Mediprima La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

MediprimaLa réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

22/04/2013

2Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

• Introduction

• Le patient se présente au CPAS

• Le patient se présente chez le prestataire de soins

• La facturation

Structure

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Introduction

• Triple garantie

• Objectifs des modifications

• Harmonisation des procédures

• Phasage

Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS

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Introduction

• La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS:– Simplifier– Rationnaliser – Améliorer

• Objectifs:– Informatisation de la décision de prise en charge– Transfert à la CAAMI– Amélioration des contrôles

Mediprima


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Triple garantie

• Pour le demandeur– L’assurance de l’accès à l’aide médicale

Décision électronique de prise en charge des soins garantie:

• Pour le prestataire de soins– L’assurance de la prise en charge des soins prodigués

• Pour le CPAS– L’assurance que la partie à charge de l’Etat directement payée au

prestataire de soins.


• Échanges simples et rapides entre les acteurs

Objectifs des modifications

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Accès direct et électronique à la décision

Procédures harmonisées

Une plus grande transparence


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Objectifs des modifications

• Diminution de la charge administrative:

Mediprima

• Pour le CPAS– Moins de contrôles

– Factures– Prestations médicales– Tarification complexe

• Pour le prestataire de soins– Consultation aisée– Envoi des factures électroniques à un point de

contact.


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Objectifs des modifications • Sécurité juridique des intervenants, garantie de paiements accélérés et

contrôles améliorés:

• CAAMI seul point de contact• Contrôle automatique CAAMI sur dépenses aides médicale

• Diminution charge administrative CPAS• Décisions CPAS reconnues par les autres intervenants

• Garantie paiement plus rapide des prestations dispensateurs de soins• Modalités de remboursement connues grâce à la base de données

• Réduction des obstacles pour le bénéficiaire à l’accès aux soins de santé


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Harmonisation des procédures• Mediprima est la source authentique pour décisions électroniques CPAS

• Contenu:– Identification patient;– CPAS qui a pris la décision; – Date de validité décision; – Pourcentages de prise en charge par l’Etat fédéral (SPP IS);– Décisions CPAS par type de soins.

Mediprima

A

B

C

D


10

• Circuit de remboursement des frais médicaux modifié et automatisé

• Factures intégrées dans circuit de facturation électronique depuis le prestataire de soins jusqu’au CPAS

Harmonisation des procédures

Paiement partie Etat

€Transfert de comptes

Mediprima


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Phasage• Phase 1

– La prise en charge factures établissements de soins de personnes qui • ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité • qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle en Belgique.

– Concerne:• Illégaux• Personnes dont la demande de régularisation sur base de l’article 9ter a été déclarée recevable• Demandeurs d’asile en aide financière ou en ILA (Initiatives Locales d'Accueil).

• Phases ultérieures– Etendues à tous les prestataires de soins et tous les demandeurs d’aide médicale


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Aide Médicale UrgenteAMU

• AMU: aide sociale personnes étrangères en séjour illégal. Soins à caractère curatifSoins à caractère préventif Continuité des soins (traitement maladies contagieuses)

• Attestation d’Aide Médicale Urgente. • Démontrer caractère médical des soins• Aussi en cas de frais pharmaceutiques• Délivrée par médecin ou dentiste agréé avec numéro d’identification INAMI.

Aide Médicale Urgente ≠ Urgence médicale.


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Règle 45-jours

• ≤ 45 jours:– Assurance prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques par l’Etat – A partir du jour de l’hospitalisation ou de la prestation médicale

• > 45 jours:– Frais aides octroyées > 45 jours avant décision pas pris en charge par l’Etat

Max 45 jours

Décision

+ 45 jours


Le patient se présente auCPAS

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I. Enquête

II. Simulation

III. Décision

• Compétence• Décisions existantes• Enquête sociale

• Communiquer au patient• Introduire dans le système• Activer• Impression formulaire

d’information• Notification SPP IS

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L’enquête du CPAS


• Le CPAS examine sa compétence territoriale

• Le CPAS examine les décisions existantes

• Le CPAS réalise l’enquête sociale

Le CPAS examine sa compétence territoriale

• Compétence territoriale– CPAS compétent:

