Maxillaire à forte résorption osseuse :l’implantologie ... · Plaquette n° 20 6/11/08 10:57...

Introduction

La médiatisation de l’implantologie et lesrecherches sur Internet orientent nos patients versdes prothèses fixes sur implants. Or les conditionsmorphologiques des maxillaires sont différentesd’un patient à un autre, selon l’ancienneté del’édentation, l’agressivité des maladies parodon-tales, ou selon les pertes osseuses consécutives àdes traumatismes iatrogènes ou non. Une desgrandes difficultés tient au fait que nos patientssont de plus en plus informés. Ils souhaitent de plusen plus une solution fixe avec un minimum d’inter-ventions sur une durée la plus courte possible.

L’insertion axiale nécessite un capital osseux suf-fisant en hauteur et en largeur pour placer un implantcylindrique. Lorsque ce n’est pas le cas, on est obli-gé de recourir à des techniques de greffe, d’éléva-tion de plancher de sinus, ou à des techniques de

condensation osseuse par ostéotomes. Ces tech-niques essaient de se rapprocher le plus possibledes conditions favorables à la stabilisation primairedes implants, mais ne permettent pas toujours lamise en charge immédiate dans un premier temps.

L’implantologie basale, quant à elle, s’adapteaux conditions osseuses résiduelles, en s’appuyantsur le concept de l’appui tricortical, et ce quellesque soient les dimensions verticales ou horizon-tales, et quelle que soit la densité osseuse. Dans le cas des maxillaires atrophiques, le conceptde l’implantologie basale prend tout son sens dansl’analyse de la biomécanique de la face. Les zonesde sollicitations maximales des forces de mastica-tion sont les 6 piliers de la face : 2 piliers canins, 2piliers zygomatiques, 2 piliers ptérygoïdiens.

Maxillaire à

forte résorptionosseuse : l’implantologieaxiale et basale au service de la miseen charge immédiate

revue implantologie l août 2008

ââ * Dr. Alain Ansel - 6 place de Luxembourg - 57100 Thionville

ââ Dr Alain ANSEL*, Thionville, FranceM. Armand STENGER, Thionville, FranceDr Philippe COTTEN, Barcelone, EspagneDr Didier MENETRAY, Saint Malo, FranceDr Renaud PETITBOIS, Antibes, France

chirurgie

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L’implant ptérygoïdien est inséré enoblique à 45° en direction de l’apo-

physe ptérygoïde (os très corticalisé) dusphénoïde (os de la base du crâne), et

doit passer par la tubérositémaxillaire. Cette zone tubérosi-taire est parfois très réduite,

voire inexistante, donc insuffisante pour pouvoirrecevoir l’ancrage postérieur qui doit résister auxforces d’arrachement. Il faut alors soulever la mem-brane de Schneider pour retrouver un site receveurexploitable. L’implant y est placé et mis en chargeimmédiatement, en même temps que les autresimplants de la réhabilitation.

Les différentes techniques implantaires (implantaxial, implantologie basale, soulevé de sinus,condensation) sont complémentaires et peuventêtre utilisées de façon concomitante pour s’adapteraux conditions morphologiques. Elles sont autantd’armes pour contourner les obstacles afin d’ap-porter une solution à chacun de nos patients.

Cas clinique

Ce patient de 45 ans est venu consulter aprèss’être vu proposer des comblements sinusiens avecgreffes pariétales pour le maxillaire. Après avoir faitdes recherches sur Internet, ce patient a voulusavoir ce que l’implantologie basale pouvait luiapporter.

L’analyse de la radio panoramique montre unétat parodontal au stade terminal avec des hau-teurs d’os résiduel faibles au pré-maxillaire et trèsrestreintes dans les zones sous-sinusiennes. Les zones tubérositaires sont atrophiques. La man-dibule est dans le même état parodontal. (Fig. 1)

L’examen clinique confirme l’état parodontalavec des mobilités de type 4. La 11 a été perduespontanément entre temps. A la mandibule, lesdents sont retenues par un bloc de tartre. Les 33 et34 sont également tombées spontanément entretemps.

On peut observer une perte de la DVO du fait de laperte du calage molaire. La mandibule est en situa-tion de rétropulsion et les lèvres sont mal soute-nues. (Fig. 2 - 3)

Fig. 2- Etat du maxillaire à la première consultation.

