Master 1 Santé Publique UE ESS1 Ethique du soin et système ...

L’organisation administrative

du système de santé

Dr Charles LEQUEU

Master 1 Santé Publique

UE ESS1 – Ethique du soin et système de santé

10 janvier 2013

Introduction

3 10/01/2013 L’organisation administrative du système de santé – Dr Charles LEQUEU

M1 ESS1 Q u ’ e s t - c e q u e

l ’ a d m i n i s t r a t i o n ?

Austère

Impénétrable

Kafkaïenne

Impersonnelle

Rigide…


M1 ESS1 Q u ’ e s t - c e q u e

l ’ a d m i n i s t r a t i o n ?

Définition fonctionnelle l’ensemble des activités dont le but est de

répondre aux besoins d’intérêt général de la population (ordre

public, marche des services publics…), tels qu’ils sont définis à un

moment donné par l’opinion publique et le pouvoir politique. s’écrit alors avec un petit « a ».

Définition organique l’ensemble des personnes morales (État,

collectivités territoriales, établissement public…) et physiques

(fonctionnaires, contractuels…) qui accomplissent ces activités. s’écrit alors avec un grand « A ».

Rattachée au pouvoir exécutif et lui est subordonnée

Administration d’État, dirigée par le gouvernement, dont les compétences s’étendent à tout le territoire

Administration territoriale, dirigée par l’exécutif local, dont les pouvoirs sont limités à la région, au département ou à la commune


M1 ESS1 Les 3 principes de l’organisation

a d m i n i s t r a t i v e d e l ’ E t a t

Centralisation

Décentralisation

Déconcentration

+ Territorialisation




Centralisation

Réunir tous les moyens d'action en un centre unique

Consolider l'unité de la Nation, assurer un traitement égal et

uniforme des administrés

Engorgement et retards dans le traitement des affaires

administratives

Isolement du centre vis à vis de la province




Décentralisation

Véritable transfert de compétence de l'État vers les

collectivités territoriales

Une autre personne publique interviendra à la place de

l'État, et ces compétences sont gérées au nom et pour le

compte de la collectivité territoriale.

Les autorités sont élues (élection des membres du Conseil

Général par exemple), elles fonctionnent en autonomie, ont

des ressources propres (impôts) mais aussi des subventions

de l'État et ne sont pas soumises à un contrôle hiérarchique,

seulement à un contrôle juridictionnel.




Déconcentration

Technique d'aménagement du pouvoir central (modalité de la centralisation).

Certaines compétences étatiques sont exercées localement, mais ces missions sont bel et bien accomplies au nom et pour le compte de l'État.

« C'est le même marteau qui frappe, mais on en a juste raccourci le manche »

Il s’agit d’une délégation de compétence

Les autorités locales sont nommées par l'État (recteur, préfet...), leur révocation est soumise au pouvoir discrétionnaire de l'État, elles n'exercent que des compétences déléguées, le fonctionnement est entièrement décidé par le pouvoir central, il n'y a pas d'autonomie financière et enfin, ces autorités sont soumises à un contrôle hiérarchique.




+ Territorialisation (santé)

Ni décentralisation (car les compétences territoriales sont

juste associées aux compétences territorialisées sans les

exercer)

Ni déconcentration (car ce ne sont pas les services

déconcentrés classiques qui les exercent, mais des

personnes morales spécifiques)

C’est une sorte de déconcentration où des organes

spécifiques exercent au nom de l’Etat dans des zones

géographiques aux contours originaux.


