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FACULTAD DE

CIENCIASMÉDICAS

USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOSY RESISTENCIA BACTERIANA

ReAct - Action on Antibiotic ResistanceUppsala University+ 46 (0)18 471 66 07Email: react@medsci.uu.seSitio web: http://www.reactgroup.org/Uppsala, SueciaVisiting address:Drottninggatan 4, Uppsala, Sweden

ReAct Latinoaméricaemail: react.latina@gmail.com Contacto: Dr. Arturo Quizhpe PCorreo: aquizhpe@yahoo.comCuenca, Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de CuencaDirección: Av. 12 de abril S/N Sector el Paraíso.Cuenca, Ecuador.

AFEMEDirección: Sodiro #134 y ValparaisoTel: 593-2-250-5097Email: oem@afeme.org.ecSitio web: www.afeme.org.ecQuito, Ecuador

Editor principal: Dr. Arturo Quizhpe P. Co- editores: Dra. Lorena Encalada T., Md. Diana Andrade R.Traducción: Lic. Kléver Calle. Fotografías: Dra. Lorena Abadía-Patiño. Dr. Armando Guevara. Proyecto Reimaginando laResistencia, ReAct Latinoamérica: Lic. Kléver Calle. Proyecto FotoResistencia, ReAct Lati-noamérica: Dr. Marco Cordero, Lic. Vicente Tello, Md. Sergio Palacios, Fot. Eduardo Ca-rrascoDiseño y Diagramación: El Gato.Impresión: Gráficas del Austro.Derechos de Autor: CUE-001613

Marzo 2014, Cuenca – Ecuador.

Los contenidos de esta obra pueden ser transmitidos o distribuidos por cualquier medio,siempre que se mantenga el contenido y se cite la fuente original. Las opiniones vertidasen los artículos de este libro son responsabilidad de sus autores y autoras y nonecesariamente expresan el punto de vista de ninguna de las instituciones que hanparticipado en la edición.

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USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOSY RESISTENCIA BACTERIANA

ReAct LATINOAMÉRICA

Dr. Arturo Quizhpe Peralta. Investigador/PhDen la Universidad de Radboud, Nijmegen Me-dical Centre. Máster en Ciencias, Especialidaden Pediatría. Posgraduado en la UniversidadFederal de Río de Janeiro, Universidad de Lon-dres, y Universidad de Tel Aviv. CoordinadorGeneral de ReAct Latinoamérica. Docente dela Facultad de Ciencias Médicas de la Universidadde Cuenca

Dra. Lorena Encalada Torres. Magister enInvestigación de la Salud. Especialista en Me-dicina Interna. Coordinadora Académica deReAct Latinoamérica. Docente de la Facultadde Ciencias Médicas de la Universidad deCuenca.

Md. Adrián Marcelo Sacoto Molina.Médico.Docente de Farmacología y Biología en laEscuela de Medicina de la Facultad de CienciasMédicas de la Universidad de Cuenca.

Md. Diana Andrade Rodas. Médico. Áreade Investigación en ReAct Latinoamérica.

Dra. Georgina Muñoz Ortiz. Especialista enPediatría. Especialista en Planificación Estratégica.Tratante del Hospital Homero Castanier Crespo,Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Con-sultora en Investigación en ReAct Latinoaméri-ca.

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DEPARTAMENTO DE FARMACOEPIDEMIOLOGÍADEL MINSAP CUBA (MINISTERIO DE SALUDPÚBLICA DE CUBA) DIRECCIÓN NACIONAL DEMEDICAMENTOS

Dra. Dulce María Calvo Barbado. Médico.Especialista de 2do grado en Farmacología,MSc. Ciencias de la Educación Superior. Profe-sora Auxiliar de la Escuela Nacional de SaludPúbica-Cuba, Jefa del Departamento de Far-macoepidemiología, Dirección de Medicamentosy Tecnología, Cuba. Miembro de la ComisiónNacional del Formulario. Miembro de la JuntaDirectiva de la Sociedad Cubana de Farmaco-logía.

Msc. María Cristina Lara Bastanzuri,Másteren Economía de la Salud, Profesora asistentede la Escuela Nacional de Salud Pública-Cuba,Jefa del Departamento de Análisis y Planificaciónde Medicamentos y Reactivos , Dirección deMedicamentos y Tecnología, Cuba. Secretariade la Comisión Nacional de Formulario. Miembrode la Junta Directiva de la Sociedad Cubanade Farmacología y Tesorera de la AsociaciónLatinoamericana de Farmacología.

Autores

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INSTITUTO DE INVESTIGACIONES ENBIOMEDICINA Y CIENCIAS APLICADAS DE LAUNIVERSIDAD DE ORIENTE. VENEZUELA

Dr. Armando José Guevara Patiño. MédicoCirujano. Especialista en Microbiología Clínica.MSc en Microbiología. Profesor de Microbiologíaen pre y postgrado. Universidad de Oriente.Venezuela.

Dra. Lorena Abadía Patiño. Bioanalista, M.Sc.Bacteriología Clínica, Doctora en Microbiología.Investigador-Docente del Instituto de Investi-gaciones en Biomedicina y Ciencias Aplicadasde la Universidad de Oriente (IIBCAUDO). Cu-maná, Edo. Sucre, Venezuela.

ReAct GLOBAL

Mary Murray, Farmacéutica. PhD en sicologíacultural. Ha trabajado cerca de 40 años enAustralia, en muchos países en vías de desarrollopara implementar políticas nacionales equitativasy efectivas en torno a los medicamentos. Co-ordinadora de la Red Global de Acción contrala Resistencia Bacteriana (ReAct Global) desdeel 2005.

Satya Sivaraman. Asesor de comunicaciónpara Acción contra la resistencia bacteriana(ReAct Global). Periodista radicado en NuevaDelhi. Ha trabajado cerca de 3 décadas entemas de ciencia, medio ambiente, cultura yderechos humanos. Como comunicador ac-tualmente trabaja en cambiar las percepcionespopulares en torno a las bacterias, enfatizandoen su rol como fuente de vida y en el encuentrode nuevas formas de coexistir en armonía conlos microorganismos.

A MANERA DE PRESENTACIÓN

or gentil deferencia de Arturo Quizhpe Peralta he leído, con granentusiasmo e interés, el libro: “USO APROPIADO DE ANTIBIÓTICOSY RESISTENCIA BACTERIANA” escrito por miembros e investigadoresdel Programa ReAct, en el que abordan exitosamente, en varios

capítulos, temas actualizados sobre los impactos en la salud, causadospor mecanismos de resistencia condicionada y creada por las bacteriascontra los antibióticos.

Los siete capítulos del libro se complementan coherentemente y exte-riorizan el profundo conocimiento de los autores, no solamente sobrela resistencia bacteriana, sino acerca de diversos campos del sabermédico que están relacionados: biológico, académico, epistemológico,investigativo, farmacológico, evolutivo, científico y social, ya que la pro-yección u objetivo del libro exigía el entrecruzamiento de evidenciasmédicas, utilizando una construcción interdisciplinar e intercultural,para abordar la complejidad y multidimensionalidad del tema tratado.

He revisado con mucha satisfacción sus contenidos sobre el mundo mi-crobiano, el uso de los antibióticos y la resistencia hacia ellos, así comolas propuestas ofrecidas en cada uno de sus capítulos y estimo queexisten fundamentadas esperanzas, para que quienes lo lean, genereny refuercen conocimientos para el cambio y fortalezcan nuestra luchapor la salud y la vida, al mitigar y minimizar la morbilidad y mortalidad,provocada por el agravamiento de las enfermedades infecciosas quetienen como causa la resistencia a los antibióticos.

El libro constituye una respuesta colaborativa interinstitucional yoportuna al llamamiento de varios centros de investigación médica yde la Organización Mundial de la Salud (OMS), que realizaron a todoslos gobiernos y naciones, para que implementen estrategias parareducir las infecciones nosocomiales, es decir, aquellas que se producenen los hospitales y para que combatan la resistencia de las bacterias a

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“…Cualquiera que les declare la guerra a los microbios va aperder… Lo que tenemos que hacer es aprender a llevarnos

bien con los microorganismos y entender su biología, ecologíay evolución”

Michael Gillings

los fármacos, ya que advierten que “constituyeun problema de salud pública mundial cadavez más importante”.

Es necesario señalar que desde la segundaera de oro de los antimicrobianos, a partirdel año de 1980, varios profesionales médicosllegaron a expresar que la batalla contra lasenfermedades infecciosas había sido supe-rada, sin embargo, actualmente la realidad,en todos los países, es cada vez más dramáticay angustiosa, ya que los procesos infecciososconstituyen la principal etiología de muertea escala mundial.

Dos factores son los principales determinantesen este escenario, las enfermedades emer-gentes y reemergentes y el aumento alar-mante de la resistencia bacteriana a los an-timicrobianos, incluidos los más actuales.

En la primera parte del libro, el profesor Mi-chael Gillings, biólogo evolutivo de la Uni-versidad de Macquarie, en Sidney Australia,en una entrevista con Mary Murray y SatyaSivaraman, miembros de ReAct Global, dia-loga muy reflexivamente y, con una visióncrítica, emite recomendaciones para enseñara pensar y formular estrategias inmediataspara su solución, expresa: “Nuestra saluddepende de las bacterias que habitan dentrode nosotros y sobre nosotros, lo que tenemosque hacer es aprender a llevarnos bien conlos microorganismos y entender su biología,su ecología y su evolución”.

Señala, además: “Las diferencias entre laherencia vertical humana (mitad materna ymitad paterna) con la herencia bacterianaestriba en que las bacterias toman genesdel medio ambiente, capturan fragmentosde ADN de su propia especie, de miembrosde diferente especie, de una planta, delADN de un animal o del ADN de un virus.Toman estos pedazos de ADN y los integrana sus cromosomas y cuando las bacterias sereplican se dividen en dos exactamente igua-les, transmitiendo toda la información histórica

y evolutiva a sus bacterias descendientes”.Sugiere como prioridad máxima preservarlos antibióticos que tenemos, mientras des-cubrimos nuevos antibióticos, para tambiénpreservarlos. Invita a que debemos aprenderde las bacterias para construir los conceptosde bien público y bien privado, empleando,al mismo tiempo, la comunicación comoparte de la solución.

Considero que los autores del libro asumieron,como ejes de coordinación de su actividad,los testimonios de reconocidos investigadores,plasmadas en frases proactivas como la deJaime Breilh: “Hay que reconstruir el "mundo"en el único punto en que éste existe: en lamente de los constructores. Es la mente laque debe ser transformada, no en el mundoreal", o aquella afirmación de que es másbeneficioso demostrar que informar. Los au-tores así lo interpretaron, al emitir conceptos,tecnologías y metodologías sustentadas enlos resultados de las mejores investigacionesde la comunidad científica.

Indudablemente, la resistencia bacterianaes un fenómeno orgánico multicausal, poli-dimensional y variable, por lo que debe serestudiado como un proceso caracterizadopor la complejidad, es decir, promovido porelementos aleatorios, generalmente indetec-tables e imperceptibles para un diagnósticoprecoz y oportuno, razón por lo que es prio-ritario forjar estrategias en lugar de programaspara mitigar sus efectos deletéreos. Presumoque esa fue la concepción de los escritoresdel libro, ya que impulsan a utilizar, comoinstrumentos de información y construccióndel conocimiento, las investigaciones. Paraello, en el capítulo cuatro enfatizan, comofuentes de información, las publicacionesprimarias, las secundarias (The Cochrane Li-brary, PubMed, EBSCOhost, MEDLINE), y laspublicaciones terciarias.

Los autores reproducen, además, direccionesweb, de boletines de información terapéutica,de farmacovigilancia, guías de práctica clínica

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y direcciones electrónicas en internet; opera-dores básicos de búsquedas: simple, múltiple,por frase, operadores boleanos, buscadoresque permiten el acceso a la informaciónsobre los medicamentos, en base a la pre-gunta, como en el metabuscador tripdatabase.

Existe una acertada correlación entre las en-señanzas de Edgar Morin, autor de “Lossiete saberes necesarios para la educacióndel futuro”, y las exhortaciones de losautores, sobre como analizar los conoci-mientos. Edgar Morin manifiesta: “El cono-cimiento del conocimiento debe aparecercomo una necesidad”… “Las ciencias noshan hecho adquirir muchas certezas, perode la misma manera nos han revelado, en elsiglo XX, innumerables campos de incerti-dumbre”… “Es necesario aprender a navegaren un océano de incertidumbre a través dearchipiélagos de certezas”… “La educacióndebe mostrar que no hay conocimiento queno esté, en algún modo, amenazado por elerror y la ilusión”.

