SAGO, 14-18 décembre 2008

Bamako, Mali

Dr Der Adolphe Somé

Pour l’équipe HPP

MISOPROSTOL :

UNE TECHNOLOGIE FACTUELLE POUR

L’HEMORRAGIE DU POST-PARTUM

• Analogue de la PG E1

• Mis au point pour la prévention et le traitement de

l’ulcère gastrique

• Autorisation de mise sur le marché (AMM) en

1992

Définition du misoprostol

2

• Utilisé pour diverses indications

en santé génésique

• Effets :

Cause des contractions

utérines,

réduit les saignements,

Maturation/ouverture du

col de l’utérus,

vide l’utérus

Définition du misoprostol

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Avantages du misoprostol

• Sûr• Repose sur des données

probantes• Facile à transporter et à

conserver (aucune chaîne de froid nécessaire)

• Administration orale• Coût faible• Largement disponible• Peu de contre-indications

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Pourquoi le misoprostol pour l’HPP?

• L’HPP = principale cause de mortalité maternelle : dues à l’HPP ~30%

• Les utérotoniques classiques = peu disponibles ou difficilement utilisables partout

• En cas d’HPP : les femmes peuvent mourir dans l’heure qui suit

Peu de temps à un transfert à des niveaux de soins supérieurs 5

Pourquoi le misoprostol pour l’HPP?

• En vue de réaliser les Objectifs du Millénaire pour le Développement, il est requis d’urgence à tous les niveaux, des options de prévention/traitement :

• plus faciles à utiliser,

• disponibles, et

• à faible coût

• qui nécessitent peu de compétences6

Le Misoprostol en obstétrique et gynécologie Revue internationale de gynécologie et d’obstétrique (2007) 99, SS156-S159

Inde – centres de soins primaires/accouchements à domicile, infirmières-sages-femmes

• 600 μg de misoprostol oral lié à une réduction de l’HPP de l’ordre de 50% (Derman et coll. 2006)

Gambie – accouchts à domicile/acc traditionnelles• 600 μg de misoprostol oral lié à une plus légère

baisse statistiquement significative (Walraven 2005)

Guinée-Bissau - 600 μg de misoprostol sublingual lié à réduction significative d’HPP sévère (Hoj 2005)

Prophylaxie au misoprostol : données communautaires

8

Prophylaxie au misoprostol :Recommendations actuelles

• La gestion active du troisième stade du travail (AMTSL) devrait être offerte à toutes les femmes

• Dans le cadre de l’AMTSL : offrir de préférence, l’ocytocine au lieu du misoprostol.

• En l’absence d’AMTSL : donner 1 utérotonique (ocytocine ou misoprostol)

9Utilisation par un personnel de santé formé.

Prophylaxie au misoprostol : Initiatives en cours

Essais en cours sur la recherche. Buts :• Etayer les données sur son utilisation/intégration

dans les divers niveaux des systèmes et prestataires de santé

• Confirmer son efficacité dans le cadre de l’AMTSL

• Etablir si une dose de 400 μg est sûre et efficace

• Expérimenter son utilisation prophylactique d’appoint (ocytocine + miso)

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Prophylaxie au misoprostol: Initiatives en cours

Initiatives de plaidoyer / d’élaboration de la politique à mener

• Inclusion de la prophylaxie au misoprostol

dans la liste des médicaments essentiels

Demande soumise à l’OMS en novembre

2008

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Le misoprostol pour le traitement de l’HPP

Études publiées

• 8 essais cliniques non aléatoires et

• 4 essais cliniques aléatoires sur le misoprostol pour le traitement de l’HPP

• Éventail de doses et de modes d’administration testés - aucun protocole/régime posologique définitif n’existe

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Le misoprostol pour le traitement de l’HPP

Études publiées :• Elles testent l’utilisation du misoprostol aux

différentes étapes des soins de l’HPP, y compris :le misoprostol seul pour le traitement de l’HPP primaire. le misoprostol comme traitement d’appoint des utérotoniques

classiques. en dernier recours

• < 600 femmes traitées avec le misoprostol (l’HPP).

