MC Baqué-Juston, J Havet, A Pellegrin, C Ranc, B Padovani Nice, France Contact: mariejuston@sfr.fr

Revue de la littérature concernant les signes radiologiques associés aux foyers localisés de condensation parenchymateuse pulmonaire

Sont exclues Les plages de condensations (et/ou verre dépoli) bilatérales et

symétriques Les plages de condensations (et/ou verre dépoli) diffuses

Le but de ce travail est de préciser les signes à rechercher en

présence d’un ou de multiples foyers de condensation parenchymateuse, de combiner ces données avec les autres anomalies parenchymateuses lorsqu’elles sont présentes afin de limiter la liste des diagnostics différentiels à proposer

Définition (Glossary of terms) Imagerie TDM: augmentation homogène de la

densité pulmonaire qui efface les vaisseaux et les parois bronchiques (ce qui le différencie du verre dépoli). Peut comporter un bronchogramme aérique.

Anapath: exsudat ou autre produit de remplissage alvéolaire qui remplace l’air intra-alvéolaire rendant le poumon solide

Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246(3):697-722.

Les alvéoles peuvent se remplir De pus, de liquide plasmatique, de sang De cellules cancéreuses ou inflammatoires De matériel étranger (contenu gastrique, huile, matériel

amorphe, protéines…) De granulomes

Mauvaise nouvelle: nombreuses étiologies Bonne nouvelle: quelques éléments sémiologiques précis

peuvent orienter le diagnostic. Il y en a peu, c’est bien de les connaître.

Sarcoïdose, pneumopathie interstitielle commune, pneumopathie interstitielle non spécifique et pneumopathie interstitielle aigue peuvent présenter des plages de condensation secondaires à une atteinte interstitielle le plus souvent diffuse. Elles sont exclues de ce travail.

Condensation lobaire inférieure gauche avec bronchogramme aérique associée à une plage de verre dépoli lingulaire dans le cadre d’une pneumopathie à Haemophilus Influenzae

Plages de condensation irrégulières lobaires inférieures bilatérales secondaires à des infarctus pulmonaires multiples

Condensation lobaire supérieure droite partiellement excavée en rapport avec un adénocarcinome

Aspect différent mais même gamme diagnostique que les condensations sur poumon sain

Attention aux condensations survenant sur poumon emphysémateux ou présentant des microkystes en rayon de miel: aspect atypique, aéré, en « éponge » qu’il faut savoir reconnaître comme étant un foyer de condensation

1- Pneumopathie infectieuse 2-Infarctus pulmonaire 3-Adénocarcinome 4-Lymphome pulmonaire primitif 5-Contusion pulmonaire avec fractures de côtes et hémothorax 6-Pneumopathie organisée 7- Pneumopathie à éosinophiles 8-Vascularite à ANCA + (Wegener) 9- Pneumonie post-radique 10- Pneumonie à la Cordarone 11-Pneumonie lipidique

Localisation, forme, nombre de foyers de condensation Rapports avec scissures, plèvre, médiastin et axes broncho-vasculaires Densité – tissulaire (les plus fréquentes), hyperdense (Ca+) ou hypodense

(composante liquidienne ou graisseuse) Evolution dans le temps+++ comparaison avec examens précédents

1-Condensation postérobasale droite sous pleurale (pneumopathie infectieuse)

2-Condensation péribronchovasculaire(pneumopathie organisée)

4-Condensation hypodense de densité négative mesurée à -70 UH (pneumonie lipidique)

3-Condensation avec foyer central hyperdense, calcifié (pneumonie à la Cordarone)

1 2

4 3

Bronchogramme aérien (ou aérique)

Présence de bronches aérées au sein de la condensation

ETIOLOGIES

Pneumopathies infectieuses

Adénocarcinome Vascularites Pneumopathie organisée Contusion / inondation

alvéolaire hémorragique

Pneumopathie infectieuse NB: En cas de pneumopathie post-obstructive (tumeur, broncholithe), les bronches au sein de la condensation peuvent être remplies de liquide« fluid bronchogram » and « drowned lung syndrome »

Excavation

Cavité (s) aérique (s) au sein de la condensation

ETIOLOGIES

Pneumopathies infectieuses (incluant TB)

