Master en Pharmacie

Travail Personnel de Recherche

EVALUATION ECONOMIQUE D’UNE CENTRALISATION À LA PHARMACIE DES HUG DE LA RECONSTITUTION DES ANTICORPS MONOCLONAUX POUR L’ONCOLOGIE

présenté à la

Faculté des sciences de L’Université de Genève

par

Léa MARTINET

Unité de recherche Directeur de l’unité Pharmacie hospitalière et clinique Prof. Pascal Bonnabry

Autres responsables

Dre Lucie Bouchoud, Dre Ludivine Falaschi

Genève 2017

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RESUME

Introduction:Lesanticorpsmonoclonaux,issusdelathérapieciblée,sontaujourd’huiutilisésdanslecadred’untraitementoncologique.ActuellementreconstituésenunitésdesoinsauxHUG, laquestiondecentralisationdesanticorpsseposepourdesraisonsd’économie. En effet, ces médicaments sont très onéreux et possèdent parfois desconditionnements inadaptés aux doses prescrites ce qui peut engendrer des pertesfinancière importantes. Le but de ce projet est d’évaluer la pertinence économique etd’étudier la faisabilité d’une centralisation à la pharmacie des HUG des anticorpsmonoclonauxutilisésdanslestraitementsd’oncologie.Méthode: Les coûts générés par la production d’anticorps en unités de soins serontcomparés aux coûts et recettes générées si les anticorps étaient centralisés à lapharmacie.Pourcelauneanalyserétrospectivesur l’année2016esteffectuéeàpartirdescommandesd’emballaged’anticorpseffectuésparlesservicesàlapharmacieetlesprescriptions informatisées d’anticorps. Pour connaître les pratiques, actuellementréalisées dans les services sur la reconstitution des anticorps, des visites au sein desunitésd’oncologies(ceuxconsommantlesplusd’anticorps)sonteffectuées.Apartirdecesobservations, dufichierdeprescriptionsd’anticorpsen2016etde lastabilitédesmolécules, lenombredeflaconnécessaireestcomptabiliséselon3cas:reconstituéenunitédesoinenarrondissant lesdoses, reconstituéenunitédesoinsansarrondir lesdoses et reconstitué à la pharmacie. Le coût des flaconspour les 3 visions permet deconnaîtrel’économiepossibledanslecasd’unecentralisation.Lespochesadministréesenambulatoiresontcomptabiliséespourensuitemultipliercenombre par 59 CHF (tarification selon la Liste des médicaments avec tarifs). Cettetarification génère donc une recette supplémentaire pris en compte dans le gainpotentield’unecentralisation.Enparallèle,unsondageestmisenplacepourconnaîtrelatendancedansleshôpitauxensuissesurlaquestiondecentralisationdesanticorpsauseindel’établissement.Résultats: Il y auneaugmentationde26%depochesd’anticorpsadministréesentre2015 et 2016 ainsi qu’une augmentation de 20%de patient. Le gain financier sur lesflacons en centralisant est estimé à 46'200CHF/an.A cela s’ajoute la recette obtenuegrâceàlatarificationselonlaLMTc’estàdire110'000CHF/an.L’ajoutdesanticorpsàl’activité de la pharmacie représente 3h45de travail quotidien supplémentaire ce quireprésenteun50%d’ETPd’unpréparateur.Conclusion: Le choix d’une centralisation au sein des HUG reste discutable puisquel’intérêt économique n’est pas aussi évident que prévu. En effet, les infirmièress’organisent en arrondissant les doses pour ne pas avoir de reliquats. De plusl’augmentation constantedes anticorps au coursde ces dernières annéespeut rendreunecentralisationdélicated’unpointdevuelogistique(infrastructure,personnels…).Larecettegénéréeparlespochesadministréesensoinambulatoirepourraitautofinancerle projet mais une question d’éthique auprès de la société rentre en jeu. Le gain desécurité pour le patient (fabrication BPF, traçabilité…) semble donc être le seulargumentvalablepourunecentralisation.

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REMERCIEMENTSToutd’abord,jetenaisàremercierleProfesseurPascalBonnabry,pharmacien-chefdesHôpitauxUniversitairesdeGenève,poursonaccueilauseindesonéquipeetsurtoutdem’avoirdonnél’opportunitédedécouvrirlemondedelapharmaciehospitalièremaisaussidesunitésdesoins.JesouhaiteraisremercierLudivineFalaschi,pharmacienneresponsabledel’unitédescytostatiques,poursonenthousiasme,sabonnehumeuretsurtoutd’avoirprisletempsdem’accompagnertoutaulongdecetravailaussibienlorsdesvisitesenunitésdesoinsqueparsesconseils.JeremercieLucieBouchoud,pharmacienneresponsabledusecteurdeproduction,poursesrelecturesetnombreuxconseilsdansl’évolutiondecetravail.J’aimeraisremercierLaurentCarrezpoursarelectureetsonaccompagnementdanslesunitésdesoin.MerciaussiàSalimetElodiedem’avoirfaitdécouvrirlaproductiondescytostatiques.MerciàtouslescollaborateursdelapharmaciedesHUGpourleuraccueiletgentillesse.Jetenaisàremercierlesinfirmièresduserviceoncologieambulatoire,onco-gynécologieambulatoireet7-BLd’avoiracceptémavisiteauseindeleurserviceetd’avoirprisletempsdediscuteretdememontrerleurmétier.

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Tabledesmatières

Résumé.............................................................................................................................2

Remerciements..................................................................................................................3

1 Introduction.................................................................................................................71.1 L’oncologieetlesanticorps................................................................................................................................71.2 Lesanticorpsmonoclonaux................................................................................................................................71.2.1 Définition.................................................................................................................................................................71.2.2 Structure..................................................................................................................................................................81.2.3 Méthodedefabrication.....................................................................................................................................8

1.3 Laprescriptiond’unanticorps........................................................................................................................101.3.1 Principededose..................................................................................................................................................101.3.2 Posologie:Surfacecorporelleoupoids?.................................................................................................10

1.4 Lareconstitutionetl’administrationenunitésdesoins.....................................................................111.5 Lacentralisationdelafabricationdesanticorpsmonoclonauxenpharmacie..........................111.5.1 Economie...............................................................................................................................................................121.5.2 Toxicité...................................................................................................................................................................13

1.6 Avantagesetinconvénientsd’unecentralisation...................................................................................151.7 Objectifduprojet...................................................................................................................................................15

2 Méthode.....................................................................................................................152.1 Descriptiongénéraleduprojet.......................................................................................................................162.2 Lesondagedestinéauxautreshôpitauxsuisses.....................................................................................162.3 Comparaisonunitésdesoins/pharmacie:économiedesflaconsetdesmilligrammesd’anticorps...........................................................................................................................................................................172.3.1 Stabilitéphysico-chimiquedesanticorps................................................................................................172.3.2 Evaluationselonlaconsommationdesanticorps...............................................................................172.3.3 Evaluationenunitédesoin............................................................................................................................182.3.4 Evaluationselonlesprescriptionsdesanticorps.................................................................................19

2.4 LatarificationambulatoireselonlaListedesMédicamentsavecTarifs......................................202.5 Lescoûtsannexes.................................................................................................................................................202.5.1 Lecoûtdel’emploid’unpréparateur........................................................................................................202.5.2 Lescoûtsnonprisenconsidération...........................................................................................................21

3 Résultats.....................................................................................................................213.1 Sondage.....................................................................................................................................................................213.1.1 VisionglobaledeshôpitauxenSuisse.......................................................................................................213.1.2 Centralisationàlapharmacie......................................................................................................................223.1.3 Àlapharmacieetenunitésdesoins..........................................................................................................23

3.2 Consommationdesanticorpsdanslesservices.......................................................................................243.3 Evaluationdesprescriptionsd’anticorpsenoncologie......................................................................253.3.1 Evolutiondesanticorpsutilisésenoncologie2015/2016...............................................................253.3.2 Nombredepatientsetdepochessur2016auxHUG..........................................................................263.3.3 Laproportiondepochesenhospitalière/ambulatoire.....................................................................27

3.4 Stabilitédesanticorps.........................................................................................................................................273.5 Comparaisonpharmacievsunitésdesoins..............................................................................................283.6 Lavisiteenunitédesoin....................................................................................................................................293.7 Lecoûtd’emploid’unpréparateur................................................................................................................30

4 Discussion...................................................................................................................304.1 Evolutiondesanticorps......................................................................................................................................314.2 Lesprescriptionsambulatoires,unapportpourlacentralisation..................................................334.3 Intérêtd’unecentralisation:lasécuritédupatient...............................................................................334.4 Limitedeschiffresobtenus...............................................................................................................................34

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4.5 Lafaisabilitéd’unecentralisation..................................................................................................................354.6 Réorganisationdesservices,uneobligationpourleconfortdetous.............................................364.7 L’arrivéedesbiosimilaires,unediminutiondescoûtsdetraitement............................................364.8 LatendanceenSuisse.........................................................................................................................................374.9 Perspectives............................................................................................................................................................37

5 Conclusion&perspective............................................................................................38

6 Bibliographie...............................................................................................................39

7 Annexe.......................................................................................................................43

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ListedesabréviationsADC:AntibodydrugconjugatedADN:AcidedésoxyribonucléiqueBPF:BonnesPratiquesdeFabricationCBNPC:CancerbronchiquenonàpetitescellulesCCRm:CancercolorectalmétastatiqueCDR:ComplementaritydeterminingregionsCHU:CentreHospitalierUniversitaireDCI:DénominationcommuneinternationaleETP:EquivalentTempsPleinGSASA:Associationsuissedespharmaciensdel’administrationetdeshôpitauxHUG:HôpitauxUniversitairesdeGenèveLAL:LeucémieaiguëlymphoblastiqueLAGCs:LymphomeanaplasiqueàgrandescellulessystémiquesLAMal:Loifédéralesurl’assurancemaladieLH:LymphomehodgkinienLLC:LymphomenonchroniqueLMT:ListedesmédicamentsavectarifsmAb:AnticorpsmonoclonalNIOSH:InstitutnationaldesEtats-UnispourlasécuritéetsantéautravailNSCLC:CancerpoumonànonpetitescellulesOMS:OrganisationmondialedelasantéPE:PolyéthylènePP:PolypropylènePOF:PolyoléfinePVC:PolychloruredevinylePSM:PostesdesécuritémicrobiologiqueSC:SurfacecorporelleSNC:SystèmenerveuxcentraleSUVA:CaisseNationaleSuissed’Assuranceencasd’AccidentsVIH:Virusdel'immunodéficiencehumaineZAC:Zoneàatmosphèrecontrôlée

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1 INTRODUCTION

1.1 L’oncologieetlesanticorps

L’oncologieestundomainedesantédiagnostiquantettraitantlecancerdontlenombredepatientaugmenteconstamment.Selonl’OrganisationMondialedelaSanté(OMS),lecancerestla2èmecausededécèsen2016danslemondeetcelle-cidevraitaugmenterde70% au cours des prochaines décennies. (1). Il existe depuis de nombreuses annéesdiverstraitementsoncologiquescommeparexempleleschimiothérapies,lachirurgie,laradiothérapie…(2)Enfonctiondel’étatcliniquedupatient,cestechniquessontsouventassociées entre elles pour obtenir de meilleurs résultats. Le but d’un traitementoncologique est d’éradiquer ou ralentir la progression de la tumeur en détruisant lescellulescancéreusesetenempêchant ladivisioncellulairenoncontrôlée.Leproblèmemajeurdecestraitementsestquelescellulessainessontaussitouchéescequientrainede nombreux effets indésirables. C’est pourquoi la thérapie ciblée est une voieprometteuse de traitement contre le cancer puisque lesmédicaments vont s’attaquerdirectementauxcellulestumoralesendiminuantl’impactsurlescellulessaines.(3)(4)Il y a donc une augmentation de l’efficacité du traitement et une réduction des effetssecondaires(alopécie,aplasie,nausées,vomissementetc…).Les anticorps monoclonaux (mAb) appartiennent à la thérapie ciblée. Ce sont denouvellesmolécules, qui font partie de la famille des protéinesmodifiées issues de labiotechnologie et enregistrées comme médicaments. L’utilisation des anticorpsmonoclonaux est très variée: oncologie, rhumatologie, maladies inflammatoires ouauto-immunes,maladies infectieusesmais aussi pour le diagnostic du VIH ou commetest de grossesse. (5)Dans le cadrede ce travail, seuls les anticorps liés à l’oncologieserontconsidérés.Envingtansunevingtained’anticorpsaétémisesur lemarché. Ilssontsouventprescritsenassociationavecdeschimiothérapies.(6)Aujourd’hui, laquestionde lacentralisationà lapharmacieseposedansdenombreuxhôpitauxquecesoitpourdesraisonsd’économieoude toxicité.Eneffet, cesproduitssont très onéreux et ont des conditionnements qui sont parfois inadaptés aux dosesprescritescequipeutengendrerdespertesfinancièresimportantes.

1.2 Lesanticorpsmonoclonaux

1.2.1 DéfinitionUn anticorps est une protéine produite par les plasmocytes (cellules du systèmeimmunitaire) lors de la présence d’une substance étrangère appelée un antigène. Unanticorps est dit monoclonal lorsqu’il ne reconnaît qu’un seul motif moléculaireantigénique(épitope).(7)Chezunpatientsain,l’anticorpsselieàl’antigèned’unvirus

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oud’unebactériepourpermettresonélimination.Danslecadred’untraitementcontrele cancer, les anticorps peuvent agir soit en stimulant le système immunitaire (actioncytolitique en détruisant les cellules cancéreuses), soit en bloquant les récepteurs(action antagoniste) situés sur les cellules cancéreuses pour inhiber leur croissancetumoralesoitparradio-immunothérapie.(8).Parrapportauxtraitementsanticancéreuxnon sélectifs tel que les cytostatiques ou les inhibiteurs de la tyrosine kinase, lesanticorpspossèdentunegrandehomogénéitéetspécificitéantigénique.Deplus,ilexisteunfaiblerisquedeconversionenmétabolitestoxiques,cequiengendremoinsd’effetssecondaires chez le patient. En complément, la fréquence d’administration dumédicamentaupatientestdiminuéegrâceàunelonguedemi-viesérique.(9)(10)

1.2.2 StructureLeschémad’unanticorpsestprésentédanslafigure1.

Figure1:Schémad'unanticorpsmonoclonal

UnanticorpsestuneglycoprotéineenformedeY.La«tige»del’anticorpscorrespondàau fragment constant (Fc) et contientdeux chaines lourdes. LeFcva interagir avec lescellules du système immunitaire. (9) Celle ci détermine l’activité pharmacologique del’anticorps en activant la voie classique du complément jusqu’au complexe d’attaquemembranaire ou en recrutant des cellules de types phagocytaires ou cytotoxiques,porteusedeFcγRactivateurs(macrophages,polynucléaires,cellulesNK)tuantleurcibleparunmécanismedecytotoxicitécellulairedépendantdesanticorps.(11)Les2«bras»duY,appeléfragmentFabestcomposédedeuxchaineslourdesetdedeuxchaineslégèresvariablesreliéespardespontsdisulfures.Aleurextrémitésetrouvelarégion hypervariable qui est le site de liaison à l’antigène appelé région dedétermination de complémentarité (CDR : complementary determining region).L’antigène, une fois reconnu, se liera au CDR ce qui déclenchera une réponseimmunitaire.(10)

1.2.3 Méthodedefabrication

Fc

Fab

ChaineslourdesChaineslégèresCDR

Zonevariable

Pontsdisulfures

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Les anticorps sont actuellement produits en laboratoire selon la technique del’hybridationmiseenplaceparM.KohleretMilsteinen1975. Ils’agitdefusionnerunlymphocyteBdesourisavecunecelluledemyélome(cellulecancéreuse)pourobtenirun hybridome. L’hybridome aura donc une durée de vie illimitée accompagnée de lacapacité de produire des anticorps. Un anticorpsmonoclonal sera produit à partir dumêmeclonecellulairepourqu’ilnereconnaissequ’unseultyped’épitopeantigénique.(12)Latechniqued’hybridationestprésentéefigure2.

