MEMOIRE DU DIPLOME INTER UNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE

Patrick JOURDAIN CH R DUBOS 6 Avenue de l’Ile de France 95300 Pontoise

Patrick.jourdain-mantel@wanadoo.fr

Enseignement de l’éducation thérapeutique aux étudiants de DCEM 2 Etat des lieux, conceptualisation et mise en place d’un outil de

formation à distance. Etude OFSET( Outil de formation et de sensibilisation à l’éducation thérapeutique)

On ne peut rien apprendre aux gens. On peut seulement les aider à découvrir

qu'ils possèdent déjà en eux tout ce qui est à apprendre

Galilée

Résumé : L’éducation thérapeutique est une science du vivant qui a démontré son impact dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques. Au delà de la simple empathie naturelle, elle nécessite une formation actuellement actée dans les textes de loi et concerne l’ensemble des professionnels de santé, à commencer par les étudiants en médecine. Nous avons créé et mis en place un outil innovant d’enseignement { distance basé sur Internet et les nouvelles technologies (podcast, vidéo,quizz) que nous avons testé sur un panel initial de 42 professionnels de santé. Au terme d’une formation de 20 heures, tous les apprenants ont suivi l’ensemble du cursus comprenant 10 cas cliniques et 3 films. La performance moyenne était supérieure à 80% de celle d’un panel d’expert et tous les étudiants ont été validés au terme de la formation. La satisfaction a été excellente, tous les étudiants se déclarant sûrs de continuer pour d’autres cas cliniques l’année prochaine. Mots clef : @learning, éducation thérapeutique, pédagogie, enseignement assisté par ordinateur

Acronymes : AMT advanced medical therapeutic course, CMO Communications médiatisées par ordinateur, CSCL supported cooperative learning, DCEM Deuxième cycle des études médicales, EAD enseignement à distance, EAO enseignement aidé (assisté) par ordinateur, ETP éducation thérapeutique du patient, FAD formation à distance, HPST hôpital santé patient territoire, ILS Integrated learning Service.

Médecine et éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique est restée longtemps dans l’ombre de la science

médicale, laissée au bon vouloir des équipes pionnières sans qu’il n’existe de référentiel en France comme { l’étranger. Celle ci s’est épanouie dans certaines pathologies chroniques comme le diabète ou l’asthme c’est { dire dans les pathologies chroniques pour lesquelles l’apprentissage d’un geste technique par le malade et ou son entourage était un élément vital à très court terme (injection de glucagon pour le diabétique, utilisation d’un inhalateur par l’enfant asthmatique). En effet, dans ces cas, le patient ne pouvait attendre le déplacement d’un médecin ou d’une équipe d’urgentistes ce qui sous tendait le coté vital d’un tel apprentissage.

Dans la plupart des autres pathologies chroniques, nous nous sommes laissés tentés par une médecine basée sur la techno biologie mais nous avons été rattrapés par les données épidémiologiques montrant que près de la moitié des hypertendus ne sont pas contrôlés, que plus d’un tiers des hospitalisations pour insuffisance cardiaque seraient évitables… et que l’éducation thérapeutique dans de nombreuses pathologies chroniques (asthme, insuffisance cardiaque,…) permet de diminuer la morbidité voire la mortalité .

L’ETP et la culture de la démarche qualité en médecine font face aux mêmes écueils et rencontrent de ce fait les mêmes difficultés bien décrites (complexité de l’exercice médical, individualisme professionnel, craintes sur l’utilisation des données, déficit de leadership médical et d’accompagnement financier) (1) l’un et l’autre partagent les mêmes notions de continuité, de travail de terrain au quotidien et de réajustement permanent en vue d’optimiser l’efficience.

Cadre règlementaire concernant l’éducation thérapeutique Le cadre réglementaire concernant l’ETP est tout récent et s’est mis en place entre 2007 et 2011.

L’intégration de l’ETP dans le concept de soin. Le cadre législatif La loi HPST a inscrit dans son article 22 l’obligation de placer l’ETP dans l’offre de soins pour les patients atteints de pathologies chroniques et la prévention dans le cadre d’un projet de soin. Dans cet article ont été clairement inscrite la notion de programme continu, l’obligation de ne pas se baser uniquement sur la notion toute médicale « d’observance ». Ce texte de loi permet également de tamiser le maquis de programmes autour de l’ETP en séparant les programmes d’accompagnement thérapeutique, les programmes d’apprentissage et les programmes véritablement d’éducation thérapeutique, qui seuls actuellement ont démontré une action positive sur la santé des patients atteints de pathologies chroniques. De cette loi découle le fait que l’ETP n’est pas un gadget ou une vitrine mais une part intégrante du soin dans le cadre des patients atteints de pathologies de longue durée ce qui est très loin de la réalité actuelle. Pour autant, le concept de l’ETP comme donnée opposable (car incluse dans le cadre législatif) pour tout patient atteint de pathologie chronique est posé.

L’émergence de référentiels : En 2007, la haute autorité de santé à mis en place un premier référentiel

spécifiquement ciblé sur l’ETP des patients atteints de maladies chroniques. Celui ci a permis de sortir de l’ombre cette pratique médicale indispensable dans les maladies chroniques (annexes). Dans un second temps, la Has a suscité la mise en œuvre d’une

déclinaison spécifique concernant chaque pathologie chronique avec l’aide des sociétés savantes mais s’en est secondairement désengagée du fait d’un recadrage de ses missions. Certaines sociétés savantes et associations représentatives de patients et de professionnels ont continué dans cette mission et ont permis la publication de référentiels spécifiques comme celle bâties autour de l’insuffisance cardiaque (2). Il existe donc des recommandations. Les messages , les techniques et les moyens à mettre en œuvre sont bien définis.

