Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

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Université Senghor Université internationale de la langue française au service du développement africain Opérateur direct de la Francophonie Année 2007 Promotion : 2005-2007 Mémoire Pour l’obtention du Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR Département Santé Spécialité : Santé Internationale Par Djerline CLERGÉ Lieu de stage : Réseau périnatal Maternité en Yvelines et Pays Associés (France) Soutenance : 19 Avril 2007 Jury : Président : Dr Christian MESENGE. Directeur du département Santé/ Université Senghor Membres : Sophie GUILLAUME Sage-femme cadre supérieur CHU Poissy/St Germain (France) Dr Magued Choukry KARASS CONTRIBUTION À L’AMÉLIORATION DE L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS PRÉNATALS AU SUD D’HAÏTI : MISE EN PLACE D’UN RÉSEAU DE SOINS

Transcript of Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

Page 1: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

Universiteacute SenghorUniversiteacute internationale de la langue franccedilaise

au service du deacuteveloppement africainOpeacuterateur direct de la Francophonie

Anneacutee 2007 Promotion 2005-2007

MeacutemoirePour lrsquoobtention du

Master en deacuteveloppementDE LrsquoUNIVERSITEacute SENGHOR

Deacutepartement SanteacuteSpeacutecialiteacute Santeacute Internationale

Par Djerline CLERGEacute

Lieu de stage Reacuteseau peacuterinatal Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes (France)

Soutenance 19 Avril 2007

Jury Preacutesident Dr Christian MESENGE Directeur du deacutepartement Santeacute

Universiteacute Senghor

Membres Sophie GUILLAUME Sage-femme cadre supeacuterieur CHU PoissySt Germain (France)

Dr Magued Choukry KARASS

CONTRIBUTION Agrave LrsquoAMEacuteLIORATION DE LrsquoACCESSIBILITEacute AUX SOINS PREacuteNATALS AU SUD DrsquoHAIumlTI MISE EN PLACE DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS

ObsteacutetricienGyneacutecologue Alexandrie EGYPTE

REacuteSUMEacute

Le suivi de la grossesse en Haiumlti constitue un problegraveme majeur Un nombre non

neacutegligeable de femmes enceintes du pays nrsquoont pas accegraves aux soins preacutenatals Ceci

conduit agrave lrsquoenregistrement de morbiditeacute grave et drsquoun taux eacuteleveacute de mortaliteacute maternelle

et neacuteonatale Cette situation est lieacutee essentiellement au faible niveau eacuteconomique des

familles agrave lrsquoabsence ainsi qursquoagrave lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines

reacutegions du pays et enfin au manque de personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des

zones reculeacutees lieacute aussi agrave un manque et une reacutepartition ineacutegale des ressources humaines

Les travaux preacutesenteacutes dans ce meacutemoire portent sur lrsquoameacutelioration de

lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au Sud drsquoHaiumlti par une organisation en reacuteseau

Lobjectif est drsquoarriver agrave une ameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces soins par

une inteacutegration des professionnels et une forte adheacutesion des deacutecideurs et de la

communauteacute

Dans un premier temps il est passeacute en revue le cadre conceptuel de lrsquoeacutetude agrave

travers la revue de la litteacuterature le recueil et lrsquoanalyse des donneacutees sur les concepts

majeurs agrave savoir les soins preacutenatals la notion de reacuteseau de santeacute et son organisation et

tous les facteurs socioeacuteconomiques culturels et organisationnels qui entrent en jeu

Cette entreacutee en matiegravere a permis de mieux analyser les situations afin de mieux

percevoir les porteacutees du systegraveme sanitaire et plus preacuteciseacutement celles de la santeacute

maternelle en Haiumlti en geacuteneacuteral et plus particuliegraverement dans le deacutepartement du Sud

A cet effet ce meacutemoire confronte la situation haiumltienne agrave une autre dans un

contexte diffeacuterent ayant deacuteveloppeacute un systegraveme de travail en reacuteseau depuis des anneacutees

le laquo Reacuteseau Peacuterinatals des Yvelines et Pays Associeacutes raquo en France Cette deacutemarche vise

agrave adopter lrsquoexpeacuterience de ce reacuteseau aux contextes eacuteconomique social et culturel drsquoHaiumlti

Enfin lrsquoanalyse montre que le regroupement des professionnels de santeacute pour la

prise en charge coordonneacutee sanitaire et sociale des femmes enceintes peut aider agrave

ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins permettre lrsquoadheacutesion des beacuteneacuteficiaires et aux

deacutecideurs drsquoassumer leur rocircle Tout ceci conduira agrave une meilleure accessibiliteacute des soins

preacutenatals agrave des interventions efficientes agrave une reacuteduction de la morbi-mortaliteacute

maternelle neacuteonatale et agrave une ameacutelioration de la santeacute maternelle

Mots cleacutes Soins preacutenatals reacuteseau peacuterinatal accessibiliteacute UCS

i

DEacuteDICACES

Je deacutedie ce travail

Agrave ma courageuse et tendre megravere Theacutelucia dite Filicia LENESCAR et agrave mon infatigable pegravere Daniel CLERGEacute qui mrsquoont supporteacutee

jusqursquoici

Agrave mes deux sœurs Daniela CLERGEacute et Marie Merline CLERGEacute

Aux membres de la direction de lrsquoEacutecole Nationale drsquoinfirmiegraveres des Cayes pour

leur encouragement leurs priegraveres et leur soutien moral

Agrave mes petits bien-aimeacutes Djourvild Marvens BERNARD Christley Gusterlande Josil

Neissa CYPRIEN

ii

REMERCIEMENTS

laquo Chantez au Seigneur un chant nouveau sa louange dans lrsquoassembleacutee des siens raquo

Mercihellip

Au docteur Christian MEacuteSENGE directeur du deacutepartement santeacute de lrsquoUniversiteacute

Senghor qui comme un pegravere nous soutenait moralement et nous encourageait

Agrave Alice MOUNIR assistante de direction du deacutepartement santeacute pour sa disponibiliteacute

Agrave madame Sophie GUILLAUME et lrsquoeacutequipe de coordination du Reacuteseau Peacuterinatal des

Yvelines qui ont accepteacute de mrsquoencadrer pendant mon stage dans le reacuteseau peacuterinatal des

Yvelines

Agrave la communauteacute de la Catheacutedrale des Cayes speacutecialement Monseigneur Alix

VERRIER reacuteveacuterends pegraveres Pierre Pascal PIERRE Jean Alfred BERNARD pour leur

soutien et leurs priegraveres

Agrave George THEacuteRESIN Marie Nerlande LABBEacute Marie Izane FEacuteNELON Amos

CHARLES pour leur preacutesence et leur geacuteneacuterositeacute

Agrave tous les eacutetudiants de la dixiegraveme promotion speacutecialement ma compagne et amie

Kadiatou CISSOKO

Agrave Rintsamahefa RABEMANANTSOA Fatou Sabelle DIOP Hassan Mondoha

YOUSSOUF Djibrilla ALI ZOURKALEINI Christian Adjoudjoune TENDENG Didi

Kabeya MUKELENGE qui ont su me supporter dans mes doutes

Agrave lrsquoadministration de lrsquoUniversiteacute Senghor qui a tout mis en place pour nous assurer

une formation de qualiteacute

Agrave tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave cette aventure

iii

LISTE DES ABREacuteVIATIONS

ARH Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisationAUDIPOG Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et GyneacutecologieCIPD Confeacuterence Internationale sur la Population et le Deacuteveloppement CMS Comiteacute meacutedical et ScientifiqueCPN Consultation PreacutenataleDNDR Dotation Nationale pour le Deacuteveloppement des ReacuteseauxEMMUS Enquecircte Morbiditeacute Mortaliteacute et Utilisation des ServicesFAQSV Fonds drsquoAide pour la Qualiteacute des Soins de VilleFHI Family Health InternationalHCR Hocircpital Communal de ReacutefeacuterenceIDH Indice de Deacuteveloppement HumainIEC Information Eacuteducation et CommunicationISAM Ingeacutenierie Santeacute Assurance MaladieMSPP Ministegravere de la Santeacute Publique et de la PopulationMYPA Materniteacute en Yvelines et Pays AssocieacutesOMS Organisation Mondiale de la Santeacute ONG Organisation Non GouvernementalePCIME Prise en Charge Inteacutegreacutee des Maladies de lrsquoEnfancePERINATARHIF Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisation drsquoIle de France en PeacuterinataliteacutePMI Protection Maternelle et InfantilePMS Paquet Minimal de ServicesPNP Preacuteparation agrave la Naissance et agrave la ParentaliteacutePNS Politique Nationale de Santeacute PNUD Programme des Nations Unies pour le DeacuteveloppementPSNRMM Plan Strateacutegique Nationale de Reacuteduction de la Mortaliteacute MaternellePTME Preacutevention de la Transmission Megravere Enfant (du VIH)RCIU Retard de Croissance Intra UteacuterinSIDA Syndrome de lrsquoImmuno-Deacuteficience Acquise SPN Soins PreacutenatalsSSDE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonSSPE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonTIU Transfert Intra UteacuterinUCS Uniteacutes Communales de SanteacuteUNICEF Fond des Nations Unies pour lrsquoEnfanceURCAM Uniteacute Reacutegionale des Caisses drsquoAssurance MaladieVIH Virus de lrsquoImmuno-deacuteficience Humaine

iv

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 Situation geacuteographique drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

Figure 2 Conception et structuration des UCS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

Figure 3Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphellip22

Figure 4Les entiteacutes de gestion de MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figure 5Distribution et niveaux du Reacuteseau Peacuterinatal MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

Figure 7

Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseauhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip66

Tableau IComposition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Tableau II Eacutevolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005hellip25

Tableau IIILes niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonatalehelliphelliphelliphellip36

Tableau IVLes opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

Tableau VLes opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPAhellip43

Tableau VITermes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59

Tableau VII Cadre logique du projet de reacuteseau de SPN proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip60

v

TABLE DES MATIEgraveRESREacuteSUMEacuteI

REMERCIEMENTSIII

LISTE DES ABREacuteVIATIONSIV

vi

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

58

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

59

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

60

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

62

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

63

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

69

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mamelle N Leacutemery D Organisation en reacuteseau de soins peacuterinatals Acceptabiliteacute par les professionnels et les usagers Mise en place drsquoun systegraveme drsquoinformation innovant Elaboration et test drsquoun protocole commun drsquoeacutevaluation Reacuteseau de santeacute peacuterinatal dAuvergneINSERM- U 369-LyonCHU Clermont-Ferrant deacutecembre 2004 201 pages

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 2: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

ObsteacutetricienGyneacutecologue Alexandrie EGYPTE

REacuteSUMEacute

Le suivi de la grossesse en Haiumlti constitue un problegraveme majeur Un nombre non

neacutegligeable de femmes enceintes du pays nrsquoont pas accegraves aux soins preacutenatals Ceci

conduit agrave lrsquoenregistrement de morbiditeacute grave et drsquoun taux eacuteleveacute de mortaliteacute maternelle

et neacuteonatale Cette situation est lieacutee essentiellement au faible niveau eacuteconomique des

familles agrave lrsquoabsence ainsi qursquoagrave lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines

reacutegions du pays et enfin au manque de personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des

zones reculeacutees lieacute aussi agrave un manque et une reacutepartition ineacutegale des ressources humaines

Les travaux preacutesenteacutes dans ce meacutemoire portent sur lrsquoameacutelioration de

lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au Sud drsquoHaiumlti par une organisation en reacuteseau

Lobjectif est drsquoarriver agrave une ameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces soins par

une inteacutegration des professionnels et une forte adheacutesion des deacutecideurs et de la

communauteacute

Dans un premier temps il est passeacute en revue le cadre conceptuel de lrsquoeacutetude agrave

travers la revue de la litteacuterature le recueil et lrsquoanalyse des donneacutees sur les concepts

majeurs agrave savoir les soins preacutenatals la notion de reacuteseau de santeacute et son organisation et

tous les facteurs socioeacuteconomiques culturels et organisationnels qui entrent en jeu

Cette entreacutee en matiegravere a permis de mieux analyser les situations afin de mieux

percevoir les porteacutees du systegraveme sanitaire et plus preacuteciseacutement celles de la santeacute

maternelle en Haiumlti en geacuteneacuteral et plus particuliegraverement dans le deacutepartement du Sud

A cet effet ce meacutemoire confronte la situation haiumltienne agrave une autre dans un

contexte diffeacuterent ayant deacuteveloppeacute un systegraveme de travail en reacuteseau depuis des anneacutees

le laquo Reacuteseau Peacuterinatals des Yvelines et Pays Associeacutes raquo en France Cette deacutemarche vise

agrave adopter lrsquoexpeacuterience de ce reacuteseau aux contextes eacuteconomique social et culturel drsquoHaiumlti

Enfin lrsquoanalyse montre que le regroupement des professionnels de santeacute pour la

prise en charge coordonneacutee sanitaire et sociale des femmes enceintes peut aider agrave

ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins permettre lrsquoadheacutesion des beacuteneacuteficiaires et aux

deacutecideurs drsquoassumer leur rocircle Tout ceci conduira agrave une meilleure accessibiliteacute des soins

preacutenatals agrave des interventions efficientes agrave une reacuteduction de la morbi-mortaliteacute

maternelle neacuteonatale et agrave une ameacutelioration de la santeacute maternelle

Mots cleacutes Soins preacutenatals reacuteseau peacuterinatal accessibiliteacute UCS

i

DEacuteDICACES

Je deacutedie ce travail

Agrave ma courageuse et tendre megravere Theacutelucia dite Filicia LENESCAR et agrave mon infatigable pegravere Daniel CLERGEacute qui mrsquoont supporteacutee

jusqursquoici

Agrave mes deux sœurs Daniela CLERGEacute et Marie Merline CLERGEacute

Aux membres de la direction de lrsquoEacutecole Nationale drsquoinfirmiegraveres des Cayes pour

leur encouragement leurs priegraveres et leur soutien moral

Agrave mes petits bien-aimeacutes Djourvild Marvens BERNARD Christley Gusterlande Josil

Neissa CYPRIEN

ii

REMERCIEMENTS

laquo Chantez au Seigneur un chant nouveau sa louange dans lrsquoassembleacutee des siens raquo

Mercihellip

Au docteur Christian MEacuteSENGE directeur du deacutepartement santeacute de lrsquoUniversiteacute

Senghor qui comme un pegravere nous soutenait moralement et nous encourageait

Agrave Alice MOUNIR assistante de direction du deacutepartement santeacute pour sa disponibiliteacute

Agrave madame Sophie GUILLAUME et lrsquoeacutequipe de coordination du Reacuteseau Peacuterinatal des

Yvelines qui ont accepteacute de mrsquoencadrer pendant mon stage dans le reacuteseau peacuterinatal des

Yvelines

Agrave la communauteacute de la Catheacutedrale des Cayes speacutecialement Monseigneur Alix

VERRIER reacuteveacuterends pegraveres Pierre Pascal PIERRE Jean Alfred BERNARD pour leur

soutien et leurs priegraveres

Agrave George THEacuteRESIN Marie Nerlande LABBEacute Marie Izane FEacuteNELON Amos

CHARLES pour leur preacutesence et leur geacuteneacuterositeacute

Agrave tous les eacutetudiants de la dixiegraveme promotion speacutecialement ma compagne et amie

Kadiatou CISSOKO

Agrave Rintsamahefa RABEMANANTSOA Fatou Sabelle DIOP Hassan Mondoha

YOUSSOUF Djibrilla ALI ZOURKALEINI Christian Adjoudjoune TENDENG Didi

Kabeya MUKELENGE qui ont su me supporter dans mes doutes

Agrave lrsquoadministration de lrsquoUniversiteacute Senghor qui a tout mis en place pour nous assurer

une formation de qualiteacute

Agrave tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave cette aventure

iii

LISTE DES ABREacuteVIATIONS

ARH Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisationAUDIPOG Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et GyneacutecologieCIPD Confeacuterence Internationale sur la Population et le Deacuteveloppement CMS Comiteacute meacutedical et ScientifiqueCPN Consultation PreacutenataleDNDR Dotation Nationale pour le Deacuteveloppement des ReacuteseauxEMMUS Enquecircte Morbiditeacute Mortaliteacute et Utilisation des ServicesFAQSV Fonds drsquoAide pour la Qualiteacute des Soins de VilleFHI Family Health InternationalHCR Hocircpital Communal de ReacutefeacuterenceIDH Indice de Deacuteveloppement HumainIEC Information Eacuteducation et CommunicationISAM Ingeacutenierie Santeacute Assurance MaladieMSPP Ministegravere de la Santeacute Publique et de la PopulationMYPA Materniteacute en Yvelines et Pays AssocieacutesOMS Organisation Mondiale de la Santeacute ONG Organisation Non GouvernementalePCIME Prise en Charge Inteacutegreacutee des Maladies de lrsquoEnfancePERINATARHIF Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisation drsquoIle de France en PeacuterinataliteacutePMI Protection Maternelle et InfantilePMS Paquet Minimal de ServicesPNP Preacuteparation agrave la Naissance et agrave la ParentaliteacutePNS Politique Nationale de Santeacute PNUD Programme des Nations Unies pour le DeacuteveloppementPSNRMM Plan Strateacutegique Nationale de Reacuteduction de la Mortaliteacute MaternellePTME Preacutevention de la Transmission Megravere Enfant (du VIH)RCIU Retard de Croissance Intra UteacuterinSIDA Syndrome de lrsquoImmuno-Deacuteficience Acquise SPN Soins PreacutenatalsSSDE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonSSPE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonTIU Transfert Intra UteacuterinUCS Uniteacutes Communales de SanteacuteUNICEF Fond des Nations Unies pour lrsquoEnfanceURCAM Uniteacute Reacutegionale des Caisses drsquoAssurance MaladieVIH Virus de lrsquoImmuno-deacuteficience Humaine

iv

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 Situation geacuteographique drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

Figure 2 Conception et structuration des UCS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

Figure 3Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphellip22

Figure 4Les entiteacutes de gestion de MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figure 5Distribution et niveaux du Reacuteseau Peacuterinatal MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

Figure 7

Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseauhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip66

Tableau IComposition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Tableau II Eacutevolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005hellip25

Tableau IIILes niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonatalehelliphelliphelliphellip36

Tableau IVLes opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

Tableau VLes opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPAhellip43

Tableau VITermes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59

Tableau VII Cadre logique du projet de reacuteseau de SPN proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip60

v

TABLE DES MATIEgraveRESREacuteSUMEacuteI

REMERCIEMENTSIII

LISTE DES ABREacuteVIATIONSIV

vi

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

58

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

59

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

60

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

61

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

62

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

63

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

69

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie La santeacute peacuterinatale en 2002-2003 Evaluation des pratiques meacutedicales FRANCE-PERINATINSERM 2004 40 pages

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Bastien CY Michel D Synthegravese de lrsquoauto-eacutevaluation de la participation des materniteacutes agrave Materniteacute en Yvelines MYPA 2003

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Bessette G Communication et participation communautaire Guide pratique de communication participative pour le deacuteveloppement Queacutebec CRDI 2004

Bourgueil Y Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D Lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux de soins Enjeu et recommandations Paris CREDESGroupe Image Ensp Mai 2001 73 pages

Breacuteart G Puech F Rozeacute J Plan peacuterinataliteacute 2005-2007 Humaniteacute proximiteacute seacutecuriteacute qualiteacute Paris Direction Geacuteneacuterale de la Santeacute 2004 42 pages

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Chalmers B Mongiaterra V Porter R Principles of perinatal care The essential antenatal perinatal and postpartum care course Birth 2001 28(3)202-07

Cozzarolo B Jalon E Sarlat G Rapport drsquoenquecircte sur la reacutegulation et lrsquoorganisation de la meacutedecine de ville Les enseignements des expeacuteriences eacutetrangegraveres France Ministegravere de leacuteconomie des finances et de lindustrie Mars 2003

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70

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Enz Dia S et Ndem Goiumldi S Les accoucheuses traditionnelles contribuent agrave lameacutelioration de la santeacute maternelle et infantile 2004 [consulteacute le 4 septembre 2006] disponible sur httpwwwmedicusmundichmmsservicesbulletinbulletin200403kap0104enzhtml

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Fonds des Nations Unies pour la Population Les femmes sont la trame Santeacute de la reproduction dans les communauteacutes en crise New York FNUAP 2006

Fonds des Nations Unies pour la Population Mise agrave jour 2004 sur la mortaliteacute maternelle Accoucher dans de bonnes mains New York FNUAP 2004 31 pages (b)

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Haute Autoriteacute de Santeacute Preacuteparation agrave la naissance et agrave la parentaliteacute (PNP) recommandations pour la pratique clinique HAS 2005 79 pages

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71

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mamelle N Leacutemery D Organisation en reacuteseau de soins peacuterinatals Acceptabiliteacute par les professionnels et les usagers Mise en place drsquoun systegraveme drsquoinformation innovant Elaboration et test drsquoun protocole commun drsquoeacutevaluation Reacuteseau de santeacute peacuterinatal dAuvergneINSERM- U 369-LyonCHU Clermont-Ferrant deacutecembre 2004 201 pages

Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes Dossier du promoteur pour la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DRDR) Icircle-de-France 2003

Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes La peacuterinataliteacute en Yvelines Etat des lieux Icircle-de-France 2004 (a)

Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes Meacutemoire sur le reacuteseau en Yvelines Icircle-de-France 2004 (b)

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Ministegravere de la Santeacute Publique et de la population Enquecircte Morbiditeacute Mortaliteacute et Utilisation des services (EMMUS)Port-au-Prince MSPPInstitut haiumltien de lenfance 2006 Report No IV 33 pages

Ministegravere de la Santeacute Publique et de la Population Enquecircte mortaliteacute morbiditeacute et utilisation des services (EMMUS) Port-au-Prince MSPPInstitut haiumltien de lenfance 2000 Report No III

OMSFNUAPUNICEFBanque Mondiale Reacuteduire la mortaliteacute maternelle OMS 1999 Report No ISBN 92 4 256195 9 45 pages

Organisation des Nations Unies en Haiumlti Programme inteacutegreacute de reacuteponse aux besoins urgents des communauteacutes et des populations vulneacuterables Port-au-Prince ONU Mars 2003 68 pages

Organisation Mondiale de la Santeacute Changer le cours de lrsquohistoire Rapport sur la santeacute dans le monde Genegraveve OMS 2004

Organisation Mondiale de la Santeacute Donnons sa chance agrave chaque megravere et agrave chaque enfant Rapport sur la santeacute dans le monde Genegraveve OMS 2005

Organisation Mondiale de la Santeacute La santeacute de la megravere et de lrsquoenfant dans la reacutegion europeacuteenne de lrsquoOMS problegravemes et voies agrave suivre pour y remeacutedier Copenhague OMSEurope 2005 5 pages

Organisation Mondiale de la Santeacute Le dossier megravere-enfant Guide pour une materniteacute sans risque Genegraveve OMS 1996 89 pages

Organisation Mondiale de la Santeacute Strateacutegies pour acceacuteleacuterer les progregraves en santeacute geacuteneacutesique en vue de la reacutealisation des objectifs et cibles de deacuteveloppement internationaux Genegraveve Deacutepartement santeacute et recherche geacuteneacutesiques 2004 21 pages

72

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Organisation Panameacutericaine de la Santeacute Reacutepublique dHaiumlti Profil eacutepideacutemiologique Feacutevrier 2004 [consulteacute le 12 juillet 2006] disponible sur httpwwwpahoorgspanishddpedPrefilEpidemilogiqueHaitippt

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute La santeacute un droit pour tous Le deacutefi drsquoHaiumlti Port-au-Prince OPSOMS Aoucirct 2006 23 pages

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute Strateacutegie reacutegionale sur la reacuteduction de la mortaliteacute et de la morbiditeacute maternelles Washington DC OPSOMS septembre 2002 18 pages

Programme des Nations Unies pour le Deacuteveloppement en Haiumlti La bonne gouvernance un deacutefi majeur pour le deacuteveloppement humain durable en Haiumlti Rapport National sur le Deacuteveloppement Humain Port-au-Prince PNUD 2002 185 pages

Rooney C Soins preacutenatals et santeacute maternelle eacutetude drsquoefficaciteacute Genegraveve OMS Division de la santeacute de la famille 1992 72 pages

Sidani R Maroc une clinique mobile peut eacuteclairer leur avenir 2004 [consulteacute le 2006 12 septembre] disponible sur httpwwwifrcorgfrdocsnews0404060701

Sines E Tinker A Ruben J Mai Le continuum des soins du niveau maternel aux niveaux neacuteonatal et infantile un effort collectif pour sauver des vies Washington DC Population Reacutefeacuterence BureauSave the Children Mai 2006 [consulteacute le 15 Aoucirct 2006] disponible sur httpwwwprborgpdf06SNL-ContCare-FRpdf

The World Bank Group Haiumlti Data Profil 2006 [consulteacute le 30 janvier 2007] disponible sur httpdevdataworldbankorgexternalCPProfileaspSelectedCountry=HTIampCCODE=HTIampCNAME=HaitiampPTYPE=CP

Voltaire HC Les uniteacutes communales de santeacute Principes et orientations strateacutegiques Port-au-Prince MSPP 1999 88 pages

WHOUNICEF Antenatal care in developing countries Promises achievements and missed opportunities An analysis of trends levels and differentials 1990-2001 Geneva WHO 2003 32 pages

World Health Organization Making a difference in countries Strategic approach to improving maternal and newborn survival and health Geneva WHODepartment of making pregnancy safer 2006 29 pages

73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 3: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

REacuteSUMEacute

Le suivi de la grossesse en Haiumlti constitue un problegraveme majeur Un nombre non

neacutegligeable de femmes enceintes du pays nrsquoont pas accegraves aux soins preacutenatals Ceci

conduit agrave lrsquoenregistrement de morbiditeacute grave et drsquoun taux eacuteleveacute de mortaliteacute maternelle

et neacuteonatale Cette situation est lieacutee essentiellement au faible niveau eacuteconomique des

familles agrave lrsquoabsence ainsi qursquoagrave lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines

reacutegions du pays et enfin au manque de personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des

zones reculeacutees lieacute aussi agrave un manque et une reacutepartition ineacutegale des ressources humaines

Les travaux preacutesenteacutes dans ce meacutemoire portent sur lrsquoameacutelioration de

lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au Sud drsquoHaiumlti par une organisation en reacuteseau

Lobjectif est drsquoarriver agrave une ameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces soins par

une inteacutegration des professionnels et une forte adheacutesion des deacutecideurs et de la

communauteacute

Dans un premier temps il est passeacute en revue le cadre conceptuel de lrsquoeacutetude agrave

travers la revue de la litteacuterature le recueil et lrsquoanalyse des donneacutees sur les concepts

majeurs agrave savoir les soins preacutenatals la notion de reacuteseau de santeacute et son organisation et

tous les facteurs socioeacuteconomiques culturels et organisationnels qui entrent en jeu

Cette entreacutee en matiegravere a permis de mieux analyser les situations afin de mieux

percevoir les porteacutees du systegraveme sanitaire et plus preacuteciseacutement celles de la santeacute

maternelle en Haiumlti en geacuteneacuteral et plus particuliegraverement dans le deacutepartement du Sud

A cet effet ce meacutemoire confronte la situation haiumltienne agrave une autre dans un

contexte diffeacuterent ayant deacuteveloppeacute un systegraveme de travail en reacuteseau depuis des anneacutees

le laquo Reacuteseau Peacuterinatals des Yvelines et Pays Associeacutes raquo en France Cette deacutemarche vise

agrave adopter lrsquoexpeacuterience de ce reacuteseau aux contextes eacuteconomique social et culturel drsquoHaiumlti

Enfin lrsquoanalyse montre que le regroupement des professionnels de santeacute pour la

prise en charge coordonneacutee sanitaire et sociale des femmes enceintes peut aider agrave

ameacuteliorer lrsquoorganisation des soins permettre lrsquoadheacutesion des beacuteneacuteficiaires et aux

deacutecideurs drsquoassumer leur rocircle Tout ceci conduira agrave une meilleure accessibiliteacute des soins

preacutenatals agrave des interventions efficientes agrave une reacuteduction de la morbi-mortaliteacute

maternelle neacuteonatale et agrave une ameacutelioration de la santeacute maternelle

Mots cleacutes Soins preacutenatals reacuteseau peacuterinatal accessibiliteacute UCS

i

DEacuteDICACES

Je deacutedie ce travail

Agrave ma courageuse et tendre megravere Theacutelucia dite Filicia LENESCAR et agrave mon infatigable pegravere Daniel CLERGEacute qui mrsquoont supporteacutee

jusqursquoici

Agrave mes deux sœurs Daniela CLERGEacute et Marie Merline CLERGEacute

Aux membres de la direction de lrsquoEacutecole Nationale drsquoinfirmiegraveres des Cayes pour

leur encouragement leurs priegraveres et leur soutien moral

Agrave mes petits bien-aimeacutes Djourvild Marvens BERNARD Christley Gusterlande Josil