Figure2:Techniqued'hybridationparM.KohleretMilstein(13)

Depuis la découverte des anticorps, leur structure a évolué. Les premiers anticorpsproduitsétaient100%murins(fusiondesourisetderat).Ilexistaitcependantunfortrisque d’immunogénicité c’est à dire de déclencher une réaction immunitaire chezl’homme en détectant l’anticorps comme étranger. Ceci engendrait une éliminationbeaucoupplusrapidedel’anticorpscréantunepertedel’efficacitédutraitement.Grâceà la technique de génie génétique, des anticorps chimériques ont étés conçus en negardantque leCDRdesanticorpsmurinsdiminuantcerisqued’immunogénicité.Pourencore réduire ce risque, des anticorps humanisés contenant seulement 5 à 10% destructure murin sont désormais réalisés. Certains anticorps 100% humains sontactuellement sur le marché (ex: Nivolumab) et permettent une meilleurepharmacocinétique et efficacité du traitement. (8)(10) Il existe une nomenclature desanticorpsreprésentéedanslafigure3.Lafindunomdel’anticorpspermetdedéduiresastructure.

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Figure3:Nomenclaturedesanticorpsmonoclonaux

1.3 Laprescriptiond’unanticorps

1.3.1 PrincipededoseLorsd’un traitementoncologique, lesanticorpssontsouvent toxiquespourunpatientparfoisdéjàauxdosesthérapeutiques.Cesontdoncdesprincipesactifsàfaiblemargethérapeutique. La quantité prescrite doit correspondre à la dose biologique diteoptimalepourobteniruneréponse.Unéquilibredoits’établirentreleseffetsdésirésetles effets indésirables. Le but étant de rester dans la fenêtre thérapeutique dumédicament pour ne pas sous ou sur doser. Il est important d’obtenir une dosed’anticorpsquipermetuntauxd’occupationmaximalàlacible.(14)Lafigure4représenteladoseavecseseffetsthérapeutiquesoutoxiques.

Figure4:Graphiquesigmoïdereprésentantladoseenfonctiondupourcentagederépondants(15)

1.3.2 Posologie:Surfacecorporelleoupoids?Lorsdeladécisiond’untraitementparthérapieciblée,unprotocoledéfinitestprescritparlemédecin.Pourpermettreuneplusgrandeprécision,ladoseseraétabliesoitàpartirdupoidssoitàpartirdelasurfacecorporelle(SC).Lasurfacecorporelle

Forteimmunogénicité Faibleimmunogénicité

MurineHumain

Murine(100%):-omab

Chimérique(60-70%humain):-iximab

Humanisé(90–95%humain):-zumab

Humain(100%):-umab

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correspondàlasurfaceexternedelapeaurecouvrantlecorpshumain.SelonlaformuleDubois,elledépenddelatailleetdupoidscequipermetunegrandeprécision.(16)(17)Maischezlamajoritédesanticorpslaprescriptionaveclepoidsestlaméthodelaplussouventutilisée.(18)1.4 Lareconstitutionetl’administrationenunitésdesoins

Depuismaintenantplusde15ans,lareconstitutiondeschimiothérapiesestcentraliséeàlapharmaciedesHUG(HôpitauxUniversitairesdeGenève),enraisondeleurtoxicitépourlesprofessionnelsdelasanté,cequin’estpaslecasdesanticorpssauflesanticorpscouplés à un cytotoxique (ADC: Antibody drug conjugated). Les anticorps purs sontpréparés actuellement en unités de soins. Le déroulement de la prescription àl’administrationdeschimiothérapiesestprésentéenannexe1.Lareconstitutionetl’administrationdelaplupartdesanticorpss’effectuentdoncparlesinfirmièresenunitésdesoins.Lavoiemajeured’administrationest l’intraveineux.Desanticorpspeuventéventuellementêtreadministrésparvoiesous-cutanée(parexemplele rituximab (19) ou le trastuzumab (20)) mais jamais, pour l’instant, par voie oralepuisqu’ils’agitdeprotéine.(10)La forme galénique des anticorps peut être sous forme de liquide ou de lyophilisat àdissoudrepuisàdiluerdansunepochedesolutionphysiologiqueoudeglucose.(21)Il s’agit d’une préparation complexe. En effet l’anticorps est une protéine, il est doncsensibleàl’actiondeplusieursfacteurstelquelatempérature,l’agitation,l’oxydation,lecontact avec des métaux… (9) Il existe des dégradations physiques (dénaturation,agrégation) et des dégradations chimiques (hydrolyse, oxydation, déamination…).L’agrégationestlapluscouranteetpeutengendrerdegravesconséquences(diminutiondel’efficacitédutraitement,réactionimmunitairechezlepatient…).(22)Celasetraduitpardesrecommandationsquidoiventêtrerespectées lorsde lareconstitutioncommepar exemple de ne pas agiter trop fortement la préparation. (23) De plus lareconstitutiondesanticorpsréaliséehorszonesàatmosphèrescontrôlées(ZAC)parlesinfirmières ne préserve pas la stérilité de la préparation et sont donc à utiliserextemporanément. Seul le trastuzumab (Herceptin®) contient un conservateur, ce quipermet de le conserver 24hselon la politique des HUG ou 48hselon les données dufabricant.Pourtouslesautresanticorps,unefoisouvert,leflacondoitêtrejetés’iln’estpasutilisédansl’immédiat.(24)

1.5 Lacentralisationdelafabricationdesanticorpsmonoclonauxenpharmacie

Laquestiondelacentralisationdesanticorpss’estposéepourdenombreuxhôpitaux.Lafabrication des anticorpsmonoclonaux à la pharmacie se décide principalement pourdes raisons économiques puisque les conditionnements ne sont pas pertinents auxdoses prescrites. Une perte financière potentielle rentre en jeu. (24) Ceci expliquel’envie de pratiquer le multidose pour un flacon et de conserver les reliquats surplusieurs jours. Cependant la logistique (locaux, personnels formés), mise en place,engendredescoûts.

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1.5.1 Economie

1.5.1.1 Fabricationenunitésdesoinsouàlapharmacie?Actuellement fabriqués enunités de soins auxHUG, les anticorps sont prescrits selonunedosequin’estpastoujoursadaptéeauconditionnementdisponiblesur lemarché.Le ServiceduContrôle et Prévention contre l’Infectionpréconisedenepas «piquer»plusieursfoisdanslemêmeflaconenconditionnonstérile.Decefaitenunitédesoin,les infirmières doivent utiliser un flacon que pour un patient, ce qui engendrepotentiellement de nombreux reliquats jetés. La formulation ne contient pas deconservateur (sauf le trastuzumab)etun risquedecontaminationmicrobienneexiste.Cettecontaminationpeutcréerchezlepatientuneimmunogénicitépouvantengendrerdegravesréactions(inefficacitédutraitement,infection,risqueallergie,asthme…)(25)(26)Ceciengendreuneaugmentationdesprixdutraitement.Dans le cas d’une centralisation à la pharmacie, les anticorps sont fabriqués selon lesbonnespratiquesdefabrication(BPF).Lapharmaciepossèdedeszonesàatmosphèrecontrôléecomprenantdeséquipementsquipermettentunefabricationdemédicamentsstériles et ainsi de conserver une préparation avec une stabilité physico-chimique etmicrobiologique de plusieurs jours. Une centralisation à la pharmacie permet ainsid’utiliserlesreliquatsdesflaconspourplusieurspatientsetdeminimiserlespertesdecesproduitscoûteux.

1.5.1.2 LecoûtdesanticorpsLesanticorpsmonoclonauxsontdesmoléculesrécentessur lemarchédumédicamentet surtout des préparations très onéreuses. Depuis 2009, les anticorps monoclonauxrestent,auniveaumondial,un«blockbuster»pourlesindustriespuisquelenombredepatient ne cesse d’augmenter. (9) Un anticorps est unique et possède son propreprocédédefabrication.Cecipeutexpliquerunprixactuellementélevé.Lacomplexitédeproductionetl’instabilitédesmoléculespeuventaussiargumenterletarif.(27)Deplus,leurmisesurlemarchéétantrécente,lebrevetprotègeencorelaplupartdesmolécules.Actuellement, aucun biosimilaire n’est disponible en oncologie, mais les premiersdevraient arriver très prochainement sur le marché. Un biosimilaire est similaire auproduit(mAb)deréférencedéjàmissurlemarché.(28)Laconcurrenceétantfaible,leprixestdoncélevé.(8)

1.5.1.3 TravailleravecdesdosesstandardsLedosebandingapourprincipedestandardiserlesdoses.Toutenrespectantl’idéedefenêtre thérapeutique, de surface corporelle et en accord avec l’équipe médicale, unintervallededose standardestdéfini. En général, cet intervalle est compris àplusoumoins5%deladoseinitialecalculée.(16)(27)Cettetechniqueestréalisableseulement

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enZACàlapharmacieselonlesBPFpourpermettreunestabilitémicrobiologiquepluslongue.Pour les principes actifs onéreux, comme les anticorps, cette technique peut être unavantage si la stabilité est longue (ceci dépend de la Stabilité physico-chimique etmicrobiologiquecarproduitselonlesBonnesPratiquesdeFabricationenpharmacie)ets’ils sont régulièrement prescrits à l’hôpital. Le dose banding permet d’améliorerl’organisation en anticipant les préparations, de réattribuer une poche en casd’annulationdetraitementd’unpatientetderéduirelegaspillagedereliquats.(27)(29)Le principe de flacon action est uneméthode complémentaire pour lesmolécules nepouvantpasêtreutiliséesendosebanding.Lebutestdegroupersurlamêmejournéedespatientsrecevantlemêmeanticorpsetdoncconsommerlatotalitédesflaconslorsdeleurpréparation.(24)

1.5.2 ToxicitéLa toxicité des anticorps monoclonaux, qui fait encore débat, peut être aussi unargumentdecentralisation.

1.5.2.1 Toxicitéaigue/chroniqueLatoxicitéestunensembled’effetsnéfastesdusàuncomposésurunorganismevivant.(30) Elle peut être de type local ou systémique. La toxicité peut avoir une incidenceimmédiateappeléeaigue(exemple:irritation,allergie)oualorsmiseenévidencesurlelongtermeappeléechronique(exemple:cancer).

1.5.2.2 TestsdetoxicitéEn fonctionduniveauetdutempsd’exposition, trois typesde testssontréaliséspourdéterminerlatoxicitéducomposé:mutagénicité,carcinogénicité,tératogénicité.(31)Toutd’abord,lestestsdemutagénicitésontréaliséspourévaluerlacapacitépotentielled’une substanceà créerdesmutationsauniveaudugénomed’un individu. (32)Cettemodification intervient lors de lamitose sur un ou plusieurs gènes oumême sur unchromosomeentier.L’originepeutêtrehéréditaireousurunnouvel individu. Ilexistepour déterminer le pouvoir mutagène d’une substance plusieurs tests comme le testd’AmesouletestdugèneHPRT.Pourdéterminersiuncomposéalepotentieldecréerdeslésionsnéoplasiquesdansunorganismedurantunelonguepériode,destestsdecarcinogénicitésontréalisés.Surlelongterme,deslésionschromosomiquespeuventengendreruncancer,cequiexpliquel’importancedel’étudier.Cesétudesseréalisentsurplusieursannéesdonclamajoritédesmédicamentssontdéjàmissurlemarchéavantd’obtenirlesrésultats.Lestestssuranimaux sont parfois peu concluants donc il est délicat de prendre en compte ces

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résultatsetdelescompareràl’homme.Pouravoirtoutdemêmeuneapproche,lestestsde mutagénicités apportent des hypothèses sur les résultats des tests decarcinogénicités.(33)Enfinlacapacitéd’unesubstanceàprovoqueruneanomalieouunedéformationfœtaleestévaluéeparuntestdetératogénicité.Ilpermetd’analyserl’actiondelasubstanceauniveaudelareproductionetsesorganesmaisaussilesconséquencessurl’enfantlorsdeson développement. (34) Cependant, ces tests sont peu nombreux pour des raisonséthiques (test sur un enfant) et pour leurs mises en place délicates. Il est possibled’estimer le pouvoir tératogène d’une substance en le déduisant des tests demutagénicités ou en effectuant des tests de reproductivités chez l’animal (fertilité,développementembryo-fœtalprécoceettardif).(35)(36)Danslecasdesanticorps,denombreusesétudesontétéréaliséesmaispeudedonnéesconcrètes sont à ce jour disponibles. Selon l’hypothèse que les anticorps sont desprotéines,doncprésentesnaturellementdansnotreorganisme, ilyapeuderisquedemutagénicitéetcarcinogénicité.Deplus lesanticorpsn’ayantaucuneactionsur l’ADN,ils ne peuvent êtremutagènes. (21) Il n’y a donc pas d’exigence de testmutagène etcarcinogènepourcesmolécules. (23) (25)La tératogénicitérestecependantàévaluerpuisque les anticorps peuvent, par transport actif, passer le placenta. Il existeactuellement très peudedonnéesde l’effet d’un anticorps sur le développementd’unenfantdurantlagrossesse.(21)

1.5.2.3 ToxicitédumanipulateuroudupatientSelonplusieursorganismestelquel’InstitutnationaldesEtats-Unispourlasécuritéetsanté au travail (NIOSH) ou Swissmédic, les anticorpsmonoclonaux ne sont à ce jourplusrépertoriésentantquecomposétoxique.(25)En ce qui concerne le manipulateur, il y a différentes voies de contaminationsenvisageables.Toutd’abord,parvoiecutanée,maisl’absorptionnesemblepaspossiblecarcesmoléculespossèdentunhautpoidsmoléculaire(>140kDalton)etuncaractèrehydrophile.(23)Ilyaaussipeudeprobabilitéd’uneintoxicationvialesmuqueusesoulesvoies respiratoires saufen casd’accidentengendrantuneexpositionmassive. (31)L’ingestion semble aussi une voie de contamination peu plausible sauf s’il s’agit d’unactevolontaireetl’anticorpssubiradanstouslescasunedestructionenzymatiqueparlesystèmegastro-intestinal.(25)Uncontactsurlapeaupeutéventuellementcréeruneréactionallergiquemais ceci estdûaux tensio-actifsprésentsdans la formulationdesanticorps. Ces excipients, comme par exemple le polysorbate, permettent de réduirel’agrégationdel’anticorpsetdoncconserveruneréponsethérapeutiquedumédicament.(25)Dans le cas de la toxicité pour le patient, les anticorps peuvent créer uneimmunogénicité pouvant engendrer des conséquences graves sur sa santé.

