Mars 2012

1

1er moduleLe coeur et l’hypertension artérielle

Prendre en charge l’hypertension artérielle pour prévenir l’insuffisance cardiaque

et la fibrillation auriculaire

Mars 2012

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Élaboration du cas et déclarations

Auteurs du cas

Simon Kouz (MD, FRCPC, FACC) • Professeur clinicien, cardiologue• Université Laval, faculté de

médecine, Québec

Sheldon Tobe (MD, FRCPC, FACP, FASH)

• Professeur agrégé de médecine,néphrologue

• Sunnybrook Health Sciences Centre, Université de Toronto

Comité de développement professionnel continu du PECH

• Richard A. Ward, MD CCFP• Steven Goluboff, MD CCFP• Sol Stern, MD CCFP• David Dannenbaum, MD CCFP• John Hickey MD, CCFP• Karen Mann, BN, MSc, PhD

Examinateurs du cas• Jonathan Howlett, MD• George Pylypchuk, MD• Guy Tremblay, MD

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Divulgation des renseignements sur les conflits d’intérêts

Présentateur

– Subventions/Soutien à la recherche : ____________

– Service de conférenciers/Honoraires : ___________

– Honoraires de consultation : ___________________

– Autres : ___________________________________

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Aperçu du programme de la session

• Introduction• Exposé de cas• Principaux éléments d’apprentissage et questions• Synthèse

5

PaulUn homme de 76 ans vous consulte à votre cabinet pour un nouveau problème d’essoufflement et de palpitations intermittentes au repos.

1er module – Le coeur et l’hypertension

artérielle

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Objectifs d’apprentissage

À la fin du cours, les participants devraient être en mesure de :

• appliquer les recommandations du PECH pour la prise en charge de l’hypertension artérielle en concomitance avec l’insuffisance cardiaque;

• expliquer le lien entre HTA et insuffisance cardiaque;• expliquer le lien entre HTA et fibrillation auriculaire.

7

Énoncé du problème

« Mon plus gros problème, en tant que médecin, dans le traitement

des patients atteintsd’hypertension artérielle est ___________. »

8

Proportion de la mortalité attribuable aux principaux facteurs de risque dans le monde (2000)

WHO 2000 Report. Lancet. 2002;360:1347-1360. Mortalité attribuable0 87654321

Hypertension artérielleTabagisme

Hypercholestérolémie

Relations sexuelles non protégéesIndice de Masse Corporelle (IMC) élevé

Inactivité physiqueAlcoolisme

Fumée intér. – Combustibles solidesCarence en fer

Insuffisance pondérale

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L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque important de :– accidents vasculaires cérébraux (AVC);– maladie coronarienne;– insuffisance cardiaque congestive;– insuffisance rénale;– maladies vasculaires périphériques; – démence;– fibrillation auriculaire (FA).

L’hypertension – Facteur de risque

10

La pression artérielle (PA) et le risque de mortalité par accident vasculaire cérébral ou par cardiopathie ischémique

Lancet 2002;360:1903-13

• Élévation de la PA : associée à un risque accru de mortalité par AVC ou par cardiopathie ischémique• Pour chaque tranche de 20 mm Hg de PA systolique, supérieure à 120 mm Hg : risque de mortalité X 2 • Pour chaque tranche d’augmentation de 10 mm Hg de la PA diastolique : risque de mortalité X 2

11

Principaux diagnostics motivant les consultations médicales en cabinet au Canada

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Source: IMS HEALTH Canada 2002

12

Anamnèse de la maladie actuelle

• Paul, 76 ans : consulte pour un nouveau problème d’essoufflement et de palpitations intermittentes au repos

• Mode de vie actuel– Ne fume pas, boit 2 bières/jour en moyenne– Est marié; a 2 enfants qui vivent à l’extérieur de la

ville

13

Anamnèse de la maladie actuelle

• Il y a 1 semaine– A remarqué de la dyspnée d’effort en montant un

escalier au cinéma• Il y a 3 nuits

– S’est réveillé essouflé et a dû s’asseoir sur le bord du lit; ressentait des palpitations