Le cadre réglementaire : Il a été posé par les textes de loi concernant l’ETP publiés au Journal officiel du

2/08/2010. Dans ce texte de loi, toute action d’éducation thérapeutique est soumise { agrément préalable par les agences régionales de santé quelle que soit leur lieu de réalisation. Cet agrément est basé sur la notion de populations cibles, de programmes détaillés, de compétences éducatives de l’équipe ainsi qu’{ des données plus spécifiques concernant le consentement du patient et l’accès aux informations issues de la formation. Le cadre législatif est donc clairement défini.

L’ETP un concept réglementaire de compétence: Ce cadre réglementaire était assorti d’un décret de loi indiquant les compétences

éducationnelles et relationnelles que doit comporter toute équipe voulant voir autoriser son programme d’éducation thérapeutique. De façon intéressante et à la différence des autres décrets de compétences qui relevaient le plus souvent des sociétés savantes, ce texte de loi édictait les éléments clefs faisant d’un professionnel un bon éducateur ainsi qu’une durée de formation générique « standard » sans que des moyens ou une incitation quelconque soient octroyés { une telle formation. C’est actuellement un facteur limitant majeur dans la mise en œuvre des programmes d’ETP.

Enseignement de l’éducation thérapeutique au cours des études médicales en France en 2010-2011

L’enseignement en éducation thérapeutique tel que décrit dans le décret de loi du 02 aout 2011 n’est que rarement mis en oeuvre dans le cadre des études médicales en France (alors qu’il est actuellement obligatoire dans le cadre de la formation en IFSI). Certaines facultés ont cependant inclus dans le premier cycle des études médicales un enseignement en psychologie Clinique ou en philosophie qui peuvent s’approcher d’une formation { la relation médecin malade alors que d’autres dont Paris Descartes ont incité les étudiants à se former dans ce domaine dans le cadre d’enseignements optionnels le plus souvent proposés dans le cadre du second cycle (en règle générale DCEM 2 ou 3 c’est { dire { partir du moment ou l’étudiant commence à avoir des contacts avec le patient). Dans le cadre du 3ème cycle il existe à ce jour en France 10 diplômes d’université touchant { l’éducation thérapeutique qui sont soit « généralistes » soit focalisés sur une aie thérapeutique (rhumatologie, cardiologie, diabète,…). Par ailleurs il existe des formations privées délivrant un enseignement de l’ETP basé sur des cahiers des charges très variables et en général pour un cout assez élevé. Le dénominateur commun de ces formations est le petit nombre d’étudiants pouvant y être accueillis du fait de la nécessité de garder une interaction minimale entre l’enseignant et les étudiants ce qui provoque des points d’engorgement de la filière de formation. En pratique la participation à ce type de formation est surtout basée sur le principe du volontariat et donc y assistent par définition les personnels les plus sensibilisés et donc

ceux qui « a priori » en auraient le moins besoin. Pour remédier à ces points de blocage il est important que dans un premier lieu d’éducation thérapeutique soit officiellement reconnue comme étant au delà de la simple posture relationnelle et que dans un deuxième temps ce type d’enseignement puisse être prodigué { l’ensemble des professionnels de santé en formation.

Enseignement assisté par ordinateur Le concept d’EAO repose sur plusieurs concepts dont le premier est l’absence de remplacement de l’enseignant par l’ordinateur.

L’@learning : Pour l’union européenne, l’@learning ou Elearning est l’utilisation des nouvelles technologies multimédia et de l’internet pour améliorer la qualité de l’apprentissage en facilitant l’accès { des ressources et des services ainsi que des échanges et la collaboration à distance ((E learning mieux faire pour l’Europe Office des publications officielles de la communauté européenne Luxembourg 2003.). A ce titre c’est une forme de formation à distance ou FAD. En fait l’ @ learning pourrait correspondre { une association FAD et EAO. L’e learning a déj{ été comparé aux formations présentielles et vu son intérêt démontré par plusieurs travaux (3-5). Loveless à dès 2003 énoncé les bases de l’intérêt de l’@learning comme étant la provisionality (facilité a changer les contenus pour un cout minime), l’interactivité (la capacité à réagir a une réflexion inadaptée ou une interrogation de l’apprenant, la grande capacité et la protée (capacité a gérer un grand nombre d’apprenants et d’apporter des contenus très importants sans limitation dus à la distance, la vitesse et l’automatisation des fonctions de gestion (6) Il existe plusieurs formes d’EAO parmi lesquelles les communications médiatisées par ordinateur ou CMO.