• Poursuivre l’enquête– CPAS n’est pas compétent:

• Communiquer dans les 5 jours ouvrables au:– Patient – CPAS compétent (si connu)– Eventuellement le prestataire de soins

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En règle générale, le CPAS de la commune où le demandeur a sa résidence habituelle et effective est territorialement compétent

Le CPAS examineles décisions existantes

• Consultation des décisions de prise en charge– La recherche simple

• Consultation dernière version sur base du:– Numéro NISS demandeur + Date précise– Numéro NISS demandeur + Période

– Recherche sur historique

• Toutes les mises à jour par période et par personne


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Le CPAS examineles décisions existantes

• Résultats consultation


Pas de résultatCPAS examine compétence et commence enquête sociale

Erreur techniqueMessage d’erreur, expliquant type d’erreur.

Une ou plusieurs décisionsCPAS compétent a une vue sur contenu completCPAS pas compétent a une vue sur contenu restreint

• BCE ou nom CPAS gestionnaire• Date de début et de fin de validité décision

Le CPAS réalisel’enquête sociale

• CPAS examine– État indigence demandeur

• Bilan ressources et charges demandeur– Statut juridique demandeur

• Illégaux ne peuvent bénéficier que de l’Aide Médicale Urgente– Assurabilité demandeur

• Pas d’intervention de l’Etat (SPP IS) si demandeur:– est affilié à une mutuelle– dispose d’une assurance

– Enquête existence d’un garant


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Les étapes de la décision du CPAS

• La simulation

• Le CPAS prend une décision

• Introduction décision dans le système

• La décision de principe

• La couverture est la garantie de prise en charge par le CPAS

• Impression formulaire d’information

• Enregistrement décision


La simulation par le CPAS

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Simulation • Montre les taux de remboursement qui sont pris en charge par l’Etat• N’est pas enregistrée dans Mediprima


Analyse + réponse

Consultation SPP IS



• Numéro NISS demandeur• Période de couverture des soins de santé demandés• Indicateur revenu demandeur ≤ revenu d’intégration• Flag décision juridique

• Le CPAS consulte le SPP IS



• Le SPP IS analyse la demande et répond au CPAS

Intervention Hospitalisation Soins ambulatoires Autres soins

Part AMI 100% ou 0% 100% ou 0% 100% ou 50% ou 0%

Part patient 100% ou 0% 100% ou 0% 100% ou 50% ou 0%

• Statut du séjour personne• Indication nécessité attestation AMU• Assurabilité personne• Calcul pourcentages d’intervention

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Le CPAS prend une décision


• Décision d’intervention:– CPAS détermine les modalités de l’intervention:

• Catégorie(s) de soins

• Durée couvertures octroyées

• Limites budgetaires

• Eventuellement prestataires de soins déterminés • Quel prestataire?• Quel établissement de soins?

€

?

25

Le CPAS prend une décision

• Refus d’intervention:


− CPAS n’introduit rien en Mediprima− Prestataire de soins n’est pas remboursé par CPAS ni par l’État.

− Prestataire de soins transmet les factures au patient

€ €

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Introduction décision dans Mediprima

– Éléments obligatoire pour la décision• Numéro NISS bénéficiaire• Date début de validité décision• Date fin de validité décision: pas plus d’1 an• Flag “Revenus inférieurs au RIS”• Flag “décision judiciaire”• Flag “hors remboursement par l’État”


• CPAS introduit sa décision dans le système central des décisions de prise en charge via son logiciel social

Décision

Mediprima

Consultation

27

Introduction décision dans Mediprima


• Le CPAS doit communiquer sa décision dans les 8 jours au bénéficiaire

Décision

≤ 8 jours

• Le CPAS doit introduire sa décision dans les 8 jours dans Mediprima

Décision

≤ 8 jours Mediprima

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Décision de principe


Décision de principe est sans couverture effective. • Pas de catégories de soins indiquées• Aucun droit à une intervention financière pour demandeur

• Conséquences– CPAS reconnaît sa compétence– CPAS reconnaît l’État d’indigence du demandeur

• Raisons de créer une décision de principe:– CPAS doit introduire sa décision d’intervention dans les 45 jours auprès du SPP IS.– Identification CPAS compétent qui a pris la décision.– Décision de principe « bloque » toute autre décision.