• A remarqué qu’il avait le souffle plus court après ses promenades habituelles avec le chien

• N’a pas de douleur thoracique, de toux ou d’œdème

14

Antécédents personnels

• Hypertension– Diagnostic et traitement : 10 ans

• Infarctus aigu du myocarde (IM)– 6 ans (thrombolyse); Fraction d’éjection

ventriculaire gauche (VG) normale au congé• Arthrose

– Ancien athlète; professeur d’éducation physique à la retraite

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Antécédents familiaux

• Mère– Antécédents d’HTA ; AVC à 75 ans

• Père– Maladie d’Alzheimer à 81 ans

• Soeurs– 2 soeurs; diabétiques ,vers 45-50 ans

• Frère– Cancer du côlon : mort à 60 ans

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Médicaments actuels

• Hydrochlorothiazide (HCTZ), 50 mg, par jour• Amlodipine, 5 mg, par jour• Acide acétylsalicylique (AAS) gastrorésistant, 81 mg,

par jour• Rosuvastatine, 10 mg, par jour• Célécoxib, 200 mg, par jour

17

Examen physique

• Taille : 172 cm• Poids : 85 kg• IMC : 28,7 kg/m2 • PA (bras gauche, assis):

144/84 mm Hg à l’aide d’un appareil automatique

• Pouls : 96, régulier• Souffle systolique : 2/6 au-

dessus de la région aortique, sans irradiation

• Pas de dyspnée au repos• Pas d’œdème• Poumons : pas de râles ,ni

wheezings

Vous décidez de demander un électrocardiogramme

18

Discussion – 1re question

Quels avantages y a-t-il à réaliser un ECG chez ce patient?

19

Discussion – 1re question) Quels avantages y a-t-il à réaliser un ECG chez ce patient?

a) Fournit un tracé du rythme cardiaqueb) Évalue l’existence d’hypertrophie VG, d’anomalie

auriculaire ou d’un infarctus ancienc) Mesure l’intervalle QT de base, qui peut être affecté

par le traitement médicamenteux

Remarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.

20

Les réponses a), b) et c) sont toutes bonnes

• Fournit un tracé du rythme cardiaque • Évalue l’existence d’hypertrophie VG, d’anomalie

auriculaire ou d’un infarctus ancien • Mesure l’intervalle QT de base, qui peut être

affecté par le traitement médicamenteux

22

Résultats

• L’ECG révèle un rythme sinusal ,avec hypertrophie et surcharge ventriculaires gauches.

23

Examens de laboratoire

Examen Résultats Valeurs normales

Glucose 6,5 mmol/l 4,0-8,0 mmol/l

Urée 6,8 mmol/l 3,0-7,0 mmol/l

Créatinine105 µmol/l

DFGe 50ml/min44-106 umol/l

K 3,4 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l

Hb 112 g/l 115-165 g/l

• À noter que les examens de lab. sont faits avant la consultation suivante. DFGe : débit de filtration glomérulaire estimé; Hb: hémoglobine; K: potassium.

24

Examens de laboratoire

Examen Résultats Valeurs normales

LDL 2,5 mmol/l < 2,50 mmol/l

cholestérol total (CT) 3,8 mmol/l < 5,20 mmol/l

TG 2,4 mmol/l < 1,70 mmol/l

HDL 0,8 mmol/l > 0,99 mmol/l

CT/HDL 4,75Valeur cible si risque élevé : < 4,0Valeur cible si risque moyen : < 5,0Valeur cible si risque faible : < 6,0

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Classification de la PA selon la Société européenne d’hypertension artérielle

Catégorie Systolique Diastolique

Idéale < 120 et/ou < 80

Normale < 130 et/ou < 85

Normale élevée 130-139 et/ou 85-89

1er degré (HTA légère ) 140-159 et/ou 90-99

2e degré (HTA modérée) 160-179 et/ou 100-109

3e degré (HTA grave) 180 et/ou 110

Hypertension systolique isolée

140 et < 90

La catégorie est rattachée à la valeur de PA qui comporte le risque le plus élevé.