Les communications médiatisées par ordinateur : Ce concept correspond à un modèle pédagogique centré sur apprentissage

collaboratif a distance via des outils de communication asynchrone (forums, emails,…) (7) et répond également au nom de computer mediated communication ( CMC) entre des étudiants et un ou plusieurs enseignants comme l’ont bien défini S Grosjean (8)). Ce type de formation à distance est utilisé par la Télé université de Montréal (TELUQ). Le fondement de ce modèle est que les interactions de l’apprenant avec ses pairs ajoutent une importante dimension collaborative dans la réalisation des activités prévues dans un scénario d’apprentissage (9). L’idée est que dans ce modèle, il est facile de déterminer et de stimuler l’implication de chacun et identifiant des éventuels éléments facilitateurs (stimulant le discussion commentant leurs réponses et interagissant avec leur environnement) et des éléments en retrait que l’enseignant peut facilement identifier stimuler et suivre de façon plus personnelle (commentaires ouverts (a l’ensemble des étudiants) ou fermés ({ l’usage de l’étudiant suivi). La participation a ces « conférences virtuelles » peut se dérouler dans la journée ou le soir ce qui facilite l’apprentissage car l’étudiant peut le faire { un moment ou il est plus disponible mais cela engendre de grosses contraintes pour l’enseignant. Un modèle de forum différé peut être mis en place avec postage des réponses le lendemain par l’enseignant. L’inconvénient de ne pas répondre dans l’instant est contrebalancé par la possibilité de mettre en perspective l’ensemble des réponses des étudiants.

Podcasts : Ceux ci correspondent à une utilisation « radio » de l’internet par la création de mini séquences découpées dans une lecture ou une interview concernant une thématique donnée. Une fois ceux ci réalisés ils sont mis en ligne et sont consultable soit en direct soit à distance sous forme de fichier Mp3 en règle générale. Ils représentent vite un volume considérable si l’on veut conserver un volume de qualité. Leur intérêt a déj{ été démontré dans une logique d’enseignement (10,11). Par contre leur usage semble largement être dépendant soit de l’absence à un cours donné soit de la nécessité d’une révision en faveur d’un examen. Leur intérêt est de pouvoir apporter plusieurs visions d’un même problème alors que dans la plupart des cours et conférence seul compte l’avis du professeur unique et d’apporter des informations complémentaires au cours ayant eu lieu en présentiel.

Problématique L’éducation thérapeutique est une discipline scientifique répondant à des

référentiels clairement établis et devant être rapidement enseignées à un grand nombre de personnels de compétences, de mode d’exercice et d’âge extrêmement variés afin de pouvoir faire bénéficier le plus grand nombre de patients d’un enseignement connu pour diminuer la morbidité voire la mortalité dans de nombreuses maladies chroniques. Cet enseignement doit donc répondre à un cahier des charges complexe.

Le point clef est non pas d’enseigner des connaissances mais une capacité d’interaction avec un alter ego fluctuant chaque patient ayant une personnalité, une expérience, des acquis et un relationnel différent. Comme l’indique Rupert Wegerif dans

son ouvrage A dialogical understanding of the relationship between CSCL and teaching thinking skills (12) la démarche d’apprentissage peut être scindée en trois grandes étapes enchainées pour lesquelles l’échec { l’une d’entre elle implique l’échec de l’ensemble du processus. Celui ci distingue donc l’internalisation de la médiation et de l’externalisation. La plupart des activités d’enseignement se focalisent sur l’internalisation et par la même { l’acquisition de connaissances , de réflexes alors que comme l’indiquait Heiddeger ( 13 ), nous devons porter le même intérêt au mouvement de l’intégration des informations issues de l’extérieur (l’enseignant dans ce cadre) dans notre mécanisme de pensée qui va les rendre implicites et au mouvement de leur expression secondaire vers l’extérieur (ici le patient et son entourage) après modification par notre réflexion et personnalité (la médiation qui implique qu’il peut y avoir désaccord entre l’apprenant et l’enseignant). Pour qu’il y ait médiation il faut qu’il y ait appropriation du savoir et surtout réflexion comparée. Cette réflexion comparée peut se faire soit par l’apprenant lui même par la conjonction de recherche, de cours ou par les acquis de l’expérience mais peut également être facilité par la discussion de plusieurs experts avec des regards croisés sur les différents thèmes du cours. En effet dans l’ETP plusieurs visions peuvent converger ou diverger en fonction des particularités de l’exercice professionnel ou simplement les liens entre personnes compétentes en ETP et patients (professionnels de l’ETP, soignants, médecins,…). Ainsi plutôt que d’avoir une approche manichéenne centrée sur l’internalisation nous avons privilégié de nous focaliser sur la phase de médiation, la technologie facilitant déjà l’internalisation et l’externalisation étant dans notre cas difficile { modéliser. De même, le mécanisme de notation reflète ce parti pris avec une pondération systématique des réponses au regard de l’analyse d’un panel d’expert et le choix d’une évaluation finale par catégorisation (réponse dans la zone balisée par les choix des experts ou non).

Analyse comparée des possibilités de formation à l’éducation thérapeutique

Enseignement présentiel

Enseignement individuel présentiel: C’est souvent ce qui est présenté par un « gold standard» dans l’enseignement de l’ETP comme d’autres spécialités ou comme dans le passé l’enseignement par un précepteur. Son aboutissement est le compagnonnage. Mais il ne favorise pas l’échange d’expérience, il est basé sur une relation descendante et surtout il est totalement inadapté à une formation « de masse ».

Enseignement collectif présentiel : C’est le mode habituel de l’enseignement en France sous forme de « lecture » au avec un enseignement pré-formaté rédigé par l’enseigné secondairement déclamé devant le parterre d’étudiants avec une interaction minimale sous forme de questions posées au terme du cours . Même si ce mode d’enseignement peut parfois être adapté a des éléments du domaine de la connaissance pure, il est inadapté à la formation à l’ETP.