Neissa CYPRIEN

ii

REMERCIEMENTS

laquo Chantez au Seigneur un chant nouveau sa louange dans lrsquoassembleacutee des siens raquo

Mercihellip

Au docteur Christian MEacuteSENGE directeur du deacutepartement santeacute de lrsquoUniversiteacute

Senghor qui comme un pegravere nous soutenait moralement et nous encourageait

Agrave Alice MOUNIR assistante de direction du deacutepartement santeacute pour sa disponibiliteacute

Agrave madame Sophie GUILLAUME et lrsquoeacutequipe de coordination du Reacuteseau Peacuterinatal des

Yvelines qui ont accepteacute de mrsquoencadrer pendant mon stage dans le reacuteseau peacuterinatal des

Yvelines

Agrave la communauteacute de la Catheacutedrale des Cayes speacutecialement Monseigneur Alix

VERRIER reacuteveacuterends pegraveres Pierre Pascal PIERRE Jean Alfred BERNARD pour leur

soutien et leurs priegraveres

Agrave George THEacuteRESIN Marie Nerlande LABBEacute Marie Izane FEacuteNELON Amos

CHARLES pour leur preacutesence et leur geacuteneacuterositeacute

Agrave tous les eacutetudiants de la dixiegraveme promotion speacutecialement ma compagne et amie

Kadiatou CISSOKO

Agrave Rintsamahefa RABEMANANTSOA Fatou Sabelle DIOP Hassan Mondoha

YOUSSOUF Djibrilla ALI ZOURKALEINI Christian Adjoudjoune TENDENG Didi

Kabeya MUKELENGE qui ont su me supporter dans mes doutes

Agrave lrsquoadministration de lrsquoUniversiteacute Senghor qui a tout mis en place pour nous assurer

une formation de qualiteacute

Agrave tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave cette aventure

iii

LISTE DES ABREacuteVIATIONS

ARH Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisationAUDIPOG Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et GyneacutecologieCIPD Confeacuterence Internationale sur la Population et le Deacuteveloppement CMS Comiteacute meacutedical et ScientifiqueCPN Consultation PreacutenataleDNDR Dotation Nationale pour le Deacuteveloppement des ReacuteseauxEMMUS Enquecircte Morbiditeacute Mortaliteacute et Utilisation des ServicesFAQSV Fonds drsquoAide pour la Qualiteacute des Soins de VilleFHI Family Health InternationalHCR Hocircpital Communal de ReacutefeacuterenceIDH Indice de Deacuteveloppement HumainIEC Information Eacuteducation et CommunicationISAM Ingeacutenierie Santeacute Assurance MaladieMSPP Ministegravere de la Santeacute Publique et de la PopulationMYPA Materniteacute en Yvelines et Pays AssocieacutesOMS Organisation Mondiale de la Santeacute ONG Organisation Non GouvernementalePCIME Prise en Charge Inteacutegreacutee des Maladies de lrsquoEnfancePERINATARHIF Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisation drsquoIle de France en PeacuterinataliteacutePMI Protection Maternelle et InfantilePMS Paquet Minimal de ServicesPNP Preacuteparation agrave la Naissance et agrave la ParentaliteacutePNS Politique Nationale de Santeacute PNUD Programme des Nations Unies pour le DeacuteveloppementPSNRMM Plan Strateacutegique Nationale de Reacuteduction de la Mortaliteacute MaternellePTME Preacutevention de la Transmission Megravere Enfant (du VIH)RCIU Retard de Croissance Intra UteacuterinSIDA Syndrome de lrsquoImmuno-Deacuteficience Acquise SPN Soins PreacutenatalsSSDE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonSSPE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonTIU Transfert Intra UteacuterinUCS Uniteacutes Communales de SanteacuteUNICEF Fond des Nations Unies pour lrsquoEnfanceURCAM Uniteacute Reacutegionale des Caisses drsquoAssurance MaladieVIH Virus de lrsquoImmuno-deacuteficience Humaine

iv

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 Situation geacuteographique drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

Figure 2 Conception et structuration des UCS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

Figure 3Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphellip22

Figure 4Les entiteacutes de gestion de MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figure 5Distribution et niveaux du Reacuteseau Peacuterinatal MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

Figure 7

Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseauhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip66

Tableau IComposition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Tableau II Eacutevolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005hellip25

Tableau IIILes niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonatalehelliphelliphelliphellip36

Tableau IVLes opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

Tableau VLes opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPAhellip43

Tableau VITermes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59

Tableau VII Cadre logique du projet de reacuteseau de SPN proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip60

v

TABLE DES MATIEgraveRESREacuteSUMEacuteI

REMERCIEMENTSIII

LISTE DES ABREacuteVIATIONSIV

vi

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

58

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

60

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

62

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

63

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

69

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mamelle N Leacutemery D Organisation en reacuteseau de soins peacuterinatals Acceptabiliteacute par les professionnels et les usagers Mise en place drsquoun systegraveme drsquoinformation innovant Elaboration et test drsquoun protocole commun drsquoeacutevaluation Reacuteseau de santeacute peacuterinatal dAuvergneINSERM- U 369-LyonCHU Clermont-Ferrant deacutecembre 2004 201 pages

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72

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 4: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

DEacuteDICACES

Je deacutedie ce travail

Agrave ma courageuse et tendre megravere Theacutelucia dite Filicia LENESCAR et agrave mon infatigable pegravere Daniel CLERGEacute qui mrsquoont supporteacutee

jusqursquoici

Agrave mes deux sœurs Daniela CLERGEacute et Marie Merline CLERGEacute

Aux membres de la direction de lrsquoEacutecole Nationale drsquoinfirmiegraveres des Cayes pour

leur encouragement leurs priegraveres et leur soutien moral

Agrave mes petits bien-aimeacutes Djourvild Marvens BERNARD Christley Gusterlande Josil

Neissa CYPRIEN

ii

REMERCIEMENTS

laquo Chantez au Seigneur un chant nouveau sa louange dans lrsquoassembleacutee des siens raquo

Mercihellip

Au docteur Christian MEacuteSENGE directeur du deacutepartement santeacute de lrsquoUniversiteacute

Senghor qui comme un pegravere nous soutenait moralement et nous encourageait

Agrave Alice MOUNIR assistante de direction du deacutepartement santeacute pour sa disponibiliteacute

Agrave madame Sophie GUILLAUME et lrsquoeacutequipe de coordination du Reacuteseau Peacuterinatal des

Yvelines qui ont accepteacute de mrsquoencadrer pendant mon stage dans le reacuteseau peacuterinatal des

Yvelines

Agrave la communauteacute de la Catheacutedrale des Cayes speacutecialement Monseigneur Alix

VERRIER reacuteveacuterends pegraveres Pierre Pascal PIERRE Jean Alfred BERNARD pour leur

soutien et leurs priegraveres

Agrave George THEacuteRESIN Marie Nerlande LABBEacute Marie Izane FEacuteNELON Amos

CHARLES pour leur preacutesence et leur geacuteneacuterositeacute

Agrave tous les eacutetudiants de la dixiegraveme promotion speacutecialement ma compagne et amie

Kadiatou CISSOKO

Agrave Rintsamahefa RABEMANANTSOA Fatou Sabelle DIOP Hassan Mondoha

YOUSSOUF Djibrilla ALI ZOURKALEINI Christian Adjoudjoune TENDENG Didi

Kabeya MUKELENGE qui ont su me supporter dans mes doutes

Agrave lrsquoadministration de lrsquoUniversiteacute Senghor qui a tout mis en place pour nous assurer

une formation de qualiteacute

Agrave tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave cette aventure

iii

LISTE DES ABREacuteVIATIONS

ARH Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisationAUDIPOG Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et GyneacutecologieCIPD Confeacuterence Internationale sur la Population et le Deacuteveloppement CMS Comiteacute meacutedical et ScientifiqueCPN Consultation PreacutenataleDNDR Dotation Nationale pour le Deacuteveloppement des ReacuteseauxEMMUS Enquecircte Morbiditeacute Mortaliteacute et Utilisation des ServicesFAQSV Fonds drsquoAide pour la Qualiteacute des Soins de VilleFHI Family Health InternationalHCR Hocircpital Communal de ReacutefeacuterenceIDH Indice de Deacuteveloppement HumainIEC Information Eacuteducation et CommunicationISAM Ingeacutenierie Santeacute Assurance MaladieMSPP Ministegravere de la Santeacute Publique et de la PopulationMYPA Materniteacute en Yvelines et Pays AssocieacutesOMS Organisation Mondiale de la Santeacute ONG Organisation Non GouvernementalePCIME Prise en Charge Inteacutegreacutee des Maladies de lrsquoEnfancePERINATARHIF Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisation drsquoIle de France en PeacuterinataliteacutePMI Protection Maternelle et InfantilePMS Paquet Minimal de ServicesPNP Preacuteparation agrave la Naissance et agrave la ParentaliteacutePNS Politique Nationale de Santeacute PNUD Programme des Nations Unies pour le DeacuteveloppementPSNRMM Plan Strateacutegique Nationale de Reacuteduction de la Mortaliteacute MaternellePTME Preacutevention de la Transmission Megravere Enfant (du VIH)RCIU Retard de Croissance Intra UteacuterinSIDA Syndrome de lrsquoImmuno-Deacuteficience Acquise SPN Soins PreacutenatalsSSDE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonSSPE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonTIU Transfert Intra UteacuterinUCS Uniteacutes Communales de SanteacuteUNICEF Fond des Nations Unies pour lrsquoEnfanceURCAM Uniteacute Reacutegionale des Caisses drsquoAssurance MaladieVIH Virus de lrsquoImmuno-deacuteficience Humaine

iv

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 Situation geacuteographique drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

Figure 2 Conception et structuration des UCS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

Figure 3Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphellip22

Figure 4Les entiteacutes de gestion de MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figure 5Distribution et niveaux du Reacuteseau Peacuterinatal MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

Figure 7

Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseauhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip66

Tableau IComposition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Tableau II Eacutevolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005hellip25

Tableau IIILes niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonatalehelliphelliphelliphellip36

Tableau IVLes opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

Tableau VLes opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPAhellip43

Tableau VITermes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59

Tableau VII Cadre logique du projet de reacuteseau de SPN proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip60

v

TABLE DES MATIEgraveRESREacuteSUMEacuteI

REMERCIEMENTSIII

LISTE DES ABREacuteVIATIONSIV

vi

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

58

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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72

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Organisation Panameacutericaine de la Santeacute Reacutepublique dHaiumlti Profil eacutepideacutemiologique Feacutevrier 2004 [consulteacute le 12 juillet 2006] disponible sur httpwwwpahoorgspanishddpedPrefilEpidemilogiqueHaitippt

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute La santeacute un droit pour tous Le deacutefi drsquoHaiumlti Port-au-Prince OPSOMS Aoucirct 2006 23 pages

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute Strateacutegie reacutegionale sur la reacuteduction de la mortaliteacute et de la morbiditeacute maternelles Washington DC OPSOMS septembre 2002 18 pages

Programme des Nations Unies pour le Deacuteveloppement en Haiumlti La bonne gouvernance un deacutefi majeur pour le deacuteveloppement humain durable en Haiumlti Rapport National sur le Deacuteveloppement Humain Port-au-Prince PNUD 2002 185 pages

Rooney C Soins preacutenatals et santeacute maternelle eacutetude drsquoefficaciteacute Genegraveve OMS Division de la santeacute de la famille 1992 72 pages

Sidani R Maroc une clinique mobile peut eacuteclairer leur avenir 2004 [consulteacute le 2006 12 septembre] disponible sur httpwwwifrcorgfrdocsnews0404060701

Sines E Tinker A Ruben J Mai Le continuum des soins du niveau maternel aux niveaux neacuteonatal et infantile un effort collectif pour sauver des vies Washington DC Population Reacutefeacuterence BureauSave the Children Mai 2006 [consulteacute le 15 Aoucirct 2006] disponible sur httpwwwprborgpdf06SNL-ContCare-FRpdf

The World Bank Group Haiumlti Data Profil 2006 [consulteacute le 30 janvier 2007] disponible sur httpdevdataworldbankorgexternalCPProfileaspSelectedCountry=HTIampCCODE=HTIampCNAME=HaitiampPTYPE=CP

Voltaire HC Les uniteacutes communales de santeacute Principes et orientations strateacutegiques Port-au-Prince MSPP 1999 88 pages

WHOUNICEF Antenatal care in developing countries Promises achievements and missed opportunities An analysis of trends levels and differentials 1990-2001 Geneva WHO 2003 32 pages

World Health Organization Making a difference in countries Strategic approach to improving maternal and newborn survival and health Geneva WHODepartment of making pregnancy safer 2006 29 pages

73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 5: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

REMERCIEMENTS

laquo Chantez au Seigneur un chant nouveau sa louange dans lrsquoassembleacutee des siens raquo

Mercihellip

Au docteur Christian MEacuteSENGE directeur du deacutepartement santeacute de lrsquoUniversiteacute

Senghor qui comme un pegravere nous soutenait moralement et nous encourageait

Agrave Alice MOUNIR assistante de direction du deacutepartement santeacute pour sa disponibiliteacute

Agrave madame Sophie GUILLAUME et lrsquoeacutequipe de coordination du Reacuteseau Peacuterinatal des

Yvelines qui ont accepteacute de mrsquoencadrer pendant mon stage dans le reacuteseau peacuterinatal des

Yvelines

Agrave la communauteacute de la Catheacutedrale des Cayes speacutecialement Monseigneur Alix

VERRIER reacuteveacuterends pegraveres Pierre Pascal PIERRE Jean Alfred BERNARD pour leur

soutien et leurs priegraveres

Agrave George THEacuteRESIN Marie Nerlande LABBEacute Marie Izane FEacuteNELON Amos

CHARLES pour leur preacutesence et leur geacuteneacuterositeacute

Agrave tous les eacutetudiants de la dixiegraveme promotion speacutecialement ma compagne et amie

Kadiatou CISSOKO

Agrave Rintsamahefa RABEMANANTSOA Fatou Sabelle DIOP Hassan Mondoha

YOUSSOUF Djibrilla ALI ZOURKALEINI Christian Adjoudjoune TENDENG Didi

Kabeya MUKELENGE qui ont su me supporter dans mes doutes

Agrave lrsquoadministration de lrsquoUniversiteacute Senghor qui a tout mis en place pour nous assurer

une formation de qualiteacute

Agrave tous ceux qui ont participeacute de pregraves ou de loin agrave cette aventure

iii

LISTE DES ABREacuteVIATIONS

ARH Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisationAUDIPOG Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et GyneacutecologieCIPD Confeacuterence Internationale sur la Population et le Deacuteveloppement CMS Comiteacute meacutedical et ScientifiqueCPN Consultation PreacutenataleDNDR Dotation Nationale pour le Deacuteveloppement des ReacuteseauxEMMUS Enquecircte Morbiditeacute Mortaliteacute et Utilisation des ServicesFAQSV Fonds drsquoAide pour la Qualiteacute des Soins de VilleFHI Family Health InternationalHCR Hocircpital Communal de ReacutefeacuterenceIDH Indice de Deacuteveloppement HumainIEC Information Eacuteducation et CommunicationISAM Ingeacutenierie Santeacute Assurance MaladieMSPP Ministegravere de la Santeacute Publique et de la PopulationMYPA Materniteacute en Yvelines et Pays AssocieacutesOMS Organisation Mondiale de la Santeacute ONG Organisation Non GouvernementalePCIME Prise en Charge Inteacutegreacutee des Maladies de lrsquoEnfancePERINATARHIF Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisation drsquoIle de France en PeacuterinataliteacutePMI Protection Maternelle et InfantilePMS Paquet Minimal de ServicesPNP Preacuteparation agrave la Naissance et agrave la ParentaliteacutePNS Politique Nationale de Santeacute PNUD Programme des Nations Unies pour le DeacuteveloppementPSNRMM Plan Strateacutegique Nationale de Reacuteduction de la Mortaliteacute MaternellePTME Preacutevention de la Transmission Megravere Enfant (du VIH)RCIU Retard de Croissance Intra UteacuterinSIDA Syndrome de lrsquoImmuno-Deacuteficience Acquise SPN Soins PreacutenatalsSSDE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonSSPE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonTIU Transfert Intra UteacuterinUCS Uniteacutes Communales de SanteacuteUNICEF Fond des Nations Unies pour lrsquoEnfanceURCAM Uniteacute Reacutegionale des Caisses drsquoAssurance MaladieVIH Virus de lrsquoImmuno-deacuteficience Humaine

iv

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 Situation geacuteographique drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

Figure 2 Conception et structuration des UCS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

Figure 3Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphellip22

Figure 4Les entiteacutes de gestion de MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figure 5Distribution et niveaux du Reacuteseau Peacuterinatal MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

Figure 7

Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseauhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip66

Tableau IComposition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Tableau II Eacutevolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005hellip25

Tableau IIILes niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonatalehelliphelliphelliphellip36

Tableau IVLes opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

Tableau VLes opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPAhellip43

Tableau VITermes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59

Tableau VII Cadre logique du projet de reacuteseau de SPN proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip60

v

TABLE DES MATIEgraveRESREacuteSUMEacuteI

REMERCIEMENTSIII

LISTE DES ABREacuteVIATIONSIV

vi

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

59

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

63

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

69

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

REacuteFEacuteRENCES

Abelson J Eyles J Participation du public et rocircle des citoyens dans la gouvernance du systegraveme de santeacute canadien Canada Universiteacute McMaster 2002 Report No ISBN 0-662-87707-1 32 pages

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Bastien CY Michel D Synthegravese de lrsquoauto-eacutevaluation de la participation des materniteacutes agrave Materniteacute en Yvelines MYPA 2003

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Bessette G Communication et participation communautaire Guide pratique de communication participative pour le deacuteveloppement Queacutebec CRDI 2004

Bourgueil Y Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D Lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux de soins Enjeu et recommandations Paris CREDESGroupe Image Ensp Mai 2001 73 pages

Breacuteart G Puech F Rozeacute J Plan peacuterinataliteacute 2005-2007 Humaniteacute proximiteacute seacutecuriteacute qualiteacute Paris Direction Geacuteneacuterale de la Santeacute 2004 42 pages

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70

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Fonds des Nations Unies pour la Population Les femmes sont la trame Santeacute de la reproduction dans les communauteacutes en crise New York FNUAP 2006

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Haute Autoriteacute de Santeacute Preacuteparation agrave la naissance et agrave la parentaliteacute (PNP) recommandations pour la pratique clinique HAS 2005 79 pages

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71

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mamelle N Leacutemery D Organisation en reacuteseau de soins peacuterinatals Acceptabiliteacute par les professionnels et les usagers Mise en place drsquoun systegraveme drsquoinformation innovant Elaboration et test drsquoun protocole commun drsquoeacutevaluation Reacuteseau de santeacute peacuterinatal dAuvergneINSERM- U 369-LyonCHU Clermont-Ferrant deacutecembre 2004 201 pages

Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes Dossier du promoteur pour la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DRDR) Icircle-de-France 2003

Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes La peacuterinataliteacute en Yvelines Etat des lieux Icircle-de-France 2004 (a)

Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes Meacutemoire sur le reacuteseau en Yvelines Icircle-de-France 2004 (b)

Meacutedecins Sans Frontiegraveres Les cliniques mobiles accegravedent aux populations isoleacutees Meacutedecins sans frontiegraveres sur le terrain 2003 [consulteacute le 12 Aoucirct 2006] disponible sur httpwwwmsfbefrterrainpaysameriquescolombie_news_05shtml

Ministegravere de la Santeacute Publique et de la population Enquecircte Morbiditeacute Mortaliteacute et Utilisation des services (EMMUS)Port-au-Prince MSPPInstitut haiumltien de lenfance 2006 Report No IV 33 pages

Ministegravere de la Santeacute Publique et de la Population Enquecircte mortaliteacute morbiditeacute et utilisation des services (EMMUS) Port-au-Prince MSPPInstitut haiumltien de lenfance 2000 Report No III

OMSFNUAPUNICEFBanque Mondiale Reacuteduire la mortaliteacute maternelle OMS 1999 Report No ISBN 92 4 256195 9 45 pages

Organisation des Nations Unies en Haiumlti Programme inteacutegreacute de reacuteponse aux besoins urgents des communauteacutes et des populations vulneacuterables Port-au-Prince ONU Mars 2003 68 pages

Organisation Mondiale de la Santeacute Changer le cours de lrsquohistoire Rapport sur la santeacute dans le monde Genegraveve OMS 2004

Organisation Mondiale de la Santeacute Donnons sa chance agrave chaque megravere et agrave chaque enfant Rapport sur la santeacute dans le monde Genegraveve OMS 2005

Organisation Mondiale de la Santeacute La santeacute de la megravere et de lrsquoenfant dans la reacutegion europeacuteenne de lrsquoOMS problegravemes et voies agrave suivre pour y remeacutedier Copenhague OMSEurope 2005 5 pages

Organisation Mondiale de la Santeacute Le dossier megravere-enfant Guide pour une materniteacute sans risque Genegraveve OMS 1996 89 pages

Organisation Mondiale de la Santeacute Strateacutegies pour acceacuteleacuterer les progregraves en santeacute geacuteneacutesique en vue de la reacutealisation des objectifs et cibles de deacuteveloppement internationaux Genegraveve Deacutepartement santeacute et recherche geacuteneacutesiques 2004 21 pages

72

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Organisation Panameacutericaine de la Santeacute Reacutepublique dHaiumlti Profil eacutepideacutemiologique Feacutevrier 2004 [consulteacute le 12 juillet 2006] disponible sur httpwwwpahoorgspanishddpedPrefilEpidemilogiqueHaitippt

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute La santeacute un droit pour tous Le deacutefi drsquoHaiumlti Port-au-Prince OPSOMS Aoucirct 2006 23 pages

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute Strateacutegie reacutegionale sur la reacuteduction de la mortaliteacute et de la morbiditeacute maternelles Washington DC OPSOMS septembre 2002 18 pages

Programme des Nations Unies pour le Deacuteveloppement en Haiumlti La bonne gouvernance un deacutefi majeur pour le deacuteveloppement humain durable en Haiumlti Rapport National sur le Deacuteveloppement Humain Port-au-Prince PNUD 2002 185 pages

Rooney C Soins preacutenatals et santeacute maternelle eacutetude drsquoefficaciteacute Genegraveve OMS Division de la santeacute de la famille 1992 72 pages

Sidani R Maroc une clinique mobile peut eacuteclairer leur avenir 2004 [consulteacute le 2006 12 septembre] disponible sur httpwwwifrcorgfrdocsnews0404060701

Sines E Tinker A Ruben J Mai Le continuum des soins du niveau maternel aux niveaux neacuteonatal et infantile un effort collectif pour sauver des vies Washington DC Population Reacutefeacuterence BureauSave the Children Mai 2006 [consulteacute le 15 Aoucirct 2006] disponible sur httpwwwprborgpdf06SNL-ContCare-FRpdf

The World Bank Group Haiumlti Data Profil 2006 [consulteacute le 30 janvier 2007] disponible sur httpdevdataworldbankorgexternalCPProfileaspSelectedCountry=HTIampCCODE=HTIampCNAME=HaitiampPTYPE=CP

Voltaire HC Les uniteacutes communales de santeacute Principes et orientations strateacutegiques Port-au-Prince MSPP 1999 88 pages

WHOUNICEF Antenatal care in developing countries Promises achievements and missed opportunities An analysis of trends levels and differentials 1990-2001 Geneva WHO 2003 32 pages

World Health Organization Making a difference in countries Strategic approach to improving maternal and newborn survival and health Geneva WHODepartment of making pregnancy safer 2006 29 pages

73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 6: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

LISTE DES ABREacuteVIATIONS

ARH Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisationAUDIPOG Association des Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et GyneacutecologieCIPD Confeacuterence Internationale sur la Population et le Deacuteveloppement CMS Comiteacute meacutedical et ScientifiqueCPN Consultation PreacutenataleDNDR Dotation Nationale pour le Deacuteveloppement des ReacuteseauxEMMUS Enquecircte Morbiditeacute Mortaliteacute et Utilisation des ServicesFAQSV Fonds drsquoAide pour la Qualiteacute des Soins de VilleFHI Family Health InternationalHCR Hocircpital Communal de ReacutefeacuterenceIDH Indice de Deacuteveloppement HumainIEC Information Eacuteducation et CommunicationISAM Ingeacutenierie Santeacute Assurance MaladieMSPP Ministegravere de la Santeacute Publique et de la PopulationMYPA Materniteacute en Yvelines et Pays AssocieacutesOMS Organisation Mondiale de la Santeacute ONG Organisation Non GouvernementalePCIME Prise en Charge Inteacutegreacutee des Maladies de lrsquoEnfancePERINATARHIF Agence Reacutegionale de lrsquoHospitalisation drsquoIle de France en PeacuterinataliteacutePMI Protection Maternelle et InfantilePMS Paquet Minimal de ServicesPNP Preacuteparation agrave la Naissance et agrave la ParentaliteacutePNS Politique Nationale de Santeacute PNUD Programme des Nations Unies pour le DeacuteveloppementPSNRMM Plan Strateacutegique Nationale de Reacuteduction de la Mortaliteacute MaternellePTME Preacutevention de la Transmission Megravere Enfant (du VIH)RCIU Retard de Croissance Intra UteacuterinSIDA Syndrome de lrsquoImmuno-Deacuteficience Acquise SPN Soins PreacutenatalsSSDE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonSSPE Service de Santeacute de Deuxiegraveme EchelonTIU Transfert Intra UteacuterinUCS Uniteacutes Communales de SanteacuteUNICEF Fond des Nations Unies pour lrsquoEnfanceURCAM Uniteacute Reacutegionale des Caisses drsquoAssurance MaladieVIH Virus de lrsquoImmuno-deacuteficience Humaine

iv

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 Situation geacuteographique drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

Figure 2 Conception et structuration des UCS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

Figure 3Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphellip22

Figure 4Les entiteacutes de gestion de MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figure 5Distribution et niveaux du Reacuteseau Peacuterinatal MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

Figure 7

Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseauhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip66

Tableau IComposition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Tableau II Eacutevolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005hellip25

Tableau IIILes niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonatalehelliphelliphelliphellip36

Tableau IVLes opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

Tableau VLes opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPAhellip43

Tableau VITermes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59

Tableau VII Cadre logique du projet de reacuteseau de SPN proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip60

v

TABLE DES MATIEgraveRESREacuteSUMEacuteI

REMERCIEMENTSIII

LISTE DES ABREacuteVIATIONSIV

vi

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

69

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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70

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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71

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mamelle N Leacutemery D Organisation en reacuteseau de soins peacuterinatals Acceptabiliteacute par les professionnels et les usagers Mise en place drsquoun systegraveme drsquoinformation innovant Elaboration et test drsquoun protocole commun drsquoeacutevaluation Reacuteseau de santeacute peacuterinatal dAuvergneINSERM- U 369-LyonCHU Clermont-Ferrant deacutecembre 2004 201 pages

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72

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 7: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 Situation geacuteographique drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip16

Figure 2 Conception et structuration des UCS helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip18

Figure 3Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltihelliphelliphelliphelliphelliphellip22

Figure 4Les entiteacutes de gestion de MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip28

Figure 5Distribution et niveaux du Reacuteseau Peacuterinatal MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip35

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPAhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip37

Figure 7

Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip58Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseauhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip66

Tableau IComposition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCShelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip19

Tableau II Eacutevolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005hellip25

Tableau IIILes niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonatalehelliphelliphelliphellip36

Tableau IVLes opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumltihelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip41

Tableau VLes opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPAhellip43

Tableau VITermes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute helliphelliphelliphelliphelliphelliphellip59

Tableau VII Cadre logique du projet de reacuteseau de SPN proposeacutehelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip60

v

TABLE DES MATIEgraveRESREacuteSUMEacuteI

REMERCIEMENTSIII

LISTE DES ABREacuteVIATIONSIV

vi

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

58

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

60

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

61

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

62

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

63

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

69

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 8: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

TABLE DES MATIEgraveRESREacuteSUMEacuteI

REMERCIEMENTSIII

LISTE DES ABREacuteVIATIONSIV

vi

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

58

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

59

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

60

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

61

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

62

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

63

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

69

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mamelle N Leacutemery D Organisation en reacuteseau de soins peacuterinatals Acceptabiliteacute par les professionnels et les usagers Mise en place drsquoun systegraveme drsquoinformation innovant Elaboration et test drsquoun protocole commun drsquoeacutevaluation Reacuteseau de santeacute peacuterinatal dAuvergneINSERM- U 369-LyonCHU Clermont-Ferrant deacutecembre 2004 201 pages

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72

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 9: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

