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La douleur, parlons-La douleur, parlons-en !en !

Sylvie LepageSylvie Lepage

IDE Sophrologue IDE Sophrologue

Membre du CLUD CHU ToulouseMembre du CLUD CHU Toulouse

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La douleurLa douleur

« La douleur est une « La douleur est une

expérience sensorielle, expérience sensorielle,

émotionnelle désagréable émotionnelle désagréable

associée à une lésion associée à une lésion

tissulaire réelle ou tissulaire réelle ou

potentielle ou décrite en potentielle ou décrite en

ces termes »ces termes »

IASP, Subcommittee on Taxonomy, 1979IASP, Subcommittee on Taxonomy, 1979

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Il y a 400 ans, Réné Descartes décrivait la Il y a 400 ans, Réné Descartes décrivait la transmission de la douleur comme suit :transmission de la douleur comme suit :

Mécanismes de la NociceptionMécanismes de la Nociception

Stimulus Stimulus

nociceptifnociceptifActivation Activation

nocicepteursnocicepteursTransmission au Transmission au cerveaucerveauPerception de la Perception de la douleurdouleur

Aie!

Si ça pouvait être Si ça pouvait être aussi simple…..aussi simple…..

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Les différentes Les différentes composantes de la composantes de la

douleurdouleurSensori discriminativeSensori discriminative: décodage du : décodage du message sensoriel par le repérage de message sensoriel par le repérage de l’intensité, de la localisation, de la durée l’intensité, de la localisation, de la durée et de la qualité du stimuli douloureux et de la qualité du stimuli douloureux

Affective et émotionnelleAffective et émotionnelle: ressenti et : ressenti et impact engendré sur l’humeur du patient, impact engendré sur l’humeur du patient, son anxiété voir la dépressionson anxiété voir la dépressionCognitive: interprétation du patient par : interprétation du patient par rapport à son vécu d’expériences rapport à son vécu d’expériences algiquesalgiques

ComportementaleComportementale: manifestations : manifestations physiques, verbales et non verbalesphysiques, verbales et non verbales

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Classification des Classification des douleursdouleurs

DouleurDouleur

AiguëAiguë ChroniqueChronique

NeuropathiqueNeuropathique

MixteMixte

NociceptiveNociceptive

ViscéraleViscérale

TraumatiqueTraumatiquePostopératoirePostopératoire

Neuropathie diabétiqueNeuropathie diabétiqueNévralgie postherpétiqueNévralgie postherpétiqueRadiculopathieRadiculopathie

Douleur de cancerDouleur de cancerLombalgieLombalgieFibromyalgieFibromyalgie

ArthrosesArthrosesArthritesArthritesMusculosquelettiquesMusculosquelettiques

Syndrome de l’intestin irritableSyndrome de l’intestin irritablePancréatitePancréatiteDouleur de vessieDouleur de vessieDouleur thoracique non cardiaqueDouleur thoracique non cardiaqueDouleur abdominaleDouleur abdominale

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Douleurs aiguësDouleurs aiguës

En tant que signe d’alarme, les En tant que signe d’alarme, les douleurs aiguës ( traumatiques, douleurs aiguës ( traumatiques, post opératoires..) doivent être post opératoires..) doivent être traitées efficacement et traitées efficacement et rapidement.rapidement.

• Confort, Confort, • réduction des morbidités réduction des morbidités • prévention de la douleur prévention de la douleur

chroniquechronique

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Douleurs chroniquesDouleurs chroniques

Les douleurs persistantes au-Les douleurs persistantes au-delà de 3 à 6 mois et rebelles delà de 3 à 6 mois et rebelles aux traitements usuels doivent aux traitements usuels doivent être traitées comme une être traitées comme une pathologie à part entièrepathologie à part entière

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Douleurs liées aux soinsDouleurs liées aux soins

Les douleurs provoquées par les Les douleurs provoquées par les soins, ( piqûres, toilettes, soins, ( piqûres, toilettes, pansements, pose de pansements, pose de sondes ...) examens ou simple sondes ...) examens ou simple mobilisation doivent être mobilisation doivent être identifiées et doivent conduire identifiées et doivent conduire à mettre en place des à mettre en place des protocoles de préventionprotocoles de prévention

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Douleur et législationDouleur et législation

Critère de qualité et d’évolution du système Critère de qualité et d’évolution du système de santé, l’évaluation et la prise en charge de de santé, l’évaluation et la prise en charge de la douleur constituent un véritable enjeu de la douleur constituent un véritable enjeu de santé publique santé publique

La loi relative aux droits des patients et à la La loi relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 qualité du système de santé du 4 mars 2002 reconnait le soulagement de la douleur reconnait le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute comme un droit fondamental de toute personnepersonne

La lutte contre la douleur est une priorité La lutte contre la douleur est une priorité inscrite dans la loi de santé publique de 2004inscrite dans la loi de santé publique de 2004

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Engagement du CHU de Engagement du CHU de ToulouseToulouse

• Article L.1110-5 du code de la santé publiqueArticle L.1110-5 du code de la santé publique

