MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION RÉPUBLIQUE DU MALI

MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION RÉPUBLIQUE DU MALI NATIONALE Un Peuple – Un But – Une Foi

*************** UNIVERSITÉ DE BAMAKO

FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO – STOMATOLOGIE

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2005-2006 N°………/

I- II- THÈSE I- Présentée et soutenue publiquement le ……/……/2006

Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie Par

Mr Hamidou DIARRA Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT) II- Jury

PRESIDENT : Professeur Gangaly DIALLO MEMBRES : Docteur Mohamed MALINKE Docteur Broulaye TRAORE DIRECTEUR DE THESE : Professeur Mamady KANE CO-DIRECTEUR DE THESE : Docteur Mahamadou DIALLO

BBIILLAANN DDEE LL’’EECCHHOOGGRRAAPPHHIIEE AABBDDOOMMIINNOO--

PPEELLVVIIEENNNNEE PPEEDDIIAATTRRIIQQUUEE DDAANNSS LLEE SSEERRVVIICCEE DDEE RRAADDIIOOLLOOGGIIEE EETT DD’’IIMMAAGGEERRIIEE MMEEDDIICCAALLEE

DDEE LL’’HHOOPPIITTAALL GGAABBRRIIEELL TTOOUURREE BBAAMMAAKKOO -- ((MMAALLII))

AA PPRROOPPOOSS DDEE 330000 CCAASS

1

III- Je dédie ce travail

A ALLAH le tout puissant, le Miséricordieux et à son prophète,

MOHAMED, paix et salut sur lui pour nous avoir donné le privilège, le

courage, la force nécessaire pour la réalisation de ce travail.

A MON PERE : SOULEYMANE DIARRA

Cher père , tu as été un homme de respect de dignité et d’honneur, tu resteras

pour nous un exemple de courage, de persévérance et de justice.

Trouves ici tout mon amour.

A MA MERE : DIALLA DIARRA . Femme de grande vertu, de sagesse, d’amour à la dimension sociale

inestimable. Ton amour, ta patience et tes bénédictions m ‘ont permis de

réaliser ce travail

Aucun mot, ni geste ne pourra remplacer ce que tu as fait pour nous.

Reçois toute ma gratitude mère.

A MES FRERES : SOUNGALO, NOUHOUM, MOHAMED, DAOUDA,

ABDOUL KARIM ET OUSMANE

Vous m’avez été d’un soutien incomparable.

Recevez ici ma profonde gratitude.

A MES SŒURS ET BELLE SŒUR : NANTENIN, MARIAM, AWA, MARIAM.

A MA FIANCEE : FANTA B KEITA DITE ATA :

Les mots me manquent. Merci pour tout le soutien que vous m’avez apporté

tout au long de ce travail. Puisse dieu nous donner longue vie afin d’élever

nos enfants.

2

A TOUT LE PERSONNEL DE HOPITAL GABRIEL TOURE et

particulièrement de la radiologie, la pédiatrie, les urgences chirurgicales, de la

chirurgie pédiatrie, urologie pour les moments passés ensemble.

A Mes AINES : SOUGOULE S, CAMARA M, PEROU A, SYLLA M, TRAORE

A, SIMPARA M, TRAORE S, SANOGO M, TOURE M, DEMBELE E.

A MES AMIS ET AMIES :

Pour votre confiance.

A mes collègues de service : pour la franche collaboration.

A tous et toutes avec qui j’ai eu à sympathiser : soyez en remerciés. A MES FILLES : KADIDIATOU ET MARIAM, vous représentez l’espoir d’une

vie.

A toutes les familles du quartier pour leur soutien moral.

A tous les enseignants et personnel administratif de la faculté de médecine

de pharmacie et d’odontostomatologie.

A toute la promotion 1997 de la faculté de médecine

En m’excusant d’éventuelles omissions, je vous prie de vous identifier a travers ce travail qui n’aurait pu être sans votre apport inestimable.

3

A notre Maître et président du jury Professeur Gangaly DIALLO - Professeur agrégé en chirurgie viscérale

- Chef de service de chirurgie générale de l’hôpital Gabriel Touré, enseignant

à la FMPOS

- Médecin Colonel de la gendarmerie nationale

- Membre de l’association des chirurgiens d’Afrique francophones.

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de nous guider dans la

réalisation de ce travail, cela témoigne encore une fois de plus l’importance

que vous attacher a notre formation médicale.

Les multiples taches ne vous ont pas empêché d’apporter votre contribution à

notre travail.

Soyer rassurer cher maître de notre profond respect.

4

A notre Maître et juge Docteur Mohamed MALINKE - Spécialiste en imagerie médicale et en radiodiagnostic - Praticien au Centre d’Imagerie et de Diagnostic « TERIYA » C’est un grand honneur pour nous de vous avoir comme membre de jury. Nous savons le sérieux que vous attachez à notre formation et les efforts que vous déployez dans ce sens. Votre courage, vos qualités humaines et votre générosité nous servirons d’exemple. Votre apport pour la réalisation de ce travail fut plus que considérable: il est également le votre. Soyez rassurer de notre profonde gratitude.

5

A notre Maître et juge Docteur Broulaye TRAORE - Médecin Pédiatre au Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré de

Bamako ;

- Chef de l’unité de la pédiatrie III.

- Médecin conseil à l’AMALDEME.

Cher Maître,

Nous sommes très touchés par la spontanéité avec laquelle vous avez

accepté de juger ce travail, malgré vos multiples occupations. Votre simplicité,

votre humanisme, votre esprit d’ouverture nous ont fortement marqué.

Cher Maître recevez ici nos plus hautes considérations.

6

A notre Maître et Co-directeur de thèse. Docteur Mahamadou Diallo Radiologue au service d’imagerie médicale de l’hôpital Gabriel Touré

Cher Maître,

En acceptant de participer à cette œuvre humble, vous nous faites un

immense honneur.

En espérant obtenir votre indulgence, nous vous remercions de votre bienveillance à notre égard.

7

A notre Maître et Directeur de Thèse. Professeur Mamady KANE - Maître de conférence agrégé en radiologie

- Chef de Service d’Imagerie Médicale de l’Hôpital Gabriel Touré.

- Secrétaire général du syndicat national de la santé.

Cher Maître,

Malgré vos multiples occupations, vous avez accepté de diriger ce travail avec

rigueur. Votre enseignement et la valeur de vos connaissances ont toujours

suscité notre admiration.

Votre disponibilité, votre rigueur, votre esprit d’ouverture font de vous un

exemple pour les nouvelles générations

Puisse ce travail être le témoignage de notre profonde reconnaissance et de nos sincères remerciements.

9

SOMMAIRE INTRODUCTION……………………………………………………………….1 1.GENERALITES………………………………………………………………3

1.1. Principe de l’échographie…………………………………..3

1.2. Préparation du malade en échographie………………….17

1.3. Les images normales……………………………………...18

1.4. Les images pathologiques………………………………...24

2. METHODOLOGIE…………………………………………….. ………….49 2.1. Type d’étude………………………………………………….49

2.2. Cadre d’étude ………………………………………………...49

2.3. Matériels……………………………………………………….49

2.4. Personnels……………………………………………………49

2.5. Critères d’inclusion ………………………………………….50

2.6. Critères de non inclusion……………………………………50

2.7. Recueil des données………………………………………..50

2.8. Analyse des données………………………………………..50

3. RESULTATS .………………………………………………………………51 3.1. Répartition………………………………………………………..51

3.2. Indications………………………………………………………..55

3.3. Résultats échographiques….…………………………………..60

NOS OBSERVATIONS ………………………………………………… 67

4. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS……………………………….…78 4.1. Méthodologie………………………………………………………78

4.2. Aspects épidémiologiques..…………………………………….78

4.3.Motif de l’Examen échographique………………………………..79

4.4.Résultats échographiques………………………………………..79

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS………………………………83 REFERENCES ……………………………………………………………..…85 ANNEXES………………………………………………………………………89

10

INTRODUCTION

L’échographie occupe une place importante dans l’imagerie pédiatrique

moderne. Elle permet une exploration satisfaisante, non invasive, de la plupart

des structures anatomiques et constitue aujourd’hui, avec la radiologie

conventionnelle, l’imagerie de base de la plupart des pathologies pédiatriques,

technique d’imagerie non irradiante [1]. Les indications de l’échographie abdomino-pelvienne pédiatrique sont

nombreuses :

• En hépato-grastro-entorologie: elle représente l’examen de première

intention pour le dépistage morphologique des hépatopathies. Sa fiabilité est

surtout bonne au cours des abcès, des tumeurs malignes du foie

(hépatoblastome, hépatocarcinome), la cirrhose et de la lithiase biliaire [2].

• En uro-néphrologie : Elle est l’examen de première intention quasi

systématique pour l’exploration de l’appareil urinaire ; elle visualise le rein et la

vessie (et permet leur étude morphologique) met en évidence les tumeurs du

rein et de la vessie, confirme le diagnostic des calculs [1].

• En gynécologie : elle apporte des renseignements directs sur les masses

pelviennes en fonction de l’âge et du sexe (kystes ovariens, hydrocolpos,

hydrométrocolpos) [3]. L’éventail des indications de l’échographie abdomino-pelvienne pédiatrique

prospère grâce à son innocuité pour l’organisme. Par conséquent, elle est

privilegée par rapport à la radiographie conventionnelle ; la laparoscopie, la

ponction biopsie, qui malgré leur fiabilité et leur sensibilité ont des contres

indications, des incidences et des accidents. Au Mali une étude a été effectuée par Cisse MB en 1997 dans le service de

radiologie de l’Hôpital du Point « G » et concernait des adultes [2]. L’échographie pédiatrique en générale et abdomino-pelvienne en particulier

occupe une place importante dans notre pratique.

C’est pourquoi nous nous sommes proposés d’évaluer cet examen.

11

OBJECTIFS 1- Objectif général : Etudier l’apport de l’échographie dans la pathologie abdomino-pelvienne

pédiatrique.

2- Objectifs spécifiques - Déterminer la fréquence des différentes pathologies abdomino-pelviennes,

- Déterminer les principales indications de l’examen,

- Décrire les aspects échographiques et dégager les éventuelles spécificités.

12

1. GENERALITES

1.1. PRINCIPE DE L’ECHOGRAPHIE: [4]

1.1.1. Définition Le principe de l’échographie repose sur l’exploration du corps humain à l’aide

d’onde ultrasonore.

1.1.2. Historique La PIÉZOÉLECTRICITÉ, est le phénomène fondamental de la transduction

électromécanique qui a été mis en œuvre pour la détection et la production

des ultrasons, fut découverte en 1880 par les frères Pierre et Jacques CURIE. En 1912 : le naufrage du paquebot « Titanic » a suscité l’utilisation des

ultrasons pour des méthodes de détection d’obstacle. Cette méthode

« d’écholocation » ultrasonore fut mise en pratique pour la première fois

pendant la première guerre mondiale.

En 1916 : les premiers transducteurs ultrasonores à quartz pour la détection

sous-marine furent fabriqués par Paul LANGEVIN.

Ces découvertes marquèrent le début du développement des applications

ultrasonores dans le domaine du contrôle industriel non destructif, les

télécommunications, de l’acoustique sous-marine et de l’imagerie médicale.

En 1930 : la première utilisation diagnostique des ultrasons fut réalisée par

un psychiatre autrichien du nom de DUSSIK, qui a mis en place une

méthode en transmission pour détecter les tumeurs intracrâniennes.

C’est autour des chercheurs japonais après la deuxième guerre mondiale

d’attirer l’attention des médecins sur les techniques de débitmétrie utilisant

l’effet Doppler puis aux Etats Unis où les pionniers de l’imagerie furent

d’une part HOWORY à Denver et d’autres part WILD et REID à Minneapolis

en 1952.

En 1960 : les images réalisées avec les échographes de première génération

étaient obtenues au cours d’un balayage manuel de la sonde ultrasonore. Sur

13

ces images dites bistables, deux niveaux de luminosité seulement étaient

affichés de sorte que la seule silhouette des organes ou des lésions était

observée. De plus, l’obtention d’une image nécessitait plusieurs secondes.

En 1970 : apparurent les échographes à balayage mécanique avec

déplacement motorisé et rapide de la sonde qui permirent l’obtention de

plusieurs images par seconde et l’observation en temps réel des tissus en

mouvement.

En 1980 : la qualité des images s’est encore améliorée grâce à l’utilisation

des sondes ultrasonores à barrette des images qui permirent la focalisation du

faisceau à plusieurs profondeurs.

Des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine des hautes

fréquences et des sondes miniatures. Dès lors l’échographie par voie

endocavitaire (endo-vaginale, endo-rectale, trans-oesophagienne voire même

endo-vasculaire) est devenue possible.

1.1.3. Rappel physique des ultrasons 1.1.3.1. Définition des ultrasons : les ultrasons sont des vibrations

mécaniques qui se propagent dans les liquides et les solides

La fréquence des ondes ultrasonores est trop élevée pour que l’oreille

humaine y soit sensible. Ainsi les sons sont classés en quatre catégories

selon leur fréquence :

1- infrason: 0-20Hertz (Hz)

2- son audible: 20Hertz à 20Kilo Hertz (KHz)

3- ultrason: 20Kilo Hertz à 1Giga Hertz (GHz)

- hyper son : fréquence supérieure à 1GigaHertz

1Khz═1000Hz

1Mhz═106Hz

1Ghz═109Hz

14

En diagnostic médical, les fréquences habituellement utilisées en imagerie

ultrasonore médicale couvrent la gamme de 2 – 15 MHz bien que l’utilisation

de fréquence plus élevée soit possible.

1.1.3.2. Bases physiques La physique de base des ultrasons repose sur la PIEZOELECTRICITE qui se

définie comme étant des oscillations mécaniques d’un cristal excité par des

impulsions électriques. Les oscillations sont émises sous la forme d’ondes

sonores à partir d’un cristal : c’est la piézoélectricité directe; par contre la

piézoélectricité inverse elle , utilise les échos (formé par les ondes sonores

réfléchie par le transducteur) qui sont convertis par les cristaux en impulsions

électriques qui sont ensuite utilisées pour construire l’image échographique.

Fig. 4 : EFFET PIEZOELECTRIQUE

En l’absence, les centres de gravité des charges électriques positives et

négatives sont confondus (gauche). La déformation du matériau sous l’effet

d’une contrainte extérieure produit un déplacement des centres de gravité

électriques en sens inverse et la polarisation du matériau (droite).

