MASTECTOMIE / CHIRURGIE CONSERVATRICE

J. CAGNATSERVICE DE CHIRURGIE ET CANCÉROLOGIE

GYNÉCOLOGIQUE ET MAMMAIRE. PR LEFRANCGROUPE HOSPITALIER PITIÉ-SALPÊTRIÈRE

COURS DES GYNECOLOGIE MEDICALE NOVEMBRE 2013

INTRODUCTION Contrôle loco-régional = CHIRURGIE +/-

radiothérapie contrôle systémique : chimiothérapie et/ou l’hormonothérapie

2 options : chirurgie radicale : mastectomie chirurgie conservatrice : « tumorectomie » +/- oncoplastie

Chirurgie des aires ganglionnaires : curage axillaire / biopsie du ganglion sentinelle Associée systématiquement à toute chirurgie pour cancer

du sein infiltrant

HistoriqueChirurgie super radicale

Chirurgie radicale

Chirurgie conservatrice

1894: HALSTEDCancer du sein = maladie loco-régionaleExérèse en bloc des muscles pectoraux, ganglions axillaires et sus-claviculaires, et ganglions mammaires internesChirurgie terriblement mutilante

1948: PATEY: conservation du grand pectoral et exérèse du petit pectoral1972: MADDEN: conservation des deux muscles pectoraux

Avènement de la chirurgie conservatricePostulat de FISHER : Une chirurgie conservatrice avec des marges de résection saines et associée à une radiothérapie permet un taux de survie équivalent à une mastectomieTumorectomie

Exérèse de la tumeur avec marges de sécurité +/- recoupesOncoplastieExérèse de grosse tumeur avec marges saines / résultat esthétique satisfaisant

Mastectomie

Définition

Ablation de la totalité de la glande mammaire avec ablation de l’enveloppe cutanée et de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM)

Intervention de Patey modifiée (Madden)

On retire toute la glande donc pas de risque théorique d’exérèse incomplète

ou de récidive locale

MASTECTOMIE

MastectomieIndications formelles = CI traitement conservateur

Tumeur multifocale/multicentrique Tumeur inflammatoire ou localement avancé,

après CNA Composante intracanalaire étendue Récidive tumorale après traitement

conservateur, quoique… Taille tumorale/volume sein non compatible

avec un traitement conservateur Tumeur très volumineuse ≥ 6 cm ou après

échec ou CI des ttt néoadjuvants

Restriction progressive des indications

Ne sont plus des CI absolues à un traitement conservateur:

• Maladie de Paget ( Pammectomie)• Cancer rétroaréolaire• Patientes porteuses de mutations BRCA

CHIRURGIE CONSERVATRICE

Objectis du traitement conservateur du sein

Participer au traitement locorégional

Avec :

Un nombre de récidives locales tolérables

Une survie identique / au TTT radicalUn résultat esthétique correct

Récidive localeImportance de la qualité d’exérèse

Marges saines = recommandations :• > 10 mm (macroscopique) sinon recoupe immédiate• microscopie

• CCI: Zone saine (>1 mm)• CCIS : 2 mm

Ne pas méconnaître les lésions multifocales / multicentriques ( IRM)

Intérêt de la radiothérapie

Pour rappel

Traitement conservateur = association radio-chirurgicale

Chirurgie seule : risque majeur de récidive locale +++

Intérêt de la RT

Méta-analyse du Early Breast Cancer Trialits Collaborative Group, Oxford. Lancet 2005

10 études randomisées; 7300 patientes incluses (CCI)

Evénéments Pas de RT RT P=Rechute locale à 5 ans

26% 7% < 0.00001

Risque de mortalité à 15 ans

35.9% 30.5% 0.0002

Indépendamment de N, Taille, RE, Traitement systémique

Exérèse - Le remodelage

Incisions

Périaréolaire Radiaires Arciformes Oméga

Pamectomie

Traitement conservateur: intérêt de l’oncoplastie

La chirurgie plastique dans les cancers du sein Diminue le taux

de mauvais résultats esthétiques

Augmente les taux de chirurgie conservatrice

Règles de base

Importance du rapport volume éxèrése-sein restant Importance de la localisation

Seins volumineux oncoplastie par réduction

Seins de volume modéré oncoplastie par plastie locale

Seins de faible volume mastectomie avec RMI selon localisation et taille de la tumeur

ou RM II

+ simple:- de réaliser la tumorectomie- d’irradier- de surveiller

Et marges de sécurité + importantes

Oncoplastie quadrant inférieurClough K. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. 1999 . 

HAS INCA 2010

Si carcinome infiltrant : geste chirurgical axillaire homolatéral indispensable

soit par la « technique du ganglion sentinelle »

soit par exérèse des ganglions axillaires (= curage axillaire) comportant un minimum de 8 à 10 ganglions).

Technique du GS Consiste à repérer le (ou les) premier(s)

ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein (« ganglion sentinelle ») et à en faire l’exérèse Repérage isotopique Tc99m Repérage au bleu patenté

Le curage axillaire n’est alors indiqué qu’en cas de ganglion sentinelle envahi. Il peut donc nécessiter une seconde intervention chirurgicale.

Alternative mini-invasive pour l’évaluation axillaire

Ganglion Sentinelle (GS)

GS négatif : curage axillaire

Indications du ganglion sentinelle

tumeurs infiltrantes de petite taille (jusqu’à 3 cm et maintenant 5 cm)

absence d’adénopathie axillaire palpable ou suspecte à l’échographie

Intérêts

Moins invasif Même apport

pronostique si neg

Morbidité diminuée d’un tiers Lymphoedème Douleurs Raideur épaule