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L’immunogénicitévadépendredeladuréedutraitement,delavoied’administration,dupatient,dupourcentagedemurindansl’anticorps,desapréparation…(37)Cesfacteurssontvariablesetdélicatsàcontrôler.Deseffetsindésirablesmultiplesetvariéspeuventêtre observés,majoritairement lors des premières injections, tel qu’une infection desvoies respiratoires supérieures, réaction anaphylactique, réaction liée à la perfusion,hypersensibilité,hypothyroïdieetc…1.6 Avantagesetinconvénientsd’unecentralisation

Les principaux avantages et inconvénients d’une centralisation à la pharmacie desanticorps, présentésdans le tableau1, sont citésd’unpointdevue théorique selon lalittérature. Dans le cadre de ce travail, l’économie est l’élément clé à étudier pourdéterminersilacentralisationseraitunavantageauseindesHUG.Tableau1:Avantagesetinconvénientsd'unecentralisationàlapharmaciedesanticorps.(23)(24)(38)

Avantages Inconvénients

Centralisationàlapharmacie

Possibilitéd’utiliserunflaconpourplusieurspatientsEconomie?Sécuritémicrobiologiquedespréparations(ZAC,équipements)

AugmentationdelachargedetravailoumiseenplacedenouveauxlocauxCoûtdepréparationélevé

Reconstitutionenunitésdesoins

Pasd’intermédiairepourlafabricationPasdetransportouretoursGaindetempsGardeunsavoirfaire

Risqueerreur(calcul,dilution)Risquecontaminationmicrobiologique(milieunonaseptique)Manquedeformationsurlareconstitution(produitfragile)etd’informationsurlasécuritédumanipulateurImpossibilitéderéutiliserlesrestes

1.7 Objectifduprojet

Le but de ce projet est d’évaluer la pertinence économique et d’étudier la faisabilitéd’unecentralisationàlapharmaciedesHUGdesanticorpsmonoclonauxutilisésdanslestraitements d’oncologie. L’hypothèse est qu’un important gaspillage de reliquatd’anticorpsestréaliséenunitédesoinetquelecoûtdelacentralisationàlapharmaciepourraitêtreabsorbépar leséconomiesréaliséessuruneutilisationdesreliquatsdesflacons.

2 METHODE

16

Cetravaildemasters’estdéroulédefévrieràjuin2017auseindusecteurdeproductiondelapharmaciedesHUG.Lesdifférentesétapesduprojetsontprésentéesdanslafigure5.

Figure5:Déroulementparétapeduprojet

2.1 Descriptiongénéraleduprojet

Lebutduprojetestdecomparerlescoûtsgénérésparlaproductiond’anticorpsenunitésdesoinsauxcoûtsetrecettesgénéréessilesanticorpsétaientcentralisésàlapharmacie.Pourévaluercela,plusieursapprochesontétésréaliséesàpartirdedifférentessourcesdedonnées.2.2 Lesondagedestinéauxautreshôpitauxsuisses

UnsondageaétéconçupourpermettreunevisionglobaledelasituationenSuissesurlapréparation des anticorpsmonoclonaux dans les hôpitaux. L’approche a été d’obtenirdes informationssur le fonctionnementdeshôpitauxen lesclassantselontrois types:préparations entièrement centralisées à la pharmacie; uniquement en unité de soin;une partie centralisé à la pharmacie et une autre en unité de soin. Pour faciliterl’utilisationetdoncobtenir lemaximumde réponse, le sondagea été réaliségrâceausite internet:https://www.sondageonline.ch/.Le sondage (annexe5) futenvoyéà20hôpitauxenSuisse.LechoixaétédeselimiteràlaSuissevuletempsderéalisationdutravail. Les 20 hôpitaux sont des centres hospitaliers universitaires (CHU) ou deshôpitauxmembres de l’Association suisse des pharmaciens de l’administration et deshôpitaux (GSASA). Ce choix a été fait pour obtenir des données provenant d’hôpitauxutilisantdesanticorpsetdetaillerelativementimportante.Lesondagevapermettrede

1• Observationdusitedeproductiondelapharmacie• Créationdusondagedestinéauxpharmaciesdesautreshôpitauxsuisses• SélectiondesmAbd'oncologie

2• ContactaveclesdifférentshopitauxenSuisseetlancementdusondage• Conceptiondelagrilled'évaluationpourl'observationenunitédesoin• Récoltedeschiffresdeconsommationd'anticorpsetdesprescriptionsurl'année2016

3• Observationenunitésdesoins• Récoltedesrésultatsdusondage

4• Analysedesrésultats• Rédactiondurapport

17

dégager des tendances (tendance culturelle, organisationnelle) entre la SuisseAlémanique,laSuisseRomandeetlaSuisseItalienne.Laduréed’ouverturedusondageaétédetroismois.Lesrésultatssonttraitésavecdeuxvisions.Toutd’abordl‘approchegénéraledel’hôpitalesttraitéeenrépondantàlaquestion:«lesanticorpsmonoclonauxsontilsentièrementcentralisésà lapharmacie, entièrement centralisésenunitésde soinsou lesdeuxà lafois?».En fonctionde la réponseprécédente, lapersonneétaitdirigéesur le sondagedirectementàlapageconcernantlesquestionsappropriéesàsaréponse.Lesrésultatssontdoncprésentésenfonctiondelapremièreréponsedel’hôpital.2.3 Comparaisonunitésdesoins/pharmacie:économiedesflaconsetdesmilligrammes

d’anticorps

Ilaétéchoisid’effectueruneanalyserétrospectivesurleschiffresdeconsommationetlesprescriptionsdesanticorpsparlesunitésdesoinssurl’année2016.Cesdonnéesserontcomparéesàuneobservationsurleterrainpouranalyserlespratiquesenunitésdesoinsetévaluerleséventuellesperteséconomiques.

2.3.1 Stabilitéphysico-chimiquedesanticorpsLastabilitédechaqueanticorpsestvérifiéeetlistéedanslebutd‘évaluerleuréventuelleutilisationsurplusieursjoursenZACdanslecasd’unecentralisationàlapharmacie.Lesanticorpsavecune longuestabilitépermettrontdecombinerplusieurspochesàpartird’unmêmeflacon.

2.3.2 EvaluationselonlaconsommationdesanticorpsLetableau2regroupelesanticorpsmonoclonauxanalysésdanscetravaildeMaster.Tableau2:Lesanticorpsmonoclonauxprescritsdanslesservicesd'oncologiedesHUG.(39)

DCI Nomcommercial Indication Firmepharmaceutique

Typed’anticorps

Toxicité

Bevacizumab Avastin® Cancermétastatiqueducolonourectum;cancerNSCLC;cancerrénale,cancerdel’ovaire;cancerdusein;

tumeurSNC

RochePharma(Schweiz)AG

Humanisé Mutagèneoucarcinogène(Classe2)

(33)

Brentuximabvédotin

Adcetris® LHCD30+récidivantouréfractaire;LAGCsrécidivant

ouréfractaire.

TakedaPharmaAG Chimérique ADCdoncfabricationàlapharmaciedesHUGensuivant

directivesdescytos.Cétuximab Erbitux® Carcinomecolorectal

métastatiqueMerck(Schweiz)

AGChimérique Mutagèneou

carcinogène(Classe2)(33)

Ipilimumab Yervoy® Mélanomeavancé Bristol-MyersSquibbSA

Humain Absenceétudecarcinogénicité,mutagénicitéet

fertilitéNivolumab Opdivo® CBNPC;mélanomeavancé;

LHclassique;carcinomeàcellulesrénalesavancé

Bristol-MyersSquibbSA

Humain Absenceétudefertilité

Obinutuzumab Gazyvaro® LLC;lymphomefolliculaire RochePharma(Schweiz)AG

Humanisé Absenced’étudecarcinogèneetmutagène

18

DCI Nomcommercial Indication Firmepharmaceutique

Typed’anticorps

Toxicité

Panitumumab Vectibix® Cancercolorectalmétastatique(CCRm)avecunstatutRASnonmuté(detype

sauvage)(41)

AmgenSwitzerlandAG

Humain Absenced’étudemutagèneetcarcinogène

Pembrolizumab Keytruda® Mélanome+cancerdupoumonnonàpetitescellules

MSDMerckSharp&DohmeAG

Humanisé Absenced’étudemutagèneetcarcinogène

Pertuzumab Perjeta® cancerduseinHER2-positif RochePharmaAG(Suisse)

Humanisé Absenced’étudecarcinogèneetmutagène

Ramucirumab Cyramza® Cancergastrique(estomac) EliLillySA(suisse) Humain Absenced’étudecarcinogèneetgénotoxique

Rituximab MabThera® Lymphomesnonhodgkiniens;LLC

RochePharma(Schweiz)AG

Chimérique Absenced’étudecarcinogèneetmutagène

Trastuzumab Herceptin® CancerduseinHER2,cancermétastatiquedel’estomac

RochePharma(Schweiz)AG

Humanisé Absencetoxicitéaigueetchronique

Trastuzumabemtansine

Kadcyla® CancerduseinHER2 RochePharma(Schweiz)AG

Humanisé ADCdoncfabricationàlapharmaciedesHUGensuivant

directivesdescytos.Daratumumab Darzalex® myélomemultiple Janssen-CilagAG Humain Absenced’étude

carcinogèneetmutagène

Grâceàleurcodeinterne,unerequêtesurlelogicielDaisyapermisd’obtenirlesstatistiquesdecommandedesdifférentesunitésdesoinssousformedetableauxrécapitulatifs.Apartirdecestableaux,ilestpossiblededéfinirlesplusgrosconsommateursd’anticorps.Lesprixobtenusserontarrondisàlacentaine.Leschiffresobtenus(commandedesservicesàlapharmacie)serontconfrontésàceuxdescommandesdelapharmacieauxlaboratoiresdesfournisseurspourvérifierleuréquivalence.PourcelalelogicieldegestionQualiac®estutiliséetpermetdevérifierlaconcordanceentrelaquantitédedébut2016,laquantitéachetéedurantl’annéeetlestockdefin2016.

2.3.3 EvaluationenunitédesoinPouravoirunevisionréellesurlamanipulationdesanticorps,uneobservationestréaliséeenunitésdesoinsdesHUG.Lesobservationsaurontlieudanslesunitésdesoinsleplusconsommatricesd’anticorpsmonoclonal:LeServiced’oncologieambulatoire;leServiced’oncogynécologieambulatoireetl’unitéd’oncologiedemédecine(7-BL).Aprèsavoirobtenul’accordduresponsabledechaqueservice,unplanningestétabliselonlesdisponibilitésdesinfirmièrespourobserveraumomentleplusapproprié,c’estàdirelorsdelafabrication,l’administration,l’éliminationd’anticorps.Pourfaciliterl’observation,unegrilled’évaluationaétéconçuepourregrouperlesinformationsparanticorpsetcomparerentrelesservices(Annexe2).Unquestionnaireaaussiétécréépourposerdesquestionsauxinfirmièresprésentespermettantdecomprendrelefonctionnementdechaqueservice(Annexe3).Alasuite

19

dechaquevisite,uncompterenduestrédigépournoterlesobservationsoulesremarquespropresàl’unité(Annexe4).

2.3.4 EvaluationselonlesprescriptionsdesanticorpsLabasededonnéesregroupantlesprescriptionsétabliesparlesmédecinsdel’ensembledesprotocolesoncologiquesen2015et2016estutilisée.Lesprescriptionscontenantunanticorps sont extraites et sont séparées en fonction de leur année. Seules lesprescriptions de l’année2016 sont utilisées pour l’analyse économique. L’année2015estutiliséepourévaluerl’évolutiondeprescriptiond’anticorpsentrelesdeuxannées.Ladosed’anticorpsprescriteestcalculéesoitenutilisantlepoidssoitenutilisantlasurfacecorporelle (SC) du patient. La surface corporelle est préalablement calculée selon laformule(17):

𝑆𝐶 =𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠!,!"#×𝑡𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒!,!"#×71,84

10 000

Lesdonnéestiréesdudocumentsontlenombredepatients,lenombredepochesd’unanticorpsparserviceetlesdatesd’administration.Chaqueanticorpsestensuiteséparéettraitéunparun.Enfonctiondeladoseprescrite,du conditionnement du flacon disponible et la date d’administration, le nombre deflaconsnécessairesautraitementestcomptéselontroismodèles:

o nombre de flacons utilisés si la reconstitution a lieu en unité de soin avec unarrondissement de la dose pour ne pas avoir de perte. Il s’agit d’une pratiquecourante des infirmières, en accord avec lesmédecins.De 1 à 49 la dose a étéarrondit à la centaine inférieure alorsquede50 à99 la dose est arrondie à lacentainesupérieure.(Exemple:465mgarrondià500mg)

o nombrede flaconsutiliséssi la reconstitutiona lieuenunitédesoinmaissansarrondirlesdoses(lesmilligrammesperdussontalorscalculés)saufsiladosesetrouveàplusoumoins5mgduconditionnementdisponible.

o nombre de flacons utilisés si la reconstitution a lieu à la pharmacie. La dated’administration et la stabilité de la préparation rentrent en jeu. La durée deconservation est choisie en fonction des informations obtenues sur la stabilitédesmolécules.Lesanticorpspossédantune stabilitéévaluéedans la littératureouparlesfournisseursserontutilisablesplusieursjoursconsécutifsenZAC(ex:72Hcétuximab;28jourspourletrastuzumab).Lesanticorpsdontlastabilitéestencore inconnue ou courte seront utilisables maximum 24 heures. Leconditionnementchoisi,pourlesmoléculesavecunelonguestabilité,estleplusgrosdisponible.Eneffet, lapharmaciepeutconserverenZACcesflaconscequipeutréduirelescoûtsenutilisantdesconditionnementsengrosvolume.Pourlesmoléculesdontlastabilitéestcourte,touslesconditionnementsdisponiblessurlemarchésontutiliséspourêtreleplusprochepossibledeladoseprescrite.

Unefoislenombredeflaconsdéterminé,lecoûtestcalculé.Leprixd’achatdesHUGestchoisi car il est négocié. Ce prix est connu grâce au fichier article dumédicament qui

20

fournittoutescesinformations(stock,prix,fournisseursetc…)Ceprixestmultipliéparle nombre de flacon pour les trois cas envisagés pour ensuite les comparer etdéterminerlasituationlaplusfavorableéconomiquement.Unemoyenneentrelesprixobtenus avec les deux méthodes de reconstitution en unité de soin est effectuée carcertaines infirmières arrondissent les doses alors que d’autres non. Ce chiffre seraensuite soustrait au prix obtenu en cas de centralisation à la pharmacie. Les prixobtenussontarrondisàlacentaine.2.4 LatarificationambulatoireselonlaListedesMédicamentsavecTarifs

Il existe deux modes de traitement à l’hôpital: ambulatoire et hospitalier. Enambulatoire, lepatientvient sur la journéepour l’administrationde son traitementetquittel’hôpitallesoircontrairementauxsoinshospitaliers.Lafacturationdiffèreenfonctiondutyped’hospitalisation.Eneffet,danslecasd’unsoinhospitalier,laméthodedefacturationSwissDRGgouvernelescoûtsetremboursementsdes traitements en fonctionnant sous forme de forfait selon le cas. Il s’agit d’unetarificationglobale.(42)Enambulatoire,lestarifsd’uneprestationsontdirigésselonlaloi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal) avec le TARMED pour les prescriptionsmédicaleset la«Listedesmédicamentsavec tarifs»(LMT)du18mars1994pour lesmédicamentsfaisantl’objetd’unepréparation.(43)Leprestatairebasesonprixàpartirdecettelistequiassocieuneprestationàunnombredepoints.Unpointreprésente1,05CHF.Danslecasdesanticorps,siunecentralisationàlapharmacieétaitmiseenplace,leprix des poches prescrites aux patients en soin ambulatoire se baserait sur la LMT.Selon laLMT,uneperfusionen fabricationaseptiquedecytostatiqueestassociéeà56points.(44)LaSUVA(CaisseNationaleSuissed’Assuranceencasd’Accidents)classelesanticorpsdanslacatégoriedescytostatiques.(45)Enmultipliantces56pointspar les1,05CHF,leprixd’uneperfusiond’anticorpsreviendraità59CHF.Lenombredepochesprescritesdansunserviceambulatoireseramultipliéparceprix.Lechiffreobtenuestune recette supplémentaire qui permet un apport financier à l’activité dans lapharmacie.2.5 Lescoûtsannexes

2.5.1 Lecoûtdel’emploid’unpréparateurLe coûtd’unpréparateurdoit être calculépour l’intégreraupotentiel gain finald’unecentralisation.Lenombredepréparationsurl’année2016seradiviséparlenombredejoursouvrablespourobtenirlaquantitédepréparationsupplémentaireparjour.SelonuneétuderéaliséeauxHUGen2016,letempsdepréparationpouruneperfusionestde25minutes.Cetempsdébutedel’étapedecollectedesproduitsjusqu’àl’envoienunitédesoins.(46)Àpartirdecetemps,lenombred’heuredetravailquotidienadditionnelseradéterminéenmultipliantletempspourunepréparationaunombredepréparationd’anticorps par jour. Le pourcentage d’équivalent temps plein (ETP) pour lareconstitutiond’anticorpsseradéduitduchiffreprécèdent.