1.1.3.3. Propriétés physiques des ultrasons 1.1.3.3.1. Principe de base de l’imagerie ultrasonore Un transducteur (sonde) émet de brève impulsions ultrasonores. Ces trains

d’onde ultrasonore se propagent à travers le corps humain. Des échos sont

produits aux interfaces de structure différentes constituant une information qui

est réfléchie vers le transducteur. Ces échos en retour sont convertis en signal

électrique puis en image affichée sur un moniteur.

15

Il s’agit donc d’une méthode diagnostique qui utilise l’énergie mécanique des

ondes ultrasonores et qui exploite les propriétés acoustiques de la matière.

1.1.3.3.2. Propagation des ultrasons dans différents milieux

expérimentaux Les ultrasons sont des ondes de pression qui se propagent en provoquant

localement des variations de pression et des vibrations infimes de la matière.

En raison de l’interaction des particules matérielles, le déplacement de matière

provoqué par un ébranlement en un point donné se transmet de proche en

proche et donne naissance à une onde élastique. La vitesse de propagation

de l’onde(c en mètre par seconde, m/s) dépend de la densité p et de

l’élasticité E du milieu de propagation. La vitesse de propagation est écrite :

c ═√E/p [14]

La vitesse de propagation est une caractéristique du milieu de propagation.

Dans les tissus mous, la vitesse de propagation est voisine de celle dans l’eau

et est égale à 1540m/s. En revanche les vitesses de propagations dans l’air ou

dans l’os sont très différentes. La longueur d’onde mesure l’étendue spatiale

d’un cycle de vibrations. Dans le cas des vagues à la surface de l’eau, la

longueur d’onde caractérise la distance qui sépare deux crêtes ou deux creux

de vagues. La longueur et la fréquence sont reliées par la relation λ ═ c/f

La longueur d’onde ultrasonore à 5 MHz est λ ═ 0,3mm.

1.1.3.3.3. Résolution spatiale La limite de résolution théorique d’un système d’imagerie échographique est

donnée par la longueur d’onde.

La résolution spatiale (R=en millimètre, mm) s’exprime simplement en fonction

de la fréquence f (en MHz) selon la relation suivante :

Rmm=1,54 / f (en MHz)

16

1.1.3.3.4. Réflexion réfraction Lorsqu’une onde ultrasonore passe d’un milieu à un autre, une partie incidente

est réfléchie à l’interface et repart vers la sonde avec un angle identique à

l’angle d’incidence. Si l’incidence est perpendiculaire le faisceau transmis dans

le second milieu garde sa direction initiale.

Dans tous les autres cas le faisceau transmis est dévié : Ce phénomène

connu sous le nom de réfraction, est gouverné par la loi de Snell-Descar. .

La réflexion des ultrasons aux interfaces est à la base de l’imagerie

échographique et contribue à la formation de l’image en révélant les limites

anatomiques des organes.

Les ultrasons ne pénètrent pas les organes remplis d’air tels que les

poumons et le tube digestif. Il en va de même avec les os qui outre leur

impédance élevée, sont également fortement atténuant.

Fig.5 : Interaction d’un faisceau ultra-sonore avec matière. Le faisceau US (fi)

est orthogonal à l’interface séparant deux milieux Z1 et Z2 .Une fraction de

faisceau est transmise (fr), une faction est réfléchie (Fr) sans changement de

direction.

17

1.1.3.3.5. Diffusion A l’intérieur des organes (conséquence de l’architecture interne des solides),

la réflexion se produit dans toutes les directions de l’espace : on parle alors

de diffusion. L’image des frontières des structures macroscopiques (organe, tumeur…..) est

donc liée à la réflexion des interfaces. L’échostructure des parenchymes est

due aux échos diffusés par les multiples hétérogénéités de petite taille qui les

constituent.

1.1.3.3.6. Atténuation L’énergie de l’onde est atténuée au cours de la propagation dans les tissus.

Les mécanismes d’atténuation sont multiples. Ce sont des interactions au

cours desquelles l’énergie est prélevée au faisceau incident pour être

redistribuée dans les directions différentes (réflexion, réfraction ou diffusion).

Une partie de l’atténuation s’explique également par l’absorption et la

dégradation de l’énergie sous forme de chaleur.

L’utilisation thérapeutique des ultrasons par hyperthermie exploite cette

élévation de température afin de détruire les tumeurs. L’intensité ultrasonore

décroît exponentiellement avec la profondeur de pénétration dans les tissus.

Dans les conditions habituelles du diagnostic médical, l’atténuation dans les

tissus mous est de l’ordre de 0,3 à 1,5dB /MHz par contre elle est très forte

dans l’os : 10dB /cm/Mhz et dans le poumon : 20dB/cm/MHz.

Il en résulte que l’exploration correcte des poumons et de l’os reste difficile.

1.1.3.3.7. Effet DOPPLER : Elle s’obtient lorsqu’un émetteur et un récepteur sont en mouvement l’un par

rapport à l’autre. Cet effet est exploité pour étudier le flux sanguin en mesurant

le décalage en fréquence des échos diffusés par les globules rouges en

mouvement dans la circulation.

18

PRINCIPE DE L’EFFET DOPPLER Lorsque les globules rouges se rapprochent de la source ultrasonore, la

fréquence de l’onde reçue est plus grande que la fréquence de l’onde

incidente ; elle est plus petite en revanche si les globules rouges s’en

éloignent.

La fréquence Doppler varie en fonction de l’angle Alpha.

La fréquence Doppler appartient au spectre des fréquences audibles. Cette

propriété est utilisée par les vélocimétries Doppler continue ou pulsé : il est

possible d’apprécier les vitesses d’écoulement sanguin par simple audition du

signal Doppler.

Fig. 3 : PRINCIPE DE L’EFFET DOPPLER Le changement de fréquence de l’onde Réfléchie est provoqué par le

mouvement de la cible par rapport à la source ultrasonore.

19

1.1.3.4. Image échographique La formation d’une image échographique nécessite certains éléments qui

sont : le transducteur, un ordinateur, un écran vidéo, et enfin un appareil

reprographique.

1.1.3.4.1. Transducteurs ou Sondes échographiques Il est le centre de production des ondes ultrasonores. Au cœur d’une sonde se

trouve le matériau PIEZOELECTRIQUE (céramique, l’amortisseur,

l’adaptateur d’impédance).

1.1.3.4.2. Les Différents types de sondes On distingue les sondes mécaniques et les sondes électriques.

1.1.3.4.3. Les Sondes mécaniques La sonde « listorique » mono élément : ce type de sonde équipait les

appareils en mode B manuel.

La sonde mécanique à balayage sectoriel : Ce type de sonde permet

l’observation en temps réel grâce à l’enregistrement d’image à une fréquence

d’environ quatre images par secondes.

Fig. 5

Sonde mécanique annulaire. Les céramiques en anneau de diamètre

croissant ont chacune leur focalisation (1.2.3.4.). La zone focale est plus

étendue (ZF).

20

1.1.3.4.4. Les Sondes électriques Ces types de sonde suppriment les mouvements mécaniques. La réflexion du

faisceau ultrasonore est assurée par les moyens purement électriques. Il

existe 3 types de sonde électrique :

- Sondes électriques à balayage linéaire (Barrettes). Ce sont des ondes sonores parallèles entre elles et produit une

image de forme rectangulaire. Elles sont surtout utilisées avec les

hautes fréquences (5 à 7,5 MHz) pour l’examen des tissus mous,

de la thyroïde et des vaisseaux périphériques.

- Sondes électriques à balayage sectoriel : parmi lesquelles on

distingue :

+ les barrettes droites ,

+ les barrettes courbes ou radiales.

Elles produisent une image en forme d’éventail étroit à proximité de la sonde

et s’élargissant en profondeur (Barrettes courbes). La version électronique fut

d’abord utilisée en cardiologie avec des fréquences de 2 à 3 MHz. Les

obstacles acoustiques constitués par les côtes peuvent être évités en

appliquant la sonde dans les espaces intercostals et en exploitant la

divergence du faisceau.

Inconvénients : elles ont une mauvaise résolution dans le champ proche et

un nombre décroissant de ligne d’exploration avec la profondeur et des

difficultés relatives de maniement.

Les sondes à balayage électronique courbe ou convexe : Elles sont surtout utilisées pour des examens d’échographie abdominale, avec

des fréquences de 2,5 à 5MHz.

Avantages : elles offrent une vaste zone d’exploration et se manient plus

facilement qu’une sonde sectorielle.

Inconvénient : la densité des lignes d’exploration décroît avec la profondeur.

21

Fig. 6 Sondes électroniques

1.1.3.4.5. Autres sondes Les sondes anatomiques ou endocavitaires : ce sont les sondes

endovaginales : elles permettent une bonne exploration du pelvis féminin.

Avantage : elles ne nécessitent pas de réplétion vésicale.

Fig. 7 Sondes anatomiques (endocavitaires).

a- Biplan (bisectorielle) b- Multiplan -Sectorielle rotative

c- Multiplan -sectorielle fixe (nécessite une rotation de la sonde)

d- Multiplan à secteur rotatif asymétrique

- Sondes endovasculaires

- Sondes oesophagiennes.

22

1.1.3.5. L’ordinateur : il permet de capter les signaux de les analyser et de

les traiter.

1.1.3.6. L’écran vidéo : il permet la visualisation des signaux traités sous

forme d’image échographique.

1.1.3.7. Le reprographe : il permet la transcription des données

échographiques sur un support quelconque : papier film, film radio,

électronique.

1.1.3.8. Principe de formation de l’image : Une sonde échographique émet une impulsion ultrasonore en réponse à une

excitation électrique. Cette impulsion ultrasonore est transmise aux tissus

biologiques et se propage de proche en proche. Des échos sont engendrés

par réflexion ou diffusion et se propagent vers l’arrière en direction de la sonde

qui fonctionne en mode récepteur immédiatement après l’émission de

l’impulsion.

La réversibilité de l’effet piézoélectrique est importante pour la détection des

échos. A chaque fois qu’un écho arrive à la surface de la sonde, un signal

électrique est produit. Son amplitude est proportionnelle à celle de l’écho. Le

signal vidéo est obtenu par détection de l’enveloppe du signal radiofréquence

délivré par le capteur ultrasonore.

23

SCHEMA D’UNE INSTALLATION ECHOGRAPHIQUE

Fig. 8 Constitution d’ensemble de l’électronique d’un appareil d’échographie.

a) Sonde f) Post-traitement

b) Amplification g) Convertisseur digitale analogique

c) Convertisseur analogique digital h) Reformatage-Synchronisation

d) Pré processeur i) Vidéo

e) Mémoire

1.1.3.9. Les Différents types d’échographie : 1.1.3.9.1. Mode A : (A=Amplitude)

Présente l’amplitude du signal en ordonnée en fonction du temps porté en

abscisse et indique la profondeur à laquelle se trouvent les structures

réfléchissantes ou diffusantes.

1.1.3.9.2. Mode B : (B=Brillance)

C’est le plus couramment utilisé en échographie médicale. L’amplitude de

l’écho module le niveau de gris d’un moniteur vidéo. Ce mode autorise la

24

représentation des données échographiques recueillies dans un plan de

coupe.

Le processus d’acquisition des données et de formation de l’image est très

rapide et se répète à la cadence de 20 à 30 images par seconde à raison de

100 à 200 lignes par images.

1.1.3.9.3. Mode 3D : (Tridimensionnel)

Lorsque le faisceau ultrasonore balaie un plan de coupe l’échographie est dite

BIDIMENSIONNELLE et les structures visualisées sont celles qui se trouvent

dans le plan de coupe balayé par le faisceau ultrasonore. Si le faisceau balaye

un volume l’échographie devient TRIDIMENSIONNELLE et on fait appel dans

ce cas à des logiciels spécialisés dans la reconstruction d’image pour obtenir

un rendu 3D de la surface ou du volume examiné ou pour sélectionner un plan

de coupe d’orientation quelconque.

1.1.3.9.4 Imagerie harmonique tissulaire L’imagerie harmonique tissulaire exploite les propriétés non –linéaires de la

propagation. Cette technique consiste à insonifier le tissu avec une fréquence

fondamentale (par exemple 3,5MHz) et à utiliser pour la formation de l’image

la seule composante harmonique (7MHz) contenu dans le signal qui revient

vers la sonde.

La résolution de l’image est ainsi améliorée puisque la résolution augmente

avec la fréquence. L’imagerie harmonique se révèle utile pour examiner des

patients chez lesquelles la qualité de l’image échographique conventionnelle

est pauvre.

1.1.3.9.5 Mode M : (mouvement)

Dans cette technique, la profondeur de la structure examinée est affichée sur

l’ordonnée et le temps selon l’axe horizontal. Ainsi une représentation temps

mouvement (T.M) est obtenue.

25

1.1.3.9.6. Mode D : Doppler - Doppler continu : c’est une technique qui consiste à diriger un faisceau

ultrasonore vers un vaisseau. Elle permet l’étude du flux sanguin en temps

réel.

Inconvénients : il est incapable de discriminer deux vaisseaux situés à des

profondeurs différentes.

Cependant il est efficace dans l’étude de la perméabilité des vaisseaux

sanguins et de la fonction cardiaque fœtale.

- Doppler pulsé L’analyse de ce signal à l’oreille fournit des informations sur la vitesse du sang

comme en doppler continu. La vitesse du sang n’étant pas uniforme dans le

volume intercepté par le faisceau ultrasonore (elle est généralement plus

élevée au centre que près des parois vasculaires). Ainsi nous avons des

fréquences différentes correspondantes à chaque valeur de vitesse. Le

Doppler pulsé est souvent couplé à un appareil d’échographie mode B. Nous

pouvons alors réaliser au cours d’un même examen l’image échographique et

la mesure de la vitesse.

Le Doppler pulsé a l’avantage de lever les ambiguïtés liées à la profondeur du

vaisseau et à son diamètre.

Limites : c’est la fréquence de répétition des tirs ultrasonores (Pulse Répétition

Frequency ou PRF).

- Doppler pulsé associé à l’échotomographie (ou système DUPLEX). Un examen en doppler pulsé est plus facile à réaliser s’il est associé à une

échotomographie. La visibilité du vaisseau permet d’ajuster le tir Doppler avec

l’angle adéquat, de positionner la porte et de définir sa largeur - Doppler Energie ou mode angiographie En mode Doppler énergie, c’est l’énergie des échos des cibles mobiles plutôt

que leur vitesse de déplacement qui est codé en couleur et représenté en

26

chaque point de l’image. Ce mode d’analyse détecte tous les tissus en

mouvement, c’est à dire essentiellement les flux circulant sans donner

d’information sur leur vitesse.