Enseignement interactif collectif présentiel : Il faut entendre par ce terme la notion d’interaction collective et non pas

simplement un enseignement « statique » de l’enseignant vers un groupe d’étudiants de taille variable. Dans les pays scandinaves l’apprentissage collectif est une tradition bien ancrée. Cet apprentissage est collectif car basé sur la mise en oeuvre de projets de groupe et d’interaction de petits groupes avec l’enseignant et est souvent multi-disciplinaire. Ses intérêts majeurs sont d’une part, l’échange d’expériences qui est très fort et très important mais seulement si il est encadré par un enseignant et d’autre part l’interactivité enseignants/ étudiants. Par contre sa principale limitation est celle de la taille maximale des groupes susceptibles de bénéficier de ce mode d’enseignement (en pratique 20-30 étudiants) ce qui est d’ailleurs actuellement la limitation majeure dans l’offre d’enseignement d’ETP { René Descartes.

Enseignement à distance : Cet enseignement repose sur une plateforme d’enseignement (ou learning

management system). Celle ci doit être disponible sur le Web ou accessible a distance (messagerie internet, réseaux sociaux). C’est un système extrêmement développé dans les formations intra ou interentreprises et est la règle dans les grandes multinationales ou son efficience permet une transmission et une acquisition rapide du savoir. Il existe deux grands modèles : le modèle complexe que l’on pourrait qualifier de centralisé intégré et le modèle simplifié constitué d’éléments intégrés à la cartes et constitué de différentes entités informatiques associées (site, forum, podcasts,…). Le modèle complexe associe plateforme web spécifique avec un espace administration, un espace enseignant, et un espace apprenants. Cette plateforme est interactive et permet une traçabilité parfaite des actions des uns et des autres. Certaines spécifications existent comme la norme SCORM (sharable content object reference metadata (comprenant accesibilité / Adaptatbilité / pérennité / interopérabilité / réutilisabilité) (14) (annexe)

Enseignement individuel a distance : Ce concept fut le premier développé avec l’aide des applications informatiques même avant l’apparition d’internet. L’idée initiale était que la fourniture de contenus d’enseignement était suffisante pour des élèves motivés en particulier dans les cycles supérieurs. L’informatique fournissait une aide à la présentation et une aide à la recherche dans les documents qui alliaient présentation « professionnelle » et de manipulation aisée. Mais, la solitude intellectuelle de l’apprenant associée { la difficulté de gérer son propre apprentissage, le risque de mauvaise compréhension non détectée avant l’examen final sanctionnant ont conduit { un taux d’abandon important. L’EAD individuel était donc passée de mode jusqu’au développement récent d’outils de web conférence puissants. Parmi les expériences abouties l’on peut citer le travail de l’université de Rouen concernant l’enseignement de l’urologie (15) basé sur les analyses de concordance de script ou l’expérience américaine de Chapman (16) Dans ce cas l’existence d’une programmation stricte de l’@learning semblait plus effective que la même formation basée sur le « laissez faire laissez aller » (17).

Enseignement collectif à distance : L’enseignement collectif { distance peut aisément être associé { un tutorat { distance par le biais d’outils spécifiquement dédiés comme les conférences web, forums, chats et emails. Il peut se faire sous la forme de web conférences (web seminars) qui peuvent être synchrones (en direct) ou asynchrones. En pratique, le présentiel a pour lui un contrôle facilité (uniquement sur le plan de l’assistance { la formation car sur le plan de l’acquisition de compétences ou de connaissances les formations présentielles et non présentielles sont équivalentes), un contact humain riche (car face { face mais { condition que l’assistance ne soit pas trop nombreuse) ainsi qu’un temps prédéterminé pour l’enseignant (le temps lié au cours et à sa préparation). A contrario, le cout de formation par étudiant (sauf en cas de dérive technologique incontrôlée), le cout en « temps de travail » pour l’employeur, l’adaptation { l’activité professionnelle de l’étudiant et l’adaptation { la formation continue est plus en faveur de l’enseignement par @ learning. L’idéal est probablement de combiner ces différents modes de formation dans un blended learning ou plutôt au Integrated learning Service (ILS) ou computer supported cooperative learning (CSCL). A ce titre, l’AMT course de Chapman et al (advanced medical therapeutic course (AMT) (16) correspond à cette vision intégrée de la formation et associe des quizz individuels (comptant pour 60% de la note finale) , des séminaires en ligne (que l’on pourrait en fait assimiler à plusieurs podcasts bout à bout ) pour 20% et enfin des projets coopératifs pour 20% de la « notation » .

Proposition de mise en place d’un enseignement a distance de l’éducation thérapeutique en DCEM 2 L’objectif est de faire découvrir aux étudiants de DCEM 2 l’éducation thérapeutique, ses concepts, son application et ses preuves dans l’ « evidence based medicine ». Le but de l’enseignement est de leur faire percevoir l’intérêt de l ‘ETP et de les sensibiliser aux concepts clefs qu’ils doivent savoir maitriser.

Type de concepts : Le cadre spécifique de l’éducation thérapeutique implique que notre proposition

de formation se doit de couvrir l’ensemble des champs de la taxonomie des concepts de connaissance comme défini par Bloom (18). A savoir le COGNITIF qui peut schématiquement correspondre au savoir “connaissances”; le RELATIONNEL qui peut schématiquement correspondre au savoir être et au SAVOIR FAIRE. Le décret du 02/08/2010 et le référentiel ETP de la société française de cardiologie recouvrent 10 compétences différentes. La concordance entre les cas cliniques et ces compétences sont rappelées en annexe.