Fig. 1- Panoramique avant traitement. Fig. 3- Etat parodontal à la mandibule.

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M a x i l l a i r e à f o r t e r é s o r p t i o n o s s e u s e : l ’ i m p l a n t o l o g i e a x i a l e e t b a s a l e a u s e r v i c e d e l a m i s e e n c h a r g e i m m é d i a t e

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Ce sont les pertes dentaires successives qui ontpoussé le patient à consulter. Son état de santé général est bon, et il a conscien-ce de l’intérêt de l’arrêt du tabac, qui sera une desconditions de sa prise en charge sur le plan chirur-gical.

Premier plan de traitement :ll assainissement parodontal par avulsions

totales au maxillaire et à la mandibule,

ll implantation totale maxillaire avec 10Diskimplants, dont deux Diskimplants àplaque, et mise en charge immédiate,

ll Temporisation mandibulaire avec partiel résine,puis implantation totale avec 9 implants enmise en charge immédiate.

Il est décidé avec le patient d’effectuer une étudeapprofondie par scanner et modèle stéréolithogra-phique avant intervention.

Plan de traitement après étudedu scanner et du modèle stéréolithographique :

Le scanner fournit un bon aperçu de l’os résiduel.(Fig. 4 – 5 - 6)Le modèle stéréolithographique nous donne unevision 3D de la morphologie du maxillaire qui préfi-gure l’intervention avec tous les détails et lesrepères anatomiques.

Pour ce patient, il est demandé à la société OBL-Materialise d’extraire sur Simplant® les dents rési-duelles avant de réaliser le modèle en résinelaquée. (Fig. 7 à 10)

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Fig. 4- Scanner zone tubérositaire atrophique ; on distinguel’artère palatine postérieure.

Fig. 5- Zone sous-sinusienne : zygomatique atrophique.

Fig. 6- Zone du pré-maxillaire : les dents ne sont pas situées en plein massif osseux. La paroi vestibulaire de l’alvéole estinexistante.

Fig. 7- Vue antérieure du modèle stéréolithographique.

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Le prémaxillaire montre une hauteur réduite de l’osalvéolaire résiduel (moins de 10 mm) et surtout desalvéoles qui ne sont pas en plein massif, ce quiproscrit l’utilisation d’implants axiaux. L’os résidueleffectif après les extractions aura une configurationtriangulaire à la coupe. Les Diskimplants® sont uneréponse de choix à ce type de situation.

Les zones postérieures du maxillaire sont atrophiques,ne permettant pas une implantologie axiale sanscomblement sinusien. Seule l’implantologie basalepeut permettre une mise en charge immédiate parl’utilisation de plaques et vis d’ostéosynthèse dansle secteur zygomatique ; néanmoins, le choix del’ancrage postérieur reste délicat : soit un doubleDiskimplant® dans le carrefour ptérygoïdien, avecancrage dans de l’os très corticalisé formé de laparoi postérieure de la tubérosité, de l’os palatin, et de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde dusphénoïde, soit un implant Fractal® micro-fileté de diamètre 3.3 inséré à 45° de mésial en distal et 45°de vestibulaire en palatin. Pour cela, vu la finessedes parois des tubérosités, il sera nécessaire de pratiquer un léger soulèvement de la membranesinusienne. (Fig. 11 - 11bis)

Fig. 11- Diskimplant à plaque et ses vis d’ostéosynthèse.

Fig. 11bis- Maxillaire : coupe horizontale basse.1- Processus frontal. 2- Maxillaire. 3- Zygomatique. 4- Canal grand palatin. 5- processus pyramidal (palatin). 6- lames du processus ptérygoïde. 7- Canal petit palatin. 8- Palatin (lame perpendiculaire). 9- Fissure palatine

Fig. 8- Vue palatine du modèle. Les alvéoles sont papyracés etnon en plein massif.

Fig. 9- Vue latérale gauche. Zone sous-sinusienne, tubérosité etaile externe de l’apophyse ptérygoïde du sphénoïde.

Fig. 10- Vue latérale droite. Zone sous-sinusienne et tubérositéatrophiques.

