Faculté demédecine &

pharmacie

Départementde médecine générale

Mémoire de DES

Dr Vincent JEDAT

Dr Estelle DUBOIS

Objectif

A la fin de la formation, l’étudiant sera capable de :

1) Définir le mémoire de DES

2) Concevoir un mémoire de DES

3) Préparer sa soutenance de mémoire de DES

Programme

1) Rappels théoriques et pratiques de l'écriture du mémoire

2) Conseils pour la préparation orale et du ppt

3) Échanges autour d'extraits de mémoires

Le mémoire c’est quoi ?

- Travail réflexif

- Auto évaluation documentée

Le mémoire c’est quoi ?

Quel est le niveau de ma compétence à la fin de mon internat (auto-évaluation) ?

Quelles traces d’apprentissage attestent d’un bon niveau ou de lacunes pour cette compétence (preuves) ?

Si j’ai progressé depuis, à quel niveau en suis-je et qu’est-ce qui m’a fait progresser (ressources mobilisées) ?

Si non, quelles ressources pourrai-je mobiliser dans le futur pour combler mes lacunes (ressources mobilisables) ?

Marguerite des compétences

Liste des 11 familles de situations types de MG

1. Situations autour de patients souffrant de pathologies chroniques, poly morbidité à forte prévalence

2. Situations liées à des problèmes aigus non programmés fréquents exemplaires

3. Situations liées à des problèmes aigus non programmés dans le cadre des urgences réelles ou ressenties

4. Situations autour de problèmes de santé concernant les spécificités du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent

5. Situations autour de la sexualité, de la génitalité et de la reproduction

6. Situations autour de problèmes liés à l’histoire familiale et à la vie de couple

7. Situations de problèmes de santé et/ou de souffrance liés au travail

8. Situations dont les aspects légaux, déontologiques et ou juridiques/médicolégaux sont au premier plan

9. Situations avec des patients difficiles/exigeants

10. Situations où les problèmes sociaux sont au premier plan

11. Situations avec des patients d’une autre culture

DESCRIPTIONQue s’est-il passé ?

RESSENTIQu’est-ce que vous

pensez ?Quel est votre

sentiment sur ?

EVALUATIONQu’est-ce qui est bon ou

mauvais dans cette expérience ?

ANALYSEQuel sens donnez-vous à cette

expérience ?

PLAN D’ACTION FUTURE

Que feriez-vous si un tel cas était de

nouveau rencontré ?

CONCLUSIONQu’est-ce qu’on aurait

pu faire d’autre ?

Le cycle réflexif de Gibbs (1988)

Expérience concrète

Conceptualisation abstraite

Observation réflexiveExpérimentation active PRATIQUER

ANALYSERTRANSFERER

GENERALISER

Le cycle réflexif de Kolb (1984)

Cycle réflexif de Gibbs et de Kolb

En pratique

Choisir sa période de soutenance (mars/avril ou septembre/octobre)

Envoyer la fiche de projet de mémoire à son directeur de mémoire

Rédaction du mémoire20 pages maximum, (reliées), non compris le sommaire, les illustrations, les références, les annexes facultatives (7 pages maximum particulièrement représentatives du cursus ou de l’acquisition des compétences) et le résumé (sauf thèse complète).Double espacement, police Arial 12, page de garde selon modèle fourni par le service de la scolarité du 3e cycle de médecine générale

En pratique

Envoi du mémoire au format papier 3 semaines avant la date à ses membres de jury et 1 en format word à la scolarité

Partage du portfolio avec les membres du jury

Préparer la soutenance : 10 minutes de présentation et 10 minutes de réponse aux questions

Fiche de projet de mémoire

https://bv.univ-poitiers.fr/access/content/group/edb1a182-b8f3-4062-aa81-5283b64b421a/resspub/7%20Tutorat/M%C3%A9moire/

Grille d’évaluationGrille d’évaluation du mémoire

Item Insuffisant Acceptable Pertinent

Qualité de la forme du mémoire : introduction (objectif(s) etjustification), rédaction, conclusion, références, bibliographie