Matériel : - Powerpoint Mac 2007 Liens hypertextes. Tournage des films avec appareil

Kodak easyshare sur pied avec micro déporté. Passage powerpoint mac 2011 pour intégration des vidéos dans les fichiers. Saisie au format MOV transfert sur movie converter puis intégration dans imovie.

- Saisie des interview sur audacity puis transfert sur garageband puis I tunes. Intégration sur internet via Iweb puis transfert sur serveur FTP par logiciel FileZilla puis analyse sous logiciel bento.

Synthèse Durée Mode complexité Mise en

situation Situations cliniques réalistes

Interactivité enseignant enseigné

Evaluation

Formation présentielle

20 h Collectif + + - ++ X

Formation a distance FAD

20 h Individuel +++ ++ +++ + X

Podcasts variable Individuel ++ - + - Site internet variable Individuel + - - - ETP Forum 1 h Collectif + - + +++

Dispositif d’évaluation Dans ce projet, la première phase de l’évaluation est de type formative et { une

vocation normée (analyse des réponses à des cas Cliniques en comparaison des réponses proposées par un panel d’experts) alors que la seconde phase correspond plus à une évaluation certifiante critériée (analyse de films d’ETP).

Nous avons testé au préalable leur validité (comparaison entre questions de mise en situation diagnostic éducatif de l’examen de fin de module optionnel session 2011 de Paris Descartes DCEM2 et réponse aux cas cliniques filmés) ; leur commodité (acceptabilité / faisabilité) par questionnaire ainsi que leur reproductibilité sur un panel d’experts.

- Analyse de processus : - Analyse cognitive avec des questionnaires à choix multiples

(référentiels et textes de loi) - Analyse de « savoir faire » avec analyse des réponses pour chaque cas

clinique (pondération des réponses en fonction des analyses des experts)

- Analyse de « savoir être » pratique au moyen de mini saynetes (performance de chaque étudiant rapportéeà celle d’un panel de spécialistes en ETP (cliniciens et éducateurs)

Résultats de l’étude pilote Description du panel :

Notre population analysée est constituée d’un groupe initial de 20 DCEM 2 de Paris Descartes ayant suivi le module optionnel en 2011, de 3 DCEM 2 de paris Diderot, de 6 internes ou médecins , de 5 diététicien(nes), et de 8 infirmièr( e) s. Ce groupe correspond aux équipes passées en stage dans notre centre dans le courant du premier semestre 2011. Sur ce groupe de 42 personnes finalement 39 ont participé de façon assidue et évaluable entre le 20/06/2011 et le 01/09/2011.

Dans le questionnaire pré formation (Graph 1) l’on s’aperçoit qu’il existe une véritable demande de formation, plus de 70% des étudiants étant prêt a faire une formation d’une durée > 20 h / an sur l’ETP, 17% étant prêt a passer de 5 { 7 h/ an sur l’ETP. Pour 78% d’entre aux, l’ETP devrait faire partie de l’enseignement de base de tout étudiant en médecine ou profession paramédicales. Graphique 1 : différentiation ETP et information ( de-3 totalement opposé à 3 totalement en faveur )

Analyse de processus : Il n’y a pas eu d’apprenants perdus de vue au cours de l’étude. Le taux de réponse aux cas cliniques est stable d’un cas clinique { l’autre. Tous les étudiants ont pu communiquer avec l’une au moins de deux boites mail mises { leur disposition (Hotmail et Wanadoo). Les envois se sont déroulés sans souci à condition d’envoyer cas clinique par cas clinique certaines boites mail étant bloquées à un trafic supérieur à 6 Mo. Tous les étudiants ont pu visionner les cas cliniques en dépit de l’utilisation de versions parfois anciennes de powerpoint. Les étudiants ayant des versions antérieures à 2003 n’ont cependant pas pu ouvrir les films. Dans ce cas les films ont été envoyés à part en format AVI. Les réponses ont été renvoyées dans un délai variable en fonction des étudiants et des déplacements (5 ont répondu depuis l’étranger). L’envoi systématique par mail permettait à chaque étudiant de travailler à son rythme. Analyse des réponses aux cas cliniques cognitifs :

-2,00 -1,50 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50

L’ETP c’est différent de l’information du patient

Le diagnostic éducatif peut se faire sous forme d’un groupe de parole collectif

L’ETP a prouvé un effet thérapeutique

L’ETP est très complexe

La remise d’un document élaboré avec des associations est de l’éducation thérapeutique

