Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen1 Anesthésie & hémoglobinopathies.

Mardi 29 avril 2008 DESAR Caen - Rouen 1

Anesthésie & hémoglobinopathies


Hémoglobine


Évolution en fonction de l’age


Courbe de Barcroft


Hémolyse physiologique Durée de vie GR 120 jours Hémolyse extravasculaire / intra tissulaire = 90%

Capture des hématies âgées par macrophages Lieux

Moelle osseuse, foie, rate Marqueur hyper-hémolyse

de la bilirubine non conjuguée (N < 10 mg/L) Hémolyse intra vasculaire = 10%

Marqueur hyper-hémolyse de l’ haptoglobine (N= 0,5-2,5 g/L)

Autre marqueur de l’hémopexine (N=0,5-1,15 g/L)


Un jour en France…

Vous recevez en CPA une femme de 30 ans,

originaire d’Afrique sub-saharienne,

programmée pour une PTH suite à une nécrose

de la tête fémorale. Son hte est à 27%, PA

130/90 mmHg, FC 110/min. Elle a présenté à

plusieurs reprises des ostéo- arthralgies, un

ictère & des douleurs abdominales ayant

nécessité des hospitalisation répétées.


Drépanocytose et Anesthésie

Firth et coll. Sickle Cell Disease and Anesthesia. Anesthesiology 2004 ; 101 : 766 – 86

Constant et coll. SFAR Conférences d'actualisation 1997, p. 33-55


Génétique Transversion au niveau du 6ème

codon du gène de la β Hb : AT Mutation d’un AA

Acide glutamique remplacé par valine


Acide glutamique valine Changement de charge & polarité de l’hb

S Affinité de l’hb S (+ hausse 2-3DPG)

Déviation vers la droite de la courbe de barcroft Instabilité de l’oxyHb => destruction majorée

Polymérisation de l’hb S quand la PO2

diminue (capillaires) Baisse de la solubilité de la désoxyHb (sans

altération de la déformabilité des hématies)


Au niveau cellulaire Modifications intracellulaires avec

exposition de l’ion Fe2+ à l’O2 intracellulaire favorisant le stress oxydant Formation de Fe3+(metHb) Production d’anion super oxyde

Modifications membranaires Anomalies de transport Remaniement PL


Épidémiologie


Génotypes et pénétrance variable


Génotypes et pénétrance variable Chez les sujets Hb SS

30% ont une progression rapide avec dégâts vasculaires importants,dysfonctions d’organes et décès précoces

60% présentent une évolution + lente 10% ont une vie quasi-normale


Jusqu’à 5 ans : anémie chronique Normo chrome, microcytaire,

régénérative avec splénomégalie associée

Risque de séquestration splénique aiguë Splénomégalie douloureuse, anémie et

hypovolémie aigues Transfusions multiples puis

splénectomie


Jusqu’à 5 ans : infections Asplénie fonctionnelle par infractus

répétés + dysfonction rate (défaut d’opsonisation)

Pas d’immunité spécifique Germes encapsulés staph, HI, salmonelles (ostéomyélite), Intracellulaires (mycoplasme, chlamydiae)

Prophylaxie par pénicilline (G > A) & vaccination pneumocoque, hémophilus, méningocoque A & C


Jusqu’à 5 ans : complications vaso-occlusives (CVO) Manifestations les + fréquentes Leur fréquence et leur gravité

conditionnent le profil d'évolution de la maladie. Obstruction des micro-vaisseaux par les

drépanocytes Dactylite, syndrome main-pied, rate, os

longs, poumons, ganglions mésentériques (tableau pseudo chirurgical), priapisme


5 ans -> adolescence Asplénie fonctionnelle constante Conséquence cardio-circulatoire de

l’anémie chronique (IC à débit non diminué)

Ictère hémolytique Lithiases biliaires Cvo

Os, poumons, AVC : pronostic fonctionnel de l’organe

Dépistage des 1ères atteintes dégénératives


Adulte Baisse des crises anémiques et des

infections État dépend avant tout de

l’évolution antérieure Attitude thérapeutique guidée par les

atteintes viscérales dégénératives


Espérance de vie Mortalité de 10 % durant les 20 premières

années de la vie Pic de fréquence de mortalité est observé

entre 1 et 5 ans. La fréquence décroît ensuite

progressivement jusqu'à la fin de l'adolescence.

Le risque à nouveau > 20 ans pour les formes SS, et > 40 ans pour les formes SC


Complications évolutives


Cardio-vasculaires Anémie chronique

hyperdébit et tachycardie ( avec transfusion),dilatation des cavités gauches, hypertrophie myocardique.