INTRODUCTION

La materniteacute sans risque est un droit fondamental de la femme enceinte

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999 FNUAP 2001) Son ameacutelioration est eacutegalement

lrsquoun des Objectifs Mondiaux du Milleacutenaire pour le deacuteveloppement Mais malgreacute cette

mobilisation mondiale sur les 210 millions de femmes enceintes recenseacutees chaque

anneacutee dans le monde quelque 8 millions souffrent de complications parfois mortelles et

beaucoup ont des seacutequelles voire une incapaciteacute permanentes (OMS 2004) Malgreacute les

diffeacuterentes interventions de lrsquoOrganisation Mondiale de la Santeacute (OMS) la santeacute

maternelle dans le monde nrsquoa pas connu une ameacutelioration satisfaisante drsquoautant plus

que les eacutecarts entre les pays deacuteveloppeacutes et en voie de deacuteveloppement sont eacutenormes

Aussi en Haiumlti un pays en deacuteveloppement le suivi de la grossesse constitue un

problegraveme majeur En effet dans 19 des grossesses les femmes nrsquoont eu aucun contact

avec un professionnel de santeacute De plus 36 des femmes enceintes nrsquoeffectuent pas les

quatre visites recommandeacutees par lrsquoOMS (EMMUS III) La premiegravere visite preacutenatale

srsquoest deacuterouleacutee agrave plus de six mois chez 13 des femmes un stade tardif de la grossesse

alors que pour obtenir un effet maximal les soins preacutenatals doivent ecirctre dispenseacutes assez

tocirct (OMS UNICEF 2003) Nous consideacuterons ainsi que les femmes enceintes drsquoHaiumlti ne

sont pas suivies dans 55 des grossesses Pourtant le Gouvernement Haiumltien a mis en

place les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS) baseacutees sur les soins de santeacute primaire

dont les soins pendant la grossesse devraient neacutecessairement faire partie inteacutegrante Le

non suivi de la grossesse des femmes en Haiumlti est lieacute essentiellement aux problegravemes

drsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals Le faible niveau eacuteconomique des familles lrsquoabsence

et lrsquoeacuteloignement des structures sanitaires dans certaines reacutegions du pays le manque de

personnels qualifieacutes dans les eacutetablissements des zones reculeacutees constituent les

principaux facteurs Lrsquoenquecircte nationale sur la morbiditeacute mortaliteacute et utilisation des

services de 2000 (EMMUS III) a estimeacute la mortaliteacute maternelle agrave 523 pour cent milles

naissances vivantes Des milliers de femmes souffrent de seacutequelles handicapantes suite

agrave une grossesse non ou mal prise en charge Plus de 70 des accouchements sont

reacutealiseacutes sans aucune assistance meacutedicale qualifieacutee Mecircme lorsque la grossesse arrive agrave

terme 80 des enfants sur mille naissances vivantes nrsquoatteignent pas leur premiegravere anneacutee

de vie

1

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

58

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

64

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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72

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Organisation Panameacutericaine de la Santeacute Reacutepublique dHaiumlti Profil eacutepideacutemiologique Feacutevrier 2004 [consulteacute le 12 juillet 2006] disponible sur httpwwwpahoorgspanishddpedPrefilEpidemilogiqueHaitippt

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute La santeacute un droit pour tous Le deacutefi drsquoHaiumlti Port-au-Prince OPSOMS Aoucirct 2006 23 pages

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute Strateacutegie reacutegionale sur la reacuteduction de la mortaliteacute et de la morbiditeacute maternelles Washington DC OPSOMS septembre 2002 18 pages

Programme des Nations Unies pour le Deacuteveloppement en Haiumlti La bonne gouvernance un deacutefi majeur pour le deacuteveloppement humain durable en Haiumlti Rapport National sur le Deacuteveloppement Humain Port-au-Prince PNUD 2002 185 pages

Rooney C Soins preacutenatals et santeacute maternelle eacutetude drsquoefficaciteacute Genegraveve OMS Division de la santeacute de la famille 1992 72 pages

Sidani R Maroc une clinique mobile peut eacuteclairer leur avenir 2004 [consulteacute le 2006 12 septembre] disponible sur httpwwwifrcorgfrdocsnews0404060701

Sines E Tinker A Ruben J Mai Le continuum des soins du niveau maternel aux niveaux neacuteonatal et infantile un effort collectif pour sauver des vies Washington DC Population Reacutefeacuterence BureauSave the Children Mai 2006 [consulteacute le 15 Aoucirct 2006] disponible sur httpwwwprborgpdf06SNL-ContCare-FRpdf

The World Bank Group Haiumlti Data Profil 2006 [consulteacute le 30 janvier 2007] disponible sur httpdevdataworldbankorgexternalCPProfileaspSelectedCountry=HTIampCCODE=HTIampCNAME=HaitiampPTYPE=CP

Voltaire HC Les uniteacutes communales de santeacute Principes et orientations strateacutegiques Port-au-Prince MSPP 1999 88 pages

WHOUNICEF Antenatal care in developing countries Promises achievements and missed opportunities An analysis of trends levels and differentials 1990-2001 Geneva WHO 2003 32 pages

World Health Organization Making a difference in countries Strategic approach to improving maternal and newborn survival and health Geneva WHODepartment of making pregnancy safer 2006 29 pages

73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

Page 10: Mémoire Master en développement DE L’UNIVERSITÉ SENGHOR

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le Gouvernement Haiumltien en collaboration avec ses partenaires internationaux

srsquoest investi dans la mise en place de certaines strateacutegies pour ameacuteliorer la prise en

charge de la grossesse Malgreacute cela le suivi des grossesses ne srsquoest pas ameacutelioreacute De

plus de nombreux programmes de santeacute maternelle sont resteacutes sans impact suite agrave un

manque de moyens financiers de motivation des acteurs et une mauvaise gestion des

ressources disponibles Le Ministegravere de la Santeacute et de la Population en Haiumlti a

longtemps centreacute ses efforts sur la reacutealisation de programmes prioritaires tels que la

formation continue des professionnels lrsquoapprovisionnement des centres en mateacuteriels et

fournitures de soins selon une strateacutegie verticale deacutependante des bailleurs de fonds

internationaux Les diffeacuterentes couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont basses

et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux besoins des

populations les plus deacutemunies eacuteconomiquement

Pour faciliter lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals certains

pays ont miseacute sur la coordination entre les professionnels la mise en commun des

compeacutetences le partage drsquoinformations agrave travers la mise en place de reacuteseau de santeacute

Est-ce une voie de solution pour Haiumlti Dans la mesure ougrave Haiumlti se doit de relever ce

deacutefi qursquoest lrsquoaccegraves des femmes enceintes aux soins preacutenatals pour lrsquoatteinte des OMD

quelles sont les pistes possibles pour un pays tributaire de lrsquoaide publique au

deacuteveloppement Crsquoest agrave ces questions que tente de reacutepondre ce preacutesent meacutemoire dans

son intituleacute laquo Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au

Sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soinsraquo

Ce travail est diviseacute en quatre chapitres

Le chapitre I preacutesente une revue de la litteacuterature qui deacutecrit les concepts des soins

preacutenatals leurs avantages les facteurs favorisant ou reacuteduisant lrsquoaccegraves agrave ces soins Il y

est deacutecrit aussi les reacuteseaux des soins et leur impact sur lrsquoorganisation des soins

Au chapitre II nous avons preacutesenteacute Haiumlti sur le plan deacutemographique socio-

eacuteconomique et sanitaire en particulier la situation de la santeacute maternelle Il est

deacuteveloppeacute dans cette partie le fonctionnement du micro-systegraveme des UCS sur lequel est

baseacute le systegraveme de santeacute en Haiumlti et lrsquoaccessibiliteacute aux services offerts

2

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au chapitre trois le reacutefeacuterentiel choisi pour cette eacutetude est preacutesenteacute Cela nous a

permis de comparer les reacutesultats du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et ceux des UCS en

Haiumlti Cette analyse a aboutit agrave lrsquoeacutetude de la faisabiliteacute et de la mise en place drsquoun reacuteseau

de soins preacutenatals en Haiumlti agrave la lumiegravere du reacutefeacuterentiel

Au chapitre quatre le projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans

une UCS du deacutepartement du Sud est mateacuterialiseacute

OBJECTIF PRINCIPAL

Ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

aux soins preacutenatals par une inteacutegration de ces soins en reacuteseau

OBJECTIFS SPEacuteCIFIQUES

Deacuteterminer les strateacutegies drsquoorganisation drsquoun reacuteseau peacuterinatal (Reacuteseau Materniteacute

en Yvelines et Pays Associeacutes) pour la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans son

territoire

Deacuteterminer lrsquointeacuterecirct de lrsquointeacutegration des soins peacuterinatals en reacuteseau sur

lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute des femmes haiumltiennes aux soins preacutenatals

Srsquoappuyer sur le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines pour suggeacuterer la mise en place

drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti en tenant compte

des contextes eacuteconomique social et culturel haiumltiens

3

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

MEacuteTHODES

Pour reacutealiser cette eacutetude nous avons commenceacute par faire le point sur le contexte

geacuteneacuteral des soins preacutenatals en deacuteveloppant les aspects meacutedicaux sociaux et

eacuteconomiques dans la litteacuterature Tous les aspects de lrsquoorganisation des soins en reacuteseau et

ses effets ont eacuteteacute aussi eacutetudieacutes Il a fallu eacutegalement effectuer lrsquoeacutetat des lieux des soins

preacutenatals en Haiumlti probleacutematique qui nous a pousseacute agrave reacutealiser cette eacutetude et de veacuterifier

dans quelle mesure une organisation des soins preacutenatals en reacuteseau pouvait ecirctre proposeacutee

au Sud drsquoHaiumlti

Recueil des donneacutees

Pour reacutealiser ce travail il a eacuteteacute neacutecessaire de recourir agrave diverses meacutethodes

compleacutementaires

Revue documentaire

Diverses sources de documentation ont eacuteteacute utiliseacutees afin drsquoobtenir des

informations pertinentes sur la probleacutematique en particulier lrsquoorganisation des soins en

Haiumlti et sur le reacuteseau Ce sont les livres les rapports internes du reacuteseau et les sites

Internet officiels (OMS ANAES HAS AUDIPOG etc) Les mots cleacutes reacuteseau de

soins reacuteseau peacuterinatal soins preacutenatals santeacute maternelle ont eacuteteacute utiliseacutes

Entretiens et participation agrave des seacuteances de travail

Des entretiens ont eacuteteacute meneacutes avec lrsquoeacutequipe de coordination du reacuteseau MYPA et

certains professionnels des eacutetablissements Nous avons eu agrave participer aux rencontres

des diffeacuterentes instances du reacuteseau particuliegraverement aux seacuteances de travail du Comiteacute

meacutedical et scientifique (CMS) du collegravege des familles Pendant les visites des

eacutetablissements nous avons pu assister aux reacuteunions de concertation des professionnels

communeacutement appeleacutees laquo staff raquo1

Autres activiteacutes1 Les staffs de diagnostic anteacutenatal et de Protection maternelle et infantile (PMI) traitent respectivement du diagnostic des pathologies fœtales in utero et des problegravemes meacutedico-psycho-sociaux de la femme ou du couple et du nouveau-neacute

4

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La visite des materniteacutes du reacuteseau a compleacuteteacute les diffeacuterentes deacutemarches

entreprises au cours de notre recherche Le suivi des consultations des entretiens

preacutenatals et des seacuteances de preacuteparation agrave lrsquoaccouchement font partie de ces activiteacutes

Analyse des donneacutees recueillies

Pour construire notre reacuteflexion une fois les donneacutees sur le fonctionnement du

reacuteseau MYPA recueillies les reacutesultats ont eacuteteacute analyseacutes sur plusieurs aspects les

circonstances de creacuteation du reacuteseau les principes les diffeacuterentes ressources qui ont eacuteteacute

mobiliseacutees pour reacutealiser les activiteacutes et les multiples strateacutegies drsquoorganisation pour la

prise en charge globale et continue des femmes enceintes

Nous avons analyseacute les forces et faiblesses du reacuteseau MYPA et du systegraveme

drsquoorganisation des soins en Haiumlti afin de faire un diagnostic des diffeacuterents modes de

gestion et proposer des solutions pour Haiumlti

Dans lrsquoeacutelaboration du projet un plan drsquoaction a eacuteteacute eacutelaboreacute et un diagramme de

Gant a eacuteteacute construit pour programmer les activiteacutes

Contraintes et limites de lrsquoeacutetude

Lrsquoinsuffisance drsquoune culture drsquoeacutevaluation et de la circulation de lrsquoinformation en

Haiumlti ne nous a pas permis de recueillir des donneacutees sur la progression du micro-

systegraveme sanitaire en Haiumlti La majoriteacute des statistiques de la situation sanitaire utiliseacutees

pour cette eacutetude sont anciennes de cinq ans parce que les reacutesultats complets de la

derniegravere enquecircte nationale ne sont pas encore disponibles Les deacutemarches aupregraves des

responsables du Ministegravere de la Santeacute Publique pour une appreacuteciation des interventions

en matiegravere de santeacute maternelle ont eacuteteacute vaines Nous nous sommes donc baseacutes sur nos

connaissances du terrain En effet notre exercice en tant qursquoinfirmiegravere sage-femme nous

a permis de voir quels sont les principaux problegravemes lieacutes agrave la grossesse les groupes de

femmes les plus agrave risque les actions entreprises pour la gestion de ces problegravemes et les

reacutesultats enregistreacutes

5

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoabsence de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutees au sein du secreacutetariat du

reacuteseau MYPA ne nous a pas permis de comparer la situation de la santeacute peacuterinatale dans

les Yvelines avant et apregraves la creacuteation du reacuteseau Une tentative de collecte des donneacutees

eacutepideacutemiologiques de tous les eacutetablissements du reacuteseau a eacuteteacute sans issue compte tenu de la

courte peacuteriode de temps dont nous disposions pendant le stage pour mener cette eacutetude

Toutefois drsquoautres aspects de lrsquoeacutevaluation des reacuteseaux ont eacuteteacute pris en compte pour

montrer lrsquointeacuterecirct drsquoune approche en reacuteseau dans la prise en charge des femmes

enceintes

Pour la mateacuterialisation du projet de mise en place du reacuteseau preacutenatal le budget

nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute agrave cause du manque drsquoinformation sur lrsquoeacutevolution du marcheacute en Haiumlti

6

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE I- REVUE DE LA LITTEacuteRATURE

I1- Soins de santeacute preacutenatale

Pour mieux preacutesenter la probleacutematique de la prise en charge de la grossesse en

Haiumlti les soins preacutenatals et leurs avantages ont eacuteteacute deacutefinis Les recherches dans la

litteacuterature meacutedicale ont permis de repeacuterer les facteurs eacuteconomiques socio-culturels et

organisationnels qui le plus souvent limitent lrsquoaccegraves agrave ces soins

I11- Le concept des soins preacutenatals

Les soins preacutenatals regroupent tous les laquo soins avant la naissance raquo Ils englobent

lrsquoinformation la consultation le deacutepistage et le traitement pour surveiller et promouvoir

le bien-ecirctre de la megravere et du fœtus (HEN 2005) Ceux-ci contribuent agrave suivre lrsquoeacutetat de

santeacute de la megravere et du fœtus durant toute la grossesse et il est conseilleacute agrave toute femme

enceinte de se rendre dans un service de santeacute maternelle avant la fin du quatriegraveme mois

de grossesse ou degraves lrsquoapparition des signes de grossesse Le but de ces soins est

drsquoassister les femmes de les aider agrave rester en bonne santeacute en deacutepistant et en corrigeant

les complications qui peuvent apparaicirctre pendant la grossesse pour preacuteserver leur santeacute

et celle de leur enfant (Chalmers B Mongiaterra V Porter R Benta D 2003 FNUAP

2006)

I12- Inteacuterecircts

La grossesse est un processus physiologique au cours de la vie drsquoune femme en

acircge de procreacuteer Elle aboutit normalement la plupart du temps agrave un accouchement sans

complication (OMS 1996) Toutefois toute femme enceinte peut preacutesenter des

complications agrave nrsquoimporte quelle peacuteriode de la grossesse de lrsquoaccouchement ou de la

peacuteriode post natale On estime que 40 du nombre total des femmes enceintes

connaissent une complication plus ou moins grave lieacutee agrave la grossesse et que 15

deacutevelopperont une ou des complications neacutecessitant des soins obsteacutetricaux drsquourgence

(OMSFNUAPUNICEFBM 1999)

7

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les contacts avec le professionnel de santeacute offrent une occasion drsquoeacutevaluer lrsquoeacutetat

geacuteneacuteral de la future megravere de deacutepister lrsquoaneacutemie de diagnostiquer et de traiter les

infections telles que le VIHSIDA la syphilis drsquoinscrire les femmes aux programmes

visant agrave preacutevenir leur transmission aux nourrissons et de preacutevenir lrsquoinsuffisance

pondeacuterale agrave la naissance (FNUAP 2004a) Ils offrent lrsquooccasion de diagnostiquer et de

traiter lrsquohypertension arteacuterielle ou toute maladie reacutecurrente de vacciner les femmes

contre le teacutetanos et drsquoadministrer les suppleacutements en fer en acide folique et en vitamine

Ainsi la consultation preacutenatale (CPN) telle que pratiqueacutee par la meacutedecine moderne

permet de deacutetecter une grande partie des grossesses agrave risque et avec les mesures

adeacutequates de diminuer les risques lieacutes agrave lrsquoaccouchement (Enz Dia S et Ndem Goiumldi S

2004) Au cours des seacuteances de soins preacutenatals les femmes reccediloivent par le biais des

professionnels de santeacute des conseils sur les regravegles drsquohygiegravene de vie agrave suivre pendant la

grossesse et dans le post partum Les consultations preacutenatales sont ainsi lrsquooccasion de

promouvoir des modes de vie favorables agrave la santeacute lesquels contribuent agrave long terme agrave

ameacuteliorer le bien-ecirctre de la femme de son enfant agrave naicirctre et eacuteventuellement de sa

famille (OMS 2005) Les soins preacutenatals assurent donc aux femmes un accegraves essentiel

au systegraveme de soins de santeacute Ainsi elles sont susceptibles de reacuteclamer lrsquoaide drsquoun

professionnel de santeacute qualifieacute pour lrsquoaccouchement

La consultation preacutenatale nrsquoest pas seulement un moment au cours duquel la

femme eacutecoute le soignant Il doit ecirctre un moment de partage et drsquoeacutecoute mutuelle Le

systegraveme de santeacute doit ainsi mettre efficacement agrave profit toutes les occasions drsquoecirctre en

contact avec des femmes enceintes ecirctre agrave leur eacutecoute et leur donner lrsquooccasion de poser

des questions (HAS 2005)

Plusieurs eacutetudes (Rooney C 1992 Carroli G Rooney C Villar J 2001)

remettent en cause lrsquoefficaciteacute des soins preacutenatals Les auteurs affirment que les soins

preacutenatals se reacutevegravelent ecirctre un mauvais outil de deacutepistage puisqursquoil nrsquoest pas toujours

possible de preacutevoir quelle femme sera victime des complications Drsquoautres eacutetudes

montrent que lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals nrsquoimplique pas

neacutecessairement lrsquoameacutelioration de lrsquoissue de la grossesse et de la santeacute maternelle (Diallo

S Boye Camara Y Mamady D Kone K Camara A S Bah 2000 Fourn L Fayomi

EB Zohoun Th 1998) Des questions sur la preacutecociteacute de la premiegravere consultation et la

qualiteacute des soins restent poseacutees

8

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Neacuteanmoins les soins preacutenatals permettent de prendre en charge de nombreuses

complications de la grossesse ainsi que des problegravemes de santeacute associeacutes quand ils sont

axeacutes sur des interventions efficaces (OMS 2005)

I13- Facteurs influenccedilant le suivi preacutenatal

La santeacute maternelle est un indicateur du manque drsquoeacutequiteacute entre riches et pauvres

(OMSEurope 2005) Elle traduit le grand eacutecart existant entre les pays deacuteveloppeacutes et les

pays agrave ressources limiteacutees Dans une eacutetude publieacutee par lrsquoUNICEF en 2001 35 des

femmes des pays agrave ressources limiteacutees nrsquoont pas eu accegraves aux soins preacutenatals contre

seulement 2 dans les pays industrialiseacutes De multiples facteurs les empecircchent toutes

drsquoacceacuteder aux soins de qualiteacute et aux informations neacutecessaires pendant la grossesse Ils

sont drsquoorigine eacuteconomique sociale culturelle ou deacutependent de la performance des

systegravemes de santeacute

I131- Le niveau socioeacuteconomique

Les deacuteterminants socio-eacuteconomiques tels que la pauvreteacute lrsquoexclusion sociale et

le bas niveau drsquoeacuteducation contribuent significativement aux deacutecegraves et aux morbiditeacutes

graves Traditionnellement les populations qui ont lrsquoaccegraves le moins aux services de

santeacute sont celles ayant de faibles revenus eacuteconomiques celles qui vivent dans les zones

rurales et celles qui appartiennent aux groupes ethniques en marge de la socieacuteteacute (WHO

2006) Elles sont peu instruites le plus souvent elles nrsquoont jamais eacuteteacute agrave lrsquoeacutecole ou nrsquoont

pas deacutepasseacute le niveau primaire Plus la femme est pauvre moins il y a de chances

qursquoelle reccediloive des soins (FNUAP 2004b) En zone urbaine il y a aussi des diffeacuterences

dans le risque de deacutecegraves maternel entre les femmes vivant dans les colonies de quartiers

pauvres et celles des banlieues riches (WHO 2006) Malgreacute parfois la connaissance de

lrsquoimportance des soins preacutenatals des femmes nrsquoont pas toujours la chance de visiter un

eacutetablissement de santeacute pour des soins preacutenatals par manque drsquoargent Une eacutetude

effectueacutee dans deux grandes cliniques de soins preacutenatals dans la circonscription urbaine

de Kinshasa (RDC) en octobre 2002 publieacutee en 2005 a reacuteveacuteleacute que la contrainte

financiegravere a constitueacute lrsquoobstacle le plus important pour toutes les femmes Celle-ci est

plus significativement importante chez les femmes se preacutesentant tardivement en

consultation preacutenatale (37) que chez celles se preacutesentant tocirct (18) (Khan M Matendo

9

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

R McClamroch K Nanlele Kinkela D Van Rie A 2005) Trois quarts drsquoentre elles

affirmaient croire pourtant que les SPN devraient commencer avant la fin du quatriegraveme

mois selon les recommandations de lrsquoOMS

I132- Les croyances et les traditions

Dans certaines cultures les femmes peuvent ne pas pouvoir deacutecider drsquoelles-

mecircmes drsquoavoir recours aux soins Le pouvoir de deacutecision dont la femme jouit au sein de

la famille et le nombre drsquoaccouchements ont eacutegalement une influence sur les soins

qursquoelle reccediloit (FNUAP 2004b) Elles peuvent avoir besoin drsquoune permission pour

rechercher des soins durant la grossesse lrsquoaccouchement et la peacuteriode du post partum

(WHO 2006) Certaines fois mecircme en cas drsquoapparition de complications elles sont

obligeacutees drsquoattendre le retour du mari absent pour deacutecider Les gueacuterisseurs et les

accoucheuses traditionnelles sont le plus souvent les premiers agrave ecirctre consulteacutes

I133- Lrsquoorganisation de lrsquooffre de soins

Lrsquoutilisation des services drsquoun systegraveme de santeacute nrsquoest pas toujours fonction de la

capaciteacute des populations agrave reacuteclamer les soins en fonction de leur situation socio-

eacuteconomique La capaciteacute de ce systegraveme agrave rendre disponible et accessible les services est

capitale Dans cette partie nous avons eacutetudieacute certains facteurs organisationnels qui

peuvent limiter lrsquoaccessibiliteacute agrave un systegraveme de santeacute

Lrsquoeacuteloignement et le nombre limiteacute des structures sanitaires

Lrsquoaccegraves aux services de santeacute est particuliegraverement la contrainte majeure pour les

pauvres et les groupes marginaliseacutes de la population Dans la plupart des pays la

capaciteacute des structures de soins destineacutees agrave reacutepondre aux besoins des megraveres et des

nouveau-neacutes est limiteacutee inadeacutequate ou ineacutegalement distribueacutees De plus la plupart

drsquoentre elles sont deacuteteacuterioreacutees (WHO 2006)

Malgreacute lrsquoexistence physique des centres de santeacute maternelle lrsquoextension de la

couverture sanitaire se heurte agrave plusieurs obstacles Dans certaines reacutegions aucun

service nrsquoest assureacute du moins ils ne sont pas toujours adapteacutes aux besoins des femmes

10

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Il nrsquoest pas rare que celles-ci se plaignent du manque de coopeacuteration et de gentillesse

des agents de santeacute du caractegravere impreacutevisible et arbitraire des coucircts de la rigiditeacute des

heures drsquoouverture (OMS 2005) Les ineacutegaliteacutes se font sentir lagrave encore puisque les

femmes les plus aiseacutees sont souvent mieux accueillies Ceci explique alors la tendance

des femmes enceintes agrave se faire soigner par les accoucheuses traditionnelles qui savent

mieux communiquer et instaurer cette proximiteacute entre soignantssoigneacutees souvent

rechercheacutee par les femmes

Inaccessibiliteacute agrave des services drsquoinformation

Les croyances et connaissances personnelles sur les soins preacutenatals influencent

souvent le choix des femmes sur le moment ougrave il faut consulter pendant la grossesse

(Gharoro EP Ibafe AA 2000) Dans lrsquoeacutetude reacutealiseacutee agrave Kinshasa (RDC) parmi les

femmes se preacutesentant tardivement aux soins preacutenatals 34 estiment avoir commenceacute

leurs soins au moment opportun (Khan M Matendo R McClamroch K Nanlele

Kinkela D Van Rie A 2005) Ceci teacutemoigne de la deacutesinformation des femmes et de

leur famille concernant les soins preacutenatals

Les soins preacutenatals constituent un des piliers des soins de santeacute primaire Lors de

la confeacuterence internationale tenue agrave Alma Ata en 1978 il est affirmeacute que lrsquoaccegraves aux

soins de base pour maintenir la santeacute est un droit fondamental de tout ecirctre humain Ceci

a eacuteteacute affirmeacute agrave nouveau lors de la Confeacuterence Internationale sur la Population et le

Deacuteveloppement (CIPD) en 1994 au Caire Toute femme quels que soient son niveau

socio-eacuteconomique et son origine doit universellement avoir accegraves agrave des soins de qualiteacute

pour que sa grossesse ait une bonne issue Ainsi les acteurs de santeacute des pays se

trouvent dans lrsquoobligation de consentir des efforts pour assurer la prise en charge de

toutes les femmes enceintes

I2- LES REacuteSEAUX DE SANTEacute

Nous constatons que les soins preacutenatals conditionnent lrsquoissue de la grossesse et

que nombreux sont les facteurs qui influent neacutegativement sur lrsquoaccessibiliteacute agrave ses soins

Il est important drsquoanalyser la strateacutegie drsquointeacutegration des soins en reacuteseau et voir dans

11

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

quelle mesure ils sont susceptibles drsquoentraicircner un impact positif sur lrsquoorganisation des

soins peacuterinatals

I21- Deacutefinition

Un reacuteseau de santeacute constitue une forme organiseacutee drsquoaction collective apporteacutee

par des professionnels en reacuteponse agrave un besoin de santeacute drsquoune population agrave un moment

donneacute sur un territoire donneacute (ANAES 1999) Il associe un ensemble drsquoacteurs

organiseacutes en liaison avec un ou plusieurs eacutetablissements de santeacute disperseacutes sur une zone

geacuteographique donneacutee Les membres drsquoun reacuteseau sont de compeacutetences et de disciplines

diffeacuterentes et reacuteglementaires Ils agissent de maniegravere coordonneacutee selon les reacutefeacuterences

partageacutees pour optimiser la prise en charge globale des clients Le reacuteseau est ainsi un

espace de construction collective de nouvelles reacutefeacuterences professionnelles de nouvelles

maniegraveres drsquoenvisager le travail en commun de nouvelles valeurs (Bourgueil Y

Breacutemond M Develay A Grignon M Midy F Naiditch M Polton D2001) Enfin le

reacuteseau est un espace de parole et dinitiative pour les personnes et leur famille

neacutecessitant des services et des soins de santeacute

I22- Contexte

Le vieillissement de la population dans certains pays deacuteveloppeacutes et lrsquoincidence

grandissante de maladies chroniques -les maladies cardiovasculaires le diabegravete le

SIDA etc- constituent des facteurs qui font qursquoune majoriteacute de la clientegravele des services

de santeacute est appeleacutee agrave recevoir des soins de disciplines diffeacuterentes (GRIS 2003)

