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Valérie Bardet

Service d’Hématologie Biologique

CHU Cochin-Port Royal

valerie.bardet@cch.aphp.fr

Mémoire pour le DIU de Pédagogie Médicale

Septembre 2005

Titre du projet :

Mise en place d’un outil pédagogique accessible sur le Web, destiné à

l’autoévaluation des internes inscrits au DES de Biologie Médicale,

spécialité hématologie.

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Sommaire

Introduction …………………………………………………………………... 3

Problématique pédagogique ………………………………………………... 4

Méthodologies employées ……………………………………………………. 4

Le logiciel Claroline

Exemple de cas clinique

Evaluation du site

Résultats …………………………………………………… ………………. 12

Statistiques de fréquentation du site

Résultats de l’évaluation du site par les internes

Discussion et conclusion ……………………………………… …………… 15

Annexe ……………………………………………………...………………. 16

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Introduction :

Etat des lieux des modalités de l’évaluation au cours du cursus du DES de Biologie

Médicale :

Le DES de Biologie Médicale est un cursus de 4 ans. Il est organisé depuis la réforme de 2003

(décret 2003-76) en deux niveaux: le niveau 1 qui correspond aux quatre premiers semestres

d’internat et le niveau 2 qui correspond aux quatre restants.

Au cours du niveau 1, l’interne valide obligatoirement un semestre dans des services agréés

pour ce niveau, dans chacune des spécialités suivantes:

- bactériologie et virologie

- biochimie

- hématologie

Un autre semestre doit être validé soit en immunologie, soit en parasitologie et mycologie.

Les formations théoriques sont organisées dans chaque circonscription et pour chaque

spécialité selon les modalités fixées par les conseils des unités de formation et de recherche de

médecine et de pharmacie de la circonscription, sur proposition de l'enseignant

coordonnateur, et approuvées par les présidents d'université concernés.

A la fin du quatrième semestre, l'interne présente à la commission pédagogique interrégionale

un projet professionnel. Il indique dans ce projet son souhait de s'orienter soit vers la biologie

polyvalente, soit vers la biologie orientée vers une spécialisation.

En fonction du projet professionnel de l'interne, la commission émet des recommandations sur

l'organisation du niveau 2 à valider. La formation est effectuée dans des services agréés pour

le niveau 2, pour un diplôme d'études spécialisées ou pour un diplôme d'études spécialisées

complémentaires.

La validation de ces formations est prononcée par le responsable du service dans lequel

l’interne a été affecté. La décision doit être motivée et comporter un document attestant si

l'interne a atteint les objectifs de la spécialité tels qu'ils sont fixés dans l'arrêté du 4/07/2003

(cf annexe).

Cette nouvelle maquette du DES de Biologie Médicale diffère de l’ancienne organisation qui

était la suivante : six semestres de formation hospitalière imposés, deux au choix et 6 modules

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de formations théoriques à valider, cette validation se faisant alors sous la forme d’un examen

sanctionnant.

Problématique pédagogique :

La réforme de l’organisation du DES de Biologie Médicale a pour but de rendre les internes

plus actifs dans l’organisation de leur apprentissage tant théorique que pratique. Les anciens

modules de formation qui se déroulaient sur deux ou trois après-midi par semaine empiétaient

beaucoup sur le temps de formation hospitalière, ils ont été remplacés par des sessions

thématiques organisées tous les quinze jours. L’interne complète ses connaissances par les

sessions de cours mis en place au sein des services hospitaliers ainsi que par son travail

personnel. Il doit en fin de stage lors d’un entretien avec le chef de service, vérifier que les

objectifs pédagogiques de la discipline concernée ont été atteints, la liste des objectifs lui

ayant été remise en début de stage.

L’interne ne dispose actuellement pas d’un outil d’auto-évaluation adapté à cette nouvelle

organisation. Il paraissait donc souhaitable de réfléchir aux modalités de mise en place d’un

tel outil que l’interne pourrait utiliser au cours de son stage afin d’évaluer son niveau

d’acquisition par rapport aux objectifs.

