Modalités d’INSCRIPTION AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01

Vous trouverez ci-joint les 5 documents constitutifs de votre dossier

Le document de présentation des activités du Club (2 pages).

Le formulaire d’inscription Club (2 pages recto-verso).

Le doc. d’instructions pour la demande d’affiliation 2FOPEN-JS.

Le document de demande d’affiliation 2FOPEN-JS (2 pages recto - verso).

Le certificat médical de non contre-indication aux activités sportives.

1) Tirage Recto-Verso sur l’imprimante du formulaire d’inscription CLUB :

Le recto étant imprimé, le retourner par le côté court de la page et replacer la

feuille dans le réservoir de feuilles de l’imprimante en la renversant de haut en bas.

2) Renseignez soigneusement Recto et Verso du formulaire d’inscription CLUB.

(Pour un renouvellement, si votre situation reste inchangée, ne renseigner que les

lignes non grisées)

3) Si vous avez l’intention de participer, même ponctuellement, à l’une des activités

suivantes, la licence assurance 2FOPEN-JS est obligatoire …

… SANS Certificat Médical

Fabrication du Pain

Mycologie

Voyages – Visites

… AVEC Certificat Médical

Gym douce (*)

Marche (*)

Ski – Séjour Neige (*)

Vélo (*)

4) Vous devez donc renseigner Recto-Verso la demande d’affiliation à 2FOPEN JS.

(*) et pour ces activités sportives, joindre le certificat médical renseigné et signé par votre

médecin traitant.

5) Adressez le tout, accompagné de votre chèque de règlement à notre secrétaire :

Michel CHRISTOFOL, 19 rue TONY FERRET, 01000 BOURG EN BRESSE.

En joignant une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir votre carte d’adhérent

et si c’est le cas une enveloppe format A5 minimum, timbrée à 1€15 (>20g) à votre

adresse pour recevoir votre licence 2FOPEN-JS.

LUNDI

Traitement de

L'IMAGE NUMÉRIQUE (initiation)

10h - 11h30 MGEN

Michel CHRISTOFOL

04 74 22 20 35

Sorties MARCHE 13h15 MGEN

Gr.A Mado CHRISTOFOL

04 74 22 20 35

Gr.B Annie ROUX

04 74 21 04 15

MARDI

ANGLAIS 9h15 - 10h30 MGEN

Mado GAUTHIER-BERTET

04 74 22 32 85

GYM DOUCE 10h45 - 11h45 MGEN

Anne Marie ROGGERONE

04 74 21 85 22

Fab. du PAIN 13h au Four

Raymond MERLE

04 74 35 51 37

Sorties

MYCOLOGIQUES 13h30 MGEN

Gisèle COSTET

04 74 30 34 27

INFORMATIQUE 14h - 16h MGEN

Antoine BOURRAIN

04 74 21 37 78

MERCREDI

Fab. du PAIN 6h30 au Four

Raymond MERLE

04 74 35 51 37

MONTAGE VIDÉO 14h - 17h MGEN

Paul VIVIANT

04 74 21 86 16

JEUDI

Sorties

SKI et RAQUETTES 9h40 MGEN

ou Parking de Brou

Sorties MARCHE 13h15 MGEN

Gr.A Mado CHRISTOFOL

04 74 22 20 35

Gr.B Annie ROUX

04 74 21 04 15

Sorties VÉLO RDV par courriel

Gr.1 Michel CHAGNARD

04 74 52 30 63

Gr.2 Rose-Marie PETIT

04 74 42 35 79

VENDREDI

Atelier

PHOTO-NUMÉRIQUE 9h - 11h MGEN

Michel CHRISTOFOL

04 74 22 20 35

SECRÉTARIAT

Permanence 11h - 12h MGEN

(sauf vacances scolaires et

jours fériés - 09 64 43 06 17)