Adénocarcinome Vascularites Pneumopathie organisée

(rare) Tuberculose

NB: Lorsque qu’il existe un niveau liquide au sein de l’excavation, il s’agit le plus souvent d’une pneumopathie infectieuse à germe nécrosant

Pseudo excavation

Multiples hyperclartés centrales rondes infracentimétriques d’aspect bulleux au sein de la condensation réalisant un aspect en éponge

ETIOLOGIES

Adénocarcinome+++ Pneumopathie infectieuse Vascularites Condensation sur

emphysème

Adénocarcinome type bronchiolo-alvéolaire

Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008;246(3):697-722.

Signe des hyperclartés centrales grillagées

Fines hyperclartés au centre de la condensation donnant un aspect grillagé (a) ou en « cadre grillagé » (b) quand ces hyperclartés sont encadrées par une zone de condensation

ETIOLOGIES

Infarctus pulmonaire++ Condensation sur poumon

emphysémateux ou contenant des microkystes en rayon de miel

Infarctus pulmonaires

Revel MP et al. Is-it possible to recognize pulmonary infarction on multisection CT images? Radiol 2007

a b

Signe du S de Golden

Bombement convexe localisé d’une scissure au contact d’un foyer de condensation ou d’une atélectasie donnant à la scissure un aspect en S

ETIOLOGIES

Masse pulmonaire centrale

Cancer broncho pulmonaire

Gupta P. The golden S sign, Radiol 2004

Signe de la scissure bombée (« bulging fissure sign »)

Bombement complet d’une scissure au contact d’un foyer de condensation en rapport avec une accumulation rapide d’exsudat

ETIOLOGIES

Infection++ Klebsiella classiquement Haemophilus influenza Autres

Adénocarcinome

Broncho pneumopathie infectieuse

Signe du vaisseau nourricier (feeding vessel signe)

Connexion vasculaire centrée sur le sommet de la condensation

ETIOLOGIES

Classiquement considéré comme évocateur d’embol septique

En fait très peu spécifique

Foyer infectieux

Dodd JD et al High resolution MDCT of pulmonary septic embolism: Evaluation of the feeding vessel sign. AJR 2006

Signe du Halo Plage de verre dépoli entourant le foyer de condensation en rapport avec un

remplissage alvéolaire incomplet de même nature que la condensation ou dû à un foyer hémorragique périphérique

ETIOLOGIES

Infection bactérienne Chez le patient immuno

déprimé : aspergillose invasive

Infarctus pulmonaire Adénocarcinome Vascularites Pneumopathie organisée Pneumopathie infectieuse: Légionellose

Signe du halo inversé (ou de l’atoll) Zone de verre dépoli entourée d’un croissant ou d’un anneau de

condensation parenchymateuse

ETIOLOGIES

Pneumopathie organisée++ Vascularite Infection (fongique ou

bactérienne) Pneumonie radique Lorsque les parois sont

micronodulaires, penser à une granulomatose : sarcoïdose ou tuberculose Pneumopathie organisée

Signe du halo inversé (ou de l’atoll) Zone de verre dépoli entourée d’un croissant ou d’un anneau de

condensation parenchymateuse

Pneumopathie organisée Tuberculose

Parois de la condensation lisses et spiculées Parois micronodulaires

Signe de l’angiogramme ou vasculogramme

Visualisation des vaisseaux opacifiés au sein de la condensation (aspect de pseudo hépatisation pulmonaire)

ETIOLOGIES

Pneumopathie bactérienne

Adénocarcinome Lymphome pulmonaire

primitif Infarctus pulmonaire Vascularite

Lymphome pulmonaire primitif

1. Pneumonie infectieuse 2. Infarctus pulmonaire 3. Adénocarcinome (anciennement cancer

bronchiolo-alvéolaire) 4. Pneumopathie organisée 5. Vascularite à ANCA+ (Wegener) 6. Pneumonie à Eosinophiles 7. Contusion pulmonaire 8. Inondation alvéolaire hémorragique

(hémoptysie) 9. Pneumonie radique aiguë 10. Pneumonie lipidique 11. Pneumonie à la Cordarone

