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Mémoire, y compris stage professionnalisant[BR]- Séminaires

méthodologiques intégratifs[BR]- Mémoire : Mesure de l'efficience du nouvel

algorithme de régulation médicale pour les accidents vasculaires cérébraux au

CU de Liège

Auteur : Lambeau, Thelma

Promoteur(s) : 4103; Stipulante, Samuel

Faculté : Faculté de Médecine

Diplôme : Master en sciences de la santé publique, à finalité spécialisée patient critique

Année académique : 2017-2018

URI/URL : http://hdl.handle.net/2268.2/4459

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Mémoire présenté par Thelma LAMBEAU

en vue de l’obtention du grade de

Master en Sciences de la Santé publique

Finalité spécialisée Patient Critique

Année académique 2017-2018

MESURE DE L’EFFICIENCE DU NOUVEL ALGORITHME DE RÉGULATION MÉDICALE POUR LES ACCIDENTS

VASCULAIRES CÉRÉBRAUX AU CU 112 DE LIÈGE

Mémoire présenté par Thelma LAMBEAU

en vue de l’obtention du grade de

Master en Sciences de la Santé publique

Finalité spécialisée Patient Critique

Année académique 2017-2018

Promoteur: Dr. Régine ZANDONA

Co-promoteur: Dr. Samuel STIPULANTE

MESURE DE L’EFFICIENCE DU NOUVEL ALGORITHME DE RÉGULATION MÉDICALE POUR LES ACCIDENTS

VASCULAIRES CÉRÉBRAUX AU CU 112 DE LIÈGE

Remerciements

En préambule de ce mémoire, je voudrais adresser mes remerciements aux personnes qui ont

participé de près ou de loin à la réalisation de cette étude.

En premier lieu, je remercie particulièrement ma promotrice, Régine Zandona et mon co-

promoteur, Samuel Stipulante, respectivement Directrice Médicale et Directeur de la centrale

d’urgence 112 de Liège pour leur disponibilité et les précieux conseils prodigués tout au long

de ce travail.

Je remercie également Katy Lambert, Bernard Pflips, Jean-Claude Liégeois et Michel Marganne

pour leur aide par rapport à la tâche fastidieuse d'extraire les enregistrements et fiches

d'intervention.

J'aimerais associer à ces remerciements Nathalie Kaise, infirmière en chef des soins intensifs

de l'hôpital Notre Dame de Grace de Gosselies, qui m'a encouragée et a fait preuve d'une

grande flexibilité́ lors de l’établissement de mon planning professionnel.

Enfin, merci à ma famille et mes proches pour leur soutien indéfectible tout au long de ce

mémoire et des trois années de Master.

Table des matières

1. Introduction.............................................................................................................................. 2

1.1. Définition ..................................................................................................................... 2

1.2. Problématique et connaissances actuelles.................................................................. 3

1.3. Contexte....................................................................................................................... 5

1.4. Question de recherche ................................................................................................ 6

1.5. Hypothèses .................................................................................................................. 7

1.6. Objectifs ....................................................................................................................... 7

1.6.1. Objectif primaire...................................................................................................... 7

1.6.2. Objectifs secondaires............................................................................................... 7

2. Matériel et méthode ................................................................................................................ 8

2.1. Territoire de l'étude ..................................................................................................... 8

2.2. Type d'étude ................................................................................................................ 8

2.3. Période ......................................................................................................................... 8

2.4. Population .................................................................................................................... 8

2.4.1. Critères d'inclusions ................................................................................................. 8

2.5. Variables étudiées et définition ................................................................................... 8

2.5.1. Variables extraites de City Gis ................................................................................. 8

2.5.2. Variables extraites des enregistrements ................................................................. 9

2.6. Étapes de la collecte des données ............................................................................. 11

2.7. Analyse statistique ..................................................................................................... 11

2.8. Considération éthique ............................................................................................... 12

3. Résultats ................................................................................................................................. 13

3.1. Comparaison des différentes durées d’intervention selon le protocole .................. 14

3.2. Statistiques descriptives des hôpitaux destinataires ................................................ 16

3.3. Statistiques descriptives du type d’appelant............................................................. 17

3.4. Statistiques descriptives de la répartition du type de moyen AMU selon le protocole 17

3.5. Statistiques descriptives du niveau d’envoi du SMUR .............................................. 19

3.6. Statistiques descriptives de la notion d’AVC mentionné par l’appelant ................... 20

3.7. Statistiques descriptives de la notion de chute et de position couchée ................... 20

3.8. Statistiques descriptives du bilan circonstanciel ....................................................... 20

3.9. Statistiques descriptives du bilan des fonctions vitales ............................................ 21

3.10. Analyse descriptive des PAI (pré-arrival instruction) ................................................ 21

3.11. Analyse descriptive de la reformulation de l’adresse par le préposé du CU 112...... 22

3.12. Statistiques descriptives du protocole CBD ............................................................... 22

3.13. Statistiques descriptives du protocole AMPDS ......................................................... 23

3.14. Statistiques descriptives sur l’application et le respect du protocole ....................... 23

3.15. Facteurs qui prédisent la durée d’intervention des secours sur place. .................... 24

4. Discussion et perspectives ..................................................................................................... 25

4.1. Échantillon ................................................................................................................. 25

4.2. Hypothèse 1 : Le nouvel algorithme réduit le nombre d’envois de SMUR non justifiés lors d’AVC/AIT. ............................................................................................................ 25

4.3. Hypothèse 2 : Le nouvel algorithme réduit les délais sur place des secours (« on scene time ») ............................................................................................................................ 26

4.4. Autres observations ................................................................................................... 28

4.4.1. Types d’appelant ................................................................................................... 28

4.4.2. Notion d’AVC ......................................................................................................... 29

4.4.3. Notion de chute ..................................................................................................... 29

4.4.4. Suivi des protocoles ............................................................................................... 30

4.4.5. Hôpitaux destinataires........................................................................................... 31

4.4.6. Biais, forces et limites ............................................................................................ 33

4.4.7. Perspectives ........................................................................................................... 34

4.4.8. Conflits d’intérêts .................................................................................................. 35

5. Conclusions............................................................................................................................. 36

6. Références bibliographiques .................................................................................................. 37

7. Annexes .................................................................................................................................. 42

7.1. Annexe 1 : Campagne AVC 2017 : « Lors de mon AVC, chaque minute a compté » (DelaiAVC.eu) ............................................................................................................................ 42

7.2. Annexe 2 : Reconnaitre les symptômes d'un AVC, c'est sauver des vies, Belgian stroke Council ........................................................................................................................... 43

7.3. Annexe 3 : Cincinnati prehospital stroke scale .......................................................... 44

7.4. Annexe 4 : Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS) ....................................... 45

7.5. Annexe 5 : Algrotithme AVC/AIT CBD du Manuel Belge de Régulation Médicale .... 46

7.6. Annexe 6 : Algorithme AVC/AIT AMPDS .................................................................... 47

7.7. Annexe 7 : Couverture du PIT sur un délais de 15’ en province de Liège ................. 48

7.8. Annexe 8 : Accord du Comité d’Ethique .................................................................... 49

Introduction

Lors d’un AVC, « TIME IS BRAIN », 1,9 millions de neurones meurent durant chaque minute sans traitement (Saver, 2006). Le pronostic dépend largement de la rapidité de reperfusion après le début des symptômes (Zinkstok et al., 2016). Depuis des années, des mesures sont prises afin que les victimes d’AVC puissent bénéficier de la thrombolyse dans l'intervalle critique des 4 heures et demie. Or, les progrès dans la prise en charge en préhospitalier sont stagnants alors qu'ils influencent largement la durée totale du « onset-to-needle time » (Evenson et al., 2009). Un nouvel algorithme décisionnel (AMPDS) dans le cadre d’AIT/AVC a été mis en place en décembre 2016, au sein de la centrale d’urgence 112 de Liège. Les nouveaux critères de régulation niveau 1/2 (SMUR) sont réservés dans les cas où la victime présente une altération de la conscience et/ou une instabilité hémodynamique. L’envoi d’un «PIT -» est réservé pour les récidives d’AVC, les délais d’apparition des symptômes datant de plus de 4h30 et les victimes présentant des signes associés tels que des vertiges, des nausées ou des vomissements. L’envoi du SMUR peut en effet être délétère pour la victime au regard des délais d’intervention plus longs. De plus, il n’y a pas d’apport bénéfique supplémentaire pour le patient (absence d’acte médical posé). L’objectif de cette étude est de mesurer l’efficience du nouvel algorithme décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein de la centrale d’urgence 112 de la province de Liège.

Matériel et méthode

L’étude est rétrospective, une comparaison pré/post implantation du nouvel algorithme a été réalisée. L’étude compare les données de la période allant du 1er mars au 31 mai 2016 avec celles de la même période en 2017. Sont intégrés dans l’étude, tous les appels au 112 classés dans « stroke » (suspicion d’AVC/AIT) par les préposés du CU 112 durant les deux périodes pré-mentionnées. Divers tests ont été menés à partir des données de l’écoute des bandes d’appels et des différentes variables de temps.

Résultats

L’étude reprend 746 appels ; 312 suivent l’ancien protocole CBD et 434 appels suivent le nouveau protocole AMPDS. La proportion de SMUR est passée de 26,6% à 11,5% avec le nouvel algorithme. Le nombre de PIT est passé de 20,5% à 18,9%. Le nombre d’ambulances est passé de 52,9% à 69,6%. Le temps d’intervention des secours sur place est significativement supérieur lors d’interventions SMUR (médiane : 1176 secondes) et PIT (médiane : 1138,5 secondes) comparé aux interventions d’ambulances (médiane : 724 secondes). Avec le nouvel algorithme, la proportion d’interventions des secours ne dépassant pas 15 minutes sur place est passée de 49% à 57,9%. Le terme « AVC » a été mentionné par l’appelant dans 64,6% des appels. La notion de chute a été mentionnée dans 13,8% des appels. Il manquait des informations dans le suivi du protocole dans 89,0% des appels CBD et dans 93,3% des appels AMPDS. Le moyen AMU adéquat a été envoyé dans 44,8% des appels CBD et 49,7% des appels AMPDS. Il manquait des informations permettant de choisir entre les différents moyens AMU dans 39,4% des appels CBD et 34,9% des appels AMPDS. Un mauvais envoi a été fait dans 15,8% des appels CBD et 15,5% des appels AMPDS.

Conclusion

Le nouvel algorithme décisionnel dans le cadre d’AIT et d’AVC s’est révélé efficient comparé au protocole du Manuel Belge de Régulation Médicale.