Douleur thoracique IDM (contexte pro-thrombogène)

Atteinte pulmonaire risque HTAP et CPC


Pulmonaires EFR syndrome restrictif ( CV, CPT,

DLCO et HTAP) MTE + infections

séquelles respiratoires fonctionnelles Risque d’hypoxies nocturnes

(syndrome obstructif par hypertrophie amygdalienne, hypoventilation d’origine centrale…)


Syndrome thoracique aigu > 50% enfants SS, 2nd motif

d’hospitalisation, 1ère cause de décès quel que soit l’age

Fdr Jeune age(max de 2 à 5 ans), Concentration d’hbs élevée, Taux d'hbf bas GB élevés

Dysfonction vasculaire localisée au niveau pulmonaire associée à une cascade d’activation de médiateurs inflammatoires


Syndrome thoracique aigu Caractérisé par

Douleur thoracique aiguë + dyspnée + fièvre

Rp Infiltrat interstitiel ou épanchement

pleural (absent, systématisé, diffus, uni/bi/latéral) et absence d’atélectasie

Chute hb et plaquettes


Syndrome Thoracique Aigu Thérapeutique

Oxygénation, hydratation adéquate ATB large spectre Analgésie Transfusion précoce surtout si hb

très basse Échanges transfusionnels si IRA ou

cardiaque


Rénales Sclérose glomérulaire segmentaire

et focale IU fréquentes Facteurs prédictifs d’IR

Anémie HTA Protéinurie et Syndrome néphrotique Hématurie microscopique


Cérébrales 2ème cause de décès AVC ischémiques (2/3) vs HIC et HSA 10% enfants SS après 1 an Hémorragies sévères tardives (>25 ans) Récidives 60% dans les 3 ans Incidence élevée des micro anévrismes de

la base du crane


Digestives Lithiases biliaires augmentent avec degré

d’hémolyse et l’age Facteurs aggravants

Hémochromatose, IC dte, VHB, parasitoses Indication de la cholécystectomie Intérêt de la coelioscopie

Prédisposition aux atteintes peptiques de la muqueuse gastrique anti ulcéreux


Osseuses, oculaires & cutanées Nécroses osseuses

10 à 40% sujets drépanocytaires hbss, hbsc ou hbS thal

Ostéonécrose de la tête fémorale à tout âge Rétine

Stase, occlusion vasculaire, prolifération capillaire, hémorragie, DR

Ulcère de jambe (évolution chronique et guérison rare)


Prise en charge anesthésique


Risques péri opératoires Spécifiques liés à la maladie

Crises douloureuses vaso-occlusives et syndrome aigu thoracique dont la fréquence est accrue par l’acte opératoire.

L’allo-immunisation est fréquente et expose à des réactions transfusionnelles.

Non spécifiques


Activité de la maladie Facteurs de risques indépendants

pour la survenue d’une complication spécifique CVO et hospitalisations sur l’année

précédant l’acte Atteinte pulmonaire STA récent et/ou sévère


Conséquences fonctionnelles de la maladie Défaillance d’organe

facteur de risque indépendant de mortalité péri opératoire


Examens complémentaires


Transfusion Hématocrite 35% HbS < 40%


Hydratation Déshydratation favorise la

falciformation in vitro, l’Hte


Oxygénation Hyper oxygénation pendant longtemps

Pas de réductions des complications spécifiques malgré cette pratique

Oxygénothérapie prolongée réduit l’érythropoïèse

L’hypoxie favorise la survenue de complications (CVO)

Oxygénothérapie adaptée pour subvenir aux besoins de base ou spécifiques


Thermorégulation Hypothermie

Déplacement vers la gauche de la courbe de barcroft, effet protecteur?

Impliquée dans la survenue des cvo Normothermie


Équilibre acido-basique Acidose libération O2 Manque de preuves quant au rôle

de l’acidose dans la survenue d’évènements

Alcalinisation péri opératoire ne les prévient pas


Thalassémies et anesthésie


Généralités Maladies autosomiques récessives

caractérisées par une réduction de la synthèse de la globine

Thalassémies Délétion d’1 à 4 gènes codant pour les chaînes

( de la synthèse des chaînes β et γ) Thalassémies β

Délétion d’1 à 4 gènes codant pour les chaînes β ( de la synthèse des chaînes γ et δ)


Thalassémies Délétion des 4 gènes

Formation d’Hb de bart (γ4) Non viable (anasarque fœtal)

Délétion des 3 gènes Maladie à Hb H (β4)