M1 ESS1 Les dif férents étages

a d m i n i s t r a t i f s

Supranational

National (=central)

Régional

Infrarégional


M1 ESS1 La h ié ra rch i e

d e s n o r m e s



d e s n o r m e s

Constitution de la Vème

République et textes

rattachés (1958)



d e s n o r m e s

Traités internationaux et

Droit européen

Charte de l’OMS (1946)

DUDH (1948)

CEDH (1950)

Convention d’Oviedo

Droit communautaire :

- Originaire (textes fondamentaux)

- Dérivé (Règlements et Directives) Directement applicable VS Ø



d e s n o r m e s

Lois

Norme générale qui s’applique à tous, formulée en termes généraux et abstraits



d e s n o r m e s

Règles de portée

générale

3 critères : - S’appliquent même en l’absence de texte

- Sont dégagés par la jurisprudence

- ils ne sont pas créés de toutes pièces par le juge mais « découverts » par celui-ci à partir de l'état

du droit et de la société à un instant donné



d e s n o r m e s

Norme ayant

pour origine

l’autorité

administrative

Un décret est un acte exécutoire à portée générale ou individuelle pris par le Président de la

République ou le Premier ministre

Un arrêté est une décision exécutoire à portée générale ou individuelle émanant d’un ou plusieurs

ministres (arrêté ministériel ou interministériel) ou d’autres autorités administratives (municipal,

préfectoral)



d e s n o r m e s

PARTIE 1. LES INSTITUTIONS SANITAIRES

I. Etage supranational

OMS

Les organisations européennes


M1 ESS1 L ’ O r g a n i s a t i o n

Mondiale de la Santé

Institution spécialisée liée à l’ONU

Adoptée par la conférence

nationale de santé (NYC 1946)

Constitution en vigueur en 1948

Siège : Genève

197 Etats membres

Seule institution mondiale à objet sanitaire




Structure Assemblée mondiale de la santé

3 délégués par EM

Session ordinaire annuelle et extra- à la demande

Missions : Arrête la politique de l’organisation Elit le conseil exécutif et nomme le DG

Budget Réglements et conventions

Conseil exécutif 34 membres désignés pour 3 ans par les EM élus par

l’Assemblée (répartition géographique équitable)

Se réunit au moins 2 fois/an

Missions : Organe exécutif Mesure d’urgence




Structure

Secrétariat

DG : Mme le Dr Margaret CHAN

Rôle d’administration générale

Pas de normes

Bureaux régionaux

Structure déconcentrée

Le monde en 6 régions :

Afrique

Amériques

Asie du Sud-Est

Méditerranée orientale

Pacifique occidental




Actions

Accorde l’assistance technique aux pays qui le demandent

Définit objectifs et programmes d’actions

Anime la recherche médicale

Standards et normes internationales

Surveillance épidémiologique




Règlement Sanitaire international (2007) S’impose aux EM (sauf s’ils refusent) pour éviter les risques de

SP et la propagation des maladies

Vise à restreindre les déplacements et les échanges

Les états doivent notifier sous 24h TOUTE menace de portée

internationale

Les pays doivent renforcer leur surveillance

RSI : Aides techniques + mesures dans le respect des libertés


M1 ESS1 Autres institutions à

compétence sanitaire

Organisation internationale du travail

UNESCO

Les ONG (Croix Rouge, MSF…)


M1 ESS1

Le conseil de l’Europe

L’Union européenne

L es o r g a n i s a t i on s

e u r o p é e n n e s

≠


M1 ESS1 Le conseil de l’Europe

Traité de Londres (1949)

Siège : Strasbourg

Objectif : défendre les valeurs du patrimoine commun de l’Europe

Démocratie pluraliste

Droits de l’Homme

Prééminence du Droit

47 Etats membres, dimension paneuropéenne


M1 ESS1 Le conseil de l’Europe

Rôle en santé :

Amélioration des normes sanitaires

Dialogue des ministres de la santé

Activité normative très importante

Cour Européenne des Droit de l’Homme (CEDH)

- Organe juridictionnel supranational créé en 1959 par la Convention européenne des

droits de l'homme

- Sa mission est de veiller au respect de cette Convention.

- La Cour européenne des droits de l'homme est compétente pour traiter les recours

portés contre un État membre du Conseil de l'Europe qui, ayant ratifié la

Convention, ne respecterait pas les droits et les libertés qui y sont reconnus.