Mots-clés

AVC – efficience – régulation – AMU – AMPDS

Background and purpose In the event of a stroke, “time is brain” as many as 1.9 million neurons die off in every minute if no treatment is done (Saver, 2006). The prognosis largely depends on the speed at which a reperfusion can be done following on the onset of symptoms (Zinkstok et al., 2016). For many years, various steps have been taken so to ensure that stroke victims are given a thrombolysis within the critical interval of 4 and ½ hours. Yet, despite pre-hospital care has a significant influence on the total “onset-to-needle” time (Evenson et al., 2009), progresses in this area have been stalling in recent years. A decision algorithm, known as AMPDS, was implemented in December 2016 in the emergency center 112 in Liège to replace the CBD algorithm. In this new algorithm, activation criteria for the sending of SMUR (i.e. level 1 and 2) are only applied when victims present an impairment of consciousness and/or an hemodynamic instability. The activation of a “PIT” is restricted to events of a stroke recurrence or when the time period since the problem occurred is longer than 4 and ½ hours or when symptoms are vertigos, nausea or vomiting. In such cases, the sending of a SMUR may reveal pernicious due to longer intervention lead times. Moreover, the SMUR does not bring any additional benefit since no medical act is carried out. The objective of this study is to measure the efficiency of this new decision algorithm for the activation of urgent medical care (Aide Médicale Urgente or AMU) means in the event of strokes in the province of Liège.

Methods In this study, we have compared data before and after the implementation of the AMPDS algorithm. Specifically, the study includes data from 1 March to 31 May 2016 (when the AMPDS algorithm was not yet implemented) and data from the same period in the following year (when the AMPDS algorithm was implemented). These data cover all calls ranked in the stroke category (including suspicion of stroke) by the people operating the emergency center 112. The data have been extracted from calls recordings.

Results The study includes 746 calls of which 312 calls were run using the CBD protocol and 434 calls were run using the AMPDS algorithm. The percentage of cases where a SMUR was activated has come down from 26.6% to 11.5% after the new algorithm was implemented. The activation of a “PIT” has remained stable (20.5% versus 18,9%). The percentage of cases where an ambulance was activated has increased from 52.9% to 69.6%.The average on-scene time was significantly higher with the SMUR (median time: 1176 seconds) and the “PIT” (median time: 1138,5 seconds). The ambulance average response time was shorter (median time: 724 seconds). With the new algorithm, the percentage of on-scene time below 15 minutes has increased from 49.0% to 57.9%. The term “stroke” has been mentioned by callers in 64.6% of calls. The notion of fall was indicated in 13.8% of calls. Some information, as required by the algorithms, was missing in 89.0% and in 93.3% of calls in the CBD and AMPDS periods, respectively. The activation of the adequate AMU mean occured in 44.8% of the calls using the CBD algorithm and in 49.7% of the calls using the AMPDS. The information that would have allowed to select between the different AMU means was missing in 39.4% of the CBD calls and 34.9% of the AMPDS calls. The wrong choice in terms of sending a AMU mean was made in 15.8% of the CBD calls and 15.5% of the AMPDS calls.

Conclusion When used in cases of strokes or suspicion of strokes, the AMPDS algorithm has proven to be efficient in comparison with the CBD algorithm.

Key words Stroke – efficiency – dispatch – EMS – AMPDS

Liste des acronymes

AIT Accident Ischémique Transitoire

AMPDS Advanced Medical Priority Dispatch System

AVC Accident Vasculaire Cérébral

CBD Criteria Based Dispatch

CPR Réanimation Cardio Pulmonaire

PIT Paramedical Intervention Team

PIT- Niveau de régulation de l’aide médicale urgente consistant à

envoyer un PIT dans les zones couvertes par un PIT ou à envoyer une

ambulance dans les zones non couvertes par un PIT

PIT+ Niveau de régulation de l’aide médicale urgente consistant à

envoyer un PIT dans les zones couvertes par un PIT ou à envoyer un

SMUR dans les zones non couvertes par un PIT

PLS Position Latérale de Sécurité

SMUR Service Mobile d’Urgence et de Réanimation

SUS Soins Urgents Spécialisés

MBRM Manuel Belge de régulation médicale

Préambule

Travaillant en tant qu'infirmière SIAMU au sein du service de soins intensifs de la clinique

Notre Dame de Grace de Gosselies, il me tenait à cœur de réaliser un mémoire dans un

domaine autre que le mien. Le Master en Sciences de la Santé Publique m'a en effet permis

de découvrir ou d'approfondir d'autres disciplines. Ainsi, je suis rentrée en contact avec

Monsieur Stipulante par le biais du cours d’urgences. Il m'avait d'abord proposé un sujet sur

l'implémentation d’un système de notification de volontaires lors d’arrêts cardio-respiratoires

en extrahospitalier sur lequel j'ai travaillé près d'un an. Cette étude n'a finalement pas eu lieu

suite au désistement du partenaire clef de l'étude (en l'occurrence, le fournisseur du système

de notification).

Mr. Stipulante m'a donc proposé de nouveaux sujets, dont celui de ce mémoire. Étant donné

ces circonstances particulières et les nombreux mois perdus, j'ai dû me décider rapidement et

travailler dans un certain degré d'urgence. Néanmoins, il s'agit d'une décision que je ne

regrette aucunement, car ce travail de mémoire s'est vite révélé très intéressant, notamment

dans ses dimensions concrètes et utiles.

2

1. Introduction

1.1. Définition

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC ou Stroke en anglais) comprennent les AVC

ischémiques (80 à 90% des AVC selon les sources) et les AVC hémorragiques. L'analyse seule

des signes cliniques ne permet pas de différencier un AVC ischémique d'un AVC hémorragique.

Selon l’OMS, l’AVC est le « développement rapide de signes localisés ou globaux de

dysfonction cérébrale avec des symptômes dont la durée est supérieure à 24 heures, pouvant

conduire au décès, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire » (OMS 2018).

Les signes et symptômes comptent principalement l’aphasie, l’hémiparésie, l’hémiplégie et

les troubles visuels (tels que la diplopie), mais également les vertiges, la déviation céphalogyre,

la prosapgnosie, la cécité corticale et encore l'altération de la conscience selon les zones

infarcies.

Des étiologies variées peuvent être à l'origine d'un AIT ou d'un AVC. Les étiologies des AVC

ischémiques les plus fréquentes sont les thromboses athéromateuses et les cardiopathies

emboligènes (fibrillation auriculaire et valvulopathie) et plus rarement les dissections, les

endocardites, les vascularites, les toxiques et les spasmes. Dans les cas d'AVC hémorragiques,

les principales causes sont l'hypertension artérielle, les malformations vasculaires et la prise

d'anticoagulant.

Le dysfonctionnement cérébral est causé par la diminution de la perfusion cérébrale qui est

plus ou moins étendue selon la localisation de l’occlusion ou du vasospasme et de

l'hypertension intracrânienne dans le cas d'AVC hémorragiques. Les séquelles dépendent du

territoire endommagé et peuvent entrainer la mort.

Selon la durée de l’occlusion, nous parlons d’AVC ou d’accident vasculaire transitoire (AIT).

Lorsque les symptômes durent moins d'une heure avec une reperméabilisation spontanée

sans lésion, nous parlons d’AIT. Après un AIT, le risque d’AVC est important.

Le diagnostic est confirmé par l’imagerie médicale. Le scanner permet d'exclure une

hémorragie cérébrale et d'orienter le traitement (Powers et al., 2018). L’IRM est moins

accessible et plus coûteuse, mais permet d'identifier la zone d'infarctus dès la première heure

après le début des symptômes (Société Française de Radiologie).

Les principaux diagnostics différentiels sont l’hypoglycémie, les crises d’épilepsie,

3

l’intoxication, la sclérose en plaque et l’infection.

Lorsque l’AVC est ischémique, la thrombolyse est indiquée pour les symptômes datant de

moins de 3 heures à maximum 4 heures et demie. Cependant, la thrombolyse comporte

certaines contre-indications telles que principalement la grossesse et le post partum, la

coagulopathie, les traitements anticoagulants, un taux de plaquettes inférieur à 100.000/Mm3,

une hémoglobine inférieure à 8, des antécédents d'hémorragie intracérébrale ou d'anévrisme,

une hémorragie sévère, une intervention majeure dans les 15 jours précédant l'AVC, la

ponction d'un vaisseau non compressible dans les 7 jours précédant l'AVC, une hypertension

persistante (PAS > 220 mmHg et PAD> 120).

La thrombectomie mécanique est indiquée lorsque l’occlusion de l’artère cérébrale est

proximale. Elle peut être réalisée jusqu’à 6 heures après le début des symptômes. Elle peut se

faire en complément d’une thrombolyse. Toutefois, ni la thrombolyse, ni la thrombectomie

ne doivent retarder l’autre. La thrombectomie doit se faire dans un hôpital disposant de

neuroradiologie interventionnelle (SNFR 2016).

1.2. Problématique et connaissances actuelles

L’AVC est l’une des premières causes d’invalidité chronique et de décès (Rothwell et al., 2005).

L’AVC constitue la deuxième cause de décès dans le monde après les cardiopathies

ischémiques (OMS, 2017). En Belgique, l’incidence de l’AVC est estimée à dix-neuf mille cas

par an (KCE, 2012). En France, il est la première cause de décès chez la femme et la troisième

chez l’homme (Lecoffre et al., 2016).

Lors d’un AVC, « TIME IS BRAIN », 1,9 millions de neurones meurent durant chaque minute

sans traitement (Saver, 2006). Le cerveau étant sensible au manque d’oxygène, certaines

parties peuvent être rapidement et définitivement lésées. Dès lors, le pronostic dépend

largement de la rapidité de reperfusion après le début des symptômes (Zinkstok et al., 2016).

Comme mentionné précédemment, la thrombolyse est le traitement de choix dans l’AVC.

Selon les nouveaux guidelines de 2018, il est recommandé d’administrer la thrombolyse chez

les patients présentant un AVC depuis moins de 4 heures et demie. Plus la thrombolyse est

administrée précocement, plus elle est efficace (Powers et al., 2018).

D’après une étude, lors de délais inférieurs à une heure et demie, un patient sur 4,5 traités

4

obtient des résultats bénéfiques. Le nombre de patients à traiter pour obtenir de tels résultats

double lorsque les délais passent de 1 heure et demie à 3 heures. Et augmente à 14 patients

pour des délais de 3 heures à 4 heures et demie (Lees et al., 2010). Selon une étude de 2010,

seuls 2 à 7% des patients présentant un AVC reçoivent une thrombolyse, les délais de

traitement étant souvent dépassés pour l’administration de ceux-ci. (Ahmed et al. 2010).