Qualité de l’auto-évaluation réflexive du niveau actuel decompétence pour les 6 compétences du médecin généralisteavec mise en évidence des points forts et des lacunespersistantes

Pertinence des traces écrites sélectionnées dans le PORTFOLIOet des commentaires associés en vue d’illustrer le niveau decompétences en lien avec les fonctions et tâches du médecingénéraliste

Pertinence, validité des ressourcespersonnalisées mobilisées, et/ou mobilisables dans le futur,pour progresser

Qualité du support visuel (PPT) de présentation

Qualité de la forme de l’exposé: respect du temps (10’), clair et agréablement présenté

Qualité du fond de l’exposé : synthèse, mise en évidence de l’acquisition des compétences, points forts et lacunes

Pertinence des réponses aux questions du jury

Appréciation globale: invalidation si > 4 « Insuffisant »

La soutenance

Ecouter aveugle et lire rend sourd

Construction

1 idée2 polices3 arguments4 lignes

Construction

Alléger l'écranEspace blanc valoriseNoir sur blanc

Le Gras attire

Démarches probabiliste appliquée à une situation d'incertitude

lPrésentation du patient : lVste à dom chez une feme de 75 an alité depuis une semaine suite à un sd grippallAnamnèse :lPrésente depuis le jour meme une douleur tho avec dispnée d'aparition brutale. Patiente en surpoid, antécédents de phlébite dans les suites op de la pose d'une prothèèse de genoulExamen physiklAuscultation CP sans particularité, dispnée de repos, SpO2 = 80 %, douleur tho transit, oedeme au niveau du MIDlProbabilité finale : diagnostic d'emboli pulmonR fortement suspectélUtilisation de score clinique pour étayer ou réfuter cette hypothèse

Un exemple

Obèse, 75, grippée, alitée 7 jours, antécédent phlébiteDyspnée, douleur thoracique, oedème chevilles, SpO2 = 80 %

Suspision d'embolie pulmonaire sur score clinique

Présentation

Se mettre en scèneVivre son argumentaireSilence valoriseRépéter

Définition du handicap

Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant

Conclusion

Ecouter aveugle lire rend sourd Blanc et silence valorise3 notions principales

En rangeant mes cahiers d’école primaire, j’ai retrouvé une

feuille sur laquelle l’instituteur nous demandait ce que l’on

voulait « faire » plus tard. Il y est inscrit, d’une écriture

maladroite : « je veux aller à l’école de médecine pour

m’occuper des enfants malades comme ma sœur ». Marion

venait de convulser et le Valium® n’avait eu aucun effet. J’ai vu

mes parents partir en trombe aux urgences, me laissant alors

seule à la maison avec Camille. C’était le lendemain de mon

anniversaire. Je devais avoir 8 ou 9 ans .

Si les années d’externats n’ont pas été un long fleuve

tranquille, j’ai rapidement su que je voulais me spécialiser en

médecine générale. Lors du concours de l’internat, je me suis

refusé de « bachoter » pour un classement. Cette ambiance de

compétition qui me mettais en échec et me faisait enchainer les

rattrapages depuis 3 ans m’avaient fatiguée. Il m’est arrivé de le

regretter lorsqu’arrivent les choix de stage, déterminés par ce

« mauvais » classement que j’ai obtenu. Mais finalement, ça

n’intéresse pas vraiment ni les séniors, ni les infirmières, ni les

patients. En trois ans, personne ne m’a posé la question de ce

classement. Je ne pense pas pour autant avoir failli à mon rôle .

C’est au cours de mon externat et plus particulièrement lors

d’un stage de deux mois chez des praticiens que j'ai été

convaincue que c’était la spécialité de médecin généraliste que

je souhaitais exercer. J’y ai découvert que la médecine générale

n’est pas la somme d’une partie de chaque spécialité mais une

entité réelle avec ses propres caractéristiques : elle se consacre

aux soins primaires et privilégie la démarche clinique (1,2). La

médecine générale est le premier contact avec le système de

soin. L’approche est centrée sur la personne .

