CAS CLINIQUE

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▲ Figure 1. Tomodensitométrie sans injection, coupe axiale : collection droite et gauche de 15 et 30 mm au niveau des muscles prélaryngés et prétrachéaux (A) avec infiltration des parties molles sous-cutanées cervicales antérieures (B) . Infiltration médiastinale antérieure et supérieure en coupe sagittale et axiale (C, D) .

La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 335 - octobre-novembre-décembre 2013 | 23

Mots-clés Médiastinite – Circonstances de découverte – Kyste du tractus thyréoglosse

KeywordsMediastinitis – Circumstance of discovery – Thyreoglossal duct cyst

Médiastinite révélant un kyste du tractus thyréoglosseMediastinit is revealing one thyrogloss al duct cyst

M. Thabaud*, M. El Atassi*, F. Bois-Langlois**, F. Heurtebise*

* Service ORL, centre de consultation familiale, centre hospitalier Jacques-Cœur, Bourges.

** Département d’imagerie médicale, centre hospitalier Jacques-Cœur, Bourges.

Les kystes du tractus thyréoglosse (KTT) sont dus au développement de reliquats embryonnaires du tractus thyréoglosse. Malgré de rares localisations ectopiques

médiastinales rapportées, le KTT n’est pas mentionné dans la littérature comme cause de médiastinite. Nous présentons un cas atypique où la médiastinite est révélatrice d’un KTT sans signes cliniques préalables.

O b s e r v a t i o n

Monsieur B., 50 ans s’est automédiqué avec des anti-inflam-matoires non stéroïdiens (AINS) pour une gêne pharyngée. Dix jours plus tard, le patient est venu aux urgences pour une douleur interscapulaire intense avec 39 °C. À l’examen, il était dysphagique et orthopnéique. Il avait un comblement des gouttières latérales susclaviculaires sans crépitation, le reste du cou était normal. Le diagnostic clinique de cellulite cervico-médiastinale a été confirmé par la tomodensitométrie (TDM), montrant des collections et un médiastin antérieur infiltré (figure 1). Une première prise en charge chirurgicale a consisté en une évacuation des abcès cervicaux et médiastinaux supérieurs avec mise en place de lames, complétée par une bi-antibiothérapie par ceftriaxone-métronidazole.Deux jours après, devant la persistance de la fièvre et l’insuf-fisance respiratoire, la TDM a montré des collections cervi-cales, médiastinales supérieures et un épanchement pleural droit drainé par thoracotomie droite associée à une pleurec-tomie médiastinale antérieure (figure 2). L’histologie n’a pas montré de signes de malignité. Une semaine après, devant une altération de l’état général, la réalisation d’une nouvelle TDM montre une majoration de la collection rétrosternale avec épanchement pleural bilatéral. Une désaturation brutale

a précipité une seconde thoracotomie droite avec drainage pleural et médiastinal. L’évolution a été favorable avec une convalescence de 3 mois.Vingt jours après sa sortie, le patient s’est présenté aux urgences pour tuméfaction antérieure fébrile. La collection cervicale prélaryngée est confirmée par la TDM, sous la forme d’un abcès sans extension thoracique, bridé par les cicatrices des interventions précédentes. L’abcès médiocervical a été drainé avec pose de lames. L’histologie n’a rapporté qu’un remaniement inflammatoire.

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CAS CLINIQUE

▼ Figure 4. Tomodensitométrie en coupe axiale : formation kystique médiane avec prise de contraste périphérique de 25 x 12 mm, enchâssée dans les muscles infrahyoïdiens (A) . Petit trajet fistuleux communiquant avec l’os hyoïde (B, C) . Vue sagittale du kyste mesurant 29 mm de haut (D) .

▲ Figure 3. Tuméfaction médiocervicale antérieure avec fistule, au-dessus de la zone cicatricielle (A) et incision verticale (B) .

▼ Figure 2. Tomodensitométrie en coupe axiale après injection montrant une collection latéro-médiastinale antérieure droite (A) , pleurale droite et rétrosternale (B) . Vue coronale (C) et sagittale (D) de la collection médiasti-nale antérieure de 40 x 37 x 134 mm. Les fils du défibrillateur sont en place.

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Lors du suivi à 3 semaines, il existait une tuméfaction rénitente prélaryngée surmontant un trajet fistuleux persistant en regard de la lame (figure 3). L’hypothèse d’un KTT est confirmée par la TDM de la loge thyroépiglottique réalisée, à défaut de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), en raison du port d’un défibrillateur (figure 4).Une exérèse large de la lésion kystique, emportant la fistule cutanée, les muscles et le trajet intralingual avec hyoïdectomie partielle, a été réalisée selon la technique de Sistrunk, par cervi-cotomie verticale, en raison du contexte cicatriciel. L’analyse anatomopathologique a confirmé le KTT bénin. Le recul de 3 mois actuel n’a révélé aucun élément clinique nouveau.