Lrsquoorganisation ancienne des soins de santeacute nrsquoeacutetait pas structureacutee de maniegravere agrave prendre

en charge ces eacutetats complexes de maladie Cette situation a conduit les responsables de

santeacute agrave reacutefleacutechir agrave eacutelaborer une nouvelle strateacutegie de prise en charge globale

multidisciplinaire Cette organisation des soins de santeacute communeacutement appeleacutee reacuteseau

a eacuteteacute mise en place dans plusieurs pays dans le souci drsquooffrir de meilleurs services de

santeacute aux populations Par exemple le Groupe de Meacutedecins de Famille (GMF) au

Queacutebec les Family Health Networks (FHNs) agrave Ontario et les Primary Care Trust en

Angleterre (Cozzarolo B Jalon E Sarlat G 2003)

12

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En France lrsquoexpeacuterience du travail en reacuteseau remonte agrave plusieurs anneacutees Selon

certains auteurs les premiegraveres expeacuteriences datent de 1914 dans le cadre de la lutte

contre la tuberculose (ANAES 1999) La collaboration entre les professionnels de ville

ou de diffeacuterents eacutetablissements de santeacute a toujours eacuteteacute plus ou moins preacutesente au greacute

des individus Depuis les anneacutees 80 les reacuteseaux beacuteneacuteficient drsquoune reconnaissance

officielle complegravete baseacutee sur de nombreux textes juridiques Certains ordonnances

deacutecrets et lois regraveglementant le fonctionnement des reacuteseaux en France en geacuteneacuteral et des

reacuteseaux peacuterinatals en particulier sont mentionneacutes agrave lrsquoannexe I Lrsquounification des

ressources une meilleure inteacutegration des services une imputabiliteacute plus pousseacutee aussi

bien des responsables que de la population une planification plus judicieuse des

ressources humaines et laccessibiliteacute agrave des services de soins de santeacute de qualiteacute

constituent des enjeux drsquoune importance primordiale pour lrsquoameacutelioration de lrsquoeacutetat de

santeacute et du bien-ecirctre de la population

I23- Objectifs

Lrsquoexistence drsquoun problegraveme de santeacute publique dans un contexte donneacute explique la

neacutecessiteacute de la mise en place drsquoun reacuteseau (ANAES 1999) Lrsquoobjectif est drsquoassurer

lrsquoaccessibiliteacute la continuiteacute la coheacuterence des soins et lrsquoefficience des services de santeacute

Le domaine drsquointervention du reacuteseau une fois deacutefini aide agrave exposer les modaliteacutes

drsquoorganisation qui permettront drsquoatteindre les objectifs fixeacutes Un groupe de partenaires

aviseacutes eacutelabore diffeacuterents projets speacutecifiques afin drsquooptimiser lrsquoaccegraves aux soins de la

population cibleacutee Ceux-ci doivent favoriser la formation de base et continue des

professionnels pour lrsquoameacutelioration des compeacutetences ainsi que lrsquoeacuteducation et

lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour un reacutesultat optimal

I24- Organisation et objectif drsquoun reacuteseau peacuterinatal

Lrsquoobjectif principal drsquoun reacuteseau de peacuterinataliteacute est drsquoameacuteliorer la coordination des

soins et des services de peacuterinataliteacute pour assurer la santeacute maternelle et neacuteonatale Le

reacuteseau ouvre un espace de travail commun permettant une approche globale de la

naissance et amenant ainsi une ameacutelioration de la qualiteacute des soins peacuterinatals Cette

strateacutegie influera et conduira agrave une meilleure issue de la grossesse ainsi qursquoun

renforcement du lien megravere-enfant En effet le travail en reacuteseau va aider agrave diminuer le

13

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

nombre de grossesses non suivies agrave diminuer le risque de naissances preacutematureacutees

drsquoacircge et de poids et agrave reacuteduire progressivement la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale

I25- Impact de lrsquointeacutegration des soins en reacuteseau sur les populations cibles

Les soins en reacuteseau sont un concept nouveau en constante eacutevolution Du fait du

caractegravere tregraves reacutecent des exemples de reacuteseaux de soins eacutetudieacutes en lrsquooccurrence les GMF

au Queacutebec les FHN agrave Ontario et les PCT en Angleterre nous nrsquoavons pas pu deacutemontrer

concregravetement leur impact direct sur la santeacute des populations cibleacutees et leur efficience

Nos recherches nrsquoont pas abouti agrave des donneacutees eacutepideacutemiologiques comparatives entre les

peacuteriodes avant et apregraves leur creacuteation Cependant lrsquoeacutevaluation de ces associations de

professionnels de cateacutegories multiples dans les diffeacuterents pays citeacutes montre les

avantages suivants de cette nouvelle organisation des soins en reacuteseau (Cozzarolo B

Jalon E Sarlat G 2003)

bull Une meilleure inteacutegration des personnels parameacutedicaux assurant ainsi une

plus grande continuiteacute des soins et par lagrave une meilleure maicirctrise des

problegravemes de santeacute

bull Une ameacutelioration de lrsquoaccegraves aux soins agrave cause de la mobilisation des acteurs

de santeacute et de la qualiteacute des soins fournis par une organisation des gardes

bull Une ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques

bull Une mise agrave profit de lrsquoautonomie de gestion des reacuteseaux qui se comportent

comme de veacuteritables entrepreneurs de soins ce qui se traduit agrave la fois par une

ameacutelioration de lrsquoefficience des pratiques et une optimisation de lrsquooffre de

soins

Concernant les reacuteseaux peacuterinatals en France Il nrsquoexiste pas non plus de donneacutees

en matiegravere de santeacute maternelle et neacuteonatale qui peuvent teacutemoigner de lrsquoimpact de la

nouvelle organisation de la peacuterinataliteacute en reacuteseau LrsquoAUDIPOG lrsquoAssociation des

Utilisateurs de Dossiers Informatiseacutes en Peacutediatrie Obsteacutetrique et Gyneacutecologie

deacuteveloppe lrsquoinformation des reacuteseaux de soins peacuterinatals Il diffuse des reacutesultats en temps

reacuteel des materniteacutes publiques et priveacutees de toutes les reacutegions de France LrsquoAUDIPOG

repreacutesente le premier systegraveme de connaissance permanent et continu sur la santeacute

14

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

peacuterinatale Aussi il participe agrave eacutevaluer lrsquoimpact des reacuteseaux de soins leur

fonctionnement et leurs reacutesultats

Lrsquoanalyse des donneacutees disponibles sur le site de lrsquoAUDIPOG entre 1999 et 2003

ne montre pas une ameacutelioration significative de la santeacute maternelle et neacuteonatale en

France Cependant en rapport aux pratiques meacutedicales degraves 1999 lrsquoAUDIPOG a

observeacute une bonne adheacutesion des professionnels aux recommandations du deacutecret de 1998

sur les reacuteseaux peacuterinatals La politique de reacuteseau peacuterinatal voudrait que les naissances

aient lieu dans une materniteacute dont le niveau de soins neacuteonatals soit adapteacute aux risques

potentiels afin de reacuteduire essentiellement les deacutecegraves neacuteonatals En 2002 69 des

naissances de grands preacutematureacutes eacutetaient effectueacutes dans une materniteacute associeacutee agrave un

service de reacuteanimation neacuteonatale contre 55 en 1998 (Mamelle N Bernard M Rozan

MA Maregraves P 2003) A partir de lrsquoeacutevaluation drsquoun reacuteseau peacuterinatal en France -le reacuteseau

peacuterinatal drsquoAuvergne- on a pu deacutemontreacute lrsquoeffet de la politique de reacuteseau sur les

pratiques meacutedicales Ces observations portent sur lrsquoorientation et le transfert des

femmes enceintes vers le lieu de prise en charge adapteacute agrave leur niveau de risque ainsi

que lrsquoorientation des femmes enceintes agrave bas risque vers des materniteacutes de proximiteacute

les modaliteacutes de surveillance preacutenatale les pratiques de prise en charge des femmes

enceintes face agrave certaine situations cliniques (Mamelle N Leacutemery D 2004)

On a pu constater

bull Une augmentation du pourcentage drsquoenfants grands preacutematureacutes (moins de 33

SA) naissant dans une materniteacute de niveau III de 448 en 1999 agrave 80 en

2002

bull Une nette augmentation des orientations transferts intra uteacuterin (TIU) avec

contre-reacutefeacuterence de 03 en 1999 agrave 11 en 2002

bull Une augmentation de la proportion de femmes agrave bas risque accouchant au

niveau le plus bas de la pyramide de soins de 52 en 1999 agrave 66 en 2002

chez les primipares et de 60 en 1999 agrave 77 en 2002 chez les multipares

Globalement on observe des impacts positifs du reacuteseau qui auraient conduit agrave une

ameacutelioration de la seacutecuriteacute de la grossesse dans les populations cibles mecircme si cela

nrsquoest pas pour lrsquoinstant deacutemontreacute quantitativement

15

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE II- PREacuteSENTATION DE LA REacutePUBLIQUE DrsquoHAIumlTI

I1- Situation geacuteographique et deacutemographique

La Reacutepublique drsquoHaiumlti est situeacutee en Ameacuterique centrale dans la mer des Antilles

Elle a une superficie de 27 500 kmsup2 diviseacutee en neuf deacutepartements dont la capitale

eacuteconomique est Port-Au-Prince La population haiumltienne eacutetait estimeacutee agrave 85 millions

drsquohabitants en 2005 soit une densiteacute de 306 hkmsup2 (The World Bank Group 2006)

Drsquoapregraves lrsquoInstitut Haiumltien de Statistiques et drsquoInformatique plus de 60 de la

population vivent en milieu rural Le taux de croissance deacutemographique entre 2000 et

2005 est de 208 le taux de nataliteacute est de 327 pour 1000 habitants La population

haiumltienne est tregraves jeune 563 ont entre 15 et 64 ans (OPS 2004) Lrsquoindice de

feacuteconditeacute est de 4 enfants par femme (EMMUS IV)

II2- Situation socio-eacuteconomique

A cause de lrsquoinstabiliteacute politique qui regravegne en Haiumlti depuis les anneacutees 80 le

niveau socio-eacuteconomique de la population se deacuteteacuteriore de plus en plus La capaciteacute de la

population agrave acceacuteder aux biens et services de bases -Santeacute aliments instruction- est en

constante deacutegradation Malgreacute lrsquoapport de la diaspora haiumltienne et lrsquoaide internationale

certains groupes de la population deviennent de plus en plus vulneacuterables Lrsquoindice de

deacuteveloppement humain (IDH) a baisseacute de 0544 en 1999 agrave 0467 en 2001 (PNUD

16

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

2002) Ceci a pour conseacutequence la baisse de la productiviteacute nationale et lrsquoaugmentation

de la pauvreteacute

II3- Situation sanitaire

Pour proposer des solutions de prise en charge des femmes enceintes en Haiumlti il

est neacutecessaire de comprendre lrsquoorganisation actuelle des soins qui est proposeacutee depuis

1999 Ainsi le contexte la conception la structure les principes et le mode de gestion

du micro-systegraveme des UCS ont eacuteteacute eacutetudieacutes Lrsquoaccessibiliteacute aux soins maternels les

indicateurs de santeacute maternelle et infantile ont eacuteteacute estimeacutes Gracircce agrave ces informations il

est possible drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II31- Organisation du systegraveme sanitaire les Uniteacutes Communales de Santeacute (UCS)

Le systegraveme de soins en Haiumlti est constitueacute drsquoinstitutions publiques priveacutees et

mixtes Avant la creacuteation drsquoun modegravele de deacutecentralisation du systegraveme de santeacute les

UCS les secteurs priveacutes et mixtes ont fonctionneacute de maniegravere indeacutependante sans aucune

coordination reacuteelle et dans un cadre drsquoautonomie quasi totale vis-agrave-vis de lrsquoautoriteacute de

lrsquoEacutetat De plus il y avait toujours eu un niveau de dispariteacute entre eux au niveau de

lrsquoeacutequipement la capaciteacute technique et diagnostique la qualiteacute et la stabiliteacute des soins

offerts lrsquoaccessibiliteacute des soins et performance institutionnelle (Voltaire HC 1999)

Le modegravele des UCS est creacuteeacute depuis 1999 et vise agrave deacuteconcentrer les services

sanitaires Selon ses concepteurs il doit devenir la structure fondamentale du systegraveme

de santeacute national Il suppose la mise en commun des ressources sanitaires dans une zone

geacuteographique donneacutee en vue drsquoaugmenter la disponibiliteacute et lrsquoaccessibiliteacute des services

agrave la population Il devrait ecirctre capable de deacutelivrer le paquet minimum de services (PMS)

deacutefini dans la Politique Nationale de Santeacute (PNS) (OPSOMS 2006) Cette nouvelle

organisation procegravede de lrsquoarticulation harmonieuse des pyramides gestionnaires et

sanitaires eacutetant entendu que les soins sont perccedilus comme devant ecirctre globaux continus

et inteacutegreacutes agrave tous les niveaux du systegraveme national La structure des UCS est preacutesenteacutee

par la figure 2

17

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 2 Conception et structuration des UCS

Structure organisationnelle des UCS

Les UCS sont composeacutees de dispensaires drsquohocircpitaux publics et priveacutes des

cabinets de geacuteneacuteralistes et de speacutecialistes et de polycliniques Ces structures offrent un

paquet minimal de services Elles sont diviseacutees en services de premier et deuxiegraveme

eacutechelon ayant chacun une fonctionnaliteacute dans la pyramide de prise en charge de la santeacute

de la population Le premier eacutechelon (SSPE) remplit une fonction de porte drsquoentreacutee le

deuxiegraveme (SSDE) une fonction de recours mais les deux eacutechelons de services se

complegravetent avec un systegraveme de reacutefeacuterence contre reacutefeacuterence Les centres de santeacute avec ou

sans lits sont consideacutereacutes comme des structures agrave transformer respectivement en

structures de soins de recours ou de soins de base pour ecirctre enfin inteacutegreacutees dans le

micro-systegraveme des UCS Le tableau I preacutesente les diffeacuterentes uniteacutes de gestion des

UCS et leurs responsabiliteacutes

PMS Preacutevention Promotion Soins Primaires

Soins de recoursInterventions chirurgicales adapteacutees

SSDE HCR SSPE DispensairesCabinets meacutedicauxPolycliniques

Reacutefeacuterence contre-reacutefeacuterence

18

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Gestion des UCS

Tableau I Composition et rocircle des entiteacutes responsables de la gestion des UCS

Sur le plan structurel les UCS sont geacutereacutees en fonction du principe de

deacutecentralisation du systegraveme Elles sont geacutereacutees par un conseil de santeacute un bureau de

coordination et une eacutequipe cadre Ces entiteacutes interagissent dans lrsquoobjectif de

bull Deacutecentraliser la pyramide gestionnaire

bull Srsquoassurer de la coheacutesion entre les activiteacutes mises en place au plan

communautaire et les principes fondamentaux de la politique nationale

de santeacute

bull Planifier les activiteacutes de maniegravere rationnelle en fonction du budget

alloueacute agrave lrsquoUCS et drsquoautres ressources disponibles

bull Encadrer les structures de santeacute en vue de garantir la qualiteacute des soins et

la mise en confiance de la population

Le conseil de santeacute de gestion est la base de la gestion des UCS au niveau inter-

institutionnel Chaque institution membre est geacutereacutee par ce comiteacute local de gestion le

REPREacuteSENTANTS RESPONSABILITEacuteS CONSEIL DE SANTEacute - REPREacuteSENTANT DU MINISTEgraveRE

COORDINATEUR TECHNIQUE

- UN PRESTATAIRE REPREacuteSENTANT DES DIFFEacuteRENTS PARTENAIRES

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION (UN EacuteLU OU NON)

ASSURE LE BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS AU NIVEAU DE LA COMMUNAUTEacute PAR - GESTION DES RESSOURCES HUMAINES MATEacuteRIELLES ET FINANCIEgraveRES

- CONTROcircLE ET VEacuteRIFICATION DES FONDS

- EacuteVALUATION INTERNE DES ACTIVITEacuteS DE LrsquoUCS- VEacuteRIFICATION DE LrsquoADEacuteQUATION ENTRE LA PLANIFICATION ASCENDANTE ET DESCENDANTE

BUREAU DE COORDINATION - UN DIRECTEUR

- UN COMPTABLE

- UN REPREacuteSENTANT DE LA POPULATION ET DES PARTENAIRES

- SrsquoASSURE DU BON FONCTIONNEMENT DE LrsquoUCS- ASSURE LA GESTION DU COMPTE BANCAIRE DE LrsquoUCS- CONSTITUE UN APPUI Agrave LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

EQUIPE CADRE - PRESTATAIRES DE SOINS DU DEUXIEgraveME EacuteCHELON

- PLANIFIE ET EXEacuteCUTE DES ACTIVITEacuteS DE SUPERVISION - APPUI AUX URGENCES MEacuteDICO-CHIRURGICALES

19

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conseil de santeacute Ce comiteacute construit sur une base technico-politico-administrative et

participative intervient dans la coordination interne des UCS Le modegravele des UCS

encourage lrsquoautodeacutetermination de la population agrave prendre en charge sa santeacute comme

acteur agrave travers les comiteacutes locaux de santeacute Par ailleurs toutes les activiteacutes sont

reacutealiseacutees sous la supervision directe ou indirecte de la direction deacutepartementale de santeacute

Strateacutegies adopteacutees par les UCS

Il a toujours existeacute un certain niveau de dispariteacute entre les diffeacuterents secteurs de

santeacute haiumltien Les principes suivants deacutecrivent la strateacutegie du systegraveme des UCS de creacuteer

un espace dynamique ougrave les diffeacuterents acteurs deacuteveloppent des relations harmonieuses

et stables pour atteindre des objectifs en fonction des inteacuterecircts de la population

o Participation communautaire

Les uniteacutes communales eacutetant construites dans une logique de deacutecentralisation des

activiteacutes du systegraveme sanitaire la participation communautaire est encourageacutee La

deacutemarche analytique de cette inteacutegration de la communauteacute repose sur trois points

essentiels lrsquointeacutegration des ressources locales lrsquoimplication de la population dans la

prise en charge globale de la santeacute et la deacutemocratisation des meacutecanismes de

participation

o Inteacutegration organisationnelle

Les diffeacuterents types de promoteurs lrsquoEtat les Eglises et les ONG conduisent agrave des

hieacuterarchies parallegraveles au niveau du systegraveme de santeacute haiumltien Cela implique une

divergence dans les directives de prise en charge avec une certaine ineacutequiteacute dans la

distribution des services et soins Lrsquoabsence drsquointeacutegration entre ces sous-secteurs ne

conduit pas agrave un partenariat formel Le micro-systegraveme des UCS implique une

redeacutefinition des types de partenariat agrave deacutevelopper favoriser le dialogue entre les acteurs

dans le but drsquooffrir agrave la population un paquet minimal de services (PMS)

Coordination entre les UCS

20

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

La coordination existante entre les UCS permettra drsquoeacutelaborer le programme de

santeacute agrave partir des intrants locaux des diffeacuterentes structures sanitaires qui composent le

reacuteseau Elle srsquoassure de la bonne utilisation des ressources disponibles pour garantir leur

harmonisation lrsquoeacutequiteacute leur efficaciteacute et leur efficience Pour rationaliser cette

coordination trois niveaux fonctionnels sont deacutegageacutes

bull Un niveau de conception qui engage un groupe de travail dirigeacute par la

direction deacutepartementale de la santeacute publique pour lrsquoeacutelaboration du plan

drsquoaction de lrsquoUCS Ce plan est eacutelaboreacute en fonction des besoins

communautaires exprimeacutes de lrsquoobligation drsquoassurer lrsquoadeacutequation entre la

planification ascendante et la planification descendante

bull Un niveau drsquoexeacutecution des activiteacutes - lrsquoeacutequipe cadre de lrsquoUCS sous la

direction du Ministegravere de la Santeacute en collaboration avec les responsables

techniques des SSPE assure lrsquoexeacutecution des activiteacutes en fonction du plan

drsquoaction de lrsquoUCS

bull Un niveau consultatif - un atelier animeacute par le conseil de santeacute

communautaire assure une fonction consultative pour rechercher la

participation de la population dans les prises de deacutecision au niveau

technique et dans lrsquoexeacutecution du plan drsquoaction de lrsquoUCS

bull

II32- Accessibiliteacute des services et des soins preacutenatals

Le Ministegravere de la Santeacute haiumltien deacutecide de faire de la santeacute maternelle une

prioriteacute de santeacute publique Le micro-systegraveme des UCS se donne ainsi de proposer agrave la

population un paquet minimal de services (PMS) dont la prise en charge de la

grossesse Il a eacuteteacute passeacute en revue les diffeacuterents niveaux drsquoaccessibiliteacute des femmes agrave ces

soins pour juger de lrsquoefficaciteacute du systegraveme

II321- Accessibiliteacute geacuteographique

21

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Concregravetement pregraves de la moitieacute des structures de santeacute en Haiumlti sont concentreacutees

dans la capitale et ses quartiers deacutemunis (les bidonvilles) et le reste dans les zones

rurales (OPSOMS 2006) Selon lrsquoEMMUS III environ 66 de la population vivent

en milieu rural et 70 des femmes vivent dans des communauteacutes dont la principale

voie drsquoaccegraves est une piste carrossable mais souvent difficile drsquoaccegraves Pour 176 de ces

femmes le centre urbain eacutequipeacute le plus proche se trouve agrave une distance de 15-29 km

Elles doivent parcourir ce trajet pendant une heure ou plus pour acceacuteder aux soins

Lrsquoeacuteloignement des institutions de santeacute ne les encourage pas agrave reacuteclamer des soins de

santeacute de qualiteacute pendant leur grossesse En quecircte de services de proximiteacute elles se font

soigner par une accoucheuse traditionnelle ou un membre de la famille Le plus souvent

les familles prennent la deacutecision de se rendre dans un centre de santeacute agrave un stade avanceacute

des complications obsteacutetricales

Centre

31

80

Superficie 27 500 Kmsup2 9 Deacutepartements 133 Communes 561 Sections communales

NORD

NORD-OUEST NORD-EST

ARTIBONITE

OUEST

SUD-EST

SUD

GRAND-ANSE

Source OPSOMS 1998

22

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 3 Distribution des structures sanitaires dans les 9 deacutepartements drsquoHaiumltiII322- Disponibiliteacute des ressources mateacuterielles et humaines

Les centres de santeacute en Haiumlti disposent des capaciteacutes drsquointervention limiteacutees les

637 eacutetablissements sont reacutepartis en 58 de dispensaires 34 de centres de santeacute et de

8 drsquohocircpitaux (Figure 3) Le manque de personnels les ruptures de stock en mateacuteriels

et en meacutedicaments essentiels limitent lrsquoaccegraves des femmes aux soins preacutenatals Les

hocircpitaux et les centres de santeacute qui supposent avoir une capaciteacute drsquoeacutequipement capable

de prendre en charge certaines complications et effectuer certains gestes techniques

sont eacuteloigneacutes des populations de femmes les plus vulneacuterables Mecircme lorsqursquoils sont

physiquement disponibles certains centres sont parfois priveacutes de professionnels

qualifieacutes Les femmes enceintes se trouvent parfois obligeacutees de laisser une institution de

santeacute sans avoir eacuteteacute prise en charge apregraves des heures drsquoattente La probabiliteacute qursquoelles y

reviennent nrsquoest pas toutefois garantie Enfin il faut aussi souligner que selon

lrsquoEMMUS III pour 4 des femmes le mauvais accueil constitue un problegraveme majeur

pour se soigner

Le rapport mondial 2005 sur la santeacute maternelle ne deacutetermine pas le nombre de

sages-femmes disponibles pour la population LrsquoEacutecole drsquoInfirmiegraveres Sages-femmes a

eacuteteacute reacuteouverte en 2000 dans le cadre du plan de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle

Mais ces ressources ne sont pas utiliseacutees par le systegraveme pour pallier au problegraveme de

manque de professionnels Cependant on estime la volonteacute des deacutecideurs de santeacute en

collaboration avec des partenaires eacutetrangers drsquoassurer la formation continue des

professionnels de santeacute Il existe une sorte de discordance entre certaines formations et

les conditions de travail preacutecaire dans les structures sanitaires avec une performance

reacuteduite du personnel

II323- Accessibiliteacute eacuteconomique

Les soins dans les institutions aussi bien publiques que priveacutees sont payeacutes

directement par les familles Les soins dans les centres publics sont moins chers certes

mais certaines familles agrave bas revenus ne parviennent pas encore agrave les payer A titre

drsquoexemple dans les cabinets priveacutes les consultations sont fixeacutees agrave 250 gourdes ($ 625

US) contre 10 gourdes ($ 025 US) dans les institutions publiques Au cours de

lrsquoEMMUS III 75 des femmes ont deacuteclareacute avoir agrave faire face agrave un manque drsquoargent

23

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

neacutecessaire pour la demande de consultation Crsquoest lrsquoobstacle majeur rencontreacute par les

femmes enceintes en Haiumlti Cette situation est drsquoautant plus aigueuml que les femmes ont un

bas niveau drsquoinstruction De plus il nrsquoexiste aucune forme drsquoassurance santeacute pour les

personnes non fonctionnaires Hors seulement 11 des haiumltiens travaillent dans la

fonction publique Drsquoapregraves le rapport 2004 de lrsquoOMS sur la santeacute il nrsquoy a eu aucune

deacutepense de seacutecuriteacute sociale pour la santeacute en rapport aux deacutepenses publiques geacuteneacuterales de

santeacute (OMS 2004) Les citoyens de lrsquoeacuteconomie informelle ou au chocircmage -plus de 32

de la population haiumltienne selon le recensement national de 2003- doivent faire face

seuls agrave des deacutepenses souvent importantes ce qui ne garantit pas lrsquoaccegraves aux soins de

qualiteacute

II324- Effet des coutumes et croyances sur lrsquoutilisation des soins preacutenatals

En plus drsquoautres facteurs comme le niveau eacuteleveacute drsquoanalphabeacutetisme de la

population haiumltienne (70 ) qui est encore plus consideacuterable en milieu rural le bas

niveau eacuteconomique des meacutenages certaines croyances et coutumes limitent aussi

lrsquoaccessibiliteacute des femmes enceintes aux soins preacutenatals En Haiumlti la tradition veut que

lrsquoon consulte le gueacuterisseur en premiegravere intention en cas de maladie -certaines femmes

drsquoun niveau eacuteleveacute drsquoinstruction nrsquoy eacutechappent pas- Ce qui explique que la plupart du

temps la femme enceinte haiumltienne ne consulte un professionnel qualifieacute qursquoen

deuxiegraveme intention Le plus souvent agrave un stade avanceacute des complications Elles disent

souvent laquo Si ma megravere qui a donneacute naissance agrave plusieurs enfants nrsquoa jamais eacuteteacute agrave

lrsquohocircpital et nrsquoavait preacutesenteacute aucun problegraveme lors de son accouchement pourquoi moi je

dois y aller raquo Des eacutetudes ont deacutemontreacute que plus les femmes sont acircgeacutees plus elles sont

peu enclines agrave faire suivre leur grossesse par un professionnel qualifieacute et encore moins

accoucher dans une structure hospitaliegravere

II33- Etat de la santeacute maternelle et neacuteonatale

Les reacutesultats de lrsquoEMMUS 2000 nrsquoont pas teacutemoigneacute en faveur de la santeacute

maternelle si lrsquoon passe en revue le taux drsquoaccegraves aux soins preacutenatals le taux

drsquoaccouchements assisteacutes par un professionnel qualifieacute et aussi le ratio de mortaliteacute

maternelle Le ratio de mortaliteacute maternelle est estimeacute agrave 523 pour 100 000 naissances

vivantes 15 des nouveaux-neacutes accusent un faible poids de naissance 76 des

24

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

accouchements sont effectueacutes par du personnel non qualifieacute 25 des accouchements

connaissent des complications (OPSOMS 2006) Selon le rapport preacuteliminaire de

lrsquoEMMUS 2006 six ans apregraves la mise en place du micro-systegraveme des UCS en Haiumlti le

profil de la santeacute des femmes enceintes nrsquoest pas ameacutelioreacute de maniegravere significative

Tenant compte des indicateurs de processus pouvant ecirctre utiliseacutes pour surveiller la

mortaliteacute maternelle lrsquoObjectif du Milleacutenaire de la reacuteduire de 34 se reacutevegravele difficile agrave

atteindre Les deacutecegraves neacuteonatals nrsquoont pas connu une baisse satisfaisante Le tableau II

compare la situation sanitaire maternelle et neacuteonatale des deux enquecirctes nationales sur

la morbiditeacute la mortaliteacute et utilisation des services (EMMUS) reacutealiseacutees en 2000 et en

2006

Tableau II Ẻvolution de la situation de la santeacute maternelle et neacuteonatale en Haiumlti entre 2000 et 2005ANNEacuteE

INDICATEURS

2000 2006 EVOLUTION

CONSULTATION PREacuteNATALE 79 85 6CONSULTATION PREacuteNATALE EN ZONE RURALE 73 816 86ACCOUCHEMENT PAR PERSONNEL QUALIFIEacute2 577 60 23ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS 18 247 67ACCOUCHEMENT DANS UN EacuteTABLISSEMENT DE SOINS DES NAISSANCES DU MILIEU RURAL