1. Pneumonie infectieuse 2. Infarctus pulmonaire 3. Adénocarcinome (ancien

bronchiolo-alvéolaire)

4. Pneumopathie organisée 5. Vascularite à ANCA+ (Wegener) 6. Pneumonie à Eosinophiles

7. Contusion pulmonaire 8. Inondation alvéolaire hémorragique

(hémoptysie) 9. Pneumonie radique aigue 1. Pneumonie lipidique 2. Pneumonie à la Cordarone

Groupe A: Diagnostics les plus fréquents. Connaître les spécificités. Aide de la clinique

Groupe B: Diagnostics rares et difficiles nécessitant discussions en RCP. Caractère labile et migrateur

Groupe D: Densité parfois pathognomonique

Groupe C: Diagnostic posé par le contexte clinique

En présence d’un foyer de condensation, le diagnostic à évoquer en conclusion appartient très probablement à cette liste.

Une fois éliminés les diagnostics évidents liés au contexte (groupe C), il reste 8 diagnostics principaux dont certains sont très rares (groupe B, pneumonie lipidique)

La sémiologie précise de la condensation combinée aux autres anomalies parenchymateuses et à la clinique permettent le plus souvent de réduire encore la liste des diagnostics différentiels

Pneumopathie infectieuse, infarctus pulmonaire et adénocarcinome sont les pourvoyeurs les plus fréquents de foyers de condensation parenchymateuse pulmonaire

Quelques éléments sémiologiques discriminants sont à connaître car ces diagnostics peuvent être évoqués même en contexte non spécialiste

Contexte fébrile, syndrome inflammatoire Foyers souvent multiples pouvant mixer condensation et verre

dépoli Un foyer de condensation de taille supérieure à la moitié d’un

lobe sans perte de volume est très évocateur d’un foyer infectieux Excavation fréquente (Streptocoque, Staphylocoque, Klebsielle,

anaérobies, Nocardia, BK) Aspect bombé des scissures (Klebsielle, Haemophilus) Tuberculose et mycobactéries atypiques: lésions prédominant

dans les territoires apicaux pouvant associer cavités, micronodules branchés calcifications, foyers non excavés

En cas de neutropénie (greffe de moelle osseuse) un foyer de condensation entouré de verre dépoli (halo) est une aspergillose angio invasive jusqu’à preuve du contraire

Lésions prédominant dans les régions déclives, penser à une pneumopathie d’inhalation, souvent récidivante (troubles neurologiques, reflux , hernie hiatale)

1-Pneumopathie franche lobaire aigue à Pneumocoque: condensation lobaire complète 2-Légionellose: signe du halo 3-Haemophillus Influenza: scissure bombée 4- Tuberculose: condensation et foyers de micronodules branchés 5-Aspergillose invasive chez un patient neutropénique 6-Pneumopathie d’inhalation postéro basale bilatérale

ICONOGRAPHIE

1 2

3 4 5 6

1-Foyer de condensation paracardiaque droit excavé: abcès à pseudomonas aeruginosa 2- Condensation+excavation+foyers de micronodules branchés des territoires apicaux=tuberculose 3-Pneumopathie infectieuse nécrosante avec niveau liquide : abcès pulmonaire à staphylocoque 4-Syndrome de Lemierre: multiples nodules et foyers de condensation parenchymateux associés à une thrombose jugulaire: infection à fusobacterium necrophorum

1 2

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ICONOGRAPHIE

4

Embolie pulmonaire, pathologie fréquente non nécessairement accompagnée d’infarctus pulmonaire en distalité (relatif à la collatéralité vasculaire du sujet)

L’infarctus ne pose aucun problème diagnostique quand l’opacification vasculaire au temps angiographique pulmonaire révèle les thrombi intraluminaux d’amont

Mais est difficile à diagnostiquer en l’absence d’opacification contributive

Peut apparaître sous forme de foyers de condensation de plusieurs formes possibles Classique: condensation parenchymateuse pyramidale à

base pleurale (a) (wedge-shaped, Hampton’s hump sign) de densité souvent homogène, pouvant contenir des hyperclartés centrales ou être entourée de verre dépoli.

