MASTECTOMIE / CHIRURGIE CONSERVATRICE

MASTECTOMIE / CHIRURGIE CONSERVATRICEJ. CAGNATService de Chirurgie et Cancrologie Gyncologique et Mammaire. Pr LEFRANCGroupe Hospitalier Piti-SalptrireCours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013 INTRODUCTIONContrle loco-rgional = CHIRURGIE +/- radiothrapie contrle systmique : chimiothrapie et/ou lhormonothrapie

2 options :chirurgie radicale : mastectomiechirurgie conservatrice : tumorectomie +/- oncoplastie

Chirurgie des aires ganglionnaires : curage axillaire / biopsie du ganglion sentinelleAssocie systmatiquement toute chirurgie pour cancer du sein infiltrant2HistoriqueChirurgie super radicaleChirurgie radicaleChirurgie conservatrice1894: HALSTEDCancer du sein = maladie loco-rgionaleExrse en bloc des muscles pectoraux, ganglions axillaires et sus-claviculaires, et ganglions mammaires internesChirurgie terriblement mutilante1948: PATEY: conservation du grand pectoral et exrse du petit pectoral1972: MADDEN: conservation des deux muscles pectorauxAvnement de la chirurgie conservatricePostulat de FISHER : Une chirurgie conservatrice avec des marges de rsection saines et associe une radiothrapie permet un taux de survie quivalent une mastectomieTumorectomie Exrse de la tumeur avec marges de scurit +/- recoupesOncoplastieExrse de grosse tumeur avec marges saines / rsultat esthtique satisfaisant

3MastectomieDfinitionAblation de la totalit de la glande mammaire avec ablation de lenveloppe cutane et de la plaque arolo-mamelonnaire (PAM)Intervention de Patey modifie (Madden)

On retire toute la glande donc pas de risque thorique dexrse incomplte ou de rcidive locale

MASTECTOMIEMastectomieIndications formelles = CI traitement conservateurTumeur multifocale/multicentriqueTumeur inflammatoire ou localement avanc, aprs CNAComposante intracanalaire tendueRcidive tumorale aprs traitement conservateur, quoiqueTaille tumorale/volume sein non compatible avec un traitement conservateurTumeur trs volumineuse 6 cm ou aprs chec ou CI des ttt noadjuvants

Restriction progressive des indicationsNe sont plus des CI absolues un traitement conservateur:

Maladie de Paget ( Pammectomie)Cancer rtroarolairePatientes porteuses de mutations BRCA9CHIRURGIE CONSERVATRICE

Objectis du traitement conservateur du seinParticiper au traitement locorgional

Avec :

Un nombre de rcidives locales tolrablesUne survie identique / au TTT radicalUn rsultat esthtique correct

11Rcidive localeImportance de la qualit dexrseMarges saines = recommandations :> 10 mm (macroscopique) sinon recoupe immdiatemicroscopieCCI: Zone saine (>1 mm)CCIS : 2 mm

Ne pas mconnatre les lsions multifocales / multicentriques ( IRM)

Intrt de la radiothrapie

12Pour rappelTraitement conservateur = association radio-chirurgicale

Chirurgie seule : risque majeur de rcidive locale +++Intrt de la RTMta-analyse du Early Breast Cancer Trialits Collaborative Group, Oxford. Lancet 2005 10 tudes randomises; 7300 patientes incluses (CCI) EvnmentsPas de RTRTP=Rechute locale 5 ans26%7%< 0.00001Risque de mortalit 15 ans35.9%30.5%0.0002Indpendamment de N, Taille, RE, Traitement systmique14Exrse - Le remodelage

IncisionsPriarolaireRadiairesArciformesOmga

Pamectomie

Traitement conservateur: intrt de loncoplastieLa chirurgie plastique dans les cancers du sein Diminue le taux de mauvais rsultats esthtiquesAugmente les taux de chirurgie conservatrice

19Rgles de base Importance du rapport volume xrse-sein restant Importance de la localisation

Seins volumineux oncoplastie par rduction

Seins de volume modr oncoplastie par plastie locale

Seins de faible volume mastectomie avec RMI selon localisation et taille de la tumeur ou RM II

20

+ simple: de raliser la tumorectomie dirradier de surveiller

Et marges de scurit + importantes

21Oncoplastie quadrant infrieur

Clough K. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery.1999 .

22HAS INCA 2010Si carcinome infiltrant : geste chirurgical axillaire homolatral indispensable

soit par la technique du ganglion sentinelle

soit par exrse des ganglions axillaires (= curage axillaire) comportant un minimum de 8 10 ganglions).

Technique du GSConsiste reprer le (ou les) premier(s) ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein ( ganglion sentinelle ) et en faire lexrseReprage isotopique Tc99m Reprage au bleu patent

Le curage axillaire nest alors indiqu quen cas de ganglion sentinelle envahi. Il peut donc ncessiter une seconde intervention chirurgicale.

Alternative mini-invasive pour lvaluation axillaireGanglion Sentinelle (GS)

GS ngatif : curage axillaire

Indications du ganglion sentinelletumeurs infiltrantes de petite taille (jusqu 3 cm et maintenant 5 cm)

absence dadnopathie axillaire palpable ou suspecte lchographie

Intrts

Moins invasifMme apport pronostique si negMorbidit diminue dun tiersLymphoedmeDouleursRaideur paule