- La France a été condamnée 23 fois en 2011 (Dont soins psychiatriques, IVG,

euthanasie, transexualisme…)

- Sanctions pécuniaires


M1 ESS1 L’union européenne

Traité de Rome (1957)

Initialement aucune compétence sanitaire, uniquement

économique « libre circulation des biens et des personnes »

Puis traités successifs ont permis l’élargissement de son champ

d’action

En quoi consiste sa politique sanitaire ?

Garantir un niveau élevé de protection de la santé

Lutte contre les fléaux

Prévention

Surveillance

Drogue

En complément des politiques nationales

27 Etats membres


M1 ESS1 L’union européenne

Moyens d’action

3 institutions compétentes en matière sanitaire

Parlement européen (eurodéputés)

Conseil de l’Union européenne (ministres)

Cour de justice de l’Union européenne

Normes matières de produits dérivés du corps

humain, médicaments, dispositifs médicaux, produits vétérinaires et phytosanitaires

Mesure d’encouragement à la coopération entre les EM (soins transfrontaliers, lutte contre le tabac/OH)

II. Etage national

Parlement et gouvernement

Ministères

Agences nationales


M1 ESS1 Etage national

1. Le ministère des Affaires sociales et de la Santé

2. Les « agences »

3. Les autorités indépendantes

4. Les organes consultatifs


M1 ESS1 Le ministère des Affaires

sociales et de la Santé

Prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans

les domaines des affaires sociales, de la solidarité et de la

cohésion sociale, de la santé publique et de l'organisation du

système de soins

Mme Marisol TOURAINE

3 ministres déléguées :

Mme Michèle DELAUNAY, chargée des personnes âgées et de

l’autonomie

Mme Dominique BERTINOTTI, chargée de la famille

Mme Marie-Arlette CARLOTTI, chargée des personnes handicapées

et de la lutte contre l’exclusion




Inspire les politiques de santé

Coordonne l’actions des organismes consultatifs qui l’entourent

Assure la protection de la santé publique

Les directions du ministère

La direction générale de la Santé (DGS)

La direction générale de l’offre de soins (DGOS)

La direction de la Sécurité sociale (DSS) avec le ministre de l’Economie et des Finance

La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) avec le ministre de l’Economie et des Finances et le ministre du Travail, de l’Emploi, de la formation professionnelle et du Dialogue social

La direction générale de la cohésion sociale (DGCS) avec le ministre de l’Economie et des Finance, la ministre du Droit des femmes et la ministre des Sports, de la Jeunesse, de l’Education populaire et de la Vie associative

Un corps d’inspection : l’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS)




La direction générale de la Santé

Préparation et mise en œuvre de la politique de santé publique

La direction générale de l’offre de soins

Assurer la qualité des soins, leur continuité et la proximité des soins

organiser l'offre de soins

Organiser la formation des professionnels de santé

La direction de la Sécurité sociale

Assurer l’adéquation des prestations de sécurité sociale avec les besoins

de la population, tout en veillant à l’équilibre financier des ressources.

Tutelle des organismes de Sécurité sociale


M1 ESS1

Les agences

Etablissements publics administratifs de l’Etat

sous la tutelle du ministre de la Santé

Agence nationale de sécurité du médicament et

des produits de santé (ANSM)

Agence nationale de sécurité sanitaire de

l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES)

Agence de la biomédecine (ABM)

L’Institut national de veille sanitaire (InVS)

L’Institut national du cancer (INCa)

Et : EFS, EPRUS, INPES, ONIAM, INSERM, IRSN


M1 ESS1

Les agences

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) Compétence en matière de médicaments

Délivre autorisation

Contrôle fabrication

Pharmacovigilance

Contrôle laboratoire de biologie médicale

Dispositifs médicaux et contraceptifs

Elaboration de règlements

Son directeur possède des pouvoirs étendus

Mission d’information publique sur les produits de santé : 1000 agents qui contrôlent et rendent 100 000 décisions par an


M1 ESS1

Les agences

Agence nationale de sécurité sanitaire de

l'alimentation, de l'environnement et du travail

(ANSES)

Fusion au 1 juillet 2010

Elle évalue les risques sanitaires des domaines qu’elle couvre.

