Mesure de la performance é .Le panorama des établissements de santé - 2012 • 29 Mesure de la

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  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 29

    Mesure de la performance conomique des tablissements de sant

    Le systme hospitalier a connu de nombreuses rformes au cours de la dernire dcennie, les plus importantes tant la mise en place de la tarification lactivit, qui a modifi le mode de financement de lhpital, jusqualors assur par une dotation globale forfaitaire verse chaque tablissement, et la loi Hpital, patients, sant, territoires, qui a apport des modifications importantes en termes de gouvernance. Le systme hospitalier doit rendre un service de qualit aux usagers tout en tant soutenable dun point de vue financier. Les multiples exigences auxquelles il est confront - contrainte conomique, galit daccs aux soins, offre de qualit - ncessitent de la part des tablissements de sant de profondes adaptations et des modifications de leur modes de fonctionnement. Ils doivent exploiter toutes les marges de manuvre disponibles pour accrotre leur performance.Mesurer la performance dun service public nest pas ais. Plusieurs approches sont possibles. La satisfaction des usagers en est une. Les tablissements de sant exerant une activit de mdecine, chirurgie ou obsttrique vont dailleurs sengager dans une dmarche annuelle de mesure de la satisfaction des patients hospitaliss. Au-del de cette approche par la satisfaction, utile mais partielle, trois grands axes danalyse peuvent tre approfondis : lefficacit, lquit, et le respect de lquilibre macroconomique. Lefficacit peut se dcomposer entre efficacit technique ou productive, savoir la capacit de produire une activit donne avec le moins de ressources possibles et efficacit allocative, cest--dire le choix de mobiliser des ressources pour produire les activits qui maximisent la performance. Les objectifs dquit et de service public limitent lefficience allocative, les hpitaux publics devant intgrer les impratifs de service public dans leurs choix dactivit. Lobjectif dquilibre macroconomique implique quant lui de payer le juste cot et de sassurer de la pertinence des actes et sjours pour matriser les dpenses.

  • 30 Le panorama des tablissements de sant - 2012

    Les deux articles proposs dans ce dossier tudient, dune part, les dterminants de la rentabilit conomique des tablissements de sant et, dautre part, lvolution de la productivit des hpitaux publics sur la priode rcente. Ils sont donc complmentaires. Le premier article a pour but didentifier les facteurs susceptibles dexpliquer lhtrognit des situations conomiques des tablissements. Sil est possible dinciter les tablissements jouer sur certains facteurs (facteurs organisationnels notamment), dautres simposent eux. Notamment, le choix des activits est largement contraint par loffre disponible alentour et le statut de ltablissement. Ainsi, les hpitaux de proximit doivent offrir la gamme de soins la plus large possible, dautant plus sils sont isols, alors mme que lon montre que la spcialisation est source de profit. Cette tude peut donc contribuer la rflexion sur le modle de financement des soins hospitaliers en ciblant les tablissements aux caractristiques particulires qui pourraient faire lobjet de mesures spcifiques.Le second article traite de la mesure de la productivit des hpitaux publics. Afin dassurer leur mission de service public, ils ne peuvent agir sur leur structure dactivit pour amliorer leur performance, mais structure donne ils peuvent raliser des gains de productivit permis par le progrs technique et une allocation des ressources plus efficace. Il est donc utile de quantifier cette augmentation de la productivit et de dcrire galement lvolution des carts de productivit entre tablissements.

  • Le panorama des tablissements de sant - 2012 31

    Les dterminants de la rentabilit des tablissements de santFranck EVAIN, Engin YILMAZDirection de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES)

    Lobjet de cette tude est didentifier les dterminants de la rentabilit et par l de comprendre lhtrognit des situations financires des tablissements de sant travers une approche multivarie, en intgrant des facteurs structurels (activits, facteurs de production) et contextuels. Plusieurs sources, la fois comptables, administratives et mdicales, ont t mobilises. Lchantillon retenu est constitu dhpitaux publics et de cliniques prives but lucratif ayant une activit de court sjour entre 2005 et 2009. Les rsultats mettent en vidence, outre limportance des facteurs organisationnels (taux doccupation des lits, dure de sjour, quantit de personnel), limpact de la spcialisation sur la performance conomique. Cet effet gamme profiterait davantage aux cliniques prives quaux hpitaux publics gnralistes.

    Depuis plusieurs dcennies, la matrise des dpenses de sant constitue une proccupation en France comme dans les autres pays dvelopps, proccupa-tion renforce dans la priode rcente. Ces dpenses, dont les soins hospitaliers constituent lun des princi-paux moteurs, croissent en effet de manire soutenue, bien que le rythme ait ralenti ces dernires annes. Les dterminants de cette croissance ont t tudis de multiples reprises et trois facteurs fondamentaux sont souvent voqus : lvolution de ltat sanitaire, le niveau de vie et linnovation. Mais dautres facteurs, lis lorganisation et la rgulation de loffre de soins, jouent galement un rle dans laugmentation des dpenses de sant (Albouy et al., 2009).Pour limiter cette hausse, dans le cadre dun Objectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) fix par le Parlement, diffrentes politiques ont t mises en uvre afin de rguler loffre et la demande de sant, en agissant notamment sur lorganisation de

    loffre et la rmunration des offreurs de soins. La gestion des hpitaux sinscrit pleinement dans ce mou-vement gnral de recherche defficience au sein du systme de sant.

