Minimisation des chirurgies de reconstructions osseuses peut on avec la même prédictibilité de...

6N°65 - mars 2015LLSS

INTRODUCTIONLa perte de substance osseuse dans la cavité buccale est très fré-quemment un obstacle difficile à surmonter lorsque l’on envisageune thérapie implantaire.

La chirurgie implantaire a pendant longtemps été réalisée en fonc-tion de l’architecture osseuse résiduelle.

L’importance de la bonne ostéointegration, la pose de l’implantdans un site osseux englobant celui-ci, a fait que ces mêmesimplants ont parfois été placés dans des situations rendant la réali-sation de la prothèse supra implantaire extrêmement difficile voireimpossible. (fig.1)

Aujourd’hui et devant l’exigence de plus en plus importante de lapart des patients nous sommes confrontés au problème suivant :

Avons-nous assez d’os résiduel pour pouvoir placer nos implantsdans le couloir prothétique idéal à la réalisation d’une prothèse quisatisfera le patient ?

Malheureusement, très souvent la perte des dents, ou un trauma-tisme de la face, entraîne une résorption si importante qu’il n’estpas possible de répondre favorablement aux aspirations et exi-gences du patient sans l’apport de tissus mucco-gingivaux etosseux. (fig.2)

Ces apports vont nous permettre de recréer une architectureosseuse et gingivale optimale et une prothèse totalement accep-table.

A partir de ces considérations le but de cet article est d’essayer deprouver que dans certaines grandes reconstructions, l’os autogènemême si il semble être le plus indiqué, peut être remplacé par desmatériaux qui nous donnerons la même satisfaction quant à la qua-lité de résultat obtenu.

DISCUSSION

Comme vu précédemment, la perte de dents ou un traumatisme dela cavité buccale entrainent une perte de substance gingivale et

(...)

implantologie

Minimisation des chirurgies de reconstructions osseuses : Peut-on avec la même prédictibilité de réussite remplacer l’os autogène avec un autre biomatériau ?

Dr Franck Albert ZERAH - PARIS

Exercice limitée à la chirurgie osseuse et implantaire

Fig.1: Résultat esthétique catastrophique. Fig.2: Greffes osseuse et gingivale à prévoir avant ou pendant la posed’un implant.

Résumé

The loss of bone in the oral cavity is frequently a difficult obstacle to overcome when considering an implant therapy.

The purpose of this presentation is to try to show that today respecting a very precise specifications can be replaced auto-

genous bone, long considered the “Gold Standard”, by another biomaterial in the case of allogenic bone, with the same

predictability of success.

Also the other interest is that the use of a biomaterial will help to minimize the burden of the surgery and reduce post-

operative.

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osseuse, qui se révèle très souvent être un obstacle difficile à sur-monter.

Cet obstacle va nous contraindre à redonner un volume et unearchitecture harmonieuse à l’os et ceci par l’intermédiaire de greffeosseuse associée ou non à une greffe gingivale.

Quels types de matériau pouvons-nous utiliser pour ce genre dereconstructions ? :

Il existe divers types de biomatériaux qui sont les suivants :

1/ LES MATÉRIAUX SYNTHÉTIQUES :

De type verres biologiques ou phosphates tricalciques

2/ LES XÉNOGREFFES :

On utilise le plus souvent de l’os d’origine bovine ayant subi untraitement thermique nécessaire à sa conservation.

3/ LES ALLOGREFFES :

Il s’agit d’os humain prélevé sur des patients lors de chirurgiesorthopédiques.

Cet os subit divers traitements chimiques, est déshydraté et stérilisé.

4/ L’OS AUTOGÈNE :

Comme son nom l’indique il s’agit de l’os du patient prélevé dansdifférents sites, intra (Ramus ou symphyse mentonnière) (fig.3) etextra buccaux (iliaque, pariétal, ulna Proxima …) (fig.4)

Devant ces différents types de biomatériaux, une question se pose :

Quels rôles jouent ces matériaux lors de la régénéra-tion osseuse ?

Pour répondre à cette question il est bon de rappeler les trois règlesd’or qui régissent la régénération osseuse :

L’ostéoinduction, l’ostéoconduction et l’ostéogénèse.