Luego de recordar estos aleccionadoresenunciados es edificante como los autoresdel presente libro concuerdan con estos pos-tulados de Edgar Morin, quien estimula lautilización de herramientas para enfrentarla incertidumbre, para enseñar la comprensióny posibilitar acciones basadas en la ética.Por ello formulan, como criterios para la se-lección de un tratamiento con antibióticos,los resultados brindados por los más altosniveles de información científica y de evi-Fot. Eduardo Carrasco, Proyecto Fotoresistencia.

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dencias: metanálisis, ensayos clínicos, estudiosde cohorte y estudios de casos y controlesque harán factible utilizar los más reconocidosgrados de información, y, además, señalanlas ventajas de estos diferentes tipos de es-tudios, para aplicarlos de acuerdo a la pre-gunta, para utilizándolos crítica y reflexiva-mente, disminuir o eliminar las “dos principalescegueras del conocimiento: el error y la ilu-sión”, educando de esta manera, para apren-der a aprender, mediante el análisis científicocrítico y contextual de las publicaciones.

Es necesario reconocer la colaboración delos investigadores, que intervinieron comoautores del libro, por esta efectiva construc-ción de conocimientos y métodos, adheridosal paradigma de la medicina basada en lamejores evidencias, pruebas o investigaciones,que fructificarán como una relevante contri-bución a la comunidad médica local, regional,nacional y mundial.

Mantengo la confianza y esperanza de queesta publicación servirá como un mecanismoo herramienta para fortalecer la propuestay la operativización de un correcto diagnósticoy atención de las enfermedades infecciosas,mediante procedimientos demostrados porcomprobaciones, brindando nuevas aporta-ciones, elementos conceptuales y metodo-lógicos, para continuar generando y refor-zando conocimientos para el cambio, evitandosaberes absolutos sacralizados por la “ciencianormal”, señalando, descubriendo y creandocaminos hacia nuevos conocimientos.

Los contenidos y recomendaciones, queconstan en los diversos capítulos del libro,constituyen el aporte científico de varias dis-ciplinas, que se inscriben dentro del métodoactual de la medicina basada en investiga-ciones, que estimularán, en los lectores, lacapacidad de hacer preguntas sobre elestado actual de la resistencia bacteriana ysu tratamiento, originarán nuevos conoci-mientos e innovadas interrogantes con sentidocontextual, ya que, en un ámbito de insegu-ridad la búsqueda de las respuestas llevarána nuevos aprendizajes, nacientes inquietudesy espacios metodológicos en los que predo-mine el pensamiento crítico, que propiciaráuna óptima construcción cognoscitiva, tec-nológica y social, consiguiendo que el cuidadode la salud no varíe ilógicamente de clínicoa clínico o de lugar a lugar, sino se sustenteen resultados probados, instaurando de estamanera una ciencia con conciencia.

Finalmente es oportuno trascribir una frasede Arturo Quizhpe Peralta, expresada en lasMemorias del Primer Encuentro Internacionalpor el Derecho de los Pueblos a la Salud y laVida: “A la final, la investigación, la docencia,la construcción de la salud, es un caminar,“El cambio, la transformación, es simplementeun caminar, es la pregunta, es el indagar”.

Dr. Oswaldo Cárdenas HerreraMáster en Investigación de la Salud

PRÓLOGO

"Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a latristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los

microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas"

(Dr. Ramón Carrillo, década de los cincuenta del siglo XX).

a vigencia de las palabras del Doctor Ramón Carrillo invitan a pensarla importancia de las enfermedades infecciosas, la resistenciabacteriana y el uso inadecuado de los antimicrobianos como unasunto que trasciende los aspectos biomédicos, se trata sin lugar a

dudas de un problema complejo, con orígenes y consecuencias profun-damente sociales cuyo abordaje ha sido inadecuado. Asunto bien señaladoen el capítulo introductorio del manual con frases como que “Es ciertoque el cólera, la disentería, la fiebre tifoidea, la diarrea y la criptosporidiosispueden diezmar a esos pueblos, pero principalmente por la mala calidaddel agua”.

El enfoque hegemónico considera los aspectos sociales apenas como uncontexto, como un factor de riesgo más. Desde la perspectiva de los de-terminantes sociales, avalada por las agencias internacionales (OMS,OPS), se analiza que los problemas las enfermedades infecciosas, laresistencia bacteriana y el uso inadecuado de los antimicrobianos estándeterminados por la posición social de las personas, posición quedetermina exposiciones, vulnerabilidades, daños y respuestas diferenciales,como una manifestación más de las inequidades existentes en el mundo.Las propuestas van encaminadas a buscar formas de mejorar lascondiciones de vida de la población, como un asunto de leyes, administracióny educación, asuntos importantes pero que se quedan en la superficiedel problema, tal como lo señalan Breilh1, Hernández2 y ALAMES3.

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1. Breilh J. Una perspectiva emancipadora de la investigación e incidencia basada en la deter-minación social de la salud. In: Eibenschutz C TS, González R (Comps.), editor. ¿Determinaciónsocial o determinantes sociales de la salud? México DF: Universidad Autónoma Metropolitana;2011. p. 45-69.

2. Hernández M. Desigualdad, inequidad e injusticia en el debate actual en salud: Posicionese implicaciones. In: ALAMES, editor. Taller Latinoamericano de determinación social de lasalud; Ciudad de México2008. p. 86-97.

3. Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), Centro Brasilero de Estudios deSalud (CEBES). El debate y la acción frente a los determinantes sociales de la salud. Río deJaneiro: ALAMES; 2011.

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Desde la perspectiva de la determinaciónsocial, en construcción desde hace variasdécadas por la corriente de la medicina so-cial-salud colectiva latinoamericana, los pro-blemas de las enfermedades infecciosas, laresistencia bacteriana y el uso inadecuadode los antimicrobianos son unos más de losasuntos de salud-enfermedad-atención queson manifestaciones de las contradiccionesestructurales de la sociedad, cuya soluciónestá en la transformación de dichas estruc-turas, no solo en maquillar su apariencia.

Existen diversas maneras de comprender,abordar y actuar sobre los problemas, en elcaso que nos interesa las enfermedades in-fecciosas, la resistencia bacteriana y el usoinadecuado de los antimicrobianos.

En primer lugar, es necesario comprenderlas enfermedades infecciosas, la resistenciabacteriana y el uso inadecuado de los anti-microbianos, como problemas cuya comple-jidad reclama nuevos, diversos y creativosenfoques, tal como se propone en la intro-ducción del presente Manual. Enfoques queentiendan que “Comúnmente, tenemos lapercepción de que las bacterias son el ene-migo, cuando sólo pocas bacterias, de hecho,muy, muy pocas bacterias, son peligrosaspara los seres humanos. La gran mayoría, laabrumadora mayoría de las bacterias, sonen realidad buenas para nosotros. Si lasbacterias desaparecieran de los entornoshumanos, todo se pararía, todo se detendría”y que es necesario “aprender a llevarnosbien con los microorganismos y entender subiología, su ecología y su evolución” y po-dríamos agregar que es necesario entenderque enfermar y morir hacen parte del vivir,es inevitable la muerte y algunos han demorir de enfermedades infecciosas; no setrata de una resignación fatalista, es unaaceptación realista. Como bien lo viene pro-moviendo ReAct desde hace varios años, esnecesario reimaginar estos problemas.

Los problemas de las enfermedades infec-ciosas, la resistencia bacteriana y el uso in-adecuado de los antimicrobianos son algunosde los asuntos que confirman contundente-mente que el planeta es uno solo y en el de-bemos convivir todos, incluidos los microor-ganismos; que existe interdependencia detodos los pueblos del mundo como de losdiversos organismos que en el habitan. Aeste respecto, la Declaración de Cuencaseñala con claridad meridiana que “Desdela visión de los pueblos originarios, el pro-blema no son las bacterias, sino la depreda-ción incesante de la madre tierra, provocadapor las sociedades consumistas que han in-vadido y alterado los espacios sagrados delas diferentes formas de vida, entre ellas, lasbacterias”4.

En segundo lugar, hay que recalcar que laforma de abordar los problemas de las en-fermedades infecciosas y la resistencia a losantimicrobianos centrada en la metáfora dela guerra a las bacterias está destinada alfracaso como bien se señala en el Manual:“cualquiera que les declare la guerra a losmicrobios va a perder. Simple y llanamenteno hay forma de ganar”. La metáfora de laguerra a las bacterias hace parte central delenfoque hegemónico que hay que superardialécticamente.

Una dificultad para superar el abordaje he-gemónico, es que el modelo conceptual delas enfermedades infecciosas ha sido elementocentral del modelo reduccionista positivistadesde sus orígenes. El modelo microbiológicofacilita la reducción de la enfermedad a unfactor: la presencia de los microorganismoscomo agentes causales. Posteriores “desarro-llos” han ampliado el modelo a otro par defactores: el huésped y ambiente. Surgió latriada ecológica y sus desarrollos actuales, lamedicina basada en evidencias, como expli-cación aparentemente multicausal de los pro-blemas de salud y enfermedad; sin embargo,

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4. Declaración de Cuenca. Llamado mundial a la acción frente a la resistencia bacteriana a los antibióticos, 2008.

5. Breilh J. Epidemiología: Economía, Política y Salud. Santo Domingo: Universidad Autónoma de Santo Domingo; 2009.6. Samaja J. Epistemología de la salud. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2004.

su esencia sigue siendo la misma, reducir losocial a un factor de riesgo más entre muchosotros, como un aspecto separado y aisladode lo biológico (Breilh 20095).

El modelo hegemónico basa su explicaciónen seductoras descripciones cada vez mástecnificadas, detalladas, sofisticadas y aisladasde: 1. la biología de los microorganismos, 2.de los aspectos fisiopatológicos de los pro-cesos infecciosos, 3. de las propiedades far-macocinéticas y farmacodinámicas de losantimicrobianos, 4. de las asociaciones esta-dísticas descritas con los métodos epide-miológicos, que son presentadas como aso-ciaciones causales, 5. de los impactos eco-nómicos vistos a la luz de la microeconomía,que se limita a considerar costos y gastosaparentes e inmediatos, mejorar productividady eficiencia, sin reparar que el problemaeconómico de fondo está en la distribucióninequitativa de la riqueza social.

Es necesario conocer el modelo hegemónicoen profundidad, identificar, analizar y de-nunciar sus limitaciones como parte de lasuperación dialéctica del mismo, como partede la construcción de un modelo holísticoque, como diría Samaja6, “niegue, conservey supere” el modelo hegemónico.

Uno de los retos es construir y desarrollarherramientas metodológicas que permitanentender que las enfermedades infecciosasno son solo el resultado de la interacción deun individuo con un microorganismo; que la

resistencia bacteriana no es solo un asuntode microorganismos en relación con antimi-crobianos; que el uso inadecuado de los an-timicrobianos no es solo un problema deconocimiento por parte de quienes los pres-criben, dispensan, administran y consumen;se trata de procesos esencialmente sociales,que hacen parte del transcurrir de la vidahumana en ambientes bio-físicos y socialeshistóricos concretos.

Hay que construir herramientas metodológicasque contribuyan a avanzar desde el abordajede las enfermedades infecciosas, la resistenciabacteriana y el uso inadecuado de antimi-crobianos en la construcción de una con-cepción y acción en salud que pase de estarcentrada en lo biológico, individual, asistencialy comercial; a una en la que prime lo social,colectivo, promocional y de derechos huma-nos, que aporte en el restablecimiento ymantenimiento de la armonía en el planeta,con una visión holística.

En tercer lugar, es preciso reconocer que lasacciones derivadas del enfoque hegemónico,centradas en aspectos legislativos, adminis-trativos y educativos ha logrado resultadosque terminan manteniendo el statu quo ydistraen la atención de la necesidad de cam-bios en las estructuras sociales que determinany dan forma histórica concreta a las enfer-medades infecciosas, la resistencia bacterianay al uso inadecuado de los antimicrobianos.Las cifras que nos presenta el Manual son

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contundentes a este respecto, se trata deproblemas en incremento.