106 15 44

MORTALITEacute MATERNELLE POUR 100000 NV 523 ND -PETIT POIDS DE NAISSANCE 15 ND -MORTALITEacute NEacuteONATALE 322(permil) 25(permil) - 72permilSource Enquecircte sur la morbiditeacute la mortaliteacute et Utilisation des Services III et IV -Rapport preacuteliminaire-

2 Dans ce cadre accoucheacutee par un professionnel de santeacute inclut meacutedecins infirmiegraveres auxiliaires matrones formeacutees Deacutefinition diffeacuterente de celle de lrsquoOMS qui inclut meacutedecins infirmiegraveres sages-femmes infirmiegraveres

25

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE III- EacuteTUDE COMPARATIVE DU REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES

YVELINES ET DES UCS EN HAIumlTI

Dans ce chapitre une analyse des forces et faiblesses du reacuteseau des Yvelines et

du systegraveme de santeacute haiumltien sera effectueacute Mais auparavant il conviendrait de preacutesenter

le contexte de gestion du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines notre reacutefeacuterentiel

III1- PREacuteSENTATION DU REacuteSEAU DES YVELINES

Le Reacuteseau materniteacute en Yvelines est repreacutesenteacute par 11 institutions de santeacute

publiques et priveacutees lieacutees par une convention constitutive signeacutee officiellement en

1999 Les parties soussigneacutees ont ainsi deacutecideacute de doter ce reacuteseau drsquoun statut juridique de

type association reacutegie par la loi du 1er juillet 1901 Cette association a la vocation de

geacuterer le reacuteseau Materniteacute en Yvelines en conformiteacute avec la convention constitutive

III11- Objectifs du reacuteseau

Les eacutetablissements et les communauteacutes peacuterinatales travaillent en parfaite

collaboration dans lrsquoobjectif de laquo constituer et mettre en œuvre des actions de

partenariat de formation en vue drsquoassurer la seacutecuriteacute de la naissance pour tous et

partout dans le territoire des Yvelines agrave travers une graduation partageacutee une continuiteacute

des soins une volonteacute drsquoinformation et drsquoeacuteducation des usagers raquo (MYPA 2003a) Le

reacuteseau srsquoeacutevertue agrave ecirctre le centre des donneacutees des professionnels du deacutepartement des

Yvelines et des patients dans le domaine de la peacuterinataliteacute avec le souhait drsquoune

participation forte des administrations3

III12- Circonstances de creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

Le reacuteseau Materniteacute en Yvelines et pays associeacutes (MYPA) a eacuteteacute conccedilu pour

reacutepondre au deacutefi de la preacutecariteacute de la grossesse dans les Yvelines selon les statistiques

de lrsquoINSEE anneacutee 2000 DASDY-CS8 2002 (MYPA 2003b MYPA 2004)

bull Accroissement du taux de nataliteacute en Yvelines par rapport au reste de la

France 1497 contre 132 3 Convention constitutive du reacuteseau MYPA signeacutee en 2000

26

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull Un pourcentage des enfants des Yvelines pegravese moins de 2000 grammes agrave

la naissance (19 )

bull Reacuteduction de la deacutemographie de sages-femmes (Il manque 40 sages-

femmes agrave temps plein) et un vieillissement global avec une relegraveve non

assureacutee Par exemple dans le secteur priveacute 74 des obsteacutetriciens ont

plus de 50 ans

La santeacute peacuterinatale dans lrsquoIcircle de France y compris la population des Yvelines

est aussi caracteacuteriseacutee par

bull Lrsquoaccroissement de la grande preacutematuriteacute ainsi que des grossesses

multiples

bull Lrsquoaccroissement du taux de ceacutesarienne (agrave 18 en 2001) sous lrsquoeffet de

lrsquoaccroissement de la proportion drsquoaccouchement chez les femmes de

plus 30 ans qui preacutesentent un ou plusieurs facteurs de risque et

lrsquoincidence de la procreacuteation meacutedicalement assisteacutee Lrsquoage moyen des

femmes agrave la naissance du premier neacute est de 30 ans dans toute la reacutegion de

lrsquoIle de France plus eacuteleveacute qursquoau niveau national 29 ans (Atlas de la

santeacute 2005)

Une preacutecariteacute se deacuteveloppe ainsi augmentant les risques pour la megravere et pour

lrsquoenfant

III13- Les Principes et la vision du reacuteseau

Pour reacutepondre agrave son objectif de mettre en œuvre des actions afin drsquoassurer la

seacutecuriteacute de la naissance dans son espace de dessert le reacuteseau MYPA srsquoest baseacute sur

certains principes Il srsquoagit des principes de compleacutementariteacute et de multidisciplinariteacute

de la prise en charge globale et collective des beacuteneacuteficiaires drsquoune bonne communication

interprofessionnelle et la maicirctrise des coucircts tout en offrant des services efficaces

III14- Structuration et ressources mobiliseacutees par le reacuteseau

27

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

A ce niveau il est passeacute en revue toutes les ressources humaines et financiegraveres

mobiliseacutees par le reacuteseau MYPA pour mettre en œuvre les diffeacuterents projets et pour

rendre opeacuterationnels lrsquoassociation

III141- Gouvernance et acteurs du reacuteseau

La gouvernance du reacuteseau MYPA est assureacutee par trois grandes entiteacutes ayant

chacune des fonctions particuliegraveres et compleacutementaires (Figure 4)

Figure 4 Les entiteacutes de gestion de MYPA

Le bureau de lrsquoassociation de MYPA est composeacute drsquoun repreacutesentant des

collegraveges des eacutetablissements des communauteacutes peacuterinatales des cabinets

meacutedicaux des familles Ce bureau administratif eacutelu lors de lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale annuelle est chargeacute de lrsquoadministration et de la gestion courante de

lrsquoassociation dans la limite de son objet et sous reacuteserve des pouvoirs confeacutereacutes

par lrsquoassembleacutee geacuteneacuterale

Un comiteacute meacutedical et scientifique (CMS) beacuteneacutevole analyse et valide tous les

projets eacutelaboreacutes par les diffeacuterentes personnes (physiques et morales) Il veille agrave

Assembleacutee Geacuteneacuterale des membres

Bureau exeacutecutif

Analyse valide

les projets

meacutedicau

xPreacutepare

et eacutelabore

les protocol

es de

pratiques

meacutedicales

Administre et gegravere le reacuteseau

Equipe de coordination interne

Coordonne

compeacutete

nce en M

anagem

ent adm

inistration

comptab

iliteacute juridicti

on

Comiteacute meacutedical et scientifique (CMS)

28

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

ce que tous les projets meacutedicaux soient conccedilus selon les normes scientifiques et

les meilleures connaissances disponibles Il preacutepare et eacutelabore tous les

protocoles soumis pour validation au bureau Il participe agrave leur mise en œuvre

dans la limite des moyens financiers alloueacutes

Une eacutequipe de support constitueacutee des salarieacutes du reacuteseau qui sont des

compeacutetences internes (sage-femme coordinatrice assistante de direction

coordinateur administratif) et externes (conseillers en organisation conseiller

juridique experts comptables) apportent leur compeacutetences en matiegravere

drsquoadministration de management de comptabiliteacute ainsi que sur le plan

juridique Ils sont nommeacutes par le bureau exeacutecutif

Les acteurs du reacuteseau

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines existe gracircce agrave la coordination de ses diffeacuterents

membres -les eacutetablissements publics et priveacutes travaillant autour de la peacuterinataliteacute les

cabinets drsquoobsteacutetriciens et de sages-femmes de ville les quatre communauteacutes

peacuterinatales- Ils se reacuteunissent en collegraveges dont chacun est repreacutesenteacute dans lrsquoassembleacutee

geacuteneacuterale Le travail de chaque promoteur du reacuteseau est valoriseacute par lrsquoensemble quel que

soit son titre Chacun a la possibiliteacute de concevoir un projet selon les besoins exprimeacutes

Les acteurs travaillent tous pour un suivi adeacutequat des femmes enceintes ou des couples

inscrits dans un projet de naissance ainsi que pour le suivi des nouveau-neacutes La

materniteacute en Yvelines reccediloit aussi le soutien drsquoautres partenaires externes Tous les

acteurs faisant partie du reacuteseau professionnels et structures sont deacutecrits dans lrsquoannexe

II

III142- Ressources financiegraveres

Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines reacutealise ses activiteacutes gracircce agrave la contribution des

institutions de santeacute et au support financier drsquoautres organismes Depuis 2001 les

communauteacutes peacuterinatales sont financeacutees par le FAQSV Une convention signeacutee avec le

conseil geacuteneacuteral des Yvelines permet le financement drsquoun plan de prise en charge globale

meacutedico-psycho-sociale Depuis 2004 les ressources financiegraveres proviennent

essentiellement de la Dotation Reacutegionale de Deacuteveloppement des Reacuteseaux (DNDR)

29

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

conformeacutement au deacutecret du 25 octobre 2002 relatif au financement des reacuteseaux et

portant application aux articles L 162-43 agrave L 162-46 du code de la seacutecuriteacute sociale

Un budget est eacutelaboreacute pour chacun des projets opeacuterationnels de MYPA apregraves

une estimation des besoins de financement Il tient compte non seulement des deacutepenses

drsquoeacutetude et de recherche mais aussi celles drsquoeacutequipement et de fonctionnement en

reacuteduisant au minimum les charges fixes non affecteacutees agrave un projet (MYPA 2003) Le

budget preacutevisionnel du reacuteseau comprend lrsquoensemble des charges et des produits

neacutecessaires au projet de materniteacute en Yvelines Les principales deacutepenses concernent les

technologies de lrsquoinformation et de la communication les eacutetudes la recherche et le

fonctionnement

III15- Objectifs strateacutegiques du reacuteseau

Afin drsquoameacuteliorer la prise en charge globale de la grossesse et de lrsquoaccouchement

le reacuteseau eacutelabore quatre objectifs strateacutegiques drsquoordre opeacuterationnels meacutedicaux

organisationnels de qualiteacute et eacuteconomiques qui correspondent agrave plusieurs projets Ayant

chacun une orientation meacutedico-scientifique dans le sens de lrsquoobjectif principal ils sont

soient en cours soient en eacutetudes soient complegravetement acheveacutes et sont en eacutevaluation

Ces projets constituent ainsi des strateacutegies drsquointervention permettant drsquoatteindre le but

fixeacute par lrsquoorganisation Les objectifs strateacutegiques mis en place sont les suivants

bull Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la

prise en charge

bull Renforcement des capaciteacutes professionnelles

bull Ameacutelioration du systegraveme drsquoinformation et de communication

bull Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

bull Soutien aux associations de soins de proximiteacute

bull Recherche drsquoautres partenaires financiers

bull Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Nous les consideacuterons comme des outils dominants qui permettront au reacuteseau

drsquoavancer dans sa deacutemarche de prise en charge

30

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Elaboration de protocoles theacuterapeutiques et eacutelargissement du cadre de la prise

en charge

Pour uniformiser la prise en charge des protocoles sont eacutelaboreacutes valideacutes et

diffuseacutes agrave tous les membres du reacuteseau Les professionnels du reacuteseau travaillent en

collaboration pour la construction de ces reacutefeacuterentiels qui servent de guide aux

diffeacuterentes deacutecisions theacuterapeutiques Cette strateacutegie consiste agrave geacuteneacuteraliser sur

lrsquoensemble du territoire du reacuteseau des pratiques drsquoobsteacutetrique dont la performance est

scientifiquement prouveacutee

Le reacuteseau MYPA reacutepond aux exigences nationales de favoriser les transferts in

utero pour une meilleure prise en charge des nouveau-neacutes agrave risque sur la base des

protocoles eacutetablis Un logiciel de transfert est eacutelaboreacute pour le suivi et lrsquoeacutevaluation de ce

projet

Le reacuteseau eacutelargit son champ drsquoaction en deacuteveloppant une approche holistique de

la grossesse gracircce agrave un partenariat avec lrsquoeacutequipe de protection maternelle et infantile

(PMI) du conseil geacuteneacuteral des Yvelines qui offrent des services meacutedico-psycho-sociaux

Le reacuteseau planifie la prise en charge des enfants trisomiques 21 en eacutelargissant la

participation au staff anteacutenatal et en organisant un staff de psychiatrie peacutedopsychiatrie

gracircce agrave la visioconfeacuterence (MYPA 2003) Des reacutefeacuterentiels sont aussi formaliseacutes pour

un diagnostic preacutecoce de la trisomie 21 et pour le soutien des parents qui en sont

victimes

Renforcement des capaciteacutes professionnelles

Pour une meilleure prise en charge de la grossesse et de ses suites le reacuteseau

travaille dans lrsquoameacutelioration des connaissances professionnelles propre aux pratiques

meacutedicales par des seacuteances de formation continue Au cours de lrsquoanneacutee 2005 le reacuteseau a

formaliseacute un reacutefeacuterentiel lors de la reacutealisation drsquoun audit La formation des reacutefeacuterents srsquoest

faite agrave travers une vingtaine drsquoaccompagnements individuels visant agrave formaliser les

projets professionnels personnels

31

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Dans le souci de deacutemeacutedicaliser la grossesse le reacuteseau travaille de maniegravere agrave

placer la sage-femme au cœur de la grossesse et de lrsquoaccouchement physiologique Une

eacutetude est conduite avec lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy pour la gestion

preacutevisionnelle de ces ressources

Ameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave lrsquoinformation et agrave la communication

Les objectifs de qualiteacute sont aussi baseacutes sur la diffusion drsquoinformations

suffisantes et preacutecises aux familles en fonction des niveaux de risque et des besoins

manifesteacutes Une eacutetude des besoins de la patiente a eacuteteacute reacutealiseacutee avec lrsquoeacutecole de sages-

femmes de Poissy dans lrsquoobjectif de connaicirctre les besoins des femmes Pour informer

les usagers des services disponibles au reacuteseau plusieurs outils de communication sont

eacutelaboreacutes Sur ce site aussi lrsquoannuaire de tous les eacutetablissements les cliniques et les

professionnels de ville sont disponibles au grand public Dans tous les eacutetablissements

hocircpitaux cliniques et dans les cabinets de ville des plaquettes drsquoinformation sont

disponibles aux usagers Un site Internet collaboratif et autres outils de communication

sont creacutees pour faciliter la communication entre les professionnels

Pour mieux eacutevaluer les interventions le reacuteseau travaille en collaboration avec

PERINATARHIF pour organiser une banque de donneacutees eacutepideacutemiologiques La collecte

et lrsquoanalyse de ces donneacutees seront utiliseacutees pour une eacutevaluation des diffeacuterentes

interventions

Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires et prise en compte de leurs attentes

Les associations de familles du deacutepartement des Yvelines reacuteunissant en collegravege

travaillent en collaboration avec le reacuteseau Ce collegravege transmet aux responsables les

attentes des usagers dont ils sont les repreacutesentants De plus il participe agrave la mise en

place et agrave lrsquoeacutevaluation de certains projets Pour eacutevaluer lrsquoefficaciteacute du programme drsquoun

projet drsquoentretien preacutenatal des couples pris en charge par des professionnels et

eacutetablissements du reacuteseau ont participeacute agrave une enquecircte drsquoappreacuteciation Les reacutesultats de

cette eacutetude serviront agrave ameacuteliorer les protocoles et la pratique de lrsquoentretien preacutenatal

32

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Soutien aux associations de soins de proximiteacute

Le projet Materniteacute en Yvelines encourage la collaboration de toutes les

cateacutegories de professionnels Les objectifs organisationnels du reacuteseau visent agrave

peacuterenniser lrsquoorganisation des communauteacutes peacuterinatales qui regroupent des

professionnels libeacuteraux Les communauteacutes peacuterinatales sont maintenant reconnues

comme membres agrave part entiegravere du reacuteseau Avec son appui les quatre communauteacutes

peacuterinatales commencent agrave ecirctre reacuteorganiseacutees professionnellement pour mieux reacutepondre

aux besoins de proximiteacute des femmes enceintes et des couples Gracircce agrave la participation

du reacuteseau MYPA drsquoautres communauteacutes peacuterinatales sont entrain drsquoecirctre constitueacutees et il

envisage de leur proposer un nouvel outil informatique qui facilitera le partage de

lrsquoinformation

Recherche drsquoautres partenaires financiers

En dehors des relations avec les organismes de lrsquoEacutetat le reacuteseau MYPA compte

eacutetablir un partenariat avec les industries priveacutees du deacutepartement des Yvelines Cette

intervention aupregraves de ces entreprises consistera agrave recueillir des fonds et surtout agrave

atteindre la cateacutegorie des femmes ouvriegraveres par des journeacutees de rencontre afin de

diffuser les informations sur les services que peut offrir le reacuteseau Cette initiative servira

agrave informer ceux qui nrsquoont pas accegraves agrave lrsquoInternet et aux plaquettes drsquoinformations Le

reacuteseau sera informeacute en mecircme temps des diffeacuterents centres drsquointeacuterecirct de ce groupe de

femmes et saura mieux reacutepondre agrave leurs besoins

Maicirctrise des coucircts et mesure de la valeur ajouteacutee du reacuteseau

Le Ministegravere de la Seacutecuriteacute Sociale et de la Santeacute de France vote en faveur des

reacuteseaux pour reacuteduire le coucirct des deacutepenses de la santeacute Il estime qursquoen France on peut

offrir des soins de qualiteacute agrave un moindre coucirct Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines srsquoinscrit

lui aussi dans cette logique drsquoaugmentation de lrsquoefficience des soins peacuterinatals

Lrsquoensemble des actions de MYPA est orienteacute dans le sens de maicirctriser les coucircts de

production du reacuteseau en mettant en place une comptabiliteacute analytique Pour respecter les

objectifs qualiteacute une socieacuteteacute ressource (ISAM) est embaucheacutee par le reacuteseau pour aider agrave

avoir des professionnels expeacuterimenteacutes et reconnus Les professionnels sont formeacutes agrave

33

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

lrsquoentretien preacutenatal pour apprendre agrave mieux orienter les femmes enceintes pour une

meilleure gestion des risques mais surtout pour une gestion des fonds

A chaque reacuteunion des organes de gestion du reacuteseau -assembleacutee geacuteneacuterale bureau

de coordination repreacutesentant des organismes de financement- un eacutetat comptable par

projet est fait avec lrsquoaide drsquoun expert comptable et drsquoun commissaire aux comptes Les

responsables jugent alors si les fonds ont eacuteteacute bien geacutereacutes en fonction des inteacuterecircts

meacutedicaux sociaux et eacuteconomiques et des prioriteacutes de santeacute publique en comparant les

coucircts de production des projets du reacuteseau agrave des reacutealisations analogues

III16- Gestion des risques lieacutes agrave la peacuterinataliteacute

Le reacuteseau MYPA fonctionne en parfaite coheacuterence avec le deacutecret drsquooctobre 1998

du Ministegravere de la Santeacute et du plan peacuterinatal 2005-2007 (Breacuteart G Puech F Rozeacute J

2004) afin de reacuteduire les risques lieacutes agrave la grossesse dans le territoire du reacuteseau

Lrsquoameacutenagement des niveaux de soins le mode de suivi des femmes selon leurs besoins

lrsquoentretien preacutenatal la place donneacutee aux beacuteneacuteficiaires des services sont eacutetudieacutes vont

faire lrsquoobjet de cette partie de lrsquoeacutetude

III161- Organisation des niveaux de soins

Les eacutetablissements du reacuteseau Materniteacute en Yvelines sont groupeacutes par niveau

selon le deacutecret de 1998 sur lrsquoorganisation des reacuteseaux de peacuterinataliteacute agrave lrsquoarticle R 712-

84 laquo Les eacutetablissements assurant la prise en charge des femmes enceintes et des

nouveau-neacutes comprennent sur le mecircme site soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique soit une uniteacute

drsquoobsteacutetrique et une uniteacute de neacuteonatologie soit une uniteacute drsquoobsteacutetrique une uniteacute de

neacuteonatologie et une uniteacute de reacuteanimation neacuteonatale raquo Les niveaux I II et III prennent en

charge des patientes selon le niveau de risque fœtal en fonction du terme de la

grossesse ou de lrsquoexistence drsquoune pathologie fœtale qui neacutecessitera des soins

speacutecialiseacutes Par contre les eacutetablissements ayant une uniteacute drsquoobsteacutetrique qui ne possegravedent

pas les services de neacuteonatologie ou de reacuteanimation neacuteonatale doivent selon lrsquoarticle R

712-87-I du mecircme deacutecret passer une convention soumise agrave lrsquoapprobation du directeur

de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation avec un eacutetablissement comportant une telle

uniteacute

34

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

En effet la convention constitutive de deacutecembre 1999 lie 11 eacutetablissements

hospitaliers de niveau de soins diffeacuterents dont quatre de niveau I quatre de niveau IIa

deux de niveau IIb et un de niveau III constituant ainsi le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

et Pays Associeacutes (Figure 5)

Source Materniteacute en Yvelines et Pays Associeacutes

Figure 5 Distribution et niveau des materniteacutes du reacuteseau peacuterinatal MYPA

Les grossesses physiologiques sont prises en charge agrave tous les niveaux de soins

Les speacutecialiteacutes des diffeacuterents niveaux sont fonction de leur capaciteacute de prise en charge

des facteurs de risque maternel et neacuteonatal (tableau III)

35

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau III Les niveaux de soins et leur capaciteacute de prise en charge obsteacutetricale et neacuteonataleLES DIFFEacuteRENTS NIVEAUX DE SOINS ET LEURS CAPACITEacuteS DE PRISE EN CHARGE

NIVEAU I NIVEAU II NIVEAU III

SOINS MATERNELS

- SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE

- PREacutePARATION Agrave LA NAISSANCE

- DEacutePISTAGE ET ORIENTATION DES GROSSESSES Agrave RISQUE

- ACCOUCHEMENTS Agrave BAS RISQUE

SOINS NEacuteONATAUX

- SURVEILLANCE DES NOUVEAU-NEacuteS NORMAUX Agrave TERME

- REacuteCHAUFFEMENT ALIMENTATION ORALE

- PHOTOTHEacuteRAPIE

- PERFUSION DE COURTE DUREacuteE

- MEacuteDICAMENTS Agrave HEURES FIXES

NIVEAU II ASOINS MATERNELS

-SOINS DU NIVEAU I- GROSSESSES Agrave RISQUE NEacuteCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE NEacuteONATALE SPEacuteCIFIQUE

SOINS NEacuteONATALS

- SOINS DU NIVEAU I- PERFUSION GAVAGES PROLONGEacuteS CONTINUS OU DISCONTINUS

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE ET RESPIRATOIRE

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE Agrave FAIBLE CONCENTRATION

- MOYENS DE TRANSFERT

NIVEAU II BUNITEacute OBSTEacuteTRIQUE

IDENTIQUE AU NIVEAU II A

SOINS NEacuteONATAUX

- SOINS DES NIVEAUX I II A - ALIMENTATION PARENTEacuteRALE PAR CATHEacuteTER CENTRAL

- OXYGEacuteNOTHEacuteRAPIE EN VENTILATION SPONTANEacuteE

- SURVEILLANCE HEacuteMODYNAMIQUE CONTINUE

- DRAINAGE THORACIQUE SANS VENTILATION

- MOYENS DE METTRE EN CONDITION EN CAS DrsquoAGGRAVATION

SOINS MATERNELS

- SOINS DES NIVEAUX I II- GROSSESSES Agrave HAUT RISQUE

- GROSSESSES NEacuteCESSITANT UNE REacuteANIMATION OU UNE CHIRURGIE NEacuteONATALE

HEacuteMORRAGIE DU POST PARTUM NEacuteCESSITANT UNE EMBOLISATION UTEacuteRINE

SOINS NEacuteONATALS

- VENTILATION ARTIFICIELLE

- SOINS CONTINUS

- SURVEILLANCE NOUVEAU-NEacute INTUBEacute

Les diffeacuterents niveaux sont formaliseacutes en fonction des

bull besoins de la population

bull normes de seacutecuriteacute requises

bull conditions daccessibiliteacute

bull contraintes lieacutees notamment au manque de speacutecialistes meacutedicaux

Pour eacuteviter que toutes les femmes aient recours au niveau de soin le plus eacuteleveacute

sous preacutetexte qursquoelles seraient mieux prises en charge les materniteacutes sont sectoriseacutees

36

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de maniegravere agrave ne pas recevoir les femmes provenant drsquoune reacutegion autre que le bassin de

dessert Une femme ne reacutesidant pas dans le bassin de PoissySt Germain ne peut pas

choisir deacutelibeacutereacutement drsquoaccoucher agrave Poissy -seul eacutetablissement de niveau III du reacuteseau-

si sa grossesse ne cours pas un risque neacutecessitant une prise en charge speacutecialiseacutee Cette

strateacutegie permet aussi de geacuterer les grandes affluences le manque de lits et de

professionnels en obsteacutetrique

III162- Parcours des femmes dans le reacuteseau

Le reacuteseau MYPA accompagne la femme enceinte degraves la deacuteclaration de la

grossesse jusque dans le post partum et lrsquoenfant jusqursquoagrave un certain acircge en cas de

vulneacuterabiliteacute Le parcours de la femme enceinte au niveau du reacuteseau est deacutecrit au niveau

de la figure 6

Figure 6 Parcours de la femme enceinte tout au long de sa prise en charge dans le reacuteseau MYPA

Domicile Suis-je enceinte Consultation preacutenatale

Grossesse confirmeacutee Entreacutee dans le reacuteseau

Grossesse agrave bas risqueGrossesse agrave haut risque meacutedical social ou psychologique

Suivi mensuel par une communauteacute peacuterinatal

Accouchement en niveau I

Consultation post natale

Accouchement au niveau II ou III

Suivi hospitalier

Suivi par le service PMI

Suivi post natal par PMI agrave domicile ou hospitalier

Sortie du reacuteseau

37

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Au niveau des communauteacutes peacuterinatales qui repreacutesentent les services de

proximiteacute la femme enceinte est inteacutegreacutee dans le reacuteseau par le biais drsquoun entretien

preacutenatal Cet entretien est effectueacute par une sage-femme membre du reacuteseau un meacutedecin

geacuteneacuteraliste ou un gyneacutecologue obsteacutetricien dans son cabinet ou dans un eacutetablissement

hospitalier Les eacutetablissements de niveau I II ou III qui reacutealisent les accouchements

accueillent les futures megraveres selon le niveau de risque pour la megravere ou le fœtus en eacutetroit

lien avec le meacutedecin ou la sage-femme reacutefeacuterent Dans les grossesses agrave haut risque la

prise en charge meacutedico-psycho-sociale srsquoeffectue transversalement avec les services de

PMI du conseil geacuteneacuteral des Yvelines (MYPA 2004b) Pour les couples megravere-enfant

vulneacuterables une proceacutedure de suivi au domicile est mise en place en particulier avec le

concours des sages-femmes libeacuterales des sages-femmes de PMI du meacutedecin traitant et

eacuteventuellement en lien avec le centre peacuterinatal de proximiteacute En absence de risque

meacutedico-psycho-social chez la femme ou son enfant ils sortent du reacuteseau agrave la fin de la

peacuteriode du post partum

III163- lrsquoentretien preacutenatal

Les femmes enceintes sont inscrites dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines par le

biais drsquoun entretien preacutenatal avec un professionnel associeacute au reacuteseau Cette prise en

charge meacutedico-psycho-sociale et eacuteconomique de la femme enceinte est reacutegie par la

circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 Lrsquoobjectif et les mesures de cet

entretien sont deacutefinis dans le plan de peacuterinataliteacute 2005-2007 eacutelaboreacute par les

professionnels de la peacuterinataliteacute de France (Breacuteart G Puech F Rozeacute J 2004) (annexe

III) Ce plan souligne que la PNP deacutebute par cet entretien individuel ou en couple qui

est proposeacute systeacutematiquement agrave chaque femme enceinte autour du 4egraveme mois de

grossesse (HAS 2005) Il consiste agrave offrir un temps drsquoeacutecoute agrave toutes les femmes ou

couple en deacutebut de grossesse Cet entretien permettra de fournir aux beacuteneacuteficiaires une

information preacutecoce complegravete et unanime Ceci leur permettra de structurer avec leur

meacutedecin ou leur sage-femme leur projet de naissance en inteacutegrant les anteacuteceacutedents

familiaux meacutedicaux psychologiques et culturels Ce projet de naissance inclut

lrsquoorganisation des soins avec le suivi meacutedical la preacuteparation agrave la naissance et agrave la

parentaliteacute les modaliteacutes drsquoaccouchement les possibiliteacutes de suivi pendant la peacuteriode

postnatale le recours en cas de difficulteacutes (HAS 2005)