    La performance conomique, un critre de rgulationDans ce contexte de matrise des dpenses, indispen-sable pour assurer la prennit du systme dassu-rance maladie (IGAS-IGF, 20121), les tablissements de sant sont confronts plusieurs dfis : ils doivent offrir des soins de qualit toutes les personnes qui en ont besoin tout en veillant une mobilisation au plus juste de leurs ressources (effectifs et plateaux techniques) pour limiter les cots. Ces dfis sont la fois organisationnels et conomiques. De ce fait, la performance est multidimensionnelle et renvoie la pertinence et la qualit des soins, lgalit daccs et lefficience mdico-conomique.

    1. Rapport ralis par lInspection gnrale des affaires sociales (IGAS) et par lInspection gnrale des finances (IGF) en 2012, http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_ONDAM-IGAS-IGF_juin2012.pdf

    Graph1

    Graphique 1 - volution de la marge dexploitation

    Hpitaux publicsCliniques prives

    20052.545.71

    20061.344.32

    20070.493.47

    20081.062.96

    20091.782.91

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Graph2

    Graphique 2 - Proportion dtablissements prsentant un dficit dexploitation

    Hpitaux publicsCliniques prives

    200518.716.3

    200633.924.5

    200741.330.2

    200833.934.4

    200922.829.3

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Table1

    Tableau 1 - Rpartition des tablissements selon leur nombre dannes en situation de dficit

    Nombre d'annes en situation de dficit d'exploitationHpitaux publicsCliniques prives

    Aucune32.346.8

    Une23.316.3

    Deux19.011.2

    Trois14.911.8

    Quatre8.08.8

    Cinq2.65.1

    Au moins trois annes25.425.7

    Champ France mtropolitaine et DOM.Sources DREES-SAE, ATIH-PMSI, DGFiP/COFACE-Comptes, traitement DREES.

    Table2

    Tableau 2- Statistiques descriptives sur les indicateurs

    Hpitaux publicsCliniques prives

    2005200920052009

    Moyennecart-typeMoyennecart-typeMoyennecart-typeMoyennecart-type

    Variables conomiques

    Marge d'exploitation2.53.51.84.55.77.42.96.8

    Part des MIGAC sur les recettes6.74.510.14.7n.d.n.d.n.d.n.d.

    Taux d'investissement11.510.213.715.48.013.16.313.5

    Variables d'environnement

    Taux de bnficiaires de la CMUC dans le dp.6.85.16.45.06.62.36.12.1

    Nombre d'tablissements dans un rayon de 50 km16.725.016.725.033.141.033.141.0

    Facteurs de production

    Prsence d'un service d'urgences0.860.30.750.40.230.40.190.4

    Nombre de lits et places MCO/PSY/SSR4315344345291358314491

    Taux d'occupation des lits MCO80.111.580.88.571.015.062.215.7

    ETP mdicaux par lit/place0.220.10.240.10.260.10.270.1

    ETP non-mdical soignant par lit/place1.70.41.70.41.00.31.00.3

    ETP non-mdical non-soignant par lit/place0.880.40.890.20.320.20.310.2

    Part des plus de 50 ans dans le personnel salarin.d.n.d.24.012.6n.d.n.d.22.310.2

    Score ICALIN88.110.595.95.884.413.294.56.4

    Variables d'activit

    Part des consultations externes2.31.06.02.0n.d.n.d.n.d.n.d.

    Part de l'activit de court-sjour85.713.685.213.798.94.598.36.0

    Part de la mdecine dans le court-sjour68.913.468.113.838.117.738.318.4

    Part de la chirurgie dans le court-sjour20.610.021.610.456.318.256.418.8

    Part de l'obsttrique dans le court-sjour10.58.910.38.75.710.85.310.8

    Part des patients de plus de 75 ans26.114.129.215.316.17.417.57.8

    Part des cas "lourds"16.04.216.74.313.98.514.09.1

    Part de l'ambulatoire en chirurgie effective20.011.324.312.337.914.246.014.5

    Part de l'ambulatoire en chirurgie effective/thorique0.700.30.740.31.090.41.090.3

    Dure moyenne de sjour effective6.92.06.72.04.71.34.51.1

    Dure moyenne de sjour effective/thorique1.060.11.060.10.900.10.900.1

    Nombre de produits pour dcrire 80% de l'activit46.915.546.615.626.312.124.812.4

    Entropie inter-segments2.50.42.50.32.00.41.90.5

    Entropie intr