Los problemas de las enfermedades infecciosas,la resistencia bacteriana y el uso inadecuadode antimicrobianos no son un asunto que seresuelva con medidas meramente técnicas;son un asunto en el que los aspectos econó-micos, políticos y culturales son esenciales.Un ejemplo de la determinación social de lotécnico queda muy bien señalado en elManual al indicar que “Uno de los problemasque tenemos actualmente es que no somoslo suficientemente sucios. Se podría decirque por criarnos en entornos demasiado lim-pios, el sistema inmunológico está buscandoconstantemente estímulos para actuar”. Planoen el cual entran en discusión, entre otros,quién, cómo y para qué define lo limpio y losucio y el consumismo de productos de aseoque acompaña estas definiciones.

El reto que se va configurando es el dedesarrollar movilización popular autónoma,diversa e imaginativa, que mediante el abordajede las enfermedades infecciosas, la resistenciabacteriana y el uso inadecuado de los antimi-crobianos, contribuya a transformar las es-tructuras sociales que determinan las expre-siones históricas concretas de estos problemasen la sociedad actual. Transformación orientadahacia lo que nuestros ancestros denominaronSumak Kawsay: El buen vivir, lo bello, agra-dable, placentero de vivir en comunidad detodos los seres del planeta.

Desde los diferentes campos de la vida sociales posible reproducir el statu quo o transfor-marlo creativamente con un sentido ético

definido. De manera que desarrollar unaaproximación contrahegemónica pasa porconstruir de una manera distinta la forma deentender el objeto de conocimiento, desarrollarel instrumental metodológico consistente ycoherente con esa manera distinta de entender,y realizar prácticas sociales consecuentes.

El manual que reposa en las manos dellector presenta algunos elementos impor-tantes para la construcción de una forma al-ternativa de entender las enfermedades in-fecciosas, la resistencia bacteriana y el usoinapropiado de los antimicrobianos; adicio-nalmente proporciona algunos datos de lamagnitud y características de estos problemas;facilita una síntesis de las herramientas con-ceptuales y metodológicas del enfoque he-gemónico, herramientas que el Manual con-tribuye a conocer y apropiar. Dominar lasherramientas metodológicas para describiry conocer los problemas descritos en términosde frecuencia, severidad, características ycostos, es apenas el inicio, imprescindiblepero insuficiente, para superar dialécticamenteen una práctica social transformadora al en-foque hegemónico; este es el reto al queconduce la lectura creativa del Manual, retoimportante tanto para el lector, como paralos autores.

Dr. José Gilberto Orozco Díaz. Profesor de la Universidad Nacional de Colombia,

sede Bogotá.Doctorado en Salud Pública.Bogotá, julio 22 de 2013.

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INTRODUCCIÓN

a salud pública enfrenta una crisis global a causa de la resistenciabacteriana. Esta crisis tiene diversas dimensiones, todas igualmenteimportantes: sobre uso inapropiado de los antibióticos existentesque acelera exageradamente la resistencia; falta de disponibilidad

de antibióticos efectivos para las poblaciones pobres y necesitadas;ausencia de innovación y desarrollo de nuevos antibióticos.

La resistencia bacteriana ha dejado de ser una amenaza para convertirseen una realidad de dimensiones insospechadas. El mundo podría enpoco tiempo enfrentar una situación grave provocada por múltiplesbacterias letales y resistentes a todos los antibióticos, siendo urgentela implementación de cambios drásticos en los actuales patrones deuso de los antibióticos así como nuevas estrategias para su innovación.

En buena medida, el problema de la resistencia bacteriana deriva delmal uso de los antibióticos, especialmente del uso excesivo. Por estarazón, la Estrategia Global de Contención de la Resistencia a los Anti-bióticos, (OMS 2001), entre otras orientaciones, incluye: educación ycapacitación, soporte a las decisiones terapéuticas a través del mejo-ramiento de los servicios de diagnóstico, y la implementación de guíasde tratamiento. Al tiempo, que se recomienda restringir y auditar laprescripción, relieva la importancia de regular la calidad, dispensacióny promoción de antibióticos.

En este contexto, ReAct Latinoamérica, promovió la conformación deun colectivo regional, voluntario y solidario a la vez, para construir lapropuesta educativa: “Uso apropiado de antibióticos y resistencia bac-teriana” que tiene como objetivos: fortalecer la capacitación de losprofesionales de la salud, proporcionar herramientas para analizar lainformación sobre eficacia, seguridad y costo de los antibióticos, asícomo promover el abordaje integral, epidemiológico, clínico y dediagnóstico para la resolución de los problemas de salud, enfatizandoel concepto de acceso a los antibióticos como un derecho a la salud ysu uso apropiado como un elemento para la equidad.

“Uso apropiado de antibióticos y resistencia bacteriana” está dedicadoa los estudiantes y profesionales de la salud, a quienes invitamos a surevisión, uso y crítica que permita ir construyendo colectivamentenuevas opciones y herramientas de trabajo académico, científico y deformación de los talentos humanos en salud.

Dr. Arturo Quizhpe P.Coordinador ReAct Latinoamérica

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C A P Í T U L O 1

"LOS MICROORGANISMOS SON TAMBIÉN BUENOS CHICOS"Cualquiera que declare la guerra a los microbios la va a perder…...Tenemos que aprender a llevarnos bien con losmicroorganismos…

El profesor Michael Gillings es un biólogo evolutivo de la Universidadde Macquarie, en Sidney, Australia. En esta entrevista, conversa conMary Murray y Satya Sivaraman, miembros de ReAct Global, acercadel fascinante mundo de los microbios y de la necesidad de unamirada fresca del fenómeno de la resistencia bacteriana.

¿Qué tan útil considera la metáfora de la guerra como formade entender nuestra relación con las bacterias?

Comúnmente, tenemos la percepción de que las bacterias son elenemigo, cuando sólo pocas bacterias, de hecho, muy, muy pocasbacterias son peligrosas para los seres humanos. La gran mayoría, laabrumadora mayoría de las bacterias, son en realidad buenas paranosotros. Si las bacterias desaparecieran de los entornos humanos,todo se pararía, todo se detendría. Nuestra salud depende de lasbacterias que habitan dentro de nosotros y sobre nosotros. La pro-ducción de alimentos depende de las bacterias: el proceso de fer-mentación para hacer pan, café, chocolate, cerveza, etc. Casi todolo que comemos tiene alguna acción bacteriana o fúngica (hongos)antes de que se coma. De modo que, desde mi punto de vista, lametáfora de la guerra no es buena porque representa a los microor-ganismos como el enemigo, cuando al contrario son extremadamentebeneficiosos para los seres humanos y el resto de los organismos delplaneta.

¿Cuál debería ser la forma de ver a los microbios para entenderlo que hacen y representan?

En primer lugar, sólo en los últimos quince años nos hemos dadocuenta exactamente de cuántos microorganismos hay a nuestro alre-dedor. Para dar un ejemplo, se han identificado 5 mil especies bacte-rianas, pero sospechamos que podrían haber de 5 millones a 100 mi-llones de especies. También hemos comenzado a darnos cuenta deque las bacterias pueden hacer cualquier cosa. Pueden vivir a 120grados centígrados, pueden crecer en la nieve congelada, puedenvivir en roca sólida tres kilómetros debajo del suelo, pueden vivir enlas tuberías de refrigeración de las centrales nucleares y puedensobrevivir durante decenas de millones de años en cristales de sal.

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Algo que debemos tener presente es que elplaneta como conjunto está regido por elciclo de nutrientes como el azufre, el fósforo,el nitrógeno y el carbono. Los microorganis-mos se encargan del suministro de la mayorparte de servicios como el oxígeno que res-piramos, el reciclaje de la celulosa en formasutilizables de carbono, el ciclo del azufre, laproducción de nitrógeno para el crecimientode las plantas y la fertilización. Estas cosasson hechas por los microorganismos. Siusted toma todos estos servicios, llamadosservicios ecosistémicos o ambientales, y losvalora económicamente, el resultado seríade algo así como 35 trillones de dólares alaño. Esto es tres veces el producto internobruto de todos los países. Lo más sorpren-dente es que esta estimación se hizo porprimera vez en 1997. Los microorganismosson también buenos chicos.

¿Qué tipo de "acuerdos" se deberían fir-mar con los microorganismos para me-jorar la relación?

Una de las primeras cosas que se debenaclarar es que cualquiera que les declare laguerra a los microbios va a perder. Simple yllanamente no hay forma de ganar. Los mi-crobios son tantos, tan diversos, tienen talnúmero de poblaciones y se multiplican tanrápido que cualquier mecanismo que inven-temos para tratar de controlarlos o reducirlosa nuestra voluntad, no va a funcionar. Loque tenemos que hacer es aprender a lle-varnos bien con los microorganismos y en-tender su biología, ecología y evolución. Encierto modo, es algo similar a lo que pasacon dos países en guerra, pues en un sentidoprofundo ambos pierden. No estoy sugiriendoque se deba ignorar el hecho de que los mi-croorganismos a veces matan gente. Pero loque tenemos que hacer es entender cómofunciona el proceso y entender las presionesecológicas y evolutivas sobre los microorga-nismos, con el fin de llegar a un acuerdo dedistensión.

Usted se ha referido a la inmunidad na-tural de los seres humanos ante las bac-terias patógenas. ¿Qué pasó con esa in-munidad?, ¿qué ha cambiado?

Esa es otra interesante cuestión. Los sereshumanos tienen diversidad en su ADN, locual significa, poco más o menos, que ciertaspersonas son susceptibles a determinadas in-fecciones y parásitos, pero otras no. La diver-sidad de la humanidad es tal, que cualquierpandemia que haya aniquilado a cientos demillones de personas, dejó sobrevivientesque eran en parte o totalmente resistentes aesa enfermedad. Sin embargo, hay una in-munidad innata y una inmunidad adquirida.La inmunidad adquirida se desarrolla cuandouna persona es expuesta a enfermedades ysu sistema inmunitario reconoce tales enfer-medades como cuerpos extraños y crea me-canismos de defensa. Es un sistema cambiante,extraordinariamente complejo y bellamenteafinado que evolucionó con los vertebrados.

Uno de los problemas que tenemos actual-mente es que no somos lo suficientementesucios. Se podría decir que por criarnos enentornos demasiado limpios, el sistema in-munológico está buscando constantementeestímulos para actuar. Es decir, no ha tenidoel ejercicio necesario para desarrollar las res-puestas inmunes que debe desarrollar y portanto crea en su lugar respuestas inadecuadas.El resultado son las alergias, el asma y otrasenfermedades. El sistema inmune que estáactuando ante estímulos verdaderos, no tienepor qué hacer eso. Podría ser que problemascomo la hipersensibilidad al maní y la sensibi-lidad a los mariscos, al níquel, la leche yotras cosas, se deban a que nuestros sistemasinmunitarios no se formaron lo suficiente nien el momento indicado. Así que cuando losbebés se estén llevando lombrices o tierra ala boca, probablemente debamos dejarles.

Esto nos pone ante una interesante pa-radoja. En algunos lugares, hay un exce-

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sivo afán de limpieza y en otros lugares,las personas están expuestas a enfer-medades infecciosas. ¿De qué manerareducir las infecciones?

Tenemos que encontrar un equilibrio entrela esterilidad extrema y lo que podamosaprender sobre la transmisión de la enfer-medad, para prevenir la transmisión de fuen-tes evidentes. Una de las formas de analizarestas cuestiones es considerando la diferenciaentre los países desarrollados y el mundomenos desarrollado. Es cierto que el cólera,la disentería, la fiebre tifoidea, la diarrea y lacriptosporidiosis pueden diezmar a esos pue-blos, pero principalmente por la mala calidaddel agua. De hecho, esto es algo que vamosa tener que abordar pronto, porque con elcambio climático, el aumento de la poblacióny la explotación de las aguas subterráneas,las fuentes de agua limpia están disminu-yendo, probablemente por debajo de lo sos-tenible para los seres humanos.

Suponiendo que los microbios piensan,¿qué piensa usted que los microorganis-mos pensarán de nosotros?

Indudablemente, los seres humanos han cre-ado nuevos nichos para que los microorga-nismos los colonicen. Hay 6.500 millones depersonas en el planeta trabajando para unaenorme población de microorganismos aso-ciados a los humanos. La manipulación hu-mana del medio ambiente crea condicionesideales para ciertos microorganismos y, poroposición, reduce la concentración de otros.Por ejemplo, existe una gran diferencia entrela composición de las comunidades micro-bianas de las tierras agrícolas y de las tierrasforestales adyacentes. Le hemos hecho tantascosas al planeta que hemos modificado laforma de trabajar de los microorganismos.Una de ellas, la fijación industrial del nitrógeno,conocida como el proceso de Haber, quetoma el nitrógeno atmosférico y producefertilizantes. Los seres humanos contribuimos

actualmente con una gran cantidad de nitró-geno fijado en forma de nitratos y me imaginoque, como resultado de intervenciones deese tipo en los ecosistemas, se desplazan alas bacterias encargadas de hacer ese trabajo.