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Garantie de prise en charge par le CPAS


Une garantie de prise en charge est une décision pour laquelle le CPAS a introduit au moins une couverture de soins pour une période donnée.

• Couvertures de soins qui peuvent être prises en charge par CPAS ou État:– Hospitalisation– Soins ambulatoires

– Médecin

– Paramédical– Frais pharmaceutiques– Prothèses– Transport médical– Divers

Phas

e 1Ph

ases

ulté

rieur

es

30

Execution de la décision• Sélection d’un volet de la décision

– Pour assurer une catégorie de soins, le CPAS doit remplir par catégorie de soins choisie critères suivants :• La durée de validité

– Date de début– Date de fin : si AMU, max. 92 jours (3 mois)

• La prise en charge du CPAS– Part AMI– Part patient– Suppléments


Nature des frais couverts Prise en charge

Part AMI Tout - Partiel - Rien

Part patient Tout - Partiel - Rien

Suppléments Tout - Partiel - Rien

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• CPAS introduit une prise en charge de type « partiel » et remplit les champs de texte:

– Les conditions particulières

– Le(s) éventuel(s) dispensateur(s) désigné(s):

• Introduire numéros INAMI ou BCE institutions de soins désirées. – Contrôle automatique numéros d’identification – Seules les factures émises par ces numéros seront remboursées.

La prise en charge de type « partiel »du CPAS


Cette décision doit être enregistrée

32

La décision est enregistrée• Les étapes à suivre pour enregistrer une décision de prise en charge

1. BCSS transmet requête de création de décision au SPP IS

2. Blocage technique du numéro NISS• Éviter qu’un autre CPAS ne puisse introduire simultanément une décision pour la même personne.

• Déblocage du NISS lorsque la transaction sera terminée


.

MediprimaP P

Décision

A B

33

La décision est enregistrée3. Contrôles de validité de la décision électronique par le système automatique

4. Enregistrement décision électronique :– Numéro de décision et de version;– Date de création;– Auteur (CPAS)


Mediprima

• Validation technique et fonctionnelle.• Contrôle si données sont correctes?

34

La décision est enregistrée5. Message de notification au CPAS et au SPP IS


Mediprima

message de création

35

La décision est enregistrée


– Partie Mediprima• Numéro de décision et de version de la décision de prise en charge

Mediprima

– Partie SPP IS• Calcul pourcentages d’intervention• Statut de résidence personne• Calcul pourcentages d’intervention• Flag AMU

• Le message de création décision contient

36

La décision est enregistrée


– Partie CPAS• NISS du bénéficiaire;• code BCE du CPAS gestionnaire;• Date de début de validité de la décision; • Date de fin de validité de la décision;• Conditions particulières CPAS;• Flag “Hors Délai”• Flag “Revenu < Leefloon”• Flag “Décision Judiciaire”• Flag “Hors remboursement par l’État”

• Le message de création décision contient

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Formulaire d’informationconcernant l’aide médicale


Informationcorrecte

Formulaire d’information

• Un formulaire d’information – Est créé pour chaque adulte

– Mineurs:– Peuvent être mentionnés sur le formulaire adulte– Possibilité de créer un propre formulaire

– Ne donne aucun droit au titulaire etn’est pas une attestation de prise en charge par le CPAS.