21

En sebasant surune annuité à 5 ans, le salaired’unpréparateur est estiméà84'307CHF/an.Acelas’ajouteleschargespatronalesde24%cequidonneuntotalannuelde104’541 CHF. Le cout d’emploi d’un préparateur sera définit à partir du pourcentageETP.

2.5.2 LescoûtsnonprisenconsidérationLe coût d’une infirmière n’a pas été intégré dans ce travail. Il a été décidé de ne pasprendre en compte le temps infirmier actuellement nécessaire à la reconstitution desanticorps en unité de soin. L’intérêt de centraliser serait une diminution globale descoûts pour l’institution grâce à unemeilleure gestion des reliquats sans qu’il y ait detransfertdeposteverslapharmacieLe coût des locaux et de l’équipement n’est pas inclut. Le principe est d’intégrer lacentralisation des anticorps monoclonaux à l’activité déjà existante. Le tauxd’occupation des isolateurs est aujourd’hui estimé à 40% (46). Le coût desinfrastructuresestdoncconsidérécommenul.

3 RESULTATS3.1 Sondage

Lesondageareçularéponsede15hôpitauxsuissescequireprésenteunpourcentagede réponse de 75%. Les données brutes obtenues des résultats du sondage sontprésentéesenannexe6.

3.1.1 VisionglobaledeshôpitauxenSuisseLavisionglobalede la situationenSuisseconcernant lapréparationdesanticorpsestprésentéefigure6.

Figure6:Diagrammereprésentantlesréponsesdusondagedelaquestion:"OùsontreconstituéslesmAb?"

Demanièreglobale,ilexiste,actuellement,2tendancesdansleshôpitauxenSuisse:soitunecentralisationentièredesanticorpsàlapharmaciesoitunereconstitutionenunitésdesoinsetàlapharmacie.Seulement1hôpital(autrequelesHUG)conservel’ensemble

40%

7%

53%

RépartitionsurlesmanipulationsdesmAbenSuisse

Centraliséàlapharmacie

Reconstituéenunitésdesoin

Unitésdesoinsetpharmacie

22

50%

Lechoixdelapharmacieaétéretenupour?

Raisonséconomiques

Raisonsdesécurités

Autres

Lesdeux

100%

0%0%

TendanceenSuisseItalienne

Centraliséàlapharmacie

Centraliséenunitésdesoin

Unitésdesoinsetpharmacie 14%14%

72%

TendanceenSuisseRomande

CentraliséàlapharmacieCentraliséenunitésdesoinUnitésdesoinsetpharmacie

des reconstitutions en unités de soins. De ce fait, les questions concernant ce cas neserontpastraitées.Les données brutes des hôpitaux ont été regroupées en fonction des 3 régionslinguistiquespourdégagerlestendances.Lesdiagrammespourchaquerégionlinguistiquesontreprésentésfigure7.

Enregroupantleshôpitauxenfonctiondeleurlocalisation,ilestpossibledevoirquelaSuisseAlémaniqueestlarégionquicentraliseleplusàlapharmacie.LaSuisseRomandeestlarégionmajoritairequireconstitueenunitésdesoinsetàlapharmacie.Concernantla Suisse Italienne, n’ayant obtenu qu’une réponse, il est délicat de généraliser etd’apporterdesconclusions.

3.1.2 CentralisationàlapharmacieL’état des lieux des pharmacies est représenté sous forme de diagrammes présentésfigure8.EnSuisse,lacentralisationdesanticorpsreprésente40%deshôpitauxayantréponduàl’enquête(c’est-à-dire6hôpitauxsur15.)etdansl’ensemble,leurorganisationestsimilaire.Lamajoritéutiliseunfluxlaminairevertical.Pourtousleshôpitaux,lareconstitutiondesanticorpsn’estpasséparéedecelledescytotoxiques.Pour50%des

57%

0%

43%

TendanceenSuisseAlémanique

Centraliséàlapharmacie

Centraliséenunitésdesoin

Unitésdesoinsetpharmacie

0%14%

71%

14% 0%0%0%

Queléquipementpourlapréparationetreconstitution? IsolateurPressionpositive

IsolateurPressionnégative

Fluxlaminairevertical

Fluxlaminairehorizontal

Chapelle

PasdeprotectionparticulièreAutres

Figure7:Tendancedecentralisationenfonctiondelarégionlinguistiqueousesituel'hôpital.

Figure8:Réponsesdeshôpitauxquicentralisentlesanticorps.

23

institutslechoixd’unecentralisationfutpourdesraisonsdesécurités.Certainshôpitauxontchoisitdecentraliserpourdesquestionsdesécuritémaisaussipourdesraisonsd’économie.Concernantlesdirectivesspéciales,certainsétablissementsenontreçusurlestockageetl’élimination.L’administrationconcerneprincipalementlesunitésdesoinsetlareconstitutionsuitmajoritairementdesprotocolesdétaillés.Lamajoritédeshôpitauxayantchoisitlacentralisationdesanticorpsmonoclonauxsemblentavoirgreffélareconstitutiondesanticorpsauseindeleursecteurproductiondechimiothérapie.

3.1.3 ÀlapharmacieetenunitésdesoinsLesrésultatsdespharmacieseffectuantunecentralisationpartiellesonttraitéssousformedediagrammeetprésentésenfigure9et10.Concernantlesanticorpscentralisésàlapharmacie:

Concernantlesanticorpsreconstituéenunitédesoins:

50%

0%

33%

8%8%

QuelssontlestypesdemAbcentralisés?mAbLiéauxTraitementsd'oncologie

mAbavecunelonguestabilité

mAbtoxiques

mAbcouteux

mAbfréquemmentutilisés 57%

43%

LacentralisationdesmAbconcerne:

Touslesservices

Certainsservices

100%

0%0%0%0%

Lareconstitutions'effectue-t-elleséparammentdescytos?

NonOui,dansuneautresalleblancheOui,dansunisolateurdifférentOui,avecdessessionsmAb/cytotoxiquesAutres

Figure9:RésultatsdeshôpitauxquicentralisentunepartiedeleurmAb.

24

14%

29%57%

Pouvezvousutiliserlesreliquatsdeselacons?

NonOui,surlamêmejournéeOui,surplusieursjours

40%

0%60%

Pouvezvouspiquerplusieurspochesàpartir

d'unmêmeelacon?

Oui

Non40%

0%

60%

Préparezvousplusieurspochesàpartird'unmême

elacon?

Oui

Non

Autres

Il y a 53 % des hôpitaux qui n’ont que partiellement centralisé à la pharmacie lespréparations(c’est-à-dire8hôpitauxsur15).Laplupartdesanticorpscentraliséssontliés à un traitement oncologique. Il y a 57% des hôpitaux qui centralisent tous lesservices d’oncologie. Pour tous les hôpitaux, la reconstitution de l’anticorps s’effectuedanslemêmeisolateurqueceluiutilisépourlescytostatiques.LamoitiéutilisedesfluxlaminairesverticauxdansleslocauxdetypesC.L’autremoitiéutilise soit un isolateur pression négative (38%) soit un isolateur pression positive(13%). La production des anticorps s’est donc ajoutée à celle déjà présente descytotoxiquespourlaplupartdeshôpitaux.LerestedesanticorpsreconstituésenunitésdesoinspermettentdecompareraveclespratiquesdesHUGlorsdel’observation.3.2 Consommationdesanticorpsdanslesservices

Letableau3regroupelesquantitésd’emballaged’anticorpscommandésetlecoûtpourchaqueserviced’oncologieauxHUG.Tableau3:NombresdeflaconsetdépensesdesservicesauxHUGen2016.

Service Nombredeflacon Prix(CHF)Pourcentagededépense

(%)ON-Serviced'oncologie 2963 3’694’700 43

ON-SoinsambulatoireOncogynécomédecine 1022 1’980’800 23Autres(34serviceshorsoncologie) 893 1’384’400 16

ON-FdHDFDL 334 478’600 6SM-Unitésd'investigationettraitementsbrefsdemédecine 336 477’500 6

ON-7BL 252 280’100 3DP-8ELunitésdesoins 169 192’400 2

ON-7EL 83 52’500 1Total 6052 8'541’000 100

Figure10:RésultatsdeshôpitauxquireconstituentunepartiedesmAbenunitédesoin.

25

L’analyse de ces chiffres dans les services en 2016 met en évidence que l’unitéd’oncologie ambulatoire est le plus gros consommateur d’anticorps suivit del’oncogynécologie.Lesdépensesliéesaudomainedel’oncologiereprésentent7'156'600CHF (8'541'000 – 1'384'400). La répartition de ces 7'156'600 CHF par anticorps estreprésentéeparlafigure11.Ilya34autresservicesn’appartenantpasaudomainedel’oncologie mais qui commandent une part non négligeable d’anticorps (16%).L’utilisation d’anticorps se développe car ils sont aussi utilisés hors oncologie. Cesflaconsnesontpasprisencomptedanslesanalysessuivantes.Ces résultats ont permis de choisir les services à observer lors de ce travail: serviced’oncologieambulatoire,soinsambulatoired’oncogynécologieetle7-BL.

Figure11:DiagrammedesdépensesparDCIréaliséesdanslesservicesd'oncologieauxHUGen2016.

Lebevacizumab,letrastuzumab,lerituximabetlenivolumabsontles4anticorpsdontlesdépensessontlesplusimportantes(plusde1'050'000CHF/an)3.3 Evaluationdesprescriptionsd’anticorpsenoncologie

Seules lesprescriptionsd’anticorps liées à l’oncologie sont évaluéespuisque à l’heureactuelleunecentralisationn’estpasenvisagéepourlesanticorpshorsoncologie.

3.3.1 Evolutiondesanticorpsutilisésenoncologie2015/2016Letableau4présentelenombredepatientsayantreçupourtraitementunanticorpsen2015et2016auxHUGetsontauxd’augmentation.Tableau4:nombredepatienttraitésavecunanticorpsen2015/2016(fichierd’extractiondesprescriptions2015/2016).

Année Nombredepatients Augmentation2015 226

20%2016 340

Panitumumab(Vectibix®)Obinutuzumab(Gazyvaro®)Ramucirumab(Cyramza®)

Cétuximab(Erbitux®)Pertuzumab(Perjeta®)

Pembrolizumab(Keytruda®)Ipilimumab(Yervoy®)

Rituximab(MabThera®)Nivolumab(Opdivo®)

Trastuzumab(Herceptin®)Bevacizumab(Avastin®)

53'90086'800144'900214'000

494'000500'000

611'5001'041'800

1'275'3001'316'300

1'418'000

Dépenses(enCHF)parmoléculeen2016danslesservicesd'oncologieauxHUG

26

Le tableau5présente lenombredepochesd’anticorpsadministréesen2015et2016auxHUGetsontauxd’augmentation.Tableau5:nombredepochesd’anticorpsprescritesen2015/2016(fichierd’extractiondesprescriptions2015/2016).

Année Nombredepoches Augmentation

2015 125926%

2016 2141

Letableau6montrel’évolution,parDCI,despochesd’anticorpsadministrésauxHUGentre2015et2016.Tableau6:nombredepocheparDCIsur2015/2016(fichierd’extractiondesprescriptions2015/2016).

DCI Année Nombredepoche Augmentation

Bevacizumab2015 336

19%

2016 496

2016 47

Cétuximab2015 88 17%

2016 123

Ipilimumab2015 26 4%

2016 28

Nivolumab2015 0 100%

2016 269

Panitulumab2015 16 18%

2016 23

Pembrolizumab2015 0 100%

2016 35

Ramucirumab2015 0 100%

2016 23

Pertuzumab2015 58 42%

2016 141

Rituximab2015 278 16%

2016 380

Trastuzumab2015 410 21%

2016 623Denouvellesmoléculescommelenivolumabetlepembrolizumabn’étaientpasutilisésen 2015. Ils ont été mis sur le marché durant l’année 2016, ce qui explique uneaugmentationde100%.

3.3.2 Nombredepatientsetdepochessur2016auxHUGLenombredepochesparanticorpsestreprésentéparlafigure12.

27

Figure12:NombredeprochesprescritesparanticorpsauxHUGen2016

Letrastuzumab,lebevacizumab,lerituximabetlenivolumabsontlesanticorpslesplusprescrits actuellement aux HUG (entre 300 et 620 poches par an). Certains autresanticorps sont encore récents et leur augmentation devrait être observée dans lesannéesàvenir.

3.3.3 Laproportiondepochesenhospitalière/ambulatoireLaproportiondepochesd’anticorpsentre lesservicesde typeambulatoireetceuxdetypehospitalierestreprésentéeparlafigure13.

Figure13:DiagrammedepourcentagedepochesdemAbutilisésensoinsambulatoireouensoins

hospitalierauxHUGen2016.Le traitement par des anticorps concerne majoritairement des soins de typeambulatoire.Sur l’année2016, ilyaeu1872pochesensoinsambulatoirescequiveutdirequ’unerecettede110'000CHFestenvisageable,encasdecentralisationà lapharmacie,pourfinancerl’activitédesanticorps:

1872poches×59CHF(selonlaLMT)3.4 Stabilitédesanticorps

494

12228

296

23 34140

23

368

620

0100200300400500600700

Nom

bredepoches

mAb

NombredepocheparmAben2016

1872poches(89%)

221poches(11%)

Proportiondepochesd'anticorpsadministrésenhospitalièreouenambulatoire

Ambulatoire

Hospitalière

28

Letableau7contientlastabilitéphysico-chimiqueoptimale,connuepourchaqueanticorpsactuellementutilisésauxHUG,avecsesconditionsdestockage.Tableau7:Meilleuresstabilitésphysico-chimiqueenfonctiondesconditionsd’utilisationdechaqueanticorps

Produit Contenant Véhicule Concentration

Recommandationsconditionsstockage Temps

Bevacizumab(Avastin®)(47)

PP(polypropylène) Aucun 25mg/ml 2-8°C 180jours

Cétuximab(Erbitux®)

Flacon - 5mg/ml 2-8°C 1461joursPP-POF

(polyoléfine)–PVC(polychlorurede

vinyle)

NaCl0,9% 0,45mg/ml 25°C 48heures

Ipilimumab(Yervoy®)

Flacon(48) Aucun 5mg/ml 25ou4°C.Al’abridelalumière 28jours

POF NaCl0,9% 2mg/ml 25ou4°C.Al’abridelalumière 30jours

Nivolumab(Opdivo®)

Flacon NaCl0,9%ouglucose

1>>10mg/ml

2-8°C.Al’abridelalumière 24heures

POF-PVC NaCl0,9%ouglucose

1>>10mg/ml

2-8°C.Al’abridelalumière 24heures

Obinutuzumab(Gazyvaro®) POF-PVC NaCl0,9% 0,4>>20

mg/ml <30°C 48heures

Panitumumab(Vectibix®)(49)

Flacon Aucun 20mg/ml 4°CAl’abridelalumière 14joursPVC NaCl0,9% 2,5mg/ml 4°CAl’abridelalumière 14jours

Pembrolizumab(Keytruda®)

Absenced’information NaCl0,9% 1>>10

mg/ml 2-8°C 24heures

Pertuzumab(Perjeta®)(50) POF–PVC NaCl0,9% 3mg/ml 30°Cou5°C 24heures

Ramucirumab(Cyramza®)

Absenced’information NaCl0,9% Mg/ml 2-8°C 24heures

Rituximab(MabThera®)(51)

(52)PP–POF NaCl0,9% 1mg/ml 2-8°C 180jours

Trastuzumab®(Herceptin®)(52)

Flacon Eau+conservateur 21mg/ml 2-8°C 28jours

PP-POF NaCl0,9% 2,4mg/ml 4°C(PP);18-22°C(POF) 180joursLe trastuzumab, rituximab, cétuximab et bevacizumab sont les anticorps ayant lastabilitélaplusélevéedansunflacon(supérieurà28jours).Ilestdoncpossibledelesutilisersurplusieursjoursenconditionsaseptiques.CesanticorpspossèdentaussiunelonguestabilitéenpochePPdansduNaCl0,9%.3.5 Comparaisonpharmacievsunitésdesoins

Letableau8donnelebudgetdépensé(parnombredeflacon)pourchaqueanticorpsliéàl’oncologiedanslecasd’unereconstitutionenunitédesoinoud’unecentralisationàlapharmacie.