L’ostéoinduction se définit par la « création » (néoformation)d’os, dans un site qui en est dépourvu, à partir de cellules mésen-chymateuses sous l’action des protéines morphogénétiques (BMP)(Urist 1965)

L’ostéoconduction se caractérise par la croissance osseuse à lasurface d’un matériau ostéoconducteur, à partir de l’os environ-nant.

L’ostéogénèse ou résultante de deux premières actions aboutiraà une croissance osseuse à partir des cellules vivantes présentes ausein du greffon.

L’os autogène, matériau vivant est le seul à être à la fois ostéogé-nique, ostéoconducteur et ostéoinducteur (même si la plupart descellules transplantées meurent, faisant perdre au greffon une partiede ses propriétés ostéogéniques).

Les biomatériaux (allogreffes, xénogreffes et matériaux synthé-tiques) ne peuvent être qu’ostéoconducteurs, et ne sont générale-ment pas considérés comme ostéoinducteurs.

De cette conclusion, une question fondamentale se pose :

Comment obtenir une ostéoinduction lorsque l’on uti-lise un autre biomatériau à la place de l’os auto-gène ?

La réponse à cette interrogation est très simple :

Le seul moyen d’obtenir une ostéoinduction lors d’utilisation de bio-matériaux pour une reconstruction osseuse, est d’une part de « pré-parer » le site receveur (au moyen de perforations intra-osseusesde ce même site) pour obtenir une libération de cellules mésenchy-mateuses qui accompagne le saignement de ce site, et surtout, d’es-sayer à chaque fois qu’il est possible de récupérer des copeauxd’os autogène dans différents sites intrabuccaux, afin de les mélan-ger avec le biomatériau utilisé.

A partir de ces considérations le but de cette présentation, est dedémontrer qu’aujourd’hui, nous pouvons obtenir le même résultatfonctionnel et esthétique en utilisant une allogreffe à la place d’unos autogène, et ainsi minimiser la lourdeur de l’intervention chirur-gicale.

En premier lieu il est bon de rappeler quelles sont les procédés defabrications des allogreffes.

Dans les reconstructions osseuses intrabuccales, trois types d’ospeuvent être utilisés :

L’os spongieux, l’os cortical et l’os cortico-spongieux.

Le choix entre les trois types se fait en fonction de l’indication d’uti-lisation :

Si l’on a besoin uniquement d’os « vivant », on utilisera du spon-gieux.

S’il est nécessaire d’avoir une stabilité du greffon le temps de sonremodelage, on utilisera du cortico-spongieux, l’os cortical étantplus résistant à la résorption.

Enfin si l’on veut recréer des parois absentes, l’os cortical semble lemieux indiqué.

Les allogreffes sont prélevées sur des têtes fémorales de patientsdonneurs sains, découpées ou broyées, et après divers traitementschimiques entrecoupés de rinçages à l’eau purifiée, les greffonssont déshydratés au moyen d’éthanol, afin d’obtenir un produit sec,sans avoir recours à une étape de lyophilisation.

Ce traitement est réalisé suivant le procédé « OSTEOPURE » mis aupoint par la société « OST DEVELOPPEMENT ».

(...)7N°65 - mars 2015LLSS

implantologie

Fig.3: Prélèvement ramique ou symphysaire.

Fig.4: Prélèvement pariétal.


Ce procédé permet en outre, de préserver le réseau de collagènenaturel de l’os qui lui donne de la souplesse et lui permet de ne pascasser comme de la craie.

Le fait de préserver ce réseau est fondamental, car il va nous per-mettre de manipuler par diverses retouches pour ajustage le greffonen per opératoire sans risquer un effritement ou une fracture de cemême greffon.

Les allogreffes sont ensuite stérilisés dans un emballage à usageunique. (fig.5)

L’importance de ce processus de préparation, permet d’obtenir desgreffons, qui après réhydratation, sont utilisables immédiatement.

CAS CLINIQUE

Un patient de 25 ans est adressé à mon cabinet par un confrèrepour une réhabilitation osseuse antérieure pré implantaire.

Ce jeune patient, suite à une rixe, a subi un trauma de la face.

Après avoir été envoyé dans un service d’urgence maxillo-faciale,deux incisives ont dû être extraites, avec malheureusement la perte

associée de la corticale externe au niveau de ces dents. (fig.6)

Il se présente donc à mon cabinet avec une prothèse partielle amo-vible remplaçant ces dents. (fig.7)

Le confrère qui me l’adresse souhaiterait lui poser deux implants, leplus possible dans le futur couloir prothétique de ces deux dentsabsentes.