Anémie microcytaire hypochrome 6-11g/dl Électrophorèse Hbhb H

Délétion d’1 ou 2 gènes Trait thalassémique Érythrocytes hypochromes ± anémie

modérée


Thalassémies β Homozygote

Thalassémie β majeure Absence totale de chaine β Pas de problème jusqu’à 3-6 mois puis

anémie hémolytique sévère,HSM et décès dans la 3e décade par hémochromatose myocardique

Hétérozygote Thalassémie β mineure Augmentation Hb A2 et F, moindre gravité Anémie chronique microcytaire hypochrome Pas de traitement


Conséquences systémiques Effets systémiques de l’anémie

Pâleur cutanéo-muqueuse CV tachycardie, hypotension, angor,

baisse tolérance à l’effort Respiratoire: dyspnée SNC: vertiges, céphalées


Conséquences systémiques Hypertrophie de la moelle osseuse

hypertrophie des maxillaires Hypersplénisme

risques de thrombocytopénie et d’infection accrus

Allo-immunisation secondaire aux transfusions multiples

Majorité des complications hémochromatose secondaire à la surcharge

en fer résultant de transfusions multiples


Traitement Transfusion de CGR déplasmatisés

Objectifs éviter une allo-immunisation anti-HLA Hb>9-10g/dL

Chélation du fer par déféroxamine (voies SC ou IV) Vaccination contre hépatite B Splénectomie si transfusions répétées et

inefficaces Transplantation de moelle osseuse avec donneur

HLA compatible Traitement des complications de

l’hémochromatose


Implications anesthésiques Pré op évaluer

Nécessité d’une transfusion pré op Éventuelle intubation rendue difficile par

l’hypertrophie des maxillaires Fonction cardiaque Hémostase

Monitorage Selon la gravité de la maladie et

l’importance de l’intervention


Conduite anesthésique Mobilisation prudente

fragilité osseuse et risque de fractures

Risque d’instabilité hémodynamique à l’induction si cardiomyopathie

Maintenir un débit cardiaque Analyse régulière du taux d’Hb


Porphyrie et anesthésie


Généralités Porphyrines rôle critique en biologie Implications dans de nombreuses

réactions en relation avec l’oxygène (utilisation, transport, réserve notamment).

Synthèse des porphyrines Séquence enzymatique complexe

Défaut enzymatique Accumulations de porphyrines et

précurseurs = porphyrie


Généralités Porphyrie

Groupe de maladies génétiques lié à un déficit enzymatique partiel dans la biosynthèse de l’hème

Transmission autosomique dominante à pénétrance variable

Homozygote Non viable

8 enzymes, 7 porphyries différentes


Métabolisme et physiopathologie Porphyrines sont des structures

cycliques de 4 pyrroles + ponts methène


Métabolisme et physiopathologie Possibilité de formation complexe avec métal

pour donner métallo porphyrines Fer : hème Mg2+: chlorophylle

Porphyrines Fluorescence rouge sous UV

Porphyrinogènes Précurseurs incolores Si UV et oxydation ► porphyrines

Hème : porphyrine majeure avec la myoglobine et les cytochromes


Biosynthèse de l’hèmeALA synthétase

Thadani et coll. BMJ 2000;320:1647-51


Biosynthèse de l’hème Efficacité

Moins de 2% des précurseurs produits en excès Contrôle production hème

ALA synthétase Inductible Rétro contrôle négatif par hème (demande et

concentration intracellulaire) Porphyrie

Besoin hème Production ALA synthétase Accumulation précurseurs ALA et PBG+++


Classification 3 critères Site où prédomine

le trouble métabolique Hépatique Érythrocytaire

Présentation aiguë ou non aiguë

Enzyme déficitaire


Classification Porphyrie érythropoïétique

Atteinte cutanée prédominante Peu atteinte neurologique Pas de trigger médicamenteux

Porphyrie hépatique Cause de porphyrie aiguë


Classification



Porphyrie aiguë Porphyrie aiguë intermittente, copro-porphyrie

héréditaire, porphyrie variegata , plombo porphyrie

PAI Prévalence gène 1/500 Pénétrance incomplète, prévalence 1/105

Femme, prégnante, 30/40 ans Crise

Secondaire événements ↓ C hème ↓ activité enzymatique 50% Pathogénie

Neurotoxicité ALA Déficit hème dans tissu nerveux


Porphyrie aiguë Tableau clinique

Abdomen pseudo chirurgicale associé signes neurologique, psychiatriques et/ou cardiovasculaires