experts

Médecin

IDE

Ces cas cliniques étaient basés sur le référentiel HAS concernant l’ETP, le décret du 02/08/2011. Ces documents ont été envoyés au préalable. La notation était classique sous forme de QCM. Cette partie « théorique » a été souvent difficile pour les étudiants. En effet par rapport aux cas cliniques d’ETP les notes sont sensiblement inférieures (index de réussite de 65%). La méthode elle-même les à moins enthousiasmés et surtout la connaissance fine des textes n’était pas assurée ce qui { gêné les apprenants. Analyse des cas cliniques d’ETP : 8 cas cliniques concernant l’ETP sous ses différents aspects (cf annexes) ont été envoyés . La difficulté était assez variable en fonction des situations. Certains aspects clefs qui semblaient particulièrement cruciaux ont fait l’objet de deux cas cliniques. Les performances des apprenants ont été en général bonnes et se sont améliorées avec la pratique des cas cliniques tout au long de la formation. Le mode d’analyse par classement de vignettes correspondant à des positions cliniques (du type face à telle situation vous faites cela ou vous dites que) qu’il fallait agencer en allant de la meilleure solution (ce que vous auriez toujours fait) vers la plus mauvais (ce que vous souhaiteriez ne jamais faire) à été un peu difficile dans le premier cas clinique, les étudiants ayant tendance a faire un choix et un seul… par contre au fur et { mesure des cas , la mise en balance des réponses était plus franche. Cette mise en balance était facilitée d’une part par le mode d’enseignement (après chaque vignette il y avait un commentaire de clinicien et un commentaire d’éducateur) et surtout les podcasts qui commentaient les cas cliniques et qui discutaient chaque vignette. Certains cas ont plus mis en difficulté les apprenants, mais c’est justement sur ceux là que les échanges ont été les plus nombreux. Au total au cours de la formation, la performance globale des étudiants était de 86% de celle des experts (87% pour les DCEM, les médecins ayant une performance inférieure (82%), les paramédicaux arrivant à peu près de 88% en moyenne (mais tous étaient en exercice). Graphique 2 : Performance aux cas cliniques (cf annexes), le chiffre 1 représentant une performance équivalente a celle du panel d’experts.

Analyse des évaluations de film :

Les trois films mis sur le site étaient tournés autour du même scénario mais avec un changement d’attitude du soignant. Dans le premier cas, le soignant était très empathique mais ne construisait rien de précis (il faisait de l’information thérapeutique associé à de la surempathie), dans le deuxième, le soignant était absolument non empathique (Il faisait de la simple « prescription ») et dans le troisième il essayait de mettre en place une démarche d’ETP. Les apprenants ont particulièrement apprécié

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00

diététicien

DCEM 2

IDE

Médecin

cette technique d’analyse un peu inhabituelle car elle leur permettait de voir clairement en quoi ETP n’est pas simplement être empathique et en quoi être en face d’un soignant non empathique était très difficile pour le patient. Les analyses ont été très pertinentes dans plus de 90% des cas. Analyse des podcasts et des forums :

Dans le cadre de ce projet nous avons mis en ligne sur le site plus d’une dizaine de podcast, certains généralistes et d’autres commentant spécifiquement avec un panel d’experts un cas clinique donné. Tous les étudiants ont pu accéder au site internet, ont pu écouter les podcasts et extraire des documents du site. Les connexions au forum ont été plus rares, la plupart des étudiants s’exprimant directement par email ou réagissant aux podcast sur les emails plus que sur le forum. En fait ceux ci ont privilégié l’échange immédiat « face face » par email interposé avec l’enseignant plus que le débat public ou semi public des forums combien même leur « anonymat » état assuré car ils pouvaient se choisir des identifiants personnels. Les échanges avec les étudiants ont donc eu lieu comme dans un Chat sur internet ou comme l’on pourrait le faire par SMS. Les échanges ont été très nombreux (700 mails) et enrichissants avec des discussions sur plus de 6 mails dans plus d’une quinzaine de cas. Ces discussions ont porté sur les cas eux mêmes ou sur des éléments vécus. Par contre certains sont restés dans la correction simple des cas cliniques sans émettre d’opinion spécifique par mail. Cette méthode d’enseignement est « time consuming » car le nombre de mail { analyser et auquel l’étudiant attend une réponse (chats) est important mais que les échanges avec les étudiants sont très riches et répétés d’un cas et d’un mail { l’autre ce qui enrichi considérablement l’intérêt de ce type de formation également pour l’enseignant. Pour la version 8 nous mettrons en place une gestion hebdomadaire des mails entre les différents experts enseignants. Analyse globale :

Au terme de la formation 80% des étudiants ont vu leur formation validée au premier essai, 20% ont eu besoin d’un ou 2 cas cliniques supplémentaires. Tous les apprenants se sont déclarés comme satisfaits de ce type d’enseignement et 100% le recommanderaient à leurs collègues. Tous ont donné leur accord pour continuer a recevoir des cas cliniques et 30% se sont déclarés prêts à participer à des actions de tutorat dans les semestres à venir. Perspectives :

L’ensemble de l’équipe des experts a donné son accord pour la poursuite du projet. . Le transfert des réponses sur les bases de données est un élément limitant assez consommateur de temps. Nous avons donc réfléchi à modifier l’interface en incluant les réponses dans une base surveymonkeys pour les questionnaires de type connaissances ou référentiels. Par contre nous avons souhaité, à la demande des utilisateurs, maintenir les email pour faciliter les contacts enseignants/ apprenants .

