ML Pibarot - COVIRIS Docteur Marie-Laure PIBAROT Mission Urgences, risques Sanitaires Direction de...
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ML Pibarot - COVIRIS
Docteur Marie-Laure PIBAROTMission Urgences, risques Sanitaires
Direction de la Politique Médicale - AFGRIS - 22 octobre 2005 -
Retour d’expérience : Analyse d’un cas
ML Pibarot
Les méthodes d’analyse des EI ne manquent pas
JCHAO : Root cause analysis - 1996 Veteran Administration - 2000 Alarm Méthodes d’analyse rétrospective des
dossiers développée par l’équipe de C Vincent
Méthode CCECQA
ML Pibarot
Un double retour d’expérience
L’analyse d’un événement indésirable
grave selon la méthode « ENEIS »
Quelles leçons en tirer pour développer
le retour d’expérience à l’hôpital ?
ML Pibarot
Démarche ENEIS* Identification de l’événement indésirable
Enquête menée par une équipe d’enquêteur
avec l’équipe soignante du malade :
Détection
Confirmation d’un événement indésirable
grave, analyse de l’évitabilité
ML Pibarot
Plastie abdominale
ML Pibarot
Caractérisation de l’événement
EI lié aux soins Survenant en post-opératoire immédiat d’une
plastie abdominale Désunion de suture et hémorragie
EI grave augmentation de la durée de séjour
EI évitable Dans un contexte non grave, non complexe, non
urgent Côté à 5 : caractère évitable très probable
ML Pibarot - COVIRIS
Analyse des causes
ML Pibarot
Outil développé pour ENEIS
Analyse des forces et faiblesses des outils existants
Elaboration d’une démarche structurée et standardisée
Validation Auprès d’experts Analyse de la reproductibilité
* Risques et qualité dans le milieu de soins, n°4, dec 2004
ML Pibarot
Méthode
Démarche menée par un médecin formé Organisation d’une réunion
Avec tous les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient
Avec tous les documents utiles Rappel du contexte et des objectifs Conditions du déroulement (durée…)
ML Pibarot
Le questionnement structuré et systématique1. Information sur le patient
2. Description des événements
3. Causes immédiates Ex : Y a-t-il eu des défaillances humaines ?
• Y a-t-il eu un défaut de recherche d’information sur le patient ?• Quel était le risque potentiel de survenue d’EIG lié à ces soins ?
4. Défenses prévues
5. Causes latentes Ex : L’événement est-il lié à des défauts concernant l’équipe ?
• Mauvaise composition de l’équipe ?• Défaut de communication interne orale ou écrite ?
6. Cotation de l’évitabilité (échelle de 1 à 6)
7. Proposer des actions correctrices
8. Document écrit de synthèse
ML Pibarot
Les étapes
Recueil des faits
Analyse
Élaboration des recommandations
ML Pibarot
Le recueil des faits : Qu’est-il arrivé ?
La consultation pré-anesthésie
L’intervention
La période post-opératoire
L’incident
Autres informations pertinentes ?
ML Pibarot
Les conséquences
Pour la patiente Prolongation de la durée de séjour Défaut potentiel de la cicatrisation Traumatisme psychologique
Pour l’établissement et l’équipe Risque de plainte Risque d’atteinte à l’image de marque Surcoût Désorganisation, stress
ML Pibarot
Les causes immédiates : Comment cela est-il arrivé ?
Insuffisance de prise en prise en charge d’une intolérance médicamenteuse : morphine utilisée dans le cadre du protocole d’analgésie post-opératoire
ML Pibarot
Les causes latentes
Patient Intolérance importante au traitement, à priori
non prévisible
Taches / protocoles Protocole « douleur » inadapté Absence de protocole formalisé d’appel des
médecins d’astreinte, en cas de situation inhabituelle
ML Pibarot
Les causes latentes
Organisation Défaut de coordination entre les chirurgiens
et les anesthésistes Défaut d’adaptation à une situation imprévue
Institutionnel Anti-émétique plus efficace (Zophren) non
disponible dans les unités de chirurgie
ML Pibarot
Actions correctrices
Proposées par le médecin, avant l’analyse
Injection d’un anesthésique en per-opératoire
pour limiter le recours à une analgésie post-
opératoire
ML Pibarot
Actions correctrices
Proposées au décours de l’analyse Révision du protocole douleur dans le cadre du CLUD :
• Identification des malades intolérants à la morphine
• Repérage des « interventions à risques »
• Utilisation de Zophren, en cas de nausées persistantes, insuffisamment contrôlées par le primpéran
Elaboration d’un protocole d’appel des médecins d’astreinte
Amélioration de la collaboration entre anesthésistes et chirurgiens
ML Pibarot
Quelle évitabilité ?
4 : Caractère évitable assez probable
ML Pibarot - COVIRIS
Quelles leçons tirer pour développer l’analyse des
événements indésirables à l’hôpital ?
ML Pibarot
Une confirmation
L’analyse approfondie de cas exemplaire
permet de :
Comprendre pourquoi un événement
indésirable (EI) est survenu
Construire la prévention
ML Pibarot
1 - Les événements porteurs de leçons Pas forcément graves, intérêt des situations à risques…
Gravité
Fréquenceinsignifiant mineur modéré majeur catastrophique
certain
Très probable
MINEUR MODERE
possible
Peu probable
FAIBLE
rare
IMPORTANTX
Matrice gravité potentielle / fréquence – d’après la NPSA
ML Pibarot
2 – Le recueil et l’analyse
Intérêt de l’expertise et de la méthode Implication de tous les acteurs qui ont pris
en charge le malade Réunion versus interviews Validation des faits Règles définies et connues de tous
Démarche chronophage Cibler
ML Pibarot
4 – Les recommandations
Processus de validation par les acteurs Niveau de diffusion
NiveauModalités
Définition des modalités de mise en œuvre et de suivi
Pérennité de la démarche
ML Pibarot
Conclusion
Intérêt de l’outil d’analyse des causes développé dans le cadre d’ENEIS pour les cellules Qualité / gestion des
risques et pour les services dans le cadre des revues de morbidité / mortalité
L’efficacité sera liée à l’intégration dans un processus institutionnel