Michel CHRISTOFOL

DANSES

FOLKLORIQUES 3è vendredi du mois

14h30 - 16h MGEN

Jean-Pierre MERMET

04 74 35 04 23

ATELIER DE LOISIRS

CRÉATIFS 1 vendredi par mois

14h MGEN

Yvette CEZETTE

04 74 51 01 39

ANIMATIONS

DIVERSES selon programmation

14h MGEN

Georges FARA

04 74 24 20 86

UNE SEMAINE AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01Les activités, les horaires et lieux de RDV, les personnes à contacter

Je, soussigné(e) NOM, Prénom …

Première inscription Renouvellement d'inscription (1)

(1) Ne renseigner les lignes grisées que si votre situation a évolué.

CIVILITÉ Mme Mr

@

Né(e) le :

j j m m a a a a

Si NON ADHÉRENT MGEN, invité par : Liste générale d'information du Club

Profession avant l'inscription au Club : Liste d'information de l'atelier photo numérique

Adresse N° rue ou lieu dit : Liste d'information de l'activité Marche

Localité :

Ville :

RAQVAM MAIF,N° de sociétaire :

Assurance similaire AUTRE compagnie :

Code postal

… souhaite m'inscrire pour recevoir les informations correspondantes aux listes de

diffusion du Club (je coche la ou les case(s) correspondante(s) à mon choix) ...

M

COMMUNICATION INTERNET

NOM

PRÉNOM

Adresses courriel :

Club des Retraités - MGEN 01IDENTIFICATION

à renseigner très précisément

N° Téléphone fixe N° Téléphone portable

FAIT à : le :

c (*) Je coche cette case pour signifier mon opposition à toute publication

opposition à toute publication de mon (nos) image(s).de mon image.

* j'ai bien noté que cette case non cochée entraîne l'acceptation tacite de la

publication éventuelle de mon image dans le cadre des activités du club.

N° Téléphone portableN° Téléphone fixe

h CONTACTS EN CAS D'URGENCE

Datez et signez

Fait le :

Signature :Signature :Signature :

Et … pour être informé en permanence sur l'actualité du club, ses évènements et le programme hebdomadaire de toutes ses

activités, je consulte le site web du club :

http://www.retmgen.org

Ce formulaire, une fois renseigné, accompagné de :

1- votre règlement par chèque de : (cochez la case correspondante)

o18€/personne : participation club SANS licence 2FOPEN

o30€/personne : participation club AVEC Licence 2FOPEN

o41€/personne : participation club AVEC Licence 2FOPEN

€

à l'ordre de « Ass sect retraite USFEN FP 01 »

et le cas échéant,

2-ode votre formulaire de demande de licence 2FOPEN-JS,

3-ode votre certificat médical de non contre indication.

Activités

Vidéo (montage)

SANS Licence

SANS C.M.

Internes sédentaires

Anglais

Ski-raquettes

ActivitésActivités

19, rue TONY FERRET, 01000 BOURG EN BRESSE

AVEC Licence

ET AVEC C.M.

o

o

o

soit le chèque joint de :

Le tout est à envoyer à notre Secrétaire Michel CHRISTOFOL

Sortie vélo

et option "garantie renforcée IA sport +"

AVEC Licence

SANS C.M.

Sortie Mycologie

Voyages-visites

Gymnastique douce

Marche

Séjour neige (*)

Formulaire d'inscription Recto-Verso

Fabrication Pain

SAISON 2015 - 2016

Poésie

Photo numérique

Médiathèque

Danses Folkloriques

Informatique

Jeux de société

Loisirs créatifs

Ce formulaire est composé de 3 volets :

1_Le volet Identification est à remplir très lisiblement par chaque adhérent.* S'il s'agit de votre réinscription, ne renseigner les lignes grisées que si des

modifications sont intervenues depuis votre dernière inscription.

2_Le volet de communication internet :* pour éviter toute erreur de liaison, écrivez bien distinctement vos

coordonnées internet.