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Formulaire d’informationconcernant l’aide médicale

• formulaire d’information contient:– Pour le bénéficiaire

• Photo• Numéro NISS• Nom et prénom• Sexe et date de naissance

– Pour chaque personne mineur à charge:• Numéro NISS• Nom et prénom• Sexe et date de naissance


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• Formulaire A:• Contient fiche d’identification personne et sa famille• Demandeur pas connu dans PRIMA

• Formulaire B 1/2• Contient décisions aides accordées• B1: aide médicale hors hôpital• B2: aide médicale dans hôpital

Les FormulairesA, B1 et B2


Pour les personnes

« non assurées » et

« non assurables »

uniquement fomulaires A et B1

Pour les personnes assurées

tous les formulaires

(A, B1 et B2)

Décision

AB1

B2

40

Les FormulairesA, B1 et B2


• SPP IS traite et vérifie les formulaires

• Formulaire A :• Code nationalité• Statut de résidence demandeur• Registre auquel il appartient

(étranger, attente, population).

• Formulaire B :• Mêmes vérification qu’avec introduction décision:

A

B

AB1

B2

41

• Uniquement par CPAS gestionnaire Accorder de nouveaux droits avec un effet rétroactifModification contenu décision si concerne conditionsProlongation de la décisionDiminuer les droits du bénéficiaire dans le passéDiminuer droits de remboursement avec effet rétroactif

• Chaque modification doit être régistrée et archivée dans Mediprima • N° de décision reste mais nouveau numéro de version• Après contrôle de validité technique• Situation décision dans le passé toujours accessible

en consultation

Modificationdécision électronique existante


Le CPAS peut à tout moment prendre une nouvelle décision de prise en charge pour un bénéficiaire ou modifier la décision existante

42

• Une année:– Chaque prise en charge doit être réexaminée après un an.

• Après 92 jours:– Pour étrangers en séjour illégal, soumis à l’AMU

• Réduction de droits bénificiaire:– Arrêter décision existante et créer une nouvelle décision (pas de rétroactivité).

Délai maximumdécision électronique


43

Arrêter décision éléctronique existante


Couverture

déjà octroyée

(dans le passé ou le jour même )

ne peuvent être supprimée.

Arrêter une décision de prise en

charge dans le futur est possible.

En cas de suppression dans le futur

la décision restera valide

au moins un jour

(jour de la suppression).

• Uniquement par CPAS qui a crée la décision.– Arrêt complet :

date effective de fin = jour après expiration décision.

– Arrêt d’une couverture d’une catégorie de soins:date effective de fin = jour après date de fin couverture.

– Toute décision de prise en charge arrêtée sont conservées dans Mediprima (dans toutes les versions).

Décision arrêtée ou arrivée à échéancene peut plus être remise en vigueur

44

– Dans le cas d’une mutation qui change le statut de la personne et influence la décision du CPAS ainsi que la prise en charge de l’Etat.

– Suspension permet au CPAS de:• Réexaminer le dossier• Prendre une nouvelle décision• Communiquer celle-ci.

– CPAS devra créer une nouvelle décision sur base des informations obtenues.

Suspensiond’une décision électronique existante


Suspension est l’arrêt temporaire de la décision par le SPP IS jusqu’au moment quand le CPAS prend une nouvelle décision

La suspension sera introduite plus tard(Prévu fin 2013)

4545

Le patient se présente chez le prestataire de soins


• Le patient possède une preuve de la décision CPAS:

• Le patient ne possède pas de preuve de la décision CPAS:

Mediprima

4646

Identification patient


Mediprima

NISS?Formulaire de prise en charge

des frais médicaux

• Patient présente formulaire au prestataire de soins:

• Assurance identité personne• Disponibilité photo, (pré)nom, sexe et date de naissance

• Disponibilité NISS pour consultation Mediprima

4747

Prise en charge frais médicaux

• Prestataire de soins contrôle assurabilité et décisions électroniques patient

• Prestataire de soins consulte décisions de prise en charge via:– Services intégrés dans logiciel médical– Application web MediConsult du SPP IS.


