votre propre carnet. Mais nomettez pas ensuite deremplir chez vous la dclaration daccident en utilisant alors le verso dun formulaire de constatimprim dans votre langue nationale que vous trans- mettrez sans retard votre assureur avecle volet du constat tranger.Le prsent formulaire servira galement dans les cas daccident sans tiers (lss),par exemple : dgts matriels propres, vol, incendie, etc...

    Ds rception dun nouveau carnet de constat, mettez-le dans la bote gantsde votre vhicule.

    Copyright 2001 Insurance Europe aisbl. Tous droits rservs. Ce formulaire ne peut tre reproduit sans lautorisation crite pralabledInsurance Europe aisbl. Toute utilisation, reproduction ou modification non autorise sera considre comme une violation du droit dauteur.

    SEDDITA_COUV_Mise en page 1 07/02/13 07:15 Page1

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  • dclaration remplir et transmettre dans les cinq jours votre assureurCette dclaration complmentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de laccident ; toutefois les lments qui sont contraires ceux mentionns au recto sign de votre adversaire ne peuvent lui tre opposs.

    1. nom de lassur : profession ______________________________ n tl. ___________________________

    2. conducteur du vhicule : profession ____________________________________ Est-il : clibataire mari autreEst-il le conducteur habituel du vhicule ? Rside-t-il habituellement chez lassur

    Est-il salari de lassur ? Sinon quel titre conduisait-il ?________________________________

    Motif du dplacement _________________________________________________________________________________________________________________________________________

    OUI NON OUI NON

    OUI NON

    4. A-t-il t tabli un procs-verbal de gendarmerie un rapport de policeune main-courante Si oui : Brigade ou Commissariat de _______________________________________________________

    5. vhicule assur : lieu habituel de garage______________________________________________________________________________________________________EXPERTISE des DGTS : Rparateur chez qui le vhicule sera visible___________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    tl. : ______________________________________________ fax : ______________________________________________ e-mail :__________________________________________

    Quand ?____________________________________________________________________________ Eventuellement tlphoner : _____________________________________________

    3. circonstances de laccident :( prciser dans tous les cas mme si un procs-verbalde gendarmerie ou un rapport de police a t tabli).

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    CROQUISDsigner les vhicules A et B conformment au recto.Prciser : 1. Le trac des voies - 2. La direction (par des flches) des vhicules A, B - 3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nomdes rues (ou routes).

    OUI NON OUI NON

    OUI NON

    _ a t vol, indiquer son numro dans la srie du type (voir carte grise) _____________________________________________________________ est gag ou fait lobjet dun contrat de location (ou crdit-bail) : nom et adresse de lorganisme concern ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ est un poids lourd : poids total en charge _________________________________________________________________________________________________ tait attel un autre vhicule (tractant ou remorqu) au moment de laccident, indiquer le poids total en charge :_________________

    Nom de la Socit qui lassure : _________________________________ n de contrat dans la Socit : ____________________________________

    Si le

    vhicule

    6. dgts matriels autres quaux vhicules A et B (nature et importance ; nom et adresse du propritaire) :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    7. bless(s) NOM...............................................Prnom ........................................................................Age ..................................................................................Adresse........................................................................................................................................................................

    Tlphone ..................................................................Profession ..................................................................Situation au moment de laccident(conducteur, passager du vhicule A ou B, cycliste, piton)

    Portait-il casque ou ceinture ?...............

    1ers soins ou hospitalisation ..................Nature et gravit des blessures ..........................................................................................................

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    OUI NON

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