MARQUEURS CARDIAQUES

En pratique de ville

A. WAREMBOURG FMC Hazebrouck – Juin 2013

TROPONINE,BNP,NT pro BNP,D DIMERES

• Marqueurs biologiques– Affinent la probabilité d’un diagnostic clinique– Excluent ou confirment ce diagnostic.

TROPONINE: Syndrome coronarien & IDM. BNP, NT pro BNP: Insuffisance cardiaque. D Dimères: EP ou thrombose veineuse profonde.

– Fascination.– Facilité: diagnostic sur ordonnance.– Nombreux pièges: ne remplace ni la clinique ni la réflexion.– Coût:

• TROPONINE: B 65 (soit 17.55€).• Peptides natriurétiques: B 85 (soit 22.95 €).

– 900 000 à 1 000 000 de chaque en médecine ambulatoire en 2008.

TROPONINE us

Que mesurent les taux sanguins de troponines?

• Protéïnes du muscle strié.• Légèrement différentes dans le muscle strié squelettique et

le myocarde. • D’où Ac spécifiques au myocarde. Peu de réactivité croisée.• Mais « peu » « pas du tout ». Avec la TnT Hs: dosage cardio-spécifique.• Troponine détectable = nécrose.• Mais infarctus qqs mg de cellules sous-endocardiques

nécrosées.– Ce ne sont pas les mêmes malades ni le même pronostic.

Commençons par L’ESSENTIEL…ou éviter la « troponite aiguë »…

• ➜ Il n’y a pas d’indication à doser la troponine en phase aiguë d’une douleur thoracique en médecine ambulatoire.

• ➜ Les raisons : l’obsession de passer à côté d’un authentique SCA, la nécessité d’une prise en charge rapide et de dosages cinétiques.

• ➜ Seul un patient asymptomatique ayant eu une douleur thoracique dans les 72 h précédentes peut bénéficier d’un dosage en ambulatoire.

• ➜En dehors de cela, aucune indication ne peut être retenue en médecine ambulatoire.

»SCA EN MG SAMU

• ➜ Des évaluations sont nécessaires en médecine ambulatoire sur un intérêt éventuel chez les patients ayant une coronaropathie chronique.

Cinétique des marqueurs de l’infarctus

Quand le troponine s’élève-t-elle?

• SCA ST SUS : Intérêt modeste.

• SCA ST NON SUS: Valeur +++ pronostique et diagnostique.

• ANGOR VASO-SPASTIQUE: Elévation de la troponine moins fréquente car absence de rupture de plaque.

Cinétique de la troponine.

Quand la troponine s’élève-telle(facteur pronostique?)

Ischémie secondaire

Souffrance du sous-endocarde

Tachycardie, bradycardie. Par perturbations hémodynamiques et

souffrance myocytaire secondaire.

Dissection Ao & valvulopathie Ao sévère.

Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique sévère.Multifactoriel, avec diminution de l’élimination

rénale de la protéine, myo-péricardite urémique, insuffisance cardiaque éventuelle, hypertrophie ventriculaire gauche

CMH

Sans rapport avec une ischémie myocardique

Contusion cardiaque. Chirurgie cardiaque et angioplastie.

Cardioversion, Radio-fréquence. Rhabdomyolyse.

Myo-péricardite. L’inflammation tissulaire peut entraîner des nécroses

myocytaires et une élévation de la Troponine. En cas de péricardite, ce phénomène inflammatoire pourrait se

limiter à la zone sous-épicardique du myocarde.

Agents cardio-toxiques (Herceptin, Anthracyclines, intoxication au CO…).

Brûlure sévère >30% de la surface corporelle.

Quand le troponine s’élève-t-elle?

Causes indéterminées ou multifactorielles

Syndrome de Tako-Tsubo.

Embolie pulmonaire avec CPA, HTAP sévère.La dilatation brutale et la dysfonction secondaire du ventricule droit en seraient l’explication. Son élévation est un facteur de mauvais pronostic.

Cardiopathie de la grossesse.

Pathologies neuro sévères AVC, traumatismes: troubles myocytaires d’origine

neurologique vraisemblablement par un déséquilibre du système nerveux autonome entraînant une hyperactivité sympathique et une libération de catécholamines intra-myocardiques.