Depuis des années, des mesures sont prises au niveau préhospitalier et hospitalier afin que

les patients puissent bénéficier d'une thrombolyse dans l'intervalle critique.

La première mesure est la sensibilisation de la population via des campagnes d'éducation

centrées sur l'identification des signes de l'AVC par le message FAST (Face, Arm, Speech) et la

procédure à suivre (c.-à-d. notamment appeler directement le 112) (annexe 1 et 2). Il a été

démontré que 88% des AVC peuvent être détectés grâce à l'identification de ces signes (Lee,

2017). Cependant, certaines études montrent que ces campagnes ont seulement un impact

à court terme, soit 5 mois environ (Ragoschke-Schumm et al., 2014). La répétition de ces

campagnes est dès lors une condition de leur efficacité (Hodgson et al., 2007). Il est également

important de cibler et sensibiliser les personnes à risque de développer un AVC telles que les

patients diabétiques et hypertendus (De Silva et al., 2010). Certaines de ces campagnes

indiquent dans la procédure à suivre d'appeler un médecin traitant ou le 112. Hors, des études

montrent que passer par un médecin traitant retarde l'accès à la thrombolyse et que, par

contre, l'appel en premier lieu au 112 permet une arrivée plus rapide aux urgences (Pulvers

et al. 2017).

La formation continue des secours à l'utilisation d'outils permettant la reconnaissance des

symptômes de l'AVC est aussi recommandée. La précision avec laquelle les préposés du CU

112 identifient les symptômes de l'AVC varie entre 30% et 83%, et l'utilisation de tels outils de

reconnaissance n'est pas systématique (Ragoschke-Schumm et al., 2014). Il y a donc

également des pistes à explorer à ce niveau. Selon les pays, les outils utilisés sont différents.

En Europe, le FAST est principalement utilisé avec une sensibilité de 85% et une spécificité de

65% (Purrucker et al., 2015). Le Cincinnati prehospital stroke scale (annexe 3) a une sensibilité

de 90% et une spécificité de 66% (Kothari et al., 1999). Il existe d'autres outils plus complexes

tels que le Los Angeles prehospital stroke screen (annexe 4), mais ils n'obtiennent pas une

meilleure performance diagnostique (Purrucker et al., 2015).

Durant la phase préhospitalière, il a été démontré dans plusieurs études que la pré-

5

notification à l’hôpital receveur de l'arrivée d'un AVC probable réduisait significativement les

délais de « porte à scanner » ( Ming-Ju et al. 2016) et améliore le taux de thrombolyse et les

délais intra-hospitaliers. (Cassola et al., 2013).

L'arrivée aux urgences via une ambulance plutôt que par les propres moyens du patient est

également associée à des délais de traitement diminués (Pulvers et al. 2017).

Dans la phase hospitalière, des études ont montré une diminution du « door-to-needle time »

grâce à différentes stratégies telles que la pré-notification, le transport du patient au scanner

directement après son arrivée aux urgences, l'administration de la thrombolyse sur la table

du scanner, la pré-dilution de la thrombolyse et l'analyse directe des images du scanner par

un médecin de la stroke team. Avec de telles mesures, une réduction de 8 à 47 minutes dans

le « door-to-needle time » a été observée dans plusieurs hôpitaux à travers le monde (Kamal

et al., 2017).

Plusieurs études ont également montré qu'une arrivée rapide à l'hôpital était inversement

proportionnelle à la précocité du traitement, étant donné la perception trompeuse « d'avoir

encore du temps » pour le traitement (Ferrari et al., 2010 et Romano et al. 2007 et Kamal et

al. 2017).

Dans ce mémoire, nous nous axons sur la phase préhospitalière de la prise en charge de

l'AVC/AIT. En effet, les progrès dans la prise en charge en préhospitalier sont stagnants alors

qu'ils influencent largement la durée totale du « onset-to-needle time » (Evenson et al., 2009).

Nous étudions l'impact de l'implémentation d'un nouvel algorithme d'envoi des moyens de

l'aide médicale urgente en cas d'AVC/AIT sur les temps d'interventions des secours. L'étude

comporte également l'analyse des appels au 112 dans le cas de supposition d'AVC/AIT. En

effet, plusieurs études ont rapporté l’importance du processus d'appel dans la diminution des

délais préhospitaliers et de traitement (Handschu et al., 2003 et Caceres et al., 2013).

1.3. Contexte

En Belgique, selon la Loi 112 du 29 avril 2011, les appels à l’aide médicale urgente doivent être

traités conformément aux protocoles du Manuel Belge de Régulation Médicale. Ce manuel

contient des protocoles généraux et quarante protocoles spécifiques dont un protocole

AVC/AIT. Dans le protocole AVC/AIT (annexe 5), une ambulance et un SMUR doivent être

6

envoyés en cas d’inconscience, d’instabilité hémodynamique, de convulsions, de troubles de

la déglutition, de troubles de la vigilance, de poussées d’hypertension sévères, de troubles

respiratoires et d’hyper/hypoglycémie. Un « PIT+ » est envoyé pour les personnes de moins

de 65 ans qui présentent au moins un signe tel que l’hémiplégie, une déviation de la bouche,

des maux de tête brutaux, des troubles de la parole ou de la vision ou une difficulté à

reconnaitre son entourage. Un « PIT- » est envoyé pour les personnes de plus de 65 ans

présentant un des signes repris ci-dessus. Une ambulance seule est envoyée pour les

symptômes datant de plus de 12 heures et les récidives d’AVC. Un « PIT+ » revient à envoyer

un SMUR dans les zones non-couvertes par un « PIT ». Un « PIT -» revient à envoyer une

ambulance dans les zones non-couvertes par un « PIT ». La province de Liège comprend 4

« PIT » situés à Verviers (CHR), Malmedy (Clinique Reine Astrid), Liège centre (CHR Citadelle)

et Herstal (Clinique André Renard). L’annexe 7 montre la couverture des « PIT », à 15 minutes

de leur base, sur la province de Liège.

Après approbation de la CoAMU de Liège, un nouvel algorithme décisionnel (annexe 6) a été

mis en place en décembre 2016, au sein de la centrale d’urgence 112 de Liège. Dans ce sens,

l’application stricte, au format Critera Based Dispatch du Manuel Belge de Régulation

Médicale, n’était plus recommandée lors d’appel pour AVC/AIT. La Coamu de Liège a en effet

décidé de réserver les critères de régulation niveau 1/2 (SMUR) uniquement dans les cas où

la victime présente une altération de la conscience et/ou une instabilité hémodynamique.

L’envoi d’un « PIT - » est réservé pour les récidives d’AVC, les délais datant de plus de 4h30 et

les victimes présentant des signes associés tels que des vertiges, des nausées ou des

vomissements. L’envoi du SMUR peut en effet être délétère pour la victime au regard des

délais d’intervention plus longs. Par ailleurs il n’y a pas d’apport bénéfique supplémentaire

pour le patient (absence d’acte médical posé).

1.4. Question de recherche

Quelle est l’efficience du nouvel algorithme décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide

Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein de la centrale d’urgence 112 de la province de

Liège?

7

1.5. Hypothèses

L’emploi du nouvel algorithme décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide Médical Urgente en

cas d’AVC/AIT permettrait de :

- Réduire les délais d’intervention sur place des secours,

- Réduire les délais d’admission du patient vers les différents plateaux techniques,

- Diminuer le nombre d’envois de SMUR non justifiés lors d’AVC/AIT.

1.6. Objectifs

1.6.1. Objectif primaire

L’objectif primaire est d’évaluer l’efficience de l’application du nouvel algorithme décisionnel

d’envoi des moyens de l’Aide Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein de la centrale

d’urgence 112 de Liège concernant l’envoi des moyens de secours (SMUR, PIT, AMBULANCE)

et leurs délais d’intervention.

1.6.2. Objectifs secondaires

Les objectifs secondaires sont :

- L’évaluation de l’orientation des victimes vers des centres spécialisés (thrombectomie),

- L’évaluation du respect et de l’application du protocole via la réécoute des

enregistrements des appels d’aide réalisés au 112.

8

2. Matériel et méthode

2.1. Territoire de l'étude

Cette étude est réalisée au sein de la centrale d’urgence 112 de Liège. Cette dernière reçoit

tous les appels au 112 pour la province de Liège. Seuls les appels classés comme « stroke »

par les préposés du CU 112 sont analysés.

2.2. Type d'étude

L’étude s’inscrit dans l’évaluation scientifique de l’application du nouvel algorithme

décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein du CU

112 de Liège. L’étude est rétrospective, une comparaison pré/post implantation de

l’algorithme est réalisée.

2.3. Période

L’étude compare les données de la période allant du 1er mars au 31 mai 2016 avec celles de

la même période en 2017. Ce choix s’explique par le fait que cette nouvelle procédure a été

mise en place en décembre 2016 et les préposés du CU 112 ont été formés à l’utilisation de

ce nouveau protocole au début de l’année 2017. Au 1er mars 2017, cela faisait trois mois que

les préposés du CU 112 devaient appliquer ce nouveau protocole.

2.4. Population

2.4.1. Critères d'inclusions

Tout appel au 112 classé dans « stroke » (suspicion d’AVC/AIT) par les préposés du CU 112

durant les deux périodes susmentionnées.

2.5. Variables étudiées et définition

2.5.1. Variables extraites de City Gis

L’heure d’appel : l’heure à laquelle l’appel a eu lieu.

L’heure d’alerte : l’heure à laquelle le moyen AMU est déclenché pour sa mission.

L’heure de départ : l’heure à laquelle le moyen AMU se met en route.

9

L’heure d’arrivée sur le site : l’heure à laquelle le moyen AMU arrive sur le lieu de

l’intervention.

L'heure de départ vers l’hôpital : l’heure à laquelle le moyen AMU se met en route pour

l’hôpital.

L’heure d’arrivée à l’hôpital : l’heure à laquelle le moyen AMU arrive à l’hôpital.

Le temps d’alerte : la durée entre l’heure d’appel et l’heure d’alerte.

Le temps de mise en liaison : la durée entre l’heure d’alerte et l’heure de départ des secours.

Le temps sur place : la durée entre l’heure d’arrivée sur place et l’heure de départ vers

l’hôpital.

Le type de moyen AMU envoyé sur le lieu d’intervention : AMBULANCE et/ou PIT et/ou SMUR.