38

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Comme pour tous les autres projets du reacuteseau des groupes de travail ont eacuteteacute mis

en place pour le deacuteploiement de lrsquoentretien preacutenatal Les diffeacuterentes eacutequipes formeacutees de

professionnels ont travailleacute sur le guide drsquoentretien les outils techniques de mise en

œuvre les formations agrave lrsquoentretien et agrave son eacutevaluation

III164- Rocircle des usagers dans le reacuteseau

Le collegravege des familles repreacutesente les usagers au sein du reacuteseau MYPA

Lrsquoobjectif viseacute est de travailler en collaboration avec les populations pour qui le projet

materniteacute en Yvelines a eacuteteacute mis en place Afin drsquoameacuteliorer les services offerts et

reacutepondre aux besoins le reacuteseau megravene des enquecirctes aupregraves des beacuteneacuteficiaires Celles-ci

permettent de mieux connaicirctre leurs attentes et une meilleure orientation des

interventions

III17- Suivi et eacutevaluation du reacuteseau

En 2003 le reacuteseau MYPA avait reacutealiseacute une auto-eacutevaluation qualitative et

quantitative des pratiques au niveau des materniteacutes associeacutees

Eacutevaluation Quantitative

Cette eacutevaluation avait pour objectif de deacuteterminer lrsquoimpact de la creacuteation du

reacuteseau sur la santeacute peacuterinatale Cependant elle nrsquoa pas pu mettre en eacutevidence lrsquoeffet des

interventions dans lrsquoaire de desserte suite agrave certaines limites (Bastien CY Daigne M

2003)

bull Des informations incomplegravetes en rapport agrave certaines complications de la

grossesse (par exemple le RCIU)

bull La non uniformisation des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

au niveau de toutes les materniteacutes du reacuteseau

bull Deacutefaut drsquoenregistrement des transferts intra uteacuterin (TIU) dans tous les

eacutetablissements du reacuteseau

39

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Eacutevaluation qualitative

Elle avait pour objectif drsquoeacutevaluer la qualiteacute de lrsquoorganisation du reacuteseau et des

processus drsquointervention Elle a porteacute sur la formalisation des pratiques de prise en

charge commune la coordination des eacutechanges entre les professionnels -reacuteunion de

staff journeacutee de formation action- lrsquoinformation des femmes et de leur famille

Cette eacutevaluation qualitative a deacutemontreacute comment lrsquoorganisation en reacuteseau peut

contribuer agrave ameacuteliorer le travail entre les diffeacuterents professionnels Tous les acteurs du

reacuteseau ont adopteacute une franche collaboration dans la mise en œuvre de plusieurs

activiteacutes Celles-ci sont preacutesenteacutees agrave lrsquoannexe IV Elles aident agrave appreacutecier pour lrsquoinstant

les interventions du reacuteseau et agrave prouver dans quelle mesure elles sont capables de

conduire agrave une ameacutelioration de la prise en charge de la peacuterinataliteacute dans la population

cible En effet les reacutesultats ont permis drsquoappreacutecier les porteacutees de la deacutemarche entreprise

et drsquoeffectuer une reacuteorientation des strateacutegies drsquointervention

III2- ANALYSE COMPARATIVE DES DEUX SYSTEgraveMES

A travers la preacutesentation de ces deux systegravemes de prise en charge nous avons

noteacute des points forts du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines qui nous permettrons de proposer

des mesures correctives des points faibles du systegraveme des UCS en Haiumlti pour une

meilleure accessibiliteacute et une continuiteacute des soins preacutenatals Nous avons aussi profiteacute

pour relever les points faibles et les obstacles du reacutefeacuterentiel les prendre en compte et

envisager comment mettre en place des strateacutegies pour les reacuteduire dans la mise en

œuvre de notre projet

Les tableaux IV et V reacutesument les points forts et les points faibles des deux

systegravemes organisationnels eacutetudieacutes

40

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III21- Forces et faiblesses drsquoHaiumltiTableau IV Les opportuniteacutes et les faiblesses du systegraveme de santeacute en Haiumlti

OpportuniteacutesForces

-Existence drsquoun plan strateacutegique national de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM)

-Prise en compte de la participation communautaire dans les textes reacutegissant le systegraveme des UCS

-Formation continue des professionnels de santeacute par le MSPP et les partenaires internationaux

-Participation des accoucheuses traditionnelles dans lrsquooffre de soins de proximiteacute

-Preacutesence drsquoONG actives dans le domaine de la santeacute maternelle

-Lrsquoexistence de club de megraveres drsquoassociations villageoises dans plusieurs communauteacutes

Implication de plusieurs entreprises priveacutees dans le financement de programmes sociaux

FaiblessesObstacles

-Manque drsquoorganisation interprofessionnelle

-Absence des professionnels de santeacute dans lrsquoeacutelaboration des politiques de soins

-Insuffisance de la mise en valeur des compeacutetences acquises lors des formations continues

-Concentration du personnel dans les centres urbains

-Nombre limiteacute des professionnels de santeacute qualifieacutes pour les soins maternels et neacuteonatals (Obsteacutetriciens gyneacutecologues sages-femmes neacuteonatologues psychologues eacutechographistes)

-Diversiteacute limiteacutee des professions de santeacute (pueacutericultrices assistants sociaux sages-femmes eacutechographistes)

-Ressources en mateacuteriels et fournitures de soins reacuteduites et mal reacuteparties

-Insuffisance drsquoIEC des communauteacutes Application non effective de la deacutemocratie locale

-Absence de textes leacutegislatifs reacutegissant le domaine des soins obsteacutetricaux

-Meacuteconnaissance de la vraie situation de la santeacute maternelle absence de donneacutees fiables

-Population agrave majoriteacute pauvre

-Inexistence drsquoun systegraveme drsquoassurance santeacute pour les familles agrave faible revenu et sans emploi

-Niveau eacuteleveacute de lrsquoanalphabeacutetisme dans les populations les plus agrave risque de problegravemes de santeacute

-Infrastructures routiegraveres insuffisantes

-Perte de confiance de la population dans le systegraveme de santeacute

41

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Les actions de santeacute en Haiumlti sont souvent sans issue En effet nombreux sont

les programmes qui ont eacuteteacute mis en place sans impact reacuteel sur la santeacute de la population

Ce manque drsquoimpact serait surtout lieacute agrave une mauvaise prise en compte de tous les

facteurs socio-eacuteconomiques pouvant influencer leur mise en œuvre la faible

participation des beacuteneacuteficiaires et agrave la courte dureacutee de ces programmes Le Ministegravere de

la Santeacute Publique et de la population (MSPP) en Haiumlti a longtemps centreacute ses efforts sur

la reacutealisation de programmes de santeacute maternelle selon une strateacutegie verticale

deacutependante des bailleurs de fonds internationaux Dans le rapport mondial de lrsquoOMS de

2001 les deacutepenses de santeacute eacutetaient financeacutees agrave pregraves de 43 par des ressources

exteacuterieures (OMS 2004)

Selon le plan strateacutegique de reacuteduction de la mortaliteacute maternelle (PSNRMM) le

gouvernement a choisi la santeacute maternelle comme porte drsquoentreacutee pour la modernisation

du systegraveme de santeacute national agrave travers la mise en place des UCS Pour lrsquoheure malgreacute

lrsquointeacuterecirct manifesteacute par lrsquoensemble des partenaires pour ce dispositif les reacutesultats ne sont

pas encore agrave la hauteur des ambitions nationales et des engagements internationaux

Malgreacute les UCS creacuteeacutees dans une logique de participation communautaire et de

compleacutementariteacute des ressources les populations nrsquoont pas encore manifesteacute un grand

inteacuterecirct agrave participer agrave la planification de leur santeacute Dans certaines situations la structure

drsquoaccueil et le centre reacutefeacuterent sont en deacutesaccord Ces exemples traduisent la deacutefaillance

du principe drsquointeacutegration dans le reacuteseau des UCS et du systegraveme de circulation de

lrsquoinformation De plus que sur le plan opeacuterationnel la mauvaise reacutepartition des

ressources budgeacutetaires humaines et organisationnelles constitue un seacuterieux handicap agrave

la geacuteneacuteralisation des UCS Ainsi les couvertures sanitaires observeacutees dans le pays sont

basses et teacutemoignent des difficulteacutes majeures du systegraveme de santeacute agrave reacutepondre aux

besoins des populations et en particulier agrave ceux des populations les plus deacutemunies

(ONU Haiumlti 2003)

Malgreacute la nouvelle politique de santeacute tous ces facteurs ralentissent

consideacuterablement une bonne prise en charge de la population haiumltienne On observe une

certaine inadeacutequation entre les textes qui devaient reacutegir lrsquoorganisation du micro-systegraveme

des UCS et les reacutealiteacutes du terrain

42

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

III22- Forces et faiblesses du reacuteseau MYPATableau V Les opportuniteacutes et les faiblesses du reacuteseau MYPA

OpportuniteacutesForces

-Volonteacute des professionnels de tous les niveaux de soins de travailler en eacutequipe

-Multipliciteacute des professionnels pouvant intervenir dans tous les problegravemes meacutedicaux sociaux et psychologiques de la grossesse

-Formation continue des professionnels pour assurer la qualiteacute des soins

-Disponibiliteacute drsquooutils pour lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des usagers

-Inteacutegration des beacuteneacuteficiaires dans la mise en place et lrsquoeacutevaluation des projets

-Couverture juridique du reacuteseau

- Financement des interventions par les autoriteacutes sanitaires et les collectiviteacutes territoriales

- Deacuteveloppement de moyens pour une collaboration avec drsquoautres reacuteseaux peacuterinatals et avec des entreprises priveacutees

FaiblessesObstacle

s

-Inexistence drsquoun modegravele drsquoeacutevaluation depuis la creacuteation du reacuteseau en 1999

-Absence drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques centraliseacutee

-Inexistence drsquoun dossier meacutedical commun agrave tous les eacutetablissements du reacuteseau ainsi que des indicateurs de surveillance eacutepideacutemiologique

-Protocoles de soins valideacutes non appliqueacutes par tous les eacutetablissements du reacuteseau

III23- Synthegravese analytique

Lrsquoanalyse comparative de lrsquoorganisation des UCS en Haiumlti et du reacuteseau peacuterinatal

des Yvelines met en exergue six eacuteleacutements fondamentaux que nous jugeons essentiels

dans une logique de travail en reacuteseau Ce sont lrsquoesprit drsquoeacutequipe la deacutemarche

multidisciplinaire la deacutemarche qualiteacute la participation des beacuteneacuteficiaires le

multipartenariat la gestion des informations

III231- Lrsquoesprit drsquoeacutequipe au travail

Lrsquoaval des autoriteacutes pour la reacutesolution des problegravemes de santeacute publique est

toujours neacutecessaire Les eacutelus ont lrsquoappui de la socieacuteteacute civile pour les aider agrave assumer

43

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

leurs responsabiliteacutes En effet dans le domaine de la santeacute la bonne volonteacute des

professionnels organiseacutes en association en vue drsquoeacutelaborer des projets est susceptible

drsquoameacuteliorer certaines situations plus ou moins critiques que vit la communauteacute Ils

soulignent les problegravemes existant et proposent des solutions Par exemple jusqursquoen

1999 le numerus clausus4 agrave lrsquoeacutecole de sages-femmes de Poissy nrsquoeacutetait eacutetabli qursquoagrave 20

eacutetudiants par anneacutee Apregraves une eacutevaluation de la deacutemographie des sages-femmes trouveacutee

insuffisante le reacuteseau par lrsquointermeacutediaire de la Sage-femme coordinatrice en

collaboration avec la direction de lrsquoeacutecole de Poissy a travailleacute sur un projet

drsquoaugmentation du numerus clausus de lrsquoeacutecole Le projet final a permis une

augmentation du nombre drsquoeacutetudiants de 20 en 1999 agrave 35 en 2006 soit une eacuteleacutevation de

75 en 7 ans

Les professionnels de santeacute en Haiumlti nrsquoont pas assez cultiveacute cette capaciteacute de

travailler en eacutequipe Il nrsquoexiste aucun lien formel entre les professionnels prestataires

que repreacutesentent les meacutedecins les infirmiegraveres sages-femmes les infirmiegraveres et les

auxiliaires infirmiegraveres Etant donneacute qursquoils sont en contact permanent avec les femmes et

leurs problegravemes pendant la grossesse lrsquoorganisation en eacutequipe des professionnels de

toutes les structures sanitaires et des cabinets meacutedicaux aurait permis drsquoameacuteliorer leur

prise en charge

III232- La deacutemarche multidisciplinaire

Les speacutecialistes de lrsquoobsteacutetrique -sages-femmes gyneacutecologues obsteacutetriciens

speacutecialistes en neacuteonatologie etc- ne peuvent pas agrave eux seuls construire un plan de

prise en charge et reacutepondre agrave toutes les attentes et besoins de santeacute du couple megravere-

enfant La prise en charge globale de la femme enceinte neacutecessite une eacutequipe

multidisciplinaire pouvant reacutepondre de maniegravere coordonneacutee agrave ses besoins meacutedicaux

sociaux et psychologiques Ce type de collaboration est un gage drsquoune prise en charge

adeacutequate de la femme enceinte ou du couple

Lrsquoassociation pluridisciplinaire des promoteurs drsquoun reacuteseau de santeacute sans

exclusion drsquoune cateacutegorie ou drsquoun secteur drsquoactiviteacutes constitue une force pour la

4 Ce terme deacutesigne le nombre fixe deacutetudiants admis dans certains cursus chaque anneacutee principalement dans les professions de santeacute qui sont reacuteglementeacutees

44

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

reacuteussite drsquoun projet de santeacute publique Elle reacuteunit les professionnels meacutedicaux et

parameacutedicaux aussi bien du milieu public que du priveacute ainsi que des speacutecialistes en

management et en ingeacutenierie Chaque acteur dans un esprit de compleacutementariteacute peut agrave

sa maniegravere contribuer agrave ameacuteliorer une situation sanitaire En effet beaucoup de projets

de santeacute peuvent aboutir agrave des reacutesultats satisfaisant srsquoils sont porteacutes par une eacutequipe

pluridisciplinaire motiveacutee

Le manque de diversiteacute des professions de santeacute en Haiumlti limite le regroupement

multidisciplinaire Certaines professions nrsquoexistent pas dans le systegraveme de soins haiumltien

telles que les assistants sociaux les pueacutericultrices De plus les speacutecialistes des soins

peacuterinatals -obsteacutetriciens sages-femmes psychologues eacutechographistes etc- en nombre

reacuteduit sont concentreacutes dans la capitale Toutefois cela nrsquoempecircche pas de construire un

reacuteseau de soins avec les cateacutegories professionnelles existantes Il serait judicieux

drsquoassocier les accoucheuses traditionnelles qui offrent des soins de proximiteacute dans les

zones reculeacutees

III233- La deacutemarche qualiteacute

La deacutemarche qualiteacute du reacuteseau MYPA est fondeacutee essentiellement sur la

formation des prestataires de soins et lrsquoinformation des beacuteneacuteficiaires pour une meilleure

prise en charge de la grossesse et de ses suites Ce sont deux axes importants dans la

conception drsquoun projet de santeacute pour obtenir des reacutesultats prometteurs Si les

professionnels de santeacute sont bien formeacutes et les usagers bien informeacutes des services

offerts par le systegraveme lrsquoameacutelioration de la santeacute de la communauteacute serait alors

importante

Les responsables de santeacute en Haiumlti assurent la formation continue pour ameacuteliorer

les compeacutetences des professionnels de santeacute mais lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation des

femmes enceintes et de leur famille demeurent de loin lrsquoobjectif agrave atteindre En effet les

moyens de communication limiteacutes lrsquoanalphabeacutetisme eacuteleveacute sont autant de facteurs

contraignants Lrsquoutilisation de moyens locaux en collaboration avec la communauteacute et

des nouvelles technologies de communication permettra drsquoatteindre le maximum de

familles

45

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Le but essentiel de lrsquoorganisation des reacuteseaux peacuterinatals en eacutetablissements de

niveaux I II et III en fonction de leur capaciteacute de prise en charge des complications

neacuteonatales est de reacuteduire le risque de mortaliteacute des preacutematureacutes En Haiumlti comme dans

les autres pays agrave ressources limiteacutees les interventions pendant la grossesse sont surtout

orienteacutees de maniegravere agrave reacuteduire la morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle qui constituent un

problegraveme de santeacute publique

III234- La participation des beacuteneacuteficiaires

Le processus drsquoaction de la prise en charge des programmes ne peut se faire sans

la participation des personnes pour lesquelles ceux-ci ont eacuteteacute conccedilus Nrsquoeacutetant plus

consideacutereacutes comme sujets agrave soigner uniquement mais plutocirct comme acteurs de leur

propre santeacute les beacuteneacuteficiaires du reacuteseau participent activement agrave diffeacuterentes eacutetapes des

interventions Dans certaines reacutegions en Haiumlti des groupements communautaires des

clubs de megraveres ont deacutejagrave prouveacute leur capaciteacute agrave srsquoapproprier les activiteacutes pour

lrsquoameacutelioration de leur santeacute Des actions concregravetes en terme de formation et drsquoeacuteducation

pourraient les motiver agrave ecirctre partie prenante des actions de santeacute En effet leur forte

contribution et leur influence dans certaines prises de deacutecision orienteraient mieux la

mise en place et la peacuterenniteacute de ces actions de santeacute ainsi que leur eacutevaluation

III235- Le multipartenariat

Les limites financiegraveres de lrsquoEtat haiumltien constituent souvent une barriegravere pour

lrsquoatteinte de certains objectifs de santeacute Il est toujours possible de creacuteer un partenariat

avec le secteur priveacute pour permettre de trouver drsquoautres sources de financement pour

lrsquoexeacutecution drsquointerventions de santeacute Il suffit de les rassurer de ce qursquoon peut leur offrir

et savoir exprimer tout ce qursquoon escompte en retour pour un meilleur impact des

interventions

Dans les Yvelines en dehors des supports financiers des organismes de lrsquoEtat

-Conseil Geacuteneacuteral des Yvelines ARHURCAM- gracircce agrave lrsquointervention des responsables

du reacuteseau les laboratoires pharmaceutiques participent aux deacutepenses des journeacutees de

formation des professionnels et de rencontre avec les usagers Le projet drsquoun plaidoyer

aupregraves des industries est en perspective afin de trouver drsquoautres sources de financement

46

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

pour couvrir les deacutepenses du reacuteseau Le support financier de certaines institutions

priveacutees en Haiumlti agrave certaines activiteacutes est garant de la possibiliteacute drsquoeacutetablir un partenariat

avec ces entreprises Il permet aussi drsquoexploiter le privilegravege qursquoils peuvent offrir pour

atteindre le maximum de femmes enceintes par des services de qualiteacute De plus la

preacutesence des organisations non gouvernementales en Haiumlti ayant pour cible la

population des femmes est agrave profiter

III236- Gestion des informations eacutepideacutemiologiques

Six ans apregraves la creacuteation du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines il ne dispose pas de

donneacutees eacutepideacutemiologiques pour eacutevaluer lrsquoimpact des interventions sur la santeacute

maternelle et infantile Comme nous lrsquoavons vu dans la preacutesentation du reacuteseau

lrsquoeacutevaluation quantitative nrsquoeacutetait pas possible en 2003 bien que les diffeacuterents

eacutetablissements de soins disposent respectivement des informations pour les patients pris

en charge Les diffeacuterents indicateurs nrsquoeacutetant pas communs agrave toutes les materniteacutes drsquoougrave

la faiblesse du reacuteseau Les diffeacuterents rapports consulteacutes nrsquoont pas preacutesenteacute un modegravele

drsquoeacutevaluation Le deacuteveloppement drsquoun outil informatique eacutetant en cours aucun autre

dispositif nrsquoest mis en place entre temps pour la collecte des donneacutees Lrsquoauto-eacutevaluation

du reacuteseau de 2006 ne fait pas toujours eacutetat de lrsquoimpact du reacuteseau sur la santeacute maternelle

et neacuteonatale elle montre les avanceacutees du reacuteseau en matiegravere drsquoorganisation des services

et soins Cette eacutevaluation est reacutealiseacutee agrave partir du document de reacutefeacuterence de lrsquoANAES

Lrsquoun des plus grands problegravemes en Haiumlti est aussi la capaciteacute drsquoeacutevaluation et de

suivi des interventions de santeacute Il est souvent difficile de deacutecrire la vraie situation de la

morbiditeacute et de mortaliteacute maternelle Bon nombre des interventions meneacutees par le

Ministegravere de la Santeacute ou des organismes locaux ou internationaux ne sont pas eacutevalueacutees

47

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

CHAPITRE IV PROJET DrsquoUN REacuteSEAU DE SOINS PREacuteNATALS DANS UNE

UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Le reacutefeacuterentiel MYPA a eacuteteacute choisi agrave partir drsquoun constat fait sur la prise en charge

des soins preacutenatals en Haiumlti et lrsquoissue deacutefavorable de la grossesse chez une partie non

neacutegligeable des femmes Lrsquoeacutetude de la mise en œuvre du reacuteseau et de ses strateacutegies

drsquointervention nous a permis de faire une synthegravese et enfin proposer des actions

concregravetes agrave entreprendre en Haiumlti Pour atteindre lrsquoobjectif fixeacute dans cette eacutetude nous

allons appliquer le projet de creacuteation drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une zone pilote

de la Reacutepublique drsquoHaiumlti Etant donneacute que nous avons travailleacute dans le deacutepartement du

Sud et que nous en avons lrsquoexpeacuterience des reacutealiteacutes socio-eacuteconomique et

organisationnelle le projet sera implanteacute dans une UCS de ce deacutepartement Il pourra

ecirctre ensuite eacutevalueacute et eacutelargi dans toutes les UCS du deacutepartement et sur tout le territoire

du pays

IV1- Contexte socio-sanitaire du deacutepartement du Sud

La situation de la santeacute maternelle dans le deacutepartement du Sud nrsquoest pas

diffeacuterente de celle du reste du pays On y retrouve les mecircmes reacutealiteacutes socio-

eacuteconomiques et culturelles ainsi que les mecircmes faiblesses du systegraveme de santeacute en

matiegravere de couverture des soins maternels Pour les 770 881 habitants du deacutepartement

(Recensement 2004) quatre hocircpitaux 22 centres de santeacute et 43 dispensaires sont

disponibles Ces structures sont regroupeacutees en six uniteacutes communales de santeacute coiffeacutees

par un hocircpital deacutepartemental Les six UCS du deacutepartement du Sud sont repreacutesenteacutees

dans lrsquoannexe V

Des programmes de nutrition coordonneacutes par des organisations non

gouvernementales sont mis en œuvre dans quelques zones rurales Le programme de

preacutevention de la transmission du VIH de la megravere agrave lrsquoenfant du MSPP en collaboration

avec certains partenaires internationaux (FHI USAID UNICEF) est localiseacute dans trois

centres du deacutepartement Il nrsquoexiste pas drsquointerventions speacutecifiques destineacutees aux

femmes enceintes Par conseacutequent on observe les situations suivantes5

bull 23 des femmes du deacutepartement du Sud nrsquoont eu aucun contact avec un

professionnel qualifieacute pendant la grossesse

5 Source service des statistiques et des ressources humaines du bureau sanitaire deacutepartemental sud 2004

48

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

bull 29 des femmes nrsquoont pas reccedilu une dose de vaccin antiteacutetanique

bull les accouchements continuent agrave se faire agrave domicile (91) le plus

souvent par une accoucheuse non entraicircneacutee ou par un parent

En effet certaines femmes arrivent agrave lrsquohocircpital deacutepartemental agrave un stade tardif

des complications et meurent avant la fin des 48 heures drsquohospitalisation Il est

important de signaler le sous effectif en personnels qualifieacutes des structures drsquoaccueil la

plupart des meacutedecins et des infirmiegraveres en fonction est affecteacutee agrave pregraves de 60 au chef

lieu du deacutepartement les Cayes Lrsquoannexe VI preacutesente la distribution des professionnels

dans le deacutepartement sanitaire du Sud

IV2- Inteacuterecirct et faisabiliteacute du projet

Les femmes repreacutesentent un moteur important de lrsquoeacuteconomie haiumltienne Elles

constituent globalement 478 de la population active Mecircme si elles sont minoritaires

dans tous les secteurs drsquoactiviteacutes geacuteneacuteratrices de revenu dans le commerce elles sont en

position tregraves dominante (85) (PNUD 2002) Pourtant dans le contexte socio-

eacuteconomique et politique actuel drsquoHaiumlti la santeacute des femmes ne fait que srsquoaggraver Les

complications maternelles repreacutesentent la deuxiegraveme grande cause de mortaliteacute chez les

femmes En effet des interventions pertinentes et efficaces doivent ecirctre entreprises pour

ameacuteliorer la prise en charge de la grossesse afin de contribuer agrave la croissance

eacuteconomique et sociale du pays baseacutee en grande partie sur les femmes

Toutes les interventions du reacuteseau peacuterinatal des Yvelines convergent vers la

prise en charge du couple megravere-enfant de son bassin de desserte en amont et en aval de

la grossesse y compris la prise en charge du nouveau-neacute Les capaciteacutes tant en

ressources humaines que mateacuterielles disponibles dans le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines

sont de loin supeacuterieures agrave celles existant en Haiumlti Le profil et la deacutemographie pour

chaque cateacutegorie de professionnels acteurs du reacuteseau sont diffeacuterents La performance

technique des structures sanitaires est limiteacutee en Haiumlti Donc il est difficile drsquoadapter agrave

la lettre le reacutefeacuterentiel des Yvelines en Haiumlti

En deacutepit de ces dispariteacutes organisationnelles nous allons accommoder les

meacutecanismes drsquoorganisation et de fonctionnement du reacuteseau des Yvelines agrave une

organisation des soins preacutenatals en reacuteseau dans une UCS du Sud drsquoHaiumlti Les contextes

49

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

socio-eacuteconomique et drsquoorganisation des soins dans le deacutepartement seront pris en

compte

Le projet de soins preacutenatals en reacuteseau que nous proposons aura sans doute des

reacutepercussions positives sur lrsquoissue de la grossesse et de la reacuteduction des risques lieacutes aux

conditions de lrsquoaccouchement -assistance drsquoun professionnel qualifieacute ou dans une

structure eacutequipeacutee-

Lrsquoexistence des UCS en Haiumlti est un atout pour instituer le reacuteseau de prise en

charge des femmes enceintes en Haiumlti Le Ministegravere de la Santeacute ayant deacutejagrave fait de la

santeacute maternelle une prioriteacute un plaidoyer aupregraves des repreacutesentants du Ministegravere des

eacutelus et des partenaires financiers avec des arguments valables prouvera lrsquoimportance de

diriger des interventions speacutecifiques agrave la santeacute maternelle Avec lrsquoaide de lrsquoassociation

des professionnels et de lrsquoappui de la communauteacute la prise en charge des femmes

enceintes sera admise comme une prioriteacute agrave ne pas neacutegliger pour obtenir les

financements neacutecessaires au deacuteveloppement des activiteacutes

Dans la lutte contre le VIHSIDA dans le deacutepartement du Sud il est mis en place

dans plusieurs eacutetablissements de soins toute une eacutequipe formeacutee et motiveacutee pour les

diffeacuterentes eacutetapes de la prise en charge du deacutepistage de lrsquoinfection jusqursquoagrave

lrsquoaccompagnement de la personne malade Il est donc probable que la creacuteation drsquoun

reacuteseau de soins preacutenatals agrave lrsquointeacuterieur du systegraveme des UCS ait un succegraves

IV3- Objectifs agrave atteindre

Objectif final

Assurer agrave 75 des femmes du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti une accessibiliteacute aux

soins preacutenatals drsquoici 2012

Objectifs opeacuterationnels

Creacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures

sanitaires et 80 des accoucheuses traditionnelles drsquoune UCS du deacutepartement

Impliquer les communauteacutes couvertes par lrsquoUCS dans la mise en place du

reacuteseau

50

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Offrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des

femmes enceintes de lrsquoUCS

IV4- Strateacutegies de mise en place et activiteacutes

Pour concreacutetiser le projet de mise en place drsquoun reacuteseau preacutenatal en Haiumlti il est

neacutecessaire de reacuteunir en association les prestataires de soins repreacutesentant les diffeacuterentes

structures priveacutees et publiques de lrsquoUCS dans laquelle le projet sera lanceacute Cette

deacutemarche associative est fondamentale pour la creacuteation du reacuteseau

Reste agrave convaincre les professionnels de santeacute toutes disciplines confondues les

autoriteacutes reacutegionales et nationales du MSPP ainsi que les accoucheuses traditionnelles

auxquelles les familles font le plus souvent appel En effet ces derniegraveres offrent

lrsquoavantage de la proximiteacute avec les patientes Il serait judicieux de les inteacutegrer au projet

de santeacute peacuterinatal et leur proposer les formations neacutecessaires pour conseiller et orienter

les femmes vers des professionnels qualifieacutes avant lrsquoapparition des complications