Esto podría tener un efecto en cadena. Esdifícil saber lo que las bacterias estarán pen-sando acerca de lo que está ocurriendo. Yoprefiero pensar mejor en términos de evolu-ción. ¿Qué nuevas oportunidades evolutivasles ofrecen las intervenciones humanas enla Tierra a las bacterias? Estamos dándolesnuevas oportunidades a manos llenas, porcuanto estamos creando miles, si no cientosde miles, de nuevos productos químicos queno se habían visto en nuestro planeta. Don-dequiera que hayamos hecho esto, veremosque hay bacterias que eventualmente en-contraron una manera de utilizar esos pro-ductos químicos. Hemos creado ambientesricos en nutrientes de toda clase, simplementeal lavar nuestros carros, al echar detergentesen los fregaderos, al derramar aceites o alproducir montañas de plásticos y basura.Esos son nuevos nichos para las bacterias.

Usted trabaja en los mecanismos quelas bacterias usan para compartir la re-sistencia a los antibióticos, ¿puede con-vertir esa ciencia inentendible en algoentendible para nosotros?, ¿cómo fun-ciona realmente?

Empecemos por trazar las diferencias entrecómo nos reproducimos los seres humanosy cómo se reproducen las bacterias y laforma en que los genes se mueven entre losdos. En la especie humana, usted obtienetodos los genes de su madre y de su padre.No importa los genes que ellos tengan,usted toma la mitad de su madre y la otramitad de su padre. Eso se denomina herenciavertical. Las bacterias son diferentes. Paraempezar, cuando una bacteria se divide, sedivide en dos células idénticas, exactamenteiguales. Estas dos células pueden hacer algo

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más, pueden tomar genes del medio am-biente. Pueden capturar fragmentos de ADNde los miembros de su propia especie, delos miembros de especies diferentes, delADN de una planta, del ADN de un animalo del ADN de un virus. Toman estos pedazosde ADN y los integran a sus cromosomas,dentro de su propio ADN. Y si el ADNtomado de otras especies les reporta algunaventaja, entonces las bacterias hacen bien.Les ayuda a hacer algo que no podían hacerantes.

Esto no nos ayuda del todo a entender el im-pacto verdadero de esta capacidad bacteriana.Por eso tenemos que recordar la magnituddel mundo bacteriano. En cada cucharaditade tierra hay mil millones de bacterias dediez mil especies distintas, todas ellas inter-cambiando ADN. Así que hay un fluido inter-cambio. Cada una de esas mil millones debacterias probablemente es diferente encierto modo. Imagine que una de esas células

tiene un gen que le permite sobrevivir al to-lueno, al xileno o a algún producto químicotóxico. Todas las otras bacterias mueren,pero esa bacteria en particular sobrevive yrepuebla ese gramo de tierra. En otra partede ese suelo algo similar está sucediendo. Enotras palabras, los agentes de destrucciónarrojados al ambiente ayudan a 'seleccionar'a las bacterias capaces de sobrevivir. Así apa-rece la resistencia a los antibióticos.

En algún lugar hay un gen en una bacteriacapaz de degradar un antibiótico, o expulsarlofuera de la célula, o dividirlo en dos, ogenerar una membrana celular que impidesu absorción. Todos estos mecanismos podríangenerar resistencia a un antibiótico. De ahíque nosotros usamos un antibiótico, massucede que el patógeno ha adquirido esegen en particular, entonces se convierte enun patógeno resistente y sigue infectando aese pobre enfermo sin que el antibióticohaga ningún efecto. No puede eliminar alpatógeno en lo absoluto. Ahora, imagineque existe una cantidad enorme de ese pa-tógeno en particular, y digamos que estahistoria acontece en un hospital, donde haymuchos enfermos y mucha gente yendo deun enfermo a otro. Las bacterias se esparcen.Es altamente probable que los genes resis-tentes se diseminen alrededor entre gentediferente. Puede que no causen enfermedad.La gente no necesariamente se enferma,pero acarrea los genes a donde quiera quevaya. Ahora imagine que el gen está ahí, enel hospital, y que tiene una muy elevada fre-cuencia, porque hay una gran cantidad deesas bacterias en particular. Es decir, ahoraes capaz de transmitir el mismo gen a bac-terias no relacionadas, nuevos patógenos.Por tanto, la resistencia a los antibióticos setransmite, por ejemplo, de Pseudomonas aEstafilococos dorados, luego a Acinetobácter,después a otra especie y así sucesivamente.En resumidas cuentas, hemos conseguidoun buen número de cepas resistentes enemergencia de un hospital.

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¿De dónde viene laresistencia? Viene de algunaparte del medio ambiente, de

alguna parte del vasto ehiperdiverso océano de lasbacterias y de sus genescapaces de realizar todas

estas cosas raras. Si hay milmillones de bacterias en ungramo de tierra, entonces haymil millones de células con

genes interesantes.

¿De dónde viene la resistencia? Viene de al-guna parte del medio ambiente, de algunaparte del vasto e hiperdiverso océano de lasbacterias y de sus genes capaces de realizartodas estas cosas raras. Si hay mil millonesde bacterias en un gramo de tierra, entonceshay mil millones de células con genes intere-santes. Tome diez toneladas de tierra. ¿Cuántosgenes están ahí? Tome toda la tierra del pla-neta. ¿Cuántos genes están ahí? Incontablesmiles de millones de genes diferentes haciendocosas diferentes. Por lo tanto, es casi seguroque cada vez que inventamos algo paramatar a una bacteria, ya existe en algúnlugar una bacteria que puede hacer algo alrespecto. Y en realidad lo que estamos ha-ciendo al utilizar un antibiótico o un desin-fectante es activar la selección de situacionesinsólitas, de suerte que ahora tenemos orga-nismos que son resistentes a cinco, seis odiez antibióticos a la vez. La resistencia acada uno de ellos fue adquirida de genes di-ferentes, de lugares diferentes.

¿Será posible en el futuro derrotar la re-sistencia a los antibióticos para siempre?

Hay dos cosas que podemos hacer. En primerlugar, debemos tomar consciencia de quetodo antibiótico o desinfectante tiene unavida útil determinada. Sólo funcionará porun tiempo. Poco a poco, más y más organis-mos se volverán resistentes a él y por último,eventualmente, dejará de funcionar. Entonces,tenemos que aprender a usar estos bienescon sumo cuidado. Tenemos que pensarcómo usarlos, para lograr que la apariciónde resistencia se minimice. Para hacer eso,tenemos que entender cómo se genera laresistencia. ¿De dónde vienen los genes ypara dónde van? ¿Cómo estamos usandolos antibióticos? ¿Por cuánto tiempo los es-tamos usando? ¿En qué contexto? ¿Y paraqué enfermedad? Y la prioridad máxima espreservar lo que tenemos, mientras descu-brimos nuevos agentes, para también pre-servarlos. Debemos alargar este periodo al

máximo y pasar cuidadosamente de un com-puesto a otro, mientras ganamos tiempopara la ardua tarea de descubrir nuevoscompuestos antes de que los anteriores sehayan agotado.

La otra cosa que podríamos hacer es pensaren controlar a las bacterias mediante el usode otros organismos que evolucionan másrápido que las bacterias. Usar virus que elimi-nan bacterias sería una forma. Los virus bac-terianos tienen un ritmo de evolución másrápido que las bacterias, por lo tanto se podríausar lo que se conoce como terapia de fagos.

También podemos sencillamente admitir quesiempre habrá tragedias, que la gente se vaa morir de enfermedades infecciosas y queen cierto sentido no hay nada que podamoshacer al respecto.

Parece difícil para la gente ver para siem-pre la elección de un antibiótico como laopción, pues están gastándose nuevasopciones. ¿Qué sucede con la búsquedade nuevos antibióticos? ¿Es aconsejabletener esta opción como la prioridad prin-cipal?

Yo, en cambio, diría que el uso de antibióticosdebería ser el último recurso. Hay dos puntosimportantes que señalar aquí. Uno es queestamos usando los antibióticos de manerafrívola. Los usamos para enfermedades queno son bacterianas en lo absoluto, los usamoscon los animales domésticos y las plantas,los usamos para rociar nuestros árboles demanzana y controlar las enfermedades bac-terianas. Esto supone un desastre inminente.Tomemos, por ejemplo, el uso de antibióticosen la acuicultura, donde se crían camaroneso pescado, una cosa es alimentar a un pezdeterminado con antibióticos para promoversu crecimiento y otra completamente distintaes arrojar imprudentemente antibióticos enel mar. Vamos a tener resistencia inmediata-mente, es inevitable. El uso adecuado de losantibióticos es esencial.

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El otro punto que me gustaría resaltar es deorden social. La resistencia a los antibióticoses un problema a escala global. Será uno delos mayores obstáculos para la medicina y elcontrol de enfermedades, en los próximos20 años. Así que cada uno tiene una res-ponsabilidad al respecto. Sin embargo, ¿quiénva a renunciar a usar un antibiótico por lalejana posibilidad de que la resistencia quese pueda desarrollar a nivel individual agraveel problema a nivel global? Probablemente,usted elegiría usarlo. Hacer esta distinciónentre el bien privado y el bien público esuna cuestión esencial.

¿Puede inspirarnos? ¿Cómo desarrollaresta conciencia pública y la visión pública?¿Es el quorum-sensing (detección de quó-rum) una buena metáfora para eso?, ¿po-dría transformarse en una metáfora?

La detección de quórum es la expresión parahablar de la comunicación bacteriana. Siemprese creyó que las bacterias eran células aisladasque no se ocupaban más que de sí mismas yque se podía conocer todo sobre bacteriasestudiando a una sola célula. Esto sería comointentar entender todo acerca de las sociedadeshumanas estudiando las acciones de unasola persona. La gente cree que las bacteriasno se comunican entre unas y otras, pero su-cede que sí. Las bacterias producen pequeñasseñales moleculares que les dicen a otrasbacterias: "Hola, estamos aquí. Pertenezco almismo grupo que tú”. Pero ya que se puedenmezclar entre diversos tipos, ellas saben quebacterias de otros tipos están ahí. Esto permiteun cierto grado de cohesión entre las célulasbacterianas y un cierto nivel de cooperación.

La comunicación puede ser usada tambiénpor el antagonista. Pero lo frecuente es quese use para coordinar las actividades de in-dividuos que pertenecen a una misma especieo coordinar a grupos de especies en cosastales como las biopelículas, que son comu-nidades complejas de diferentes tipos de

microorganismos, por ejemplo, el limo delas rocas. La mayoría entiende el términobiopelícula como placa en los dientes. Cier-tamente, la materia difusa en los dientesson bio-películas formadas por un númeroinmenso de organismos interactuando deformas particulares. Cerca de 300 diferentesespecies de microorganismos, habitantes dela boca, construyen la bio-película entreunos y otros, unidos entre sí de distintasmaneras, siempre comunicándose. De modoque si me preguntaran qué podemos apren-der de las bacterias para construir los con-ceptos de bien público y bien privado, almismo tiempo, la respuesta es la comunica-ción. Es decir, de lo que se trata es deeducar a la gente y de dialogar e intercambiarpuntos de vista sobre estos asuntos. La co-municación es parte de la solución.

Si usted fuera un artista y observara elmundo de los microbios, ¿qué vería?¿Está el mundo microbiano más allá delo utilitario?

Los microbios microscópicamente son orga-nismos hermosos. El problema es que nopodemos verlos, por lo que no podemosapreciar su belleza. Si dispone de un micros-copio o puede acceder a un microscopioelectrónico de exploración, usted verá escenasfantásticas, por ejemplo, la asombrosa amebaazul, gigante y las fascinantes diatomeas.