- Doppler couleur : Il est possible d’obtenir une cartographie 2D (ou 3D) de

vitesse en répétant la mesure par un procédé proche de celui du doppler pulsé

à toutes les profondeurs en déplaçant la fenêtre d’observation doppler le long

d’une ligne de tir et en reproduisant l’analyse pour toutes les lignes de tirs

obtenues au cours du balayage du faisceau ultrasonore. Pour différencier la

direction de l’écoulement, on adopte la teinte rouge pour coder les vitesses

d’écoulement qui se rapprochent du capteur, le bleu dans le cas contraire.

L’intensité de la couleur est proportionnelle à la vitesse mesurée.

1.2. PREPARATION DU MALADE EN ECHOGRAPHIE [1, 5] 1.2.1. Exploration du foie : Le malade doit être à jeun pendant les 3 heures précédent l’examen. Si une

prise de liquide est nécessaire pour éviter une déshydratation ne donner que

de l’eau

1.2.2. L’exploration des voies biliaires : Malade à jeun avant 3 heures, si une prise de liquide est souhaitable ne

donner que de l’eau.

1.2.3. L’exploration du pancréas : Malade à jeun avant 3 heures, si une prise de liquide est nécessaire ne

donner que de l’eau, par contre d’autres proposent de faire boire le malade de

façon à ce qu’il ait le moins d’air gastrique possible pour que le liquide intense

gastrique serve de fenêtre de transmission à l’égard du faisceau ultrasonore

tout en refoulant le colon.

27

1.2.4. Exploration des organes génitaux : Vessie pleine : (obtenue par ingestion de ¾ de litre d’eau une demie heure

avant l’examen ou par l’administration de diurétiques en cas d’urgence,

permet de refouler les organes pelviens au dessus du pubis.

D’élever les anses grêles qui perturbent par leur contenu gazeux la

propagation des ultrasons.

1.2.5. Exploration des organes uro-néphrologiques : L’absorption préalable de liquide permet une meilleure exploration de la partie

haute de l’appareil urinaire tandis que la réplétion vésicale garantit une

exploration satisfaisante du bas urinaire

1.3. LES IMAGES NORMALES [1] 1.3.1. Foie et les voies biliaires L’anatomie hépatique n’a aucune particularité pédiatrique. Le parenchyme

apparaît homogène. Compte tenu des grandes variations d’obliquité du grand

axe du foie, la vésicule biliaire est toujours visible chez le nouveau-né après

un jeun de 03 heures. Elle est de forme allongée, piriforme ou ovalaire, son

contenu dans les conditions normales est écho transparent, la longueur

moyenne est de 3 cm (1,5 à 3 cm avant 1 an, 3- 7 cm au delà). L’épaisseur de

la paroi est inférieure à 2 mm

Voie biliaire principale : calibre inférieur à 3 mm quelque soit l’âge, elle est

située en avant de la veine porte

1.3.2. Le pancréas Contrairement à l’adulte, l’exploration de l’enfant est particulièrement aisée.

Par voie abdominale antérieure, les coupes longitudinales et transversales

permettent d’analyser les différentes portions de la tête, du corps et de la

queue. Par voie latérale gauche la queue du pancréas est parfaitement vue

entre la rate en haut et le hile rénal en bas.

28

Du point de vue biométrique, la tête et la queue du pancréas mesurent environ

2 cm de diamètre antéro-postérieure, le corps 1 cm. Ce dernier doit être

considéré comme pathologique chez l’enfant au delà de 1,5 cm.

Les canaux pancréatiques apparaissent généralement sous la forme de fin

liséré hyperéchogène et doit être considéré comme pathologique au delà de

1,5 cm de diamètre.

Le pancréas apparaît globalement homogène, échogène.

1.3.3. La rate Son exploration est parfois difficile en l’absence de coopération permettant

une inspiration profonde. Les examens sont donc réalisés par voie

intercostale, la rate apparaît homogène sans particularités. Sa taille est

variable avec sa forme. Du point de vue biométrique le grand axe de la rate

est d’environ 6 cm dans les premières années de vie entre 8 et 10 cm avant

12 ans et inférieur à 12 cm à l’adolescence.

1.3.4. Le tube digestif L’analyse du tube digestif fait partie intégrante de toute échographie

abdomino-pelvienne pédiatrique permettant ainsi le diagnostic d’affection

chirurgicale (invagination intestinale aiguë, sténose du pylore) ou médicale

(lymphome, purpura rhumatoïde de syndrome hémolytique et urémique,

colites inflammatoires et infectieuses).

Cette analyse rigoureuse de la totalité de la cavité péritonéale, grâce à des

sondes linéaires de haute fréquence, repose sur une connaissance de l’écho

anatomie normale.

1.3.4.1. La paroi proprement dite : les différentes parties du tube digestif

sont constituées de :

* 2 couches hypoéchogènes : la musculaire muqueuse interne et la

musculeuse externe

29

* 3 couches échogènes limitant de dedans en dehors les deux

précédentes : la muqueuse (et le mucus qui tapisse en interne), la sous

muqueuse médiane et la séreuse externe. Cette paroi dont l’épaisseur

normale ne dépasse pas 3 mm prend un aspect différent selon les

segments étudies avec un aspect :

• linéaire au niveau de l’estomac

• fortement plissé au niveau du jéjunum (valvules conniventes)

• strié au niveau du colon du fait des haustrations et des bandelettes

longitudinales, aspect étalé sur les coupes transversales

1.3.4.2. Le péristaltisme L’analyse dynamique de la cavité abdominale permet une étude de la mobilité

des anses, de leur caractère atone ou, à l’inverse de leur hyper péristaltisme.

1.3.4.3. La lumière L’échographie permet de préciser le contenu et le diamètre des anses, en

particulier en amont d’une zone pathologique.

1.3.5. Les vaisseaux mésentériques : Ils sont aisément reconnaissables, avec en particulier un rapport anatomique

constant à la racine du mésentère ou de la veine grande mésentérique est

toujours située à droite de l’artère mésentérique supérieure.

1.3.6. Le pelvis : Chez le grand enfant et l’adolescente, la technique échographique est

identique à celle de l’adulte par contre chez le tout petit, l’exploration ultra-

sonographie est marquée d’une part la difficulté d’obtenir une réplétion

vésicale complète et d’autre part le volume relativement petit de la cavité

pelvienne dans la 1ère année de vie expliquant la position haute « intra

abdominale » de la vessie et des organes génitaux internes.

30

Du point de vue de la voie d’abord, l’impossibilité du recours à la voie

endovaginale chez la jeune fille est comparée chez le tout petit par la

possibilité d’une voie périnéale avec une sonde de haute fréquence qui permet

sur une coupe sagittale médiane, individualiser entre le pubis et le sacrum, la

vessie, l’urètre, le vagin et le rectum.

1.3.6.1. Les organes génitaux internes : de la petite fille sont caractérisés

par leur évolution en fonction de l’âge, en différentes phases :

Chez le nouveau-né

- L’utérus paraît toujours volumineux, tubulé ou en hallebarde, avec un

corps bien visible, dont l’épaisseur est égale ou supérieur à celle du col,

l’endomètre voire la lumière utérine, est individualisable.

- Les ovaires de volume variable sont facilement vus en position pelvienne

ou abdominale en particulier du fait de la présence très fréquente de petits

kystes physiologiques.

1.3.6.2. Dans les premières années de vie - L’utérus : diminue progressivement de taille, prend une forme en goutte

avec un corps qui apparaît sous la forme d’une fine bandelette tubulée dont

l’épaisseur (0,4 à 1 cm) est toujours inférieur à celle de l’isthme ou du col.

- Les ovaires : les ovaires sont plus difficilement vus. Ils mesurent moins

de 1 cm³ avant 5 ans et environ 2,5 cm3 après 10 ans. Ils peuvent de façon

transitoire être également le siège d’images kystiques toujours inférieures

au centimètre.

1.3.6.3. Au moment de la puberté - L’utérus : augmente de volume et prend une forme en « poire » de 5 à 7

cm de long avec un corps dont le diamètre (2 à 4 cm) devient alors égale

puis supérieur au col. L’endomètre et la cavité utérine s’individualisent

progressivement.

31

- Les ovaires : augmentent progressivement de taille, de forme ovoïde leur

volume varie entre 2 et 5 cm³. Ils peuvent être le siège de multiples

follicules, physiologiques, avant même les premières règles.

1.3.7. L’échographie de l’appareil urinaire et des surrénales 1.3.7.1. Les reins : leur aspect échographique, taille, forme et écho structure

évolue avec l’âge.

- Longueur : du rein chez le nouveau-né s’avère particulièrement constante,

proche de 45 mm plus au moins 0,3 ou peut ensuite retenir les chiffres

moyens suivants : 6 cm à 6 mois, 8 cm à 6 ans, 10 cm à 12 ans. Une

asymétrie de taille des reins devient significative à partir de 10 cm. Mais il

convient de tenir compte du fait que le rein gauche est très habituellement un

peu plus grand que le rein droit. Une différence de longueur de 5 à 10 mm est

tout à fait inhabituelle si le rein gauche est plus petit que le droit.

- Forme : le rein du nouveau-né a un contour fréquemment irrégulier, témoin

de la persistance de la lobulation fœtale. Ces irrégularités sont centrées sur

les îlots de médullaires. Ils doivent être exemptes d’anomalies de

l’échostructure. Cette lobulation fœtale disparaît au cours du premier mois.

L’échostructure : le rein du nouveau-né traduit deux particularités

anatomiques. D’une part la richesse du cortex en glomérules, responsable de

son hyperéchogénicité et d’autre part la faible contenance en graisse du sinus

du rein responsable de sa faible échogénicité.

Au cours des premiers mois de vie, l’aspect se rapproche progressivement à

ceux de l’adulte, c’est à dire que le hile du rein devient plus échogène que le

foie, lui même plus échogène que le cortex lui même plus échogène que la

médullaire.

1.3.7.2. Les cavités rénales

L’aspect est fonction de l’âge, mais également de l’hydratation. Le contenu

liquidien des calices n’est pas visible habituellement, il peut le devenir si on

utilise une sonde de haute fréquence ou après un biberon, mais les fonds des

calices restent concaves.

32

La taille du bassinet est variable d’un sujet à l’autre et chez un même sujet

d’un moment à l’autre, la mesure de son diamètre antéro-postérieur sur une

coupe transversale passant par le pédicule vasculaire permet d’apprécier une

éventuelle dilatation. Un diamètre antéro-postérieur inférieur à 5 mm est à

priori normal, le même diamètre supérieur à 10 mm correspond à priori à une

dilatation anormale. Entre 5-10 mm, il faut tenir compte de l’hydratation du

sujet des cavités intra-rénales.

1.3.7.3. Le pédicule vasculaire L’examen en Doppler pulsé des artères rénales montre un profil classique de

flux systémique, le pic-systolique s’atténue au niveau des artères lobulaires.

L’index de résistance est en principe inférieur à 0,70 chez l’enfant. Il peut être

compris entre 0,60 et 0,80 chez le prématuré.

1.3.8. La vessie A une forme variable en fonction de sa réplétion, la paroi est normalement

régulière à l’exception de la région des méats. Ceux-ci entraînent une saille

symétrique de la muqueuse. La paroi au niveau du détrusor et du col est

également épaissie.

En dehors de ces sites, la paroi vésicale est normalement d’épaisseur

inférieure à 3 mm mais cette mesure doit être faite sur une vessie en bonne

réplétion. Le volume du contenu vésical en réplétion peut être obtenu par la

formule : Hauteur X largeur X longueur x 0,47 (mesure pour une vessie

pleine ; pour une vessie semie-pleine utiliser la mesure 0,9).

1.3.9. Les glandes surrénales - Le volume : à la naissance, les glandes surrénales sont volumineuses,

formées d’une couche de cortex fœtal qui va rapidement involuer dans les

semaines qui suivent la naissance, et d’une portion qui formera la glande

surrénale de type adulte.

33

- La topographie : en avant de la veine cave à droite et au bord latéral de

l’aorte à gauche.

- La forme : de la surrénale varie, en v, en y ou en l. La mesure du plus grand

jambage s’établit chez le nouveau-né entre 1 et 3,5 cm de longueur et 0,2 à

0,5 cm d’épaisseur ; ces mesures diminuent rapidement dans les semaines

qui suivent la naissance avec une réduction des diamètres d’environ 50 %. La

glande surrénale retrouve ses dimensions initiales vers l’âge de 2 ans et

atteint en fin de croissance la taille habituelle « adulte » entre 4 et 6 cm.

- L’échostructure : est stratifiée avec une couche hypoéchogène

périphérique correspondant au cortex fœtal qui va progressivement

disparaître, rendant la glande plus échogène et plus difficile à identifier au sein

de la graisse environnante.

1.4. IMAGES PATHOLOGIQUES 1.4.1. Foie et Voies biliaires 1.4.1.1. Hépatomégalie non spécifique – hépatopathies [2, 5] Dans un certain nombre de cas d’hépatomégalie, il n’existe pas d’altération de

l’échostructure. Ou seulement des altérations mineurs non spécifiques ; dans

ce cas c’est l’hépatomégalie elle même qui représente l’élément pathologique.

1.4.1.1.1 Le foie cardiaque L’hépatomégalie est due à la stase sanguine responsable d’une altération de

l’échostructure, perte de cinétique respiratoire de la veine cave inférieure,

dilatation des veines sus hépatiques souvent manifeste s’accompagnent

parfois d’épanchement pleural uni ou bilatéral.

1.4.1.1.2. Les hépatites Dans l’hépatite virale, l’échographie peut mettre en évidence un

épaississement de la paroi vésiculaire, une hyperéchogenicité périportale

diffuse, parfois des adénopathies dans le hile hépatique et un épanchement

péritonéal de faible abondance.

34

1.4.1.1.3. Les surcharges Certaines altérations métaboliques aboutissent à une échostructure très

échogène avec atténuation faible, appréciée par rapport au rein, cet aspect

particulier est parfois dénommé « foie brillant »

Plusieurs anomalies métaboliques peuvent être en cause : stéatose, hyper

alimentation, traitement par les stéroïdes.

1.4.1.2. Les tumeurs hépatiques [3] 1.4.1.2.1. Les tumeurs bénignes

- Les angiomes Ce sont les tumeurs hépatiques les plus fréquentes du nouveau né et du

nourrisson. Ils ont une tendance naturelle à la régression spontanée. Il existe

deux formes :

- la forme solitaire : est une masse échogène, hétérogène, comprenant des

zones hypoéchogènes et des calcifications centrales. C’est une tumeur très

hypervascularisée et la dilatation de l’artère hépatique peut être suivie

jusqu’à la périphérie de la masse. Il existe aussi une dilatation des veines

de drainage sus hépatiques, la régression se fait en un an environ ;

- la forme multi-nodulaire : souvent découverte plus tardivement, parfois au

stade de l’insuffisance cardiaque, il existe de multiples nodules hypo

échogènes homogènes ou avec une couronne hyperéchogène en

périphérie.