Conclusion Nous avons donc réussi a mettre en place un enseignement de l’ETP par formation à distance assistée par ordinateur, multimodale (CMO), réaliste, valide, commode, reproductible d’un cout supportable et facilement transposable à d’autres domaines de l’enseignement le seul prérequis étant que chaque apprenant ait une adresse de courriel. L’inconvénient est l’augmentation du temps enseignant nécessaire surtout du fait de la nécessité de répondre aux sollicitations et commentaires des apprenants ainsi que le renseignement des bases de données encore que la version 6.0 corrigera largement ce défaut

Bibliographie 1 LL Leape, MD; D M Berwick, Five Years After To Err Is Human What Have We Learned? JAMA 2005,293:2384 2 P. Jourdain Y Juillière Therapeutic education in patients with CHF: proposal for a multiprofessional structured programme, by a French Task Force under the auspices of the French Society of Cardiology archcardiovasc dis 2011, 104(3):189-201 3 R Kulier, SF Coppus, J Zamora The effectiveness of a clinically integrated e-learning course in evidence-based medicine: A cluster randomised controlled trial BMC Medical Education 2009, 9:21 4 J Davis, E Chryssafidou, J Zamora: Computer based teaching is as good as face to face lecture based teaching of evidence based medicine: a randomised controlled trial. BMC Med Educ 2007, 7:23. 5 DA Cook, AJ Levinson, S Garside, Internet-based learning in the health professions: a meta-analysis. JAMA 2008, 300:1181-1196 6 A Loveless Creating Spaces in the Primary Curriculum: ICT in creative subjects. The Curriculum Journal : 2003 ; 14, 1, 5 – 21). 7 MN Boulos , I Maramba, S Wheeler: Wikis, blogs and podcasts: a new generation of web-based tools for virtual collaborative clinical practice and education. BMC Med Educ 2006, 6:41. 8 S Grosjean, F Henri un outil d’analyse pour les CMO et Apprentissage collaboratif a distance Presse de l’université du Quebec Ste Foy 9 S Paquette 2002 L’ingéniérie pédagogique. Sainte Foy presse de l’université du Quebec 10 JW Rainsbury, SM McDonnell : Podcasts: an educational revolution in the making? J R Soc Med 2006, 99:481-482 11 O Meade, D Bowskill, J S Lymn. Pharmacology podcasts: a qualitative study of non-medical prescribing students’ use,perceptions and impact on learning BMC Medical Education 2011, 11:2

12 R Wegerif. A dialogic understanding of the relationship between CSCL and teaching

thinking skills international journal of computer-supported collaborative learning 2006 ; 1, 1, 143-157 13 M Heidegger. Identity and Difference. Bilingual ed., trans. J. Stambaugh. New York: Harper and Row, 1969 14 H Maisonneuve O Chabot. L’internet en formation continue aussi efficace que les formations dites présentielles. La presse médicale 2009 ;38 : 1434-42 15 L Sibert, S J Darmoni, B Dahamna Online clinical reasoning assessment with the Script Concordance test: a feasibility study BMC Medical Informatics and Decision Making 2005, 5:18 16 C Chapman, C B White, C Engleberg Developing a fully online course for senior medical students Medical Education Online 2011, 16: 5733 . 17 V R Curran, L J Fleet, F Kirby A comparative evaluation of the effect of internet-based CME delivery format on satisfaction, knowledge and confidence BMC Medical Education 2010, 10:10 18 Anderson, L. W., & Krathwohl, D. R. (Eds.). (2001). A taxonomy for learning, teaching and assessing: A revision of Bloom's Taxonomy of educational objectives: Complete edition, New York : Longman

Annexes A-1 Analyse comparée entre les deux modèles d’enseignement déporté par ordinateur. Décret no 2010-904 du 2 août 2010 relatif aux conditions d’autorisation des programmes d’éducation thérapeutique du patient

A-2 Cas cliniques utilisés et conformité aux référentiels : Décret no 2010-906 du 2 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient

Annexe A-1 Analyse comparée entre les deux modèles d’enseignement déporté par ordinateur.

Modèle

complexe Modèle

simplifié commentaire

Nombre d’apprenants

élevé limité Dans le MC la plateforme pourrait en théorie suivre un nombre illimité d’apprenants qui ne serait limité que par la capacité du serveur en terme de connexions simultanées dans le modèle simplifié le nombre de co apprenants simultanément connecté » est limité à 30 en général (Filemaker server)

Site internet Oui Oui La taille de la plateforme induit un hébergement spécifique Norme SCORM Oui par

définition Non En fait la norme SCORM à été crée pour les sites complexes

mais le modèle simplifié suit les mêmes « préceptes » Forum Possible Indispensab

le

Interactivité Synchrone ou a synchrone

Synchrone ou a

synchrone

En pratique peu de plateformes établies selon le modèle complexes mettent en place une réelle inter activité car soit celle ci est en lien avec un logiciel (c’est une interactivité virtuelle limitée ou logiciel expert) soit celle ci est en lien avec un forum ou en lien direct avec les réponses de l’apprenant et la charge de travail est la même dans les deux modèles pour l’enseignant. Dans le modèle simplifié elle est obligatoire car la faible sophistication de la plateforme ne permet pas de pallier celle ci.

Co-utilisation inter-formation

(multidisciplinaire avec plusieurs

formations concomitantes)

Facile Complexe Cette co utilisation est un élément important dans le cadre d’une centralisation des différents intervenants et permet de valider le modèle économique du modèle complexe. Cette co utilisation est cependant limitée par la taille de la plateforme et risque de voir de nombreux outils inutilisés (faut il un forum spécifique à chaque fois ?). cette problématique est souvent retrouvé par les publicitaires dans le jeu vidéo ou dans le multimédia et est solutionné par la création d’élément spécifiques « satellite » de la plateforme principale. Le modèle simplifié et le modèle complexe peuvent donc cohabiter avec efficience.