29

Tableau8:DifférencedecoûtdesflaconssuruneannéedelareconstitutionparmAbenunitédesoinouàlapharmacie.

Prix(CHF)UnitésoinavecArrondissement

dose

UnitésoinsansArrondissement

dose

Moyenneunitésoin Pharmacie

Bevacizumab 1’298’400 1’344’800 1’321’600 1’277’400Cétuximab 190’000 199’666 194’800 213'600Ipilimumab 483’300 499’900 491’600 500’000Nivolumab 794’600 833’936 814’200 815’300

Panitumumab 46’900 54’300 50’600 51’300Pembrolizumab 202’700 216’754 209’700 209’700Pertuzumab 559’200 559’200 559’200 559’200Ramucirumab 75’800 77’000 76’400 76’400Rituximab 805’800 848’200 827’000 823’800

Trastuzumab 1’172’000 1’172’000 1’172’000 1’144’300Total 5'628’800 5’805’800 5’717’300 5’671’000

Economie(Différencepharmacie-

unitésoin)

-42’200

134’800 46'200 -

Dansletableau8,levertestsigned’uneéconomiesilacentralisationétaitenplace.Lerougesignifieaucontrairequelamanipulationdecetanticorpsàlapharmacien’estpasrentable.Lebleumontreque lesdeux secteursutilisent lemêmenombrede flaconetdoncdépensentlamêmesomme.Sitouteslesdosessontarrondies,l’économieestdéfavorableenverslapharmaciealorsquesiaucunarrondissementdedosen’esteffectué,l’économied’unecentralisationestimportante (134'800 CHF/an). Une centralisation des anticorps permettrait uneéconomiede46'200CHFsurlesflaconsd’anticorpsparanauxHUGsoit0,8%ducoûtdesanticorpsprescritsdansdesprotocolesdechimiothérapie.Enajoutantcegainàlarecette générée par la facturation LMT, l’activité des anticorps peut se financer àhauteurde156200CHF(110’000+46'200).Letrastuzumabreprésente60%del’économieréaliséesurlesflacons:

1!172!000− 1!144!300 ÷ 46!200 = 0,6 = 60 %3.6 Lavisiteenunitédesoin

Lesvisitesonteulieudurant10joursetenviron20reconstitutionsontétésobservés.Lescomptesrendusdesvisitessontprésentésenannexe4.Les infirmières constatent l’augmentation de prescriptions d’anticorps durant cetteannée.Il a été observéque toutes les préparations sont préparées extemporanément et qu’iln’existepasdezonedemanipulationréservéeauxanticorps(actuellementeffectuésurune paillasse avec un papier bleu absorbant). De plus, un double contrôle despréparationsn’apaslieuàchaquefois.

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La visite en unité de soin permet d’observer une tendance: les infirmières en soinambulatoiresouhaitentconserverlamanipulationdesanticorps(pourgarderlesavoirfaire) contrairement aux infirmières en soin hospitalier qui préfèreraient que lapharmaciereprennecetteactivité.Deplus,ilaétémisenévidencedeuxpratiquespossiblesparlesinfirmières.Soit:

o Elles arrondissent la dose à la centaine (ou dizaine) selon le conditionnementdisponible,aprèsaccordaveclemédecin,pournepasavoirdereliquats

o Elles n’arrondissent pas la dose et prélèvent la quantité exacte d’anticorpsprescrits

Cettevision,obtenuegrâceauxvisitesenunitédesoin,aétépriseencomptedanslescalculs du tableau 8. Comme les deux pratiques sont observées en unité de soin, lamoyenneestutiliséepourlasuitedecetravail.3.7 Lecoûtd’emploid’unpréparateur

Actuellementenviron60préparationsdechimiothérapiessontfabriquéesparjourauxHUGavecenviron4préparateurs. Le tauxd’occupationdeséquipementsestestiméàenviron40%.Ilyaeuen2016,2120perfusionsd’anticorps.Sachantqu’ilya251joursouvrablesdetravail à la pharmacie (365 jours - (52×2)WE - 10 jours fériés), le surcroit d’activités’estimeà9préparationssupplémentairesparjours:2120÷251=9.En se basant sur un temps de préparation à 25min par poche, la reconstitution desanticorps à la pharmacie ajouterait donc 3h45 de travail quotidien soit 18 h 45hebdomadaire. La reconstitution des anticorps à la pharmacie requierait un 50%équivalenttempsplein(ETP).Sionprendencomptelecoûtdel’emploidupréparateur,soitpourun50%ETP:

104'541×50%=52’270CHF/anLeprojetpourraitdoncs’autofinancersilesbénéfices(156'200CHF)etcoûtsassociéssontmisenregardd’un50%depréparateur.

4 DISCUSSIONEncomparantlesdépensesentrelesflaconscommandésparlesunitésdesoins(tableau3) et les flacons retrouvés enpartant desprescriptions (tableau8), unedifférencedeprêt de 1 500 000 CHF est trouvée. Les services d’oncologie ont commandé pour7'156'600de flaconsd’anticorps sur l’année2016 alorsque selon lesprescriptions leprixs’élèveà5’717'300CHF.Acelaplusieursexplicationspeuventêtrecitées:

o La dépense, réalisée en unité de soin, de 5'717'300 CHF est fondée sur lesprescriptions informatiséesobtenuesà lapharmacie.Lesprescriptionspapiersainsi que les protocoles qui ne contiennent que des anticorps n’ont pas étésfourni à la pharmacie et sont donc non inclus dans les chiffres et résultats.L’analyse économique de ce travail se base sur les prescriptions arrivant à lapharmacie. L’exhaustivité des prescriptions est imparfaite car il s’agit d’untravail rétrospectif sur l’année 2016. Il y a donc une perte non évaluable des

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prescriptionscequidonnedeschiffressous-estimés.Ceciexpliqueaussiquedesprescriptions n’ont pu être associé à certaines commandes d’anticorps(exemple:obinutuzumab).L’exhaustivitéestprobablementplusexactepourlesflacons puisque leurs commandes passent par la pharmacie (donc informatiségrâceauxbonsdefacturation)

o Le stock dormant dans les unités de soin peut aussi être une cause de cettedifférenceainsiquelesflaconsd’anticorpspérimésquisontprobablementjetéssansêtreutilisés.Pour l’analyse économique, il a été décidé de se baser sur les données deprescriptionscarellesnouspermettentdevoirlesdosesréellesetgainspotentield’uneréutilisationdesrestes.

4.1 Evolutiondesanticorps

L’hypothèsededépartétaitqu’unimportantgaspillageestactuellementréalisédanslesunités de soin des HUG concernant les reliquats d’anticorps. Comme le sondage l’adémontré, de nombreux hôpitaux ont choisi la centralisation des anticorps pour desraisonséconomiquesmaisaprèsobservation enunitéde soin, cettevisionne semblepasaussiévidente.Legainfinancierd’unecentralisationdesanticorpsàlapharmacieestestiméà46’200CHFde flaconspar an. Seulement3 anticorps surdix auraientun impact économiquefavorable en cas de centralisation. La différence la plus importante concerne letrastuzumabavecuneéconomiede27’700CHFencasdecentralisationàlapharmaciesoit60%despertesévitéessurlecoûtdesflacons.Laconservationdesreliquatsdurant3 jours en ZAC, contrairement aux 24 heures maximum dans les services, etl’administration régulière de cet anticorps explique le gain financier. Les deux autresanticorps:lebevacizumabetlerituximabsontéconomiquementfavorablesàcentralisergrâceàleurstabilitélongueetleurhautefréquenced’administrationauxHUG.Deplusces 3 anticorps (trastuzumab, rituximab, bevacizumab) représentent les dépenses lesplusimportantesauxHUGdanslesservicesoncologiquesen2016(chacuncoûteplusde1'050'000 CHF/an). Le cétuximab, dont la stabilité est également longue mais lafréquenced’administrationestplusfaible,neprésentepasd’avantageàlereconstituer.Uneffort fournitparcertaines industriespourréduire legaspillagedesanticorpspeutêtre salué. En effet, des anticorps possèdent un conditionnement pertinent en étantadaptés aux posologies «classiques». C’est le cas du pertuzumab où il existe unflaconnagede420mg. Sachant que la posologie est généralement de420ou840mg,l’utilisationde1ou2flaconsestnécessairesanspertedereliquats.Cetyped’anticorpsneprésentedoncaucunintérêtfinancieràêtrereconstituéàlapharmacie.Lenivolumab,l’ipilimumabouencorelepanitumumabontsouventdesprescriptionsdedoseprochesdesconditionnementsdisponiblesdoncsiladoseestarrondieenunitédesoin,iln’yapasd’intérêtàlesreconstitueràlapharmacie.

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Dans les années à venir, le nombre de prescription d’anticorps va vraisemblablementaugmenterpuisquedéjàunecroissancede26%denombredepocheset20%depatienten plus est observée entre 2015 et 2016. Ces chiffres mettent en évidencel’accroissement de patients traités par les médicaments biologiques. Les anticorpssemblent donc être une nouvelle alternative de thérapie pour un traitementoncologique. Les médicaments plus anciens, mis sur le marché il y a une vingtained’années,commelerituximabouletrastuzumabsontencorebienprescritspuisqueleurnombre augmente aussi d’une année sur l’autre. Il est probable que ces chiffres serenforcent encore dans les années à venir. De plus de nouvelles molécules arriventtoujourssur lemarchételque ledaratumumab(Darzalex®)enfind’année2016et lesindicationsdesanticorpsdéjàenplaceaugmentent.(53)D’autrepartcesmolécules,assezrécentes,nesontpasencoretotalementétudiéesd’unpointdevuephysico-chimiquescequiexpliquequeseulement4d’entreellespeuventàl’heureactuelleêtreutiliséesau-delàde24heures.Danslesannéesàvenir,desétudesde stabilité vont être effectuées et permettront probablement d’utiliser les flaconsd’autres anticorps sur plusieurs jours (si le nombre de prescription augmente encoredanslesannéesàvenir).Cependantlesétudesdestabilitésnesontpasfacilesàmettreen place puisqu’un flacon contient un mélange d’anticorps (c’est une préparationcomplexe). Les nombreuses techniques, souvent onéreuses, (spectrométrie de masse,chromatographieliquide,essaisbiologiques..)doiventêtreorthogonalesentreellespourdéfinir toutes les caractéristiques de lamolécule (concentration, activité, dégradation,structure etc…). De plus, les normes d’acceptations n’ont, à l’heure actuelle, pas étédéfiniescequicompliqueaussileuranalyse.En attendant, il est peut être opportun d’évaluer la faisabilité de centraliserpartiellement les anticorps montrant un intérêt financier combiné à leur fréquenced’administration et leur stabilité. Ce serait le cas du trastuzumab, du rituximab et dubevacizumab.Legainapportéparunecentralisationpartielleestcalculéselonlamêmeméthode que pour une centralisation totalemais en n’incluant que le trastuzumab, lerituximabetlebevacizumab.Ces3anticorpsreprésentent1207pochesadministréesensoindetypeambulatoireen2016doncselonlaLMTunerecettede74'400CHF/anestenvisageable(1207× 59).Acelas’ajoutel’économieréaliséesurlesflaconsc’estàdire75'100CHF/an(tableau8).Legainéconomiqued’unecentralisationestdoncestiméà149'500CHF.Lenombredepréparationsupplémentaireparjourestde6doncletempsde travailquotidienajoutés’estimeà2,5heures.Un36%D’ETPd’unpréparateurestdonc nécessaire pour cette activité donc l’emploi d’un préparateur demande 37'600CHF/an. Une centralisation progressive permettrait une meilleure adhésion pour lesinfirmières et une adaptation pour les collaborateurs de la pharmacie (tempsd’organisersanssurcharger).Eventuellement,lesautresmoléculespourrontenfonctionde l’évolution de leur connaissance s’ajouter graduellement à la reconstitutioncentralisée. Cependant une centralisation partielle reste discutable aux HUG car leschiffresobtenusdans legaind’unecentralisationpartiellene sontpas sidifférentsde

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ceuxobtenuspourunecentralisationentièreetunrisquedeconfusionestpossible.Eneffetdeserreurs,delapartdumédecinoudel’infirmière,peuventserencontrerlorsdela prescription (ne sait plus si la prescriptiondoit être envoyé à la pharmacie ou auxservices). Un paramétrage du logiciel peut être mis en place pour éviter ce typed’erreurs. Les protocoles sont souvent composés de plusieurs anticorps ou associés àdeschimiothérapies.Decefait,lacoordinationentrelapharmacie,fabriquantcertainespoches (d’anticorps ou de cytostatiques), et les infirmières, manipulant d’autrespréparationsd’anticorpspeutpotentiellementêtredélicates(désorganisation).Commele sondage le montre, le choix d’une centralisation partielle concerne tous lestraitements liés à l’oncologie. Il est délicat de diviser en ne traitant que certainesmolécules.Sioncentralisec’esttoutel’oncologiequiestimpliquée.