Méthodologies employées :

Contact avec les responsables du DES et les autres personnes ressources :

L’idée de la mise en place d’un site Web destiné à l’auto-évaluation des internes a été

soumise en Mai 2005 au Pr Martine Raphaël (chef de service, Hématologie biologique,

Hôpital Bicêtre), actuellement coordonnateur du DES d’Hématologie biologique, dans un but

d’application aux internes inscrits au DES d’hématologie biologique dans un premier temps,

avec un projet d’extension aux autres spécialités biologiques en fonction des résultats obtenus.

La mise en place a nécessité le soutien informatique de l’équipe du service de Biostatistique et

d'Informatique Médicale du Groupe Hospitalier Necker - Enfants Malades (SBIM) en

particulier du Dr Jean-Philippe Jaïs qui nous a permis l’accès en ligne au logiciel Claroline

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ainsi que la participation de plusieurs enseignants du DES d’Hématologie biologique, en

particulier le Dr Gérard Tertian, le Dr Michaela Fontenay et le Dr Françoise Driss pour la

rédaction des cas.

Une fois le projet finalisé et évalué par les internes inscrits cette année au DES d’Hématologie

biologique, il pourra être mis en ligne sur le nouveau site de la Faculté de Médecine René

Descartes Paris 5.

Le logiciel Claroline :

Claroline est un système internet de gestion des cours. Il permet aux gestionnaires de cours

(professeurs, formateurs…) de créer et d’administrer des sites web au moyen d’un navigateur

(Internet Explorer, Netscape …). Il offre différentes fonctionnalités dont :

Rédaction en ligne d’une description du cours

Publication de documents dans tous les formats

Composition d’exercices sous différentes formes

Administration de forums de discussion publics ou privés

Gestion d’une liste de liens

Création de groupes de participants …

Il ne demande pas de connaissances informatiques spécialisées pour son utilisation et sa prise

en main est très rapide. Concernant les exercices, Claroline permet de générer trois types

d’exercices :

QCM sur une ou plusieurs pages avec possibilité d’inclure des images

Correspondance : l’étudiant doit associer entre eux les éléments de deux listes

Remplissage de blancs : l’étudiant doit remplir des blancs dans un texte à trous

Claroline offre la possibilité de mettre en place un parcours pédagogique en ordonnant des

exercices et des documents de formation. Claroline permet également à l’enseignant de

consulter des statistiques de fréquentation du site et de réussite aux exercices.

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Nous avons choisi d’utiliser le module de création de QCM qui nous paraissait le plus adapté

à notre projet. Différents cas cliniques en rapport avec les objectifs pédagogiques du DES

d’hématologie et couvrant les trois disciplines : hématologie cellulaire, hémostase et

transfusion ont été créés. Les exercices peuvent être effectués de façon indépendante les uns

des autres. Pour la présentation des questions, il est possible de choisir de les présenter toutes

ensemble ou une question par page. Nous avons choisi cette deuxième option qui évite que

l’étudiant puisse deviner la bonne réponse d’emblée en lisant l’ensemble des énoncés.

Exemple d’un exercice provenant du projet :

Après avoir choisi un exercice, l’étudiant a accès à l’énoncé de l’exercice et à la première

question. Il est obligé de répondre à chaque question pour avoir la suivante.

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Une fois l’exercice terminé, l’étudiant a accès aux bonnes réponses qui sont confrontées à ses

propres réponses, le score obtenu est affiché. Des commentaires peuvent être associées aux

réponses.