« ...toute personne a le droit de recevoir des soins « ...toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur . Celle-ci doit être en visant à soulager sa douleur . Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée... »compte et traitée... »

• Respect de la charte du patient hospitaliséRespect de la charte du patient hospitalisé

« au cours des traitements et des soins, la prise en « au cours des traitements et des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse physique et compte de la dimension douloureuse physique et psychologique des patients et le soulagement de la psychologique des patients et le soulagement de la souffrance morale doivent être une préoccupation souffrance morale doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants... »constante de tous les intervenants... »

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Le dispositif du CHU pour Le dispositif du CHU pour lutter contre la douleurlutter contre la douleur

CLUD ( comité de lutte contre la CLUD ( comité de lutte contre la douleur) douleur)

Instance collégiale obligatoire Instance collégiale obligatoire conformément à l’article L1112.4 conformément à l’article L1112.4 du code da la santé publique du code da la santé publique dont l’objectif est de développer dont l’objectif est de développer et promouvoir les moyens de et promouvoir les moyens de lutte contre la douleurlutte contre la douleur

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Le dispositif du CHU pour Le dispositif du CHU pour lutter contre la douleur lutter contre la douleur en collaboration avec le en collaboration avec le

CLUD 1CLUD 1• Formations spécifiques à la prise en charge de Formations spécifiques à la prise en charge de

la douleur auprès des personnels soignantsla douleur auprès des personnels soignants• Mise en place de référents douleurs au sein Mise en place de référents douleurs au sein

des unités de soinsdes unités de soins• Elaboration de protocole de prise en charge Elaboration de protocole de prise en charge

de la douleur « prescription anticipée »de la douleur « prescription anticipée »• Centre régional référent de prise en charge Centre régional référent de prise en charge

des douleurs chroniques rebelles des douleurs chroniques rebelles • Unités mobiles de prise en charge de la Unités mobiles de prise en charge de la

douleur aiguëdouleur aiguë

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Le dispositif du CHU pour Le dispositif du CHU pour lutter contre la douleur lutter contre la douleur en collaboration avec le en collaboration avec le

CLUD 2CLUD 2Equipe mobile douleurs soins Equipe mobile douleurs soins palliatifs (Résonnance)palliatifs (Résonnance)

Réseau de prise en charge de la Réseau de prise en charge de la douleur chez l’enfant (EnfantDO )douleur chez l’enfant (EnfantDO )

Formations aux techniques non Formations aux techniques non médicamenteuses : relaxation, médicamenteuses : relaxation, sophrologie,massages,hypnose...sophrologie,massages,hypnose...

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StimulusStimulus causalcausal• • Excès de nociceptionExcès de nociception• • Douleur neurogèneDouleur neurogène• • Douleur psychogèneDouleur psychogène

Expérience subjectiveExpérience subjectivesensation

émotion cognition

EnvironnementEnvironnement•  Facteurs familiauxFacteurs familiaux• • Facteurs sociauxFacteurs sociaux• • Facteurs culturelsFacteurs culturels

ComportementsComportements observablesobservables• • MoteursMoteurs• • VerbauxVerbaux• • PhysiologiquesPhysiologiques

ASPECT PLURIDIMENSIONNEL DE LA DOULEURASPECT PLURIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR

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Par qui Par qui : médecins, : médecins, paramédicauxparamédicaux

PourquoiPourquoi : :

Evaluation de la douleurEvaluation de la douleur

Identifier le patient douloureuxIdentifier le patient douloureux

Relever une intensité de douleurRelever une intensité de douleur

Initier ou adapter un traitement Initier ou adapter un traitement antalgiqueantalgique

Evaluer l’efficacité du traitementEvaluer l’efficacité du traitement

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• Pour les patients communiquants: Pour les patients communiquants:

- échelle d’auto évaluation - échelle d’auto évaluation

- questionnaires : DN4,Doloplus..- questionnaires : DN4,Doloplus..

• Pour les patients non Pour les patients non communiquants communiquants

- échelle d’évaluation - échelle d’évaluation comportementalecomportementale

Outils d’évaluationOutils d’évaluation

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Échelle numériqueÉchelle numérique

Le soignant demande au patient de chiffrer l’intensité de sa douleur

La note 0 correspond à "pas de douleur".

La note 10 correspond à la "douleur maximale imaginable".

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Echelle visuelle analogiqueEchelle visuelle analogique

  Permet de mesurer Permet de mesurer l'intensité de la douleur l'intensité de la douleur ou l'intensité du ou l'intensité du soulagement.soulagement.

Avant l'utilisation Avant l'utilisation s'assurer de la bonne s'assurer de la bonne compréhension du compréhension du patient.patient.

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Echelle verbale simpleEchelle verbale simple

Echelle Verbale Simple

Absente----------------- 0Faible ------------------ 1 Modérée ----------------2Intense -----------------3Extrêmement ------------ 4

Intense

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Règles d’Règles d’OROR

La douleur est une expérience personnelle La douleur est une expérience personnelle qui ne peut être partagée.qui ne peut être partagée. Les scores calculés à partir des échelles Les scores calculés à partir des échelles ont une valeur descriptive pour ont une valeur descriptive pour unun individu individu donné et permettent son suivi personnel.donné et permettent son suivi personnel. Pas de comparaison possible entre deux Pas de comparaison possible entre deux patients.patients.