Or, après étude du volume résiduel intrabuccal et radiographiepanoramique (fig.8), il se rend compte que le volume osseux, suiteà la perte de ces dents et de leur cortical externe, est largementinsuffisant.

Je reçois donc ce patient, et lui propose de reconstruire, au moyend’une greffe osseuse, le manque de volume.

Après un examen endobuccal et réalisation d’un Cône Beam à moncabinet (fig.9), j’envisage de lui réaliser une greffe autogène avecprélèvement intrabuccal (Ramus ou symphyse mentonnière) ouextrabuccal (pariétal ou ulna Proxima).

Il s’avère que ce patient, a déjà subi une intervention extrêmementtraumatisante, suite à son hospitalisation, et qu’il aimerait minimi-ser au maximum l’ampleur de la chirurgie.

Devant son refus d’un deuxième site opératoire, je lui propose uneapposition d’une lamelle d’os allogénique, qu’il accepte volontiers.

PROTOCOLE OPÉRATOIRE

Cette intervention, ne nécessitant pas de prélèvement, se déroule,devant l’appréhension extrême du patient, sous anesthésie géné-rale.

Après infiltration à la xylocaïne adrénalinée, une incision crestale

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Fig.5: Zone de prélèvement de l’os allogénique et préparation pourmise en emballages stériles.

Fig.6: Situation initiale.

Fig.7: Aspect de la prothèse amovible partielle dans son environne-ment buccal.

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Fig.8: Radiographie panoramique initiale.

Fig.9: Cône Beam pré opératoire.


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et deux incisions de décharge, sont pratiquées, au contact osseux.

L’os est mis à nu, laissant apparaitre une architecture totalementanarchique. (fig.10)

On prévoit pour cette apposition la mise en place d’une lamellecortico-spongieuse avec interposition de poudre d’os spongieux oucortico-spongieux (le choix varie en fonction de l’espace à comblerentre le site receveur et la lamelle). (fig.11)

Pour ma part, chaque fois que j’utilise une lamelle d’os allogé-nique, je retire l’os spongieux de la lamelle pour la raison sui-vante :

L’os spongieux apposé à l’os cortical provient d’une tête fémorale.

Or, dans cette zone, l’os spongieux est extrêmement lâche (type 3ou 4 en densité), et je préfère le remplacer par de la poudre d’osque je peux condenser contre le site receveur pour en augmenter ladensité.

Ainsi, j’obtiens une forte densité et une parfaite coaptation entre lagreffe et le site receveur, sans risquer la présence d’une vacuole,vacuole qui pourrait entrainer la pseudarthrose du greffon.

Après avoir mis à nu l’os, je « prépare » celui-ci en le perforant endivers endroits, afin d’obtenir un saignement de mon site receveur,et permettre un « bourgeonnement » de ce même site. (fig.12)

De plus, j’essaie en régularisant légèrement ce site de récupérer des

copeaux d’os autogène, propice comme nous l’avons vu précédem-ment à l’ostéoinduction, que je mélangerai avec l’os allogénique.

Pendant le déroulement de l’intervention, la lamelle d’os est placéedans de la métronidazole liquide (à la concentration de 5mg/1ml),pour la réhydrater et la protéger contre les agressions bactériennesqu’elle pourrait subir.

Un prélèvement de sang a été effectué en début d’intervention, cen-trifuger afin de créer des P.R.F., et de récupérer un culot plaquet-taire. (fig.13)

Les P.R.F. serviront ensuite à recouvrir le site pour une plus granderapidité de coaptation des tissus gingivaux.

Le culot plaquettaire, étant additionné à la métronidazole liquide,est mélangé à la poudre d’os allogénique et à l’os autogène récu-péré pour en faire un coagulum extrêmement stable. (fig.14)


Fig.10: Décollement du lambeau gingival et mis à nu de l’os résiduel.

Fig.12: Préparation du site receveur à l’aide de micro-perforations.

Fig.13: Réalisation des PRF à partir d’un prélèvement sanguin.

Fig.14: Mélange culot plaquettaire, métronidazole, os autogène et osallogénique.