Mediprima• Toujours avant prestation• le jour même de la prestation• Premier jour d’une admission (hospitalisation)

• une nouvelle consultation est nécessaire si l’hospitalisation continue après les 30 jours

• Possible dans le passé

4848

• Identification du prestataire• Le limites de la consultation• La recherche dans Mediprima • Le numéro d’engagement• L’existance de la décision de prise en charge avec couverture

appropriée• Pas de décision de prise en charge ou prestations de soins pas

couvertes• Intervention du service social de l’hôpital

Étapes de la recherche dansla base de données des décisions


4949

Identification prestataire

• Prestataire indique si:– Il travaille pour un hôpital:

• Contrôle si l’hôpital peut facturer(via NISS hôpital).

– Il ne travaille pas pour compte de l’hôpital: • Contrôle si prestataire peut facturer

(via NISS prestataire)


Mediprima

5050

• CPAS détermine conditions garantie aide médicale

Limites de la consultation


• Uniquement vue sur information après identification du CPAS compétent

• Vue sur contenu de prise en charge.

Pas de liste restrictive:tous les dispensateurs de soins sont admis dans cette catégorie de soins

5151

• Recherche uniquement basée sur:– NISS:

• Seul critère retenu pour l’identification du bénéficiaire.• Recherche sur nom personne pas possible dans Mediprima.

– NISS et date de prestation: • Par défaut, la consultation a lieu à la date du jour.

• Résultat recherche– Données de la décision électronique visible pour prestataire de soins sur date de la

consultation

La recherche dans Mediprima


Mediprima

5252

• Données de couvertures obtenues via consultation sur ”jour x”: – Valable pour toutes les prestations effectuées dans la période de validité communiquée – Maximum jusqu’au ”jour x + 30 jours”– Peu importe la date de facturation de ces prestations

• Engagement de paiement en tant que tel:– Pas de de durée de validité.– Délai du remboursement de la prestation par l’État: 2 ans cf. secteur AMI.

Numéro d’engagement


Numéro d’engagement:• Clé cryptée• Créé automatiquement lors d’une consultation décision de prise en charge• Numéro que le dispensateur reprend dans la facture électronique comme

garantie de paiement.

Mediprima

5353

• Paiement factures par CAAMI et/ou CPAS selon:– Modalités décision de prise en charge– Instructions facturation

Existence décision de prise en chargeavec couverture appropriée


MediprimaP

P

5454

• Prestataire de soins évalue la situation : – Urgence au sens médical :

• Prestations médicales délivrées immédiatement. • “Avis de soins“ transmis au CPAS. • Si AMU, faire attestation et la conserver.

– Pas d’urgence au sens médical : • Soins postposés (effectués qu’après décision CPAS). • Personne dirigée vers CPAS compétent. • Prestataire peut réaliser les prestations, mais risque de ne pas être payé par CPAS.

Pas de décision de prise en charge ou prestations de soins pas couvertes


Direct

5555

• Service social de l’hôpital:– Gère “pré-enquête sociale” durant hospitalisation– Informe CPAS compétent. – Prépare “fiche de liaison” ou “avis de prise en charge”

• Contient l’information sur les soins donnés et l’identité de la personne.• Demande d’aide sociale avec le mandat de la personne

• Délai pour aviser les CPAS– Le prestataire de soins doit transmettre la demande d’aide sociale au CPAS dans un laps

de temps le plus court possible.– Maximum 15 jours.


Intervention service social de l’hôpital

5656

Prestataire de soins soigne et facture soins donnés


• Si prestataire de soins effectue prestations/modalités autres que celles autorisées• Risque de ne pas être payé • Prend contact avec CPAS compétent pour éventuellement adapter la décision

€ €

• Prestataire de soins consulte Mediprima pour obtenir un numéro d’engagement

Mediprima

?Décision

5757

• Attestation AMU contient au minimum : – Date de la prestation; – Nom bénéficiaire; – Nom et signature médecin.

• Conservation– Phase 1: Doit être conservée (électroniquement) par

prestataire de soins – Hors phase 1 : attestation est jointe à la facture et

conservée par CPAS.