Le moment de l’envoi du SMUR (si envoi d’un SMUR) : envoi en première intention (par le

préposé du CU du 112) ou en renfort (demande des secours sur place).

Le nom de l’hôpital de destination.

2.5.2. Variables extraites des enregistrements

L’évaluation du respect du/des moyen(s) AMU envoyé(s) : l’envoi du/des moyen(s) AMU est

considéré comme respecté lorsque le préposé du CU 112 envoie le moyen AMU correct selon

le protocole appliqué (annexes 5 et 6). Un manque d'information est constaté lorsque le

préposé du CU 112 ne pose pas une ou plusieurs question(s) qui permet(tent) de définir le

vecteur adéquat pour l'intervention. Le protocole est considéré comme non appliqué lorsque

le préposé du CU 112 ne suit pas le protocole « AVC/AIT ».

L’évaluation du respect du protocole (CBD/AMPDS) : le protocole est considéré comme

respecté lorsque le préposé du CU 112 pose les questions principales du protocole

« AVC/AIT », c’est à dire, les signes et symptômes de l’AVC/AIT, l’âge, le bilan des fonctions

vitales, la récidive et les délais dans le protocole CBD, le bilan des fonctions vitales, les signes

et symptômes, les délais, la récidive, les signes associés (nausées et vomissements, vertiges)

dans le protocole AMPDS. Un manque d’information est constaté lorsque le préposé du CU

112 omet une ou plusieurs informations. Le protocole est considéré comme non respecté si le

préposé du CU 112 ne suit pas le protocole AVC/AIT.

10

L’évaluation du bilan circonstanciel (Note /6) : l’évaluation du bilan circonstanciel comprend

la présence du message d’introduction du 112, la géolocalisation rapide et correcte du lieu

d’intervention (endéans les 60 secondes), le questionnement sur le problème, l’accessibilité

de la victime (maison/appartement), l’âge de la victime, les antécédents de la victime.

L’évaluation du bilan des fonctions vitales : l’évaluation du bilan des fonctions vitales

comprend l’évaluation de la conscience de la victime et de sa respiration.

L’évaluation de la mise en place de PAI (pre-arrival instruction) : évaluation de la mise en

place ou non d’une PAI et de sa qualité. Les PAI sont des conseils donnés à l’appelant en

attendant l’arrivée des secours. Par exemple, rester à jeun, appliquer une phone-CPR, installer

la victime en position PLS ou semi-assise, selon les besoins de la victime.

L’évaluation de la clôture de l’appel : évaluation de la présence d’une reformulation de

l’appel (au minimum reformulation de l’adresse) et du rappel en cas de dégradation de l’état

de la victime.

L’évaluation du suivi du protocole (CBD/AMPDS) : les items du protocole CBD comprennent

l’évaluation des fonctions vitales de la victime (état de conscience et instabilité

hémodynamique), des facteurs de risques (troubles de déglutition, troubles de la vigilance,

poussées d’HTA sévères, troubles respiratoires, hyper ou hypoglycémie), de l’âge de la victime,

de la durée des symptômes, des signes typiques de l’AVC/AIT (hémiplégie, hémiparésie,

troubles de la parole, difficulté à reconnaitre son entourage), des antécédents d’AVC.

Les items du protocole AMPDS comprennent l’évaluation des fonctions vitales (état de

conscience et instabilité hémodynamique), des signes typiques de l’AVC/AIT (latéralisation,

hémiplégie, aphasie), des délais des symptômes, des antécédents d’AVC et des signes associés

(nausées, vomissements et vertiges).

La notion de chute durant l’appel : évaluation de la notion de chute et/ou de position couchée

durant l'appel.

La notion d’AVC/AIT évoqué par l’appelant : évaluation de la notion d’AVC/AIT évoquée par

l’appelant.

Le type d’appelant : membre de la famille, particulier, victime elle-même, médecin traitant,

infirmière à domicile, infirmier MRS, ambulancier, autre.

11

2.6. Étapes de la collecte des données

1) Extraction de la base de données CityGis de tous les numéros d’interventions classés dans

le rubrique « stroke » par les préposés du CU 112 durant les périodes du 1 mars au 31 mai

2016 et du 1 mars au 31 mai 2017.

2) Identification et suppression des doublons. Lorsque deux ou trois moyens de l’aide

médicale urgente sont envoyés dans le cadre d’une même intervention, cela constitue un

doublon ou un triplon. Seul le moyen le plus élevé est gardé dans la base de données en tenant

compte que l’intervention a dépêché plusieurs moyens AMU.

3) Insertion dans le logiciel d’analyse (plateforme LVS-AVAYA) des enregistrements audio de

chaque bande son, ainsi que la fiche d’intervention.

4) Réécoute et analyse de chaque enregistrement selon les différentes variables étudiées. Les

enregistrements en allemand ou néerlandais sont réécoutés avec un préposé du CU 112

germanophone ou néerlandophone. Chaque enregistrement est réécouté deux fois. Les

enregistrements posant questions sont analysés avec l’aide de préposés du CU 112 et

d’experts 112.

5) Extractions des données du logiciel sous tableau Microsoft Excel®.

2.7. Analyse statistique

La base de données a été réalisée à partir du logiciel ExcelÒ. Les données ont été analysées à

partir du logiciel RÒ et du logiciel JMPÒ.

Les résultats sont présentés sous forme de médiane et d’écarts interquartiles (P25-P75) pour

les variables quantitatives ne suivant pas une distribution normale. Les variables qualitatives

sont présentées sous forme de nombres et de pourcentages (%).

Les comparaisons entre deux variables quantitatives non appariées ne suivant pas une

distribution normale ont été réalisées à partir d’un test U de Mann-Whitney.

Les comparaisons entre deux variables quantitatives appariées ne suivant pas une distribution

normale ont été réalisées à partir d’un test des rangs signés de Wilcoxon.

Les comparaisons de variables qualitatives ont été réalisées à partir d’un test d’homogénéité.

Selon le respect des conditions, les proportions sont comparées à l’aide d’un test de Chi-Carré

12

ou de Fischer.

Les comparaisons de plus de deux variables quantitatives ne suivant pas une distribution

normale ont été réalisées avec un test de Kruskall-Wallis. Un test de Bonferroni est réalisé

lorsque la p-value est significative.

Un Kaplan-Meier a été réalisé pour comparer la durée des secours sur place selon le type de

protocole et le type de moyen AMU. Le test de logrank a été utilisé pour comparer les

différents groupes.

Concernant l’analyse multivariée, l’impact du protocole, du moyen AMU envoyé, du niveau

d’envoi du SMUR sur le temps sur place des secours est analysé à partir d’une régression

multiple. Les résultats sont présentés sous forme de coefficients et d’erreur standard.

Les calculs ont été réalisés avec le nombre maximum d’observations disponibles.

Les statistiques descriptives sur les variables ne dépendant pas du type de protocole ont été

étudiées sur la totalité des appels (N=746) (hôpitaux, type d’appelant, notion de chute, PAI, …)

et non en sous-groupes protocole (CBD/AMPDS).

Les résultats sont considérés comme significatifs lorsque la P-value est inférieure ou égale à

5% (0,05).

2.8. Considération éthique

La base de données est anonymisée par le biais d'identifiants numériques qui remplacent les

numéros d'intervention.

13

3. Résultats

Après suppression des doublons, suppression des enregistrements inaudibles ou inexistants

et suppression des interventions ne suivant pas le protocole « stroke », notre base de données

comprend 746 éléments. 312 (41,8%) des appels suivent le protocole CBD et 434 appels

suivent le protocole AMPDS (58,2%).

Figure 1 : Évolution de l’échantillon de données

14

3.1. Comparaison des différentes durées d’intervention selon le protocole

Table 1 : Statistiques descriptives des différentes durées d’intervention selon le protocole Type de protocole p-value

Variables CBD P50 (P25-P75)

AMPDS P50 (P25-P75)

Durée d’alerte des secours (en

secondes)

111 (80,00-158,25) 119 (89,00-158,00) 0,11

Durée de liaison des secours (en

secondes)

123 (89,25-169,75) 112 (82,00-152,00) 0,01

Durée de trajet estimée CityGISâ des

secours (en secondes)

392 (188,75-602,00) 391 (198,00-581,00) 0,98

Durée de trajet réelle des secours (en

secondes)

385 (245,75-548,25) 395 (217,00-575,00) 0,74

Durée d’intervention des secours sur

place (en secondes)

903 (662,00-1266,00) 827 (613,25-1133,00) 0,09

Durée du trajet vers l’hôpital (en

secondes)

471 (299,00-766,00) 518,5 (335,00-741,00) 0,17

Il n’existe pas de différence significative entre le protocole CBD et AMPDS dans la durée

d’alerte des secours, le temps de trajet des secours estimé par CityGISâ, le temps de trajet

réel des secours, la durée d’intervention des secours sur place et la durée du trajet vers

l’hôpital. Il existe une différence dans la durée de liaison des secours entre le protocole CBD

et AMPDS. La durée de mise en liaison de secours est inférieure durant le protocole CBD

comparé au protocole AMPDS. C’est-à-dire, la durée entre l’heure d’alerte et l’heure de départ

des secours.

Table 2 : Comparaison de la durée de trajet estimée CityGISâ avec la durée de trajet réelle

des secours vers le lieu d’intervention

Variables Médiane (P25-P75) p-value

Temps de trajet CityGISâ vers le lieu de

l’intervention (en secondes)

391 (192,75 – 586,50) 0,69

Temps de trajet réel vers le lieu de

l’intervention (en secondes)

394 (231,00 – 565,00)

Le temps de trajet estimé par le logiciel CityGIS n’est pas significativement différent du temps

de trajet réel.

15

Figure 2 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place (en secondes) selon

le protocole.

La censure étant la fin de l’intervention, la courbe de Kaplan-Meier peut être analysée comme

suit : il s’agit de la probabilité que l’intervention des secours sur place ne soit pas finie selon

le type de protocole en fonction du temps. De manière générale, nous constatons qu’avec le

protocole AMPDS, les secours ont une plus grande probabilité d’avoir fini l’intervention sur

place avant les secours suivant le protocole CBD. Cependant, cette différence n’est pas

significative (p-0,21).

Table 3 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place selon le protocole

Protocole p-value

CBD n (%)

AMPDS n (%)

Durée d’intervention des secours sur place

< 15 minutes 123 (49%) 212 (57,9%) 0,0289

> 15 minutes 128 (51%) 154 (42,1%)

TOTAL 251 (100%) 366 (100%)

La proportion de durée d’intervention sur place inférieure à 15 minutes est significativement

supérieure avec le protocole AMPDS comparé au protocole CBD.