Elle recueille et diffuse des informations, procède à des expertises.

Ne possède pas de pouvoir de décision.


M1 ESS1

Les agences

Agence de la biomédecine (ABM)

Créée en 2005, elle gère

La répartition des greffes de cellules, organes, moelle et

tissus

L’enregistrement des demandes

Les règles d’attribution et de prélèvement

La délivrance au nom de l’état des autorisations de

pratiquer un diagnostic biologique à partir de cellules

prélevées sur l’embryon in vitro.

Les études sur les embryons humains


M1 ESS1

Les agences

L’Institut national de veille sanitaire (InVS)

Loi du 1 juillet 1998

Surveille l’épidémiologie des maladies virales et bactériennes

Coopération étroite avec l’OMS

Pas de pouvoir de décision propre


M1 ESS1 Les autorités

indépendantes

La Haute autorité de santé (HAS)

Le Comité national d’éthique

Les comités de protection des personnes



indépendantes

La Haute autorité de santé (HAS) Créée par la loi relative à l’assurance maladie du 13 août

2004. Rôles TRES important que l’on peut résumer par : définir et

mesurer les paramètres de la qualité du système de santé dans toutes ses composantes.

Statut

« Autorité publique indépendante,

à caractère scientifique,

dotée d’une personnalité morale. »

L’indépendance est totale de la part du ministère, ce qui

est un caractère exceptionnel dans l’administration sanitaire.



indépendantes

La Haute autorité de santé (HAS) Structure

Dirigée par un collège de 8 membres désignés à raison de 2

chacun par les présidents

de la République,

du Sénat,

de l’Assemblée nationale

et du Conseil économique, social et environnemental.

Le président de la République nomme son président parmi les

membres du collège.

Comprend 7 commissions



indépendantes

La Haute autorité de santé (HAS) Missions

Apprécier la qualité des soins

Certification des établissements

Accréditation des praticiens

Evaluation des produits de santé commission de la transparence : élabore le prix de vente, les

conditions de prise en charge par l’assurance maladie

Développe les bonnes pratiques et guides de bon usage des soins pour les professionnels et les citoyens



indépendantes

Le Comité national d’éthique Emet des recommandations et avis sur les questions de

société et les problèmes éthiques.

Pas de pouvoir de décision (ce qui nuit à son efficacité)

40 membres.

Ex. de l’expo Bodies

Les comités de protection des personnes Créé en 2004

Personnalité juridique

40 comités disposés sur 7 interrégions

Donne son avis sur tous les projets de recherche biomédicale sur l’homme ; étape obligatoire avant les essais cliniques.

Le promoteur doit soumettre son projet au CPP compétent.


M1 ESS1 Les organes

consultatifs

La Haut conseil de la santé publique

La Conférence nationale de santé


M1 ESS1 Les organes

consultatifs

La Haut conseil de la santé publique

Créé par la loi du 9 août 2004

Expertise technique générale en matière sanitaire

Définit les objectifs pluriannuels de santé publique

Rattaché à la DGS par son secrétariat

Soumis de tout problème de santé publique

Etablit un rapport d’analyse des problèmes de santé

de la population (état des inégalités socioprofessionnelles et géographiques)

Evalue la réalisation des objectifs nationaux fixés par le Parlement


M1 ESS1 Les organes

consultatifs

La Conférence nationale de santé

Créée en 1996, bénéficie d’un rôle consultatif depuis

2004 en matière de politique de santé publique

Doit permettre la concertation sur les questions de

santé

Vise à assurer une forme de démocratie sanitaire

113 membres, réunis au moins 2 fois par an

Consultée par le gouvernement sur le projet de loi

définissant les objectifs pluriannuels

Formule avis, propositions, et rédige un rapport

annuel

III. Etage régional

ARS

La région


M1 ESS1 Les agences régionales

d e S a n t é ( A R S )

Créées en 2009 par la loi HPST (21 juillet 2009), elles remplacent les ARH créées en 1996.