- L’hamartome Lésion formée de kystes bien limités au contenu anéchogène séparés par des

cloisons plus ou moins épaisses.

- L’hyperplasie nodulaire focale Est souvent découverte fortuitement, c’est une masse homogène, souvent iso-

échogène au foie et parfois avec une zone centrale hyperéchogène. Il est

hyper vascularisée et l’artère hépatique est dilatée, de même que les veines

sus-hépatiques.

35

- Adénome Tumeur très rare, bien circonscrite car encapsulée, iso ou hypo-échogène qui

peut saigner et contient alors des zones transonores

1.4.1.2.2. Tumeurs malignes - Tumeurs malignes primitives

* Hépatoblastome : chez l’enfant jeune ; survient avant 3 ans, il existe un

pic à 18 mois. Le diagnostic différentiel peut se faire avec un

hemangioendothéliome, métastase du neuroblastome, carcinome

hepatocellulaire.

* Hépatocarcinome : chez l’enfant grand, il survient après 5 ans. Le

diagnostic différentiel peut se faire avec hyperplasie nodulaire focale,

hémangiome, adénome hépatique.

Il s’agit de tumeurs hétérogènes, en général hyperéchogène en échographie,

assez souvent calcifiées dans l’hépatoblastome. Il faudra rechercher

l’envahissement des branches portales et sus hépatiques qui est un critère de

malignité.

- Tumeurs malignes secondaires : les métastases Les métastases hépatiques sont le plus souvent des métastases de

néphroblastome, de neuroblastome, de sarcome et des infiltrations

lymphomateuses.

Le syndrome de Pepper est une forme particulière de métastase hépatique

prévalente d’un neuroblastome qui réalise une infiltration hépatique diffuse

hétérogène chez un nourrisson de moins de 6 mois.

Le lymphome est l’attente leucémique du foie et se présente sous la forme de

nodules hypoéchogènes homogènes. Le diagnostic est évoqué du fait des

attentes associées adénopathies, tube digestif, reins.

36

1.4.1.3. L’abcès [3] Il survient dans un contexte de déficit immunitaire parfois de septicémie.

L’échographie montre une lésion hypoéchogène, avec des fins échos en

suspension, unique ou multiple, mal limitée. Il permet parfois de réaliser la

ponction de drainage.

1.4.1.4. Le kyste du cholédoque [3] Est une dilation isolée fusiforme du cholédoque, avec dilatation des voies

biliaires intra et ou extra hépatique souvent suspectées en période néo-natale

par un ictère fluctuant ou une masse de l’hypochondre droit.

Le diagnostic est échographique, la masse kystique est indissociable du hile

hépatique au voisinage de la vésicule et associée à une dilatation variable des

voies biliaires.

1.4.1.5. Maladie de Carolie [3] Est une dilatation kystique segmentaire et non obstructive des voies biliaires

intra hépatique. Il faut rechercher son association avec une polykystose rénale

récessive.

1.4.1.6. L’atrésie des voies biliaires et hépatite néo-natale [3] Sont des causes de cholestase néo-natale. L’échographie n’apporte que des

arguments de présomption en ne montrant pas de dilatation des voies biliaires

intra hépatique. Seule la biopsie permet le diagnostic.

1.4.1.7. Hypertension portale [3] L’échographie montre une splénomégalie homogène, un élargissement du

petit épiploon (la distance entre le bord postérieur du foie gauche et la

naissance du tronc cœliaque qui est normalement inférieur ou égale au calibre

de l’aorte sont ici augmentées, témoignant de la présence de veines de

dérivations).

37

En fin on peut mettre en évidence en Doppler les voies de suppléance

(anastomose spléno-rénale, retro gastrique, réperméation de la veine

ombilicale). En cas d’obstacle sous hépatique par thrombose portale, la

lumière du tronc porte est remplacée par une structure très échogène

associée à des formations vasculaires serpentines réalisant un cavernome

portal.

1.4.1.8. La cirrhose [3] Dans la cirrhose, on observe une hyper- échogénicité hétérogène du foie,

avec hypertrophie du lobe coudé et le flux portal peut être inversé.

1.4.1.9. Le syndrome de Budd- Chiari [3] On observe une obstruction des veines sus hépatiques qui ont perdu leur

pulsatilité.

1.4.1.10. La lithiase biliaire [ 6 ] - La lithiase vésiculaire le signe direct est l’image hyperéchogène, homogène et qui tranche sur la bile

voisine libre d’échos.

Le signe indirect. Il s’agit du cône d’ombre qui apparaît presque constamment

en arrière des calculs.

- La lithiase cholédocienne Une voie biliaire principale dilatée est encore plus facile à voir en avant ou à

coté de la veine porte.

De nombreuses maladies sont susceptibles de donner des lithiases biliaires

chez l’enfant. Ce sont les anomalies de l’hémoglobine, la thalassémie, la

drépanocytose, la microsphérocytose, la nutrition parentérale, la

mucoviscidose, la déshydratation, la cirrhose.

38

1.4.1.11. La cholécystite [6] La cholécystite de l’enfant est souvent alithiasique. La vésicule est de grande

taille, sa paroi est épaissie (supérieur à 3 mm) et le contenu d’échostructure

variable. De grosses vésicules peuvent se voir chez l’enfant dans la

cholécystite aiguë, l’hépatite, la gastro-entérite, syndrome hémolytique et

urémique.

L’épaississement de la paroi vésiculaire se rencontre dans l’hépatite, la

cholécystite, l’ascite, hypertension portale, hypoalbuminemie, l’insuffisance

cardiaque droite.

1.4.2. Les images pathologiques du pancréas [7] La pathologie pancréatique est rare chez l’enfant

1.4.2.1. Pancréatite aiguë Elle est rare chez l’enfant et la plupart du temps secondaire à un traumatisme

qui entraîne également la formation de faux kystes pancréatiques, il existe des

pancréatites chroniques familiales.

1.4.2.2. Pancréas annulaire Est une anomalie de migration du pancréas primitif ventral et une cause

d’obstruction intestinale néonatale souvent associée à des anomalies de

rotation.

1.4.2.3. Tumeurs pancréatiques Elles sont exceptionnelles, les tumeurs sécrétantes suspectées devant

l’existence d’un syndrome endocrinien, sont habituellement bénignes, de très

petites tailles et difficile à voir en imagerie.

39

1.4.2.4. Speudo-kystes Sont le plus souvent d’origine traumatique, le diagnostic est faite à

l’échographie : nature liquidienne avec possibilité de débris nécrotiques.

1.4.2.5. Mucoviscidose On peut observer à partir de 4 à 5 ans une infiltration graisseuse qui entraîne

une hyperéchogènité globale du pancréas rarement se trouve associée une

dilatation kystique du canal de wirsung.

1.4.3. La rate pathologique 1.4.3.1. La splénomégalie non spécifique [2] La rate fait partie du système reticulo-endothelial. Dès que la rate subit une

augmentation de volume, elle devient accessible aux médecins même si elle

ne dépasse pas le rebord costal. La rate va grandir selon son diamètre antéro-

postérieur s’étendant de la région rénale jusqu’au contact du lobe gauche du

foie. L’organe subit aussi un élargissement transversal.

L’échostructure est homogène, une cause fréquente de splénomégalie non

spécifique est le paludisme.

La splénomégalie se voit dans les états infectieux et parasitaires

(mononucléose infectieuse, septicémie, kala-azar) et les affections

hématologiques (leucose, maladie de Hodgkin, infiltration lymphomateuse).

1.4.3.2. Les lymphomes [3] Les lymphomes se placent au premier rang des lésions tumorales primitives

de la rate. Il s’agit essentiellement d’une localisation splénique secondaire. Le

lymphome splénique est rarement primitif. Les formes infiltrantes sont les plus

fréquentes avec aspect de splénomégalie homogène.

La splénomégalie hétérogène macronodulaire se présente à l’échographie

sous la forme de lésions nodulaires hypo-échogènes.

40

1.4.3.3. Traumatisme de la rate [8] Avec une fréquence de 4 %, c’est l’organe le plus fréquemment atteint. Tous

les signes nécessaires aux différentes classifications peuvent être identifiés

par l’échographie :

- hématome intra splénique (collection hypoéchogène, hétérogène) ;

- hématome sous capsulaire (collection hypoéchogène, hétérogène sans

modification des contours spléniques) ;

- lacération (zone d’échostructure modifiée du parenchyme splénique) ;

- fracture (triangle échogène au sein de la rate) respectant ou non le hile ;

- fragmentation de la rate, collection périsplénique.

1.4.4. Les anomalies de l’appareil urinaire 1.4.4.1. Malformations rénales [9] 1.4.4.1.1. Anomalies de nombre

- Rein sur numéraire : est un rein supplémentaire totalement isolé du rein

qui est en position normale. Il est déformé

- Agénésie rénale : - Bilatérale : incompatible avec la vie, souvent associée à d’autres

Malformations viscérales (faciès de Potter, hypoplasie pulmonaire)

- Unilatérale : assez fréquente (1/1500 naissances) ;

Pathogénies différentes : accident ischémique, dysplasie majeure, rein

multikystique atrophique, uropathie) ; bilan utile à la recherche

d’anomalies associées :

• Génitale fréquente (hydrométrocolpos unilatéral sur duplication

utérine)

• Rachidienne plus rarement. L’hypertrophie compensatrice du rein

unique n’existe pas à la naissance, elle se constitue progressivement

en 2 ans si le rein est normal.

41

1.4.4.1.2. Anomalies de dimension L’hypertrophie : gros reins peut être uni ou bilatérale

La diminution du volume : peut être uni ou bilatérale

Aplasie rénale : il existe une petite ébauche rénale fibreuse, une muni

artère rénale et un orifice unilatéral vésical parfois borgne.

L’hypoplasie segmentaire : avec encoches verticales dont le

diagnostic différentiel avec la néphropathie du reflux est impossible sauf

histologiquement.

1.4.4.1.3. Les anomalies de situation Au cours de la vie fœtale les reins migrent vers les fosses lombaires jusqu’au

niveau L2, effectuent une rotation interne. Ce qui oriente les hiles en dedans

et en avant.

Anomalie de rotation : risque de bride vasculaire

Anomalie de migration

ectopie simple - défaut de migration : rein pelvien (60 % des ectopies), rein iliaque, ou

lombaire

- excès d’ascension : rein sous diaphragmatique ou intra thoracique,

prédominance gauche

- longueur de l’uretère toujours adopté à la position du rein.

ectopie croisée -position pré rachidienne ou controlatérale avec fusion fréquente des reins

-uretère du rein ectopique croise la ligne médiane pour s’aboucher

normalement dans la vessie

rein en fer à cheval -anomalie de rotation, défaut de migration et fusion des reins par leurs pôles

inférieurs,

-isolée ou associée à une anomalie rénale comme une dysplasie multikystique

d’un des éléments ou un syndrome de Turner. Entre le rein en fer à cheval et

l’ectopie croisée avec fusion, tout peut s’observer : rein en J, rein sigmoïde,

rein en L…

42

1.4.4.1.4. Les anomalies des cavités excrétrices [3] Anomalies de nombre

La duplication pyelocalicielle s’accompagne souvent d’une duplication

urétérale complète. Echographiquement elle se manifeste par la présence de

deux îlots pyelovasculaires séparées par une bande parenchymateuse

corticale.

Anomalies de calibre Il s’agit d’une dysplasie rénale congénitale avec papilles rudimentaires et

caliectasies non obstructives dont l’aspect échographique est représenté par

des petites zones liquidiennes en regard de la base des pyramides de

Malpighi correspondant aux dilatations des petits calices. Le diagnostic

différentiel de la mégacalicose se fait avec hydronéphrose, dans le premier

cas le bassinet n’est pas dilaté.

Ectasie canaliculaire précalicielle C’est une affection bilatérale dystrophique, caractérisée par une dilatation des

tubes collecteurs, formant parfois des véritables kystes qui peuvent contenir

des dépôts calciques.

Le syndrome de la jonction pyelo-urétérale Dysfonctionnement de la jonction pyelo-urétérale réalisant un syndrome

obstructif, plus fréquent à gauche, bilatérale dans 10 à 20 % des cas.

Echographiquement, il se manifeste par une distension du bassinet et des

cavités intra rénales sans visualisation des uretères.

1.4.4.2. Malformations de l’uretère Abouchement ectopique

Le plus souvent associée à une duplication, l’ectopie peut être intra ou extra

vésicale. Lorsque l’abouchement intra vésicale est en position haute et trop

externe, l’ectopie est un facteur de reflux. Lorsqu’elle est trop basse, il peut se

développer une urétérocèle. Lorsque l’ectopie est extra vésicale,

43

l’abouchement peut se faire chez la fille dans l’urètre, le vagin, à la vulve ou

dans le canal de Gardner.

Le diagnostic est évoqué devant une incontinence survenant entre des

mictions normalement contrôlées.

Chez le garçon, l’abouchement peut se faire dans l’urètre postérieur, les

vésicules séminales, les déférents ou les canaux éjaculateurs.

Urétérocèle L’urétérocèle est la hernie intra vésicale de l’uretère terminal, normale ou

ectopique. Elle peut survenir sur un système unique, c’est l’urétérocèle

orthotopique de type adulte. Dans le cadre d’une duplication, elle survient sur

l’uretère du pyellon supérieur et résulte de la dilatation importante de l’uretère

dans son long trajet sous muqueuse. Par son volume parfois très important,

elle peut être obstructive.

A l’échographie dans le cas le plus fréquent, l’urétérocèle est visible sous la

forme d’un kyste à paroi fine à l’intérieur de la vessie, l’uretère est souvent

large et sinueux.

Le méga uretère congénital C’est un syndrome de la jonction uretéro-vésicale. C’est une dilatation

urétérale, en amont d’une portion terminale apéristaltique de l’urètre sans

anomalies vésicales ou sous vésicale.

Les cavités pyclo-calcielles et surtout l’uretère sont dilatés à l’échographie

mais parfois la confusion est possible avec la dilatation née d’un reflux vésico-

uretéral majeur.

