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Marc Bouniton GRAS asbl

Infos et notes en français: www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique

www.grouperechercheactionsante.com

http://www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique

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FAUT-IL REPARER UN ECLAT DANS VOTRE

PAREBRISE D’UNE TAILLE < UNE PIECE DE 2 € ?


PENSER CRITIQUE,SOIGNER ETHIQUE :

• >> lecture critique = identifier les biais méthodologiques dans les publications scientifiques.

• Sélectionner et utiliser des sources d’information synthétiques, pertinentes, valides et actualisées.

• Interprêter et appliquer ces informations factuelles en fonction de leur niveau de preuve


• RECHERCHE D’UNE INFORMATION CRITIQUE :

• ANALYSE DE L’INFORMATION QUI NOUS ARRIVE :

• INTERPRETATION D’UN TEST DIAGNOSTIQUE:


ANALYSE DE L’INFORMATION QUI NOUS ARRIVE :

1. Un article scientifique:

- essai clinique

- synthèse

2. Une revue médicale

3. Un site internet

4. Une publicité pharmaceutique


1. ANALYSE D'UN ARTICLE

1. TITRE - RESUME - MOTS CLES:

Intérêt dans ma pratique ? Applicable ? même type de patient ? même contexte de soins ?! Effet « boule de neige »


• A pplicable en M.G. ?

• B ut : bien défini ?

• S ource : fiable ?

• T ype d’étude : adapté à la question ?

• R ésultat significatif ?

• A nnée < 5 ans ?

• C ritères de jugement ?

• T aille de l’échantillon ?


ANALYSE D'UN ARTICLE

1.TITRE - RESUME - MOTS CLES:

2. ORIGINE :

- REVUE : - DATE: < 5 ans ? - AUTEUR: Honoraire ? Fantôme ?

Conflit d’intérêt ? - FINANCEMENT:


ANALYSE D'UN ARTICLE 1. TITRE - RESUME - MOTS CLES:

2. ORIGINE :

- REVUE - DATE - AUTEUR - FINANCEMENT

3. NATURE : 4. TYPE:


Cohortes

PopulationPopulation

étudeétude transversale transversaleT

E

M

P

S

T

E

M

P

S

observationobservation

RC T

RC T

interventionintervention

Trt Trt F.R.F.R.

issue issue issue issue

Essai croisé

washoutwashout

Trt B Trt B

Trt ATrt A


Cohortes


T

E

M

P

S

T

E

M

P

S

issue issue F.R. F.R.

F.

R

+

F.

R

+

F.

R

-

F.

R

-

c

a

s

c

a

s

t

é

m

t

é

m

Série C / T


xxxxx

xxxxx

Série cas


Cohortes

Cohortes


étudeétude transversale transversaleT

E

M

P

S

T

E

M

P

S


F.

R

+

F.

R

+

F.

R

-

F.

R

-

c

a

s

c

a

s

t

é

m

t

é

m

observationobservation

RC T

RC T

interventionintervention

Trt Trt F.R.F.R.

Série C / T


issue issue issue issue

Essai croisé

washoutwashout

Trt B Trt B

Trt ATrt A

xxxxx

xxxxx

Série cas


NATURE DE L'ETUDE :

RECHERCHE SYNTHESE

. étiologique: . méthodique ou non étude cas-témoins, cohortes (systématic review)

. diagnostique: étude transversale

. pronostique: étude de cohortes quantitative (méta-analyse). thérapeutique: essai comparatif randomisé qualitative (Prescrire)


NIVEAUX DE PREUVE :

• La force de la preuve dépend de la nature des études qui la sous-tendent et du type de question posée

• P.ex. pour l’évaluation d’une thérapeutique


RCT et Meta analyses et

synthèses méthodiques

Etudes de cohortes Etudes de cas témoins Etudes transversales

Séries de cas

Opinions d’ experts

Expérience personnelle (=/= expertise)


TémoinTémoin

Population

Population

Echantillon

Echantillon

TrtTrt

Critère de jugement

Critère de jugement

Analyse:Analyse:

Structure d’un essai clinique:



LECTURE CRITIQUE EN 3 D :

• Validité interne : le résultat est-il réel et fiable ?

• Validité externe : le résultat est-il confirmé par d’autres ?

• Pertinence clinique : bénéfice clinique intéressant en pratique pour mes patients ?


CONCLUSION DE L’ETUDE =

• La REALITE objectif visé

+ • Le HASARD à limiter

+• Les BIAIS à supprimer

+ • L’INTERPRETATION à vérifier


VALIDITE INTERNE :Le résultat est-il réel et fiable ?