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Evaluation du projet

L’évaluation du projet par les internes a été réalisée en utilisant une échelle de Lickert et elle a

porté sur les 6 points suivants :

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Résultats :

En quelques mois une vingtaine de cas cliniques ont pu être mis en ligne. Le site accessible

sur http://www.sbim.necker.fr/claroline en utilisant le login Etudiant : des hemato/hematie a

été ouvert aux internes le 20 septembre 2005. Les 32 internes inscrits au DES d’Hématologie

biologique ce semestre ont été contactés par mail afin de les informer de l’existence de ce site,

leur proposer de se connecter, de tester quelques exercices et de donner leur avis en répondant

à 6 questions intitulées Evaluation qui sont basées sur une échelle de Lickert. Ils ont

également la possibilité de contacter par mail le responsable du cours pour des remarques ou

des avis plus personnalisés.

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Statistiques de fréquentation du site.

Voici le résultat des statistiques obtenues la première semaine après l’ouverture du site. Pour

faciliter le traitement des données, tous les internes se sont connectés avec le login Des

Hemato. Les statistiques de fréquentation peuvent être obtenues par mois, par semaine ou par

heure et bien entendu par utilisateur si des logins personnalisés sont créés.

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Statistiques de réalisation des exercices :

Voici les résultats obtenus pour la première semaine après l’ouverture du site.

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Résultats des questions portant sur l’évaluation du site :

Le site n’étant accessible que depuis une semaine, trop peu d’internes ont répondu au

questionnaire d’évaluation pour pouvoir en tirer des conclusions, en effet il y a eu seulement

entre 4 et 7 réponses à chaque item. Les premières réponses sont très favorables au projet. Il y

a un biais car les internes étant les premiers à répondre sont forcément les plus motivés par ce

type de projet. Il ressort également que les internes souhaiteraient avoir des commentaires sur

les réponses données.

Discussion et conclusion

Ce projet de créer un outil d’auto-évaluation destiné aux internes de Biologie médicale a pu

démarrer rapidement, en l’espace de quelques mois une première trame a été construite qui

permet de faire connaître ce site aux internes et de bénéficier de leurs remarques afin de

l’améliorer. L’utilisation du logiciel Claroline est gratuite et ce projet ne nécessite donc aucun

financement. D’ici environ trois mois, nous espérons que la fréquentation du site aura été

suffisante pour pouvoir analyser les résultats de l’évaluation du site par les internes. Les

résultats de ce projet seront ensuite présentés lors d’une réunion pédagogique des enseignants

du DES d’Hématologie biologique, afin de valider le transfert du site vers le site internet de la

faculté Paris V et d’impliquer les enseignants dans la création de nouveaux cas cliniques.

Nous espérons pouvoir ainsi alimenter régulièrement le site en nouveaux cas et également

mettre en ligne des documents de références (supports de cours, articles ….) ce qui

permettrait de construire des parcours pédagogiques. Le site pourra être également présenté

lors des réunions de la section enseignement de la Société Française d’Hématologie afin de le

proposer aux internes des autres inter régions.

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Annexe : objectifs du DES d’Hématologie biologique

Module Hématologie cellulaire

A - Savoir faire et superviser

L’hémogramme automatisé : connaître le fonctionnement d’un automate de numération (celui

du laboratoire d’accueil) ; savoir l’utiliser ; détecter les pièges de numérations (microcaillots,

amas plaquettaires, agglutinines froides, hémodilution) ; savoir interpréter les informations

données par ces appareils et connaître les situations nécessitant l’observation de frottis

sanguins au microscope.

L’étude des frottis sanguins au microscope : identifier les éléments nucléés du sang et faire

des formules leucocytaires ; identifier les anomalies des globules rouges et des plaquettes ;

savoir reconnaître les précurseurs des lignées myéloïdes ; savoir dépister les éléments

anormaux (blastes et cellules lymphoïdes) ; savoir reconnaître les érythroblastes circulants et

en déterminer le nombre, savoir estimer le nombre des leucocytes et des plaquettes sur un

frottis sanguin.

