Méningites

Le LCR, un site peu défendu

• Pas de complément, pas d’anticorps• Pas de cellules de l’immunité naturelle• Peu de pénétration des antibiotiques

(concentration LCR < 10% concentration sérique)

Un traitement très rapide, des antibiotiques bactéricides et des doses élevées sont indispensables à la survie du patient

Nosologie

• Syndrome méningitique aigu– Urgence médicale– Fièvre, céphalées, photophobie et méningisme d’installation

rapide : qq heures – qq jours

• Méningite subaiguë– Symptômes présents depuis plus d’une semaine

• Organismes à croissance lente (Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Cryptococcus neoformans)

• Méningite chronique– Symptômes présents depuis plusieurs mois ou plusieurs

années• Tuberculose, syphilis

Nosologie

• Méningoencéphalite– L’infection touche le LCR, les leptoméninges et

le parenchyme cérébral. Altération précoce de l’état de conscience et signes neurologiques focaux

• Infections paraméningées– Empyème sous-dural, abcès épidural, abcès

cérébral

Le syndrome méningé

• Signes fonctionnels– céphalées – Vomissements– photophobie – Constipation

Le syndrome méningé

• Signes objectifs– attitude en « chien de fusil »– raideur de nuque– signe de Kernig

• Hanches fléchies sur l’abdomen avec genoux fléchis. Résistance à l’extension passive des genoux.

– signe de Lasègue– signes de Brudzinski

• La flexion passive de la nuque entraîne une flexion du bassin et des genoux

– raie méningitique de Trousseau (trouble vasomoteur : raie blanche puis rouge)

Diagnostic différentiel d’un syndrome méningé

– Hémorragie méningée– méningites

• bactériennes• virales• tuberculeuse• mycotiques, parasitaires

– méningo-encéphalites• virales, à Listeria

– Méningisme

Ponction lombaire

• Quand le scan est-il requis?– Quand on a de bonnes raisons de suspecter une

hypertension intracrânienne majeure• Œdème papillaire, pupilles dilatées non réactives, anomalies

oculomotricité, bradycardie, hypertension, troubles importants de l’état de conscience

• Patient SIDA (risque de lymphome ou de toxoplasme)

– Si suspicion de méningite bactérienne, faire hémocultures et administrer antibiotiques AVANT le scan et la PL

Caractéristiques du L.C.R. normal

• Aspect:

• Cytologie:

• Protéines:

• Glucose:

• « eau de roche »

• 0-4 lymphocytes/mm3

• < 50 mg /dl

• =/> 2/3 de la glycémie

Une première orientation est fournie par

l ’aspect et la cytologie du L.C.R.• L.C.R. trouble, à prédominance de polynucléaires:

– méningite bactérienne probable• L.C.R. clair, à prédominance lymphocytaire:

– D.D. méningite virale - méningite B.K.• L.C.R.hémorragique ( épreuve des 3 tubes )

– hémorragie méningée ou cérébro-méningée• L.C.R. normal

– méningisme

Eléments suggérant une méningite bactérienne

• Installation

• Tableau clinique

• Biologie

• LCR

Aiguë ( < 72 h. )

Signes méningés francsConscience souvent altéréesignes neurologiques de localisation?Purpura?

Hyperleucocytose , CRP, procalcitonine

trouble, polynucléairessouvent bactéries à l ’examen direct protéines (100 mg/dl) glucose < 40 ctg. / L

Caractéristiques du LCR

Bactérie Virus Tuberculose

Cellules (par l) 1000-5000 10-1000 100-400

Formule PMN>80% Pléiocytose lymphocytaire(>50% poly en aigu)

Pléiocytose lymphocytaire

Glucose (mg/dl) <40 mg/dl

LCR/sg < 0.4

Normal dans 9%!

N

(sauf dans oreillons)

<40 mg/dl

Protéines 100-500 mg/dl 50-100 mg/dl 100-500 mg/dl (pfs 2-6g/dl)

Examen direct Positif Négatif Négatif

Méningite bactérienne

• Valeurs prédictives de 99%– Glucose < 34 mg/dl

– Cellules > 2000/l

– PMN > 1200/ l

– Protéines > 220 mg/dl

Méningites bactériennes:voies d ’invasion

• Voie hématogène

– typique des méningocoques

• parfois pneumocoques, endocardites

• Propagation par contiguïté, à partir d’un foyer ORL

– typique des pneumocoques

• méningite purulente, réaction de voisinage,aseptique

• Propagation par une brèche dure-mérienne

– méningites post-traumatiques : pneumocoques

– méningites post-neurochirurgicales

Méningites bactériennes:présentations cliniques

• Présentations habituelles– méningites à début aigu, presque toujours sévères

• signes méningés francs• conscience altérée• parfois signes neurologiques de localisation