Antes de que se inventara la televisión, lagente solía hacer un montón de cosas inusi-tadas para socializar. Una de ellas era colec-cionar diatomeas. En lo esencial, las diatomeasson plantas marinas unicelulares que tienenestructuras altamente complejas y hermosas,semejantes a joyas de silicio. En la época vic-toriana, la gente coleccionaba diatomeascomo si hubieran sido flores microscópicas ylas disponía primorosamente en portaobjetos.Se visitaban unos a otros para comparar subelleza. Los portaobjetos se parecen a los vi-trales de las catedrales barrocas. En las imá-

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genes microscópicas hay millones de hermosasy diminutas estructuras celulares. Es tristeque en estos tiempos la gente use las diato-meas principalmente como filtros de tierraen las piscinas y como arena para gatos. Decualquier forma, cada vez que vacíe la bandejahigiénica del gato recuerde que allí hay milesy millones de joyas microscópicas, diminutasestructuras celulares de diatomeas muertastan bellas como cualquier vitral.

Aunque no podamos ver esa belleza,¿cree que se pueda aprender a sentir esabelleza?

Es una idea interesante, y a mí me gustaríaremarcar que podemos ver hermosos micro-organismos todo el tiempo, sólo que no losabemos, por ejemplo, los líquenes, unamuestra de cooperación entre un hongo yuna cianobacteria o alga verde fotosintética,dos microorganismos cooperando para pro-ducir un organismo. Vemos líquenes portodas partes. Cuando camina sobre unaroca, en realidad está caminando sobre unasuperficie viva de microorganismos. Aquí,en la Universidad de Macquarie, en Sidney,estamos sobre la piedra arenisca de Haw-kesbury. A menos que usted desprenda físi-camente un trozo de piedra arenisca, no seve realmente la roca, lo que se ve es unacapa de líquenes, inclusive la superficie delsuelo se mantiene unida por tapetes micro-bianos. A la mayoría de la gente no le gustael limo, pero yo creo que hay una cierta be-lleza en los zarcillos verdes de las cianobac-terias en los arroyos y la gente ha fotografiadoy dibujado los cuerpos fructíferos de hongosy setas durante cientos de años, si no miles.

¿Tal vez este es el momento en que cien-tíficos y artistas deben colaborar paraarrojar más luz sobre el mundo micro-biano?

¡Bueno, yo nunca he creído que haya dife-rencia entre el arte y la ciencia!

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Fot. Eduardo Carrasco, Proyecto FotoResistencia.

C A P Í T U L O 2

USO DE ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA

EL PROBLEMA

La resistencia bacteriana a los antibióticos (RBA) es un problema desalud global que ocurre tanto en países de bajos y medianos ingresos,como en países de altos ingresos, tanto en el ámbito hospitalario comoen el comunitario, con fuertes impactos en términos de morbilidad,mortalidad y costos.

La OMS trabaja a nivel local, nacional e internacional para generar lacapacidad, las orientaciones técnicas y el compromiso político necesariospara hacer frente a la amenaza que supone la resistencia a los antibió-ticos1.

A finales de la década de los noventa y en 2000 la OMS convocó unaserie de reuniones y grupos de expertos para que abordaran el temadel crecimiento de la resistencia a los antibióticos. Esta labor culminóen 2001 con la publicación de estrategias de salud pública, orientacionestécnicas y recomendaciones prioritarias sobre la aplicación de laEstrategia Mundial OMS para la Contención de la Resistencia a los An-tibióticos2.

Han transcurrido más de diez años desde que se publicó la EstrategiaMundial OMS para la Contención de la Resistencia a los Antibióticos.Sin embargo el incremento de diferentes especies de bacterias patógenasresistentes a los antibióticos es un problema de salud pública que nocesa de aumentar en forma alarmante en todo el mundo. Así tenemoslas "superbacterias" como Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniaecon NDM-1 (Nueva Delhi metalo-β-lactamasa-1) para las que no existetratamiento efectivo. El problema es tan grave que la resistencia a losantibióticos pone en peligro los avances conseguidos en el dominio delas enfermedades infecciosas o incluso podría provocar una regresiónde los logros alcanzados.

Para el Día Mundial de la Salud 2011, la Organización Mundial de laSalud (OMS) lanzó una campaña mundial destinada a proteger estosmedicamentos para las futuras generaciones. La OMS hizo un llamadoa los gobiernos, los profesionales de la salud, la industria, la sociedadcivil y los pacientes para que actúen de manera urgente y coordinada afin de atenuar la propagación de la resistencia, limitar sus repercusionesactuales y preservar los adelantos médicos para las generacionesfuturas. Para enmarcar las estrategias y planes de acción sobre estetema, lanzó una política que comprende seis puntos3.

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n Desarrollar planes nacionales, integrales yfinanciados, con responsabilidad y partici-pación de la sociedad civil.

n Fortalecer la vigilancia y la capacidad delaboratorio.

n Asegurar el acceso continuo a los medica-mentos esenciales, con garantía de cali-dad.

n Regular y promover el uso racional de losmedicamentos, incluyendo el uso en laproducción animal.

n Fortalecer la prevención y el control de lasinfecciones.

n Propiciar la innovación, la investigación yel desarrollo de nuevas herramientas parael diagnóstico y tratamiento.

LA RESISTENCIA BACTERIANA ALOS ANTIBIÓTICOS (RBA): UNPROBLEMA MULTICAUSAL YCOMPLEJO

La RBA es uno de los problemas de saludpública más preocupantes en el mundo. EnAmérica Latina, tal como en países depau-perados de otras regiones, ha llegado aconvertirse en una gran amenaza. Sin duda,el mal uso y el abuso de antibióticos son lacausa directa, pero es muy importante reco-nocer a la RBA como un problema multicausalde enorme complejidad.

La alta prevalencia de enfermedades infec-ciosas, el incremento de la pobreza, el altocosto de los medicamentos, las tarifas delos servicios, la ausencia de controles de ca-lidad, la venta libre de medicamentos en lastiendas y farmacias y la presión de la publici-dad en los medios de comunicación son fac-tores que han contribuido al mal uso y

abuso de los antibióticos y consecuentementeal incremento de la resistencia a los antibió-ticos.

El sector agropecuario, así como la industriafarmacéutica tienen una considerable res-ponsabilidad en el incremento del consumode antibióticos, ésta última por sus actividadesno éticas de promoción de medicamentos.La RBA es un problema comunitario y hospi-talario que se amplifica con la frecuencia yla rapidez de los viajes intra e internacionales.Con la llamada “exportación” de organismosresistentes, surge la globalización de la re-sistencia a los antibióticos, dada la habilidadde las bacterias resistentes para diseminarseextensivamente a través de poblaciones hu-manas, animales, vegetales y otros elementosdel medio ambiente, sin respetar límites ge-ográficos ni políticos.

La magnitud del problema a nivelmundial

“La era dorada de los antibióticos terminóhace muchos años. Hoy en todo el mundoel incremento de la resistencia bacterianaestá comprometiendo los tratamientos delas enfermedades más comunes”4. En lospaíses de bajos y medios ingresos el 70%de las infecciones neonatales adquiridas enel hospital no pueden ser tratadas con éxitousando las recomendaciones de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS)4. En unestudio en 2009, se informó que casi lamitad de los pacientes de un centro hospi-talario de Uganda (28 de 62) no respondierona los antibióticos disponibles a causa de laresistencia bacteriana (86% de recién naci-dos)5.

En Inglaterra y Gales, el número de defun-ciones ocasionadas por Staphylococcus aureusresistente a la meticilina (SARM) pasó demenos de 50 en 1993 a más de 1.600 en elaño 20066. En el sudeste asiático, se calcula

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que un niño pierde la vida cada dos minutospor la acción de bacterias resistentes7. Peroel problema se vuelve mucho más graveaún, debido a la emergencia de nuevos me-canismos de resistencia bacteriana, haciendoque éstas sean prácticamente inmunes a laacción antibiótica. Las bacterias portadorasde NDM-1 (metalo-betalactamasa de NuevaDelhi) fueron reportadas entre el 2007 y el2009. Estas NDM-1 confieren una alta resis-tencia a la mayoría de antibióticos incluidoslos carbapenémicos, lo que limita grande-mente las posibilidades de tratamientos exi-tosos a pacientes con bacterias multiresistentesprincipalmente entre Escherichia coli y Kleb-siella pneumoniae8.

La magnitud del problema en Ecuadory América Latina

En los países latinoamericanos el problemade la resistencia bacteriana está incremen-tándose aceleradamente. En las últimas dosdécadas la expansión y prevalencia de Staphy-lococcus aureus resistente a meticilina (SARM)ha aumentado de forma importante, con-virtiéndose en uno de los patógenos noso-comiales de mayor trascendencia, y en losúltimos años se han detectado cepas deSARM provenientes de la comunidad concaracterísticas epidemiológicas y genéticasdiferentes.

En lo referente a las enfermedades reemer-gentes, a pesar de las variaciones, mantienenuna tendencia progresiva, sobre todo en na-ciones o estratos sociales depauperados. Enel año 2009 a nivel mundial se produjeron5.8 millones de casos notificados de tuber-culosis con 1.7 millones de muertes que re-presentaron una tasa de 20 muertes por100.000 habitantes, de estos casos notifica-dos, se estimó que 250.000 pacientes teníantuberculosis multidrogoresistente (TB-MDR)siendo solamente el 12% diagnosticados ynotificados como TB-MDR9.

En el año 2008 fueron reportados 963 casosde tuberculosis extremadamente drogore-sistente (TB-XDR) en 33 países que contrastacon los 772 casos de 28 países en el año2007. Muchos casos de TB-XDR se cree queno son diagnosticados debido a que los la-boratorios no tienen la capacidad para de-terminar la resistencia a las drogas de segundalínea10.

En la región de las Américas para el año2011 se notificaron 3.474 casos nuevos deTb MDR11. En este mismo año 11 países re-portaron al menos 1 caso de TB-XDR12.

En Ecuador los casos notificados de tuber-culosis MDR para el año 2010 fueron de176 casos, para el año 2011 esta cifra as-cendió a 354 casos13.

Resistencia bacteriana en el Ecuador

Los últimos datos de Ecuador, disponiblesdel año 2008, reportan que a nivel comuni-tario la resistencia de Shiguella spp a tetraci-clina fue del 96% y a ampicilina 93%, Sal-monella spp fue resistente a tetraciclina enun 30%. Escherichia coli resistente a ampicilinay tetraciclina en un 71%, Staphylococcusaureus resistente a eritromicina en un 30%y oxacilina en un 25%. A nivel hospitalarioEscherichia coli presentó hasta un 77% deresistencia a ampicilina, Klebsiella pneumoniaeera resistente en un 65% a cefotaxima, en-terobacter presentó un 67% de resistenciasa ampicilina sulbactam. Staphylococcus aureusfue resistente en un 41% a oxacilina. Acine-tobacter baumannii resistente a trimetoprimamás sulfametoxazol en un 68% y a ciproflo-xacina en un 64%. Pseudomona aeruginosafue resistente a gentamicina en un 55% y aciprofloxacina en un 54%14.

Nuestro principal desafío es crear un ambientede alerta, conciencia y compromiso de pro-fesionales, autoridades, académicos y co-munidad para contribuir con una acción re-

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gional, nacional y local exitosa. Enfrentareste desafío pasa por construir progresiva-mente una red de trabajo sostenible, parti-cipativa y comprometida que planifique yejecute acciones a corto y largo plazo, quesean relevantes y efectivas para la vida delas personas.

Causas de laresistencia bacteriana

n Uso inapropiado de losantibióticos en medicinahumana y animal, en laagricultura y productospara el hogar, en pres-cripciones erradas parainfecciones no bacteria-nas, adición y uso deantibióticos como esti-mulante del crecimientode animales domésticoso incluso en los produc-tos de limpieza que hanayudado a crear un re-servorio de bacterias re-sistentes a los antibióti-cos16.

n Las asociaciones farma-cológicas erradas han perpetuado micro-organismos resistentes a los medicamen-tos16.

n Insuficiente compromiso nacional con unarespuesta integral y coordinada al problema.Inexistencia o debilidad en los sistemas devigilancia públicos e incapacidad de lossistemas para velar por el suministro inin-terrumpido de medicamentos17.

n Escaso conocimiento y participación de lapoblación y presión ejercida por publicidadde industrias farmacéuticas con interesespropios17.

n Escasez de medios de diagnóstico paraque el profesional de la salud pueda tomar

mejores decisiones a la hora de recetar unantibiótico17.

n Deficiencias en investigación y desarrollode nuevos antibióticos17.

Los antibióticos son la tercera clase de me-dicamentos más vendidos a nivel mundial,

con un mercado anualentre $7 millones y $22mil millones de dólares.Las estimaciones actualessugieren que de este gas-to alrededor de $4 milmillones a $5 mil millonesson resultado del pagoextra que generan las bac-terias resistentes a los an-tibióticos. Aunque el pro-blema de la resistencia si-gue aumentando, lascompañías farmacéuticashan hecho pocos progre-sos en el desarrollo denuevos fármacos bacteri-cidas16.

