MÉDECINE VASCULAIRE ACTUALITÉS · Facteurs de Risque de récidive TRANSITOIRE PERSISTANT MAJEURS...

MÉDECINE VASCULAIRE ACTUALITÉS DR CHAUSSAVOINE, DR GUILLAUMAT, DR LANÉELLE

PATHOLOGIES VASCULAIRES

¡ Veines

¡ Artères

¡ Lymphatiques

¡ Microcirculation

ACROSYNDROMES

¡  Rappels anatomo-physiologiques

¡  Différents cadres nosologiques et orientations

¡  En pratique

ACROSYNDROMES – PHYSIOLOGIE

¡  Rôle : thermorégulation

¡  Moyen : ouverture et fermeture des sphincters péri-capillaires.

¡  Atteintes fonctionnelles ou organiques

ACROSYNDROMES – CADRES NOSOLOGIQUES

¡  Groupes d’acrosyndromes :

¡  Durée : paroxystique / permanent

¡  Température : chaud / froid

¡  Couleur : blanc / rouge

¡  Mécanisme : vasomoteur / trophique

Froid Chaud

Paroxystiques Raynaud Erythermalgie

Permanents Acrocyanose Acrorhigose

Acrocholose

RAYNAUD

¡  Primaire : maladie de Raynaud congénitale

Critères d’Allen et Brown : -  Début jeune dans les 2-3 premières décennies. -  Antécédents familiaux. -  Déclenché par le froid, sans aggravation inexpliquée. -  Bilatéral et symétrique, respectant les pouces. -  Pouls présents, absence de troubles trophiques. -  Pas d’orientation particulière à l’examen clinique.

Capillaroscopie normale Anticorps anti-nucléaires < 1/80

RAYNAUD

¡  Secondaire :

¡  Sclérodermie

¡  Maladie professionnelle (marteau hypothénar, …)

¡  Maladie de Buerger (tabagique, jeune)

¡  Auto-immune.

Examens complémentaires guidés par l’examen clinique

ACROCYANOSE ET ACRORHIGOSE

¡  Cyanose permanente, indolore, symétriques des extrémités.

¡  Bilatéral, juvénile, bénin, permanent.

¡  Sujet mince, longiligne, suite à une perte de poids importante.

¡  Fréquemment associé à hyperhydrose, engelures

ACROSYNDROMES AU FROID

¡  Arrêt du tabac

¡  Protection contre le froid et l’humidité

¡  Vasodilatateurs PO si très invalidant

ÉRYTHERMALGIE

¡  Primaire : adulte jeune, congénital

¡  Secondaire :

¡  Syndrome myélo-prolifératif.

¡  Inhibiteurs calciques

NFS + PLAQUETTES

ÉRYTHERMALGIE

¡  Traitement :

¡  Antiagrégants plaquettaires

EN PRATIQUE

¡  Raynaud : Critères d’Allen et Brown, capillaroscopie et anticorps anti-nucléaires.

¡  Avis spécialisé pour la capillaroscopie ou atypies.

¡  Acrocyanose : Bénin, pas d’examens complémentaires si typique. Engelures.

¡  Avis spécialisé si atypique

¡  Erythermalgie : iatrogènie ++

¡  sinon, avis spécialisé et essai des antiagrégants.

INSUFFISANCE VEINEUSE

MTEV

¡  Stratégie diagnostique

¡  Traitement initial

¡  Traitement prolongé

MTEV - STRATÉGIE INITIALE

¡  Diagnostique ¡  Suspecter le diagnostic

¡  Evaluation de la PC (+/- Ddimères)

¡  Réalisation d’une imagerie de confirmation

¡  Thérapeutique ¡  Evaluation de la gravité

¡  Evaluation du risque hémorragique

¡  Choix du traitement

MTEV - STRATÉGIE INITIALE

¡  Diagnostique ¡  Suspecter le diagnostic

¡  Evaluation de la PC (+/- Ddimères)

¡  Réalisation d’une imagerie de confirmation

¡  Thérapeutique ¡  Evaluation de la gravité

¡  Evaluation du risque hémorragique

¡  Choix du traitement

Réduction du nombre d’examen complémentaire

2 enjeux

Prise en charge ambulatoire de la MTEV

D-dimères (seuil adapté à l'âge‡)

Probabilité clinique (jugement clinique ou score)

ED veineux / angio-TDM

modérée/faibleforte

Si suspicion TVP : arrêt des explorations Si suspicion forte EP : éventuellement SVP