Autres formes possibles: pseudonodulaire ,pyramidale incomplète (b), linéaire, en bande, en fuseau (c), en mottes irrégulières (d)

a b c d

Le signe des hyperclartés centrales (valable uniquement sur poumon sain), bien vu sur les fenêtres parties molles est particulièrement spécifique de l’infarctus pulmonaire quand il est associé au signe du vaisseau nourricier et à l’absence de bronchogramme aérique

L.Laborie et al Evaluation de la valeur diagnostique en TDM des anomalies pleuro parenchymateuses dans l’embolie pulmonaire aigue Poster JFR 2007

Aspect en cadre grillagé

Revel MP et al. Is-it possible to recognize pulmonary infarction on multisection CT images? Radiol 2007

Infarctus pulmonaire

1-Condensation pyramidale à base pleurale (Hampton’s hump) 2- Condensations en mottes et en fuseau, irrégulières bilatérales 3-Opacité linéaire sous pleurale antéro supérieure droite (atélectasie en bande)avec thrombus segmentaire dans le même territoire 4-Vaste plage de condensation sous-pleurale avec hyperclartés centrales et thrombi endoluminaux lobaires inférieurs droits 5-Infarctus sous-segmentaires bilatéraux

1 2

4

3 3

5

ICONOGRAPHIE

Observation de la paroi de la bronche pénétrant le territoire condensé: si ses parois sont épaissies, le diagnostic est plutôt en faveur d’une bronchopneumonie infectieuse. Ce signe ne vaut qu’en l’absence d’épaississement bronchique diffus++

a: Infarctus pulmonaire Condensation latéro-basale de base pleurale entourée de verre dépoli. Reconstruction coronale en Minip: la bronche pénétrant le foyer de condensation est à parois fines: infarctus pulmonaire

b: Bronchopneumonie. Condensation postéro-basale de base pleurale entourée de verre dépoli. Coupes axiales sus et sous-jacentes révélant un épaississement pariétal bronchique localisé et orienté vers le territoire condensé: bronchopneumonie

a a

b b

a: Condensation excavée. Epaississement pariétal de la bronche en regard. Etiologie infectieuse résolutive sous antibiothérapie à large spectre

b: Condensation pseudonodulaire sous-pleurale postéro-basale gauche. Coupes axiales sus-jacentes révélant un épaississement pariétal bronchique discret (flèche jaune) mais réel en comparaison avec les bronches adjacentes (flèches roses): bronchopneumonie ayant rapidement évolué en pleurésie purulente

a a

b b

L’épaississement bronchique localisé a permis dans ces cas d’évoquer une étiologie infectieuse plus probable que vasculaire ou néoplasique

Rappel cancers broncho-pulmonaires primitifs Cancer à petites cellules: masse médiastinale et ADP

Cancer non à petites cellules (2004 WHO classification) ▪ Carcinome malpighien ou épidermoïde (masse bronchocentrée ou

périphérique)

▪ Adénocarcinome (incluant l’ancien bronchiolo alvéolaire).

Adénocarcinome: nouvelle classification IASLC/ATS/ERS 2011

Nomenclature complexe

Nouveaux concepts

ADK in situ, micro-invasif ou invasif: croissance lépidique ou alvéolaire (ancien bronchiolo-alvéolaire)

Plusieurs apparences scannographiques possibles

Travis WD, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011

Foyer de condensation unique ou condensations multifocales

Verre dépoli, crazy paving Nodules de densité mixte (très suspects), avec

composantes solide et en verre dépoli, pouvant comporter un bronchogramme aérique.