Attestation d’Aide Médicale Urgente


AMU

Contrôles a posteriori par la CAAMIPrésence et contenu attestation AMU seront contrôlés via échantillons

5858

• Patient peut se voir prescrire des soins auprès d’un autre prestatairequi ne sont pas inclus dans la couverture du CPAS.– Chaque prestataire doit posséder une attestation AMU

• CPAS doit éventuellement adapter la décision électronique pour que les nouveaux soins soient couverts

Prescription vers autre prestataire


AMU

AMU

Mediprima

Adapter la décision

59

Facturation soins médicales• Deux circuits de facturation


@

@

60

La facturation électronique à la CAAMI

• Basée sur : – Facturation INAMI– Document de référence CAAMI

• Instructions aux établissements hospitaliers relatives à la facturation électronique des soins de santé relatifs à Mediprima – Phase 1


Le respect de ces instructions est impératif

61

Identification des débiteurs• Le prestataire de soins identifie les différents débiteurs :


fact

ure

Part à charge duSPP IS

Part à charge dupatient

+supplémentsÀ sa charge

Part à charge du

CPAS

62

• Pas de distinction claire des frais à charge du CPAS et des frais à charge du patient?

• Règle générale :– Prestataire de soins facture montant complet au patient

– S’il existe une convention avec CPAS, la facture est envoyée au CPAS

Identification des débiteurs


?

63

• Prestataire de soins transmet mensuellement à la CAAMI des fichiers de facturation via (My)Carenet

• Fichiers de facturation:– Sont distincts des envois de facturation relatifs aux assurés de la CAAMI– Contiennent décomptes mensuelles sur base de :

• Numéro d’admission (hospitalisation) • Numéro d’ordre factures individuelles ( prestations ambulatoires).

Envoi des factures électronique à la CAAMI


Aucune facture papier ne doit être adressée à la CAAMI.

Chaque mois

64

• Règles facturation support électronique sont d’application.– Headers différents messages (records 100, 200, 300)– Exception:

• Zones 102 et 103: nouveau pseudo-code OA (690) est remplis.

• Fichier de décomptes (920900):– Envoyé lorsque CAAMI effectue paiement pour SPP IS.

• Spécifications techniques: – Voir instructions facturations CAAMI

Facturation via (My)CareNet


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• Lorsque l’État (SPP IS) ne couvre pas la totalité des frais médicaux, le solde est facturé aux débiteurs avec émission d’une facture papier.

• La facture patient et la facture CPAS comprennent:• Colonne montant pris en charge par SPP IS• Colonne avec quote-part patient (y compris suppléments)• Colonne montants des frais à charge CPAS • Colonne montants totaux

La facturation papier


X%

Y%

Établissement de soinsdoit toujours envoyer les factures d’hospitalisation au patient(même si € 0)

100 %

66

Si CAAMI ne prend pas les frais à 100% en charge, il y a 3 possibilités:

La facturation papier


• Le CPAS intervient en prenant en charge le solde complet de la facture:

• Le CPAS intervient de manière partielle:

X%

X%

• Le CPAS n’intervient pas et ne prend rien en charge:

X%0%

100%

X%

67

• A la réception fichier de facturation, CAAMI effectue des contrôles sur:

• Factures ou prestations rejetées devront obligatoirement être réintroduites après corrections dans un envoi de facturation électronique.

Traitement de la facturatie par CAAMI


Le patient: La période: Le flag “attestation AMU” Les types de soinsLe code couverture Le prestataire de soinsLe numéro d’engagement de la garantieLa tarification INAMI

<code>

€

68

• Réalisation des décomptes mensuels pour SPP IS et CPAS

Décomptes


Chaque mois

Factures acceptées pourlesquelles des montants ont été payés

pour le compte de l’État

A

B

C

69

• Consultation du décompte par le CPAS • Fichiers de décompte traités dans le logiciel social du CPAS.

CPAS traite le solde de la facture


• Contrôle des décomptes et/ou des factures par le CPAS

• Paiement par le CPAS

NOK

€

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