Elle étend ses compétences à tous les établissements de santé

(pas uniquement le système hospitalier).

Statut

établissement public de l’Etat à caractère administratif

Financement

principalement l’Etat et l’assurance maladie

Le DG est nommé par décret

il agit au nom de l’état

ses pouvoirs sont très étendus




Missions

Elles sont définies dans l’article L1431-1 du CSP :

L’ARS a pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d'actions concourant à la réalisation, à l'échelon régional et infrarégional :

des objectifs de la politique nationale de santé ;

des principes de l'action sociale et médico-sociale ;

des principes fondamentaux affirmés dans le CSS.

Les agences régionales de santé contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.




Attributions

Elles sont définies dans l’article L1431-2 du CSP (simplifié) : Les

ARS sont chargées, en tenant compte des spécificités de

chaque région

De mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé

publique, en liaison avec les autorités compétentes dans les

domaines de la santé au travail, de la santé scolaire et

universitaire et de la PMI. A ce titre, elles :

organisent la veille sanitaire.

organisent la réponse aux urgences aux crises sanitaire.

établissent un programme annuel de contrôle du respect des règles d'hygiène.

définissent et financent des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à la prévention.




Attributions

Elles sont définies dans l’article L1431-2 du CSP (simplifié) : Les

ARS sont chargées, en tenant compte des spécificités de

chaque région

De réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services de santé. A

ce titre, elles :

contribuent à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé (compétence d’appui).

autorisent la création et les activités des établissements de santé.

veillent à ce que la répartition territoriale de l'offre de soins permette de satisfaire les besoins.

contribuent à mettre en œuvre un service unique d'aide à l'installation des professionnels de santé.




Attributions Elles sont définies dans l’article L1431-2 du CSP (simplifié) : Les

ARS sont chargées, en tenant compte des spécificités de chaque région

De réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services de santé. A ce titre, elles :

veillent à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, des produits de santé ainsi que des prises en charge et elles procèdent à des contrôles à cette fin.

veillent à assurer l'accès aux soins des personnes en situation de précarité ou d'exclusion.

définissent et mettent en œuvre, avec les organismes d'assurance maladie, les actions régionales prolongeant et complétant les programmes nationaux et des actions complémentaires = contrôle et amélioration des soins.

définissent et régulent l'offre de soins en milieu pénitentiaire.




Contrôle

Au niveau national

Par un comité national de pilotage, composé de représentants de

l’Etat et de l’assurance maladie, qui élaborent des directives et évaluent les actions des agences et de leur DG.

Au niveau régional

Par un conseil de surveillance, composé de représentants de l’Etat, de l’assurance maladie, des collectivités territoriales et d’usagers, et présidé par le préfet de région.


M1 ESS1

L e s r é g i o n s

Les préfets de régions ont des pouvoirs restreints :

surveille ARS (préside le conseil de surveillance)

consulté sur le programme régional de santé arrêté par le

DG-ARS

formation des professions paramédicales (autorisent et

agréent les écoles, instituts de formation d’AS, puer…)

aides financières et bourses aux étudiants (mais l’Etat fixe

programmes, conditions d’accès et diplômes)

objectifs régionaux particuliers possibles

IV. Etage infrarégional

Départements

Communes


M1 ESS1

Le dépar tement

2 compétences obligatoires en matière

sanitaire :

organisation des vaccinations obligatoires

gestion des services de PMI (organisation et

financement des centres)

Multiples en matières sociales…


M1 ESS1

L a c o m m u n e

Le maire, via son autorité de police, dispose de

compétences sanitaires importantes : élaboration et application d’un règlement sanitaire

communal

il peut disposer de services communaux propres (hygiène et

santé) - ce qui était obligatoire avant, pour les villes de plus

20000 hab. Depuis 2009, ces services sont sous la tutelle de

l’ARS

Par son autorité de police générale, il peut prendre toute

mesure pour la protection de la salubrité publique

PARTIE 2. LES ACTEURS DE SOINS


M1 ESS1 A c c è s à l a

p r o f e s s i o n

Article L4111-1 du CSP Nul ne peut exercer la profession de médecin, de

chirurgien-dentiste ou de sage-femme s'il n'est : 1° Titulaire d'un diplôme, certificat français d’Etat (ou autre

sur liste de reconnaissance mutuelle des diplômes pays CEE)