• Formes suraiguës– méningococcémie aiguë– méningococcémie fulminante

• Complications– neurologiques

• convulsions• paralysies de nerfs crâniens: oculomoteurs,VIII

– autres: arthrites

Agents étiologiques des méningites bactériennes selon l’âge

• Période néonatale, jusqu’à 2 mois– Entérobactéries ( E. coli K1), strepto B, Listeria

monocytogenes• Nourrisson et enfant, jusqu’à 6 ans

– Haemophilus influenzae (mais tenir compte du vaccin), pneumocoque, méningocoque

• grand enfant, adolescent, adulte<50 ans– Méningocoque > pneumocoque

• Adulte > 50 ans– Pneumocoque > méningocoque, Listeria, BGN

Evolution épidémiologique

Hemophilus influenzae

Méningites bactériennes:mesures générales

• Option soins intensifs - soins normaux:– cfr convulsions, troubles respiratoires, choc

• Repos au calme, demi-obscurité• Hydratation par voie IV• Corticoïdes? ( dia suivante )• Isolement respiratoire• Mesures de prévention secondaire

Traitement empirique des méningites

Facteur prédisposant Pathogènes visés Antibiothérapie

Age 18 – 50 ans S.pneumoniae, N.

meningitidis Ceftriaxone (ou cefotaxime)

> 50 ans S.pneumoniae, N.meningitidis,

L.monocytogenes, BGN aérobies

Ceftriaxone (ou cefotaxime) + Ampicilline

Immunodépression S.pneumoniae, N. meningitidis,

L.monocytogenes, BGNaérobies,

Y compris Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime + Ampicilline

Traitement antibiotique empirique des méningites

En général ceftriaxone ou cefotaximeAmpicilline pour listeriaC3 antipseudomonale si immunodéficience (attention à cefepime et convulsions)Brèches ou fuites de LCR : C3 ou C4+vanco

Corticoïdes

• Oui! Limitent la réponse inflammatoire

• Débuter très tôt (dans les 4h de l’antibiothérapie) : dexamethasone 10 mg q6h pendant 4 jours.

Durée des traitements

• Méningocoque : 7 jours

• Gram- : 3-4 semaines

Urgence de l’antibiothérapie dans les suspicions de méningites bactériennes

• Débuter l’antibiotique dans les 30 minutes de la présentation du cas

• Si on décide de faire un scan, donner les antibiotiques et avant. La PL restera interprétable

Neisseria meningitidis

• Plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent• 20% de la population porteuse de méningocoque

au niveau du pharynx• Facteurs favorisant la bactériémie

– Premier contact (pas d’immunité)

– Déficits de facteurs du complément• MAC C5-C9

• Voie alterne

• Voie des lectines (MBL)

Déficit de MBL et infections à méningocoque

Clinique

• Incubation 1 à 3 jours• Début brutal• Sepsis souvent sévère• CIVD très fréquente (10-20%) : purpura

fulminant• Crise addisonienne : syndrome de

Waterhouse-Friderichsen• Parfois sepsis sévère SANS méningite

Infections à méningocoque

• Trois tableaux cliniques– Méningite– Méningite avec méningococcémie– Méningococcémie sans évidence clinique de

méningite

Traitement avec protéine C activée?

Infections méningococciques:Evolution épidémiologique récente (1)

• En termes de nombre de cas et d ’incidence– 297 cas en 1999 380 en 2001– 2.91/100000h. 3.73 ( 1.0 en 1991!)

• En termes de proportion de souches C– 27.5 % en 1999 49.4 % en 2001 (moins depuis 2003)

• En termes de mortalité– tous sérogroupes: 3.7 6.8 %– sérogroupe C : 3.9 12.4 %

• 22 des 27 décès en 2001 dus à des souches C

Infections méningococciques:Evolution épidémiologique récente ( 2 )

• En termes d ’âge nombre de cas entre 15 et 19 ans, et chez

l’adulte jeune ( + marqué pour le groupe C )

• En termes de régions et de province– Flandre plus touchée que Bruxelles et Wallonie– Province d ’Anvers particulièrement affectée:

• 31 % des cas nationaux,

• 41 % des cas dus au groupe C

Traitement spécifique (si germe connu) : 7 jours

• Pénicilline G : 6 x 4 millions unités/jour

Vaccins anti-méningocoques

• Tétravalent polysaccharidique– A, C, Y, W135

• Immunogène à partir de 2 ans

• Durée de protection courte

• Indications : voyageurs Afrique Subsaharienne, la Mecque

• Vaccin conjugué sérotype C : méningitec

Méningites:prévention secondaire

• Problème: risque de contagion à partir d ’un premier cas de méningite.