Modification Complexe Aisée Chaque modèle correspond à une architecture spécifique. tracabilité Très forte Modérée Dans les deux cas la tracabilité des actions des différents

intervenants est réelle. Pour le modèle complexe l’on peu associer plus de données et surtout ‘on peut suivre le temps réellement passé se rapprochant ainsi d’une formation présentielle. Pour autant temps passé ne veut pas nécessairement dire apprentissage et comme indiqué par H Maisonneuve les systèmes sont faits pour des gens honnêtes.

Support informatique

Indispensable Non indispensab

le

Ingénierie informatique nécessaire dans les deux cas mais avec des logiciels « usuels » et d’apprentissage facile pour le modèle simplifié, d’architecture plus complexe dans l’autre modèle avec une connaissance approfondie de la programmation

Cout de création et de gestion

Elevé faible Les couts de mise en œuvre sont importants fans la modèle complexe du fait de la nécessité d’intégrer une équipe de développeurs informatique parallèle { l’ équipe enseignante. De même la gestion logicielle / Web et informatique est nécessairement plus couteuse mais ce surcout peut être rapidement équilibré en cas de diffusion de ce mode d’enseignement.

A-2 Cas cliniques utilisés et conformité aux référentiels :

Compétence définie par le

référentiel SFC 2011

Compétence définie par le décret du

08/2010 Connaître les éléments clefs du référentiel HAS 2007 concernant l’éducation

thérapeutique.

1

Connaître l’impact de l’ETP selon l’EBM

2 Savoir rédiger une demande d’accréditation auprès de l’agence de santé

publique

3

Identifier les besoins objectifs et subjectifs du patient , analyser le stade évolutif de prochaska d’un patient

4 A

Adapter son attitude et sa pratique professionnelle au patient et à son entourage

5 B Communiquer et développer des relations avec le patient afin de le soutenir

dans l’expression de ses besoins de santé

6 C

Gérer l’information et proposer une formation et des documents adaptés au suivi de la maladie et au patient en les aidant à apprendre, en facilitant

l’apprentissage de la gestion de leur traitement, de leur suivi et des alertes pouvant survenir

7 D,E

Savoir faciliter un changement comportemental et de mode de vie chez un patient et faciliter la réaction adaptée en cas de crise et ou de survenue de

facteur interférant avec la gestion ou l’évolution normale de la maladie.

8 D, G

Savoir être empathique mais non compatissant

9 C Evaluer la démarche éducative et ses effets, savoir réajuster en fonction de

l’analyse

10 F

Concept validés Seuil de validation Le référentiel 1 1,2, 3, 10, F Le référentiel 2 1,2, 3, 10, F Le déni 1/2 4, 5, 6, 9, A, B, C, D, E Le déni 2/2 4, 5, 6, 9, A, B, C, D, E Patient sous le choc 5, 6, 7, 8, 9, A, C, D, E, G Pronostic 5, 6, 7, 8, 9, A, C, D, E, G Tout changer 6,7,8,9,10,C,D, E , F, G Proposer l’ETP 2,4,5 ,6, A, B, C Patient et ses proches 2,4,5 ,6, A, B, C Le patient surinformé 2,4,5 ,6, A, B, C

Annexe Saisies d’écran du dispositif OFSET Ecran 1 : Page d’accueil du site

Ecran 2 : Apparence de l’écran de travail en powerpoint

Ecran 3 : Fiche d’analyse des films d’évaluation

Ecran 4 : Présentation des Podcasts sur les cas cliniques commentés

Table des matières

Médecine et éducation thérapeutique ........................................ Erreur ! Signet non défini.

Cadre règlementaire concernant l’éducation thérapeutique ........................................... 2 L’intégration de l’ETP dans le concept de soin. Le cadre législatif ............................................ 2 L’émergence de référentiels : ................................................................................................................. 2 Le cadre réglementaire : ........................................................................................................................... 3 L’ETP un concept réglementaire de compétence: ........................................................................... 3

Enseignement de l’éducation thérapeutique au cours des études médicales en France en 2010-2011 ...................................................................................................................... 3

Enseignement assisté par ordinateur ....................................................................................... 4 L’@learning : ................................................................................................................................................. 4 Podcasts : ........................................................................................................................................................ 5

Problématique ................................................................................................................................... 5

Analyse comparée des possibilités de formation à l’éducation thérapeutique ......... 6 Enseignement présentiel .......................................................................................................................... 6

Enseignement individuel présentiel:............................................................................................................. 6 Enseignement collectif présentiel : ................................................................................................................. 6 Enseignement interactif collectif présentiel : ............................................................................................ 6

Enseignement à distance : ........................................................................................................................ 6 Enseignement individuel a distance : ............................................................................................................. 7 Enseignement collectif à distance : ................................................................................................................. 7

Proposition de mise en place d’un enseignement a distance de l’éducation thérapeutique en DCEM 2 .............................................................................................................. 7

Type de concepts : ....................................................................................................................................... 8 Matériel : ........................................................................................................................................................ 8 Synthèse .......................................................................................................................................................... 8

Dispositif d’évaluation .................................................................................................................... 8

Résultats de l’étude pilote ............................................................................................................. 9

Conclusion ........................................................................................................................................ 11

Bibliographie .................................................................................................................................. 12

Annexes ............................................................................................................................................. 13