MIA cardio 132 angorcochlea.iurc.montp.inserm.fr/enseignement/cycle_2/MIA/R...2e cycle – MIA –...

2e cycle – MIA – Cardiologie – Item 132 – Angor Année Universitaire 2007 - 2008

Faculté de Médecine Montpellier-NîmesJ.C. MACIAMars 2008 © LIPCOM-RM

LL’’ANGORANGORItem 132Item 132

JC MACIA

PlanPlan

�� I/ EpidI/ Epidéémiologiemiologie�� II/ DII/ Dééfinitionsfinitions�� III/ EtiologiesIII/ Etiologies�� IV/ Rappels anatomiquesIV/ Rappels anatomiques�� V/ PhysiopathologieV/ Physiopathologie

�� 1/ l1/ l’’ischischéémie myocardiquemie myocardique�� 2/ hibernation et sid2/ hibernation et sidéérationration

�� VI/ Conception actuelle de lVI/ Conception actuelle de l’’athathéérosclrosclééroserose�� 1/ 1/ athathéérogrogéénnèèsese�� 2/ progression des l2/ progression des léésions / rupture de plaquesions / rupture de plaque�� 3/ 3/ athathéérothromboserothrombose�� 4/ facteurs de risque4/ facteurs de risque

�� VII/ LVII/ L’’angor stableangor stable�� VIII/ LVIII/ L’’angor instableangor instable

Clinique, para clinique, traitements, évolution

I/ EpidI/ Epidéémiologie des CP ischmiologie des CP ischéémiquesmiques�� Cardiopathie frCardiopathie frééquente : 25% des hommes quente : 25% des hommes

apraprèès 65 anss 65 ans�� Grande cause de morbiditGrande cause de morbiditéé : :

�� >100000 patients / an hospitalis>100000 patients / an hospitaliséés pour angor s pour angor instableinstable

�� >100000 patients / an pour IDM>100000 patients / an pour IDM

�� Plus grande cause de mortalitPlus grande cause de mortalitéé (par IDM, (par IDM, mort subite et insuffisance cardiaque) ; en mort subite et insuffisance cardiaque) ; en France : 10 % des dFrance : 10 % des dééccèèss

�� Risque coronarien plus marquRisque coronarien plus marquéé chez chez ll’’homme. Risque fhomme. Risque fééminin augmente aprminin augmente aprèès la s la mméénopause (rejoint population masculine nopause (rejoint population masculine vers 80 ans). Rôle vers 80 ans). Rôle vasculoprotecteurvasculoprotecteur des des oestrogoestrogèènesnes

II/ DII/ Dééfinitionsfinitions

�� ANGOR:ANGOR: traduction clinique dtraduction clinique d ’’une ischune ischéémie mie myocardiquemyocardique

ANGOR STABLEANGOR STABLE

ANGOR INSTABLE ANGOR INSTABLE

�� INFARCTUS DU MYOCARDE:INFARCTUS DU MYOCARDE: nnéécrose dcrose d ’’origine origine ischischéémique dmique d’’une partie du myocardeune partie du myocarde

→→→→→→→→ maladie athmaladie athééromateuse des gros troncs romateuse des gros troncs coronaires coronaires éépicardiquespicardiques



III/ EtiologiesIII/ Etiologies

�� LL’’athathéérosclroscléérose coronaire rose coronaire 90%90%�� LLéésions non athsions non athééromateuses des coronairesromateuses des coronaires

�� Anomalies congAnomalies congéénitalesnitales�� Coronarite Coronarite ostialeostiale syphilitiquesyphilitique�� Anomalies coronariennes II: PAN, Anomalies coronariennes II: PAN, TakayashuTakayashu, , KawasakiKawasaki

�� ChimiothChimiothéérapie (5FU et spasme) / radiothrapie (5FU et spasme) / radiothéérapierapie

�� Angor Angor àà coronaires normalescoronaires normales�� Spastique de Spastique de PrintzmetalPrintzmetal�� II II àà une pathologie: Rao, CMHune pathologie: Rao, CMH……�� Angor fonctionnel (anAngor fonctionnel (anéémie, tachycardie, mie, tachycardie, bradycardie)bradycardie)

�� Syndrome XSyndrome X

IV/ Rappels anatomiquesIV/ Rappels anatomiques

Coronaire gauche Coronaire droite

Parois antérieure, septale, latérale Paroi inférieure

V/ Physiopathologie:V/ Physiopathologie:1/ l1/ l’’ ischischéémie myocardiquemie myocardique

V/ Physiopathologie:V/ Physiopathologie:apports et consommation en O2apports et consommation en O2