Malformations de la vessie : [3]

- Extrophie C’est l’absence de fermeture de la paroi abdominale de la vessie, de l’urètre,

de la verge ou du clitoris avec écartement de la symphyse pubienne dans les

formes complètes dont le diagnostic est en règle prénatal et tout au moins

44

clinique à la naissance. L’échographie évalue la stase et surveille les

différentes étapes de la cure chirurgicale.

- Autres malformations Le kyste de l’Ouraque est une formation essentiellement liquidienne contenant

parfois des cloisons ou des septa hypoéchogènes, situé entre le dôme de la

vessie et l’ombilic sur le trajet original de l’ouraque. Sa taille est variable (2 à

20 cm)

1.4.4.3 Les infections de l’appareil urinaire

Hydronéphrose infectée ou pyonéphrose [2] Les cavités sont totalement anéchogène à l’intérieur desquelles on trouve des

échos persistants et reproductibles pouvant prendre plusieurs aspects.

Le kyste infecté [2] La surinfection du kyste se manifeste cliniquement par l’apparition des

douleurs, d’une fièvre ou d’une infection urinaire. A l’échographique, des

échos apparaissent dans le kyste soit de manière globale, soit dans la région

déclive. Le diagnostic peut être confirmé par ponction du kyste et aspiration de

son contenu.

La polykystose rénale [2] Les infections sont fréquentes probablement favorisées par la présence de

multiples calculs dans les reins polykystiques et la gène à l’écoulement des

urines provoquée par des kystes. Les épisodes infectieux peuvent

s’accompagner de l’apparition d’échos dans certains des kystes.

Tumeurs [2] Une tumeur nécrosée peut être infectée par voie canallaire (urètre). Le risque

est de méconnaître la tumeur devant une masse abcédée.

La pyélonéphrite diffuse [3] Dans la forme diffuse, on peut voir en échographie un rein normal ou

légèrement augmenté de volume. L’échogenicité diminue, avec perte de la

45

différenciation cortico-médullaire. Si une hémorragie est présente, on observe

une zone hyperéchogène.

La pyélonéphrite focale [3] Elle se traduit par des plages hyperéchogènes intra-rénales.

L’abcès rénal [10] L’abcès rénal est visible lorsque sa taille atteint 2 cm environ. Il apparaît sous

la forme d’une zone hypoéchogène mal limitée ou entourée d’une pseudo-

capsule irrégulière et épaissie.

Son échostructure est variable, parfois complètement anèchogène, dans

certains cas moyennement échogènes (échos fins à distribution régulière,

niveau liquide, échos grossiers correspondant à des débris et s’accompagnant

d’un renforcement postérieur variable).

traumatismes du rein [3] L’échographie est l’examen clé plus souvent lésion zone échostructure

hétérogène.

1.4.4.4. Obstruction et lithiase du haut appareil urinaire [2] Le diagnostic échographique va se passer par 3 étapes :

1- le diagnostic d’obstruction ,

2- le diagnostic du niveau de l’obstacle,

3- le diagnostic étiologique.

L’obstruction se caractérise au début par des images anéchogène, des

dilatations des calices qui sont linéaires ou tubulaires au sommet des

pyramides (calices) et dans les sinus (tiges calicielles). Elle est évidente après

une dilatation pyélocalicielle ou l’échographie recherche des signes d’atrophie

parenchymateuse, d’infection et enfin la dilatation majeure dont l’examen

échographique met en évidence une ou plusieurs volumineuses formations

liquidiennes occupant tout ou une partie de la fosse lombaire alors qu’aucune

image normale ne peut être mise en évidence. L’exploration échographique

doit s’étendre à tout l’uretère, à la cavité pelvienne, du rein et à l’uretère du

46

coté opposé, apprécier le niveau de l’obstruction et le diagnostic de nature de

l’obstacle.

1.4.4.4.1. La lithiase [11] Son diagnostic échographique repose sur l’association de 2 signes :

l’image classique hyperéchogène et une ombre acoustique postérieure.

1.4.4.4.2. Les tumeurs rénales [3] Angiomyolipome : c’est une tumeur rare, caractérisée par la présence

de graisse en échographie, il doit faire rechercher une sclérose

tubéreuse de Bourneville

Néphroblastomatose : la néphroblastomatose est un état intermédiaire

entre dysplasie et tumeur considérée comme un précurseur de la

tumeur de Wilms. Il s’agit d’une néphromégalie bilatérale découverte in

utero ou avant 6 mois. L’échostructure est très désorganisée.

Cystadenome (kyste multiloculaire) : le cystadenome ou kyste

multiloculaire est une tumeur kystique bénigne cloisonnée.

Kyste rénale simple : lésion à limites nettes à parois fines et

régulières, parfois découpées, totalement vide d’échos, renforcement

des échos postérieurs lié à l’absence d’atténuation du faisceau

ultrasonore dans le milieu liquide.

Kystes parapyéliques : ce sont des éléments à caractères liquidiens

de forme arrondie ou allongée s’insinuant entre les éléments

pyelocaliciels.

Tumeurs malignes du rein : néphroblastome ou tumeurs de Wilms

survient dans les trois quarts des cas entre 6 mois et 5 ans. Les

circonstances de découvertes ne sont pas spécifiques, parfois une

masse abdominale, douleurs, hématurie. L’échographie montre une

masse intra-rénale échogène, et des plages anéchogènes qui

correspondent à des zones kystiques ou de nécrose.

Métastases : elles entraînent une dédifférenciation

47

Adénocarcinome : rare avant 10 ans, hématurie fréquente, tumeur

souvent petite, mal limitée, calcifications dans 20 % des cas

Lymphome: il réalise souvent une néphromégalie bilatérale par

infiltration diffuse ou nodulaire, associée à des adénopathies retroperitonéales,

une atteinte hépatique ou splénique. Il est rare avant 6 ans.

1.4.4.4.3. Insuffisance rénale : L’échographie est l’examen de débrouillage par excellence d’une insuffisance

rénale aiguë ou chronique de l’enfant. On appréciera la taille des reins, la

conservation ou non d’une différenciation cortico-médullaire.

Il est important de savoir que l’hyper échogènicité de la corticale est

directement en relation avec la sévérité de la maladie et l’importance des

lésions intertitielles.

1.4.4.4.4. Pathologie de la vessie

Malformations [2] Dédoublement vésical ;

Cloisonnement vésical ;

Kyste trigonelle

Diverticule de l’ouraque

Méga-vessie congénitale

Médicale [3] Vessie neurologique : c’est un dysfonctionnement neuromusculaire vésico-

sphinctérien d’origine congénitale ou acquise. Il se manifeste par une

incontinence, une stase vésicale, et une détérioration progressive du haut

appareil urinaire.

L’échographie évalue la capacité vésicale maximale souvent importante, les

contours irréguliers avec une paroi épaissie, ainsi que le résidu post mictionnel

Lithiase [12] Le calcul apparaît comme un arc hyperéchogène s’accompagnant d’une

ombre acoustique postérieure.

48

Il est en situation déclive et se mobilise lors des changements de position du

patient.

Traumatisme [13] C’est une plaie de la vessie avec hyperéchogènité. Cette image se déplace

lors des mouvements du patient et s’accompagnent de rébervération

postérieure.

Lors d’une rupture sous péritonéale de la vessie, on observe un hématone

pelvien latéral comprimant la vessie. Enfin la rupture intra péritonéale se

manifeste par épanchement de liquide.

Les affections inflammatoires de la vessie [2] L’épaississement pariétal peut être mesuré par l’échographie. C’est un signe

non spécifique qui peut témoigner d’une cystite chronique bilharzienne.

Tumeurs et autres masses retroperitonéales extra rénales [3] Les plus fréquentes sont les tumeurs du système sympathique qui naissent

dans la médullosurrénale dans les trois quarts des cas.

Le dernier cas se rencontre tout au long de la chaîne sympathique de la région

cervicale au pelvis

- Neuroblastome : sympathoblastome L’échographie montre une masse hétérogène, souvent à prédominance

hyperéchogène, indépendante du rein, le refoulant en masse souvent mal

limitée, englobant les vaisseaux adjacents en particulier l’aorte et les

vaisseaux rénaux pouvant entraîner une compression artérielle et veineux.

- Ganglioneurome Le ganglioneurome est une simple tumeur sympathique mature, bien limitée,

touchant plutôt le grand enfant et l’adulte. Rien ne permet de le distinguer d’un

neuroblastome de stade I (tumeur limité à son site d’origine).

49

1.4.5. Pathologie du tube digestif 1.4.5.1. Pathologie oesophagienne

Malformation

• Atrésie de l’œsophage [3] Dans la forme la plus fréquente (plus de 80 % des cas), il existe un cul de sac

proximal et une fistule entre la trachée et le segment distal de l’œsophage. Ce

qui explique que l’abdomen est aéré. Dans 10 % des cas il n’y a pas de fistule.

Dans un nombre infirme de cas, la fistule peut se trouver entre le bout

proximal de l’œsophage et la trachée ou encore entre la trachée et les

segments proximaux et distaux de l’œsophage.

Lorsqu’il n’existe pas de fistule oeso-trachéale inférieur, on peut parfois

suspecter l’atrésie avant la naissance devant un hydraminios, l’absence

d’image gastrique à plusieurs examens échographiques répétés et enfin

devant la visualisation possible de l’œsophage proximal dilaté.

• Autres anomalies congénitales [3] Elles sont suspectées devant des vomissements avec retentissement possible

sur la courbe de poids ou plus souvent encore devant des manifestations

respiratoires (apnée, crise de cyanose, broncho-pneumopathie à répétition).

Ce sont la hernie hiatale, malposition cardio-tuberositaire, reflux gastro-

œsophagien mais la pathologie congénitale la plus fréquente et la hernie

hiatale, ou un examen radiologique est souvent demandé (transit œso-gastro-

duodenale, radiographie du thorax de profil selon la pathologie).

Les tumeurs [3] Les tumeurs sont très rares. Ce sont l’hamartome, leimyomes, le carcinome,

éventuellement la papillomatose laryngée

50

1.4.5.2. Pathologie de l’estomac Malformation

• Sténose hypertrophique du pylore [3] Elle est évoquée devant l’apparition de vomissement en jets vers la troisième

semaine de vie après un intervalle libre, associé à une cassure de la courbe

de poids et des ondulations péristaltiques de l’épigastre.

On recherche un estomac plein à jeun, le défaut de passage duodénal et le

reflux anormalement abondant ou fréquent.

L’hypertrophie du pylore se manifeste par une zone centrale hyper échogène

incurvée, correspondant à la muqueuse du canal pylorique et une couronne

épaisse, hypo échogène correspondant à la musculeuse. La longueur du

canal qui est normalement de 10 mm est supérieur à 15 mm. Dans une

sténose du pylore, l’épaisseur de la musculeuse qui est normalement de 2 mm

dépasse 4 mm, l’ogyve elle même dépasse 10 mm.

L’examen échographique montre aussi un canal pylorique qui ne s’ouvre pas,

il n’y a pas de passage et on voit les ondes péristaltiques gastriques qui

viennent buter sur le pylore.

• Plicature gastrique [3] La plicature gastrique est due à la brièveté du ligament gastro-colique. Dans

ce cas, lorsque le colon vient sous le diaphragme, il entraîne la grande

courbure et l’estomac prend un aspect en bissac, la grosse tubérosité reste en

place en arrière et, en décubitus dorsal, le liquide stagne dans la poche

postérieur alors que l’air passe en avant.

L’éruction physiologique projette une grande quantité de liquide dans

l’œsophage d’où les vomissements. Cet aspect se réduit spontanément

lorsque l’enfant est mis en procubitus puis en décubitus latéral droit.

51

• Dyskinésie antrale [3] C’est une anomalie des contractions gastriques dans laquelle l’antre reste

normalement contractée, indépendamment des ondes péristaltiques du corps

de l’estomac.

Les signes échographiques de la sténose du pylore manquent. Il n’y a pas de

stase gastrique à jeun. La dyskinésie antrale est souvent associée à une mal

position cardio-tuberositaire avec reflux.

• Lactobézoard [3] Il crée un obstacle gastrique par accumulation dans l’estomac d’un magma

formé de lait en poudre insuffisamment dilué ou mal mélangé. C’es la forme la

plus « organique » des erreurs diététiques responsables de vomissements

• Duplication gastrique [3] Elle est rare, elle peut communiquer ou non avec la lumière gastrique

lorsqu’elle ne se communique pas, elle se présente comme une masse

extrinsèque qui peut être confondue avec un pseudo-kyste du pancréas. Le

diagnostic peut être fait si l’échographie montre que la paroi du kyste qui

refoule l’estomac est typiquement une muqueuse de type digestif.

1.4.5.3. Pathologies du grêle

Malformation [3]

• Diverticule de MECKEL C’est le résidu du canal omphalo-mésentérique qui est implanté sur le bord

anti-mésentérique du dernier mètre d’iléon. Il peut être asymptomatique ou se

manifeste par des douleurs abdominales, une hémorragie digestive, voir une

invagination ou une perforation digestive, une occlusion sur bride.

Il est peu exceptionnel également suspecté à l’échographie mais dans la

majorité des cas le diagnostic de diverticule de MECKEL est une découverte

opératoire.

52

Médicale

• Malabsorption [3] Le diagnostic de la cause de la malabsorption est fait sur les examens

biologiques, l’analyse des selles et la biopsie jéjunale. Si par hasard un transit

est fait, les signes rencontrés sont : disparition de l’aspect muqueux normal,

une dilution, une fragmentation et une floculation de la baryte.

• Crohn du grêle Elle se traduit en échographie par un épaississement des anses, image en

sandwich ( centre hyperéchogène, périphérie hypoéchogène).

1.4.5.4. Pathologies du colon et du rectum Malformation [9]

Les imperforations anales sont divisées en forme haute, intermédiaire et

basse selon la position du cul de sac digestif par rapport au plancher des

muscles releveurs.

Dans deux tiers des cas, il existe une fistule recto-urinaire, recto-génitale ou

recto-périnéale. Elles sont fréquemment associées à d’autres malformations

(Vacterl) d’où l’intérêt de l’échographie

V : Anomalie vertébrale ;

A: pour malformation ano-rectale C : pour cardiopathie congénitale, TE : anomalie trachéo- oesophagienne R : pour malformation rénale L : pour limbes hypoplasie du radius, malformation des membres inférieurs.

Des malformations broncho pulmonaires (agénésie, hypoplasie, séquestration)

peuvent également être associées.

53

• Maladie de Hirschsprung [3] Mégalo colon congénitale ou la maladie de Hirschsprung est une anomalie

congénitale des plexus nerveux intra-muraux de l’intestin terminal qui touche

le rectum exclusivement dans la majorité des cas.