• Erreurs aléatoires : - α < 5% p < 0.05 , I.C. 95%

- ß < 20%

• Erreurs systématiques : les biais

• Erreurs méthodologiques :

Essai exploratoire ou confirmation d’une hypothèse

1. ERREURS ALEATOIRES :

• Risque alpha : considérer comme efficace un traitement qui ne l’est pas

• Risque bêta : ne pas conclure alors que le traitement est efficace

• Puissance : montrer l’efficacité d’un traitement réellement efficace

Différence non significative

Résultatnon significatif

Résultatnon significatif

Absence réelle d'effet

Absence réelle d'effet

Manque de puissance

Manque de puissance

?

• Impossible de conclure

• Ne prouve pas qu'il n'y a pas d'effet


Les différents types d’erreur aléatoire:Hypothèse d’un essai thérapeutique: il n’y a pas de différence

d’efficacité entre les 2 traitements A et B

Hypothèse vraie A = B

Hypothèse fausse A =/ = B

Acceptation de l’hypothèse

A = B

1 -

(erreur type 2)

Rejet de l’hypothèse

A =/ = B

(erreur type 1)

1 - (puissance)

Total 1 1




Validité externe:

Reproductible ?

Validité externe:

Reproductible ?

exclusexclus

Applicable à ma pratique ?

Applicable à ma pratique ?




Validité interneValidité interne

Validité externeValidité externe

exclusexclus


Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »

Cross-over:Cross-over:

ContaminationsContaminations

Co-interventionsCo-interventions

Perdus de vue

(Comptage)

Perdus de vue

(Comptage)

Compliance:Compliance:


Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »




Perdus

de vue

Perdus

de vue


randomisationrandomisation


Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »




Perdus

de vue

Perdus

de vue

Compliance:Compliance: AveugleAveugle

Standardisation des procédures

Standardisation des procédures


Sources de biais:

les 5 « C »

Sources de biais:

les 5 « C »




Perdus

de vue

Perdus

de vue


Analyse en intention de traiter

Analyse en intention de traiter


BIAIS D’INTERPRETATION:

• Analyse incorrecte des résultats

• Sous-groupes non prévus: torture des données

• Analyse prématurée (CLASS)

• Extrapolation (LIFE)

• Scotomisation (VIGOR)


Fishing expedition

Data torturing

Fishing expedition

Data torturing

Prépublication de la méthodologie

Prépublication de la méthodologie

Comité d’éthiqueComité d’éthique


Fishing expedition

Data torturing

Fishing expedition

Data torturing

Importance clinique de l’effet: NNT, RRA

Importance clinique de l’effet: NNT, RRA

Précision :IC, p<O.O5Précision :IC, p<O.O5

Puissance:Puissance:


QUALITES D’UN CRITERE DE JUGEMENT:

• Principal ou secondaire




• Validite:intermédiaire ou final (clinique)

• Pertinence clinique


VALIDITE ET PERTINENCE DES

CRITERES DE JUGEMENT • Cholestérol en prévention C.V. ?• Tension artérielle ?• HbA1c et diabète ?• Densité os si ostéoporose ?• Tour de mollet pour un phlébotonique ?• Mortalité CV + accidents C.V. • ESV pour un antiarythmique en postinfarctus ?• Périmètre de marche pour un vasodilatateur ?• Jours de maladie en cas de varicelle ?


CRITERE DE JUGEMENT:

• Intermédiaire ou final (clinique)


• Simples ou combinés

• Signification statistique: p, IC

• Signification clinique : RRR, RRA, NNT

• Pertinence






• Simple ou combiné


RBIRBI RBIRBI








• Signification clinique : RRR, RRA, NNT


R/ Trt. pendant 4 ans - 20% d'infarctus

20% = REDUCTION RELATIVE DU RISQUE incidence de l'infarctus REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE (RAR): = efficacité réelle Si 10% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 2% Si 1% d'infarctus/ 4 ans: RAR = 0.2%

N.N.T.: Si 10% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 50 Si 1% d'infarctus/ 4 ans: NNT = 500

ODDS RATIO (OR): ~= Risque Relatif (RR) OR = O.8 = RR


NNT pour mesurer l’efficacité de nos interventions en prévention 2aire CV


POPULATION INTERVENTION CRITERE DE JUGEMENT

RESULTAT NNT/ AN

RESULTAT RRR

Postinfarctus avec IVG

IEC 1 à 3 ans Mortalité totale(Placebo : 29.1%)

34 26% (17-34%)