Dans un esprit de partenariat nous mettrons en place des dispositifs pour

travailler en collaboration avec les programmes de promotion de la santeacute peacuterinatale tels

que la prise en charge inteacutegreacutee des maladies de lrsquoenfance (PCIME) et la preacutevention de la

transmission megravere-enfant du VIH (PTME)

IV41- Propositions pour la mise en place du reacuteseau

La mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement

du Sud drsquoHaiumlti neacutecessite lrsquointervention de lrsquoEacutetat haiumltien -agrave travers le MSPP- des

Organisations Non Gouvernementales et des professionnels des structures sanitaires

Pour mener agrave bien les activiteacutes du reacuteseau qui sera mis en place un plaidoyer sera

conduit aupregraves de tous les eacuteventuels promoteurs identifieacutes Dans la partie qui suit il est

deacutecrit les responsabiliteacutes des diffeacuterents acteurs aupregraves des quels le plaidoyer sera meneacute

1- Responsabiliteacutes de lrsquoEacutetat organisme reacutegulateur et coordonnateur

Dotation des structures sanitaires en professionnels qualifieacutes

Pour palier au manque de professionnels de santeacute disponibles dans les structures

sanitaires et assurer la continuiteacute des soins nous proposons quelques actions Il srsquoagit

51

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

drsquoaugmenter agrave deux ans la dureacutee du service social des meacutedecins et des infirmiegraveres6

drsquoaugmenter le nombre de sages-femmes formeacutees et de deacutevelopper des strateacutegies pour

encourager ces derniegraveres les meacutedecins et les infirmiegraveres agrave travailler dans les zones

reculeacutees -avantages sociaux possibiliteacute de promotion- La formation pour la prise en

charge globale de la grossesse doit ecirctre renforceacutee dans leur cursus de formation

Institutionnalisation des cliniques mobiles

Les materniteacutes du reacuteseau MYPA organisent une strateacutegie de suivi agrave domicile

Les sages-femmes prennent en charge les femmes dont le cas nrsquoexige pas une

hospitalisation mais meacuterite une surveillance soutenue A cause du nombre restreint de

professionnels disponibles en Haiumlti il nrsquoest pas eacutevident de pouvoir appliquer

immeacutediatement cette meacutethode au niveau des institutions mais on pourrait srsquoen inspirer

En effet rester dans les centres agrave attendre que les femmes et les familles viennent vers

les professionnels est illusoire Il serait plus judicieux drsquoaller vers les populations en

organisant avec le concours des communauteacutes des cliniques mobiles agrave des postes de

rassemblement Dans plusieurs pays agrave ressources limiteacutees ce moyen drsquoatteindre les

populations les plus deacutefavoriseacutees pour leur apporter des soins de santeacute de base est

pratiqueacute par des organismes internationaux Par exemple lrsquoInternational Child Care en

Haiumlti et en Reacutepublique dominicaine Meacutedecins Sans Frontiegravere au Maroc Certaines

institutions priveacutees agrave but non lucratif en Haiumlti utilisent aussi cette strateacutegie

La clinique mobile est une meacutedecine mobile au profit des populations rurales

non desservies par les structures fixes du Ministegravere de la Santeacute Pour les populations

rurales ces structures sont indispensables en terme de soins de santeacute Ces visites

semblent ecirctre la seule occasion qursquoelles aient de rencontrer des professionnels de la

santeacute (Meacutedecins sans Frontiegraveres 2003) Cet avantage des cliniques mobiles a eacuteteacute prouveacute

au Maroc (Sidani R 2004)

En Haiumlti des cliniques mobiles dans les zones rurales reculeacutees deacutepourvues de

services de santeacute pourraient ecirctre institutionnaliseacutees En effet une telle intervention

alourdira certainement les deacutepenses publiques vu le contexte de faible budget de santeacute

-embauche de nouveaux professionnels achat de mateacuteriels meacutedicaux adapteacutes et de

moyens de transport- Dans ce cas il faut peser le risque que comporte lrsquoabandon total 6 Le service social est obligatoire pour lrsquoobtention de la licence professionnelle Les diplocircmeacutes sont habituellement affecteacutes dans des centres reculeacutes du pays

52

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

de la santeacute des femmes des zones reculeacutees par rapport agrave lrsquoavantage que repreacutesente la

reacuteduction du risque de complications handicapantes et de deacutecegraves preacutecoces lieacutes agrave des

affections susceptibles drsquoecirctre preacutevenus par de simples interventions LrsquoEacutetat pourrait tirer

meilleur parti des cliniques mobiles drsquoun bon rapport coucirctefficaciteacute

Mise en place drsquoun systegraveme drsquoappui financier pour les femmes enceintes

Contrairement agrave la situation de la France lrsquoaccessibiliteacute aux soins meacutedicaux

nrsquoest pas un acquis pour tous en Haiumlti Ainsi le systegraveme de mutuelle assurance santeacute

serait un apport significatif pour les populations les plus deacutesheacuteriteacutees et permettrait le

paiement des soins peacuterinatals LrsquoEacutetat doit tout mettre en œuvre pour creacuteer un partenariat

public-priveacute pour le deacuteveloppement des mutuelles de santeacute Il doit preacutevoir une politique

adapteacutee pour que ces structures soient orienteacutees dans lrsquointeacuterecirct des plus pauvres

Le dynamisme des tontines traditionnellement reacutepandues en Haiumlti constituerait

sans doute un facteur favorable agrave la mise en place drsquoun tel projet de prise en charge

solidaire des deacutepenses de santeacute pendant la grossesse La possibiliteacute de collecter des

contributions en nature aupregraves des familles deacutemunies financiegraverement mais posseacutedant

des biens nrsquoest pas agrave eacutecarter

Des facteurs drsquoordre eacuteconomique influencent la deacutecision des femmes de se

rendre aupregraves drsquoun personnel qualifieacute agrave temps Crsquoest pourquoi des activiteacutes geacuteneacuteratrices

de revenus doivent ecirctre aussi envisageacutees pour remeacutedier agrave ce facteur limitant Comme

exemple drsquoactiviteacute il est possible de deacutevelopper la production et la commercialisation

drsquoaliments de compleacutement -AK-10007 par exemple- agrave base de produits locaux Cette

activiteacute permettra non seulement drsquoaugmenter le revenu des familles mais aussi

contribuera agrave assurer un apport alimentaire eacutequilibreacute aux femmes enceintes et aux

enfants Ces activiteacutes peuvent ecirctre deacuteveloppeacutees gracircce agrave lrsquoappui financier des organismes

de microfinance avec lesquels lrsquoEacutetat travaillera en partenariat

LrsquoEacutetat agrave travers les autoriteacutes regraveglementaires doit creacuteer un systegraveme juridique qui

permettra que la protection des femmes enceintes soit assureacutee Il doit faire voter

des lois en matiegravere de lrsquoaccegraves des femmes aux soins obsteacutetricaux et dans le cadre

7 Suppleacutement alimentaire preacutepareacute en Haiumlti agrave partir de deux portions de ceacutereacuteales et une portion de leacutegumineuse

53

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

du travail Aussi il sera important de deacutevelopper une politique pour les faire

respecter

2- Responsabiliteacutes des ONG

Certaines interventions neacutecessitent la preacutesence des organisations non

gouvernementales qui en partenariat avec le MSPP jouent un rocircle important sur le

terrain Par exemple la formation des professionnels lrsquoinformation lrsquoeacuteducation et la

communication (IEC) des populations lrsquoapprovisionnement des centres en

meacutedicaments en mateacuteriels et en fournitures de soins

Formation des professionnels et la promotion de lrsquoinformation

Les ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle peuvent continuer agrave

travailler en partenariat avec le MSPP pour renforcer les capaciteacutes professionnelles Les

interventions doivent aussi mettre lrsquoaccent sur lrsquoeacutelaboration de programmes

drsquoinformation et drsquoeacuteducation des familles dans toutes les zones urbaines et rurales A

long terme des strateacutegies eacuteducatives aupregraves des jeunes scolariseacutes sur lrsquoimportance du

suivi preacutenatal devraient porter des fruits

Les actions des ONG peuvent aussi toucher les leaders des communauteacutes et tous

ceux qui travaillent en parfaite collaboration avec elles Cela permettra de donner des

informations de proximiteacute qui produiront plus tard un changement de comportement et

deacuteveloppera lrsquointeacuterecirct des femmes et des familles pour les soins pendant la grossesse

3- Responsabiliteacutes des professionnels preacutealables agrave la mise en place du reacuteseau

Beaucoup drsquoactions de santeacute ne peuvent ecirctre effectives que gracircce agrave

lrsquoorganisation des professionnels de santeacute Ces derniers sont continuellement sur le

terrain ils sont mieux informeacutes des vrais problegravemes des femmes enceintes et sont plus

susceptibles drsquoaider agrave reacutepondre agrave certaines attentes des populations Dans cette partie il

est deacuteveloppeacute les strateacutegies agrave mettre en place pour lrsquoimplantation du reacuteseau de SPN

Creacuteation drsquoune association des professionnels

Lrsquoexemple du reacuteseau MYPA en tant qursquoassociation drsquoeacutetablissements publics et

priveacutes des cabinets de ville pourrait ecirctre profitable agrave la mise en place drsquoorganisations

54

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

fonctionnelles entre les acteurs de santeacute en Haiumlti Une telle organisation avec la

motivation des professionnels permettrait de mieux valoriser les potentialiteacutes

disponibles Lorsque le niveau total drsquoinvestissement financier est limiteacute le fait de

travailler de concert et de regrouper les ressources peut avoir un impact plus important

(Sines E Tinker A Ruben J 2006) De plus on sait que la solidariteacute entre toutes les

parties prenantes en faveur drsquoune ameacutelioration de la santeacute offre la possibiliteacute

drsquoaccomplir de nombreux progregraves En effet dans un contexte de faible budget pour les

deacutepenses de santeacute en Haiumlti le regroupement des professionnels ameacuteliorerait

lrsquoorganisation des services de soins preacutenatals Il faudrait deacutevelopper le dialogue

promouvoir la coopeacuteration entre les professionnels de lrsquoUCS afin de mieux mutualiser

les moyens disponibles pour atteindre les objectifs deacutefinis

Contrairement au reacuteseau MYPA constitueacute essentiellement de speacutecialistes de la

peacuterinataliteacute celui que nous proposons sera composeacute drsquoagents de santeacute polyvalents Ces

agents de santeacute constitueront des groupes de pression influents sensibiliseront lrsquoopinion

publique et feront des propositions de lois aupregraves des pouvoirs judiciaire et exeacutecutif en

faveur de la santeacute maternelle Cette association des professionnels contribuera aux

efforts du systegraveme national de santeacute dans la lutte pour une meilleure issue de la

grossesse

En effet si les professionnels de santeacute sont motiveacutes agrave travailler ensemble dans un

esprit de coopeacuteration ils mettront en commun leurs capaciteacutes pour faire face aux

problegravemes drsquoaccessibiliteacute aux soins de la grossesse Cela facilitera la redistribution des

compeacutetences des services et moyens et contribuera agrave reacutepondre aux besoins ressentis

aussi bien en milieu urbain qursquoen milieu rural

Elaboration de protocoles de suivi

Nous proposons la reacutedaction de protocoles de pratique meacutedicale selon les

normes scientifiques par les professionnels des institutions Ces protocoles seront

reacutedigeacutes en relation avec les plus grandes causes de mortaliteacute maternelle la toxeacutemie

gravidique les aneacutemies les heacutemorragies de la grossesse et les infections puerpeacuterales En

attendant lrsquoadoption de reacutesolution pour le renforcement des capaciteacutes des professionnels

travaillant autour de la peacuterinataliteacute et des capaciteacutes techniques des structures sanitaires

nos interventions seront limiteacutees agrave ce niveau Tenant compte des espoirs drsquoouverture

55

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

eacuteconomique pour Haiumlti il faut garder en perspective lrsquoideacutee de former les professionnels

et drsquoeacutelaborer des reacutefeacuterentiels pour une surveillance globale de la peacuterinataliteacute

Choix de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

Les accoucheuses traditionnelles constituent une cateacutegorie importante de

professionnels dans la prise en charge de la majoriteacute des grossesses en Haiumlti Crsquoest

pourquoi ces derniegraveres doivent servir de relais entre les populations reculeacutees et les

professionnels des centres de santeacute Il faudra les identifier les recruter et utiliser les

moyens pour les motiver En effet elles peuvent aider agrave deacutepister preacutecocement certaines

complications agrave orienter et accompagner les femmes vers un centre eacutequipeacute Gracircce agrave des

sessions de formation agrave leur intention elles seront eacutegalement aptes agrave offrir une

assistance conseil aupregraves des femmes en quecircte de soins de proximiteacute de planifier en

collaboration avec drsquoautres leaders les journeacutees de communication ou de clinique

mobile

Un systegraveme de communication permanent eacutetabli avec les relais permettra

drsquoassurer lrsquoeacutevacuation rapide des femmes en danger Il est envisageable de leur remettre

un teacuteleacutephone portable pour alerter le service ambulancier de lrsquoUCS en cas de besoin de

transfert drsquourgence drsquoune femme enceinte

Implication des repreacutesentants locaux et promotion de la participation

communautaire

Pour la mise en place de ce projet de santeacute publique lrsquoassociation des

professionnels doivent instaurer un dialogue avec les diffeacuterentes communauteacutes il faut

leur donner la possibiliteacute drsquoexprimer leurs besoins Crsquoest pour cela que les eacutelus locaux et

les agents communautaires sont des partenaires preacutecieux dans lrsquoeacutelaboration et la

planification des interventions

Ils pourront

bull transmettre les souhaits de la population en terme de santeacute

bull orienter le choix des deacutecideurs

bull participer sur le terrain agrave lrsquoeacutelaboration des projets

bull mobiliser et susciter lrsquoadheacutesion des communauteacutes

56

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Lrsquoassociation des professionnels eacutelaborera un plan drsquoactions pour la prise en

charge des femmes enceintes Ce plan mettra lrsquoaccent sur la mise en place drsquoun

programme drsquoentretien preacutenatal associeacute agrave des soins degraves le deacutebut de la grossesse pour

toutes les femmes enceintes Il srsquoagira drsquoun entretien avec la femme enceinte vu sur un

plan meacutedico-social Les objectifs seront de formaliser les anteacuteceacutedents de la femme

intervenir pour canaliser les femmes enceintes tout en leur apportant le support social

eacuteconomique neacutecessaire Au cours de cet entretien la sage-femme le meacutedecin

lrsquoinfirmiegravere ou lrsquoauxiliaire essayera de diagnostiquer le niveau de risque meacutedical de la

femme afin de lrsquoorienter vers lrsquoeacutechelon approprieacute de la pyramide sanitaire pour le suivi

de sa grossesse et pour son accouchement Lrsquoadheacutesion et la collaboration des agents

communautaires et des accoucheuses traditionnelles proches des populations

permettront de reacuteduire le nombre de perdues de vue

A partir des responsabiliteacutes qursquoauront les professionnels nous avons mateacuterialiseacute

notre projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du

deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti Dans le cadre logique il est consigneacute lrsquoapport de chacun

des acteurs pour que ce projet soit effectif

IV42- Ressources

Pour atteindre nos objectifs opeacuterationnels nous avons deacutetermineacute les ressources

humaines et mateacuterielles dont nous aurons besoin pour reacutealiser les activiteacutes Toutefois le

budget pour la mise en œuvre de ces interventions nrsquoa pas eacuteteacute eacutelaboreacute Nous attendons

drsquoecirctre sur place pour calculer le montant agrave mobiliser pour le deacutemarrage et le suivi de ce

projet puisqursquoil faudra tenir compte des reacutealiteacutes socio-eacuteconomiques existantes en Haiumlti

IV43- Rocircles

La Figure 7 repreacutesente lrsquoorganigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

avec les diffeacuterents acteurs La meacutethode participative est recommandeacutee pour le

fonctionnement de cette structure afin de rapprocher les points de vue de chacun des

acteurs

57

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Figure 7 Organigramme du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

Le reacuteseau de soins preacutenatals sera dirigeacute par un comiteacute de gestion Il sera

composeacute drsquoun preacutesident drsquoun secreacutetaire et drsquoun treacutesorier qui assureront ensemble

lrsquoadministration du reacuteseau Il nommera les membres de lrsquoeacutequipe de coordination et

travaillera en parfaite collaboration avec eux

Lrsquoeacutequipe de coordination sera formeacutee drsquoune sage-femme coordinatrice drsquoune

infirmiegravere en santeacute communautaire drsquoun administrateur financier drsquoune assistante de

direction drsquoun attacheacute de communication Elle coordonnera toutes les activiteacutes

maintiendra les liens entre les membres du reacuteseau et les liens avec certains partenaires

externes Ils seront les maicirctres drsquoœuvre de tous les programmes drsquointervention La sage-

femme se chargera de la coordination des repreacutesentants de chaque sous groupe du

reacuteseau -professionnels accoucheuses traditionnelles et communauteacute-

Les responsabiliteacutes de chaque membre de lrsquoeacutequipe dirigeante sont deacutecrites dans

le tableau suivant (Tableau VI)

Comiteacute de gestion

Infirmiegravere santeacute communautaire

Attacheacute de communication

Administrateur financier

Assistante de direction

Sage-femme coordinatrice

Repreacutesentants de structures sanitaires

Repreacutesentants de la communauteacute

Repreacutesentants des accoucheuses traditionnelles

58

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins

Tableau VI Termes de reacutefeacuterences des acteurs du reacuteseau de soins preacutenatals proposeacute

COMITEacute DE GESTIONFonctions Responsabiliteacutes

Preacutesident -Preacutesider et animer les diffeacuterentes reacuteunions-Maintenir les relations avec les autoriteacutes politico-administratives-Entretenir les relations avec les partenaires financiers-Repreacutesenter le reacuteseau dans les rencontres externes

Secreacutetaire -Reacutediger les procegraves verbaux des reacuteunions -Remplacer et repreacutesenter le preacutesident en cas drsquoabsence

Treacutesorier -Geacuterer les finances du reacuteseau-Signer avec le preacutesident les chegraveques agrave deacutelivrer-Preacutesenter le rapport financier dans les reacuteunions drsquoeacutevaluation

EacuteQUIPE DE COORDINATIONSage-femme coordinatrice -Programmer et coordonner la formation des professionnels

lrsquoinformation et lrsquoeacuteducation du public-Preacuteparer et preacutesider les reacuteunions avec les repreacutesentants des structures du reacuteseau-Former coordonner et superviser les eacutequipes de travail sur les protocoles de pratiques meacutedicales-Effectuer le rapport des activiteacutes meneacutees-Planifier les activiteacutes meacutedicales (cliniques mobiles)-Rapporter les projets au comiteacute de gestion

Infirmiegravere en santeacute communautaire

-Collecter traiter les donneacutees eacutepideacutemiologiques de santeacute maternelle et neacuteonatale de chaque structure sanitaire-Participer agrave la formation des professionnels et agrave lrsquoIEC des communauteacutes-Preacuteparer les rapports statistiques mensuels et les acheminer aux autoriteacutes concerneacutees

Attacheacute de communication -Dresser les plans de communication-Preacutesider les reacuteunions de communication-Assurer la liaison reacuteseau - meacutedia

Administrateur comptable -Entretenir le cahier comptable du reacuteseau-Geacuterer les deacutepenses (salaires deacutepenses pour les formations les cliniques mobiles immobiliers mateacuteriels de bureau factures etc)-Planifier les assembleacutees geacuteneacuterales du reacuteseau

Assistante de Direction -Conserver les archives-Planifier avec les responsables les reacuteunions avec les membres-Communiquer les informations aux membres du reacuteseau

REPREacuteSENTANTS DES STRUCTURES-Repreacutesenter la structure membre du reacuteseau dans laquelle ils travaillent-Proposer des projets-Participer agrave la reacutealisation des interventions-Participer agrave lrsquoeacutevaluation des projets

ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES-Assister les femmes des reacutegions inaccessibles les accompagner au centre de reacutefeacuterence -Preacuteparer avec les agents communautaires la logistique pour les cliniques mobiles-Informer le central du reacuteseau en cas drsquourgence-Aider agrave la collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques

REPREacuteSENTANTS COMMUNAUTAIRES-Preacutesenter les attentes des femmes au reacuteseau-Participer agrave lrsquoeacutevaluation du reacuteseau

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesCreacuteer un reacuteseau de professionnels de santeacute repreacutesentant 100 des structures sanitaires drsquoune UCS du deacutepartement du Sud

-Plaidoyer aupregraves des professionnels de santeacute de lrsquoUCS et des autoriteacutes locales du MSPP

-Creacuteation des organes de gestion des activiteacutes du reacuteseau

-Formalisation des activiteacutes du reacuteseau

-Identification et recherche de sources de financement pour les deacutepenses du reacuteseau

-Reacutedaction et distribution de lettres de communication-Reacuteunions drsquoinformation de communication et de sensibilisation

-Preacutesentation du document deacutecrivant le projet

-Election drsquoun comiteacute de gestion

-Recrutement des salarieacutes pour la coordination des activiteacutes du reacuteseau

-Ameacutenagement drsquoun local administratif pour le reacuteseau

-Reacutedaction des documents de gestion du reacuteseau

Proposition aux autoriteacutes juridiques drsquoune loi favorisant les soins maternels en reacuteseau

-Demande de fonds pour la mise en œuvre du projet aux diffeacuterentes ONG travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle

Disponibles MeacutedecinsInfirmiegraveres sages-femmes Infirmiegraveres Auxiliaires de soins de lrsquoUCSDirection du MSPP

A investir 1 Infirmiegravere sage-femme1Administrateurcomptable1 Assistante de direction1 Meacutedecin eacutepideacutemiologiste1 responsable de communicationUn local pour bureauMateacuteriels de bureau et drsquoinformatique (teacuteleacutephone ordinateurhellip)Frais immobilier

Disponible comiteacute de gestion du reacuteseauMobilisable 1 juriste

Disponibles MSPPMobilisables ONG du terrain (FHI UNICEF OPSOMS USAID)

-Pourcentage de structures repreacutesenteacutees aux reacuteunions

-Existence drsquoun comiteacute de gestion

-Nombre de salarieacutes recruteacutes

-Existence drsquoun local eacutequipeacute

-Existence drsquoun document de reacutefeacuterence

-Promulgation drsquoune loi sur les reacuteseaux de soins maternels

-Manque drsquoadheacutesion des responsables et de certains professionnels

-Manque de financement

-Absence de lois reacutegulant les soins en reacuteseaux en Haiumlti

Tableau VII Cadre logiqueObjectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesImpliquer les communauteacutes dans la mise en place du reacuteseau

-Motivation des leaders communautaires et desautoriteacutes locales

-Creacuteation drsquoun partenariat avec les groupements communautaires

-Rencontre avec les autoriteacutes territoriales et les chefs de quartier

-Identification des organisations locales (club de megraveres associations communautaires-Creacuteation de commissions communautaires pour reacutefleacutechir sur les questions drsquointeacuterecirct des femmes enceintes

A investir 1 attacheacute de communication

-Niveau de collaboration des autoriteacutes locales

-Niveau de collaboration des leaders communautaires

-Nombre drsquoassociations communautaires recruteacutees

-Nombre de commissions communautaires creacutees

-Manque drsquoadheacutesion des autoriteacutes locales

-Manque de motivation des leaders communautaires

-Manque de motivation des communauteacutes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS

-Renforcement des capaciteacutes des professionnels

-Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir

-Mise en place de relais communautaires constitueacutes drsquoaccoucheuses traditionnelles

-Organisation mensuelle drsquoune clinique mobile dans les zones priveacutees drsquoun service de santeacute

-Accegraves des femmes enceintes prises en charge aux meacutedicaments

-Formation continue des professionnels de santeacute

-Constitution des eacutequipes de travail par cateacutegorie de soins agrave offrir

-Offre de soins preacutenatals adapteacutes aux besoins des femmes de lrsquoUCS

-Identification recrutement et formation des accoucheuses traditionnelles

-Identification des postes de rassemblement

-Mobilisation des professionnels de lrsquoUCS

-Evaluation des besoins et approvisionnement en meacutedicaments

Disponibles Formateurs du MSPPMeacutedecins et Inf S-FMobilisables Formateurs des ONG du terrain

Disponibles Meacutedecins Infirmiegravere Infirmiegraveres sages-femmes auxiliaires des eacutetablissements de lrsquoUCS

A investir -Mateacuteriels et fournitures de soins

Mobilisables Accoucheuses traditionnelles agents communautaires

A investir 1 voiture + carburant1 chauffeurInfirmiegraveres sages-femmes meacutedecins suppleacutementaires

-Meacutedicaments de premier recours Suppleacutements

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees et de structures sanitaires repreacutesenteacutees

-Nombre de protocoles de soins eacutelaboreacutes

-Proportion de femmes enceintes prises en charge dans lrsquoUCS

-Nombre drsquoaccoucheuses traditionnelles relais choisi et formeacute

-Nombre de zones reculeacutees beacuteneacuteficiant drsquoune clinique mobile par mois

-Disponibiliteacute des meacutedicaments pour les besoins des femmes enceintes

-Faible budget du MSPP

-Absence de professionnels qualifieacutes dans les zones reculeacutees

Reacutesistance des AT

-Manque de financement-Intempeacuteries (pluie voies routiegraveres impraticables)

-Manque de financement-Rupture de stock au niveau du centre drsquoapprovisionnement en meacutedicaments

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Objectifs Strateacutegies Activiteacutes Ressources Indicateurs HypothegravesesRisquesOffrir des services et des soins preacutenatals continus et de qualiteacute agrave 75 des femmes enceintes de lrsquoUCS (suite)

-Assure le transport des femmes en cas drsquourgence

Creacuteation drsquoune base de donneacutees centraliseacutee

Evaluation de la situation maternelle

-Formation des professionnels sur le systegraveme drsquoinformation sanitaire -Formation des accoucheuses traditionnelles

Collecte des donneacutees eacutepideacutemiologiques maternelles et neacuteonatales dans le territoire de lrsquoUCS

Disponible Ambulance de lrsquoUCSA investir Teacuteleacutephones portables carburant

Disponibles Professionnels des structures sanitairesCabinets priveacutesAccoucheuses traditionnellesInf en santeacute communautaireDossiers papiers communsCahiers de notification des cas

-Nombre de transfert assureacute par le reacuteseau

-Nombre de seacuteances de formation organiseacutees

-Existence drsquoune base de donneacutees centraliseacutee au reacuteseau

-Lieu drsquoaccouchement des femmes suivies-Pourcentage de morbiditeacute maternelle grave enregistreacute-Pourcentage de mortaliteacute maternelle enregistreacute

-Voies routiegraveres inaccessibles

-Absence drsquoeacutelectriciteacute agrave proximiteacute pour recharger les portables

-Enregistrement incomplet du dossier des patientes

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Calendrier du projet de mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals dans une UCS du deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Echeacuteancier Deacutecembre 2008

ActiviteacutesAnneacutee 1

Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

ResponsablesRocircles

Reacutedaction et distribution de lettres de communication aux professionnels Preacutesentation du projet aux autoriteacutes locales de santeacute Organisation de reacuteunions de communication et drsquoinformation avec les professionnels Election drsquoun comiteacute de gestion

Chef de projet

Recherche de financement pour le projet Comiteacute de gestionNomination des salarieacutes du reacuteseau Comiteacute de gestionRencontre des autoriteacutes territoriales des chefs de quartier CoordinationCreacuteation des commissions communautaires CoordinationIdentification des organisations locales (club de megraveres etc)Identification et recrutement des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme

Proposition aux autoriteacutes judiciaires drsquoune loi leacutegalisant le reacuteseau Comiteacute de gestionReacutedaction des regraveglements internes du reacuteseau Comiteacute de gestionFormation continue des professionnels de santeacute de lrsquoUCSFormation des accoucheuses traditionnelles

Infirmiegravere sage-femme coordinatrice

Elaboration de protocoles adapteacutes aux soins agrave offrir Infirmiegravere Sage-femme coordinatrice

Evaluation et approvisionnement en mateacuteriel de soins et en meacutedicaments Meacutedecin eacutepideacutemiologisteOrganisation de cliniques mobiles dans les zones reculeacutees Infirmiegravere sage-femme

Coordinatrice Construction drsquoune base de donneacutees eacutepideacutemiologiques Inf santeacute communautaireSuivi et Evaluation des activiteacutes Comiteacute de gestion

Equipe de coordination Professionnels des structures sanitaires Communauteacute

NB Apregraves la premiegravere anneacutee pilote les activiteacutes seront reconduites jusqursquoen 2012 dans lrsquoUCS pilote et dans les autres UCS du deacutepartement

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IV44- Moyens de veacuterification

Les activiteacutes du reacuteseau seront veacuterifieacutees agrave lrsquoaide des outils suivants