Prob

abili

té d

e ne

pas

avo

ir fin

i l’in

terv

entio

n su

r pla

ce

16

3.2. Statistiques descriptives des hôpitaux destinataires

Table 4 : Statistiques descriptives des hôpitaux destinataires (N=745)

Hôpitaux n (%)

Hôpital N°1 99 (13,29%)

Hôpital N°2 71 (9,53%)

Hôpital N°3 66 (8,86%)

Hôpital N°4 64 (8,59%)

Hôpital N°5 61 (8,19%)

Hôpital N°6 50 (6,71%)

Hôpital N°7 46 (6,17%)

Hôpital N°8 40 (5,37%)

Hôpital N°9 32 (4,30%)

Hôpital N°10 31 (4,16%)

Hôpital N°11 27 (3,62%)

Hôpital N°12 26 (3,49%)

Hôpital N°13 25 (3,36%)

Hôpital N°14 21 (2,82%)

Hôpital N°15 18 (2,42%)

Hôpital N°16 17 (2,28%)

Hôpital N°17 14 (1,88%)

Hôpital N°18 13 (1,74%)

Hôpital N°19 11 (1,48%)

Hôpital N°20 3 (0,40%)

Hôpital N°21 2 (0,27%)

Hôpital N°22 2 (0,27%)

Hôpital N°23 2 (0,27%)

Hôpital N°24 1 (0,13%)

Hôpital N°25 1 (0,13%)

Hôpital N°26 1 (0,13%)

Hôpital N°27 1 (0 ,13%)

N’aillant pas reçu l’autorisation de diffuser le nom des hôpitaux, chaque appellation d’hôpital

est remplacée par un numéro.

17

3.3. Statistiques descriptives du type d’appelant

Table 5 : Type d’appelant lors des appels (N=742)

Type appelant n (%)

Famille 328 (44,20%)

Médecin traitant 127 (17,12%)

Particulier 112 ( 15,09%)

Infirmier maison de repos et de soins 105 (14,15%)

Victime 23 (3,10%)

Infirmier à domicile 22 ( 2,96%)

Autres 21 (2,83%)

Ambulancier 4 (0,54%)

3.4. Statistiques descriptives de la répartition du type de moyen AMU

selon le protocole

Table 6 : Statistiques descriptives de la répartition du type de moyen AMU envoyé selon le

protocole (N=746)

Protocole p-value

CBD n (%)

AMPDS n (%)

Moy

en

AMU

AMBULANCE 165 (52,9%) 302 (69,6%) 0,00000014

PIT 64(20,5%) 82 (18,9%)

SMUR 83 (26,6%) 50 (11,5%)

TOTAL 312 (100%) 434 (100%)

Le nombre de SMUR envoyés est significativement plus élevé avec le protocole CBD comparé

au protocole AMPDS. Le nombre d’AMBULANCE seule est significativement plus élevé avec le

protocole AMPDS comparé au protocole CBD. Le nombre de PIT est semblable entre les deux

groupes.

18

Table 7 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place selon le type de

moyen AMU

Moyen AMU p-value

AMBULANCE Médiane (P25-P75)

PIT Médiane (P25-P75)

SMUR Médiane (P25-P75)

Temps sur place

(en secondes)

724,0

(531,5- 963,5)

1138,5

(860,5-1457)

1176,0

(829-1564)

<2.2E-16

Il y a au moins une médiane significativement différente des deux autres.

Table 8 : P-value des comparaisons du temps sur place selon le type de moyen AMU

AMBULANCE PIT

PIT 4,3e-16 -

SMUR <2e-16 0,61

Les temps sur place des PIT et AMBULANCES présentent une médiane significativement

différente. Les temps sur place des SMUR et AMBULANCES présentent une médiane

significativement différente. Les SMUR et les PIT ne présentent pas de médiane

significativement différente. Le temps d’intervention sur place des secours est plus court avec

les AMBULANCES comparé aux PIT et aux SMUR.

Figure 3 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place (en secondes) selon

le moyen AMU.

Prob

abili

té d

e ne

pas

avo

ir fin

i l’in

terv

entio

n su

r pla

ce

19

La censure étant la fin de l’intervention, la courbe de Kaplan-Meier peut être analysée comme

suit : il s’agit de la probabilité que l’intervention des secours ne soit pas finie selon le type de

moyen AMU en fonction du temps. Nous pouvons constater que les AMBULANCES ont une

plus grande probabilité d’avoir terminé leur intervention avant un PIT ou un SMUR.

3.5. Statistiques descriptives du niveau d’envoi du SMUR

Table 9 : Statistiques descriptives du niveau d’envoi du SMUR (N=746)

Protocole p-value

CBD n (%)

AMPDS n (%)

Envoi primaire du SMUR 62 (73,8%) 28 (56%) 0,03374

Envoi secondaire (renfort) du SMUR 22 (26,2%) 22 (44%)

TOTAL 84 (100%) 50 (100%)

Il existe une différence significative du niveau d’envoi (primaire ou secondaire) entre le

protocole CBD et AMPDS. Il y a plus d’envois secondaires dans le protocole AMPDS comparé

au protocole CBD. Il y a plus d’envois primaires avec le protocole CBD comparé au protocole

AMPDS.

Table 10 : Comparaison de la durée d’intervention des secours sur place selon le degré

d’envoi du SMUR

Degré d’envoi du SMUR p-value

Envoi primaire Médiane (P25-P75)

Envoi secondaire Médiane (P25-P75)

Pas de SMUR Médiane (P25-P75)

Durée d’intervention

des secours sur place

(en secondes)

1176

(887-1488)

1062

(689-1636)

796

(594-1100)

2,06 e-11

Table 11 : P-value des comparaisons du temps sur place selon le degré d’envoi du SMUR

Envoi primaire Envoi secondaire

Envoi secondaire 1 -

Pas de SMUR 4,6 e-10 5,5 e-05

Les temps d’intervention des secours sur place n’est pas significativement différent entre

l’envoi primaire ou secondaire d’un SMUR. Cependant, il est significativement différent

lorsqu’un SMUR n’est pas envoyé.

20

3.6. Statistiques descriptives de la notion d’AVC mentionné par l’appelant

Au cours des 746 appels, le terme « AVC » a été mentionné d’emblée par l’appelant dans 482

(64,61%) des cas et non mentionné dans 264 (35,39%) des cas.

Table 12 : Comparaison du diagnostic selon le type d’appelant (N=742)

Type appelant

Victime (%)

Famille (%)

Infirmier (%)

Médecin traitant (%)

Autres (%)

Terme « AVC » non mentionné par l’appelant

8 (34,78%)

152 (46,34%)

23 (18,11%)

10 (7,87%)

67 (48,91%)

Terme « AVC » mentionné par l’appelant

15 (65,22%)

176 (53,66%)

104 (81,89%)

117 (92,13%)

70 (51,09%)

TOTAL 23 (100%)

328 (100%)

127 (100%)

127 (100%)

137 (100%)

3.7. Statistiques descriptives de la notion de chute et de position couchée

Sur 745 appels, il n’y a aucune notion de chute ni de position couchée dans 613 cas (82,28%).

Une notion de chute est mentionnée dans 74 cas (9,93%). Une notion de position couchée est

mentionnée dans 29 cas (3,89%). Une notion de chute et de position couchée est mentionnée

dans 29 cas (3,89%).

3.8. Statistiques descriptives du bilan circonstanciel

Table 13 : Statistiques descriptives du bilan circonstanciel (N=746)

Variables Question posée n (%)

Question non posée n (%)

Message d’introduction 744 (99,73%) 2 (0,27%)

Géolocalisation de la victime en < 60 secondes 703 (94,24%) 43 (5,76%)

Quelle est l’urgence ? 746 (100,00%) 0 (0,00%)

Accessibilité de la victime 660 (88,47%) 86 (11,53%)

Age de la victime 715 (95,84%) 31 (4,16%)

Antécédents de la victime 300 (40,38%) 443 (59,62%)

21

3.9. Statistiques descriptives du bilan des fonctions vitales

Table 14 : Statistiques descriptives du bilan des fonctions vitales (N=746)

Bilan des fonctions vitales n (%) Conscience

Question non posée 36 (4,83%)

Question posée mais pas de réponse claire 19 (2,55%)

Question posée avec réponse claire 383 (51,34%)

Sans objet : personne consciente 308 (41,29%)

Respiration

Question non posée 70 (9,4%)

Question posée 114 (15,3%)

Sans objet : personne consciente sans troubles respiratoires 561 (75,3%)

3.10. Analyse descriptive des PAI (pré-arrival instruction)

Sur 744 appels, la PAI n’était pas indiquée dans 523 cas (70,30%). Une PAI a été appliquée de

manière claire et précise dans 147 cas (19,76%). Dans 74 cas (9,95%), une PAI aurait dû être

appliquée, mais n’a pas été réalisée par le préposé du CU 112.

Figure 4 : Répartition des points du bilan circonstanciel (N=746)

La moyenne (± SD) est

de 5,18 (± 0,64) sur 6.

3 4 5 6

Points bilan circonstanciel (Note /6)

Pou

rcen

tage

s (%

)

010

2030

4050

22

3.11. Analyse descriptive de la reformulation de l’adresse par le préposé du

CU 112

Sur 744 appels, la reformulation de l’adresse a été appliquée dans 506 cas (68,01%) et non

appliquée dans 238 cas (31,99%).

3.12. Statistiques descriptives du protocole CBD

Table 15 : Statistiques descriptives du protocole CBD (N=312)

Variables Question posée n (%)

Question non posée n (%)

Évaluation des fonctions vitales et facteurs de

risque 289 (92,63%) 23 (7,37%)

Évaluation de l’âge de la victime 291 (93,27%) 21 (6,73%)

Évaluation des signes de latéralisation 232 (74,36%) 80 (25,64%)

Évaluation des délais des symptômes 74 (23,72%) 238 (76,28%)

Évaluation des antécédents d’AVC 163 (52,24%) 149 (47,76%)

Figure 5 : Répartition des points protocole CBD

(N=312)

La moyenne (± SD) est de 3,36 (± 1)

sur 5.