Tableau typique Douleur abdominale, iléus, troubles digestifs avec examen clinique

normal Tableau neurologique

confusion, aréflexie, atteinte paires crâniennes, atteinte du cervelet Faiblesse musculaire, quadriparésie, paralysie respiratoire Tableau psychiatrique

dépression, anxiété , insomnie , paranoïa Hyponatrémie (déshydratation ,SIADH), hypokaliémie Stiulation sympathique : HTA, Tachycardie Urines « Porto » ↑ ALAu et PBGu durant crise (mais aussi chez 1/3 patients

asymptomatiques)


Porphyrie aiguë



Porphyrie Aigue Facteurs précipitants

Médicaments Haute liposolubilité et inducteur du cytochrome

p450 Anesthésie

Substances illicites Cocaïne amphétamines et dérives, majiruana

Alcool Stress, infection, traumatisme, tabac Jeune glycémique Facteurs hormonaux

Contraception, induction ovulation


Porphyrie aiguë


Porphyrie aiguë Identification des patients à risque

Asymptomatique+++ HDM, ATCD familiaux Analyse ADN si mutation connue Activité érythrocytaire PBG

désaminase (PAI) ↑ALAu & PBG u Profil porphyrines plasmatiques


Prise en charge anesthésique http://www.porphyrie.net/ http://www.drugs-porphyria.org/


Prise en charge anesthésique Préopératoire

HDM soignée Examen physique

Neurologique (neuropathie périphérique,force musculaire, paires crâniennes)

Cardiaque (HTA, tachycardie) Protocole anesthésique écrit

Prémédication Limiter le jeune

Sérum physiologique et apports glucidiques Anxiolyse, BZD Pas de traitement prophylactique


Prise en charge anesthésique ALR

Pas de CI absolue, évaluation préopératoire et balance bénéfice /risque

CI si neuropathie, agitation, instabilité SNA Bupivacaïne, prilocaïne, tétracaïne OUI Procaine: OUI (↓ALAsynthase) Lidocaïne ? NON mais pas de preuve

clinique, ↑ALA synthétase Mepivacaïne :± Ropivacaïne :NON


Prise en charge anesthésique AG

Induction Barbituriques : non

Anesthesiology 1980,53,15-20 27 inductions barbituriques chez patients

porphyriques « stables » Pas de crise postopératoire Barbituriques:1 parmi d’autres facteurs

Etomidate : non (↑ porphyrinogenese) Kétamine :± ↑ALA et PBG, si instabilité

hémodynamique Propofol oui, sauf en entretien


Prise en charge Anesthésique AG

Agents inhalés NO Halothane

Enflurane Isoflurane Sevoflurane Desflurane

OUI

±

Pas de donnes mais durée action faible et faible métabolisme


Prise en charge anesthésique AG

Curares : Succinylcholine

Pancuronium

Atracurium

Rocuronium

Mivacurium

Vécuronium

Agents opioïdes :OUI

Atropine

NéostigmineOUI OUI

±

Éviter les utilisations prolongées


Prise en charge anesthésique Post opératoire

Surveiller les urines pendant 5 jours Monitorage hémodynamique en fonction du

type de chirurgie et du statut clinique du patient

surveillance neurologique Analgésie post opératoire

Pas de Paracétamol Néfopam =OUI ; tramadol NON AINS (±) Morphiniques :OUI


Prise en charge anesthésique Traitement de la crise de porphyrie aiguë

Symptomatique Arrêt des facteurs déclenchants Hydratation ou restriction hydrique si SIADH SNG ± droperidol/phénothiazine/metoclopramide(uwc) Morphiniques Bêta bloquants (propranolol) Corrections troubles hydro électrolytiques (mg2+,na+)

Curatif Apports sucrés iv et oral (G10 20g/h) Hématine

EI (I rénale , coagulopathie, thrombophlébite) Haem arginate (normosang®) ,3 mg/kg/jour pdt 4 jours

Préventif (éducation, association…)


Conclusion (1) Porphyrie est une maladie systématique avec

morbi/mortalité significative Rare mais importante à connaître en

anesthésie du fait agents inducteurs nombreux Diagnostic difficile Protocole simple

Propofol / ketamine Succinylcholine / CND Halogénés sauf enflurane Analgésiques opioïdes ALR : bénéfice /risques


Conclusion (2) Hémoglobinopathies

Atteinte de la Globine Drépanocytose et thalassémies

Atteinte de l’ hème Porphyrie

Physiopathologie est importante à connaître pour définir une stratégie adaptée en péri opératoire.

Mardi 29 avril 2008DESAR Caen - Rouen1 Anesthésie & hémoglobinopathies.

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