J Hypertension 2007;25:1105-87.

26

Valeurs cibles de PA dans le traitement de l’hypertensionÉtat Cible

PAS et PAD mm Hg

Hypertension systolique isolée < 140

HTA systolique/diastolique• PA systolique (PAS)• PA diastolique (PAD)

< 140< 90

Diabète• PA systolique • PA diastolique

< 130< 80

Néphropathie chronique non diabétique• PA systolique • PA diastolique

< 140< 90

Buts du traitement

27

Plan de traitement

• Quelles sont les possibilités de traitement non médicamenteux chez ce patient?

28

Plan de traitement

• Traitement non médicamenteux– Diminution de la consommation de sodium,

consultation en diététique– Perte de poids– Activité physique– Diminution de la consommation d’alcool

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Effet des modifications du mode de vie sur la PA chez les adultes hypertendus

Intervention Intervention PAS/PAD

apport sodium- 1800 mg/jour sodium

Pts hypertendus-5,1/-2,7

Perte de poids Par kg perdu -1,1/-0,9

cons. alcool -3,6 cons./jour -3,9/-2,4

Activité aérobique 120-150 min/sem. -4,9/-3,7

Habitudes alimentairesRégime DASH

Pts hypertendus -11,4/-5,5

Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751.

30

Discussion – 2e question

Quelles sont les principales causes de la dyspnée que ressent Paul?

31

Discussion – 2e question ) Quelles sont les principales causes de la dyspnée que ressent Paul?

a) Insuffisance cardiaque diastoliqueb) Équivalent de l’angine de poitrinec) Hypertension d) Anémiee) Valvulopathie


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a) Insuffisance cardiaque diastolique

• Présence de tous les facteurs de risque associés à cette affection

• Possibilité de fibrillation auriculaire, hypertension, cardiopathie ischémique

• Hypertrophie VG visible à l’ECG

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b) Équivalent de l’angine de poitrine

• L’ischémie myocardique peut se manifester par de la dyspnée (blocnée ) surtout chez les personnes âgées.

34

c) Hypertension

• Les patients chez qui l’hypertension n’est pas normalisée ne présentent pas de symptômes jusqu’à ce que des lésions apparaissent dans un organe cible, ce qui est peu probable dans le présent cas.

35

d) Anémie

• L’anémie évolutive peut se manifester par de l’essoufflement.

• Une cause possible chez ce patient serait une hémorragie digestive occulte ou l’insuffisance rénale.

• Un taux d’Hb de 112 est peu susceptible de causer ce genre de symptômes, même si survenue aiguë.

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e) Valvulopathie

• L’évaluation clinique de possibles valvulopathies aortiques ou mitrales est souvent trompeuse chez les personnes très jeunes ou très âgées.

• Le patient n’a que 76 ans et il présente un souffle systolique

• Envisagez une sténose aortique et/ou insuffisance mitrale

37


Quel facteur de risque de fibrillation auriculaire présente Paul?

38

Discussion – 3e question) Quel facteur de risque de fibrillation auriculaire présente Paul?

a) Hypertensionb) Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)c) Âged) Cardiopathie ischémique


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Les réponses a), b), c) et d) sont toutes bonnes

• Ce patient connaît un risque élevé de fibrillation auriculaire (hypertension, HVG, âge, cardiopathie ischémique, consommation d’alcool*).

* Alcool : meilleures données probantes s’appliquent aux personnes prenant plus de 5 consommations par jour

40


Si l’on estime possible la présence sous-jacente de fibrillation auriculaire, que

faudrait-il faire?

41

Discussion – 4e question) Si l’on estime possible la présence sous-jacente de FA, que faudrait-il faire?

a) Revoir l’ensemble des symptômesb) Passer en revue les facteurs de risque antérieurs c) Procéder à un examen physique minutieuxd) Demander un hémogramme, un ionogramme, une

exploration fonctionnelle des reins et de la glande thyroïdeRemarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.