Insuffisance rénale.

Maladies infiltrantes (Amylose, sarcoïdose).

Effort extrême.

Sepsis.Dommage myocytaire associant entre autres libération de cytokines, effets directs des endotoxines bactériennes et hypotension.

Insuffisance respiratoire aiguë sévère.

Défibrillations itératives.

TROPONINE• Réel intérêt dans les SCA non sus. (2 dosages à 3h d’intervalle).

• Pas de dosage en ville autre que rétrospectif.

• A intégrer avec– la probabilité d’un SCA.– la clinique & l’électrocardiogramme.

• Se méfier des « faux-positifs ».

• Aucune indication chez le coronarien stable asymptomatique.

• Un authentique angor instable peut ne s’accompagner d’aucune élévation de la troponine, s’il n’y a pas d’interruption durable du débit coronaire vers le territoire ischémique et s’il n’y a pas de micro-embols par fragmentation du caillot.

BNP - NT pro BNP

BNP - NT pro BNP

• Les deux donnent la même information.• BNP plus indépendant insuffisance rénale.• Utiliser le même marqueur dosé dans le même labo.• Corrélé à la PTDVG. • Réduit l’incertitude diagnostique.(« décompensation cardio-

respiratoire mixte déséquilibrée par une infection respiratoire », sujets âgés).

• Diminue les délais d’hospitalisation.• Diminue les coûts de prise en charge de l’IC.• Meilleur suivi des insuffisants cardiaques.

BNP - NT pro BNPSeuils décisionnels pour une dyspnée aux

urgences• BNP • NT pro BNP

< 300: IC

?< 55 A:

450

55-70 A: 900

> 70 A: 1800

BNP - NT pro BNPSeuils décisionnels pour une dyspnée en ambulatoire

• BNP (pg/mL) <100 BNP (pg/mL) <100

NT-proBNP (pg/mL) <125 si âge <75 ans <450 si âge >75 ans

BNP - NT pro BNPVARIATIONS PHYSIOLOGIQUES

• Âge

• Chez les femmes, taux > hommes après 65 ans

• Ethnie : variabilité afro-américain > caucasien

• En cas d’obésité: taux inférieurs, risque faux négatif

• En cas de diabète : taux inférieurs, surtout si obésité…

• Grandes variations individuelles, Génétique ?

• Augmentation en cas d’anémie

ELEVATION DES TAUX DE BNP - NT pro BNP:Causes « cardiaques »

• Insuffisance cardiaque congestive systolique et diastolique.

• Syndromes coronariens aigus.• Dysfonction diastolique.• HVG et CMH.• Cardiopathie restrictive, amylose cardiaque.• Péricardite chronique constrictive.• Valvulopathies.• Fibrillation atriale.

ELEVATION DES TAUX DE BNP - NT pro BNP:Causes « non cardiaques »

• BPCO• Embolie pulmonaire• HTAP• Sepsis• Hypertension artérielle• Hémorragie sous-arachnoïdienne• Insuffisance rénale ( clairance <60ml/min pour BNP)• Troisième trimestre de grossesse (élévation volémie)• Cirrhose, hyperthyroïdie…

BNP – NT pro BNP : FAUX NEGATIFS

• Obésité.• OAP « flash ».• Dosage moins de deux heures après les

symptômes.• Certaines valvulopathies mitrales (RM).

BNP - NT pro BNP: INTERÊT DIAGNOSTIQUE & PRONOSTIQUE

– Diagnostic d’une dyspnée aiguë, aux urgences, mais « zone grise ».

– Valeur pronostique en fin d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

• BNP: Cible < 350. Si >700: 90% de risque de DC ou réhospitalisation à 6 mois.

• NT-proBNP: Taux > 2994 pg/mL : 53 % DC à un an et 70 % de ré-hospitalisation.

Baisse> 30 % sous traitement, meilleur pronostic DC et hospitalisation.

– Diagnostic d’une dyspnée chronique, en médecine générale.– Valeur de référence dans chaque dossier.– Pas d’intérêt pour les phases d’ascension thérapeutique.– A distance, variation de plus de 30% est significative, en plus ou en moins.– « Lower is better ».