Mecanismosgenerales de laresistencia bacteriana

n Perfeccionamiento en los factores de trans-misión de la resistencia, es decir, la mejoreficiencia con la que los genes de resistenciase intercambian entre bacterias, hechoasociado con la mayor supervivencia depacientes con enfermedades infecciosascrónicas, mayor número de personas in-munodeprimidas, higiene hospitalaria de-ficiente, viajes internacionales16.

n La hipótesis de depósito sugiere que lasbacterias resistentes a los antibióticos hanevolucionado a causa de las presiones se-lectivas aplicadas por los antibióticos. Estoquiere decir que tras un tratamiento anti-biótico existe una disminución en la po-blación de bacterias susceptibles, pero las

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"... Nos equivocamos,debemos reconocerlo

y disculparnos. Losmédicos tuvimos en

las manos elmaravilloso don de losantimicrobianos, pero

lo estamosdestruyendo a través

de su usoinadecuado..."

Norman SimmonsConferencia Europea sobre

Resistencia Bacteriana (1988)15

resistentes naturalmente comienzan a mul-tiplicarse, y crear un depósito de bacteriasresistentes a los antibióticos16.

¿CUÁLES SON LOS EFECTOSDIRECTOS DE LA RESISTENCIABACTERIANA?

Lamentablemente, hoy es tiempo de abrirlos ojos a una realidad que amenaza con eli-minar los avances de la medicina moderna:

n La RBA mata, cuando las infecciones porbacterias resistentes no responden a lostratamientos habituales, prolonga la dura-ción de la enfermedad y aumenta el riesgode muerte17.

n Pone en peligro el control de las enferme-dades infecciosas propiciando la propa-gación de los microorganismos resistentesa otras personas (amigos, vecinos, familia-res) en un círculo vicioso17.

n Podría arrastrar a la humanidad a la épocaanterior al descubrimiento de los antibióticos(era pre-antibiótica), haciendo que muchasenfermedades infeccio-sas actualmente con-trolables y fácilmentecurables se vuelvan in-tratables, como la go-norrea, la neumonía,amigdalitis e infeccionesde las vías urinarias, en-tre otras17.

n Encarece la asistenciamédica, pues las infec-ciones dejan de respon-der a los antibióticosde primera línea, siendonecesario recurrir a pro-ductos más caros e in-cluso a algunos queaún no están disponi-

bles en nuestro país. De esta forma loscostos hospitalarios y la carga económicasobre las familias y la sociedad se ven no-toriamente afectados17.

n Pone en riesgo los logros de la asistenciasanitaria, en virtud de que los antibióticosson herramientas terapéuticas altamenteútiles en los trasplantes de órganos, cirugíasde alto riesgo, y como coadyuvante en eltratamiento de diversos tipos de cáncer.La RBA hace peligrar los adelantos conse-guidos17.

n Afecta a la seguridad sanitaria, perjudicael comercio y las economías pues el aumentodel comercio y los viajes internacionalesentre países permite que las bacterias re-sistentes se propaguen rápidamente apaíses y continentes lejanos17.

¿Podríamos decir que la resistenciabacteriana es un fenómenorelativamente nuevo, propio de la eraantibiótica?

La capacidad de los microorganismos deevolucionar rápidamente a la resistencia a

cada nuevo agente no estan sorprendente. La ma-yoría de los antibióticosson las principales armasen las guerras que los mi-croorganismos han libradounos contra otros por másde mil millones de años.Los microorganismos hantenido 3,5 billones de añospara adaptarse a las con-diciones ambientales delplaneta tierra. Nos superanen número por 1022. Pesanmás que los humanos porun factor de 108. Se re-producen 500.000 vecescuando nosotros lo hace-mos una vez18.

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“La guerra contra lasenfermedades

infecciosas ha sidoganada. Es tiempo decerrar el libro sobre

enfermedadesinfecciosas"

Dr. William H. Stewart ante eldescubrimiento de los antibióti-

cos (1967)15

La resistencia no es un fe-nómeno nuevo. En un prin-cipio se reconoció comouna curiosidad científica yluego como una amenazaa la eficacia del tratamiento.Sin embargo, el desarrollode nuevas familias de anti-bióticos en las décadas de1950 y 1960 y las modifi-caciones de esas moléculasen 1970 y 1980 creó unafalsa sensación de seguri-dad y la creencia de quesiempre podríamos adelan-tarnos a los agentes pató-genos. Al comenzar el nue-vo siglo, esa complacencianos está costando muycara. La generación de nue-vos antibióticos se está es-tancando y son pocos los incentivos para ela-borar otros nuevos que permitan combatir elproblema mundial de la resistencia2.

Análisis genéticos de las vías metabólicasmicrobianas, indican que los microorganismosinventaron los β-lactámicos y las β-lactamasashace más de 2 billones de años. Los micro-organismos tienen una “experiencia” encrear antibióticos y defenderse de ellos por20 millones de veces más desde que elhombre conoce los antibióticos18.

¿CÓMO EXPLICAR LA RELACIÓNENTRE USO DE ANTIBIÓTICOS YRESISTENCIA? ¿CÓMO SURGEN LASDENOMINADAS BACTERIASMUTANTES RESISTENTES?

Los antibióticos constituyen un amplio y he-terogéneo grupo de medicamentos cuya uti-lización en medicina humana y veterinariaha contribuido significativamente a mejorar

la calidad de vida. Comoocurre con cualquier me-dicamento, los antibióti-cos requieren ser utiliza-dos adecuadamente, deacuerdo con las circuns-tancias y condicionesrequeridas para cada pa-ciente, con el fin de ob-tener el máximo nivel deeficacia con el menorriesgo posible. Sin em-bargo, los antibióticosplantean el problema adi-cional de la resistencia19.

La resistencia bacterianasurge a través de un pro-ceso de selección adap-tativa por la acción delpropio agente antimicro-biano.

Al someter a una población bacteriana quecontiene mutantes resistentes a la acción deun agente antibacteriano puede producirseun efecto destructivo sobre la subpoblaciónsensible, mientras que la subpoblación resis-tente puede continuar su desarrollo, llegandoa sustituir a toda la población bacteriana(proceso de selección)19.

En condiciones habituales (dosis adecuada,intervalo, tiempo de tratamiento), los procesosde selección no se manifiestan o tienenescasa trascendencia clínica; sin embargo,el abuso en el empleo de los agentes anti-bióticos y su mala utilización durante añosha originado una fuerte presión selectiva enel mundo microbiano, lo que ha favorecidoel incremento de las poblaciones resistentes.La persistencia de las poblaciones resistentesen un proceso infeccioso se asocia con elfracaso terapéutico19.

La resistencia a los antibióticos tambiénpuede producirse por intercambio del materialgenético (genes de resistencia) responsable

30

En cualquier poblaciónbacteriana existen de

forma natural bacteriasque no son afectadaspor concentracionesque habitualmente

inhiben a la mayoría delos microorganismospertenecientes a esa

población, talesbacterias se

denominan mutantesresistentes.

de la resistencia entre las diferentes pobla-ciones bacterianas. Obviamente, las bacteriasresistentes que hayan adquirido genes deresistencia también pueden seleccionarsedurante el tratamiento antimicrobiano19.

¿POR QUÉ EL USO APROPIADO DE LOSANTIBIÓTICOS ES UNA PRIORIDAD?

La resistencia a los antibióticos está directa-mente asociada con su uso. Paradójicamente,la presión selectiva surge de la combinacióndel uso excesivo que se observa en muchaspartes del mundo, especialmente en los casosde infecciones virales, del uso incorrecto porfalta de acceso a tratamiento apropiado y dela subutilización debido a la falta de recursosfinancieros para completar los tratamientos2.

Así, la prescripción que el médico extiende alfinal de la consulta es, en un sentido muygeneral, el reflejo resumido de sus actitudesy expectativas en relación con el curso de laenfermedad y con el papel que los antibióticospueden jugar en su tratamiento. En la pres-cripción se reflejan los anti-bióticos disponibles, la infor-mación que ha sido disemi-nada e interpretada, asícomo las condiciones, tiem-po, medios diagnósticos, pa-tologías prevalentes en lasque se desarrolla la atenciónmédica. Entonces, la pres-cripción apropiada es un as-pecto trascendental en laconsulta médica. En la ac-tualidad, en la enorme ma-yoría de los casos, los anti-bióticos son utilizados porpacientes ambulatorios quedeciden cuándo, cómo ycuánto antibiótico tomar, ge-neralmente ofrecido por fa-miliares, amigos o vecinos21.

¿Qué buscan los programas decapacitación sobre el uso apropiado deantibióticos?

n Fortalecer la capacitación de los profesio-nales de la salud que se desempeñan anivel de la atención primaria para selec-cionar, usar y monitorear los antibióticosen las situaciones clínicas que lo requieran,teniendo en consideración la informaciónsobre eficacia, seguridad y costo de losmedicamentos así como también el perfillocal de sensibilidad de los gérmenes ylas condiciones particulares de los pacien-tes.

n Contribuir para que los profesionales de lasalud comprendan y apliquen los conceptosy principios de los medicamentos esencialesy el uso adecuado de los antibióticos enlas enfermedades infecciones prevalentesen atención primaria de salud.

n Abordar y resolver los problemas de saluden forma integral, con visión epidemiológicay clínica.

n Utilizar criterios para la elección, aplicacióny monitoreo de los antibióticos, aprender

a manejar la infor-mación crítica sobremedicamentos.

n Abogar por el ac-ceso a los medica-mentos como underecho a la saludy su uso apropiadocomo un atributode equidad.

n Contribuir a imple-mentar y monito-rear estrategias na-cionales y/o regio-nales de conten-ción de la resisten-cia bacteriana22.

31

“El uso racional demedicamentos consiste enasegurar que los pacientes

reciban la medicaciónadecuada para sus

necesidades clínicas, en ladosis individual requerida,por un periodo adecuado y

al más bajo costo paraellos y su comunidad”20.

Organización Mundial de la Salud (OMS)

32

BIBLIOGRAFÍA

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C A P Í T U L O 3

CONOCIENDO LOS ANTIBIÓTICOS

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Desde tiempos remotos el hombre buscó tratar sus enfermedades en-contrando en la naturaleza algunos elementos que calmen sus males.Existen registros antiguos que nos permiten comprender la búsquedade tratamiento para procesos infecciosos, por ejemplo, en el “Hombrede hielo”, cuerpo momificado que se encontró en 1991 en Italia, quedata de hace 5310 años, se halló en la autopsia huevos de TrichurisTrichura en el recto y restos de un hongo, Piptoporus betulinus que seusó probablemente para su tratamiento1.

Uno de los primeros intentos exitosos para obtener un compuesto quecombata las infecciones fue el salvarsán sintetizado por Paul Ehrlich,obtenido en 1900 a partir del arsénico, luego de 606 intentos. Elsalvarsán (arsénico que salva) se utilizó para el tratamiento de la sífilis, elinconveniente principal fue la aparición de reacciones adversas graves yademás la oposición de grupos religiosos que reconocían a estaenfermedad como un castigo de Dios por la inmoralidad.

En 1928 Fleming identificó que cultivos de S. aureus (EstafilococoAureus) eran inhibidos por el crecimiento del Penicillum Natatum, des-cubrimiento que tuvo que esperar varios años antes de salir a la luz y re-conocerse como el mayor avance científico de los últimos siglos.

Domagk en 1934 determinó el efecto antibiótico de algunos colorantes,dando inicio al estudio de las Sulfamidas, sustancias utilizadas hasta laactualidad en múltiples procesos infecciosos.

En 1940 Florey y Chain lograron obtener un extracto purificado delhongo descrito por Fleming, lo que permitió el tratamiento, a granescala, de los procesos infecciosos.

Walksman en 1943 descubrió un hongo que destruye el bacilo deKoch, de donde se obtiene la estreptomicina el primer aminoglucósidoconocido, además este autor dio el nombre de antibióticos a cualquiersustancia producida por hongos o microrganismos, que destruyen oretrasan el crecimiento de otros microrganismos1.