Postinfarctus sans IVG

Ramilipril 10 mg/j Mortalité totale 263 16% (5 – 25%)

Prévention 2aire et 3aire (4S)Chol T. 213-309

Simvastatine 20 à 40mg/j Mortalité totale(placebo: 2,3% /an)

150 30% (15 – 42%)

Postinfarctus récent bloquant Mortalité totale 48 23% (14 – 30%)

Postinfarctus récent Régime méditerranéen Mortalité totale(placebo : 2.9% / an)

56 60% (18 – 89%)

Prévention 2aire et 3aire

Exercice Mortalité totale

161 (durée non précisée)

27%

Postinfarctus (3aire) AAS Mortalité totale(placebo : 5,1 %)

100 20%

Prévention 2aire et 3aire

Arrêt tabac Mortalité totale 100 – 166

36%

d’après Clinical Evidence 2003

HTA âge moyen Diurétique / bl. AVCMortalité totale

1000Inchangée

HTA > 65 ans Diurétique / bl. AVC 200

AVK FA > 75 ans ou à risques

AVK (INR 2-3) AVC 23 32% (21 – 50%)


Critiques du « collège invisible »:

• Courrier des lecteurs• Editoriaux• Related articles• Revues de lecture

critique (niveau 2B): Minerva, EBM Revue, Prescrire,…


Les études … Trions vite et bien ! • SUJET ? - Objectif clairement défini ? - Intéressant pour ma pratique de MG ? - Type d’étude ? RCT , SR , cohortes,…: adapté à la question posée ?

• ECHANTILLON ? - Taille ? fiabilité du résultat

- Critères de sélection ( inclusion / exclusion) ? Comparable à ma patientèle ? - Même contexte de soins ? applicable dans ma pratique ?

• ANALYSE DES RESULTATS ? - Signification statistique ? P, IC, analyse en ITT - Signification clinique ? NNT, RRA ou RRR- Critère de jugement ? simple ou composé, intermédiaire ou clinique, pertinent ? .

• STRUCTURE DE L’ETUDE ? - si RCT: aveugle, randomisée, contrôlée - Prépublication de la méthodologie ? - Maintien de la comparabilité des 2 groupes ? Perdus de vue < 20% - Biais ?

• VALIDITE EXTERNE ? - Confirmé par d’autres ? - Critiques du collège invisible ? - Financement ?


2. ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:


Trop d’informations

tue l’information


QUE FAIRE ?

TRIER: JETER JETER et encore JETER pour ne garder et lire que ce qui est valide et applicable.

LIRE VITE, BIEN, UTILE « lecture critique ».

CLASSER REPONSE < 24H.


VOTRE CHOIX ?

Classez les revues suivant ces critères:

• Intéressant pour un MG ?

• Fiable ?

• Agréable ?

• Coût ?


ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:

* Objectivité ? - comité de lecture ?

- publicités ?

- conflits d’intérêts ?

- biais de publications ?

* Critique ? - mise en perspective ?

- outils EBM (IC, NNT) ?


ANALYSE D’UNE REVUE MEDICALE:

* Objectivité ? - comité de lecture ? - publicités ? - conflits d’intérêts ? - biais de publications ? * Critique ? - mise en perspective ? - outils EBM (IC, NNT) ? * Pertinence ? - intérêt pour la M.G. ? - niveau de littérature ?


1 aire: toutes les études cliniques

2 aire: ire: banques de données

3 aire: synthèses

4aire:RBP


Critères de qualité des revues médicales

+ Indexation dans une banque de données connue + Variété des articles proposés:

Editorial, Articles de recherche, Articles de revue, Méta-

analyses, Cas cliniques (case reports), Guidelines, Courrier des lecteurs.

+ Exigences de forme: Abstract, biblio,…+ Index avec fonction de recherche


3. La visite du délégué médical:

• Tout ce qui brille n’est pas or…


VOUS MEFIEZ – VOUS DE VOS AMIS ?


ANALYSE D’UNE PUB:

• Rapprochements abusifs ?




• Statistiques trompeuses ?

• Références douteuses ?

• Obligations légales ?


LE CAS DES NUTRIMENTS:

• Phytooestrogènes, Glucosamine, DHEA, …

• Maladies dégénératives: arthrose, DMLA, ostéoporose ménopausique

• Absence de contrôle de qualité, du prix et de l’information

• Pas d’indication thérapeutique

• Composition =/= de celle des études




• Statistiques trompeuses ?

• Références douteuses ?

• Obligations légales ?

• Médicalisation excessive ?

• Grand jeu des graphiques ?