Elle touche un nouveau-né sur 1000 naissances plus fréquent chez le petit

garçon.

La forme du jeune enfant réalise un tableau de constipation chronique avec

des selles rares parfois diarrhéiques, et une dilatation abdominale.

Dans les formes néonatales, c’est un tableau d’occlusion néonatale basse,

manifeste, avec retard d’évacuation du méconium et ballonnement abdominal.

Chez l’enfant plus grand, le diagnostic de maladie de Hirschsprung se pose

chez les enfants constipés chroniques.

L’échographie montre une distension intestinale qui n’est pas spécifique mais

le diagnostic repose sur le lavement opaque, l’étude recto-manométrique et la

biopsie.

• Polypes et polyposes [3] Dans le bilan d’un saignement digestif par voie basse, le développement de

l’endoscopie a réduit la place de la radiologie. Le radiologiste fait rarement

autre chose que de participer au bilan d’une polypose familiale dont il existe

plusieurs types : le syndrome de Gardner ou polypose recto-colique familiale

ou le risque de dégénérescence est important n’est qu’une forme particulière

et rare de la recto-colite familial adénomateuse, le syndrome de Peutz Jeghers

ou polypose hamarteuse avec lésions cutané-muqueuses où les polypes sont

en général bénins, et la polypose juvénile, colique ou gastro-intestinale qui est

rare.

Parfois, on peut découvrir accidentellement chez l’enfant un polype juvénile,

unique, isolé et bénin.

54

Médicale[3]

• Entérocolite ulcéro-nécrosante C’est une nécrose de la muqueuse colique ou du grêle terminal survenant

chez les prématurés dans un contexte de d’ischémie digestive ou d’occlusion.

On doit y penser devant un nouveau-né ballonné, vomisseur et présentant une

diarrhée sanglante ou une toxi-infection.

L’échographie montre l’épaississement de la paroi digestive et parfois

l’existence d’échos très fins dans la lumière du tronc porte qui traduisent de

façon précoce l’aéroportie.

• Maladie de Crohn colique Elle est souvent révélée par un tableau pseudo-appendiculaire. Le diagnostic

repose sur l’endoscopie et les biopsies. L’échographie est moins performante

que le scanner pour l’étude de la paroi digestive.

Elle pourra mettre en évidence l’épaississement pariétale colique lorsqu’elle

montre des images accessibles, centre hyperéchogène (lumière colique)

entouré d’une paroi hypo échogène.

Elle permet de rechercher des complications : collection abcédée péri-colique,

fistule.

• Gastro-entérites infectieuses Elles sont fréquentes chez l’enfant. Compte tenu de l’absence de spécificité du

tableau clinique (vomissement, diarrhée), le vrai problème en pratique

courante est de ne pas accepter le diagnostic de gastro-entérite avant d’avoir

éliminé d’autres hypothèses.

L’échographie ne fait que confirmer la présence de liquide au sein des anses

intestinales.

• Purpura rhumatoïde Dans le purpura rhumatoïde, le rôle du radiologiste est très important pour la

recherche des complications : invagination intestinale aiguë ; hématome dans

la paroi digestive. L’échographie est l’examen de suivi tout au long de

l’évolution (la survenue des poussées douloureuses abdominales, de trouble

55

du transit ou d’hémorragie digestive). Elle montre un épaississement de la

paroi digestive, d’échostructure mixte, hyperéchogène autour de la lumière

remplie de liquide. 1.4.5.5. Tumeurs digestifs

Les lymphomes digestifs [3] Les lymphomes malins non Hodgkiniens peuvent survenir à tous les âges et la

localisation abdominale est assez fréquente. Ils sont souvent d’un haut grade

de malignité, la moitié sont des lymphomes de type Burkitt et la plupart des

organes intra abdominaux peut être atteints : paroi digestive, foie, rate, reins,

ovaires, pancréas, et bien aussi les aires ganglionnaires. Ils peuvent se

révéler par des douleurs, une masse des troubles digestifs ou un syndrome

abdominal aigu.

Dans la plupart des cas, c’est l’échographie qui évoque le diagnostic et la

ponction guidée permet la confirmation cytologique.

L’aspect échographique des lymphomes est assez particulier quelque soit

l’organe atteint. Il s’agit de masses hypoéchogènes, relativement homogène.

Au niveau du tube digestif, c’est un épaississement pariétal important.

Le lymphangiome kystique [3] Le lymphangiome kystique intra péritonéal réalise un amas de masses

liquidiennes juxtaposées séparées par de fines cloisons distinctes des

organes qui l’entourent. Le diagnostic différentiel peut se faire avec un kyste

de l’ovaire, ou un kyste de mésentère, une duplication digestive.

Chirurgicales :

• Invagination intestinale aiguë [3] Survenant entre 2 mois et 2 ans, elle est la plupart du temps ilio-colique et

primitive. Dans les cas typiques, le diagnostic est facilement évoqué

cliniquement, devant les douleurs abdominales, paroxystiques, séparées par

56

des phases d’accalmie plus tardivement surviendront des vomissements et

encore plus tardivement des rectorragies.

Les formes trompeuses sont fréquentes et le diagnostic doit être fait devant un

nourrisson, pâle, mou, refusant de s’alimenter et chez lequel on ne retrouve

aucun élément d’orientation.

L’imagerie permet le diagnostic et le traitement. L’examen capital est

l’échographie, le boudin d’invagination se situe assez souvent sous le foie,

mais peut se trouver n’importe où sur le cadre colique.

En coupe transversale, c’est une image en cocarde à centre hyper échogène

qui correspond à la lumière de l’anse invaginée entourée d’une couche

hypoéchogène (la musculeuse) et d’une couche hyperéchogène (les

muqueuses accolées).

En coupe longitudinale, on peut voir un aspect de pseudo-rein ou en

sandwich, il faut rechercher également la présence des anses dilatées en

amont du boudin, un épanchement libre intra péritonéal et des adénopathies

mésentériques.

Bien que le diagnostic échographique de l’invagination soit la plupart du temps

aisé, car il s’agit d’une masse assez volumineux de 2 – 4 cm de diamètre, le

diagnostic peut être difficile s’il existe un météorisme important ou si l’enfant

est agité

• Appendicite [ 9] Urgence chirurgicale abdominale pédiatrique la plus fréquente

- Appendicite aiguë non compliquée Le diagnostic est clinique : nausées, fébricule, douleur de la fosse iliaque

droite avec défense.

L’échographie est peu utile dans la forme typique : aspect figé des anses de la

fosse iliaque droite, épaississement de l’appendice lui même et épanchement

localisé, visualisation des coprolithes.

- Appendicite aiguë compliquée

Péritonite localisée ou abcès appendiculaire

57

L’échographie, elle doit retrouver un abcès : masse hétérogène, faiblement

échogène, à paroi épaisse

Elle explore l’ensemble de la cavité péritonéale (cul de sac de douglas ,

gouttières pariéto-coliques, espaces de Morisson, espace inter hépato

diaphragmatique et espace sous splénique gauche.

58

2- METHODOLOGIE

2.1. Type d’étude C’est une étude prospective de 300 patients durant 15 mois (d’août 2003 à

octobre 2004). Il s’agissait de patients des deux sexes adressés au service

pour une échographie abdomino-pelvienne pédiatrique.

2.2. Cadre d’étude Service de radiologie de l’hôpital Gabriel Touré, situé au coté ouest de

l’hôpital.

2.3. Matériels : Les matériels utilisés étaient :

- un appareil d’échographie Doppler couleur de marque KONTRON -SIGMA

IRIS 880 muni de trois sondes sectorielles de 7,5 MHZ, 3,5 MHZ et 2,8 MHZ

et deux sondes endo cavitaires (endorectale et endovaginale de 7,5 MHZ) ;

- un appareil d’échographie de marque KONTRON -SIGMA 21 muni de deux

sondes sectorielles de 5 MHZ et 3,5 MHZ.

- un appareil de radiologie télécommandé de marque APELEM avec possibilité

de numérisation.

- un appareil de radiologie de marque TROPHY N800HF.

- un appareil de radiologie de marque SIEMENS.

- deux développeuses automatiques.

2.4. Personnels Le personnel est composé de trois médecins radiologistes dont :

- un maître de conférence en radiologie (chef de service) ;

- un médecin radiologiste cubain exerçant dans le cadre de la

coopération Mali-Cuba;

- un médecin radiologiste : praticien hospitalier ;

- quatre assistants médicaux en radiologie;

59

- deux agents de santé : faisant fonction de technicien en radiologie ;

- une secrétaire;

- un manœuvre.

2.5. Critères d’inclusion Il s’agissait de tout patient âgé de 0 à 15 ans adressé à notre service pour

une échographie abdomino-pelvienne durant la période d’étude.

2.6. Critères de non inclusion Ont été exclus de notre étude, tous les patients en âge pédiatrique adressés

au service pour un autre examen échographique.

2.7. Recueil des données Exploitation des registres des comptes rendus qui sont ensuite transcrits sur

des fiches d’enquête préalablement élaborées.

2.8. Analyse des données Les données ainsi portées sur la fiche d’enquête ont été saisies et analysées

par épi info sur un ordinateur de marque HANSOL.

60

3. RESULTATS 3.1. - REPARTITION

Tableau N° 1 : Répartition des patients en fonction du sexe

Sexe Effectif Pourcentage

Masculin 196 65,33 Féminin 104 34,67

Total 300 100

Le sexe masculin était le plus touché avec une fréquence de 65,33 %

Tableau N° 2 : Répartition des patients en fonction de l’âge

Age Effectif Pourcentage

0 – 1mois 32 10,67

2 mois – 3 ans 128 42,67 4 ans – 7 ans 82 27,33

8 ans –15ans 58 19,33

Total 300 100

La tranche d’âge (2 mois – 3 ans) était la plus représentée avec une

fréquence de 42,67 %.

61

Tableau N° 3 : Répartition des patients en fonction du service pourvoyeur

Service pourvoyeur Effectif Pourcentage

Pédiatrie 173 57,67 Chirurgie pédiatrique 57 19

Urologie 31 10,33

Urgences chirurgicales 24 8

Gynéco obstétrique 11 3,67

Autres* 4 1,33

Total 300 100

*Patients adressés par les structures socio- sanitaires extérieures

suivantes :

ASACOHI : 1 ASACOBA : 1 CSREFCIV : 2

La majorité de nos patients venaient de la pédiatrie avec une fréquence de

57,67 %.

Tableau N°4 : Répartition des patients en fonction de l’hospitalisation

Hospitalisation Effectif Pourcentage

Hospitalisés 123 41

Non hospitalisés 177 59 Total 300 100

Les patients non hospitalisés ont été les plus représentatifs avec une

fréquence de 59 %.

62

Tableau N° 5 : Répartition des patients en fonction de l’ethnie

Ethnie Effectif Pourcentage

Bambara 101 33,67 Peuhl 79 26,33

Sarakolé 56 18,66

Malinké 42 14,00

Dogon 7 2,33

Bozo 5 1,66

Sénoufo 4 1,33

Diawando 3 1

Bobo 2 0,66

Sonrhaï 1 0,33

Total 300 100 %

On notait une prédominance de l’ethnie bambara (33,67 %) suivie des

peulhs (26,33 %) .

63

Tableau N° 6 : Répartition des patients en fonction de la résidence

Résidence Effectif Pourcentage

Bamako 257 85,69 Koulikoro 12 4

Kayes 8 2,66

Ségou 7 2,33

Sikasso 6 2

Mopti 5 1,66

Gao 3 1

Tombouctou 1 0,33

Nigeria 1 0,33

Total 300 100

La majorité de nos patients provenait de Bamako avec une fréquence de

85,69 %.

Tableau N° 7 : Répartition des patients en fonction de la scolarisation

Scolarisation Effectif Pourcentage

Scolarisé 75 25

Age scolaire 81 27

Age non scolaire 144 48 Total 300 100

La majorité des patients n’avaient pas l’age scolaire avec une fréquence de

48 %.

64

3.2. – INDICATIONS Tableau N° 8 : Foie et voies biliaires

Renseignements Cliniques Effectif Pourcentage

Hépatomégalie 19 38 Ictère 16 32 Douleur de l’hypochondre droit 7 14

Recherche de lithiase

vésiculaire

2 4

Recherche d’abcès du foie 2 4

Hépatite 2 4

Cholestases 1 2

Douleurs épigastriques 1 2

Total 50 100

L’hépatomégalie (38%) et l’ictère (32%) constituaient les principales

indications.

Tableau N° 9 : Rate et Ganglions

Renseignements cliniques Effectif Pourcentage Splénomégalie 15 68,19

Recherche d’adénopathies

profondes

4 18,18

Douleurs de hypochondre gauche 2 9,09

Masse de hypochondre gauche 1 4,54

Total 22 100

La recherche d’une splénomégalie a représentée la principale indication avec

une fréquence de 68,19%.

65

Tableau N°10 : Tube digestif

Renseignements cliniques Effectif Pourcentage

Suspicion d’invagination

intestinale aiguë

19 25,37

Syndrome appendiculaire 9 12 Omphalocèle 8 10,66 Recherche de péritonite 6 8

Douleur de la FID 6 8

Recherche de sténose

hypertrophique du pylore

5 6,66

Hernie ombilicale 4 5,33

Syndrome occlusif 4 5,33

Constipation 3 4

Diarrhée 3 4

Autres 3 4

Recherche de Maladie de

Hirschprung

2 2,66

Imperforation anale 2 2,66

Méléna chez l’enfant 1 1,33

Total 75 100

La suspicion d’invagination intestinale aiguë (25,37 %), le syndrome

appendiculaire (12%) et l’omphalocèle (10,66 %) ont été les plus

rencontrées.

66

Tableau N°11 : Reins et vessie

Renseignements cliniques

Effectif Pourcentage

Dysurie 11 26,94 Hématurie 8 19,51

Anarsaque 6 14,63

Rétention aiguë d’urine

(R.A.U)

2 4,87

Oligurie 2 4,87

Incontinence aiguë d’urine 2 4,87

Syndrome néphrotique 2 4,87

Oedème des membres

inférieurs

1 2,43

Douleurs lombaires 1 2,43

Douleurs du flanc 1 2,43

Anurie 1 2,43

Extrophie vésicale 1 2,43

Syndrome de Prune Belly 1 2,43

Contrôle d’une lithiase 1 2,43

Œdème du visage 1 2,43

Total 41 100

La dysurie a été la principale indication avec une fréquence de 26,94%.

67

Tableau N° 12 : Gynéco – obstétrique.