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DESCRIPCIÓN DE LAS FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS Y SU ACCIÓN

Introducción

En la actualidad el uso de antibióticos se ha masificado llegando al exceso,esto trae consecuencias catastróficas en los individuos y en las sociedades,dificulta el manejo de procesos infecciosos que hasta hace pocos añosrespondían a antibióticos de primera línea, incrementando la mortalidad ylos costos sanitarios de un país. Por estos motivos es indispensable mejorar lautilización de estos fármacos, para lo cual las habilidades clínicas debenllevarnos a un diagnóstico temprano, y el tratamiento debe sustentarse en elconocimiento óptimo de las bases farmacológicas, además es indispensablefamiliarizarnos con los estudios de utilización de medicamentos, conocimientosque sustenten la decisión de prescribir o no una determinada sustancia.

Es necesario aclarar algunos términos: antibiótico es una sustancia producidapor un microorganismo (hongos, bacterias) capaz de inhibir el crecimiento deotros, en tanto se conoce como quimioterapéutico a aquella sustancia,obtenida por síntesis química (Sulfas, Quinolonas) y que inhibe el crecimientode microorganismos. Vale recalcar que se puede denominar a los quimiotera-péuticos como antibióticos sintéticos. El término antimicrobiano engloba alos dos anteriores (antibiótico, quimioterapéutico).

Clasificación

Para clasificación de los antibióticos tomamos en cuenta: mecanismo deacción, estructura química y espectro de acción.

ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE LA PAREDBACTERIANA

BETALACTÁMICOS

Los betalactámicos actúan sobre las PBP (Penicilin - binding proteins), estasproteínas con actividad enzimática están encargadas del proceso de trans-peptidación, paso final para la conformación de la pared bacteriana, la faltade renovación de la pared desencadena un proceso autolítico, debilitando laestructura y volviendo a la bacteria sensible a los cambios osmóticos. Debidoa este mecanismo a los betalactámicos se les considera bactericidas. La formafundamental de resistencia se da mediante la producción de betalactamasas,enzimas capaces de desintegrar el anillo central2,3.

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Penicilinas

La clasificación de las penicilinas actualmentese la hace de acuerdo a su espectro de ac-ción:

n Penicilina G y sus Derivados: Conocidascomo penicilinas naturales son activas con-tra cepas sensibles de cocos Gram positivos.Desde los primeros años de uso de las pe-nicilinas se generó resistencia por partedel S. aureus. Las modificaciones a la es-tructura básica de la penicilina G para me-jorar su tolerancia y aumentar la vidamedia han dado como resultado los deri-vados de depósito, incluso formas paraadministración oral.

n Penicilinas Antiestafilocócicas (resisten-tes a penicilinasa): actúan sobre S. aureusproductor de penicilinasa, pero su espectrodisminuye frente a otras bacterias sensiblesa la penicilina G.

n Aminopenicilinas: penicilinas cuyo espectrose ha extendido a bacterias Gram negativas,aunque muchas de estas bacterias handesarrollado betalactamasas en los últimosaños1.

n Carboxipenicilinas: su espectro incluyePseudomonas, Enterobacter y Proteus. Esineficaz contra S. aureus.

n Ureidopenicilinas: son activas frente aPseudomonas y Klebsiellas.

Cefalosporinas

Se clasifican de acuerdo a su actividad anti-microbiana en generaciones. Las de primerageneración actúan sobre bacterias Gram po-sitivas y moderadamente sobre Gram nega-tivas. Las de segunda generación tienenmayor actividad sobre las bacterias Gramnegativas. Las de tercera generación, sonmás activas contra bacterias productoras debetalactamasas, su espectro incluye las bac-

terias sensibles a las Cefalosporinas deprimera y segunda generación. Las de cuartageneración mejoran la actividad de las detercera2,3.

n Carbapenems:muestran acción sobre ae-robios y anaerobios, Gram positivos y ne-gativos. Son muy resistentes a la hidrólisispor betalactamasas.

n Monobactámicos: su espectro se dife-rencia de otros betalactámicos para ase-mejarse con los aminoglucósidos. Actúasobre bacterias Gram negativas, carecede actividad sobre Gram positivos y anae-robios.

n Inhibidores de Betalactamasas: No po-seen actividad antibacteriana pero incre-mentan la actividad de otros betalactámicosque sufren inactivación por betalactamasascodificadas por plásmidos. Es un inhibidor“suicida” irreversible de estas enzimas. Ha-bitualmente las combinaciones son: ampi-cilina más sulbactam, Amoxicilina másÁcido Clavulánico, Piperacilina mas Tazo-bactam.

GLUCOPÉPTIDOS

Antibióticos de estructura química compleja,interfieren en la conformación de precursoresde la pared bacteriana, actúan sobre bacteriasGram positivas incluyendo cepas SARM (Es-tafilococo Aureus resistente a la meticilina),se ha descrito resistencias en cepas de Ente-rococo, como reacción adversa pueden ge-nerar el síndrome del cuello rojo2,3,4.

Bacitracina

Interfiere en el trasporte de precursores dela pared bacteriana, actúa sobre ciertoscocos y bacilos Gram positivos. Su uso esexclusivamente por vía tópica.

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ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LAMEMBRANA BACTERIANA

Polimixinas

Actúan como detergentes catiónicos desin-tegrando la membrana bacteriana, actúansobre bacterias Gram negativas. Su usoqueda restringido a la vía tópica por la toxi-cidad renal que representa su uso sistémi-co.

ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LASÍNTESIS PROTEICA

Aminoglucósidos

Se consideran bactericidas, actúan inhibiendola subunidad ribosomal 30s. La forma principalde resistencia a estos antibióticos es la pro-ducción de enzimas inactivadoras, poseenefecto postantibiótico y se prefiere la admi-nistración única por día, por vía parenteral,

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CUADRO 1. ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA

Glucopéptidos

Betalactámicos

VancomicinaTeicoplanina

Penicilinas

Penicilinas Antiestafilocócicas

Aminopenicilinas

Carboxipenicilinas

Ureidopenicilinas

Cefalosporinas

Carbapenems

Monobactámicos

Inhibidores de Betalactamasas

Penicilina G Sódica, Penicilina Benzatínica,Penicilina Clemizol, Penicilina procaínica,Penicilina V (Fenoximetilpenicilina)

Oxacilina, Meticilina, Cloxacilina,Dicloxacilina

Ampicilina, Amoxicilina

Carbenilina, Ticarcilina

Mezlocilina, Azlocilina, Piperacilina

PRIMERA GENERACIÓN: Cefadroxilo, Cefalexina,Cefazolina, Cefadrina, Cefalotina.

SEGUNDA GENERACIÓN: Ceforoxima, Cefaclor,Cefoxitina.

TERCERA GENERACIÓN: Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefotaxima,Cefoperazona.

CUARTA GENERACIÓN: Cefepima, Cefpiroma.

Imipenem, Meropenem, Ertapenem

Aztreonam

Ácido clavulánico, Sulbactam, Tazobactam

con lo que se evita la nefrotoxicidad y ototo-xicidad, actúan preferentemente sobre bac-terias Gram negativas; se utilizan tambiénpor vía tópica y la Estreptomicina para eltratamiento de la Tb (Tuberculosis)2,3,4,5.

Macrólidos

Los macrólidos inhiben la subunidad ribosomal50s, se consideran bacteriostáticos, aunqueen determinadas condiciones pueden actuarcomo bactericidas, su espectro de acciónincluye especialmente Gram positivos algunosGram negativos y bacterias intracelulares,son la alternativa cuando se presentan reac-ciones inmunológicas a las penicilinas. Semetabolizan mediante la CYP3A4, se debetener en cuenta las posibles interaccionescon medicamentos que actúan sobre el apa-rato cardiovascular, poseen un efecto proci-nético (Eritromicina)2,3,4.

Tetraciclinas

Inhíben la subunidad ribosomal 50s, se con-sideran bacteriostáticos, la resistencia es porla salida del antibiótico del medio intracelulara través de bombas de flujo, su espectro in-cluye bacterias Gram positivas y negativas,algunos anaerobios y bacterias productorasde enfermedades poco comunes, Bruselas,Rickettsias, Borrelias, Clamidias, etc. Estáncontraindicadas en el embarazo por interferircon la formación normal de huesos y dientes.Se clasifica por generaciones2,3,4,5.

La Tigeciclina es un derivado de la Minociclinapara uso parenteral, se caracteriza por tenermenos resistencia que las tetraciclinas de 1ra

y 2da generación3.

Cloranfenicol

Inhibe la subunidad ribosomal 50s, se los con-sidera bacteriostáticos, la resistencia se pro-

duce fundamentalmente por enzimas inacti-vadoras, actúan sobre Gram positivos, Gramnegativos y anaerobios, alcanzan buenas con-centraciones sobre LCR (líquido cefaloraquí-deo), no se consideran de primera elecciónen casi ningún cuadro infeccioso, por el riesgode generar anemia aplásica. En los niños pue-den generar Síndrome del Niño Gris2,3,4,5.

Lincosamidas

Actúan sobre la Subunidad ribosomal 50s,son bacteriostáticos, su espectro de acciónincluye Gram positivos, pocos Gram negativosy anaerobios, la resistencia se produce porlos mismos mecanismos bacterianos que losmacrólidos, presentan resistencia cruzadacon éstos, junto al metronidazol son la al-ternativa para tratar infecciones por anaero-bios. Son capaces de seleccionar ClostridiumDifficile, produciendo Colitis Pseudomem-branosa2,3,4,5.

Isoxazolidinonas

El Linezolid es su único representante, inhibela síntesis proteica, se lo considera bacte-riostático, se caracteriza por actuar sobrebacterias multiresistentes específicamente:S. Aureus, S. Pneumoniae, Enterococo, siendola única alternativa frente a estos microor-ganismos cuando se vuelven resistentes a lavancomicina2 (cuadro 2).

ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LASÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLÉICOS

Quinolonas

Estos medicamentos inhiben la enzima ADNgirasa (topoisomerasa 2) y además la topoi-

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somerasa 4, estas enzimas están encargadasde evitar el enrollamiento excesivo de las ca-denas de ADN cuando se separan antes dela transcripción o replicación, se consideranbactericidas. La resistencia proviene de lamodificación del sitio de unión de la quinolonaa las enzimas, su espectro de acción dependede su estructura química, las de 1ra generaciónse consideran antisépticos urinarios actúansobre algunos Gram negativos, las de 2da

generación poseen un espectro más ampliosiendo utilizados para infecciones sistémicas,en general son poco activas contra cocosGram positivos y anaerobios. Las de 3ra y 4ta

generación son más activas contra Grampositivos, se utilizan en infecciones respira-torias. Están contraindicadas en niños yaque inhiben el desarrollo óseo, afectando elcartílago de crecimiento2,3,4,5.

ANTIBIÓTICOS QUE INTERFIEREN ENLAS VÍAS METABÓLICAS

Sulfamidas

Compiten con el PABA (ácido para-amino-benzoico) inhibiendo la síntesis de ácidofólico esencial para la supervivencia de lasbacterias. Se han desarrollado muchos deri-vados a partir del núcleo básico. Las bacteriasadquieren resistencia al generar vías meta-bólicas alternas, por lo general se consideranbacteriostáticos, actúan sobre una ampliavariedad de bacterias Gram positivas, nega-tivas, hongos y protozoos. La asociacióncon trimetropin refuerza el efecto antibac-teriano. Cuando se utilizan en recién nacidospueden producir Kernicterus. La clasificación

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CUADRO 2. ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS PROTEICA.

Isoxazolidinonas

Aminoglucósidos

Macrólidos

Tetraciclinas

Cloranfenicol

Lincosamidas

Linezolid

Gentamicina, Neomicina, Amikacina, Estreptomicina, Kanamicina,Tobramicina.

Roxitromicina, Eritromicina, Claritromicina 15 Carbonos, Azitromicina16 Carbonos, Espiramicina, Josamicina.

PRIMERA GENERACIÓN: Tetraciclina, Oxitetraciclinas.SEGUNDA GENERACIÓN: Doxicilina, Minociclina.TERCERA GENERACIÓN: Tigeciclina.

Cloranfenicol, Tianfenicol.

Clindamicina, Lincomicina.

CUADRO 3. ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS

Quinolonas PRIMERA GENERACIÓN: Ácido Nalidixico, Ácido PipemídicoSEGUNDA GENERACIÓN: Norfloxacino, Ofloxacino, Ciprofloxacino,Perfloxacino.TERCERA GENERACIÓN: Levofloxacino, Grepafloxacino.CUARTA GENERACIÓN: Moxifloxacino, trovafloxacino.

se realiza de acuerdo a varios criterios, comose puede apreciar en el cuadro No 32,3,4,5.