23

3.13. Statistiques descriptives du protocole AMPDS

Table 16 : Statistiques descriptives du protocole AMPDS (N=433)

Variables Question posée n (%)

Question non posée n (%)

Évaluation des fonctions vitales 420 (97%) 13 (3%)

Évaluation des signes de latéralisation 375 (86,61%) 58 (13,39%)

Évaluation de la durée des symptômes 227 (52,42%) 206 (47,58%)

Évaluation des antécédents d’AVC 238 (54,97) 195 (45,03%)

Évaluation des signes associés (Vertiges, N+,V+) 47 (10,85%) 386 (89,15%)

Figure 6 : Répartition des points protocole AMPDS

(N=433)

La moyenne (± SD) est de 3,02

(± 0,99) sur 5.

3.14. Statistiques descriptives sur l’application et le respect du protocole

Table 17 : Statistiques descriptives sur l’application et le respect du protocole selon le

protocole appliqué

Protocole p-value

CBD AMPDS

Application du protocole OUI 34 (10,9%) 29 (6,7%) 0,042

Manque information(s) 278 (89,1%) 404 (93,3%)

Envoi du bon moyen AMU NON 49 (15,8%) 67 (15,5%) 0,39

OUI 139 (44,8%) 215 (49,7%)

Manque information(s) 122 (39,4%) 151 (34,9%)

24

Il existe une différence significative de l’application du protocole selon le protocole en vigueur.

Il manque moins d’informations dans le protocole CBD comparé au protocole AMPDS. Il

n’existe pas de différence significative entre les deux protocoles concernant le respect de

l’envoi du bon moyen AMU.

3.15. Facteurs qui prédisent la durée d’intervention des secours sur place.

Table 18 : Régression univariée et multivariée de la durée d’intervention des secours sur

place (secondes)

Régression univariée Régression multivariée

Variables Coeff ± SE R2 p-value Coeff ± SE R2 p-value

Intercept - - - 722,66 ± 283,24 0,18 0,01

AMPDS vs CBD -57,35 ± 43,23 0,003 0,18 28,82 ± 40,31 0,47

SMUR secondaire vs SMUR primaire -30,99 ± 101,22 0,08 0,76 -35,24 ± 96,38 0,71

Pas de SMUR vs SMUR primaire -403,34 ± 61,92 <0,0001 47,03 ± 282,22 0,88

PIT vs AMBULANCE +420,65 ± 49,49 0,18 <0,0001 424,46 ± 49,92 <0,0001

SMUR vs AMBULANCE +499,91 ±51,27 <0,0001 565,31 ± 281,19 0,04

L’analyse statistique montre que la régression multivariée a du sens (p-valeur globale du

modèle <0,0001). 18% de la durée d’intervention des secours sur place est expliquée par les

variables introduites dans le modèle. Le type de protocole appliqué (CBD vs AMPDS) n’est pas

associé à la durée d’intervention des secours sur place. Le niveau d’envoi de SMUR (SMUR

secondaire vs SMUR primaire) n’est pas associé à la durée d’intervention des secours sur place.

La durée d’intervention des secours sur place varie de manière statistiquement significative

en fonction du type de moyen AMU. On observe que le temps d’intervention des secours sur

place est significativement plus élevé avec un PIT comparé à une AMBULANCE. Même

observation pour un SMUR comparé à une AMBULANCE.

25

4. Discussion et perspectives

Au terme de cette étude, nous voulions démontrer l’efficience du nouvel algorithme d’envoi

de l’aide médicale urgente dans le cadre d’AVC et d’AIT. Nous avons comparé l’envoi et

l’écoute d’appels au CU 112 durant trois mois avec l’ancien protocole CBD et trois mois avec

le nouvel algorithme AMPDS.

4.1. Échantillon

Cette étude comprend 312 appels suivant le protocole CBD (41,8% du total des appels) et 434

appels suivant le protocole AMPDS (58,2%). Cette différence est en partie expliquée par le

problème informatique qui s’est produit durant la période CBD. Il a occasionné une perte de

79 appels.

4.2. Hypothèse 1 : Le nouvel algorithme réduit le nombre d’envois de

SMUR non justifiés lors d’AVC/AIT.

Nous partions de l’hypothèse suivante : le nouvel algorithme AMPDS entraine une diminution

du nombre d’envois de SMUR lors d’AVC/AIT. Nous avons pu confirmer cette hypothèse. En

effet, la différence de proportions entre les deux protocoles est significative (p-value <0,001).

La proportion de SMUR est passée de 26,6% à 11,5% avec le nouveau protocole. Le nombre

de PIT, quant à lui, est resté stable en passant de 20,5% à 18,9%. Le nombre d’AMBULANCES

est passé de 52,9% à 69,6%. Le nouvel algorithme a généré une baisse du nombre d’envois de

SMUR en faveur du nombre de réquisition d’AMBULANCES seules.

Toutefois, avec le nouvel algorithme AMPDS, nous remarquons une augmentation dans la

proportion d’envois secondaires du SMUR (p-value = 0,03). En l’occurrence, il s’agit d’une

AMBULANCE ou d’un PIT qui demande le renfort d’un SMUR. Le pourcentage de demandes

d’un SMUR secondaire est ainsi passé de 26,2% avec le protocole CBD à 44% avec l’algorithme

AMPDS. Dès lors, un peu moins de la moitié des SMUR envoyés lors du protocole AMPDS ont

été des envois secondaires. Nous pouvons éventuellement expliquer ce phénomène par le

caractère évolutif de l’état de conscience lors d’un AVC, ainsi que par la difficulté pour le

préposé du CU 112 de déterminer l’état de conscience exact de la victime selon la compliance

de l’appelant. L’état de conscience de la victime peut être surévalué lors de l’appel et s’avérer

26

fortement altéré lors de l’arrivée des secours, nécessitant, dès lors, le renfort d’un SMUR. Une

étude montre que le terme « conscience » est souvent mal compris par les appelants. Il est

donc difficile pour l’appelant de définir le niveau de conscience de la victime, surtout quand

celui-ci est fluctuant ou lorsque la victime n’est pas tout à fait consciente ou même

inconsciente. L’échange d’informations imprécises, parfois contradictoires, peut donc se

révéler chronophage, trompeur et potentiellement dangereux (Watkins et al., 2014). Lors du

protocole CBD, l’envoi plus large de SMUR pouvait compenser cette lacune. Sur les 44 envois

secondaires (deux protocoles confondus), 24 appels ne possèdent pas de motivation écrite de

la demande de renforts. Les demandes motivées comprennent : 8 altérations de la conscience,

6 altérations hémodynamiques (hypertension, tachycardie, paramètres imprenables), 2 crises

convulsives, 2 demandes d’antalgies, 1 altération de la conscience et hémodynamique et 1

désordre glycémique. Une analyse des fiches SMUR permettrait d’affiner ces critères de

rappel et de justifier ou non (sur base d’un traitement administré) ces demandes. Une analyse

approfondie de cette population doit être réalisée pour affiner le protocole de prise en charge.

Il est possible qu’une grande partie des demandes de renforts SMUR soient dues à la

méconnaissance des ambulanciers de l’existence d’un nouveau protocole et de l’envoi non

systématique d’un SMUR en cas d’AVC. Il est probable que cette information ne soit pas

suffisamment transmise par les écoles aux ambulanciers. Un nouveau protocole est en cours

de validation dans lequel le préposé 112 devra demander de manière systématique la raison

du renfort lorsque celle-ci ne rentre pas dans le protocole AMPDS ou du MBRM. Dans ce cas,

l’ambulancier devra justifier sa demande au SMUR réquisitionné.

4.3. Hypothèse 2 : Le nouvel algorithme réduit les délais sur place des

secours (« on scene time »)

Nous avons constaté une différence du temps d’intervention des secours sur place entre les

différents moyens AMU. Celui-ci est significativement supérieur lors d’interventions SMUR

(médiane : 1176 secondes = 19 minutes 36 secondes) et PIT (médiane : 1138,5 secondes = 18

minutes 58 secondes) comparé aux interventions d’AMBULANCES (médiane : 724 secondes =

12 minutes 4 secondes).

Malgré une diminution significative du nombre de SMUR, une augmentation significative du

nombre d’AMBULANCES et un nombre de PIT stable envoyés avec le nouvel algorithme

27

AMPDS ainsi que des temps d’intervention sur place du SMUR supérieurs aux AMBULANCES,

il y a eu une diminution non significative (0,09) du temps d’intervention des secours sur place

entre le protocole CBD et l’algorithme AMPDS. Les médianes sont respectivement de 903

secondes (15 minutes 3 secondes) et 827 secondes (13 minutes 47 secondes). La durée

d’intervention des secours sur place n’est donc pas uniquement expliquée par le type de

moyen AMU dépêché. Elle peut aussi être expliquée par d’autres facteurs tels que des facteurs

environnementaux, systémiques et cliniques (Lambert et al., 2018). De plus, cette différence

non significative peut s’expliquer par le grand nombre de données manquantes dans la

variable « durée d’intervention des secours sur place » (129 sur 742).

Une médiane d’une durée de 24 minutes a été observée lors d’une étude réalisée à Helsinki

étudiant la phase pré hospitalière de l’AVC (Puolakka et al., 2016). Une étude réalisée au Conté

de King a obtenu une moyenne de 20 minutes (Emert et al., 2013).

L’American Stroke Association recommande, comme indicateur de qualité des services

médicaux d’urgence, une durée de «on scene time » inférieure à 15 minutes (American Stroke

association, 2013). Avec le nouvel algorithme AMPDS, la médiane est inférieure à cette

recommandation. Avec le nouvel algorithme, il y a une augmentation significative de la

proportion d’interventions ne dépassant pas 15 minutes sur place. Elle est passée de 49% à

57,9% avec le nouvel algorithme.

Les autres recommandations comprennent l’envoi du niveau le plus élevé de réponses dans

les plus brefs délais. Ceci n’est plus le cas dans notre étude puisque le nouveau protocole

consiste à envoyer un SMUR seulement dans les cas d’altération de la conscience et

hémodynamique. La durée d’alerte des secours doit être inférieure à 90 secondes selon les

recommandations de l’American Stroke Association et 120 secondes selon les

recommandations belges. Dans notre étude, cette durée est de 111 secondes lors de

l’application du protocole CBD et 119 secondes lors du protocole AMPDS. La durée entre la

réception de l’appel par les secours du préposé du CU 112 et l’arrivée du moyen AMU sur

place doit être inférieure à 8 minutes selon les recommandations américaines. Dans notre

étude, la médiane de mise en liaison des secours a été de 123 secondes (2 minutes 3 secondes)

et de 112 secondes (1 minute 52 secondes) selon le protocole. La durée de trajet des secours

est de 385 secondes (6 minutes 25 secondes) à 395 secondes (6 minutes 35 secondes) selon

le protocole. L’addition des deux médianes est légèrement supérieure aux recommandations

28

(8 minutes 28 secondes et 8 minutes 27 secondes). Le temps de mise en liaison doit être

inférieur à 2 minutes selon les recommandations belges. Dans notre étude, la médiane de

mise en liaison des secours est légèrement supérieure lors des appels CBD (2 minutes 3

secondes) et inférieure lors de protocoles AMPDS (1 minute 52 secondes).