Association nodules mixtes et condensations Bronches déformées au sein de la condensation Pseudo excavations et aspect en éponge Signe de l’angiogramme: vaisseaux non déformés au

sein de la condensation Parfois micronodules flous centrolobulaires associés Non résolution d’une condensation après traitement AB Importance de l’imagerie antérieure+++

ICONOGRAPHIE a b c

f e d

g h i

Pseudoexcavation (a, d, f) Combinaison nodules mixtes et condensation (b) Larges plages de condensation et verre dépoli (c, d, e, f, g) Condensation non résolutive (h, i) Bronches déformées au sein de la zone condensée (f)

La pneumopathie organisée, la pneumopathie à éosinophiles et les vascularites sont des pathologies rares dont le diagnostic se fera la plupart du temps en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Ces trois pathologies présentent des anomalies labiles et migratrices dans le temps, d’où l’importance de chercher une iconographie antérieure

Pneumopathie organisée PO Condensations sous-

pleurales et/ou péribroncho-vasculaires

Souvent bilatérales et asymétriques

Prédominant lobes inférieurs

Fugaces et migratrices

Iconographie

PO: éléments pouvant être associés: Signe du halo Signe du halo inversé (a) Nodules (b) Distorsion architecturale (c) Infiltrats péribronchovasculaires (d) Condensations périlobulaires (e) Excavations (rares)

a b

c d e

Vascularite ANCA+

Multiples masses pouvant être rétractiles, nodules et zones de condensations

Verre dépoli

Excavations et pseudo excavations

Pneumopathie à éosinophiles (chronique)

Condensations sous pleurales bilatérales prédominant lobes sup

Verre dépoli

Eléments de distorsion architecturale

Hyperéosinophilie sanguine et/ou alvéolaire

Vascularite ANCA +

Pneumonie à éosinophiles

Raisonner « clinique et contexte » Contusion pulmonaire, inondation alvéolaire hémorragique et pneumonie radique aigue sont de diagnostic aisé car purement contextuelles.

Accident de deux roues: contusion parenchymateuse pulmonaire associée à un épanchement pleural hyperdense (hémothorax) et à des fractures costales

L’hémoptysie peut entrainer par inhalation une inondation alvéolaire hémorragique visible dans le territoire lésionnel et les régions gravito-dépendantes (parfois niveau horizontal de condensation alvéolaire)

Hémoptysie dans un contexte de cancer pulmonaire

Pneumopathie radique précoce 1 à 3 mois après le début de

l’irradiation Opacités en verre dépoli Foyers de condensation

pouvant être nodulaire Rarement atteinte hors

champs d’irradiation Différent de la pneumonie

organisée post radique survenant à distance du traitement (souvent un an après) Radiothérapie du champ pulmonaire gauche

dans un contexte de cancer du sein : pneumonie radique aigue

Pneumonie à la Cordarone Hyperdensités au sein

des zones de condensation

Pouvant être associée à des éléments infiltratifs pulmonaires diffus

Hyperdensités des parenchymes hépatique ou splénique

Pneumonie lipidique Hypodensités négatives

(graisseuses) au sein des zones de condensation

Associées à des plages de verre dépoli, des réticulations ou du crazy-paving

Territoires déclives

Pneumonie à la Cordarone

Pneumonie lipidique

11 étiologies principales se traduisent par des foyers de condensation parenchymateuse pulmonaire focalisés

Peu de signes spécifiques mais

Aspect grillagé plutôt en faveur d’un infarctus pulmonaire

Pseudo-excavations plutôt en faveur d’un ADK

Epaississement bronchique localisé plutôt en faveur d’une infection

Signe du halo peu spécifique sauf en cas de neutropénie où une aspergillose angio-invasive est à évoquer en premier lieu

Signe du halo inversé le plus souvent secondaire à une pneumonie organisée (PO)

Anomalies fluctuantes et labiles en faveur de pathologies rares telles que PO, poumon éosinophile ou vascularite à ANCA+

Densité de la condensation utile en cas de pneumopathie à la cordarone ou lipidique

Dans tous les cas, importance du contexte clinico-biologique et de l’imagerie antérieure quand elle est disponible

a) Micronodules branchés b) Lésions excavées c) Prédominance des lésions dans les

territoires déclives d) Lésions multifocales e) Signe du halo

a) Pneumopathie infectieuse b) Vascularite à ANCA+ c) Infarctus pulmonaire d) Pneumonie à éosinophiles e) Pneumonie organisée

a) Signe du halo inversé b) Signe du halo c) Ce signe est très

spécifique d) Ce signe peut être associé

à une pneumopathie infectieuse communautaire

e) Chez le patient neutropénique, ce signe évoque en premier lieu une aspergillose invasive