42

a) Revoir l’ensemble des symptômes

• Déterminer s’il s’agit de fibrillation auriculaire paroxystique ou de fibrillation auriculaire persistante

• Déterminer les antécédents de fibrillation auriculaire

43

b) Passer en revue les facteurs de risque antérieurs

• Tenez compte de l’hypertension artérielle et des médicaments.

• Pensez à l’abus d’alcool, à une affection de la thyroïde, à l’apnée du sommeil.

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c) Procéder à un examen physique minutieux

• Recherchez des signes d’HVG et des facteurs de risque de thromboembolie.

45

d) Demander un hémogramme, un ionogramme, une exploration fonctionnelle des reins et de la glande thyroïde

• Examens recommandés pour l’évaluation des patients atteints de fibrillation auriculaire

46


L’ECG de Paul révèle un rythme sinusal, et la présence d’HVG et de surcharge.

Quels examens demanderez-vous alors?

47

Discussion – 5e question) L’ECG de Paul révèle un rythme sinusal, et la présence d’HVG et de surcharge. Quel(s) examen(s) suivant(s) demanderez-vous alors?

a) Radiographie thoraciqueb) Enregistrement de Holter – Diagnosticc) Échocardiographied) Épreuve d’effort sur tapis roulante) Écho transœsophagienne


48

a) Radiographie thoracique

• L’examen fait normalement partie de l’évaluation des patients qui consultent pour de l’essoufflement.

• Il faudrait effectuer l’examen, quels que soient les résultats de l’écho.

49

b) Enregistrement de Holter aux fins de diagnostic

• Un enregistrement négatif n’écarte pas la possibilité de fibrillation auriculaire.

• L’enregistrement de Holter, souvent, ne suffit pas au diagnostic de fibrillation auriculaire paroxystique.

• La surveillance cardiaque en boucle sur une période de 7 jours ou de 2 semaines est plus précise : détecte les arythmies, évalue la maîtrise de la fréquence, analyse les périodes de bradycardie.

50

c) Échocardiographie

• Il s’agit du meilleur examen pour :• Mesurer la taille de l’oreillette gauche• Évaluer les fonctions systoliques ventriculaires

gauche et droite, y compris le dysfonctionnement diastolique

• Évaluer la présence de valvulopathie• Évaluer la présence d’HVG• Estimer la pression artérielle pulmonaire

51

d) Épreuve d’effort sur tapis roulant

• Est indiqué chez les patients souffrant de dyspnée d’effort, en particulier sans cause apparente

• Permet d’évaluer la capacité fonctionnelle du coeur, la pression artérielle et la fréquence cardiaque en réaction à l’effort

• Aide à orienter les soins

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e) Écho transœsophagienne

• Examen non courant• Examen aide à évaluer la taille de l’oreillette gauche et à

écarter la présence de thrombus intra-auriculaire gauche• Examen effractif

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Évolution du cas

Après avoir passé l’ECG et pris un rendez-vous pour l’épreuve d’effort, l’enregistrement de Holter et l’écho, Paul quitte votre bureau avant que vous ayez eu le temps de lui prescrire un traitement pour l’hypertension, à cause du stationnement. Il revient 4 semaines plus tard pour connaître les résultats des examens. Il a éprouvé, entre-temps, des symptômes de façon épisodique.

L’épreuve d’effort est normale. L’enregistrement de Holter a détecté des contractions auriculaires prématurées et certains épisodes d’ectopie supraventriculaire. L’écho a révélé une fraction d’ejection ventriculaire (EF) normale, une calcification de l’anneau mitral, une légère dilatation de l’oreillette gauche, une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) concentrique et un dysfonctionnement diastolique modéré.

PA : 148/78; FC : 85; SaO2 : 96 %; FR : 16

54


Quel est votre plan de traitement?