�� Apports en oxygApports en oxygèènes dnes déépendent:pendent:�� Du dDu déébit coronairebit coronaire, lui même fonction, lui même fonction

�� De la pression aortiqueDe la pression aortique�� Des forces de contreDes forces de contre--pression myocardiquepression myocardique�� Des facteurs mDes facteurs méétaboliquetabolique�� Du SNA mais aussi Du SNA mais aussi

�� De la diffDe la difféérence rence artartéériorio--veineuseveineuse�� De la distribution du flux entre De la distribution du flux entre éépicardepicarde et endocardeet endocarde

�� Consommation en oxygConsommation en oxygèène dne déépend:pend:�� De la frDe la frééquence cardiaquequence cardiaque�� De lDe l’’inotropismeinotropisme�� De la tension pariDe la tension pariéétale, elletale, elle--même fonctionmême fonction

�� Du volume cardiaqueDu volume cardiaque�� De la masse cardiaqueDe la masse cardiaque�� De la pression De la pression intraventriculaireintraventriculaire gauchegauche



V/ Physiopathologie:V/ Physiopathologie:mméécanismes de lcanismes de l ’’ischischéémie myocardiquemie myocardique

�� Situation de besoins accrus (Situation de besoins accrus (�� MVOMVO²²))→→ si si ststéénoses athnoses athééromateuses fixes et serrromateuses fixes et serréées = es = le dle déébit sbit s’é’éllèève insuffisamment ve insuffisamment àà ll’’efforteffortAngor dAngor d ’’effort ou angor secondaireeffort ou angor secondaire

�� Situation de besoins non modifiSituation de besoins non modifiéés mais de s mais de diminutiondiminution paroxystique des apports (paroxystique des apports (�� QcQc))

→→ changement brutal de la gchangement brutal de la gééomoméétrie de la trie de la plaqueplaqueAngor de repos ou angor primaireAngor de repos ou angor primaireInfarctus du myocardeInfarctus du myocarde

→→ spasmespasme

V/ Physiopathologie:V/ Physiopathologie:consconsééquences chronologiques de lquences chronologiques de l’’ischischéémiemie

�� MMéétaboliques: taboliques: �� lactateslactates

�� HHéémodynamiques:modynamiques:�� HypoperfusionHypoperfusion initialement sousinitialement sous--endocardiqueendocardique�� AltAltéération de la fonction diastoliqueration de la fonction diastolique�� Au delAu delàà, atteinte de la fonction systolique, atteinte de la fonction systolique

�� ElectrocardiographiquesElectrocardiographiques::�� IschIschéémie sous mie sous endoendo puis sous puis sous éépicardiquepicardique

�� Cliniques Cliniques �� La douleur angineuseLa douleur angineuse

V/ Physiopathologie:V/ Physiopathologie:2/2/ hibernation et sidhibernation et sidéération myocardiqueration myocardique



VI/ Conception actuelle de VI/ Conception actuelle de ll ’’athathéérosclrosclééroserose

1/ 1/ AthAthéérogrogéénnèèsese: vue g: vue géénnééralerale

VI/ Conception actuelle de VI/ Conception actuelle de ll’’athathéérosclroscléérose : rose :

2/ Progression des l2/ Progression des léésions / rupture de plaquesions / rupture de plaque



D’après Capron





VI/ Conception actuelle de VI/ Conception actuelle de ll’’athathéérosclrosclééroserose

MMéécanismes de la progressioncanismes de la progression

lente

brutale

VI/ Conception actuelle de VI/ Conception actuelle de ll’’athathéérosclrosclééroserose

MMéécanismes de la progressioncanismes de la progression

lente

Angor stableAngor Angor stablestable

Syndrome coronarien aigu

Syndrome Syndrome coronariencoronarien aiguaigu

D‘après : Davies et al Circulation 1996



VI/VI/ Conception actuelle de Conception actuelle de ll’’athathéérosclrosclééroserose

3/3/ Le concept dLe concept d’’athathéérothromboserothromboseD’après Fuster et al N. Engl. J. Med. 1992

VI/ Conception VI/ Conception actuelleactuelle de de ll’’athathéérosclrosclééroserose4/ 4/ facteursfacteurs de de risquerisque

ANGINE DE POITRINE ANGINE DE POITRINE STABLESTABLE

ANGOR D ’ EFFORT

Diagnostic positifDiagnostic positif�� Interrogatoire +++Interrogatoire +++→→ la douleur angineusela douleur angineuse

-- Circonstances de dCirconstances de dééclenchement: seuil (marche rapide, clenchement: seuil (marche rapide, en côte, au froid contre le venten côte, au froid contre le vent……))

-- SiSièège: mge: méédian, dian, rréétrosternaltrosternal, en barre, d, en barre, déésignsignéé par le par le malade du plat de la main.malade du plat de la main.