2° De nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d'un Etat membre de l'Union européenne (dérogations possibles)

3° Inscrit à un tableau de l'ordre des médecins, à un tableau de l'ordre des chirurgiens-dentistes ou à un tableau de l'ordre des sages-femmes.

Sanctions : Exercice illégal de la médecine Délit de droit pénal : 2 ans d’emprisonnement, 30000€

d’amende


M1 ESS1 Cabinets médicaux et

p a r a m é d i c a u x

C’est la forme libérale de l’exercice ; concerne

surtout les médecins, dentistes, SF,

orthophonistes, kiné… Les grandes règles :

Liberté d’installation

Tradition consacrée par loi du 3 juillet 71 ; certaines limites

contractuelles existent cependant pour les professions

organisées en ordre :

Dignité de la profession (interdiction de médecine foraine)

Maintien de bonnes relations avec les confrères (pas

s’installer dans même immeuble…)

Quand on cède le cabinet, ne pas s’installer dans le

même périmètre pendant un certain temps







Statut du cabinet

local professionnel dans lequel sont reçus des patients

auxquels on délivre des soins (=clientèle)

Activité médicale est NON commerciale : imposition des

revenus au titre de bénéfices non commerciaux.

Cependant depuis 2000, la clientèle peut faire l’objet de

cession ou de vente







L’exercice peut se faire de manière collective

Cabinet de groupe

privé : contrat d’exercice en commun

société : mise en commun de moyens (société : moyens et exercice)

public : centres de santé (municipaux, financés par caisses de SS ex. dépistage)


M1 ESS1 Etablissements de

s a n t é

Complémentarité voire concurrence secteur

public et privé

L’Etat va organiser la planification et le contrôle

de la coopération entre les établissements

La loi HPST a mis fin à un système (depuis 1970)

de « service public hospitalier » ; dorénavant,

règles communes entre public et privé



s a n t é

Règles communes Missions

dispenser des soins avec ou sans hébergement

faire respecter les droits du malade

participer aux missions de service public

évaluer périodiquement la qualité des soins dispensés (autoévaluation)

Régime commun

Même régime d’autorisation au départ, doublée par un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec l’ARS.

Soumis à certification périodique

Autorisation de 5 ans, renouvelée que si respect des engagements définis dans le COM passé avec l’ARS (notamment volume d’activité et qualité de soins)



s a n t é

Spécificités Etablissements privés

Tous les professionnels de santé peuvent être employés par une clinique privée, si le contrat de travail respecte l’indépendance technique.

Etablissements publics

Soumis au contrôle de l’Etat

Régime de droit administratif

Autonomes dans leur gestion, mais soumis au contrôle des pouvoirs publics par l’ARS

Avant 2009, 2 catégories : CH et hôpitaux locaux (petits hôpitaux de proximité avec médecins libéraux) ; depuis HPST, CH devient l’unique catégorie.

L’organisation administrative a été réformée par la loi HPST, inspirée par les sociétés commerciales ; le pouvoir du directeur est renforcé.



s a n t é

Convergence public/privé : les missions de service

public

Ainsi, l’ARS offre son concours en cas d’insuffisance, en

attribuant des missions, qui ont valeur de contrainte :

l’établissement ou toute personne chargée de mission de

service public garantit au patient accueilli :

l’égal accès à de soins de qualité

la permanence de l’accueil

des tarifs réglementaires

Existence de compensations financières de ces obligations.

Merci de votre attention

Master 1 Santé Publique UE ESS1 Ethique du soin et système ...

Documents

Transcript of Master 1 Santé Publique UE ESS1 Ethique du soin et système ...