55

Discussion – 6e question Quel est votre plan de traitement?

a) Réduire la postcharge à l’aide d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) (soit un ARA ou un IECA)

b) Adjoindre du bisoprolol, 5 mg/jourc) Ramener l’HCTZ à 25 mg/jourd) Cesser l’inhibiteur calcique (amlodipine)e) Cesser le célécoxib


56

a) Réduire la postcharge à l’aide d’un inhibiteur du SRAA (soit un ARA ou un IECA)

• Aide à atténuer les symptômes d’insuffisance cardiaque diastolique et améliore la normalisation de la PA

• Aide à augmenter le taux de potassium• Diminue les risques de FA

Résultats prévus:PA : 130/78; FC : 85; SaO2 : 96 %; FR : 16

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660

1

2

3

4

5

6

7

LIFE – Nouveaux épisodes de FA

Temps (mois)

Groupe de losartan

Groupe d’aténolol

RRI : 0,67 (IC à 95 % : 0,55–0.83); P < 0,001RRI rajusté : 0,67 (IC à 95 % : 0,55–0,83); P < 0,001

RRI : rapport des risques instantanés

Proportion de patients ayant connu un 1er épisode (%)

Wachtell et al J Am Coll Cardiol 2005

5858

Fibrillation auriculaire et hypertension

• Étude LIFE (2005)• Différentes études ont porté sur la diminution de la

fibrillation auriculaire (FA) et des événements cardiaques chez les patients atteints d’hypertension et de FA, à l’aide d’antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) :

1. GISSI-AF (2009)2. ACTIVE-I (2011)3. ANTIPAF (2007, 2011)

• Le blocage du système rénine-angiotensine semblait efficace pour prévenir la FA, mais les études n’en ont pas fait la preuve (chez les patients atteints de FA).

59

b) Adjoindre du bisoprolol, 5 mg/jour

• Est un bon choix pour ralentir la fréquence cardiaque et abaisser la pression artérielle

• Ne règle pas le problème d’hypokaliémie

Résultats prévusPA : 136/73; FC : 64; SaO2 : 96 %; FR : 16

60

c) Ramener l’HCTZ à 25 mg/jour

• La diminution de la dose d’HCTZ aidera à corriger l’hypokaliémie qui, dans le contexte des maladies cardiaques, peut favoriser les arythmies.

• La diminution de la dose d’HCTZ ne résoudra pas la prise en charge de l’hypertension.

• La diminution de la dose d’HCTZ et l’adjonction d’un IECA ou d’un ARA aidera à abaisser la PA et à corriger l’hypokaliémie.

Résultats prévusPA : 152/88, FC : 90; SaO2 : 96 %; FR : 18

61

d) Cesser l’inhibiteur calcique (amlodipine)

• Les inhibiteur calcique ne sont pas utilisés de façon courante chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique à faible fraction d’éjection.

• On peut toujours recourir à ces médicaments, au besoin, s’il n’existe pas d’autres formes de traitement pour diminuer la PA ou la FC ou s’il y a intolérance.

• De toute façon, le patient a une fraction d’éjection normale.


62

e) Cesser le célécoxib

• Les anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) et les coxibs entraînent une rétention de sodium et de l’insuffisance cardiaque, en plus d’accroître le risque d’hyperkaliémie et d’hyponatrémie.

• Ils réduisent aussi l’efficacité de la plupart des antihypertenseurs.


63

Modifications du tt médicamenteux

Avant Après

Hydrochlorothiazide (HCTZ) 50 mg/jour 25 mg/jour

Amlodipine 5 mg/jour 5 mg/jour

AAS gastrorésistant 81 mg/jour 81 mg/jour

Rosuvastatine 10 mg/jour 10 mg/jour

Célécoxib (avant)Périndopril (après)

200 mg/jour8 mg/jour

64

Traitement de l’hypertension en présence d’hypertrophie ventriculaire gauche

VasodilatateursHydralazine, minoxidil : peuvent

accroître l’HVG

Hypertrophie ventriculaire

gauche

Les patients hypertendus, atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient être soumis à un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d’accidents cardiovasculaires ultérieurs.