Posi1f

PasdeMTEV*

Néga1f

MTEV*

Posi1f

Néga1f

*:TVPproximaleet/ouEPsegmentaire‡:<500µg/Lou<âgex10µg/Lpourlespa1entsdeplusde50ans

Evalua1ondelaprobabilitéclinique

Cancer +2

AntécédentdeMTEV +3

Douleurspontanéedumollet +3

Chirurgieoufracturerécente +2

SignescliniquesdeTVP +4

Hémoptysie +2

Âge>65ans +1

Fréquencecardiaque[75-94]ou[>95] +3ou+5

Faible 0-3 ; Interm. 4-10 ; Forte ≥ 11

LeGalG.etal.AnnInternMed.2006

Score de Genève révisé Cancer +1

AntécédentdeMTEV +1

Douleursurletrajetdesveinesprofondes +1

Chirurgierécente +1

Immobilisa1onplâtré +1

Gonflementd’unmembre +1

Œdèmeunilatéral +1

Collatéralité +1

Alitementrécent +1

Diagnos1calterna1fplusprobable -2

Faible <2 ; Forte ≥ 2 WellsPS.etal.JAMA.2006

Score de Wells modifié

D-dimères (seuil adapté à l'âge)



Posi1f Néga1f

D-Dimèreajustéàl'Age

Etude multicentrique prospective (19 centres) entre 2010 et 2013 Suspicion EP au SU avec score probabilité clinique, D-dimères +/- angio-TDM selon le taux de D-Dimères

- si D-dimères < 500 ou < âge x10 : pas exploration par angio-TDM - suivi à 3 mois

Méta-analyse de 13 cohortes 12497 patients suspect de TVP avec score probabilité clinique (sauf haut risque) Imagerie systématique ou suivi à 3 mois Comparaison seuil D-dimères < 500 ou < âge x10

RighiniM.etal.JAMA.2014

SchoutenH.etal.BMJ.2013

0,3%0,1%

D-dimères (seuil adapté à l'âge‡)


ED veineux / angio-TDM


Si suspicion TVP : arrêt des explorations Si suspicion forte EP : éventuellement SVP

Posi1f

PasdeMTEV*

Néga1f

MTEV*

Posi1f

Néga1f

*:TVPproximaleet/ouEPsegmentaire‡:<500µg/Lou<âgex10µg/Lpourlespa1entsdeplusde50ans

Evalua1ondelagravité

MTEV - STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

¡  En pratique, au cabinet : ¡  L’urgence n’est pas diagnostique mais thérapeutique ¡  Initier AC curatif dès la suspicion

¡  Suspicion forte et délai d’imagerie > 4h ¡  Suspicion faible et délai d’imagerie > 24h

¡  Suspicion d’EP -> passage dans un structure avec plateau d’imagerie H24 ¡  TVP -> Prise en charge ambulatoire possible la plupart du temps

MTEV - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

OPTION 1 : AOD d’emblée

OPTION 2 : HBPM + AVK

Parentéral ≥ 5 j

RELAIS PRECOCE AVK (INR 2-3)

AOD dose intensive RIVAROXABAN 15 mg X 2 , 21j

APIXABAN 10 mg X 2 /j , 7 j

AOD Dose entretien RIVAROXABAN 20 mg X 1/J

APIXABAN 5 mg X 2 /J

MTEV - TRAITEMENT

¡  HBPM et FONDAPARINUX > HNF (commodité, pas de bio, moins de TIH)

¡  Relais Warfarine précoce sans dose de charge

¡  Rivaroxaban ou l’Apixaban en première intention ¡  Pas de traitement parentéral préalable

¡  Posologie fixe

¡  CI si insuffisance rénale sévère (< 30 ml/min pour le rivaroxaban et 25 ml/mn pour l’apixaban)

DuréedutraitementAC

•  PouruneEPouuneTVPproximale,ilestrecommandédechoisir:– duréecourte(3ou6moismaximum),– duréenonlimitée

•  Ilestrecommandéd’évaluerlerisquederécidiveenfonc4ondufacteurdéclenchant

•  Ilestrecommandéd’évaluerlerisquehémorragique

FacteursdeRisquederécidiveTRANSITOIRE PERSISTANT

MAJEURS(décisif)

-  ChiravecAG<3mois-  FracturedesMI<3mois-  Immobilisa4ons>3jmo4fmédicalaigu

dansles3derniersmois-  COEP,grossesse,postpartum,THM

-Cancerac4f-Thrombophiliemajeure:AT,SAPL

MINEURS(modulateurs)