Savoir évaluer son patient dans sa globalité c'est à dire sur

le modèle bio psycho social est toute la difficulté et la richesse

de cette spécialité de la médecine. Ce mémoire, extrait de mon

dossier d’apprentissage est une analyse réflexive qui sera le

témoin de ma certification (annexe 3 ).

L’évolution et la progression de mon parcours ainsi que les

situations authentiques choisies et expliquées vous révèleront

mon niveau de compétence acquis à la fin de l’internat

(Autoévaluation). Je vous apporterai la preuve de mon

apprentissage (autoformation), vous montrerai le processus et

les démarches mises en œuvre pour y parvenir (les ressources

que j’ai mobilisées) et les ressources mobilisables dans le futur

pour combler mes lacunes . Il me parait important que vous

sachiez dans quel stage je suis passée et ou j’ai pu acquérir les

différentes compétences qui caractérisent notre

discipline (Annexe 4).

Du serment d’Hippocrate au code de Déontologie

Médicale. Mais aussi en sortant du monde médical au

travers d’actions bénévoles, j’ai grandi et j’ai compris

l’importance de toujours avoir une attitude

professionnelle. Maitriser la « bonne » distance, celle qui

permet d’entrer dans l’intime des patients. Comme un fil

conducteur dans ce vaste monde du « prendre soin

d’autrui », le professionnalisme me protège des écarts et

des transferts. En contrepartie, il construit dans l’esprit du

patient le lieu et le moment de sureté nécessaire à une

relation honnête et constructive.

Ainsi, après externat, internat et quatre ans de

bénévolat, je sais garder une attitude impartiale et une

neutralité bienveillante. J’ai appris à rythmer et contrôler

chaque rencontre. Assurant l’intégrité de chaque membre

de la relation. En donnant la possibilité de repartir avecune partie de ce pourquoi la relation est née.

Je prends donc l'initiative de réveiller mon sénior pour lui parler

de mon cas et il se lève voir l'enfant.

Quelques minutes plus tard, il vient me voir et me dit que pour

lui c'est uniquement une constipation avec un épisode infectieux

type GEA surajouté, de remettre aux parents une ordonnance

pour prescription d'un traitement symptomatique et de laisser

rentrer l'enfant chez lui.

Je lui réponds alors que pour moi au vu du bilan biologique

franchement perturbé, de l'état général du petit et de la défense

abdominale, je préferais le garder en surveillance pour lui

demander une imagerie abdominale dès la première heure le

matin même. Il m'a répondu que l'on ne soignait pas des chiffres

biologiques et que pour lui l'enfant ne présentait aucune

défense.

Je n'ai pas l'habitude de m'opposer aux décisons de mes séniors

mais dans ce cas je me suis permis d'insister pour le persuader

de le garder, chose qu'il finit finalement par accepter.

Reconsidérons maintenant la situation décrite dans mon RSCA n°1 qui s'est

déroulée durant mon stage ambulatoire de niveau 1 et m'avait déjà montré

l'importance du suivi ainsi que de la coordination des soins en médecine

générale.

Un patient de 74 ans au risque cardio-vasculaire élevé (tabac, HTA,

dyslipidémie), vivant de façon isolée mais autonome à domicile se présente

pour un oedème du mollet droit depuis plusieurs semaines. A l'examen, mes

doutes se précisent sur la forte probabilité d'une thrombose veineuse profonde.

Il faut selon moi réaliser au plus vite un échodoppler des membres inférieurs de

confirmation afin de poser l'indication d'un traitement anticoagulant. J'ai alors

sollicité mon maître de stage afin de connaître le moyen le plus rapide d'obtenir

l'examen dans ce secteur géographique que je connaissais mal. Il me conseille

de contacter directement le service de médecine de Montmorillon. J'appelle

donc le service et réussi à joindre la médecin responsable pour lui décrire la

situation. Elle accepte de le recevoir dès le lendemain matin. J'explique au

patient mon hypothèse ainsi que le déroulé de la prise en charge.

