Microsoft Word - 2015 fiche_d'inscrip_2015...
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Fiche Familiale d’InscriptionNOM* … Prénom* … Activité pratiquée Tarif
Date de naissance*…. sexe F □ M □ 1
Email… 2Adresse ....…
Téléphone(s)…
34
Animateur bénévole □ Inscription : à l’essai □ définitive□ n° carte
NOM* … Prénom* … Activité pratiquée Tarif
Date de naissance*…. sexe F □ M □ 1
Email… 2Adresse ....…
Téléphone(s)…
34
Animateur bénévole □ Inscription : à l’essai □ définitive□ n° carte
NOM* … Prénom* … Activité pratiquée Tarif
Date de naissance*…. sexe F □ M □ 1
Email… 2Adresse ....…
Téléphone(s)…
34
Animateur bénévole □ Inscription : à l’essai □ définitive□ n° carte
(*) obligatoire
Montant total des activités _______________
Montant carte(s)
TOTAL _________________
VT 09/2017
BQ 05/2018
Cadre réservé à l’association
Facture □ Carte :BQ 11/2017 BQ 02/2018
J’ai pris connaissance du règlement intérieur et des
modalités de fonctionnement et je m’engage à les respecter.
SIGNATURE (d’un parent pour les mineurs)
Modalités de règlement : Chèques à l’ordre du Foyer Rural de Brax Règlement possible en 3 chèques, remis lors de l’inscription ,
qui seront encaissés en novembre, puis en janvier et en mai
Adhésion à l’association1 carte : 20 € 2 cartes : 35 €3 cartes : 49 € carte famille : 57 €
Chèque 1 :Chèque 2 :Chèque 3 :
J‘autorise mon (mes) enfant(s) (nom et prénom)…………………..………….……………………… à venir et à repartir seul(s) des activités
SIGNATURE
Saison17/18