Renseignements cliniques

Effectif Pourcentage

Aménorrhée 3 37,5 Bilan de grossesse 2 25

Synéchie vaginale 1 12,5

Ambiguïté sexuelle 1 12,5

Dysménorrhée 1 12,5

Total 8 100

L’aménorrhée (37,5 %) a été le motif essentiel.

Tableau N°13 : Autres indications

Renseignements cliniques Effectif Pourcentage

Douleurs abdominales 64 61,57 Masse abdominale ? 25 24,03

Ascite ? 4 3,84

Syndrome malformatif ? 3 2,88

Cryptorchidie 3 2,88

Leucémie ? 3 2,88

Bilan drépanocytaire 1 0,96

Recherches de métastases 1 0,96

Total 104 100

Ici dominaient les douleurs abdominales (61,57 %)

68

Tableau N° 14 : Indications selon les orientations de la demande.

Organes Effectif Pourcentage

Autres indications 104 34,68 Tube digestif 75 25

Foie et voies biliaires 50 16,67

Reins et vessie 41 13,66

Rate et Ganglions 22 7,33

Gynéco-obstétrique 8 2,66

Total 300 100

Les autres indications étaient les plus représentées(34,68).

69

3.3. – RESULTATS ECHOGRAPHIQUES. Tableau N° 15 : Résultats de l’échographie hépato biliaire.

Résultats Effectif Pourcentage

Hépatomégalie non spécifique 27 54 Cholécystite 5 10

Cirrhose hépatique 2 4

Abcès du foie 2 4

Lithiase biliaire 1 2

Hépatoblastome 1 2

Foie cardiaque 1 2

Kyste du cholédoque 1 2

Angiocholite 1 2

Normal 9 18

Total 50 100

On notait la prédominance l’hépatomégalie non spécifique (54 %)

Tableau N° 16 : Résultats de l’échographie de la rate.


Splénomégalie homogène 17 77,27 Contusion de la rate 1 4,55

Normal 4 18,18

Total 22 100

On notait la prédominance de la splénomégalie homogène (77,27 %)

70

Tableau N° 17 : Résultats de l’échographie du tube digestif.


Invagination intestinale aiguë (IIA) 13 17,33

Suspicion de péritonite

appendiculaire ou thyphique

12 16

Omphalocèle 6 8

Sténose hypertrophique du pylore 3 4

Hirsprung 2 2,66

Appendicite non compliquée 1 1,34

Normal 38 50,67

Total 75 100

Les pathologies les plus fréquentes dans cette série étaient l’invagination

intestinale aiguë (17,33 %) et la suspicion de péritonite appendiculaire ou

thyphique (16 %)

Tableau N° 18 : Résultats de l’échographie gynéco-obstétrique.


Grossesse normale 4 40 Dystrophie ovarienne 3 30 Tumeur ovarienne 2 20

Kyste ovarien 1 10

Normal 0 0

Total 10 100

La grossesse normale (40 %) et la dystrophie ovarienne (30 %) ont été les

plus fréquentes

71

Tableau N° 19 : Résultats de l’échographie vésicale.


Epaississement de la paroi

vésicale

15 51,74

Vessie Bilharzienne 8 27,6 Tumeur vésicale 2 6,9

Extrophie vésicale 1 3,44

Kyste de l’ouraque 1 3,44

Lithiase vésicale 1 3,44

Contusion vésicale 1 3,44

Normal 0 0

Total 29 100

L’épaississement de la paroi vésicale (51,74 %) et la vessie bilharzienne

(27,6 %) ont été les plus fréquentes.

Tableau N° 20 : Résultat de l’échographie rénale


Néphroblastome 4 25

Contusion rénale 3 18,75 Hydronéphrose 2 12,5

Lithiase rénale 2 12,5

Souffrance rénale 2 12,5

Uretèro hydronéphrose 1 6,25

Reins mal formés 1 6,25

Ectopie rénale 1 6,25

Normal 0 0

Total 16 100

72

Le néphroblastome (25 %) et la contusion rénale (18,75 %) ont été les plus

fréquentes.

Tableau N° 21 : Pathologies rétro-péritonéales

Pathologies Effectif Pourcentage

Suspicion de lymphome 8 72,72 Neuroblastome 2 18,18

Adénopathies 1 9,09

Normal 0 0

Total 11 100

Le diagnostic le plus fréquent était une suspicion de lymphome (72,72 %)

Tableau N° 22 : Aspects échographiques en fonction de l’organe

Lésions Effectif Pourcentage

Cas normaux 138 46 Urologie 45 15

Foie et voies biliaires 41 13,66

Tube digestif 37 12,34

Rate 18 6

Rétro-péritonéale 11 3,67

gynéco obstétrique 10 3,33

Total 300 100

Prés de la moitié des examens était normale (46%).

73

Tableau N°23 : Répartition des résultats échographiques en fonction de l’urgence thérapeutiques

Organes Effectif Pourcentage

Tube digestif 26 66,9 Foie et voies biliaires 8 20,5

Reins 3 7,6

Rate 1 2,5

Vessie 1 2,5

Total 39 100

Les urgences au niveau du tube digestif étaient les plus fréquentes avec une

fréquence de 66,9%

Tableau N°24 : Devenir des patients opérés.

Evolution Pathologies Effectif Pourcentage

Invagination

intestinale aiguë

11

Péritonite 11

Favorable

Appendicite 2

88,9

Invagination

intestinale aiguë

2 Décès

Péritonite 1

11,1

Total 27 100

Dans 88,9% des cas l’évolution était favorable.

74

Tableau N°25 : Aspect comparé du diagnostic chirurgical et du diagnostic échographique.

Diagnostique Echographique

Diagnostique chirurgical

Pathologies

Effectif Pourcentage Effectif Pourcentage

Sensibilité

Invagination

intestinale aiguë

13 50 13 48,1 100%

Péritonite 12 46 12 44,4 100%

Appendicite 1 3,8 2 7,4 50%

Total 26 100 27 100 96,3%

Tableau N°26 : Fréquence des principales indications par rapport au nombre total des patients (300)

Indications Nombres Pourcentages

Douleurs abdominales 64 21,3

Masse abdominale 25 8,3

Hépatomégalie 19 6,3

IIA 19 6,3

Ictère 16 5,3

Splénomégalie 15 5

Appendicite 9 3

Péritonite 6 2

Aménorrhée 3 1

75

Tableau N°27 : Fréquence des principaux résultats échographiques par rapport au nombre total des patients (300)

Résultats Nombres Pourcentages

Normaux 138 46

Hépatomégalie 27 9

Splénomégalie 17 5,6

Epaississement vésical 15 5

IIA 13 4,3

Péritonite 12 4

Vessie bilharzienne 8 2,6

Suspicion de lymphome 8 2,6

Cholécystite 5 1,6

Grossesse 4 1,3

Néphroblastome 4 1,3

Contusion rénale 3 1

Dystrophie ovarienne 3 1

Neuroblastome 2 0,6

Cirrhose du foie 2 0,6

Abcès du foie 2 0,6

Tumeur ovarienne 2 0,6

Contusion vésicale 1 0,3

Contusion de la rate 1 0,3

Appendicite 1 0,3

Adenolymphite 1 0,3

77

Observation N°1 : S.T, 7ans, sexe masculin, adressé le 10/02/04 pour

douleur pelvienne avec antécédent d’hématurie.

Résultat : L’échographie montre un épaississement polyploïde de la paroi

vésicale avec des fins échos dans la vessie évoquant une cystite bilharzienne.

78

a

b

Observation N°2 : I.C, 6 mois, sexe masculin, adressé le 13/01/04 pour

masse pelvienne, suspicion d’invagination intestinale aiguë.

Résultat : a- coupe longitudinale : aspect en « sandwich »classique avec

collection liquidienne contre indiquant la réduction sous écho.

b- coupe transversale : aspect en « cocarde » de 42x21mm.

Le diagnostic était confirmé par la chirurgie.

79

Observation N°3 : A.M, 6 mois, sexe masculin, adressé le 17/02/4 pour

aplasie du muscle de la paroi abdominale, et suspicion de syndrome de Prune

Belly.

Résultat : L’échographie montre une dilatation uretéro pyélocalicielle

bilatérale avec cryptorchidie bilatérale en faveur d’un syndrome de prune

Belly.

80

Observation N° 4 : T.D, 15 mois, sexe féminin, adressée le 20/11/03 pour

masse abdominale.

Résultat : L’échographie montre une masse intra rénale échogène, avec des

plages anèchogènes, bilatérale évoquant un néphroblastome bilatéral.

81

Observation N°5 : R.S, 2 jours, sexe féminin adressée le 13/01/04 pour

omphalocèle.

Résultat : Omphalocèle contenant le foie sans autre anomalie associée à

l’échographie.

82

Observation N°6 : M.S, 4 ans, sexe féminin, adressée le 03/02/04 pour

masse abdominale + altération de l’état général + adénénopathies inguinales

bilatérales.

Résultat : L’échographie montre une volumineuse masse abdominale,

rétropéritoneale et du petit épiploon avec localisation secondaire hépatique et

ascite en faveur d’un lymphome.

83

Observation N°7 : A.S, 11 ans, sexe féminin, adressée le 07/06/04 pour

ascite hémorragique à la ponction et vomissements depuis 48heures.

Résultat : L’échographie montre une masse ovarienne gauche d’aspect solide

avec ascite en faveur d’une tumeur maligne de l’ovaire gauche avec

métastases au rein droit et ascite hémorragique.

84

Observation N°8 : B.T, 7ans, sexe masculin, adressé le 03/12/03 pour

douleur abdominale et hépatomégalie.

Résultat : L’échographie montre une hépato-splénomegalie homogène non

spécifique+épaississement de la paroi vésiculaire (malade non a jeun).

85

a

b

86

c

Observation N°9 (a , b , c ) : O.Y, 7ans,sexe masculin, adressé le 19/01/04

pour tumeur abdominale et ascite.

Résultat : (a, b) : L‘échographie montre une volumineuse masse rétropérito-

néale avec multiples adénopathies profondes évoquant un lymphome.

(c ) : L’échographie montre une thrombose échogène.

Patient décédé sans que le diagnostic ne soit confirmé.

87

4 . COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

4.1. Méthodologie : Le suivi des patients a été difficile du fait qu’il n’y a pas d’hospitalisation en

radiologie. Cependant nous avons pu suivre les patients dont la prise en

charge nécessitait une intervention chirurgicale.

Au terme de notre étude 300 échographies abdomino-pelviennes pédiatriques

ont été colligées sur une période de 15 mois au service de radiologie et

d’imagerie médicale de l’hôpital Gabriel Touré.

Durant la même période 2800 échographies ont été réalisées, 385 échographies

pédiatriques (soit 13,75%) et 314 échographies abdomino-pelviennes pédiatriques soit

(11,21%).

4.2. Aspects épidémiologiques : - Age : la tranche d’âge 2 mois -3 ans était la plus représentée (42,67%).

L’âge moyen était de 4,84 ans avec des âges extrêmes de 0 et 180 mois.

Cisse MB [2] trouvait un âge moyen de 39,4%. Son étude était effectuée au

service de médecine interne de l’hôpital du Point « G » et concernait des

adultes.

- Sexe : le sexe ratio était de 1,88% en faveur des garçons. Notre résultat

concorde avec les données de la littérature par contre Cissé MB trouvait une

prédominance féminine.

- Résidence : la majorité des patients résidait à Bamako (85,66%), lieu de

l’étude. Cependant à l’exception de Kidal toutes les autres régions étaient

représentées.

- Référence : les patients provenaient essentiellement de la pédiatrie et de la

chirurgie pédiatrique (76,67%), mais aussi de l’urologie (10,33%), des urgences

chirurgicales (8%) , du service de gynéco-obstétrique (3,67%)et autres

structures socio sanitaires(1,33%)

Les patients non hospitalisés étaient les plus nombreux (59%) contre 41% de

patients hospitalisés.

88

4.3. Motifs de l’examen échographique : Les indications de l’échographie étaient en rapport avec le tube digestif dans

25% des cas. Il s’agissait de suspicion d’invagination intestinale aiguë dans

6,33% des cas, de suspicion d ‘appendicite dans 3% des cas et de péritonite

dans 2% des cas.

Les indications hépato-biliaires représentaient 16,67% et essentiellement

d’hépatomégalie dans (6,33%) et d’ictère dans (5,33%).

Les autres indications étaient représentées par la douleur abdominale

(21,33%), la splénomégalie (5%) et la masse abdominale (8,33%).

Vicentia B et al. [14, 15] trouvaient dans leur série 6,66% d’hépato

splénomégalie comme indication de l’échographie ; N’Ko’o A [16, 17] 41% et

Cissé MB [2] 30,5%.

L’aménorrhée représentait 25,05% des indications échographiques chez

N’Gbesso et al [18] dans leur série contre 1% dans notre série qui est

essentiellement pédiatrique.

Bargnon J [19] retrouvait 20% de douleur abdominale.

Il faut aussi noter que les renseignements fournis sont peu précis voire

absents dans certains cas et l’interrogatoire des parents souvent difficile.

4.4. Résultats de l’examen échographique : L’examen échographique était normal chez 138 de nos patients (soit 46%)

alors qu’il retrouvait une anomalie dans 54% des cas.

41 patients avaient une lésion échographique du foie et des voies biliaires,

l’hépatomégalie homogène isolée non spécifique représentait 54% de la

pathologie hépatobiliaire et 9% de l’ensemble des échographies.

Les autres lésions du foie et des voies biliaires étaient la cholécystite

alithiasique (1,66% de l’ensemble des échographies), la cirrhose du foie

(0,66%) et l’abcès du foie 4,87% des lésions hépato-biliaires et 0,66% de

l’ensemble des échographies.

L’hépatomégalie non spécifique était dans la série de Cissé MB [2] 28,64% ;

2,53% chez Vincentia B [14] et 5,06% chez N’Ko’o et al. [16 ].

89

Dans l’étude de Cissé MB [2] effectuée dans le service de médecine interne

de l’hôpital du point « G » chez des adultes la cirrhose était observée chez

23,61% des patients contre 0,66% dans notre série.

Les aspects observés étaient ceux de la littérature et aucune spécificité n’était

observée.

La cirrhose est rare chez l’enfant.

Les lésions spléniques étaient retrouvées chez 17 patients (soit 77,27% des

lésions de la rate et 5,66% de l’ensemble des échographies).

La rate est un organe lymphoïde qui réagit par une augmentation devant

toutes les manifestations cliniques infectieuses, hématologiques ou tumorales.

Nos résultats sont supérieurs à ceux de Cissé MB [2] qui trouvait 54,41% des

lésions spléniques.