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Planification implantaire :ll 2 implants FRACTAL® 3.3h16-MF4 en ptéry-

goïdien.

ll 2 DISKIMPLANTS® à plaque 43x9/9G2-DP avecvis d’ostéosynthèse au niveau des piliers zygo-matiques.

ll 2 DISKIMPLANTS® 9G2-DDM dans la zone del’épine nasale.

ll 2 DISKIMPLANTS® asymétriques 9G2-DM8 enposition 13 et 23

ll 2 DISKIMPLANTS® asymétriques 7G2-DDM5en 15 et 25.

Phase chirurgicale :

Le patient est mis sous prémédication orale(AGRAM 3 g, VALIUM 20 mg, ATARAX 100 mg)une heure avant l’intervention. La chirurgie se pra-tique sous anesthésie locale ALPHACAINE N(SPAD).

ll extraction des dents maxillaires,

ll extraction des dents mandibulaires, les deuxmolaires vont être conservées dans un premiertemps afin de stabiliser une prothèse provisoire,

ll décollement d’un lambeau muco-périostéd’épaisseur totale, vestibulaire et palatin,

ll visualisation des régions tubéro-ptérygoïdien-ne et zygomatique.

Mise en place de l’implant ptérygoïdien :La paroi vestibulaire de la tubérosité est operculiséeavec des instruments diamantés placés sur unepièce à main EMS. La membrane de Schneider estainsi préservée de toute blessure par un instrumentrotatif. Elle est ensuite soulevée délicatement avecun instrument mousse. Pour garder la membranesoulevée sans aspiration nasale, nous utilisons latechnique du Dr Benatouil de Tel Aviv, qui consisteà introduire des membranes de PRF au fur et àmesure du décollement de la membrane (il faut 4 à5 tubes pour un soulevé). On effectue un pré-fora-ge avec une fraise 700 XXL puis un forage avec unforet pilote long à vitesse très lente. Une RVG decontrôle est prise pour vérifier l’axe de forage.

L’implant auto-forant est ensuite vissé directementsans utiliser le foret final, ce qui permet unecondensation osseuse et un meilleur blocage pri-maire. L’implant FRACTAL® 3.3h16-MF4 est visséjusqu’au blocage de la tête de l’implant. (Fig. 12-13)

Une fois l’implant placé, un comblement au RTR®

est effectué pour maintenir définitivement la mem-brane éloignée de l’implant. Cette zone est ame-née à s’ossifier dans le temps, ce qui bloquera plusencore notre implant. (Fig. 14)

Fig. 12- Foret pilote en place. Noter l’instrument qui maintientla membrane soulevée.

Fig. 13- Contrôle radiographique ; le foret semble avoir perforéla tubérosité de part en part.

Fig. 14- Implant en place.

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Mise en place de l’implant zygomatique :Après avoir décollé très largement le lambeau jus-qu’à l’arcade zygomatique du malaire, une ostéo-tomie en rase motte est pratiquée de vestibulaireen palatin avec un cutter de 12 mm monté sur uneturbine sous spray dans la zone sous sinusienne, enpréservant la fine pellicule d’os. Le DISKIMPLANT®

à plaque est placé de part en part et 2 vis d’ostéo-synthèse sont ancrées dans de l’os cortical, unedans l’arcade zygomatique, l’autre en palatin. Laplaque est ensuite correctement appliquée surl’apophyse zygomatique par bouterollage.

Mise en place des autres DISKIMPLANTS® :Les autres DISKIMPLANTS® sont placés en quincon-ce, impactés l’un après l’autre afin d’étayer l’osalvéolaire résiduel. Les implants asymétriques, depar leur forme, s’opposent à toute rotation lors desmanipulations au cours de l’empreinte.Après avoir réalisé l’implantation à droite, onrecommence une intervention identique du côtégauche. Le lambeau n’a pas été soulevé de suiteafin de préserver une anesthésie qui s’enfuie aucours du saignement et pour éviter ainsi une expo-sition trop longue de l’os. (Fig. 15)

Le disque crestal de l’implant 21 qui était trop pro-éminent sera replié sur la crête. Pour récupérerl’épaisseur de la gencive, deux piliers prolongateursde 3.5mm seront vissés sur les implants 11 et 21.