4.4. Autres observations

4.4.1. Types d’appelant

Lors de l’écoute des enregistrements, nous avons constaté que la majorité des appels sont

réalisés par la famille des victimes (44,20%), le médecin traitant (17,12%), des particuliers

(voisins, amis, collègues…) (15,09%) et finalement par des infirmiers de maison de repos et de

soins (14,15%). Seulement 3,10% des appels émanent directement de la victime elle-même.

Plusieurs études similaires montrent cette même tendance : 4,30% des appels réalisés par la

victime et 60,1% par la famille de la victime lors d’une première étude réalisée en 2000 (Wein

et al., 2000) ; 50% des appels effectués par la famille proche, contre moins d’1% par la victime

lors d’une seconde étude en 2017 (Ming-Ju et al., 2017).

A partir de ces constatations, nous pouvons souligner l’importance d’orienter les programmes

éducationnels vers les familles et particulièrement vers les familles de patients avec facteurs

de risques (De Silva et al. 2010).

Lors de notre étude, 20,08% des appels (MT : 17,12% + ID : 2,96%) émis par la victime ou la

famille de la victime ont, dans un premier temps, été adressés à du personnel médical

(médecin traitant et infirmier à domicile) avant de se voir rediriger vers le 112. Ce pourcentage

est inférieur à celui d’une récente étude selon laquelle la moitié des patients victimes d’AVC

se référaient d’abord à du personnel médical autre que le 112 (Ellensen et al., 2018). Comme

expliqué précédemment dans ce mémoire, il est important de contacter directement le CS

112 au lieu de se référer à son médecin traitant. En effet, se référer à un médecin traitant fait

partie des trois principaux facteurs associés à une arrivée retardée à l’hôpital, les deux autres

facteurs étant le fait de vivre seul et d’être référé par un autre hôpital (Pulvers et al., 2017). Il

est donc important d’orienter les campagnes d’éducation dans ce sens.

29

4.4.2. Notion d’AVC

Au cours des 746 appels, le terme « AVC » a été mentionné par l’appelant dans 64,61% des

cas. Une étude similaire mentionne un score de 58% (Berglund et al., 2015). Lors d’une étude

réalisée en 2017 en Caroline du Nord, 45% des appelants émettaient la notion d’AVC

spontanément (Rosamond et al., 2005) contre 51% lors d’une autre étude (Porteous et al.,

1999). Une étude réalisée à Taiwan fait apparaître que ce chiffre était de 40,8% (Ming-Ju et

al., 2017). Cette même étude a montré que ce facteur augmentait les chances de

reconnaissance de l’AVC par le préposé du CU 112 et donc d’envoyer les secours adéquats.

Ces résultats démontrent à nouveau l’importance des campagnes d’éducation afin de

permettre à la population de reconnaitre les signes de l’AVC. Nous constatons que la mention

d’AVC par l’appelant est particulièrement élevée dans notre étude. Nous pouvons sans doute

expliquer cela par les différentes campagnes qui ont eu lieu durant les mêmes périodes

d’extraction des appels pour l’étude. La campagne « Lors de mon AVC chaque minute a

compté… » a débuté en avril 2016. Elle comportait des spots radio et TV, des affiches et

bannières ainsi que des témoignages de patients et de familles de patients victimes d’AVC.

Cette même campagne a été renouvelée en 2017. Nous pouvons également expliquer nos

chiffres par le nombre important d’appels effectués par des médecins généralistes et

infirmiers.

4.4.3. Notion de chute

Lors de cette étude, nous avons étudié la notion de chute et de position couchée mentionnée

lors des appels. Dans 83,3% des appels, ces notions n’ont pas été évoquées. Dans 16,72% des

cas, une notion de chute (9,93%) une notion de position couchée (3,89%) ou une notion

combinée de chute et de position couchée (3,89%) ont été mentionnées. La notion de chute

a donc été exprimée dans 13,82% des appels. La notion de position couchée a été reprise dans

cette étude car elle peut dissimuler une chute sans témoin. Nos résultats sont inférieurs à

ceux cités dans la littérature. Ces derniers varient entre 22% et 45% de chutes selon les études

(Berglund et al., 2015, Watkins et al., 2014, Puolakka et al., 2017). Une étude a constaté

qu’une des plaintes principales lors d’appels catégorisés dans l’item « stroke » était la chute

et la position couchée. Cette proportion était augmentée lors des appels dont l’AVC n’avait

pas été identifié par le préposé du CU 112 et qui ont donc été catégorisés sous un autre

30

protocole. La notion de chute peut donc induire le non-diagnostic de l’AVC. Ces études

concluent qu’afin d’augmenter l’identification des AVC par les préposés du CU 112, il faudrait

de manière systématique questionner l’appelant à propos des signes FAST (FACE, ARM,

SPEECH) lorsque la victime présente une chute (Berglund et al., 2015).

4.4.4. Suivi des protocoles

Lors de cette étude, nous avons constaté que, dans 89,1% des cas avec le protocole CBD et

dans 93,3% des appels avec le protocole AMPDS, il manquait des informations dans le suivi du

protocole. Lors du protocole CBD, les principaux manquements ont été le questionnement sur

les délais des symptômes dans 76,28% des appels, ensuite l’évaluation des antécédents d’AVC

dans 47,76% des appels, et enfin, l’évaluation des signes de latéralisation dans 25,64% des

appels. Lors du protocole AMPDS, le principal manquement a été le questionnement à propos

des signes associés tels que les nausées, vomissements et vertiges dans 89,15% des appels. En

outre, l’évaluation de la durée des symptômes et des antécédents d’AVC a manqué dans 47,58%

et 45,03% des appels, respectivement.

L’évaluation des signes de latéralisation n’a pas été systématique. Lorsque l’appelant

exprimait d’emblée la présence d’un AVC ou lorsque le préposé du CU 112 s’arrêtait à un des

signes d’AVC tels que l’aphasie, le préposé n’investiguait pas d’avantage les autres signes de

latéralisation (hémiplégie, déviation de la bouche).

Or, une étude comparant l’identification des AVC par les préposés du CU 112 et par les secours

sur place insiste sur l’importance de l’évaluation multiple des signes et symptômes de l’AVC

en préhospitalier, c’est-à-dire, par les préposés du CU 112 et par les secours sur place. Cette

double identification ne s’avère pas redondante. En effet, les signes de l’AVC sont évolutifs et

un AIT non correctement identifié par le préposé du CU 112 peut ne pas être objectivé si les

symptômes ont disparu à l’arrivée des secours (ou à l’arrivée à l’hôpital). De plus, une

indication de scanner peut être omise lorsque ces observations ne sont pas réalisées à

plusieurs reprises, retranscrites et transmises (Gardett et al., 2017).

Lors du protocole CBD, le moyen AMU adéquat a été envoyé dans moins de la moitié des

appels (44,8%). Il a manqué des informations permettant de choisir entre les différents

moyens AMU dans 39,4% des appels et un mauvais envoi a été fait dans 15,8% des appels. Par

31

exemple, la victime a moins de 65 ans et le préposé du CU 112 envoie une AMBULANCE. Or,

selon l’algorithme, un PIT est à envoyer si la victime se situe dans une zone recouverte par le

PIT ou un SMUR dans le cas échéant.

Lors du protocole AMPDS, le moyen AMU correct a été envoyé dans moins de la moitié des

appels (49,7%). Il a manqué des informations permettant de choisir entre les différents

moyens AMU dans 34,9% des appels et un mauvais envoi a été fait dans 15,5% des appels. Le

pourcentage d’envois non corrects de moyens AMU est sans doute surévalué. En effet, lors de

l’étude nous n’avions pas la possibilité de connaitre la disponibilité des différents moyens

AMU lors de l’appel. Donc, lorsqu’un PIT était nécessaire et que le préposé du CU 112 envoyait

une AMBULANCE, cela a été compté comme mauvais envoi AMU. Or il est possible que le PIT

était déjà en mission et in fine, indisponible.

Grâce à ces chiffres, nous constatons que dans un grand nombre d’appels, le type de moyen

AMU a été envoyé selon l’évaluation intrinsèque du préposé du CU 112 et non suivant

l’application globale du protocole.

Ces différentes constatations démontrent l’intérêt de former de manière continuée et répétée

les préposés du CU 112 à la collecte de toutes les informations nécessaires dans le cadre d’un

AVC (les signes et symptômes, la durée des symptômes, les antécédents d’AVC, les signes

associés) et non uniquement à l’état de conscience ou l’hémodynamisme de la victime. Non

seulement, ces informations permettent d’orienter le choix du vecteur AMU et également de

collecter des informations primordiales pour la suite de la prise en charge de l’AVC en intra-

hospitalier.

Il parait également important de former la population à l’appel au 112 afin d’obtenir des

informations plus pertinentes et rapides.

4.4.5. Hôpitaux destinataires

Les 5 premiers hôpitaux destinataires sont dans l’ordre décroissant : L’hôpital N°1 (13,29%),

L’hôpital N°2 (9,53%), L’hôpital N°3 (8,86%), L’hôpital N°4 (8,59%) et L’hôpital N°5 (8,19%). À

ce jour, tous les hôpitaux Liégeois disposant d’un service d’urgence spécialisé sont qualifiés

pour réaliser de la thrombolyse. Toutefois, seuls le CHC Saint-Joseph, le CHR de la citadelle et

le CHU du Sart Tilman sont aptes à réaliser la thrombectomie. Plusieurs études ont mis en

32

évidence les bénéfices de transporter le patient victime d’un AVC directement dans un centre

capable de réaliser la thrombectomie (Sablot et al., 2017). Cela réduit les délais de

revascularisation comparé aux patients bénéficiant d’un transfert secondaire et améliore

l’indépendance fonctionnelle (Froehler et al., 2017).