Fig.11: Lamelle d’os cortico-spongieux.

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(...)


temps de la cicatrisation osseuse. (fig.17)

On recouvre le tout avec des membranes de fibrine, réalisées àpartir de la centrifugation du sang prélevé, processus activant trèsrapidement la fermeture primaire des lambeaux gingivaux.

A partir de cette étape, il faut fermer le site en suturant les lam-beaux gingivaux.

Le problème est, que l’augmentation du volume osseux après lagreffe, empêche de fermer ces lambeaux sans tension.

Il est fondamental pour la pérennité de la greffe, d’obtenir unelaxité totale des lambeaux gingivaux, car si la greffe s’operculise, ily a de gros risque de la perdre.

Pour se faire, on scarifie le périoste au niveau de la face interne dulambeau gingival, puis à l’aide de ciseaux de « Metzenbaum » (uti-lisés à l’envers en écartant plutôt qu’en coupant) on donne unmaximum de laxité aux lambeaux.

On teste l’absence de tension des lambeaux (on considère que lalaxité est obtenue à partir du moment où les deux lambeaux serecouvre l’un sur l’autre d’au moins 8 à 10 mm)

On effectue ensuite une suture primaire en « cathédrale » aumoyen de points de « Blair Donati » puis avec une série de pointssimples, afin d’obtenir une parfaite étanchéité du site opéré.(fig.18)

Le patient est ensuite, en per-os, mis sous antibiotiques, corticoïdes,antalgiques, bains de bouche et gel à l’acide hyaluronique.

La prothèse amovible est retouchée et évidée afin d’éviter toutepression sur la greffe.

Les fils sont retirés à 15 jours pour les points séparés, et 30 jourspour les « Blair Donati », le tout suivi d’un contrôle au moyen d’uneradiographie panoramique. (fig.19)

Après avoir essayé la lamelle, et l’avoir méticuleusement retouchéepour l’adapter au site receveur, le mélange osseux préparé précé-demment est placé sur le site,(fig.15) servant ainsi de « matelasosseux », puis la lamelle est placée sur ce lit et fixée au moyen dedeux vis de synthèse. (fig.16)

On utilise ensuite le reste de poudre d’os pour effectuer une« joint » tout autour de la lamelle, et obtenir ainsi, une parfaiteétanchéité de la greffe.

Pour compléter cette étanchéité, protéger et éviter toute fuite du bio-matériau, on recouvre le tout avec une membrane de collagèneacellulaire de type 1, résorbable au minimum à 3 mois, que l’onfixe avec des pins, pins beaucoup plus facile à mettre en placequ’une suture et permettant une parfaite stabilité de la membrane le


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Fig.15: Mise en place d’un « tapis » osseux sur le site receveur.

Fig.16: Fixation de la lamelle osseuse au moyen de deux vis d’ostéosyn-thèses.

Fig.17: Recouvrement du site avec une membrane stabilisée par des pins.

Fig.18: Sutures en « cathédrale ».

Fig.19: Radiographie panoramique post-opératoire.

(...)


CONCLUSIONIl est possible aujourd’hui de minimiser avec la même prédictibilitéde réussite des interventions chirurgicales de reconstructionsosseuses.

Le succès de ces chirurgies reste assujetti au respect de plusieurspoints essentiels.

En premier lieu, il faut toujours essayer d’obtenir une ostéoinduc-tion (perforations du site receveur et adjonction d’os autogène,même en faible quantité).

Ajustage parfait de la lamelle d’os allogénique.

Joint étanche entre le site receveur et la lamelle au moyen depoudre d’os allogénique et autogène associés.

Protection et stabilisation de la greffe avec une membrane stabili-sée.

Parfaite coaptation sans tension, des lambeaux gingivaux.

En conclusion, si ce cahier des charges est respecté à la lettre, onpeut affirmer que l’on peut réussir ces chirurgies osseuses sansavoir à intervenir sur un deuxième site opératoire.

Remerciements :

“Je tiens à remercier Mr Jean Claude MAUGEZ de la société

OST DÉVELOPPEMENT pour son étroite collaboration à élabo-

ration de cet article.

Je remercie aussi Me Monique SAVA de la société ALPHA BIO

FRANCE pour son aide à la réalisation de l’iconographie.”


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