4.2 Lesprescriptionsambulatoires,unapportpourlacentralisation

La nouvelle vision de la médecine est l’hospitalisation de type ambulatoire ce quiexplique que la grande majorité des traitements d’anticorps sont administrés enambulatoire (89% contre 11% en soin type hospitalier) Tout d’abord, le traitementambulatoireestplusconfortablepourlepatient.Ilpeutsuivresontraitement,souventlourd, en ne perdant pas ses habitudes de vies (comme par exemple son travail, safamille).L’ambulatoirepermetaussidenepassurcharger leshôpitauxparrapportaunombre de lit disponibles ou aux dépenses occasionnées lors d’une hospitalisation(literie,repas,surveillancedenuit,coûtsdupersonnel).Les11%depochesd’anticorpsensoinshospitalierspeuventconcerner,pourquestiondesécurité,lapremièreinjectiond’un cycle, qui peut créer des effets indésirables. Le patient est donc hospitalisé surplusieursjourspourassurersonsuivietsatoléranceauxtraitements.Selon la LMT et le nombre de poche administrés en 2016, un apport potentiel de110'000CHFestenvisageable.Ils’agitd’unerecettepourfinancerl’activitéauprèsdelapharmacie. L’ajout des 46'200 CHF économisé grâce aux flacons réutilisés permet unautofinancementàhauteurde156'200CHFpourunecentralisation.Malgré cela une question d’éthique se pose puisque les 110'000 CHF seraient doncdébourséparl’assuranceetdoncindirectementparlasociété.L’augmentationdesprixet donc la centralisation s’effectueraient au frais de la société. Les anticorps sontrépertoriéscommedesmoléculesnontoxiquespourlemanipulateur,contrairementauxcytostatiques,iln’yadoncaucuneobligationàlesmanipulersoushauteprotectionavecles équipements de la pharmacie. Les dépenses engendrées ne semblent donc pasjustifiés faceà l’inoffensivitédesanticorpssur l’opérateur.Seul l’argumentdesécuritédupatientpeutinfluencerlechoixd’untelcoût.4.3 Intérêtd’unecentralisation:lasécuritédupatient

L’argument de la sécurité du patient pourrait fortement être en faveur d’unecentralisation.Eneffet,lacentralisationàlapharmaciepermettraitunefabricationselon

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lesBPFetdoncaméliorelasécuritédelapréparation.Lepersonnelestformé,qualifiéet il y a une traçabilité exhaustive de la préparation grâce à l’informatique(manipulateur,numérodelot,datedepéremption,lieuoùsetrouvelapréparation).Deplusilyadiminutiondurisquedecontaminationmicrobiologique.L’avantageestquelareconstitution des anticorps suivrait le même parcours que les cytostatiquesactuellementpréparésetdoncdeprofiterdesonlogiciel.Cecipermettraitdebénéficierd’unesécuritédelaprescriptionàl’administrationgrâceauxdifférentslogicielsmisenplace:

o Cytodemande:logicielréservéaumédecinpourlaprescriptiondutraitement.Lelogicielproposeuniquementdesprotocolesvalidésenamontetévitetoutcalculsdedoses.Ilestdirectementreliéaulogicieldepréparation.

o Cytotrace:logicieldestinéàlapharmaciepourlapréparationdesmédicaments.Ce logicielgère toute la traçabilitéde lapréparationetestreliéàun logicieldeproduction avec contrôle gravimétrique(CATO®) et à un automate utilisablespourlareconstitutiond’anticorps.

o Cytoadmin: logiciel destiné à l’administration. Il permet le scanning au lit dupatientenfaisantlaréconciliationentrelapocheetlebraceletpatientscannés.

Grâce à ces outils, de nombreuses erreurs sont évitées par rapport à un processuspurementmanuelcommesontgérésactuellementlesreconstitutionsenunitédesoin.DepluslacentralisationpermettraitunesatisfactiondupatientetdupersonnelselonlacampagneactuelleauseindesHUG:«tempsretrouvépourlecœurdumétier».Eneffet,le temps investi pour la reconstitution des anticorps, financé par les recettessupplémentaires, permettraità l’infirmièredepasserplusdetempsauprèsdupatientmaisaussidediminuersachargedetravail.Lesavisdesinfirmièresdivergentàcesujet.Une tendance s’est tout de même fait ressentir: les infirmières souhaiteraient unecentralisationdesanticorpscôtéhospitaliercontrairementauxinfirmièresenunitésdetypeambulatoire.Letyped’activitéétantdifférent,lesinfirmièresenhospitaliermettentenavantlestressetleserreursdemanipulations(calculdedilution)possiblessouventcauséspardesinterruptionsrépétéeslorsdeleurtravail.Enrevanchelesinfirmièresenambulatoiresouhaitentgardercetteactivitépourconserverunsavoirfaire.4.4 Limitedeschiffresobtenus

Cependantleschiffresobtenuslorsdecetravailsontsurementsous-estimés.Beaucoupdebasededonnéesontétéstraitéesdoncilestdifficilederecouperlesdonnéesentreselles.Eneffet,plusieurspointscritiquesontétésrencontrés: La différence de 1,5 mio CHF trouvé entre les commandes de flacon et lesprescriptions permet d’imaginer que les 9 préparations par jour en plus pour lapharmaciesontcertainementsous-estiméescarunepartiedesprescriptionsn’apaspuêtreprisencomptedansl’analyse.Cettedifférencequireflèteégalementlesstocksdesunitésdesoins, laisseaussiuneplaceàuneéconomiepotentielle.Eneffetdes flacons

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dans lesunitésdesoinsmaisnonutilisésestuneimmobilisationd’argentquipourraitêtrediminuéeparlacentralisation.Cetaspectn’apasétéévaluéici.

o L’identificationdesservicesaétédélicatecarlenomd’identificationpourlelieuphysique était différent du nom utilisé pour la facturation. Par exemple: leserviced’oncologieambulatoire estséparéendeuxdans lesbasesdedonnéesdeprescription:0H-NoretOH-Inf.Ilestdoncdifficiledesavoirquelservicesecache derrière l’appellation rendant ainsi le découpage exact des unitéscomplexe. La différentiationd’un service ambulatoire à un service hospitaliern’estpasclaircequiengendreaussidesvariationsapproximativesdeschiffres,d’autant que certains sontmixtes (ex: SM-Unités d'investigation et traitementbref de médecine). De plus, les patients peuvent au cours de leur traitementchangerdeservicecréantunrisquededoublons(nombredepatientssurestimé)etdoncaugmentecettevariationapproximative.

o La diversité des indications de certains anticorps comme le rituximab ou lebevacizumab n’aide pas à la différenciation entre un service d’oncologie et unservicenononcologie.Ilaétéchoisidenetraiterquelesunitésd’oncologiecequiengendre probablement l’élimination de médications administrés dans unservicehorsoncologie.Depluslelogicielétantréservéaumédecinoncologue,siun patient se trouve dans un service hors oncologie la prescription de sonanticorpsneserapasinformatiséeàtraverslelogiciel.Cetypedeprescriptionn’adoncpasététraitécequisousévalueleschiffres.

o Le principe actif nivolumab est une cause de variabilité des chiffres. En effetl’annéedernièrecettemoléculepossédaitdeuxnomsdespécialités:l’Opdivo®etle Nivolumab BMS®. Chaque spécialité avait une indication différente. Desconfusionsontpuexister entre lenomduprincipe actif et lenomcommercial.Ceci peut expliquer les différences de chiffres entre les bases de données. Uneaugmentationd’Opdivo®peuts’expliquerparlasuppressionduNivolumabBMS®etdonc l’utilisationexclusivede l’Opdivo® (quelque soit son indication)depuisfin2016.

o Lesprix obtenusdans le tableau9 enunités de soins sont approximatifs car ils’agitd’unemoyenne.Eneffet, lorsdelavisiteenunitédesoinilaétéconstatéque des infirmières arrondissaient les doses pour ne pas perdre de reliquatsalors que d’autres prélevaient la dose exacte prescrite en utilisant autant deconditionnements que nécessaires. La proportion d’infirmières arrondissant àcelle n’arrondissant pas n’a pas été déterminé ce qui explique le choix d’unemoyenne pour obtenir l’estimation la plus juste. Il aurait été préférabled’observerplusieurssemaineslemêmeservicepourdéfinirleratiod’infirmièrearrondissantounonetainsiobtenirunchiffreplusprécisquelamoyenne.

4.5 Lafaisabilitéd’unecentralisation

D’un point de vue économique, une centralisation des anticorps ne présente pasd’avantageconsidérable.Encomplément,lafaisabilitédecechangementdoitêtrepris

36

en compte. En effet, les locaux actuels à la pharmacie des HUG sont adaptés pour laproduction des chimiothérapies (environ 60 préparations par jour avec environ 4préparateurs). Letauxd’occupationétantde40%,l’ajoutde3h45detravailquotidienpeut être envisageable actuellement mais l’utilisation des anticorps étant enaugmentation, il n’est pas certain que les infrastructures existantes soient suffisantesdansquelquesannées.Demême,letempsdepréparationde25minnetientpascomptedes opérationsannexes telsque: leréapprovisionnementdustock, lamaintenanceetnettoyage des équipements, la formation continue du personnel, l’administratif … Onpeutimaginerqu’ilsoitinférieuraubesoinréelle.Un50%d’ETPd’unpréparateurestnécessaire pour assurer la reconstitutiondes anticorps sauf que le financement de cenouvelemplois’estimeà52’270CHF/an.L’engagementdupersonnelseraitcompenséparles110'000CHFobtenugrâceàlatarificationLMTdespochesambulatoires.L’autre limite d’une telle réflexion est l’augmentation constante des anticorps.Actuellement,l’infrastructuredisponiblepermettraitdeprendreenchargecetteactivitémais,encasde fortecroissanced’utilisationdesanticorpsdans lesannéesàvenir,unproblèmedelocauxetd’équipeserarencontré.Desinvestissementsimportantsseraientalorsnécessairespouravoirdeslocauxadaptésàdispositionetlebénéficeéconomiquedelacentralisationdesanticorpsneseraitplusgarantie.4.6 Réorganisationdesservices,uneobligationpourleconfortdetous

Aujourd’hui toutes les préparations sont reconstituées extemporanément en unité desoins après la vérification des constantes du patient et l’accord du médecin. Si unecentralisationsemetenplaceuneréorganisationdoitavoirlieupournepasaugmenterletempsdemiseàdispositiondespréparationsprovenantdelapharmacie.Pouréviteruneattentetroplonguedelapoche,lesmédecinsdevrontanticiperleursprescriptionset lesenvoyeraupréalableà lapharmacie(parexemple: laveille).Deplus commelapharmacien’estpasàproximitédesunitésdesoin,unarrondideladoseaumomentdelareconstitutionneserapluspossiblepournepasencoreaugmenterledélaid’attente.Lelogicielprenantenchargelaprescriptionetlapréparationdevraêtreparamétrépourpermettre d’effectuer l’arrondi si nécessaire. En absence d’anticipation un risque desurchargedesservices,principalementdanslesservicesambulatoires,etàlapharmacieva se générer d’autant que ses perfusions sont longues. En suivant la méthode deprescription des chimiothérapies actuellement mises en place, la centralisation desanticorpsnechangerapaslepassagedupatientàl’hôpital.4.7 L’arrivéedesbiosimilaires,unediminutiondescoûtsdetraitement

Les anticorps sont des molécules relativement récentes. Néanmoins les brevets durituximab, du bevacizumab et du trastuzumab touchent à sa fin et l’arrivée de leurbiosimiliaireestprévuedanslesannéesàvenir.(28)(54)

37

La présence de biosimilaire risque de diminuer les coûts des flacons. (55) L’impactéconomique engendré par la non utilisation des reliquats sera donc moindre etdiminuerait le bénéfice économique d’une centralisation. Cependant cetteproblématique doit se poser avant la prise de décision de centraliser. En effet, lacentralisationdesanticorpsestdifficilementréversibleetmêmesil’impactfinancierdesbiosimilairesestimportantilseraplusdifficiledereveniràunereconstitutionenunitédesoin.A l’heure actuelle, l’emploi des biosimilaires en thérapie fait toujours l’objet dediscussions. Iln’estdoncpasévidentquelesHUGchoisissentde lesutiliserà laplacedes médicaments actuels. L’anticorps étant une molécule fragile et unique, lebiosimilairepeutmodifierlaréactionchezlepatientencoursdetraitementengendrantune réadaptation. Les biosimilaires s’utiliseraient de préférence chez un patientdébutantuntraitementoncologique.Deplusladifférencedeprixentreunanticorpsetson biosimilaire est difficile à estimer comme les prix de vente ne sont pas encoreconnus.(56)4.8 LatendanceenSuisse

EnSuisse, la tendanceestdecentraliser lesanticorpsà lapharmacieengreffantcetteactivitéàlaproductiondeschimiothérapies.Cecipeutêtredûàlavolontéderegrouperlestraitementsoncologiques lorsde leurarrivéedans leserviceouencoreaumanquedeplacedansl’établissementobligeantàutiliserlesmêmesinfrastructures.Cependantlesraisonsdecentralisationnesemblentpasévidentescard’unpointdevuetoxiquecesmoléculesnesontpasnocivespourlemanipulateur.Lechoixéconomiqueaétéévoquéparcertainshôpitauxnéanmoinssanslaréalisationd’étudesfinancières.Ilauraitfallu,éventuellement, obtenir les chiffres de consommation d’anticorps des hôpitaux ayantchoisi de centraliser pour permettre une comparaison avec les HUG. Certains autreshôpitauxontunecentralisationpartielle.IlaétépossibledecomparerlespratiquesdemanipulationaveclesHUG.Dansl’ensemble,l’utilisationdesanticorpsenunitédesoinest similaire. En ce qui concerne les protections utilisées, il ne semble pas y avoir deconsensus puisque chaque hôpital répond différemment à cette question. Les gantsrestent tout demême un équipement utilisé à chaque fois. Les infirmières des HUGchoisissent elles mêmes leurs équipements. Des directives de nettoyage etd’équipementspourraientêtremisesenplace.Pourdiminuer leséventuels risquesdecontaminationsmicrobiennes,lesinfirmièrespeuventutiliserdesspikespermettantdepréleverpourplusieurspochesdanslemêmeflacon.(27)Certainshopitauxautorisentl’utilisationdereliquatssurlamêmejournéeetmêmesurplusieursjours.AuxHUG,lesinfirmières peuvent conserver uniquement les reliquats du trastuzumab durant 24heurescarilcontientunconservateur.4.9 Perspectives

38

Si lechoixdelacentralisationestenvisagé, ilestpossibled’intégrercetteactivitéàunprojet de dose banding ou de robotisation pour ne pas surcharger le personnel, leslocauxetl’organisation.Le dose banding est possible pour les molécules dont une longue stabilité a étédémontrée et dont la fréquence d’administration est importante. C’est le cas durituximab,dutrastuzumabetdubevacizumab.(20)(57)Cecipermettraitd’anticiperleurpréparationdurantdespériodes creuses,d’activitémodérée.Deplus, ledosebandingpermettrait de réattribuer la poche en cas d’annulation du traitement et d’éviter uneattentede lapréparation(reconstitutionet transportvers l’unité)par lepatientet lesinfirmières.(57)(20)L’ajout des anticorps peut potentiellement augmenter le temps d’occupation de cesinstallations.Unrobotestmisenplacedepuispresquedeuxansauseindes locauxetpeutprobablementparticiperà lamanipulationdesanticorps.Lesanticorpsétantdesmolécules fragiles et complexes, des études ont étés réalisés pour préparer certainesmolécules à l’aide du robot: rituximab, cétuximab, bevacizumab, nivolumab ettrastuzumab.(58)(59)Deplus,cetteinstallationautomatiques’intègreparfaitementauprojetdedosebanding.