D i s c u s s i o n

Le KTT est lié à des défauts d’involution du canal thyréoglosse de Bochdalek (1). Ces îlots cellulaires rémanents de nature épithéliale sont à l’origine des kystes. Ils peuvent se localiser à un quelconque endroit de la ligne médiane entre foramen caecum lingual et sommet de la pyramide de Lalouette (2). Ces kystes se répartissent dans les régions : hyoïdienne pour 15 à 20 %, suprahyoïdienne pour 20 à 25 % et infrahyoïdienne pour 25 à 65 % (3). De rares cas en localisation médiastinale supérieure (4) et antérieure (5) ont été répertoriés. Ces kystes sont les malformations congénitales cervicales les plus fréquentes (40 à 50 %) [6]. Ils se manifestent à tout âge, mais se révèlent souvent durant l’enfance. Leur mode de révélation est communément une masse cervicale médiane fluctuante en fonction des épisodes infectieux régionaux. La principale complication est la surinfection, qui serait une conséquence d’une contamination par la flore pharyngée. Elle aboutit soit à la fistulisation, soit à l’augmentation brutale de volume potentiellement dyspnéisante, surtout chez le nourrisson, d’autant que sa localisation est linguale (2). Le kyste du médiastin antérieur peut engendrer une dysphonie par paralysie des cordes vocales (5).La dégénérescence maligne est exceptionnelle à partir des parois du kyste, mais moins rare à partir du tissu thyroïdien ectopique. Les profils histologiques les plus communs sont les carcinomes papillaire (80 %), folliculopapillaire (8 %), à cellules squameuses (6 %), folliculaire (3 %) ; l’adénocarcinome et les inclassables (3 %) [7]. Les médiastinites sont des urgences médicochirurgicales de mauvais pronostic (mortalité de 40 %). La diffusion de l’infection dans les espaces cellulograisseux cervicaux puis médiastinaux est méconnue et correspond à un retard diagnostique. Ces médiastinites sont à point de départ œsophagien (64 %), pharyngé ou dentaire (21 %). Elles évoluent à bas bruit, majoritairement vers le médiastin postérieur, par la continuité anatomique entre l’espace rétroviscéral cervical et le médiastin prévertébral, moins fréquemment vers le médiastin antérieur par l’espace prétrachéal (8).Notre patient n’a présenté dans ses antécédents ni tuméfaction cervicale ni signes infectieux expliquant la médiastinite d’emblée. Les causes probables ont été recherchées par ordre de

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fréquence : corps étranger œsophagien, infection oropharyngée, fistule œsophagienne. Compte tenu du terrain propre au patient, l’infection dentaire sur défibrillateur et le déficit immuni-taire ont été soigneusement écartés. La progression rapide est probablement liée à la prise d’AINS, reconnus dans la littérature comme facteur aggravant. Ils diminuent les signes inflammatoires locaux et masquent la symptomatologie initiale, créant un retard au diagnostic et une discordance clinico-radiolo-gique (9).Nous pouvons supposer que la fibrose, à la suite de multiples reprises, a cloisonné cet espace cervico-médiastinal et a permis une sympto-matologie plus typique. Ce remaniement fibreux cicatriciel explique aussi le choix de l’incision verticale pour l’exérèse du kyste, afin de préserver la vitalité des téguments et de contrôler le trajet fistuleux.Différentes hypothèses peuvent être dis cu-tées pour expliquer le siège médiastinal de l’in fection : une atteinte monoliforme en chapelet avec expression d’un îlot cellulaire bas situé, un kyste en position latéro-médiastinale antérieure, un kyste plongeant ou une rupture de kyste surinfecté avec diffusion médiastinale d’emblée.

C o n c l u s i o n

Les KTT font partie des causes rares de masse médiastinale antérieure. En cas de médiastinite et après avoir éliminé les principales causes, il convient de penser au KTT, même en l’absence de tuméfaction clinique évocatrice. Cela permet une prise en charge chirurgicale spécifique évitant les récidives. ■

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

1. Allard RH. The thyroglossal cyst. Head Neck Surg

1982;5(2):134-46.2. Aubin A, Lescanne E, Pondaven S et al. Stridor et kyste du tractus thyréoglosse basi-lingual chez un nouveau-né. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2011;128(6):371-4. 3. Karlatti PD, Nagvekar S, Lekshmi T, Kothari AS. Migra-tory intralaryngeal thyroglossal duct cyst. Indian J Radiol Imaging 2010;20(2)115-7. 4. López García J, González-Moncayo García S, García Blázquez E. Quiste tirogloso con extensión mediastínica. Cir Esp 2011;89(6):401-2. 5. Granato F, Roberts F, West D. A thyroglossal duct cyst of the anterior mediastinum. Ann Thorac Surg 2011;92(3):1118-20.6. Gleizal A, Merrot O, Fagahati S, Beziat JL. Chirurgie des kystes et fistules de la face et du cou. EMC Techniques chirurgicales – Chirurgie plastique reconstructrice et esthé-tique 2011;1(45-620):17p.7. Baisakhiya N. Giant Thyroglossal Cyst in an Elderly Patient. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 63(suppl.1) ;27-8. 8. Ethuin F, Marie O, Jacob L. Médiastinites en dehors de la chirurgie cardiaque. SFAR. Conférence d’actualisation 1998:541-50. 9. Righini CA, Motto E, Ferretti G et al. Cellulites cervicales extensives et médiastinite descendante nécrosante. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2007;124(6):292-300.

Références bibliographiques