-  ChiravecAGcourte(30mn)<2mois-  TraumaMInonplâtréeavecmobilité

réduite>3j-  Immobilisa4on<3jpourmo4fmédical

aigu<2mois-  Voyage>6h

-Thrombophilie:déficitPC,PS,FactVetFIIhomozygotes-Mieinflammatoirechroniquediges4vesouar4culaires,Crohn,RCH


MAJEURS(décisif)









TRAITEMENTCOURTTRAITEMENTLONG


MAJEURS(décisif)









TRAITEMENTCOURTTRAITEMENTLONG

PLUTÔTCOURTPLUTÔTLONG

Recommanda4on:duréesTTTACRisqueRécidiveMTEV

Défini4on Durée Dose

MTEVprovoquéeparunfacteurtransitoiremajeur

3à6moismax(Grade1+)

AVK(INR2/3)AODpleinedose(Grade1+)

FAIBLE

Duréeop4maleproposéepourraêtreraccourcieà3moisencasderisquehémorragiqueélevé



MTEVprovoquéeparunfacteurtransitoiremajeur

3à6moismax(Grade1+)

AVK(INR2/3)AODpleinedose(Grade1+)

Femmesavecun1°épisodedeMTEVnonprovoquéparunfacteurtransitoiremajeuretHERDOO2≤1Femme≤50ansavecun1°épisodedeMTEVnonprovoquéparunfacteurtransitoiremajeur

6moismax(Grade2+)

AVK(INR2/3)AODpleinedose(Grade1+)FAIBLE

Duréeop4maleproposéepourraêtreraccourcieà3moisencasderisquehémorragiqueélevé

LesquatrefacteursderisqueHERDOO2(FEMMES)1.hyperpigmenta4on,œdèmeouunerougeur+1dansunejambe2.D-dimère>250µg/mlsousan4coagula4on+13.obésitéavecunIMC>30kg/m2+14.plusde65ans+1FAIBLERISQUEDERECIDIVE≤1

1,3%-RiskofrecurrentmajorVTEper100pa4entyearsLowriskCansafelydiscon4nueoralan4coagula4on

BMJ2017;356:j1065MRODGER



Hommesavecun1°épisodedeMTEVnonprovoquéeFemmesavecun1°épisodedeMTEVnonprovoquéeetunscoreHERDOO2≥2

6moisounonlimitée(Grade1+)

6premiersmoisAVK(2-3)AODpleinedose(Grade1+)Après6moisAVK(2-3)AODpleinedoseAODdemidose(Grade1+)

MODÉRÉ

Duréeop4maleproposéepourraêtreraccourcieà6moisvoir3moisencasderisquehémorragiqueélevé

DuréedeTTTmodulablesurlefacteurssuivants:-FacteursassociésquiincitentàunTTTnonlimité:facteurpersistantmineur,filtrecavenonre1rable,présenta1oncliniquesousformed’EPetpréférencespa1ent-FacteursassociésquiincitentàstopperleTTTà6mois:facteurtransitoiremineur,présenta1oncliniqueTVPproximaleetpréférencespa1ent



Cancerac4fmaladietumoraledétectableetpoursuited’unTTTourécidiveTEpendantles6premiersmoisduTTT

Nonlimitée(Grade1+)

6premiersmoisHBPM(Grade1+)Après6°mois

HBPM(Grade2+)ouAVK(Grade2+)ouAOD(Grade2+)

SAPL AVK(INR2-3)(Grade1+)

AT AVK(INR2-3)(Grade1+)

AODpleinedose(Grade1+)

MTEVRécidivantenonprovoquée

1°épisoded’EPàHAUTRISQUEnonprovoqué

Nonlimitée(Grade2+)

HTTP-TEC Nonlimitée(Grade1+)

AVK(INR2-3)(Grade1+)

FORT

Duréeop4maleproposéepourraêtreraccourcieà6moisvoir3moisencasderisquehémorragiqueélevé

MTEV : FILIÈRE DE SOINS

PATHOLOGIE ARTERIELLE : AOMI

Rien de nouveau mais…

¡  Plus de 70% des patients n’ont pas le traitement médical de référence

¡  Au stade d’ischémie d’effort : rééducation supervisée à la marche en première ligne

¡  Tout ulcère des membres inférieurs avec AOMI n’est pas forcément un ulcère artériel

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Damien Lanéelle [email protected] 02.31.06.44.47

Laurent Chaussavoine [email protected] 02.31.06.53.27

Jérôme Guillaumat [email protected] 02.31.06.53.27

Consultations BIP - Avis Explorations02 31 06 53 27 06 65 35 27 93 02 31 06 47 56

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