5 CONCLUSION&PERSPECTIVELaquestionde lacentralisationdesanticorpsmonoclonauxseposeactuellementdansde nombreux hôpitaux et la tendance se porte sur cette option pour diverses raisons(économies,toxicité).Pourtant,aprèsétudedel’utilisationdesanticorpsauxHUG,unecentralisation reste discutable. En effet, le gain financier, en produit, grâce à unecentralisationseraitde46'200CHF/an(soit0,8%ducoûtdesflacons)pourlesservicesdesoins.Acelas’ajoute110'000CHFderecettegrâceàlatarificationdelaLMTpourlessoinsdetypeambulatoirec’est-à-direqu’unbénéficede156'200CHFestpossiblepourl’institution.L’intérêtéconomiquedecentralisern’estdoncpasaussiimportantqu’imaginé.Eneffet,les infirmières sont organisées et arrondissent souvent les doses en accord avec lemédecin. Selon lesdonnéesde2016, l’ajoutdesanticorpsà l’activitéde lapharmaciereprésente3h45detravailquotidiensupplémentairecequireprésenteun50%d’ETPd’un préparateur. Cependant l’économie, grâce aux flacons utilisés, n’est pas assezgrande pour financer l’emploi d’un nouveau préparateur. De plus les infrastructuresdéjà présentes permettraient d’assurer la centralisation des anticorps selon notreestimationactuellede9pochespar jour.Parcontre ilaétéconstatéuneévolutiondunombredepochesprescritesetdepatientstraitésavecunanticorpsentre2015/2016.Leur nombre va très probablement encore augmenter dans les années à venir, ce quirendraitunecentralisationdélicated’unpointdevuelogistique.Eneffetuneadaptationdes locaux serait obligatoire engendrant donc des dépenses pour lamise en place denouvellesinfrastructuresetd’importantescontraintespourlapharmacie.

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Larecettegénéréeparlespochesadministréesenambulatoire(110'000CHF)pourraitautofinancer le projet de centralisation. Cependant l’augmentation des coûts detraitementspourl’assuranceetdonclasociétéestéthiquementdiscutable.Lesanticorpsétantdesmoléculesnontoxiques,contrairementauxcytostatiques,seul l’argumentdegain de sécurité peut être avancé pour une centralisation. Une analyse devrait êtremenée pour déterminer si les investissements en personnel, en infrastructure, enchangementd’organisationseraientjustifiésparlegaindesécuritéapproprié

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43

7 ANNEXE

Annexe1:SchémadudéroulementdescytostatiquesetdesanticorpsactuellementauxHUG(delaprescriptionàl’administration) p.44Annexe2:Grilled’évaluationenunitédesoinparanticorps p.45Annexe3:Questionnaireconcernantl’unitédesoin p.46-48Annexe4Compterendudesvisitesenunitédesoin p.49-51Annexe5:Sondageenvoyéauxhôpitaux p.52-59Annexe6:Donnéesbrutesdusondage p.60-67

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Annexe1:SchémadudéroulementdescytostatiquesetdesanticorpsactuellementauxHUG(delaprescriptionàl’administration)

mABetmédicamentsperos Cytostatiques

Commandeàlapharmaciecentrale

Préparationenunitédesoinparlesinfirmières,sibesoinensuivantunprotocole

Administrationaupatientparl’infirmièreavecleprotocolepournoterlesconstantes,observations,heurededébutetdefindeperfusion…àAbsencedetraçabilitéinformatique

Prescriptionenvoyéeàlapharmacie

Contrôleprescription(dose,jour,compatibilité)+impressionétiquette,facturation(sisoinambulatoire),checklistadmpourinfirmière.EnvoieaulogicielCATO

Préparebaccontenantlecytostatique+cytosafe(facultatif)+matérieldeprélèvement+tubulure+pocheNaCl0.9%/Glucose5%/Glucosalin.

ContrôleetdécontaminationdumatérielavantentréedansSAS

Préparationsousisolateur(ClasseA)aveclelogicielCATOpuisconditionnementdansemballagejaune(photo-protecteur)enclasseC

SortieviaSASpuisréconciliation(contrôlebouchon,étiquette,absencedefuite)

Transportauxunitésdesoinsavecunbacferméspécifiqueauxcytostatiques.Scandubacpourtraçabilité

Administrationparl’infirmièreaupatientavecleprotocolepournoterlesconstantes,observations,heurededébutetdefindeperfusion…Scanaulitdupatient

è Traçabilitéinformatique

Créationetvalidationd'unensembledeprotocoleparunmedecin,unein�irmièrespécialiséeenoncologieetunpharmacien

Prescriptionparlemedecindelachimiothérapie:choixduprotocole,calculenfonctiondelatailleou

dupoidsaveclelogicielCYTOPRESCO

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Annexe2:Grilled’évaluationenunitédesoinparanticorpsNomduproduit: Unitéde

soin:Unitédesoin:

Unitédesoin:

Unitédesoin:

Infirmièrequiprépare(nombre,formation)

Tempsdepréparation

Matérielutilisé(quantité)

Stabilité

Lieudepréparationséparédesautresmédicaments

Lieudepréparation:Équipement

Protectionsutilisées(gants,masque,lunetteetc…)

Quantitéprélevée

Quantitéjetée

Utilisationdereliquat

Nombredeflaconentièrementutilisé

Nombredeflaconnonvide

Conservationdesflaconsencoreremplis.Sioui,quellesconditions?

Combiendetempsavantl’administrationdupatient

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Annexe3:Questionnaireconcernantl’unitédesoin

QuestionsUnitésdesoinsHUG1. Infirmières

Quireconstitue?L’infirmièrerattachéeàsonpatientUneinfirmièrepourtouslespatientsN’importequelleinfirmière,enfonctiondeleursdisponibilitésExiste-t-iluneformationspécifiqueàlareconstitutiondesmAb?OuiNonSioui,laquelleetparquiestelledonnée?……………………………………………………………………………………………………………………Sioui,qui/combiensontforméspour?………………………………………………………………………..Cetteformationest-elleobligatoire? Oui NonCetteformationdoitelleêtrerenouvelée? Oui Non

2. FabricationExiste-t-ilunezoneprotégéeetréservéeàlamanipulationdesmAbdecelleutiliséepourlapréparationdesautresmédicaments? Oui NonDansqueléquipementsepréparentlesmAb?

Hotte ChariotPSM Paillasse

Parmilesprotectionssuivantes,quellessontlesmesuresdeprotectionutiliséespourlamanipulationdesmAb? Blouse Lunettes Masque Gants Autres:……………………Avez-vousmisenplacedesdirectivesspécialesconcernantlamanipulationdesmAbauseindel’unitédesoin? Non Oui,surlestockage Oui,surlareconstitution Oui,surl’administration Oui,surl’éliminationSioui,précisez?…………………………………………………………………………………………………….

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Préparezvousplusieurspochesàpartird’unmêmeflacon?Oui Non Certainsflaconssousconditions.Précisez:……………………………………………………………Pouvez-vouspiquerplusieursfoisdanslemêmeflacon?Oui Non Certainsflaconssousconditions.Précisez:……………………………………………………………Pouvez-vousutiliserlesreliquatsdesflacons?Oui,danslamêmejournée Oui,surplusieursjoursNon Quel(s)matériel(s)estutilisé(s)pourlareconstitution?Matérielstérile MatérielàusageuniqueSpike Quelleseringue(volume)prenezvouspourpréleverunvolumede:- 5ml?………….. -30ml?............ -60ml?............- 10ml?........... -40ml?………… -100ml?............- 20ml?………… -50ml?…………..Combiendetempsvousdemandeunereconstitutiond’anticorps?………………………………..Combiendetempsavantl’administrationpréparez-vousl’anticorps?…………………………………Commentorganisezvouslesreconstitutions?Regroupelespatientsenfonctiondeleurtraitement:parexempleunejournéeconsacréeàunmAbAbsenced’organisation:fabricationenfonctiondupatientprogramméEnfonctiondupersonnelprésentArrondissez-vousvous-mêmeladose?Oui,àl’unité Oui,àladizaine Non,jeprélèvelaquantitéexacte Non,lemédecinadéjàarrondiladoseExiste-t-ilunprotocoledenettoyagedulieudereconstitutiondesmAbdifférentduprotocoleconcernantlesautrestypesdepréparation?Oui NonSioui,lequel?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….L’éliminationdesdéchetsetdumatérielàusageuniqueutiliséslorsdelareconstitutiondesmAbs’effectue-t-elleséparémentdesautres?

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Oui.Expliquez:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Non.Expliquezl’éliminationdesdéchetsengénéral:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Auniveaudelasécurité,effectuez-vousundoublecontrôlelorsdelareconstitution?Oui NonPossédezvousdesoutils(tables,calculdedilution…)pourvousaidezlorsdelareconstitution?Oui.Lesquels? ……………………………………………………………………………………………….. NonQuellessontlesdirectivesencasd’accidents?…………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ChiffresQuelssontlesprincipauxanticorpsutilisésdansleservice?Prolia®(Denosumab) Erbitux®(Cétuximab) Gazyvaro®Perjeta®(Pertuzumab) Mabthera®(rituximab) Avastin®(Bévacizumab)Cyramza®(Ramucirumab) Keytruda®(Pembrolizumab)Yervoy®(Ipilimumab) Opdivo®(Nivolumab) Vectibix®(Panatimumab)Herceptin®(Trastuzumab)Autres:…………………………………………..Combiendeflaconsd’anticorpssontreconstituésparjour?…………………………………………………………………….Combiendepochessontadministrésparjour?.…………………………………………………………………….Avez-vousremarquéuneaugmentationdunombredemAbauseindevotreservicedurantcesannées?……………………………………………………………………………………………………………………………………………...Combiendeflacons/reliquatssontjetés?………………………………………………Avez-vousunfichierregroupantlesquantitésdepochespréparéesen2016?(Pourdesétudesstatistiques)

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Annexe4CompterendudesvisitesenunitédesoinUnité:OncogynécologieLe12.04.2017:

- 1traitementHerceptin®maisilyaenstockdansfrigo:Herceptin®,Perjeta®,Avastin®,Prolia®.

- Ilyaunepaillassepourlapréparationdetouslesmédicaments(mAbmaisaussilesautres)etlespréparationsse«mélangent».Iln’yapasdedésinfectionentrelespréparations.Utilisationd’un«tapis»absorbantbleupourchaquepréparation

- Ilyaunplanningpourlajournéeaveclepatientavecsoninfirmière,heure- L’Herceptin®:PossiblededilueraveceauPPI.Onobtient21ml,l’infirmière

prélèvelaquantitévoulueetplacelerestedanslefrigoavecladate(jouretheure)d’ouverture.Possibledeconserver24HIlyaunpapierdansfrigo:Terminefioleentamé

- Iln’yapasdedoublecontrôleetlapréparationsefaitjusteavantadministrationLe18.04.2017:

- Leplannings’établitaveclemédecinouenfonctiondeladisponibilitédupatientetdesjoursdetraitement.Iln’yapasderegroupementenfonctiondesanticorps,c’estaléatoire

- Iln’yapasderecommandationsurlaprotectiondumanipulateur.Certainsutilisentdesgants,deslunettes,desmasquesetc…chacunchoisitenfonctiondelaformationqu’ilareçueengénéral

- Herceptin®:onpeutmélangerles2conditionnementsmêmesiiln’yapaslesmêmesexcipients(celuide440mgcontientunconservateuralorsquelepluspetitconditionnementnon)

- Iln’yaaucunflaconencorerempliconservésaufHerceptin®conservé24Haufrigo

- Paslesmêmesfaçondepréparer,parexemplel’infirmièreafortementagitéHerceptin®pourdiluer(mAbfragile!!)

Le19.04.2017:

- LePerjeta®n’estpastoujoursremboursécarsonefficacitén’apasétéprouvé.Ex:unepatienteaduarrêterauboutde2dosescarnonremboursé

- Siprescriptionà650mgonprendunflaconetonprélève650mgenjetantles50mgentrop.SiplusieursAvastin®alasuiteilsutilisentlesreliquats

- Facteurunflaconparpatient.Ex:si400mgonfactureunflaconde440mgaunpatientmaissiunpatientabesoinde480mgonluifactureunflacon440mgetlesmgrestantssiflaconouvertneserontpasfacturés

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CompterenduUnité :ONCO4Le11.04.2017 :

• 1infirmière=1patient.Planningétablitpourlajournéeoul’infirmièreestrattachéeàunpatient.lepatientarrivesesconstantessontévaluésetcontrôléspourensuiterencontrerlemédecinpouruneconsultation.Unefoisoklemédecinenvoieàl’infirmièreleprotocolepourpermettrelareconstitution.Acstockésdansfrigoetreconstituéssurpaillassequiestdésinfectéentrechaquepréparationavecunesolutiond’alcool+ammoniumquaternairePréparationsefaitextemporanémentpouréviterproblèmedestabilité+adaptéenfonctiondesconstantesdupatientousiconsultationmauvaiseletraitementn’apaslieu.• Pourlareconstitution,l’infirmièren’aaucunedirectiveconcernantlematérielàutiliséetlesprotections(gants/lunette...).C’estellequichoisit.L’utilisationdespikepermetunemanipulationplusfacilemaisaussidediminuerlerisquedecontaminationcarabsencedeconditionstériles.Lapaillassesetrouvedanslebureaudesinfirmières(2paillasses)• Autorisationd’arrondirladoseaprèsavisdumédecin.Parexemple220mgseraarrondià200mgdecefaitiln’yaquetrèspeudeperteiln’yapasdereliquatsEllenefontpasplusieurspochesàpartird’unmêmeflaconcar1patient=1infirmièreetlapratiqueseraitbeaucouptropdélicateL’Erbitux®estarrondimaislesautresflaconspasforcementcaraprèsilssontouvertsdonconprendsladoseprescrite• L’élimination :toutcequiconcernelemAbserajetédansunepoubelleàcyto

Le13.04.2017:

• Nivolumabavecuneétudianteendernièreannéeinfirmière.Jettetouslesanticorpsdanspoubellechimiothérapie.• InfirmièreprépareKeytruda®etNivolumab.Arrondialadizaine.Ex:Keytruda®prescrit176mgonarrondita180mgcar2ml=50mg.Ajouteauppidanspoudrepourdiluer(sediluefacilement).Vajeter20mgcarutilise4flaconsde50mlEx:Nivolumab®prescrit127mgonarrondita140mg(flaconfournitparmédecin)• LeMabthéra®etAvastin®onutilisetransfertsetpourévitercontamination.Sinononutilise1seringueparflaconpouréviterd'enleverseringueetcréerunrisquedecontamination• Lesinfirmièresneconserventrien!!• Leplanningestdéfiniparlesmédecinsquidonnentdesrendezvousauxpatientsenfonctiondelaprescriptionqu'ilsdoiventrecevoir.Lesinfirmièressontensuiteassociéesàunpatient.Ellesessayentdetoujourssuivrelepatientmaissiparfoisellesonttropdepatientsàgéreruneautreinfirmièrepeutprendreenchargelepatient• Avisdel'infirmièresurunepossiblecentralisationàlapharmacie:préféraitgarderenunitésdesoinspourcontinueràmanipuler

Le19.04.2017

• 10mAbadministrés• L'infirmièrealedroitd'arrondirà+/-10%silemédecinn'apasprescrit

51

• Siprescriptionà450mgceladépenddel'infirmièrequimanipule.Soitellearrondità400mgsoitelleprélève450mgetvajeterlaquantiténonutilisée

Compterendu7-BL:Le4mai2017:

- Iln’yapasd’organisation,pasdeplanningc’estenfonctiondel’arrivéedespatients.L’infirmièrequis’occupedelareconstitutionestdéfinitenfonctiondeleurdisponibilité

- Grosproblèmepourlesinfirmières(elles«apprécient»pasforcementdedevoirreconstituerellemêmelesmAbetcelanelesgênepassilapharmaciecentraliseaucontraire):lepremiercyclepouruntraitementauRituximabdemande1pour1etselonprescriptioniln’yapasforcementdespochesdeNaCladapté.Parexemplesi200mgdeRituximabpour200mLdeNaCl,l’infirmièreprendunepochede250mgetdoitenlever50mLdelapoche.Siprendunepochede1000mletenlever300mLc’estlongetGROSrisqued’erreurcarellessontsouventdérangéesetpeuventoublierlenombredeseringueenlevant50mldeNaCl.Mêmeproblèmeavecl’Erbitux®

- Lesanticorpsutilisésdansceservice:Opdivo®,Erbitux®etRituximab- Lebureaudesinfirmièrespossèdeplusieurspaillasses- Casd’erreurlorsdelavisite:l’infirmièreaoubliedepréleverles70mgdela

pochedeNaCletoninjectédirectementleRituximabdoncerreurdeconcentration.Heureusementilyaeuundoublecontrôleetdoncinterceptéavant.Lesinfirmièresessayentunmaximumd’avoirundoublecontrôlemaispasévidentàmettreenplacecarellesonténormémentdetravailacotécommeils’agitdepatienthospitalisésurladurée.