Un comblement alloplastique de RTR® préserverale soutien de la lèvre, le restant des membranes dePRF sera plaqué pour une meilleure cicatrisationgingivale. (Fig. 16 à 18)

Fig. 15- Contrôle radiographique des implants.

Fig. 16- Les Diskimplants sont placés en quinconce. Lesimplants asymétriques possèdent une stabilité primaire excel-lente. Les implants sont placés directement dans les alvéolesdéshabités, même si la paroi vestibulaire a disparu.

Fig. 17- L’implant 21 avec son disque crestal replié. Un pilier deprolongation est vissé. On distingue la plaque de l’implant zygo-matique appliqué sur l’apophyse.

Fig. 18- Sutures point par point.

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Phase prothétique :

La phase chirurgicale va durer 3 heures. Après unecourte pause, on démarre de suite la prise d’em-preinte. La technique de l’empreinte sans porte-empreinte à ciel ouvert (mise au point par le Dr

ANSEL de Thionville, et améliorée par le Dr PETIT-BOIS d’Antibes) reste à ce jour le moyen le plusfiable de transfert de positionnement des implantssur le modèle de travail, en attendant des amélio-rations promises par les empreintes optiques.

Après avoir vissé les transferts titane sur les têtesd’implants à l’aide des vis porte-implants, les trans-ferts sont solidarisés avec de la résine LUXABITE®.La rigidification est assurée par une barre transver-sale postérieure. Il faut faire très attention à cestade, à ne pas laisser couler la résine sur les têtesdes implants, ce qui aurait pour effet d’empêcher leretrait de l’empreinte au dévissage. Une pâte silico-ne light est injectée sous l’armature interne del’empreinte, puis du putty est appliqué pour obte-nir la forme générale du palais et du vestibule.(Fig. 19 à 23)

Fig. 19- Les transferts sont vissés.

Fig. 21- Injection de silicone light sous l’armature résine del’empreinte à ciel ouvert.

Fig. 22- Application du putty et barre de rigidification.

Fig. 23- Les transferts sont vissés délicatement par le chirurgienqui en vérifie le blocage.

Fig. 20- Transferts solidarisés au Luxabite.

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Phase de laboratoire

Phase 1 :La coulée du modèle se fait en plâtre dur. Les deuxmodèles sont mis en articulateur à l’aide d’un bou-din d’alginate pris lors de la chirurgie. Ce boudinest imprécis mais donne déjà au prothésiste unaperçu des relations inter-maxillaires. Une cire d’occlusion sur base résine dure avecquelques transferts pour connectique plane est réalisée. Un premier montage esthétique du blocincisivo-canin y est adjoint. Une nouvelle prise d’articulé est réalisée le lendemain pour enregistrerla nouvelle DVO et s’assurer d’un sourire conformeaux exigences du patient. (Fig. 24 à 28)

Fig. 24- Modèle de travail avec les analogues d’implants. Noterla bonne répartition des implants sur l’arcade.

Fig. 26- Premier montage esthétique des deux blocs incisivo-canins.

Fig. 27- Les deux cires en occlusion après avoir rétabli une DVOcorrecte. La cire est vissée.

Fig. 28- On retrouve une non congruence des deux arcades. Lemaxillaire est en résorption centripète par rapport à la mandibule.

Fig. 25- Cire d’occlusion sur base résine dure et montage esthé-tique.

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Phase 2 :Le prothésiste va remettre en articulateur selon lesnouvelles données. Il reprend un montage completavant de prendre une clé en silicone afin de réaliserl’armature du bridge transitoire. Après avoir placéles bagues de centrage sur les analogues, il placeles préformes calcinables qui vont permettre lemontage de la cire de l’armature. L’armature estconçue de forte rigidité (en L) d’emblée car ce brid-ge transitoire doit être conçu comme un bridgedéfinitif. La coulée se fait en chrome-cobalt.L’intrados de l’armature est réalisé pour recevoirdes bagues de collage pour connectique plane. Lemontage complet est remonté sur cire de façontélescopique afin de pouvoir essayer l’armature etle montage de façon successive. (Fig. 29 à 33)

Fig. 29- Armature de forte rigidité en chrome-cobalt, véritablefixateur externe des implants.

Fig. 31- Vue antérieure de l’armature.