Les autres techniques de base : coloration de MGG, vitesse de sédimentation, détermination

du nombre des réticulocytes.

B - Savoir superviser et critiquer

- la qualité des frottis sanguins, médullaires et ganglionnaires ;

- la qualité de la coloration de MGG.

C – S’initier à l’étude de la moelle osseuse et des ganglions

- connaître les indications de l’étude médullaire (aspirations et/ou biopsie) et connaître le

siège où le prélèvement doit être effectué en fonction de l’indication ;

- savoir comment sont réalisées les ponctions de moelle et les ponctions de ganglions ;

- savoir faire le décompte de myélogrammes normaux ou réactionnels dans le but de bien

connaître les précurseurs de l’hématopoïèse en application des connaissances théoriques ;

- pouvoir identifier un myélogramme anormal.

D - Savoir décrire la stratégie des examens à effectuer devant chacune des anomalies listées

ci-dessous et en indiquer l’intérêt diagnostique, pronostique et/ou thérapeutique

- cytopénies isolées ou associées : anémies, leucopénies, thrombopénies ;

- hyperréticulocytoses ;

- hyperleucocytoses avec polynucléose neutrophile ;

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- hyperéosinophilie ;

- hyperlymphocytoses, en sachant reconnaître le caractère éventuellement atypique des

éléments lymphoïdes ; savoir reconnaître un syndrome mononucléosique ;

- monocytose ;

- myélémie et érythro-myélémie ;

- blastose ;

- thrombocytose ;

- polyglobulie.

Module Hémostase

A - Savoir faire et superviser

- le temps de saignement par au moins une des variantes de la technique d’Ivy, en situant

celle-ci par rapport aux autres méthodes proposées ;

- connaître le fonctionnement d’un automate de coagulation (celui du laboratoire d’accueil).

B - Savoir utiliser et réaliser les tests de coagulation

- temps de Quick ;

- temps de céphaline plus activateur ;

- dosage chronométrique du fibrinogène, en situant cette technique par rapport aux autres

méthodes proposées ;

- temps de thrombine pour l’exploration de la fibrino-formation ;

- dosage de l’héparinémie par la mesure de l’activité anti-Xa par méthode chromogénique ;

- recherche d’un anticoagulant circulant ;

- dosage des facteurs de la coagulation : facteurs II, VII, X, V, VIII, IX, XI et XII.

C - Savoir superviser et critiquer

- les facteurs préanalytiques (prélèvement, échantillons biologiques, conservation, ...) et les

principales causes d’erreur qui en découlent ;

- les éléments du choix des réactifs, thromboplastines, céphalines avec, en particulier, les

positions respectives sur le plan de la sensibilité aux déficits constitutionnels et au

retentissement biologique des traitements antithrombotiques

D - Savoir interpréter et orienter

- l’évaluation pré-opératoire de l’hémostase ;

- la surveillance biologique des traitements antithrombotiques (héparines, antagonistes de la

vitamine K) :

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. choix des tests et des systèmes analytiques ;

. interprétation des résultats : notion d’indication, de zones thérapeutiques, de sur- ou sous-

dosage et conduite à tenir en fonction des résultats ;

- le dosage des D-dimères dans une stratégie de diagnostic d’un épisode de maladie

thromboembolique veineuse ;

- les tests de laboratoire utilisés pour l’exploration d’une thrombophilie.

Module Immunohématologie

A - Savoir faire et superviser

- la détermination des groupes sanguins ABO Rh standard ;

- la détermination du phénotype érythrocytaire dans les systèmes Rh et Kell ;

- la recherche d’agglutinines irrégulières ;

- le test de Coombs direct.

B - Connaître

- la réglementation en matière d’immunohématologie prétransfusionnelle ;

- la surveillance immunohématologique au cours de la grossesse.

C - Formation pratique

Stage de 20 à 30 demi-journées dans un laboratoire spécialisé en immunohématologie

érythrocytaire.