Le5mai2017:

- Mêmepatientquelaveillemaisinfirmièredifférentequiprépare- Utilisationdegantsetdemasquemaisiln’yapasderecommandation

concernantlaprotectiondesutilisateurs.Le8mai2017:

- PréparationduDarzalex®(Nouveauprotocoleet1èrefoisprescritdansl’unité).LeProduitn’estpasenstockdonccommandeàlapharmacieetempruntàunautreservice.

- Prescriptionà1000mgmais4conditionnementsà400mgdoncarrondità800mg.

- Iln’yapasderecommandationpourlasécuritédumanipulateur,infirmièrelibredeseprotégeravecgants,blouse,masque…

- L’arrivéedenouveauanticorpsoccasionnedustress(absenced’informationsurlapossibletoxicité,deréactionsdespatients)pourlesinfirmièresetl’idéedecentraliserneleurdéplairaitpas.

52

Annexe5:Sondageenvoyéauxhôpitaux

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60

Annexe6:DonnéesbrutesdesrésultatsdusondageDonnéesbrutesàlaquestion:Lapréparationdesanticorpsmonoclonauxestellecentraliséedanslapharmaciedel’hôpitalouréaliséedanslesunitésdesoins?

NométablissementCentraliséàlapharmacie

Centraliséenunitésdesoin

Unitésdesoinsetpharmacie

Inselspital(Bern) 0 0 1

SpitalzentrumBiel,Apotheke(Biel) 1 0 0

ICHV(Sion) 0 0 1

KantonsspitalBasellandLiestal(Liestal) 1 0 0

SpitalpharmazieKantonsspitalAarau(Aarau) 1 0 0

CHUV(Lausanne) 0 0 1

Zentralinstitut(Sion) 0 1 0

PHELVEVEY(Vevey) 1 0 0

KantonsapothekeZürich(Zurich) 0 0 1

PHNVB(Yverdonlesbains) 0 0 1

EOCospedalesangiovanni(Bellinzona) 1 0 0SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) 0 0 1

UniversitätsspitalBasel(Bale) 1 0 0

PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 0 0 1

Hôpitalneuchâtelois(Neuchatel) 0 0 1

Total 6 1 8

Pourcentage 40% 7% 53%

61

DonnéesbrutesCentralisationàlapharmacie:

- Quel(s)équipement(s)est(sont)utilisé(s)pourlareconstitutionetlapréparationd’anticorpsmonoclonal?

Nomdel'établissement

IsolateurPressionpositive

IsolateurPressionnégative

Fluxlaminairevertical

Fluxlaminairehorizontal Chapelle

Pasdeprotectionparticulière Autres

SpitalzentrumBiel,Apotheke 0 0 1 0 0 0 0KantonsspitalBasellandLiestal 0 0 1 0 0 0 0SpitalpharmazieKantonsspitalAarau(Aarau) 0 0 1 0 0 0 0PHELVevey 0 1 0 0 0 0 0EOEOCospedalesangiovanni(Bellinzona)Cospedalesangiovanni(Bellinzona) 0 0 1 0 0 0 0UniversitätsspitalBasel 0 0 1 1 0 0 0Total 0 1 5 1 0 0 0Pourcentage 0% 14% 71% 14% 0% 0% 0%

- Dansqueltypedelocalesteffectuélareconstitutionetlapréparationdesanticorpsmonoclonaux?

Nomdel'établissement LocalA LocalB LocalC LocalD Nonclassé

SpitalzentrumBiel,Apotheke 1 0 0 0 0

KantonsspitalBasellandLiestal 1 0 0 0 0

SpitalpharmazieKantonsspitalAarau(Aarau)

PHELVevey 0 0 0 0 1

EOCospedalesangiovanni(Bellinzona) 0 0 1 0 0

UniversitätsspitalBasel 1 0 0 0 0

Total 3 0 1 0 1

% 60% 0% 20% 0% 20%

- Lechoixdelacentralisationaétéretenupour:

Nomdel'établissement Raisonséconomiques Raisonsdesécurités Autres

SpitalzentrumBiel,Apotheke 1 1 0

KantonsspitalBasellandLiestal 1 1 0

SpitalpharmazieKantonsspitalAarau(Aarau) 0 1 0

PHELVevey 0 1 0

EOCospedalesangiovanni(Bellinzona) 1 1 0

UniversitätsspitalBasel 0 1 0

Total 3 6 0

Pourcentage 33% 67% 0%

- Lareconstitutiondesanticorpsmonoclonaux,utilisésenoncologie,s’effectue-t-elleséparémentdescytostatiques?

62

Nomdel'établissement Non

Oui,dansautresalleblanche

Oui,dansunisolateurdifférent

Oui,parsessionmAb/cytotoxique Autres

SpitalzentrumBiel,Apotheke 1 0 0 0 0KantonsspitalBasellandLiestal 1 0 0 0 0SpitalpharmazieKantonsspitalAarau(Aarau)

PHELVevey 1 0 0 0 0EOCospedalesangiovanni(Bellinzona) 1 0 0 0 0UniversitätsspitalBasel 1 0 0 0 0

Total 5 0 0 0 0

Pourcentage 100% 0% 0% 0% 0%

- Avezvousmisenplacedesdirectivesspécialesconcernantlamanipulationdes

anticorpsmonoclonauxauseindelapharmacie?Nomdel'établissement Non Ouisurlestockage

ouisurlareconstitution

oui,surl'administration

oui,surl'élimination

SpitalzentrumBiel,Apotheke 1 0 0 0 0KantonsspitalBasellandLiestal 1 0 0 0 0SpitalpharmazieKantonsspitalAarau(Aarau)

PHELVevey 1 0 0 0 0EOCospedalesangiovanni(Bellinzona) 0 1 1 1 1UniversitätsspitalBasel 0 1 0 0 1

Total 3 2 1 1 2

Pourcentage 33% 22% 11% 11% 22%

- Sioui,précisezcesdirectives

63

Donnéesbrutes:Centralisationenunitésdesoins

- Existe-t-ilunezoneprotégéeetréservéeàlamanipulationdesanticorpsmonoclonauxdecelleutiliséepourlapréparationdesautresmédicaments?

Nomdel'établissement Oui Non

Zentralinstitut(Sion) 1 0

Total 1 0

Pourcentage 100% 0%

- Parmilesprotectionssuivantes,quellessontlesmesuresdeprotectionutilisées

pourlamanipulationdesanticorpsmonoclonaux:Nomdel'établissement Blouse Masque Lunettes GantsZentralinstitut(Sion) 0 0 0 1Total 0 0 0 1Pourcentage 0% 0% 0% 100%

- Avezvousmisenplacedesdirectivesspécialesconcernantlamanipulationdesanticorpsmonoclonauxauseindesdifférentesunitésdesoins?

Nomdel'établissement Non

Oui,surlestockage

Oui,surlareconstitution

Oui,suradministration

Oui,surl'élimination

Zentralinstitut(Sion) 1 0 0 0 0Total 1 0 0 0 0

Pourcentage 100% 0% 0% 0% 0%

- Sioui,précisezcesdirectives?

- Préparezvousplusieurspochesàpartird'unmêmeflacon?

Nomdel'établissement Oui Non

Zentralinstitut(Sion) - -

Total - -

- Pouvezvouspiquerplusieursfoisdanslemêmeflacon?

Nométablissement Oui Non

Zentralinstitut(Sion) - -

Total - -

- Pouvezvousutiliserlesreliquatsdesflacons?

Nométablissement Non Oui,surlamêmejournée Oui,surplusieursjours

Zentralinstitut(Sion) - - -

Total - - -

64

Donnéesbrutes:Réaliséeenunitésdesoinsetàlapharmaciedel’hôpital

- Quelssontlesanticorpsmonoclonauxcentralisésàlapharmacie?

Nomdel'établissement

mAbLiéauxTraitementsd'oncologie

mAbavecunelonguestabilité

mAbtoxiques mAbcouteux

mAbfréquemmentutilisés Lesquels

CHUV(Lausanne) 1 0 0 0 0

Inselspital(Bern) 0 0 1 0 0

ICHV(Sion) 0 0 1 0 0 KantonsapothekeZürich 1 0 1 1 1

sehrteure(z.B.Soliris)

PHNVB(Yverdonlesbains) 1 0 0 0 0 SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) 1 0 0 0 0 PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 1 0 1 0 0

Hôpitalneuchâtelois 1 0 0 0 0

Total 6 0 4 1 1

Pourcentage 50% 0% 33% 8% 8%

- Lacentralisationenpharmaciedesanticorpsmonoclonaux:

Nomdel'établissementTouslesservices

Certainsservices Lesquels

CHUV(Lausanne) 0 1

Oncologie;Unepetitefractiondesanticorpsestréaliséeàlapharmacie,lorsqu'elleconcernelesprotocoleshospitaliers,adultesetpédiatriques

Inselspital(Bern) 0 1 tousSAUFgynécoetOncoambulatoire

ICHV(Sion) 1 0

KantonsapothekeZürich 1 0

PHNVB(Yverdonlesbains) SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) 1 0 PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 1 0

Hôpitalneuchâtelois 0 1 oncologieambulatoire,servicessitraitementenhospitalisé

Total 4 3 Pourcentage 57% 43%

Pourlesanticorpsmonoclonauxcentralisésàlapharmacie

- Quel(s)équipement(s)est(sont)utilisé(s)pourlareconstitutionetlapréparationd’anticorpsmonoclonalàlapharmacie?

65

Nomdel'établissement

IsolateurPressionpositive

IsolateurPressionnégative

Fluxlaminairevertical

Fluxlaminairehorizontal

Chapelle

Pasdeprotectionparticulière

Autres

CHUV(Lausanne) 1

Cytoboxàpression-

Inselspital(Bern) 0 0 1 0 0 0 0

ICHV(Sion) 1 0 0 0 0 0 0

KantonsapothekeZürich 0 0 1 0 0 0 0

PHNVB(Yverdonlesbains) 0 0 1 0 0 0 0 SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) 0 0 1 0 0 0 0 PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 0 1 0 0 0 0 0

Hôpitalneuchâtelois 0 1 0 0 0 0 0

Total 1 2 4 0 0 0 1

Pourcentage 13% 25% 50% 0% 0% 0%13%

- Dansqueltypedelocalesteffectuélareconstitutionetlapréparationdesanticorpsmonoclonaux?

Nomdel'établissement LocalA LocalB LocalC LocalD Nonclassé

CHUV(Lausanne) 0 0 1 0 0

Inselspital(Bern) 0 0 1 0 0

ICHV(Sion) 0 0 0 1 0

KantonsapothekeZürich 1 1 0 0 0

PHNVB(Yverdonlesbains) 0 1 0 0 0

SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) 0 0 1 0 0

PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 0 0 1 0 0

Hôpitalneuchâtelois 0 0 0 1 0

Total 1 2 4 2 0

Pourcentage 11% 22% 44% 22% 0%

- Lareconstitutionàlapharmaciedesanticorpsmonoclonaux,utilisésen

oncologie,s’effectue-t-elleséparémentdescytostatiques?

Nomdel'établissementNon

Oui,dansuneautresalleblanche

Oui,dansunisolateurdifférent

Oui,avecdessessionsmAb/cytotoxiques

Autres

CHUV(Lausanne) 1 0 0 0 0Inselspital(Bern) 1 0 0 0 0ICHV(Sion) 1 0 0 0 0KantonsapothekeZürich PHNVB(Yverdonlesbains) 1 0 0 0 0SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) 1 0 0 0 0PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 1 0 0 0 0Hôpitalneuchâtelois 1 0 0 0 0Total 7 0 0 0 0

Pourcentage100% 0% 0% 0% 0%

66

Pourlesanticorpsmonoclonauxmanipulésenunitésdesoins

- Existe-t-ilunezoneprotégéeetréservéeàlamanipulationdesanticorpsmonoclonauxdecelleutiliséepourlapréparationdesautresmédicaments?

Nomdel'établissement Oui Non

CHUV(Lausanne) 1

Inselspital(Bern) 0 1

ICHV(Sion) 0 1

KantonsapothekeZürich 0 1

PHNVB(Yverdonlesbains) 0 1

SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) 0 1

PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 0 1

Hôpitalneuchâtelois 0 1

Total 0 8

Pourcentage 0% 100%

- Parmilesprotectionssuivantes,quellessontlesmesuresdeprotectionutilisées

pourlamanipulationdesanticorpsmonoclonaux:Nomdel'établissement Blouse Masque Lunettes Gants Autres CHUV(Lausanne) 1 1 1 1 Inselspital(Bern) 0 0 0 1 0

ICHV(Sion) 0 0 0 1 0 KantonsapothekeZürich 1 1 1 1 0 PHNVB(Yverdonlesbains) 1 1 0 1 0 SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) 0 0 0 1 0 PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 0 0 0 0 1

identiqueauxcyto

Hôpitalneuchâtelois 0 0 0 0 1

idemautresproduitsinjectables

Total 3 3 2 6 2Pourcentage 19% 19% 13% 38% 13%

67

- Préparezvousplusieurspochesàpartird'unmêmeflacon?

Nomdel'établissement OuiNon

Autres

CHUV(Lausanne) 1 0 0

Inselspital(Bern) 1 0 0

ICHV(Sion) 0 0 1Si2traitementsenmêmetempsetqueActrèschèr

KantonsapothekeZürich

PHNVB(Yverdonlesbains) SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure)

PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 0 0 1

Hôpitalneuchâtelois 0 0 1 sipréparésàlaPharmacie,enisolateur

Total 2 0 3

Pourcentage40% 0% 60%

- Pouvezvouspiquerplusieursfoisdanslemêmeflacon?

Nomdel'établissementOui

Non

Autres

CHUV(Lausanne) 1 0 0

Inselspital(Bern) 1 0 0

ICHV(Sion)

KantonsapothekeZürich

PHNVB(Yverdonlesbains) 0 0 1 utilisationdespike,doncuneseulepercussionSolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure) PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 0 0 1

engénéralonposeunspike,lereliquatestgardésidesdonnéesdestablitéexistent

Hôpitalneuchâtelois 0 0 1 Nouslaissonslesspikeenplace

Total 2 0 3

Pourcentage40%

0% 60%

- Pouvezvousutiliserlesreliquatsdesflacons?

Nomdel'établissement Non Oui,surlamêmejournée Oui,surplusieursjours

CHUV(Lausanne) 0 1 0

Inselspital(Bern) 0 0 1

ICHV(Sion) 1 0 0

KantonsapothekeZürich

PHNVB(Yverdonlesbains) 0 0 1

SolothurnerSpitälerAGInstitutfürSpitalpharmazie(Soleure)

PharmacieInterhospitalièredelaCôte(Morge) 0 1 1

Hôpitalneuchâtelois 0 0 1

Total 1 2 4

Pourcentage 14% 29% 57%