À Liège, aucun hôpital ne dispose d’une « stroke unit » (unité neurovasculaire) qui répond à

tous les critères de l’arrêté royal du 19.04.2014. Ce dernier comprend des normes qui sont en

incohérence avec le système médical actuel en Belgique, rendant son application compliquée

pour l’instant (Deprez, 2017). Le CHC Saint-Joseph et le CHU de Liège ont créé une « stroke

unit » au sein de leur institution, qui n’est cependant pas reconnue comme telle aux yeux de

la législation. De manière générale, une « stroke unit » (S1) doit être dirigée par un neurologue

compétent en pathologie neuro-vasculaire et composée d’une équipe pluridisciplinaire

(médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, logopèdes, travailleurs sociaux et

psychologues) formée et experte dans ce domaine. En outre, les « strokes centers » (S2)

doivent comporter un plateau neurochirurgical et de neuroradiologie interventionnelle (SPF

Santé Publique, 2012). Les « stroke unit » permettent la prévention de l’aggravation de l’AVC,

des complications et des récidives. Elle permet une revalidation plus précoce et plus adaptée

au patient (Ly, 2016). Selon plusieurs études, malgré des coûts plus élevés, les « stroke unit »

sont rentables. Les couts supplémentaires semblent être justifiés par les bénéfices cliniques

(Launois et al., 2004, Saka et al., 2009, Canavan et al. 2012). Une récente étude prospective

multicentrique a montré que le pourcentage de traitement des AVC passait de 14,1% à 21,9%

lorsque les victimes d’AVC étaient transportées dans des institutions possédant une « stroke

unit » comparé à des centres non spécialisés, et cela, même si le temps de trajet est plus long

vers l’hôpital spécialisé (Lahr et al., 2012, Ragoschke et al., 2014). De plus les « stroke unit »

réduisent de manière significative le risque d’institutionnalisation, de décès, de dépendance

et la durée d’hospitalisation (KCE, 2012). Néanmoins, en Europe, seulement 30% de la

population dispose de soins prodigués dans une « stroke unit » (Stroke Alliance For Europe,

2016).

Dans la loi AMU, l’hôpital désigné est celui qui peut être atteint dans les plus brefs délais à

partir de l’endroit où se trouve la victime et qui dispose d’une fonction « SUS ». Le préposé du

CU 112 peut cependant, en fonction des circonstances, « désigner l’hôpital le plus proche

parmi les trois premiers de la liste, pour autant que la différence de temps reste inférieure à 4

33

minutes, dans l’approximation chiffrée qui lui est fournie ». Seul le SMUR peut déroger à ce

principe. Il peut désigner un hôpital plus adéquat lorsque la victime souffre « d’une pathologie

pour laquelle un dossier médical antérieur présente un gain de temps dans la prise en

charge (…) pour autant que le problème de santé du moment ait un rapport avec les

antécédents du patient et que les antécédents soient suffisamment importants pour influer sur

les options thérapeutiques et le pronostic de la pathologie du moment » et lorsque « la

pathologie requière des moyens diagnostiques ou thérapeutiques spécifiques ». En conclusion,

une ambulance seule doit se rendre automatiquement vers l’hôpital secteur. Un SMUR, quant

à lui, peut se rendre vers un centre de référence compte tenu des informations dont il dispose

(CS 112 Liège).

Depuis peu, le CHU a développé le télé-AVC. Celui-ci permet d’obtenir l’expertise d’un

neurologue 24h sur 24 sur place au CHU de Liège par vidéoconférence lorsque le centre qui

accueille le patient n’en dispose pas. Certaines études ont montré l’efficience et la sureté de

cette pratique (Agarwal et al., 2014). Il a été démontré que la télémédecine a permis

d’augmenter le taux de thrombolyse et de diminuer ses délais dans des hôpitaux plus ruraux

et plus petits (Bladin et al., 2014).

4.4.6. Biais, forces et limites

Notre étude comporte certains biais. Les enregistrements ont été évalués par une seule

personne. Il peut donc y avoir un biais de confirmation d’hypothèses lors des écoutes d’appels.

Le respect des protocoles ayant été évalué par une seule personne, il peut y avoir un biais

d’informations. En effet, malgré l’utilisation d’un logiciel pour le recueil des informations,

certaines données peuvent ne pas avoir été reportées.

Par contre, un atout de cette étude est le fait qu’elle ait été réalisée sur des appels

authentiques.

L’étude comporte uniquement les données d’appels catégorisés dans « stroke » par le

préposé du CU 112. Elle ne comporte pas les appels des victimes aillant été transportées via

l’aide médical urgente et diagnostiqués comme AVC, plus tard, aux urgences.

Les données et informations de 113 appels ont dû être retirées de l’étude pour des raisons

citées précédemment. Ceci a également pu introduire un biais. De plus, les statistiques sur les

34

différentes durées d’intervention ont été réalisées avec le nombre maximal d’observations

disponibles. Or, sur la totalité de l’échantillon (746 appels), il manquait 129 données sur le

temps des secours sur place, 59 données sur le temps de trajet réel, 7 données sur le temps

de liaison et 125 données pour le temps de trajet vers l’hôpital.

Un dernier biais est lié au fait que le PIT du CHR de Liège est en phase 1 du projet, c’est-à-dire

qu’il est envoyé en tant qu’AMBULANCE la plus proche et non toujours utilisé comme un PIT.

Nos données ne nous permettent pas de différencier sous quelle fonction ce dernier est

envoyé.

4.4.7. Perspectives

Il pourrait être intéressant de concevoir une nouvelle formation pour les préposés du CU 112,

réaliser ainsi une étude pré/post-formation sur le nouvel algorithme AMPDS et faire une

comparaison des appels pré/post-formation. Cette nouvelle formation pourrait comporter

des items tels que, par exemple, l’importance de la collecte complète des informations du

protocole dans la prise en charge de l’AVC (surtouts les délais) ou les différents temps

d’intervention sur place selon le vecteur envoyé.

Il pourrait être également pertinent d’étudier la sensibilité et la spécificité du protocole AVC

employé au CS 112 de Liège et de la comparer aux différentes études similaires. Cela

permettrait également d’examiner dans quels protocoles ont été classés les AVC non

diagnostiqués par les préposés du CU 112 mais bien par l’hôpital et d’identifier les signes plus

atypiques de l’AVC tels que la chute, les troubles moteurs, la confusion, etc.

Nous aurions aussi aimé analyser les données du SMUREG (enregistrements de données

obligatoires lors des interventions du SMUR dont le diagnostic). Ces données nous auraient

permis d’identifier les victimes d’AVC/AIT reconnus par le personnel médical du SMUR, mais

n’ayant pas été diagnostiqué antérieurement par les préposés du CU 112, ainsi que les

interventions qui ont nécessité de dépêcher un SMUR après envoi, en première intention,

d’une AMBULANCE ou d’un PIT. Mais, il n’a pas été possible de recevoir ces données malgré

des démarches entreprises.

Comme constaté précédemment, le temps d’intervention des secours sur place est largement

dépendant du type de moyen AMU. Le choix du moyen AMU peut donc influencer le temps

35

d’intervention sur place. Cependant, quel que soit le type de moyen, il est encore possible de

gagner du temps, d’autant plus que la durée d’intervention des secours sur place constitue

une grande part de la durée totale de la phase préhospitalière (Simonsen et al., 2014). Une

étude réalisée en Caroline du Nord aux Etats-Unis, a montré qu’il était également possible de

diminuer les temps d’interventions sur place en introduisant une limite de temps dans les

protocoles des secours. De plus, cette limite donnerait un plus grand sentiment d'urgence aux

secouristes dans la prise en charge de l’AVC (Patel et al., 2014). Une seconde étude a montré

qu’instaurer un programme de formation des secouristes diminuait de 10% le temps

d’intervention des secours sur place des candidats à la thrombolyse. Ce programme

comprenait la sensibilisation à la notion de temps dans le cadre de l’AVC, l’instauration d’une

minuterie sur les ordinateurs portatifs, la limitation du nombre de procédures sur place, le

transport du patient en chaise plutôt qu’en civière (cette position est contraire aux

recommandations, la position couchée à 30° est recommandée en cas d’AVC) et la pratique

du « load and go » (Puollaka et al., 2016).

4.4.8. Conflits d’intérêts

Les promoteurs de ce mémoire sont Régine Zandona et Samuel Stipulante, respectivement

Directrice médicale et Directeur du CU 112 de Liège.

36

5. Conclusions

L’AVC est un problème majeur de santé publique. Le pronostic est en grande partie dépendant

de la rapidité de traitement. De multiples efforts sont réalisés au niveau préhospitalier et

hospitalier afin de diminuer les délais de traitement.

L’objectif du présent travail était d’évaluer l’efficience de l’application du nouvel algorithme

décisionnel d’envoi des moyens de l’Aide Médicale Urgente en cas d’AVC/AIT au sein du CU

112 de Liège sur l’envoi des moyens de secours (SMUR, PIT, AMBULANCE) et de leurs délais

d’intervention.

Les résultats de cette étude sont venus confirmer les hypothèses fixées. L’application du

nouvel algorithme AMPDS a occasionné une diminution d’envoi de SMUR en faveur d’envoi

d’AMBULANCES seules. Malgré une diminution non significative du temps d’intervention des

secours sur place entre les deux protocoles, il a, toutefois, entrainer une majoration de la

proportion de durée d’intervention des secours sur place n’excédant pas 15 minutes.

Nous pouvons conclure de l’efficience du nouvel algorithme décisionnel d’envoi des moyens

de l’Aide Médical Urgente dans le cadre d’AVC et d’AIT au sein du CU 112 de Liège.

Il reste, néanmoins, des progrès à accomplir concernant le suivi des protocoles et le recueil

des informations propres à l’AVC.

37

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42

7. Annexes

7.1. Annexe 1 : Campagne AVC 2017 : « Lors de mon AVC, chaque minute a

compté » (DelaiAVC.eu)

43

7.2. Annexe 2 : Reconnaitre les symptômes d'un AVC, c'est sauver des vies,

Belgian stroke Council

44

7.3. Annexe 3 : Cincinnati prehospital stroke scale

CINCINNATI

PREHOSPITAL

STROKE SCALE

Facial droop

Normal:

Both sides of face move equally

Abnormal: One side of face does not move at all

Arm Drift Normal: Both arms move equally or not at all

Abnormal: One arm drifts compared to the other

Speech Normal: Patient uses correct words with no slurring

Abnormal: Slurred or inappropriate words or mute

45

7.4. Annexe 4 : Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS)

46

7.5. Annexe 5 : Algrotithme AVC/AIT CBD du Manuel Belge de Régulation

Médicale

47

7.6. Annexe 6 : Algorithme AVC/AIT AMPDS

48

7.7. Annexe 7 : Couverture du PIT sur un délais de 15’ en province de Liège

(https://www.oalley.fr)

49

7.8. Annexe 8 : Accord du Comité d’Ethique

50