-- Irradiations: bilatIrradiations: bilatéérales symrales syméétriques (triques (éépaules, 2 bras, paules, 2 bras, bord interne des avants bras, poignets, maxillaires bord interne des avants bras, poignets, maxillaires infinféérieurs)rieurs)

-- Type: constriction, Type: constriction, éétau, pesanteur, brtau, pesanteur, brûûlure, parfois lure, parfois blocpnblocpnééee dd’’effort; angoisse freffort; angoisse frééquentequente

-- DurDuréée: toujours bre: toujours brèèveve-- Effet de la trinitrine Effet de la trinitrine

Angor stable



-- Formes atypiques:Formes atypiques:-- Circonstances : toilette, primoCirconstances : toilette, primo--ddéécubitus, cubitus,

rapports sexuels, drapports sexuels, dééfféécation, cation, éémotion, colmotion, colèèrere-- SiSièège: ge: éépigastrique, dorsalpigastrique, dorsal�� Irradiations: rIrradiations: réésument pf la douleursument pf la douleur�� Type: simple gêne thoracique ou douleur Type: simple gêne thoracique ou douleur

intriquintriquéée en cas de lithiase biliaire, de en cas de lithiase biliaire, d’’ulculcèère, re, dd’’arthrose.arthrose.

�� Dans tous les cas: effort, TNT+Dans tous les cas: effort, TNT+�� Examen clinique: non contributifExamen clinique: non contributif�� ECG: ECG: hors crisehors crise

�� Peut être normalPeut être normal�� Signes Signes éévocateurs dvocateurs d’’une insuffisance coronaireune insuffisance coronaire

�� IschIschéémies ou lmies ou léésions sous sions sous endoendo, ou sous , ou sous éépicardiquepicardique

Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel�� Douleurs extracardiaques:Douleurs extracardiaques:

�� DigestivesDigestives�� RhumatologiquesRhumatologiques�� NeurologiquesNeurologiques

�� Douleurs thoraciques dDouleurs thoraciques d’’origine cardiaque:origine cardiaque:�� IDMIDM�� PPééricarditericardite�� Dissection aortiqueDissection aortique�� Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire�� HTAPHTAP

�� Anomalies pseudo ischAnomalies pseudo ischéémiques de lmiques de l’’ECG:ECG:�� HVGHVG�� MyoMyo--ppééricarditericardite�� WPW, sportif, syndrome de WPW, sportif, syndrome de repolarisationrepolarisation

prpréécocecoce……



Lésion sous endocardique diffuse Ischémie sous endocardique antérieure



Iscchémie sous épicardique latéro basale

Examens complExamens compléémentaires (1)mentaires (1)�� ECG: en douleurECG: en douleur

exceptionnellement normalexceptionnellement normal

�� Epreuve dEpreuve d ’’efforteffort ((�� MVOMVO²²))

-- confirmer diagnostic (sensibilitconfirmer diagnostic (sensibilitéé, sp, spéécificitcificitéé70%)70%)

sous dsous déécalage ST, descendant ou horizontal calage ST, descendant ou horizontal ≥≥1mm1mm

douleurdouleur

-- arguments pronostiquesarguments pronostiques

prpréécocitcocitéé souffrance, signes de malsouffrance, signes de mal--toltoléérance rance (TA++)(TA++)

Angor stable

ECG repos

Pic effort Récupération



Examens complExamens compléémentaires (2)mentaires (2)

�� Autres tests Autres tests «« non invasifsnon invasifs »»→→ non systnon systéématiquesmatiquesHolter ECGHolter ECGScintigraphie au thalliumScintigraphie au thallium--dipyridamoledipyridamoleEchographie de stressEchographie de stress�� CoronarographieCoronarographie-- souvent rsouvent rééalisaliséée en restant e en restant «« raisonnableraisonnable »»-- obligatoireobligatoirerréésistance au traitement msistance au traitement méédicaldicalsignes de gravitsignes de gravitéé EEEE

Angor stable

SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE



IntIntéérêt de la rêt de la coronarographiecoronarographie

-- Diagnostic:Diagnostic: ststéénoses coronairesnoses coronaires

-- Pronostic:Pronostic: les lles léésions sions àà risquerisque

ststéénose du tronc commun de la CGnose du tronc commun de la CG

IVA proximaleIVA proximale

LLéésions sions pluritronculairespluritronculaires

AltAltéération fonction VGration fonction VG

-- ThThéérapeutique:rapeutique: revascularisation revascularisation

Angor stable



Une forme clinique Une forme clinique particuliparticulièère:re:

-- Le syndrome X :Le syndrome X :-- Crises angineuses typiques, chez la femmeCrises angineuses typiques, chez la femme

-- IschIschéémie myocardique (ECG, mie myocardique (ECG, ééchographie ou chographie ou scintigraphie)scintigraphie)

-- RRééseau coronarien normal seau coronarien normal àà la la coronarographie, absence de spasme coronarographie, absence de spasme ddééclenchableclenchable

-- Physiopathologie: trouble de la Physiopathologie: trouble de la vasomotricitvasomotricitéé microcirculatoire?microcirculatoire?

-- TrTrèès bon pronostics bon pronostic

Angor stablePronostic de la maladie Pronostic de la maladie

coronariennecoronarienne�� Facteurs pFacteurs pééjoratifs:joratifs:

�� âge<50 ansâge<50 ans�� Sexe masculinSexe masculin�� DiabDiabèètete�� Persistance de lPersistance de l’’intoxication tabagiqueintoxication tabagique�� Anomalies ECG en dehors de lAnomalies ECG en dehors de l’’efforteffort�� ATCD dATCD d’’IDMIDM�� EE positive fortement et EE positive fortement et prpréécoccocéémentment�� Scintigraphie avec plus dScintigraphie avec plus d’’un dun dééfaut de perfusionfaut de perfusion

�� Facteurs pronostics forts+++Facteurs pronostics forts+++�� Nombre de vaisseaux Nombre de vaisseaux ststéénosnosééss�� Valeur contractile du ventriculeValeur contractile du ventricule



TraitementTraitement

�� Traitement mTraitement méédical: place essentielledical: place essentielle�� La crise angineuse: La crise angineuse:

�� ReposRepos�� DDéérivrivéés de la trinitrine ds de la trinitrine d’’action rapide (sublinguale)action rapide (sublinguale)

�� Le traitement de fond:Le traitement de fond:-- traitement anti ischtraitement anti ischéémiquemique-- traitement antiagrtraitement antiagréégant plaquettairegant plaquettaireaspirine: 75 aspirine: 75 àà 300 mg ou 300 mg ou clopidogrelclopidogrel 75 mg75 mg

-- IEC, statinesIEC, statines-- Facteurs de risque+++Facteurs de risque+++�� Revascularisation coronaireRevascularisation coronaire-- angioplastie: >100000 procangioplastie: >100000 procéédures/an dures/an -- chirurgie: revascularisation artchirurgie: revascularisation artéérielle ++rielle ++



Traitement Traitement hypoliphypolipéémiantmiant

�� Relation directe et linRelation directe et linééaire entre le taux de aire entre le taux de cholestcholestéérol et le risque cardiovasculairerol et le risque cardiovasculaire

�� Le traitement des dyslipidLe traitement des dyslipidéémies prmies préévient vient ll ’’infarctus du myocarde et le dinfarctus du myocarde et le dééccèès autant en s autant en prpréévention primaire (30%) que secondaire (vention primaire (30%) que secondaire (--45%)45%)

�� Le traitement par statines prLe traitement par statines préévient les vient les éévvèènements nements cardiocardio-- vasculaires même si le vasculaires même si le cholestcholestéérol est rol est «« normalnormal »» ou peu ou peu éélevlevéé (<2.4g/l)(<2.4g/l)

→→ stabilisation de la plaque stabilisation de la plaque

IEC et IEC et éévvèènements nements cardiovasculairescardiovasculaires

RAMIPRIL 2.5 à 10 mg; 10 000 pts suivis pendant 3.5 ans

-25%

Revascularisation:Revascularisation:AngioplastieAngioplastie

Angioplastie d ’un pont veineux



Revascularisation:chirurgieMortalité: 1 à 5% / efficacitéremarquable sur la douleur, sur la FEVG et sur le pronostic si Tronc commun ou tritronculaire



Sauf le Nicorandil (étude IONA)

Succès primaire >95% / Complications : occlusion aiguë < 1% ou resténose 30% (stents « actifs » 10 %) Taux de stenting actuel: 100%

ANGOR INSTABLEANGOR INSTABLE



DDééfinitionfinition�� DDéénominations anciennesnominations anciennessyndrome de menace, syndrome syndrome de menace, syndrome interminterméédiaire..diaire..