3_Le volet Choix d'activités :* Vous informe sur les activités du Club, dont la pratique nécessite ou non de

votre part l'obtention de la licence 2FOPEN JS et le cas échéant du

Bienvenue au Club des retraités M.G.E.N. 01

9 rue de Chateaubriand - 01000 Bourg en Bresse

Ne rien inscrire dans cet espace

CHOIX D'ACTIVITÉSN.B. Nous devons distinguer 3 groupes d'activités :- Les activités ne nécessitant ni Licence 2FOPEN, ni certificat médical (C.M.)- Les activités nécessitant la prise de licence 2FOPEN, SANS certificat médical(C.M.)

- Les activités nécessitant la prise de licence 2FOPEN et le certificat médical(C.M.) de non contre-indication à cette pratique.

Cochez la, ou les cases des activités que vous souhaitez pratiquer.

Vous devez nous retourner ce formulaire accompagné d'une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir votre carte d'adhérent (qui vous sera demandée lors de la pratique de vos activités) et, selon les activités choisies, vous ajouterez ...- la demande de licence 2FOPEN JS ci-jointe dûment renseignée Recto-

Verso avec une enveloppe de format A5 minimum, à votre adresse, timbrée à 1€15 (>20g) pour vous faire parvenir votre licence lorsque nous l'auront reçue.- le certificat médical (ci-inclus) renseigné et signé par votre médecin traitant.

(*) Sans C.M. si vous ne faites aucune activité physique durant le séjour.

Mode d’Emploi pour votre demande d’affiliation 2FOPEN

A_ Instructions pour réaliser sur votre imprimante l’impression du document en Recto-Verso :

Le recto étant imprimé, le retourner par le côté long de la page et replacer la feuille dans le réservoir de

feuilles de l’imprimante sans la renverser de haut en bas.

B_ Instructions (Texte italique rouge) pour sa rédaction : Document N°5

1) Recto : cochez les cases correspondant à votre situation et renseignez les, puis …

2) Verso Haut de page :

3) Verso Bas de page :

Club des retraités MGEN 019 rue Chateaubriand

01000 BOURG EN BRESSE

Je soussigné(e),Docteur...........................................................................................................................................

Certifie avoir examiné ce jour Mme, M...................................................................................................................................................................

Né(e) le : ................................................................................................................................................................. Et n’avoir constaté, AUCUN SIGNE CLINIQUE APPARENT CONTRE-INDIQUANT LA PRATIQUE SPORTIVE DE :

…...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................... Remarques restrictives éventuelles : .................................................................................................................................................................................. Pour les sports particuliers (plongée, parachutisme), il faudra se référer à la législation en vigueur dans la fédération concernée.

REMARQUES

Le Code du Sport impose la présentation préalable d’un certificat médical AVANT la délivrance d’une licence sportive conformément aux articles l231-2, l231-2-1 et l231-2-2. Multi-activités : L’article l231-2 du Code du Sport précise : «l'obtention ou le renouvellement d'une licence sportive permettant la participation aux compétitions organisées par la fédération sportive qui la délivre est subordonnée à la présentation d'un certificat médical datant de moins d'un an et attestant l'absence de contre-indication à la pratique en compétition de la discipline ou activité sportive pour laquelle elle est sollicitée. » Aussi, un certificat ne peut être délivré pour « toute activité » et doit préciser la ou les activités sportives concernée(s). Fait à .................................................................................................... Le............................................................................................................. Signature du médecin : Cachet professionnel :

CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION à la Pratique Sportive en loisirs et en compétitions

Fédération Française Omnisports des Personnels de L’Éducation Nationale, de la Jeunesse et des Sports Maison Des Sports de Touraine - Rue de l’Aviation - 37210 PARÇAY-MESLAY

: 02 47 40 05 39 - : contact@2fopen.com – Site : www.2fopen.com SIRET : 329 972 020 00070 – APE : 9312Z – Agrément JS : 11773