Trois jours plus tard, le patient revient avec le compte-rendu de l'examen.

Celui-ci confirme une thrombose proximale du membre inférieur droit ainsi

qu'un anévrysme poplité. Le patient a donc été placé sous HBPM.

La définition de la médecine générale par la WONCA

Europe (annexe 1) est celle qui correspond le mieux à la

représentation que j’en ai.

C’est par ce travail de mémoire et l’auto-évaluation de

mon parcours d’internat que je souhaite vous montrer ma

progression dans l’exercice de la médecine générale.

Je vais, par des situations authentiques vécues, vous

montrer l’évaluation de mon niveau de compétences et

comment j’ai appris à intégrer les dimensions physiques,

psychiques, et sociale, notamment en partie grâce à la

démarche OPE (organe, personne, environnement)

indispensable à une prise en charge optimale de nospatients.

En effet, le schéma de la « marguerite des compétences »

définit par le Collège National des Généralistes

Enseignants (CNGE) (annexe 2) va me servir de modèle

pour mon approche réflexive sur l’acquisition de celles-ci.

C’est avec cette première expérience que j’ai découvert

ce que voulait dire prendre en charge un patient, faire ce

que l’on pense être le mieux pour lui tout en prenant en

compte ses propres volontés.

J’ai ainsi pu commencer à mettre en jeu mes

compétences de 1er recours/urgences, approche

centrée sur le patient, relation communication, suivi et

continuité des soins.

MEMOIRE

Stage aux urgences adultes d’Angoulême: “l’épreuve du feu”

La traumatologie : formation plâtres, grande autonomie

Urgences médicales : gérer la PEC d’un AVC toute seule (appelée le neurologue, le radiologue)

Gardes hebdomadaires : staff sur toutes les hospitalisations tous les matins

Consultations ortho

La PASS

Topo vertiges

Mes traces : traumato, PASS --> prise en charge d’une famille en situation d’irrégularité

Gestes

Stage ambulatoire de niveau 1: “découverte du monde libéral”

Mise en autonomie progressive

Visites à domicile

Gestion d’un cabinet (première approche) planning, secrétariat, bilans

Gérer l’urgence en cabinet

Mes traces : annonce diagnostique, urgence vertige, schizophrène

Gériatrie à Niort: “plus de responsabilités”

Prise en charge globale de la personne âgée

Gestion des familles

Travailler en équipe (IDE, aides-soignantes, Assistantes sociales, cadre)

Courriers d’hospitalisation

La fin de vie

Topo MIPA

Mes traces : chute,

Mission humanitaire à Madagascar “une parenthèse enrichissante”

Dénutrition/Malnutrition

Médecine de premier recours

Education thérapeutique

Pédiatrie à Saintes: “gestion des parents anxieux”

Gestion des parents : réassurance, éducation thérapeutique

À l’interrogatoire l’enfant était en bonne état générale, ses

apports alimentaires étaient conservé et il n’avait pas

présenté de fièvre. À l’examen clinique l’enfant n’était pas

polypnéique (>50cycle respi/min) mais des sibilants diffus

étaient retrouvés à l’auscultation avec pour seul signe de

lutte respiratoire un léger tirage intercostal, il présentait

une rhinopharyngite sans signe de surinfection ORL.

L’enfant était apyrétique sans signe de déshydratation

avec des paramètres hémodynamiques normaux. Le reste

de l’examen était normal.

L’enfant présentait un premier épisode de bronchiolite

sans signe de gravité et sans critère d’hospitalisation.

Avec tous les éléments que je disposais, j’ai donc expiqué

à la maman la conduite à tenir, les consignes de

surveillances ainsi que les signes pouvant amener à

reconsulter. Dans un premier temps pour la rassurée mais

également pour lui expliqué l’évolution possible de cette

pathologie. Pour cela j’ai pris en compte la capacité

potentiel de la maman à comprendre toutes ces

consignes.