• Quelles méningites ont un caractère transmissible?

• Importance du risque de cas secondaires.• Mesures préventives.

Méningites ayant un caractère transmissible

• Méningites non transmissibles: – méningite à pneumocoque

– méningites virales

– méningite tuberculeuse

• Seules les méningites à méningocoque et à Haemophilus influenzae peuvent transmettre l’agent responsable par les gouttelettes portage pharyngé cas secondaire chez hôte susceptible

Risque de cas secondaires de méningite à méningocoques

• Conditionné par un contact étroit et prolongé avec le cas primaire:– dans le milieu familial– dans les communautés fermées,crèches,

internats, ou à contacts étroits,écoles gardiennes, dortoirs militaires,camps de jeunes

– « kissing contacts »

• Incidence de cas secondaires: 4 %

Risque de cas secondaires de méningite à méningocoques

• Cas particulier du personnel soignant:une transmision a pu (rarement) survenir:– lors de manœuvres de réanimation exposant à

des projections– en cas de toux productive chez le patient– à la limite, lors de l’examen proche du

pharynx?

Indications d ’une chimioprophylaxie

• Uniquement chez les contacts à risque ainsi définis

• Dès que l’origine méningococcique est probable (purpura, ex.direct) ou avérée

( culture )

• Et ce dans les 24 heures!

Modalités de cette prophylaxieChez l’adulte : Ciprofloxacine(Ciproxine) , 500 mg en dose orale

unique ,ou Ofloxacine ( Tarivid ) , 1 c. à 400 mg , également en dose orale unique.

Chez la femme enceinte:Ni la ciprofloxacine ni la rifampicine ne sontrecommandées. Ceftriaxone (Rocéphine),1 gr.I.M. ou Zitromax , 500 mg en dose unique

Chez l’enfant et l’adolescent de moins de 15 ans :– Rifampicine ( Rifadine, Rimactan ), 2 x 10 mg / Kg ( max.2x

600 mg ), pendant 48h., c. à d. 4 doses orales.

– Altenative: Azitromycine ( Zitromax ), 10 mg /kg en dose unique

Pneumocoque

• Complication d’une pneumonie bactérienne, d’une sinusite, d’une mastoïdite

• Parfois associée à une endocardite

• Fractures, fistules LCR

• Mortalité élevée (enfants <2ans, vieillards)

• Séquelles neurologiques focales, surdité

Pneumocoque

• Traitement spécifique (10 à 14 jours)– MIC pénicilline < 0.06 g/ml

• Pénicilline G haute dose

– MIC pénicilline > 0.06 g/ml• MIC cefotaxime < 1 g/ml

– Ceftriaxone ou cefotaxime

• MIC cefotaxime > 1 g/ml– Ceftriaxone ou cefotaxime + vancomycine

Eléments suggérant une méningite virale

• Installation

• Tableau clinique

• Biologie

• LCR

Aiguë

Présentation bénigne– conscience normale– pas de signe de

localisation

peu / pas de s.inflammatoire

clair, lymphocytaire– protéines < 1 gr./L– glycorachie normale

Méningites virales

• Enterovirus

• Virus ourlien

• Groupe de l ’herpès

• HIV

Fréquente ( 80-85%)

prédominance estivale

– PCR

En diminution ( vaccin )

prédominance hivernale

sans oreillons 40-50%

diagnostic sérologique

primo-infection génitale HSV 2

– PCR

Zona ( éruption typique ou non )

méningite de la primo-infection

Eléments suggérant une méningite tuberculeuse( ou d ’autres méningites chroniques )

• Installation

• Tableau clinique

• Biologie

• LCR

Aiguë ou subaiguë

présentation sévère

conscience souvent altérée

signes de localisation possibles

S. infl. absents ou modérés

clair, lymphocytaire

protéines ( < 1 gr. / L )

glycorachie

Méningites dues à d ’autres classes d ’agents infectieux

• Méningite tuberculeuse

• Méningites dues à des spirochètes– Méningite de la maladie de Lyme: lymphocytaire– Méningite syphilitique

• Méningite cryptococcique– patients immunodéprimés, sidéens

• Méningo-encéphalite amibienne, à Naegleria fowleri

Maladie de Lyme

• Atteintes neurologiques précoces et tardives (phase tertiaire)

• Atteintes précoces– De trois mois à neuf mois après l’érythème

migrant (si pas de traitement)– 15% des patients infectés

Diagnostic

• Pléiocytose sur LCR

• Titre d’anticorps anti-Borrelia plus élevé dans le LCR que dans le sang

• PCR

• Traitement : céphalosporines IV (rocephine)