Les rapports de reacuteunion

Le nombre de membres adheacuterents -structures de santeacute professionnels

accoucheuses traditionnelles associations communautaires-

Les listes des preacutesents dans chaque reacuteunion

Nombre de protocoles valideacutes

Les rapports drsquoactiviteacutes nombre de reacuteunions de communication de seacuteances de

formation continue de seacuteances drsquoIEC de cliniques mobiles reacutealiseacutees

IV45- Ajustements

Apregraves la mobilisation des fonds neacutecessaires pour le fonctionnement du reacuteseau le

plus grand problegraveme auquel on pourra avoir agrave faire face sera la reacutesistance de certains

professionnels de santeacute et drsquoune partie de la population En effet les accoucheuses

traditionnelles qui jouent un rocircle assez important aupregraves des populations deacutefavoriseacutees et

qui leur offrent des soins de proximiteacute peuvent refuser de srsquointeacutegrer dans cette

deacutemarche Il serait important drsquoadopter une approche assez participative afin de les

motiver et faire en sorte qursquoils srsquoapproprient du projet Il faudra bien deacutemontrer la

pertinence de chacun des projets afin de trouver le financement neacutecessaire pour leur

mise en œuvre

IV46- Communication

Le projet sera orienteacute vers une culture de partage de lrsquoinformation entre les

diffeacuterents acteurs pour progresser Des reacuteunions de discussion peacuteriodiques seront

planifieacutees pour que les diffeacuterents professionnels puissent mettre en commun leurs

reacuteflexions et faire avancer le projet Les principales interventions seront structureacutees et

eacutevalueacutees agrave travers ces reacuteunions de travail

Les responsables maintiendront de bonnes relations avec les partenaires -

accoucheuses traditionnelles repreacutesentants de la population fournisseurs- et avec tous

les experts pouvant aider agrave assurer la viabiliteacute technique de lrsquoassociation

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Un discours structureacute sera tenu aupregraves des diffeacuterents partenaires financiers les

meacutedias vont aider dans la diffusion des messages drsquoIEC

IV5- Financement du projet

Afin de garantir la peacuterenniteacute du reacuteseau et de trouver des moyens de financement

pour la mise en œuvre des interventions les organisations non gouvernementales

travaillant dans le domaine de la santeacute maternelle en Haiumlti le Ministegravere de la Santeacute

Publique et drsquoautres bailleurs de fonds locaux seront solliciteacutes

IV6- Reacutesultats attendus

Figure 8 Scheacutema des reacutesultats attendus de lrsquoorganisation des SPN en reacuteseau

Avec la creacuteation du reacuteseau il est possible drsquoespeacuterer une nouvelle orientation de

la prise en charge des femmes enceintes dans les UCS du deacutepartement du Sud Agrave court

terme Nous nous attendons agrave une meilleure relation interprofessionnelle une

65

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

des familles

Couverture des zones reculeacutees en

SPN

Meilleure distribution des professionnels

Participation communautai

re

Continuiteacute des SPN et augmentation des accouch assisteacutes

Mobilisation des moyens

Augmentation de lrsquoaccessibiliteacute des SPN

Inteacutegration des AT dans le systegraveme

Adheacutesion des autoriteacutes locales

Inteacutegration des

professionnels

Organisation des soins preacutenatals en reacuteseau

Deacuteveloppement socio-eacuteconomique

Ameacutelioration de la santeacute maternelle et

neacuteonatale

Augmentation de la productiviteacute

locale

Reacuteduction des deacutepenses de santeacute

publique

Reacuteduction de la morbiditeacute

maternelle grave

Reacuteduction de la mortaliteacute

maternelle

Cou

rt te

rme

Moy

en te

rme

Lon

g te

rme

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

inteacutegration de tous les secteurs de la communauteacute Agrave moyen terme il y lieu drsquoespeacuterer

une meilleure organisation des soins qui conduira agrave ameacuteliorer lrsquoaccessibiliteacute des services

et des soins pour une majoriteacute des femmes du deacutepartement ainsi qursquoune augmentation

des accouchements assisteacutes Tout ceci contribuera agrave long terme agrave une reacuteduction de la

morbiditeacute grave et de la mortaliteacute maternelle et neacuteonatale Les femmes eacutetant consideacutereacutees

comme un eacuteleacutement important du deacuteveloppement une meilleure santeacute maternelle

contribuera agrave une augmentation de la productiviteacute locale ainsi qursquoun deacuteveloppement

socio-eacuteconomique du deacutepartement

IV7- Eacutevaluation

Le projet sera suivi et eacutevalueacute selon certains critegraveres teacutemoins de la bonne

eacutevolution du projet Celui-ci sera meneacute sur une peacuteriode deacutetermineacutee dans lrsquoUCS pilote du

deacutepartement du sud Une eacutevaluation aura lieu agrave mi-peacuteriode afin de reacuteajuster les

interventions une autre aura lieu en fin de programme avant de deacutevelopper lrsquoaction sur

tout le territoire du deacutepartement Une eacutetude comparative entre les diffeacuterentes eacutetapes du

projet pourra indiquer lrsquoeacutevolution et la pertinence de la creacuteation de reacuteseaux preacutenatals en

Haiumlti

Les critegraveres lieacutes agrave lrsquoapproche de fonctionnement adopteacutee aux facteurs sociaux

culturels ou politiques seront pris en compte pour comprendre les enjeux les leviers et

les contraintes de la mise en place du reacuteseau et prendre les dispositions pour les limiter

Les critegraveres drsquoeacutevaluation seront baseacutes sur les caracteacuteristiques suivantes du reacuteseau

bull Sa structure degreacute de mobilisation des acteurs -professionnels du priveacute

et du public autoriteacutes communauteacute- pertinence des objectifs au regard

des besoins de la population

bull Son organisation coordination des professionnels effectif disponible

formation des professionnels et des accoucheuses traditionnelles

eacuteducation de la communauteacute locaux mateacuteriel etc

bull Sa prise en charge de la grossesse services de preacutevention processus de

soins et de transfert

66

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

bull Le mode de paiement des soins gratuits par les familles par une

mutuelle drsquoassurance santeacute

bull La mobilisation du personnel sa reacuteactiviteacute

bull Les reacutesultats morbiditeacute maternelle mortaliteacute maternelle mortaliteacute

neacuteonatale deacutepenses de santeacute (son efficience)

67

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

CONCLUSION

Lrsquoorganisation des soins peacuterinatals en reacuteseau est une strateacutegie de santeacute

susceptible drsquoameacuteliorer lrsquoorganisation des services pour une meilleure prise en charge

de la grossesse laquo Le reacuteseau peacuterinatal des Yvelines et pays associeacutes raquo le reacutefeacuterentiel

utiliseacute dans cette eacutetude reacuteunit des professionnels meacutedicaux et sociaux pour une

coordination des interventions en vue drsquoameacuteliorer la santeacute peacuterinatale jugeacutee preacutecaire

dans son aire drsquoaction Les beacuteneacuteficiaires sont impliqueacutes dans la planification et

lrsquoeacutevaluation des projets drsquointervention

Au travers de notre eacutetude il eacutetait important de montrer que ce regroupement des

professionnels dans les Yvelines ameacuteliorerait la prise en charge de la grossesse

Cependant la faible deacutemarche eacutevaluative a consideacuterablement limiteacute les capaciteacutes du

reacuteseau agrave mesurer lrsquoimpact de ses interventions sur la santeacute peacuterinatale Neacuteanmoins notre

eacutetude trouve cette approche de reacuteseau tregraves innovante En effet elle fait intervenir au sein

drsquoune mecircme organisation la multidisciplinariteacute le multipartenariat la deacutemarche

qualiteacute pour une prise en charge globale et optimale de la femme enceinte

En Haiumlti les documents deacutecrivant les strateacutegies de prise en charge de la

grossesse existent mais les actions efficaces et peacuterennes susceptibles de reacuteduire la

morbiditeacute et la mortaliteacute maternelle ne sont pas effectives Une organisation des

professionnels de santeacute des USC et des accoucheuses traditionnelles en reacuteseau avec une

forte mobilisation de la communauteacute et des ressources existantes permettraient de

garantir lrsquoaccessibiliteacute des soins preacutenatals et drsquooptimiser la prise en charge des femmes

enceintes au deacutepartement du Sud drsquoHaiumlti

Toutefois lrsquoimplantation drsquoune telle approche dans les UCS en Haiumlti sera

probablement confronteacutee agrave certaines contraintes lrsquoabsence de culture du travail en

reacuteseau la faible implication des populations dans les deacutecisions de santeacute les limites

financiegraveres du systegraveme de santeacute lrsquoengagement non explicite des autoriteacutes politiques le

contexte socio-culturel

En adoptant une approche participative le deacutesir du partage des connaissances et

des informations avec tous les secteurs sensibiliseacutes par la santeacute des femmes gracircce agrave

68

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

une cellule de professionnels organiseacutes en reacuteseau il est possible de mener des actions

efficaces Il reste agrave mettre en œuvre les moyens organisationnels et financiers

neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce projet pour garantir lrsquoissue de la grossesse dans le Sud

drsquoHaiumlti Certes ces interventions garantiront un meilleur accegraves aux soins preacutenatals une

ameacutelioration de la santeacute des megraveres des nouveau-neacutes et de leur qualiteacute de vie et agrave long

terme lrsquoaugmentation de la productiviteacute et la reacuteduction de la pauvreteacute

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

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Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mamelle N Leacutemery D Organisation en reacuteseau de soins peacuterinatals Acceptabiliteacute par les professionnels et les usagers Mise en place drsquoun systegraveme drsquoinformation innovant Elaboration et test drsquoun protocole commun drsquoeacutevaluation Reacuteseau de santeacute peacuterinatal dAuvergneINSERM- U 369-LyonCHU Clermont-Ferrant deacutecembre 2004 201 pages

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Organisation Mondiale de la Santeacute Changer le cours de lrsquohistoire Rapport sur la santeacute dans le monde Genegraveve OMS 2004

Organisation Mondiale de la Santeacute Donnons sa chance agrave chaque megravere et agrave chaque enfant Rapport sur la santeacute dans le monde Genegraveve OMS 2005

Organisation Mondiale de la Santeacute La santeacute de la megravere et de lrsquoenfant dans la reacutegion europeacuteenne de lrsquoOMS problegravemes et voies agrave suivre pour y remeacutedier Copenhague OMSEurope 2005 5 pages

Organisation Mondiale de la Santeacute Le dossier megravere-enfant Guide pour une materniteacute sans risque Genegraveve OMS 1996 89 pages

Organisation Mondiale de la Santeacute Strateacutegies pour acceacuteleacuterer les progregraves en santeacute geacuteneacutesique en vue de la reacutealisation des objectifs et cibles de deacuteveloppement internationaux Genegraveve Deacutepartement santeacute et recherche geacuteneacutesiques 2004 21 pages

72

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Organisation Panameacutericaine de la Santeacute Reacutepublique dHaiumlti Profil eacutepideacutemiologique Feacutevrier 2004 [consulteacute le 12 juillet 2006] disponible sur httpwwwpahoorgspanishddpedPrefilEpidemilogiqueHaitippt

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute La santeacute un droit pour tous Le deacutefi drsquoHaiumlti Port-au-Prince OPSOMS Aoucirct 2006 23 pages

Organisation Panameacutericaine de la SanteacuteOrganisation Mondiale de la Santeacute Strateacutegie reacutegionale sur la reacuteduction de la mortaliteacute et de la morbiditeacute maternelles Washington DC OPSOMS septembre 2002 18 pages

Programme des Nations Unies pour le Deacuteveloppement en Haiumlti La bonne gouvernance un deacutefi majeur pour le deacuteveloppement humain durable en Haiumlti Rapport National sur le Deacuteveloppement Humain Port-au-Prince PNUD 2002 185 pages

Rooney C Soins preacutenatals et santeacute maternelle eacutetude drsquoefficaciteacute Genegraveve OMS Division de la santeacute de la famille 1992 72 pages

Sidani R Maroc une clinique mobile peut eacuteclairer leur avenir 2004 [consulteacute le 2006 12 septembre] disponible sur httpwwwifrcorgfrdocsnews0404060701

Sines E Tinker A Ruben J Mai Le continuum des soins du niveau maternel aux niveaux neacuteonatal et infantile un effort collectif pour sauver des vies Washington DC Population Reacutefeacuterence BureauSave the Children Mai 2006 [consulteacute le 15 Aoucirct 2006] disponible sur httpwwwprborgpdf06SNL-ContCare-FRpdf

The World Bank Group Haiumlti Data Profil 2006 [consulteacute le 30 janvier 2007] disponible sur httpdevdataworldbankorgexternalCPProfileaspSelectedCountry=HTIampCCODE=HTIampCNAME=HaitiampPTYPE=CP

Voltaire HC Les uniteacutes communales de santeacute Principes et orientations strateacutegiques Port-au-Prince MSPP 1999 88 pages

WHOUNICEF Antenatal care in developing countries Promises achievements and missed opportunities An analysis of trends levels and differentials 1990-2001 Geneva WHO 2003 32 pages

World Health Organization Making a difference in countries Strategic approach to improving maternal and newborn survival and health Geneva WHODepartment of making pregnancy safer 2006 29 pages

73

ANNEXES

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IDES ORDONNANCE ET DẺCRETS PROMULGUES EN FRANCE EN FAVEUR DE

LrsquoORGANISATION DES SOINS EN RẺSEAU ET A LA SẺCURITẺ DE LA PẺRINATALITẺ

1- Ordonnance ndeg 96-346 du 24 avril 1996 article 29 portant reacuteforme de

lrsquohospitalisation publique et priveacutee codifieacute agrave lrsquoarticle L 712-3-2 du code de la santeacute

publique

Art L 712-3-2 laquo En vue de mieux reacutepondre agrave la satisfaction des besoins

de la population tels qursquoils sont pris en compte par la carte sanitaire et par le

scheacutema de lrsquoorganisation sanitaire les eacutetablissement de santeacute peuvent constituer

des reacuteseaux de soins speacutecifiques agrave certaines installations et activiteacutes de soins (hellip)

ou agrave certaines pathologies Les reacuteseaux de soins ont pour objet drsquoassurer une

meilleure orientation du patient de favoriser la coordination et la continuiteacute des

soins qui lui sont dispenseacutes et de promouvoir la deacutelivrance de soins de proximiteacute

de qualiteacute Ils peuvent associer des meacutedecins libeacuteraux et drsquoautres professionnels

de santeacute et des organismes agrave vacation sanitaire ou sociale (hellip) raquo

2- Deacutecret ndeg 294-1463 du 17 deacutecembre 2002 relatif aux critegraveres de qualiteacute et

conditions drsquoorganisation de fonctionnement ainsi que drsquoeacutevaluation des reacuteseaux de

santeacute et portant application de lrsquoarticle L 6321-1 du code de la santeacute publique

Art D 766-1-2 laquoLes reacuteseaux reacutepondent agrave un besoin de santeacute de la population

dans une aire geacuteographique deacutefinie prenant en compte lrsquoenvironnement sanitaire

et social En fonction de leur objet les reacuteseaux mettent en œuvre des actions de

preacutevention drsquoeacuteducation de soin et de suivi sanitaire et social raquo

Art D 766-1-4 laquo Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute du service rendu agrave lrsquousager au

sein du reacuteseau implique une coordination organiseacutee entre les membres du reacuteseau

pour assurer la continuiteacute et la globaliteacute des interventions pluriprofessionnelles

et le cas eacutecheacuteant interdisciplinaire raquo

3-Deacutecret ndeg98-889 du 9 octobre 1998 relatif aux eacutetablissements de santeacute publics et

priveacutes pratiquant lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie ou la reacuteanimation neacuteonatale

Art R 712-85

II

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

I-laquo Afin de contribuer agrave la seacutecuriteacute de la grossesse de la naissance et de

lrsquoenvironnement peacuterinatal de la megravere et de lrsquoenfant les eacutetablissements de santeacute

pratiquant lrsquoobsteacutetrique

1 Participent agrave la prise en charge des grossesses et agrave lrsquoidentification en cours de

grossesse des facteurs de risque pour la megravere et pour lrsquoenfant afin drsquoorienter la

megravere avant lrsquoaccouchement vers une structure adapteacutee

2 Assurent lrsquoaccouchement et les soins de la megravere et du nouveau-neacute ainsi que les

actes de chirurgie abdomino-pelvienne lieacutes agrave la grossesse ou agrave lrsquoaccouchement

dans des conditions visant agrave reacuteduire les risques et permettant de faire face aux

conseacutequences de leur eacuteventuelle survenance

3 Assurent le suivi post natal immeacutediat de la megravere et de lrsquoenfant dans des

conditions meacutedicales psychologiques et sociales approprieacutees raquo

II- laquo La neacuteonatologie a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes des

nouveau-neacutes agrave risques et de ceux dont lrsquoeacutetat srsquoest deacutegradeacute apregraves la naissance raquo

III- laquo La reacuteanimation neacuteonatale a pour objet la surveillance et les soins speacutecialiseacutes

des nouveau-neacutes preacutesentant des deacutetresses graves ou des risques vitaux raquo

Cet article eacutenonce le principe drsquoune organisation des structures de soins en niveau de

soins (I II et III) suivant le niveau de soins de peacutediatrie neacuteonatale que les

eacutetablissements sont autoriseacutes agrave pratiquer

Art 712-89 ndash

I laquo Le scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire fixe des objectifs en ce qui

concerne la coopeacuteration entre les eacutetablissements de santeacute autoriseacutes agrave pratiquer

lrsquoobsteacutetrique la neacuteonatologie et la reacuteanimation neacuteonatale et lrsquoorganisation en

matiegravere drsquoorientation de la femme enceinte preacutealablement agrave son accouchement

en cas de risque deacuteceleacute pour elle-mecircme ou son enfant et en matiegravere de transfert

des enfants entre les uniteacutes mentionneacutees agrave lrsquoarticle R 712-84 raquo

II- laquo Lorsqursquoun eacutetablissement ne disposant pas des trois uniteacutes mentionneacutees agrave

lrsquoarticle R 712-84 nrsquoadhegravere pas agrave un reacuteseau de soins constitueacute en application agrave

lrsquoarticle L 712-3-2 le directeur de lrsquoagence reacutegionale de lrsquohospitalisation invite

lrsquoeacutetablissement agrave passer une convention avec un ou plusieurs eacutetablissements de

santeacute posseacutedant les uniteacutes dont il ne dispose pas afin drsquoassurer lrsquoorientation des

III

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

femmes enceintes drsquoorganiser les transferts eacuteventuellement en urgence des

megraveres et des nouveau-neacutes entre ces eacutetablissements et de preacuteciser les

transmissions drsquoinformations raquo

IV

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE II

LES ACTEURS CONCERNEacuteS PAR LE REacuteSEAU PEacuteRINATAL DES YVELINES

Les professionnels

- Sages-femmes libeacuterales territoriales (PMI) exerccedilant en eacutetablissements de santeacute

publics ou priveacutes

- Gyneacutecologues obsteacutetriciens et gyneacutecologues meacutedicaux libeacuteraux hospitaliers

- Anestheacutesistes reacuteanimateurs

- Peacutediatres en particulier neacuteonatologues libeacuteraux hospitaliers de PMI

- Meacutedecins geacuteneacuteralistes

- Radiologues et eacutechographistes

- Biologistes geacuteneacuteticiens et foeto-pathologistes

- Psychologues psychiatres peacutedopsychiatres

- Dieacuteteacuteticiens

- Pueacutericultrices auxiliaires de pueacutericulture

- Assistantes sociales

- Consultants en addictologie

Les structures

- Materniteacutes publiques et priveacutees Centres hospitaliers universitaires cliniques

- Communauteacutes peacuterinatales

- Service de PMI du Conseil geacuteneacuteral

- Associations drsquousagers

V

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE III

CONTEXTE OBJECTIFS BUTS ET MESURES DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL

Contexte de lrsquoentretien preacutenatal

- Le suivi de la grossesse est actuellement axeacute sur un bilan geacuteneacuteral et obsteacutetrical reacutealiseacute

par le meacutedecin ou la sage-femme dans le cadre des sept examens preacutenataux obligatoires

fixeacutes par le deacutecret du14 feacutevrier 1992

- La circulaire du 5 mai 1998 et le deacutecret du 9 octobre 1998 preacuteconisent de preacutevenir le

risque obsteacutetrical tout en respectant les dimensions psychologiques de la naissance par

lrsquoorganisation des structures et des pratiques meacutedicales et la prise en charge de la

grossesse et de lrsquoaccouchement sur le plan meacutedical psychologique sociologique et

eacuteconomique raquo

- La seacutecuriteacute eacutemotionnelle des femmes enceintes et des couples ne fait pas lrsquoobjet drsquoune

attention suffisante drsquoapregraves les usagers du systegraveme de soins et certains professionnels

Objectifs

- Mettre en place preacutecocement les conditions drsquoun dialogue permettant lrsquoexpression des

attentes et des besoins des futurs parents

- Deacutefinir la preacutevention peacuterinatale et deacutepister preacutecocement les risques obsteacutetricaux

- Situer toute femme enceinte au deacutebut de sa grossesse dans un contexte meacutedical

social familial et surtout personnaliseacute

- Conseiller et orienter les femmes ou les couples par des informations concises et

preacutecises

- Preacuteparer lrsquoaccueil de lrsquoenfant agrave travers un projet de naissance

VI

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

Mesures

- Un entretien individuel ou en couple est systeacutematiquement proposeacute agrave toutes les

femmes enceintes aux futurs parents au cours du 4egraveme mois afin de preacuteparer avec

eux les meilleures conditions possibles de la venue au monde de leur enfant

- favoriser lrsquoexpression des attentes des femmes de leurs besoins de leur projet de leur

donner les informations utiles sur les ressources de proximiteacute dont ils peuvent disposer

pour le mener agrave bien et de creacuteer des liens seacutecurisants

- Evoquer les questions mal ou peu abordeacutees avec la future megravere lors des examens

meacutedicaux preacutenataux quelle que soit sa nature

- Le reacutealiseacute sous la responsabiliteacute drsquoune sage-femme ou drsquoun autre professionnel de la

naissance disposant drsquoune expertise reconnue par le reacuteseau de peacuterinataliteacute auquel ils

appartiennent

- Deacutevelopper des mesures pour que toutes les femmes en beacuteneacuteficient notamment celles

les plus vulneacuterables ou isoleacutees qui souvent consultent et deacuteclarent tardivement ou pas

du tout leur grossesse

Buts

- Favoriser lrsquoexpression du projet de naissance Le projet de naissance est la conjonction

entre les aspirations de la femme ou du couple et lrsquooffre de soins locale

- De repeacuterer des situations de vulneacuterabiliteacute les signes de violence domestique et

drsquoorienter vers un eacuteventuel soutien speacutecialiseacute

- De donner des informations utiles sur les ressources de proximiteacute et de creacuteer des liens

seacutecurisants avec les partenaires du reacuteseau peacuterinataliteacute les plus approprieacutes

- Drsquoenvisager avec la femme enceinte ou le couple des interventions adapteacutees avec un

reacuteseau de professionnels activeacute autour drsquoelle

VII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE IV

TABLEAU DE BORD DU SEMESTRE 1ER JANVIER AU 30 JUINMATERNITEacute EN YVELINES ET PAYS ASSOCIEacuteS

VIII

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

IMPLICATION DES ETABLISSEMENTS ET AUTRES ORGANISMES DANS LE RESEAUNOMBRE TOTAL DE PERSONNES MORALES MEMBRES DU REacuteSEAU 27NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PUBLICS MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoEacuteTABLISSEMENTS PRIVEacuteS MEMBRES DU REacuteSEAU 5NOMBRE DE COMMUNAUTEacuteS PREacuteNATALES MEMBRES DU REacuteSEAU 4NOMBRE DE GROUPEMENTS DE CABINETS ET ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES MEMBRES DU REacuteSEAU 6NOMBRE DrsquoASSOCIATIONS DrsquoUSAGERS MEMBRES DU REacuteSEAU 9NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS AYANT SIGNEacute DrsquoENGAGEMENTS PREacuteCIS 3NOMBRE DrsquoORGANISMES IMPLIQUEacuteS NrsquoAYANT PAS SIGNEacute DrsquoENGAGEMENT PREacuteCIS 6

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LE RESEAU DANS LES INSTANCES DIRIGEANTES NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoASSEMBLEacuteE GEacuteNEacuteRALE 30NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX REacuteUNIONS DU BUREAU 6NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA COMMISSION MEacuteDICALE ET SCIENTIFIQUE 36

DANS LES GROUPES DE PROJETS DEacuteJAgrave ENGAGEacuteS

NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LrsquoEacuteLABORATION DES OUTILS DE LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL (GUIDE LIVRET ETC) 22 NOMBRE DE PARTICIPANTS AU DEacuteVELOPPEMENT DES TRANSFERTS- EacuteTABLISSEMENTS 11NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoASSURANCE QUALITEacute EN EacuteCHOGRAPHIE PREacuteNATALE 4NOMBRE DE PARTICIPANTS Agrave LA STRUCTURATION ET AU DEacuteVELOPPEMENT DU SYSTEgraveME DrsquoINFORMATION DU REacuteSEAU 17NOMBRE DE PARTICIPANTS AUX TRAVAUX SUR LrsquoHEacuteMORRAGIE DE LA DEacuteLIVRANCE 8NOMBRE DE PARTICIPANTS AU PROGRAMME DrsquoINFORMATION DES FEMMES ET LEURS FAMILLES 10

IMPLICATION DES PROFESSIONNELS ET USAGERS DANS LA FORMATION ET LrsquoEVALUATION DES PRATIQUES

FORMATION Agrave LA REacuteANIMATION NEacuteONATALE EN SALLE DE NAISSANCE

NOMBRE DE SESSIONS 8NOMBRE DE PARTICIPANTSTOUTES LES CATEacuteGORIES DE PROFESSIONNELLES (SAUF LES OBSTEacuteTRICIENS) 52

FORMATION DES PROMOTEURS ET SALARIEacuteS Agrave LrsquoORGANISATION EN REacuteSEAU ET AU DEacuteVELOPPEMENT DE PROJETS

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 43NOMBRE DE PARTICIPANTS MEacuteDICAUX ET NON MEacuteDICAUX (ADMINISTRATION USAGERS ETC) 48

FORMATION Agrave LrsquoENTRETIEN PREacuteNATAL PREacuteVU EN DEacuteC 06

FORMATION ET EacuteVALUATION DES PRATIQUES DES SAGES-FEMMES CADRES

NOMBRE DE SESSIONS DE FORMATION ET GROUPES DrsquoEacuteVALUATION DE PRATIQUES 2NOMBRE DE PARTICIPANTS SAGES-FEMMES (CADRE ET AUTRES) 11

JOURNEacuteES ANNUELLE DE FORMATION MEacuteDICO-PSYCHO-SOCIALE laquo GESTION DU NON RISQUE raquo PREacuteVU LE 21 NOV 06

INFORMATION DES USAGERS ET DES PROFESSIONNELS PLAQUETTES EN DIRECTION DES USAGERS

NOMBRE DE PLAQUETTES DrsquoINFORMATION DIFFUSEacuteES 19500

OUTIL COLLABORATIF INTERNE AU REacuteSEAU

NOMBRE DrsquoUTILISATEURS DE LrsquoOUTIL COLLABORATIF 9

ANNUAIRE Agrave DESTINATION DES PROFESSIONNELS

DATE DE LA DERNIEgraveRE ACTUALISATION SEP 05NOMBRE DrsquoANNUAIRES DISTRIBUEacuteS EN COURS

SITE WEB EN COURS

DOSSIER DE COMMUNICATION EN DIRECTION DES PARTENAIRES EN COURS

IX

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VREacutePARTITION DES UCS DANS LE DEacutePARTEMENT DU SUD

X

Contribution agrave lrsquoameacutelioration de lrsquoaccessibiliteacute aux soins preacutenatals au sud drsquoHaiumlti mise en place drsquoun reacuteseau de soins preacutenatals

ANNEXE VIDISTRIBUTION DES PROFESSIONNELS DANS LES UCS DU DEacutePARTEMENT DU SUD DrsquoHAIumlTI

Communes Meacutedecins Inf S-F Infirmiegraveres auxiliairesAquin 5 2 3 8Arniquet 0 0 1 5Baradegraveres 0 0 2 5Camp-Perrin 2 0 1 11Cavaillon 1 0 3 8Chantal 0 0 0 2Chardonniegraveres 0 0 1 3Cocircteaux 0 0 0 4Ile agrave Vache 0 0 1 3Les Anglais 0 0 0 3Les Cayes 14 7 52 98Maniche 0 0 0 4Port agrave Piment 0 1 2 4Port Salut 1 1 3 9Roche agrave Bateau 0 0 0 1Saint Louis 0 1 1 5Saint Jean 0 0 1 4Tiburon 0 0 0 1Torbeck 0 0 0 8Source Service des statistiques de la Direction Deacutepartementale Sanitaire du Sud drsquoHaiumlti anneacutee 2006

XI

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