- IECA- ARA- IC- Diurétique thiazidique- BB (si moins de 60 ans)*

65

• Paul tolère l’IECA, à la dose maximale recommandée, et l’HCTZ ramené à la dose de 25 mg/jour. Le célécoxib a été cessé. • Le taux de créatinine est de 123 mol/l et celui du potassium atteint maintenant 4,0 mmol/l.• Le patient continue à ressentir des palpitations associées à de la dyspnée et à de la fatigue, et le pouls est irrégulier durant ces épisodes. Il se présente à votre cabinet et vous dit qu’il éprouve actuellement ces symptômes. • Vous faites un ECG (diapositive suivante).

PA : 138/78; FC : 130; SaO2 : 96 %; FR : 16

Évolution du cas

67

Fibrillation auriculaire et réponse très rapide de la fréquence cardiaque

• Vous prescrivez du bisoprolol, 5 mg/jour, pour normaliser la fréquence cardiaque.

• La fréquence ralentit à 70-80 bpm, mais la fibrillation auriculaire persiste toujours.

68


Quel est votre plan de traitement?

69

Discussion – 7e question Quel est votre plan de traitement?

a) Le diriger au service des urgencesb) Consulter un cardiologue ou un interniste spécialisé dans le traitement

de la FAc) Prescrire un anticoagulant oral (ex. : warfarine, 5 mg/jour pour atteindre

RIN 2,0 à 3,0..ou dabigatran ,150 mg ,bid )d) Poursuivre l’AAS gastrorésistant, 81 mg/joure) Commencer le clopidogrel, 75 mg/jour


70

a) Le diriger au service des urgences

• En l’absence de symptômes évocateurs d’un accident aigu ou d’instabilité hémodynamique, le patient peut être traité en consultation externe.

• Si la FA dure plus de 48 heures, il devrait être soumis à un traitement anticoagulant à niveau thérapeutique, pendant 3 semaines, avant la cardioversion.

71

b) Consulter un cardiologue ou un interniste spécialisé dans le traitement de la FA

• La maîtrise du rythme ne procure aucun avantage lié à la survie comparativement à la maîtrise de la fréquence seule (étude AFFIRM), même dans les cas d’insuffisance cardiaque congestive grave.

• Il faut que les patients soient traités dans l’attente du rendez-vous.

NEJM 2002;347:1825-33. NEJM 2008;348:1284-86.

72

c) Prescrire un anticoagulant oral (ex. : warfarine, 5 mg/jour pour atteindre RIN 2,0 à 3,0.. ou Dabigatran ,150mg Bid )

• Le risque d’accident vasculaire cérébral chez ce patient est de 2, d’après le score CHADS2 (CHF, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke).

CHADS2 Points

Ins. Cardiaque 1

Hypertension 1

Âge > 75 ans 1

Diabète sucré 1

Antécédents d’AVC ou d’AIT 2

Score CHADS2 Score

CHADS2Risque d’AVC Traitement approprié

0 Faible AAS, 81 mg, PO, par jour

1 Moyenanticoagulothérapie ou AAS, 81 mg, PO, par jour

≥ 2 Élevé anticoagulothérapie

• CHEST 2008; 133(6):545S-92S.

Remarque : d’autres facteurs de risque, comme une dysfonction systolique, peuvent également être pris en considération, au

moment du choix du traitement, dans les cas de score CHADS2 égal à 1.

74

d) Poursuivre l’AAS, 81 mg/jour

• Arrêt de l’AAS*• Score CHADS2 = 2 : un risque moyen ou élevé

d’AVC• Indication de l’anticoagulothérapie

*Ne prescrivez pas d’AAS (acide acétylsalicylique) aux patients atteints de fibrillation auriculaire qui prennent déjà des anticoagulants (Lip GY BMJ 2008;336:614), pour traiter une maladie vasculaire stable associée.