– Suivi de l’efficacité des thérapeutiques, à raison d’un dosage tous les 3 mois.

– Evaluation de la cardiotoxicité des chimiothérapies.

BNP - NT pro BNPCONCLUSIONS

• NE REMPLACE PAS LA CLINIQUE.

• Interprétation en fonction du contexte.

• Pas d’intérêt en cas de tableau clinique évident.

• Pas d’intérêt chez les asymptomatiques.

• A éviter pour le diagnostic de dyspnée aiguë en ville( faux négatifs, diagnostic d’IC porté à tort).

• Pour le suivi et l’adaptation du traitement en collaboration avec le cardiologue.

• Insuffisance cardiaque chronique : tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois (STARSBNP) ? Ou tous les trois mois (Battlesacarred) ?

D DIMERES

• Produits de dégradation de la fibrine, augmentés dans la thrombose….. entre autres.

• Positifs si > 500 ng/ml (Elisa).

• Sensibilité élevée.

• Spécificité …..moyenne.

• Coût: B 30 (8.10 €), B 60 si positif (16.20 €) .

AUGMENTATION DES D DIMERES

Physiologiques :

• âge > 70 ans.

• à 70 ans, la valeur de 750 ng/ml a été proposée.

• la grossesse

AUGMENTATION DES D DIMERES

Pathologiques:

- maladie thromboembolique- thromboses artérielles- infarctus du myocarde- chirurgie- période post-opératoire- syndrome inflammatoire- infections virales, bactériennes, parasitaires- tumeurs solides- hémopathies malignes- syndrome de lyse tumorale.

AUGMENTATION DES D DIMERES:Interprétation et intérêt clinique

• Taux négatif : le patient n’a pas de thrombose.

• La sensibilité et valeur prédictive négative sont très élevées entre 94 % et 100 %.

• La valeur prédictive positive est faible.

• La localisation du thrombus peut également avoir une influence sur le taux des DDI( plus faible dans les TVP distales et diminuerait plus rapidement dans le temps).

• La positivité du test persiste près d’une semaine après l’accident thromboembolique, malgré la mise en place d’un traitement anticoagulant.

AUGMENTATION DES D DIMERES:Interprétation et intérêt clinique

D-Dimères seuil : 400-500 ng/ml

< seuil > seuil

Poursuite du bilan Pas de diagnostic possible Nombreuses causes d'élévation

Pas de traitement Poursuite du bilan

D DIMERES: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE

• A interpréter en fonction de la probabilité.

• Forte VPN si probabilité faible ou intermédiaire.

• VPN beaucoup plus faible si score de Genève élevé angioscanner spiralé.

• FAIBLE VPP, encore moins spécifique chez la personne âgée.

SCORE REVISE DE GENEVE

Age > 65 ans. 1

Antécédents personnels de thrombose veineuse profonde ou d’EP 3

Antécédents de chirurgie avec AG ou fracture datant de moins d’un mois 2

Cancer en évolution ou rémission de moins d’un an. 2

Douleur spontanée d’un membre inférieur. 3

Hémoptysie. 2

Fréquence cardiaque entre 75 et 94 bpm 3

Fréquence cardiaque > 95bpm 5

Douleur d’un membre et oedème unilatéral d’un membre. 4

PROBABILITE FAIBLE: < 4 PROBABILITE INTERMEDIAITE: ENTRE 4 ET 10 PROBABILITE FORTE: > 11.

D DIMERES: CONCLUSIONS

• Test indirect d’hyper-coagulabilité prédisposant à la thrombose.

• Intérêt chez les patients suspects de TVP et/ou EP.

• Permet l’exclusion d’une TVP et/ou EP avec une valeur prédictive négative > 97 à 99 %.

• Ne permet pas d’’affirmer un évènement thrombo-embolique, valeur prédictive positive faible.

MERCI DE VOTRE ATTENTIONVOUS POUVEZ POSER VOS QUESTIONS

ET FAIRE CONNAÎTRE VOS REMARQUES

PUIS REVEILLER DISCRETEMENT CEUX QUI DORMENT…

Bye bye ...