Le soignant ne doit en aucun cas effectuer Le soignant ne doit en aucun cas effectuer une correction des évaluations; une correction des évaluations; il faut il faut toujours partir detoujours partir de::

Ce que dit le patientCe que dit le patient

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TraitementsTraitementsL’OMS ( organisation mondiale de la santé ) a classé L’OMS ( organisation mondiale de la santé ) a classé

les médicaments anti douleurs « antalgiques et les médicaments anti douleurs « antalgiques et analgésiques » en 3 paliers selon leur puissance analgésiques » en 3 paliers selon leur puissance d’action d’action

• PPalier 1alier 1: douleurs légères à modérée : douleurs légères à modérée

Antalgique périphériques non morphiniques: Antalgique périphériques non morphiniques: aspirine, paracétamol, AINS, ibuprofène..aspirine, paracétamol, AINS, ibuprofène..

• Palier 2Palier 2: douleurs résistantes au palier 1: douleurs résistantes au palier 1

Analgésique morphinique faible: tramadol, codéine..Analgésique morphinique faible: tramadol, codéine..

• Palier 3Palier 3: douleurs intenses: douleurs intenses• Analgésique morphinique fort: oxynorm, Analgésique morphinique fort: oxynorm,

actiskénamactiskénam

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+ -

+ -

AntidépresseursAntidépresseursAntiépileptiquesAntiépileptiques

+ -+

MorphineMorphineParacétamolParacétamol

AINSAINS

-++ -

+Contrôles excitateurs et inhibiteurs Contrôles excitateurs et inhibiteurs

en équilibre = Analgésieen équilibre = Analgésie

Douleur par Excès de nociceptionDouleur par Excès de nociceptionEx : traumatisme, brûlureEx : traumatisme, brûlure Douleur par Défaut d ’inhibitionDouleur par Défaut d ’inhibition

Ex : douleur par atteinte Ex : douleur par atteinte nerveusenerveuse

BlocageBlocage des influx nociceptifs des influx nociceptifs RenforcementRenforcement d ’un système inhibiteur d ’un système inhibiteur

Mécanismes de Douleurs différentsMécanismes de Douleurs différents= traitements adaptés= traitements adaptés

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NEUROLEPTIQUESNEUROLEPTIQUES

anticomitiauxanticomitiaux

BENZODIAZEPINESBENZODIAZEPINES

MORPHINIQUESMORPHINIQUES

thérapeutiquesthérapeutiquescomportementalescomportementales

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Autres traitements Autres traitements médicamenteuxmédicamenteux

• CorticoïdesCorticoïdes• AntispasmodiquesAntispasmodiques• Antidépresseurs, anxiolytiquesAntidépresseurs, anxiolytiques• NeuroleptiquesNeuroleptiques• AntiépileptiquesAntiépileptiques• MEOPA: mélange d’oxygène et MEOPA: mélange d’oxygène et

protoxyde d’azoteprotoxyde d’azote

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Traitements non Traitements non médicamenteux médicamenteux

Soutien psychologique, écouteSoutien psychologique, écoute

Massage détenteMassage détente

Relaxation, sophrologie, Relaxation, sophrologie, hypnose hypnose Neurostimulation (TENS)Neurostimulation (TENS)

Renforcement musculaireRenforcement musculaire

Traitement du surpoids...Traitement du surpoids...

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Mécanismes d’entretien de Mécanismes d’entretien de la douleurla douleur

D’après V. Blanchet et F. Boureau « D’après V. Blanchet et F. Boureau « Mieux vivre avec sa douleur » 2001 Mieux vivre avec sa douleur » 2001

LésionLésion

Tension musculaireTension musculaire

InactivitéInactivité

InoccupationInoccupation

AnxiétéAnxiété

DépressionDépression

StressStress

Déconditionnement physiqueDéconditionnement physique

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La spirale de la douleurLa spirale de la douleur

DouleurDouleur

AngoisseAngoisse

SolitudeSolitudeDésespoirDésespoir

DépressionDépression

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Souffrance moraleSouffrance morale

Du patientDu patient

De la famille et de son De la famille et de son entourageentourage

Accompagnement, soutien et Accompagnement, soutien et écouteécoute

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ConclusionConclusion

La douleur est ce que la personne en La douleur est ce que la personne en dit et elle existe chaque fois qu’elle le ditdit et elle existe chaque fois qu’elle le dit

C’est un appel à l’aide qui peut et doit C’est un appel à l’aide qui peut et doit recevoir une réponse et un remèderecevoir une réponse et un remède

Soulager la douleur est un engagement Soulager la douleur est un engagement professionnel et personnel de toute une professionnel et personnel de toute une équipe pluridisciplinaireéquipe pluridisciplinaire