Fig. 32- Armature vissée en bouche.

Fig. 33- Essayage du montage et vérification de l’occlusion à J+2.Fig. 30- Montage sur cire téléscopique.

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Phase 3 :Une fois l’occlusion et l’esthétique validées, le pro-thésiste doit réaliser le transfert de la cire en résinepuis, étape très délicate, celle du collage desbagues de connectique plane avec de la colle CKRevax (ou équivalent). Cette étape est essentiellecar c’est elle qui valide définitivement la prise d’em-preinte. Les bagues sont collées deux à deux enquinconce par vissage successif. (Fig. 34 à 36)

Phase clinique

Les fils sont retirés et la muqueuse est passée auDakin. La prothèse est présentée en bouche avecses vis en or qui sont sécurisées avec del’Homéoplasmine afin d’empêcher leur chute dansle carrefour aérodigestif. Un petit clic nous indiqueque la prothèse est bien en place. Malgré des orien-tations non parallèles des implants, la connectiqueplane permet un excellent ajustage de la prothèsesur les implants. Le serrage des vis or se fait à lamain à environ 10 Ncm. Ces vis seront resouquées à 24 heures (1000 cyclesd’occlusion) et les pertuis seront refermés au com-posite après avoir protégé la tête des vis avec de lagutta chaude. L’occlusion est vérifiée le jour même, puis aprèsadaptation à la nouvelle prothèse. (Fig. 37 à 43)

Fig. 34- Prothèse transitoire terminée avec ses puits d’accès aux vis.

Fig. 35- Vue antérieure.

Fig. 37- Aspect esthétique des prothèses en place.

Fig. 38- Orientation de l’implant.

Fig. 36- Intrados de la prothèse de transition avec les bagues decollage

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Fig. 39- Aspect du sourire.

Fig. 40- Contrôle panoramique.

Fig. 41- Les bagues de collage s’ajustent parfaitement auximplants en toute passivité.

Fig. 42- Téléradio de profil. Noter la parfaite symétrie desimplants droits et gauches malgré une intervention à mainlevée, sans guide chirurgical.

Fig. 43- Incidence de Blondeau. On visualise la biomécaniquede la face. Les implants sont positionnés selon les piliers deforce de la face. On peut constater l’étendue d’insertion desimplants à plaque.

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CConclusion

Malgré une situation de départ très difficile, nousavons réussi à satisfaire la demande du patient :une reconstitution fixe sans greffe osseuse et miseen fonction en quatre jours.

Chez ce patient, nous avons utilisé un maximumde techniques implantaires pour contourner lesobstacles de son maxillaire atrophique :

ll des implants axiaux

ll un soulevé de membrane sinusienne aveccomblement

ll la condensation osseuse

ll des Diskimplants

ll des implants à plaque issus de la chirurgiemaxillo-faciale

ll du PRF.

La réussite dans ces reconstitutions repose égale-ment sur la rigidité de l’armature, véritable fixa-teur externe des implants et sur la connectiqueplane qui permet un vissage, quelle que soitl’orientation de ceux-ci. La mise en charge immédiate est en fait la seuleréponse aux maxillaires atrophiques.

La stabilisation primaire des implants ne pourraiten aucun cas être assurée s’ils n’étaient pas reliésentre eux par une prothèse à forte rigidité. Pourautant, il sera demandé au patient d’avoir une ali-mentation liquide dite « paille et cuillère » pen-dant 45 jours et une alimentation molle pendant 6mois. La prothèse transitoire sera portée au mini-mum pendant 1 an. L’implantologie basale et lesDiskimplants permettent de répondre positive-ment aux cas extrêmes et les indications sontrepoussées dans les zones anatomiques les plussensibles. Elle permet de répondre à ces situationsde manière reproductible par les initiés, et ce àmain levée, sans guide chirurgical. Son apprentis-sage est très différent de celui de l’implantologieaxiale ; la maîtrise de la technique et du geste opé-ratoire représente la difficulté majeure.L’implantologie orale a très largement évolué cestrois dernières décennies. Elle va connaître desévolutions technologiques inimaginables dans lesdix prochaines années. Cependant, l’atout majeurpour le praticien sera toujours et encore son sensclinique qu’il affine chaque jour par son travail.

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