�� Situations cliniques ayant en commun la Situations cliniques ayant en commun la notion dnotion d ’é’évolutivitvolutivitéé de la maladie coronairede la maladie coronaire

→→ risque drisque d ’’infarctus et/ou de mort subiteinfarctus et/ou de mort subite→→ rôle central de lrôle central de l ’’agragréégation gation plaquettaire et de la thrombose secondaire plaquettaire et de la thrombose secondaire àà la rupture de plaquela rupture de plaque



Diagnostic positifDiagnostic positif�� DDééfinition:finition:

�� Angor de NovoAngor de Novo�� Angor crescendo ou aggravAngor crescendo ou aggravéé�� Angor spontanAngor spontanéé ou de reposou de repos�� Angor de Angor de PrintzmetalPrintzmetal�� Angor post IDM ou post angioplastieAngor post IDM ou post angioplastie

�� ECG:ECG: lléésion sous sion sous endocardiqueendocardique perper--critique le critique le plus frplus frééquemmentquemment

�� Evolution:Evolution:�� Risque dRisque d’’IDM et de troubles du rythme ventriculaires IDM et de troubles du rythme ventriculaires gravesgraves

�� DD’’ooùù hospitalisation en USIC pour surveillance et hospitalisation en USIC pour surveillance et traitementtraitement

Angor instable

Angor instable Classification de Classification de BraunwaldBraunwald



Angor de Angor de PrintzmetalPrintzmetal�� Clinique:Clinique: (fumeur++)(fumeur++)

�� Douleur spontanDouleur spontanéée, intense, prolonge, intense, prolongééee�� Heures fixes, Heures fixes, éévolution cyclique et rvolution cyclique et réécidivante, cidivante,

souvent nocturnesouvent nocturne�� PossibilitPossibilitéé de syncope de syncope àà ll’’acmacmééee de la crisede la crise

�� ECG:ECG:�� Pendant la crise: important susPendant la crise: important sus--ST englobant T ST englobant T

avec miroir et augmentation des flavec miroir et augmentation des flèèches de R; ches de R; plus rarement, sousplus rarement, sous--ST; disparition de ces ST; disparition de ces anomalies apranomalies aprèès la crise sans ondes Qs la crise sans ondes Q

�� Entre les crises: ECG normalEntre les crises: ECG normal�� Coronarographie:Coronarographie:

�� Mise en Mise en éévidence du spasme / test au vidence du spasme / test au MMéétherginthergin�� Risques Risques éévolutifs+++:volutifs+++:

�� IDM, mort subite, TDR ventriculairesIDM, mort subite, TDR ventriculaires

Angor instable

ECG intercritique ECG percritique

ECG intercritique Test au Methergin

Angor de reposAngor de repos

�� De novo ou crescendoDe novo ou crescendo

crises prolongcrises prolongéées, ces, céédant mal dant mal àà la trinitrinela trinitrine

�� rapide de frrapide de frééquence ou de durquence ou de duréée e

ECG inter critique ECG inter critique

normal, anormal, pseudo normalisationnormal, anormal, pseudo normalisation

Angor dAngor d ’’effort instableeffort instable�� rapide de la frrapide de la frééquence ou de la durquence ou de la duréée des crisese des crises

Angor post infarctusAngor post infarctus

�� Infarctus Infarctus reperfusreperfuséé: menace de : menace de rrééocclusionocclusion

�� Infarctus non Infarctus non reperfusreperfuséé: : éévolutif, menace volutif, menace dd ’’extensionextension

→→ Coronarographie rapide Coronarographie rapide

Infarctus non Q, ou infarctus rudimentaire, Infarctus non Q, ou infarctus rudimentaire, ou infarctus non ou infarctus non transmuraltransmural



Angor de repos; ECG intercritiqueAngor de novo: « menace » antérieure

Conduite Conduite àà tenirtenir�� Hospitalisation en USICHospitalisation en USIC

�� Traitement mTraitement méédicaldicalanti ischanti ischéémiques, antiagrmiques, antiagréégants (aspirine++ +/gants (aspirine++ +/--nouveaux nouveaux antiGPantiGP IIbIIb//IIIaIIIa+++), anticoagulants +++), anticoagulants (h(hééparine non fractionnparine non fractionnéée et HBPM++), e et HBPM++), statines?statines?

�� Cas particulier du syndrome de Cas particulier du syndrome de PrinzmetalPrinzmetal (anti (anti ischischéémiqueantispastiquesmiqueantispastiques))

�� Coronarographie rapideCoronarographie rapide

Angor instable



Eur Hear J / Task Force Report 2000

Recommandations concernant le traitement des syndromes coronariens aigus

Eur Hear J / Task Force Report 2002

clopidogrel HBPM

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