EFFET ZOOM


FAIRE DU NEUF AVEC DU VIEUX

• Stéréoisomères: Tavanic®/Tarivid®, Xyzall®/Zyrtec®, Nexiam®/Losec®,…

• Métabolites actifs: Aerius®/Claritine®,…

• Modifications galéniques: LA, SR, GE,…

• A l’expiration du brevet


ME TOO :

• Occuper une part d’un marché porteur

• Différentiation sur base du prix ou d’arguments pharmacologiques

• Indication naïve permettant une comparaison au placebo


COMMENT VENDRE PLUS DE MEDICAMENTS ?

• En dramatisant les risques d'une maladie: p.ex. varicelle, hépatite A

• En augmentant le nombre de malades à traiter: + en élargissant les seuils de prise en charge

• + en dépistant des malades asymptômatiques:• ex. RGO, onychomycoses

• + en médicalisant le mal-être: ex.S.prémenstruel, • enfant hyperactif,…

• Publicité via les médias: ex. Serevent®, Imitrex®,


COXIBs 2 > AINS ?• Essais CLASS et VIGOR:

• Critères de jugement cliniques

• Evaluation toxicité G.I.

• Puissance suffisante


D’après Therapeutic InitiativeD’après Therapeutic Initiative


Sur l’océan médical…

surfer critique

ou

plonger profond

?


4. CRITERES DE QUALITE D’UN SITE WEB:

• ORGANISATION

ET PRESENTATION

• CONTENU• CREDIBILITE• LABELS


3.CREDIBILITE:

• Nature du site• Compétences de l’auteur• Financement• Sources d’information: recensement - sélection• Niveaux de preuve• Mise à jour• Mode de présentation des résultats: IC, NNT, RR


Rp/ COLLABORATION COCHRANE

• Réseau international• Groupes thématiques• Synthèses

systématiques• Remises à jour• Banque de données• Internet


GRAS asblGRAS asbl

Publivigilance gr.20

Déontovigilance gr.10

Extrait d’E.B.M. ml.50

Ess. de transparence XX gts

Souci d’économie q.s.

Sirop de bon sens ad ml 300

Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire.

Publivigilance gr.20

Déontovigilance gr.10

Extrait d’E.B.M. ml.50

Ess. de transparence XX gts

Souci d’économie q.s.

Sirop de bon sens ad ml 300

Sp/ 1c.à soupe par jour et par prescripteur; 3 c. à soupe par ministre et fonctionnaire.

GRAS asbl

154, rue de Courcelles,

6044 – ROUX

www;grouperechercheactionsante.

com

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LES PROPOSITIONS DU GRAS :

• Des notices et des formations continues avec niveaux de preuve et outils EBM (NNT,IC,RRA) !

• L’A.S.M.R. : Amélioration du Service Médical

Rendu• Un meilleur contrôle de la publicité médiatique

pour les médicaments sur ordonnance• Une politique cohérente: AINS, antibiotiques,

arrêt de commercialisation, transparence, nutriments, ...

• Des comités d’éthique plus exigeants

Quelle est l’intervention la plus efficace sur la population étudiée ?

• A. Réduction du risque de décès de 20%

• B. Réduction de 3% des décès en valeur absolue

• C. Le taux de survie des patients passe de 85% à 88%

• D. 33% des malades doivent recevoir le traitement pour éviter un décès.


FIN


5. ECHANTILLON:

6. METHODOLOGIE :

6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2. PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION: 6.4. CONTRÔLE:

6.5. AVEUGLE: 6.6. TECHNIQUES DE MESURE:

6.7. CRITERES D'EVALUATION: * cliniques ou intermédiaires ? * simples ou combinés ? * pertinents ?

int


5. ECHANTILLON:

6. METHODOLOGIE :

6.1. PUBLICATION PREALABLE: 6.2. PUISSANCE: 6.3. RANDOMISATION: 6.4. CONTRÔLE:

6.5. AVEUGLE: 6.6. TECHNIQUES DE MESURE: 6.7. CRITERES D'EVALUATION: 6.8. AVAL D'UN COMITE D'ETHIQUE ?

7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1. ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2. SIGNIFICATION STATISTIQUE: - p < O.O5 - IC 95% 7.3. SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT


7.EXPRESSION DES RESULTATS: 7.1. ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER 7.2. SIGNIFICATION STATISTIQUE: - p < O.O5 - IC 95% 7.3. SIGNIFICATION CLINIQUE: RRR, RRA, NNT 7.4. GRAPHIQUES

8. BIBLIOGRAPHIE: 9. CONCLUSIONS:

10. MON AVIS:

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