75

e) Commencer le clopidogrel, 75 mg/jour

• Score CHADS2 = 2 : un risque moyen ou élevé d’AVC• Traitement indiqué : l’anticoagulothérapie

76

Évolution du cas

Paul a commencé à prendre la warfarine. Au début, le RIN était vérifié toutes les semaines, et la fréquence cardiaque réagit bien au bisoprolol. Vous le revoyez maintenant pour une visite de suivi, au bout de 2 mois. Il se sent mieux. Il a repris son activité physique au même degré d’intensité qu’avant, et il tolère bien ses médicaments.

Périndopril, 8 mg/jourHCTZ, 25 mg/jourAmlodipine, 5 mg/jourRosuvastatine, 10 mg/jourBisoprolol, 5 mg/jourWarfarine : RIN 2-3

PA : 130/78; FC : 78; SaO2 ; 96 %; FR : 16

77


Quel est votre plan de suivi?

78

Discussion – 8e question Quel est votre plan de suivi?

a) Vérifier la pression artérielle de Paul, en cabinet, 3-4 fois par année

b) Surveiller l’ensemble des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire

c) Le diriger en spécialité pour la pose d’un stimulateur cardiaque

d) Garder ses nouvelles habitudes de vieRemarque : il peut y avoir plus d’une bonne réponse par question.

79

a) Vérifier la pression artérielle de Paul, en cabinet

• Il est recommandé de suivre, au moins aux 2 mois, les patients chez qui la PA se maintient au-dessus de la valeur cible.

• Les visites de suivi ont pour objectifs d’accroître l’intensité des modifications du mode de vie et la pharmacothérapie, de vérifier la réaction au traitement et de s’assurer de l’observance thérapeutique.

80

b) Surveiller l’ensemble des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire

• Ce patient est un coronarien ; c’est pourquoi vous lui avez prescrit une statine ( cible = taux de LDL <2 )

• Assurez-vous que la pression artérielle reste stable. • La valeur cible est < 130/80 mm Hg étant donné qu’il souffre

d’insuffisance rénale chronique

81

c) Le diriger en spécialité pour la pose d’un stimulateur cardiaque

• Ce n’est pas nécessaire.

82

d) Garder ses nouvelles habitudes de vie

• Des interventions brèves et fréquentes doublent le taux de modifications du mode de vie.

• Toutes les personnes hypertendues ont besoin de soutien pour adopter de nouvelles habitudes de vie et les garder.

83

La femme de Paul, qui est également hypertendue, vous demande: « Qu’est-ce que je peux faire pour éviter ce genre de problème? »

• Paul, âgé de 76 ans et hypertendu de longue date, vous consulte pour de la dyspnée.

• Il s’agit là probablement d’une manifestation d’insuffisance cardiaque congestive et de fibrillation auriculaire.

• Le traitement est efficace : maîtrise de la pression artérielle et prise en charge de la fibrillation auriculaire.

• Comment aurait-il été possible de prévenir le problème?

Structure et fonction VG

normales

Hypertension IC

IC manifeste

TabagismeDyslipidémieDiabète

ObésitéDiabète

Déformation du VG

HVG

IMDysfonctionsystolique

Dysfonctiondiastolique

DysfonctionVG

subclinique

Temps : décennies Temps : mois

Mort

Évolution de l’hypertension à l’insuffisance cardiaque (IC)

85

Principaux facteurs de risque d’insuffisance cardiaque

• Hypertension artérielle• Infarctus du myocarde• Angine de poitrine• Diabète• Hypertrophie ventriculaire gauche• Valvulopathie

86

Principaux éléments d’apprentissage

Le contrôle de la PA prévient l’hypertrophie ventriculaire gauche et diminue le risque d’insuffisance cardiaque.

L’HTA et l’insuffisance cardiaque sont des facteurs de risque de d’apparition de la fibrillation auriculaire.

Le contrôle de la PA est probablement le moyen le plus efficace de prévenir l’insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire.

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Le diaporama complet sur les Recommandations 2012 du PECH

est accessible au www.hypertension.ca

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Mars 2012

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