• le misoprostol entraîne rapidement des CU diminution des saignements post-partum

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Traitement au misoprostol : en bref…

Données insuffisantes pour étayer un régime posologique

spécifique de misoprostol pour le traitement de l’HPP

primaire, soit suivant l’administration d’utérotoniques

prophylactiques ou en leur absence, soit comme

traitement d’appoint classique (Blum, IJGO 2007)14

• Effets secondaires sont liés à la dose :légers et fugaces le plus souvent;rares cas de forte fièvre non potentiellement

mortels rapportés

Traitement au misoprostol: Questions actuelles relatives à la recherche

Le misoprostol seul peut-il effectivement arrêter les saignements post-partum lorsqu’il est utilisé pour traiter l’HPP?

« Les futurs essais cliniques aléatoires doivent identifier les

meilleures associations médicamenteuses, le meilleur mode d’administration et la meilleure posologie des utérotoniques, notamment le misoprostol, pour le traitement de l’HPP primaire. Un autre domaine digne d’intérêt concernerait les interventions menées pour maîtriser l’HPP primaire après les accouchements à domicile, dans les pays en développement en particulier. »

(Mousa et coll. Cochrane Systematic Review 2007)

15

Traitement au misoprostol : Recherches récemment menées à terme

Objet Établir si le misoprostol seul constitue une option de traitement sûre et efficace pour l’HPP primaire (causé par l’atonie utérine)

Plan d’étude Deux essais cliniques aléatoires à double insu et avec placebo menés dans un hôpital

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Traitement au misoprostol: Recherches récemment menées à terme

Bras d’étude Après le diagnostic de l’HPP, les

femmes sont assignées au hasard soit à :800 μg de misoprostol sublingual ou40 unités d’ocytocine en intraveineux

Contexte : Burkina Faso, Égypte, Équateur, Turquie et Vietnam:Étude 1: prophylaxie à l’ocytocine donnée durant le

3ème stade du travailÉtude 2: ocytocine non donnée durant le 2nd ou 3ème

stade du travail 17

Turquie2,2%

Burkina Faso 1,7%

Égypte 2,9%7,2%

Vietnam2,3 – 3,0%

6,8 – 12,2 %

% de cas d’HPP traitée (plus de 41 000 sélectionnés)

Équateur29,2%

18

Informations du jour Le misoprostol convient adéquatement pour

traiter l’HPP causée par l’atonie utérine

Le misoprostol a un rôle à jouer dans le traitement de l’HPP lorsque l’ocytocine est disponible ou non

Publications à paraître

De nouvelles données ont fait l’objet d’un examen lors de la réunion de l’OMS en novembre dans le but d’élaborer les Directives relatives au traitement de l’HPP 19

OCYTOCINE PROPHYLACTIQUE

DONNÉE

AUCUNE OCYTOCINE PROPHYLACTIQUE

DONNÉE

OCYTOCINE EN INTRAVEINEUX

FAISABLE

UN DES DEUX MÉDICAMENTS RECOMMANDÉ

OCYTOCINE RECOMMANDÉE

OCYTOCINE EN INTRAVEINEUX NON FAISABLE

MISOPROSTOL RECOMMANDÉ

MISOPROSTOL RECOMMANDÉ

Signification des résultats

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• Le misoprostol est une technologie sûre et efficace pour la prévention et le traitement de l’HPP

• Certaines questions demeurent; si la norme de référence – ocytocine injectable – n’est pas faisable, le misoprostol est recommandé

• le misoprostol peut sauver la vie des femmes, (milieux pauvres+++)

• L’intégration dans les programmes et les modèles existants est essentielle à la durabilité et au rapport coût-efficacité

Messages à emporter

21

Merci pour votre aimable attention

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récemment mis à jour! 

www.gynuity.org22