La splénomégalie était homogène, régulière, isolée ou associée à une

hépatomégalie, en rapport avec une origine parasitaire (paludisme) ou

bactérienne.

Un seul cas de traumatisme de la rate était retrouvé et l’aspect échographique

était une contusion (5,55% des atteintes de la rate et 0,33% de l’ensemble des

échographies).

Dans notre série 13 cas d’invagination intestinale aiguë (soit 17,33% des

affections du tube digestif et 4,33% de l’ensemble des échographies), tous

confirmés par la chirurgie. L’aspect échographique a été classique la

localisation du boudin au niveau de la FID a été observée dans 70% des cas

et dans la majorité des cas les manœuvres de réductions étaient contre

indiquées compte tenu de la découverte tardive de ces invaginations.

La performance de l’échographie dans le diagnostic de cette affection n’est

plus a démontrer. Certains auteurs lui accordent une sensibilité et une

spécificité de 100% [20]. Douze cas de péritonite essentiellement appendiculaire ont été suspectés à

l’échographie (soit 16% des affections du tube digestif et 4% de l’ensemble de

nos patients).

90

Les appendicites ne sont vues en consultation que tardivement expliquant les

complications fréquentes chez les patients pédiatriques.

La sensibilité cependant de l’échographie est de 90% chez beaucoup

d’auteurs [21, 22]. Mais ces jeunes patients sont généralement traités pour

autre chose notamment un accès palustre ou une gastro-entérite.

Pour Aghoutane M. [23] la péritonite primitive est rare (3,6%) des urgences

abdominales chez l’enfant.

Un cas d’appendicite aiguë non compliquée a été diagnostiqué à l’échographie

et confirmé par la chirurgie et anatomopathologie et un autre cas a été

méconnu par l’examen échographique.

Les autres affections du tube digestif étaient la sténose hypertrophique du

pylore (3 cas soit 1% des patients), la maladie de Hirshprung (2 cas soit

0,66% des patients).

Parmi les 10 patients ayant été vus pour échographie gynéco obstétricale ,4

soit 1,33% avaient une grossesse diagnostiquée à l’échographie, 3 soit 1%

présentait une dystrophie micro folliculaire et 3 soit 1% pour tumeur ou kyste

de l’ovaire.

Les lésions rénales diagnostiquées à l’échographie étaient le néphroblastome

(4 cas soit 1,33%), la contusion rénale (3 cas soit 1% des patients), la lithiase

rénale (2 cas soit 0,66%), la malformation rénale (1cas soit 0,33%).

29 lésions de la vessie étaient retrouvées à l’échographie dont plus de la

moitie des cas (15 cas étaient un épaississement de la paroi vésicale

supérieur à 5 mm).

Nous noterons que la paroi vésicale est appréciée sur vessie pleine, chose

souvent difficile à obtenir chez le nouveau né et le nourrisson au prix de

beaucoup de patience et de surveillance rigoureuse.

Les aspects significatifs étaient à notre sens les vessies bilharziennes

caractérisées à l’échographie par un épaississement pariétal de plus de 5 mm,

souvent associé à un dédoublement de la paroi et une hypertrophie localisée

de la muqueuse .

91

L’examen cytobactériologique des urines confirme le diagnostic de

schistosomiase.

La vessie bilharzienne était observée chez 8 patients (soit 2,66% de

l’ensemble des patients et 27,6% des atteintes vésicales) ; la tumeur vésicale

2 fois soit 0,66% de l’ensemble des échographies et la lithiase vésicale 1 fois

soit 0,33% des patients.

Cissé M B. [2] estimait à 19,05% de vessie bilharzienne dans son étude ;

Touré B [24] 62,5% dans le service de radiologie de hôpital du Point « G »

chez des patients présentant une calcification vésicale à l’ASP.

Les autres aspects échographiques retrouvés étaient 8 cas de suspicion de

lymphome (soit 2,66% des patients) devant l’association de splénomégalie

nodulaire ou non associée à des adénopathies profondes dont la nature n’a

pu être précisée car les patients ne nous communiquaient pas le résultat des

examens complémentaires ; 2 cas de neuroblastome (soit 0,66% des patients)

confirmés après exérèse chirurgicale et un cas d ‘adénopathie mésentérique

(soit 0,33%) évocateurs d’adénolymphite et dont le contrôle après traitement

a montré une disparition.

Les patients que nous avons pu suivre étaient les malades opérés en chirurgie

pédiatrique. Ceci a permis d’évaluer la performance de l’échographie pour un

certain nombre d’affections : les invaginations intestinales aiguës, les

péritonites appendiculaires et appendicites non compliquées.

Nos résultats confirment la bonne performance de l’échographie dans les

invaginations intestinales aiguës ou cet examen a été la seule technique

d’imagerie pré thérapeutique.

Il faut noter aussi que 46% des demandes d’échographies étaient normales et

cela pose le problème des examens systématiques qui constituent un surcoût

pour les familles.

92

CONCLUSION

D’août 2003 à octobre 2004 nous avons mené une étude prospective dont le

but était d’étudier l’apport de l’échographie dans la pathologie abdomino-

pelvienne pédiatrique dans le service de radiologie et d’imagerie médicale de

l’hôpital Gabriel Touré.

Cette étude nous a permis d’établir une cartographie des principales

indications et des principaux résultats de l’échographie abdomino-pelvienne

pédiatrique dans le service.

Nous avons colligé 300 examens échographiques pendant la période

d’étude.

Le sexe masculin était le plus touché avec 65,33%.

La douleur a été le principal motif des examens échographiques avec 21,3%.

Le service de pédiatrie a été le plus grand pourvoyeur avec 57,66%.

54% des échographies présentaient une anomalie.

Les lésions de l’appareil urinaire étaient les plus fréquentes (15%) suivies des

affections hépato-biliaires (13,66%), digestives (12,33%). Spléniques (6%),

rétro péritonéales (3,66%), gynéco-obstétriques (3,33%).

Les urgences représentaient 13,33% des demandes d’échographies.

L’échographie est performante dans certaines pathologies urgentes comme

les invaginations intestinales aiguës, l’appendicite aiguë et compliquée.

93

RECOMMANDATIONS

Au terme de notre étude, pour améliorer la prise en charge des affections

abdomino-pelviennes, nous recommandons :

1- Aux personnels sanitaires : - l’interrogatoire et l’examen rigoureux des patients afin d’éviter des examens

inutiles et de fournir des renseignements appropriés.

- Participer aux staffs inter services.

- Adresser à temps pour échographie tout enfant ayant présenté une

rectorragie et surtout douleur de la FID.

2- Aux autorités compétentes : - Formation de spécialiste en imagerie et en biomédical.

- La dotation en échographe performant le service d’imagerie de l’Hôpital

Gabriel Touré et de tous les centres de santé de référence et les hôpitaux

régionaux.

- Assurer une garde en échographie au niveau du service.

- Assurer la pérennité des consommables dans la salle d’échographie.

Ouvrir un D.U. d’échographie voir d’imagerie médicale.

- Faire un staff commun mensuel à toutes les disciplines afin de favoriser

l’échange entre les praticiens.

94

REFERENCES 1- Sirinelli D, Le Dosseur P. Modifications et particularités de l’écho anatomie en fonction de l’age.

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9-Devered ph,Panuel M,Raybaud Ch,Boulière –Najean B ,Faure F,Grangier M.-L,Kalifa G,Lallemand D. Abrégés de radiopedriatrie

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1ère Edition, Paris : Estem, 1994 : 638

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16-N’Ko’o A S, Biwolé SIDA M, Tonkongmo M. Profil de la pathologie hépatique diagnostiquée par échographie à Yaoundé

(Cameroun)

Ann Radiol 1991; 3 : 172 – 175

17-N’Ko’o A S, Biwolé SIDA M, Juimo AG, Takongmo S, Malonga E E. Ictères obstructifs à Yaoundé.

Valeur de l’échographie et de la cholangiographie transhépatique dans la

recherche de la cause.

Ann Gastroentérol Hépatol 1991 ; 27: 199 – 201

18-N’Gbesso RD, N’Goan Am, Coulibaly A, Mushé M, Diabaté K, Keita AK Apport de l’échographie dans les masses utero–annexielles et pelviennes

chez la femme noire africaine

Cahier Santé 1996 ; 6 : 145 – 150

19-Bargnon J, Laffage P-M, Spain E. Appendicite aigue de l’enfant « abscence de parallelisme anatomo-clinique » :

un mythe ?

Arch Pediatr 2005 ;12 : 234-238

97

20-Mouaffak Y ,Chikhaoui H, Belkhadir Z, Sadraoui A, Haddoury M. Les invaginations intestinales aiguës:étude rétrospective a propos de 25 cas

admis au service de réanimation pédiatrique de l’hôpital d’enfants

J Magh A Rea 2005; 48 (12) : 38-40.

21- Jeffrey T, Vinault M, Coussement A, Coussement Benylard Diaine . Apport de l’échographie au diagnostic de l’appendicite aiguë chez l’enfant .

Rev Im Med 1993 ; 7 (5) : 483-487

22- Arrivé L, Golli M, Porcel A, Medhdi M. Entretiens de Bichat.

Paris : Masson, 1992 : 237

23-Aghoutane M, Etaibi F, Alami Z, Hachim MH, Benhamou. Péritonite primitive à pneumocoque chez l’enfant

Rev Magreb Pediatr 2002 ; 1 (12) : 51-54

24- Touré B.

Aspect échographique des lésions bilharziennes des voies urinaires dans le

service de radiologie de l’hôpital du Point « G ». A propos de 34 cas.

Thèse Med Bamako 1992 ; N°13

98

FICHE D’ENQUETE ECHOGRAPHIE

Bilan de l’échographie abdomino- pelvienne pédiatrique dans le service de

radiologie et imagerie médicale de l’hôpital Gabriel Touré.

1IDENTITE

Date …/…/2003 Nom et prénom :……….. Sexe : M ….F…..

Age :…………….Service :……… Ethnie…….

Scolarisation :………… Provenance :………..

Résidence :……………. No de Téléphone :……….

Examen clinique :

ACTD :

ATCD personnels :

.ATCD médicaux :…………….

ATCD gynéco obstétricaux :…………

ATCD Familiaux :…………………

02Symptomes :………………..

Vomissement :…………diarrhée :………..Réctorragie :………..

Douleur abdominale :…………….Douleur pelvienne :…………

Anorexie :…………..Amaigrissement :……..AEG :……………..

Fièvre :………………Brûlure mictionnelle :…….Dysurie :……….

Pollakiurie :……….Anurie :………….

Autres :……………………..

Signes physiques :……………………..

03Exploration d’imagerie demande par le clinicien :

Renseignements cliniques :

……………………………………………………………………………….

Echographie :

……………………………………………………………………………….

Résultas :

………………………………………………………………………………………

99

04Explorations d’imageries complémentaires :

.1ASP :

Résultas :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

2Thorax de face :

Résultas :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

0.3UIV

Résultas :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

04.UCR

Résultas :

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

5Autres

Résultas :

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

6Autres examens demandes

-Biologie :

………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

-Résultas :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

07Diagnostic Retenu :

………………………………………………………………………………………

08Evolution :……………………………………………………………….

100

FICHE SIGNALETIQUE

Nom : DIARRA

Prénom : HAMIDOU

Titre de la thèse : Bilan de l’échographie abdomino-pelvienne pédiatrique

dans le service de radiologie et d`imagerie médicale de l`Hôpital Gabriel

TOURE, Bamako – (MALI) à propos de 300 cas.

Année : 2006

Ville de soutenance : BAMAKO

Pays d’origine : MALI

Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de médecine de

pharmacie et odontostomatologie.

Secteur d’intérêt : Imagerie médicale.

Résume : Le bilan de l’échographie abdomino-pelvienne pédiatrique nous a

permis de déterminer les indications et les lésions rencontrées et de dégager

la fréquence des affections diagnostiquées.

C’est une étude prospective qui s’est déroulée dans le service de radiologie et

imagerie médicale de l’hôpital Gabriel Touré durant la période d’août 2003 à

octobre 2004.

Nous avons eu les résultas suivants :

Les affections du tube digestif étaient indiquées à 25% et étaient au premier

rang entre autre il faut citer les renseignements cliniques comme invagination

intestinale aiguë (6,3%), appendicite (3%) et péritonite (2%).

En second plan nous citerons les affections hépato-biliaires dont leurs

fréquences étaient estimées à 16,67%, elles comprenaient essentiellement

l’hépatomégalie (6,3%) et l’ictère (5,3%), puis suivaient les affections

urologiques (13,66%) dont les renseignements suivants étaient les plus

importants : dysurie (3,6%), hématurie (2,6%) et l’anasarque (2%).

101

Les indications pour affections spléno-ganglionnaires étaient estimées à

7,33% et comportaient essentiellement la splénomégalie (5%).

Les indications pour anomalies gynécologiques étaient estimées à 2,66% et

comportaient essentiellement les aménorrhées (1%).

Enfin les autres indications constituaient 34,68% parmi lesquels nous

énumérons les douleurs abdominales (21,3%) et la masse abdominale (8,3%).

Les lésions les plus fréquemment rencontrées étaient celles de l’appareil

urinaires au premier plan 15% dont l’épaississement de la paroi vésicale (5%),

la vessie bilharzienne (2,6%), le néphroblastome (1,3%) et traumatisme rénal

(1%) sont les plus fréquentes.

En second rang venaient les atteintes hépato-biliaires avec 13,66% dont 9%

des cas d’hépatomégalie homogène non spécifique, la cirrhose (0,6%) et

l’abcès ( 0,6%).

Ensuite venaient les maladies du tube digestif avec 12,33% dont les plus

fréquentes des lésions étaient l’invagination intestinale aigue avec 4,3% et la

péritonite avec 4%.

Les anomalies de la rate étaient estimées à 6 % dont la splénomégalie est la

plus fréquente avec 5,6%.

Les anomalies rétro-péritonéales non moins importantes avec 3,66% dont le

plus fréquent était le lymphome 2,6%.

Enfin les pathologies gynéco-obstétriques avec 3,33% parmi lesquels nous

énumérons grossesse normale (1,3%) et dystrophie ovarienne (1%).

Dans 46 % des cas l’examen était normal.

Nous pouvons dire que l’échographie est un bon examen lorsqu’il est utilisé à

bon escient.

Mots clés : échographie ; étude prospective, indication, pathologie.

102

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Être Suprême,

d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la

Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire

au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin

d'honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y

passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne

servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de

race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et

mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrais à leurs

enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.

Je le jure !

MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION RÉPUBLIQUE DU MALI

Documents

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