PRINCIPIOS PARA EL USO DEANTIBIÓTICOS

Tratamiento Empírico vs TratamientoEspecífico

Se denomina tratamiento empírico al usode antibióticos sobre un proceso infecciosoen donde no se conoce el agente causal, encambio en aquellos procesos en donde seconoce el agente causal o se ha aislado elgermen se denomina tratamiento etiológico(específico).

El tratamiento empírico se sustenta en la ex-periencia que se posee sobre un cuadro clí-nico, además de datos epidemiológicos y elestado general del paciente. El uso tempranode antibióticos puede mejorar la perspectivade curación y en muchos casos justifica eluso de este tipo de terapéutica.

El manejo específico, de acuerdo al recono-cimiento del agente causal, incrementa laefectividad de los tratamientos en procesosinfecciosos en pacientes neutropénicos, in-munodeprimidos, además permite el uso de

antibióticos de un espectro reducido, perohay que reconocer la limitación para aislargérmenes en determinados procesos comoen la neumonía adquirida en la comunidad(NAC), resulta más conveniente en estoscasos conocer la susceptibilidad de losagentes a los antibióticos en el hospital oen la comunidad en donde trabajemos2,6,7.

Profilaxis Antibiótica

La profilaxis antibiótica consiste en la admi-nistración de antibióticos para prevenir lasinfecciones. Se utiliza en determinadas cir-cunstancias en donde se ha demostrado suutilidad, se incluye dentro de esta categoríaa las situaciones en donde se ha dado unainoculación de microorganismos pero aúnno aparecen signos o síntomas de infección,como en el caso de fracturas expuestas. Eluso innecesario de antibióticos puede llevara la selección de determinadas cepas multi-resistentes causantes de procesos letales.Se puede clasificar a la profilaxis antibióticaen quirúrgica y no quirúrgica2,6,7.

Profilaxis Quirúrgica

Las heridas que se infectan luego de unacirugía se consideran nosocomiales, tienen

41

CUADRO 3. ANTIBIÓTICOS QUE INTERFIEREN EN LAS VÍAS METABÓLICAS

Sulfamidas ABSORBIBLES POR VÍA ORAL Acción rápida: Sulfisoxasol, Sulfatiazol,Sulfapiridina.Acción intermedia: Sulfametoxazol,Sulfadiacina.Acción prolongada: Sulfadoxina, Sulfamidetoxina.

NO ABSORBIBLES Sulfasalacina, SuccinilSulfatiazol,Sulfaguanidina

DE USO TÓPICO Sulfadiacina Argéntica, Sulfamilón (Mafenido)

un gran impacto dentro de la mortalidad eincrementan los costos de la atención, variosfactores facilitan la aparición de este tipo deinfecciones, incluyendo el tipo de cirugía, laduración de la cirugía, la contaminación y lasenfermedades concomitantes del paciente.Se deben tener en cuenta algunas precaucio-nes para la profilaxis quirúrgica, la adminis-tración del antibiótico se realiza con anticipa-ción por lo general al momento de inducir laanestesia, los procedimientos en los que nose tiene contacto con flora bacteriana por logeneral no requiere profilaxis, pero en elcaso de la instalación de prótesis el beneficioes considerable, por lo tanto el uso sistemáticode antibióticos es una regla. Se prefiere laadministración de una monodosis profilácticay de preferencia se debe prolongar hasta undía después de la cirugía ya que tiempos másprolongados modifican la flora normal. Sedebe utilizar antibióticos que cubran un es-pectro específico de los agentes que común-mente producen infección en las heridas2,6,7.

Profilaxis no Quirúrgica

La profilaxis de este tipo se aplica a pacientescon riesgo de exposición a un agente pató-geno o cuando un proceso subyacente (in-munodepresión) predispone a una infección.

Los casos más frecuentes de pacientes ex-puestos a agentes patógenos, en donde seadministran antibióticos profilácticos, son porejemplo: el uso de penicilina benzatínica paradisminuir el riesgo de infección por estrepto-coco hemolítico del grupo A, la administraciónde rifampicina para evitar el contagio de me-ningococo, el uso de isoniacida para prevenirla transmisión del bacilo de Koch.

Los procesos que predisponen a una infecciónson por ejemplo: personas con prótesis val-vulares o con válvulas cardiacas anormalesque facilitan la implantación de agentes bac-terianos circulantes capaces de generar unaendocarditis, pacientes con EPOC son sus-

ceptibles a sufrir procesos infecciosos respi-ratorios, mujeres con anomalías anatómicasen el tracto urinario suelen ser afectadaspor infecciones recidivantes y requieren an-tibióticos profilácticos, esto suele ser másdramático en pacientes infectados con VIHya que requieren una serie de antibióticos alargo plazo6,7,8.

ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS

Vías de Administración

La mayoría de los antibióticos alcanzanbuenas concentraciones cuando se adminis-tran tanto por vía oral o parenteral, lo quenos permite adecuar el tratamiento de acuer-do a las necesidades de nuestros pacientes.De preferencia la vía oral se utiliza por sucomodidad e independencia en la adminis-tración, además presenta menos complica-ciones durante su administración. Es necesarioreconocer que algunos antibióticos solo sepueden utilizar por vía parenteral como esel caso de la Ceftriaxona. Debemos manejaralgunos criterios generales para el uso defármacos por vía venosa, se prefiere en pa-cientes críticos con procesos infecciosos gra-ves, como meningitis o sepsis, cuando la víaoral está contraindicada como pacientes concirugía abdominal, o cuando se presentanáusea y vómito que no permiten la absorciónde medicamentos.

Los antibióticos de uso tópico o local poseenindicaciones muy específicas, por lo generalsu efectividad es muy limitada3,6,7,8,9.

Factores que modifican lasconcentraciones séricas

Un antibiótico debe alcanzar determinadasconcentraciones en plasma y además debeacceder a ciertos tejidos para conseguir el

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efecto esperado, por este motivo, debemostener en cuenta algunas consideracionespara utilizar un antibiótico, por ejemplo lacapacidad que tienen algunos antibióticosde unirse a proteínas como es el caso de lasSulfas, ya que pueden desplazar a determi-nadas sustancias como las bilirrubinas de susitio de unión a la albumina, modificandosus concentraciones plasmáticas.

Algunos procesos pueden modificar el me-tabolismo de los antibióticos, como la cirrosishepática o la desnutrición crónica, lo que in-terfiere con su efectividad. Es necesario re-conocer las posibles interacciones que suscitael uso de antibióticos por su capacidad deinducir o inhibir las enzimas hepáticas, comopor ejemplo los macrólidos que son inductoresenzimáticos, que pueden interferir con laactividad de otros medicamentos.

El riñón es el principal órgano de excreciónde la mayoría de los antibióticos, cualquierproceso que afecte su funcionamiento mo-dificará las concentraciones de estos medi-camentos que podrían generar incluso reac-ciones adversas graves. La insuficiencia renalnos lleva a considerar un manejo muy cuida-doso de los antibióticos con reajustes espe-cíficos de acuerdo al grado de disfunción ypodemos obviar el uso de algunos antibióticoscon efecto nefrotóxico.

El parámetro farmacodinámico más signifi-cativo de los antimicrobianos se reconocecomo concentración inhibitoria mínima (CIM),que es una medida que se hace en mediosde cultivo en laboratorio, verificando la dosismás baja de antibiótico a la cual se impideel crecimiento bacteriano después de 18-24H de la incubación, la CIM es útil ya quepermite determinar las dosis del fármacoque se debe administrar para alcanzar con-centraciones en plasma superiores a la CIMe inhibir el crecimiento bacteriano e impedirla generación de RBA. La CIM puede sertambién aplicada a las concentraciones entejidos, pero, al ser difícil de cuantificar en

estos espacios se maneja la CIM plasmáticacomo un parámetro más útil2,3,4,5.

ASPECTOS FARMACODINÁMICOS

Farmacodinámicamente clasificamos a losantibióticos como bacteriostáticos y comobactericidas. Los bacteriostáticos son aquellosantibióticos que limitan la reproducción delos microorganismos permitiendo la actividaddel sistema inmune con lo que se logra con-trolar la infección, en cambio los antibióticosbactericidas son capaces de producir lisis delos microorganismos. Estas definiciones sonlimitadas ya que en muchas ocasiones elefecto bacteriostático o bactericida va estardeterminado por otros factores como laconcentración plasmática que alcanza el an-tibiótico, el tipo de bacteria, etc2,3,4,5.

Los antibióticos bactericidas se pueden dividiren dos grupos, aquellos con un efecto letaldependiente del tiempo y aquellos con unefecto letal dependiente de la concentración,esto es muy importante ya que nos permitereajustar los regímenes posológicos, porejemplo los aminoglucósidos tienen un efectoletal dependiente de la concentración, porlo tanto es más importante alcanzar con-centraciones altas iniciales antes que con-centraciones altas y prolongadas en el tiempo,en cambio las penicilinas tienen un efectoletal dependiente del tiempo y por lo tantorequieren que se mantengan concentracionesestables pero prolongadas. En términos prác-ticos los aminoglucósidos seguirán regímenesde dosis únicas diarias, en cambio las penici-linas requieren varias dosis al día para alcanzarel efecto deseado2,3.

Una de las características importantes quedebemos reconocer de algunos antibióticoses el efecto postantibiótico (EPA), éstos siguenactuando incluso cuando sus concentracionesplasmáticas han disminuido, los aminoglucó-

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sidos y las quinolonas poseen este efecto, loque nos permite entender el uso de estosmedicamentos en regímenes de administraciónde 1 a 2 dos veces por día2,3.

PRINCIPIOS GENERALES DE LATERAPIA ANTIMICROBIANA Y DELENFOQUE DEL PACIENTE.SISTEMÁTICA DE ABORDAJE DELPACIENTE.

Antes de iniciar un tratamiento antibióticodebemos tomar en cuenta una serie de ele-mentos indispensables, que el médico deberecordar. Iniciar con un buen diagnósticodel proceso infeccioso, que exige la elabora-ción de una historia clínica detallada y unaexploración física minuciosa. Se debe ponerénfasis en los siguientes elementos de lahistoria clínica: edad del paciente, sexo, en-fermedades preexistentes, alergias a anti-bióticos, automedicación o uso previo deantibióticos.

El diagnóstico se apoya además en datosepidemiológicos de la zona. Es necesario co-nocer la prevalencia de los agentes etiológicosproductores de diversas infecciones y ademásel perfil de susceptibilidad, si estos datos noexisten se debe promover la investigaciónlocal, ya que nos permitirán un manejo máspreciso de los procesos infecciosos.

Establecido un diagnóstico presuntivo, sedebe solicitar exámenes complementarios siel cuadro amerita. En procesos infecciososdel tracto urinario se requiere identificar alagente causal y la sensibilidad a los antibió-ticos, lo contrario se presenta en el manejode la faringoamigdalitis aguda en donde nose necesita el antibiograma, ya que se conocela sensibilidad del Estreptococo a la penicilina.Las solicitudes innecesarias de exámenes

complementarios llevan a un gasto excesivoy a una demora en el tratamiento queresulta perjudicial para el paciente6,7,8,9.

En el caso de no disponer de exámenes com-plementarios para determinar el agente causalo cuando la urgencia del caso así lo ameritase debe iniciar el tratamiento empírico, basadoen conceptos clínicos sólidos que reconozcanlos perfiles locales. Se debe considerar que elmanejo antibiótico puede modificarse si enel transcurso del tratamiento se obtienen re-sultados del cultivo y antibiograma o si laevaluación clínica del paciente es desfavorable,debemos reorientar el manejo.

Cuando tenemos un diagnóstico presuntivoo ya se ha definido el agente causal de laenfermedad infecciosa, disponemos más deun antibiótico para el manejo terapéutico.La elección debe hacerse teniendo en cuentauna serie de aspectos que se resumen en elcuadro N°4.

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CUADRO 4.CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE

UN ANTIBIÓTICO

1. Tomar en cuenta la edad y las diferenciasen la composición corporal

2. Considerar los efectos nocivos de los anti-bióticos sobre el feto.

3. Vía de administración y posología adecuadade acuerdo al paciente.

4. Seleccionar los antibióticos que tengan unmenor costo (sin que esto represente unamenor efectividad).

5. Utilizar los antibióticos con menos efectoscolaterales en las condiciones clínicas delpaciente.

6. Usar antibióticos que induzcan menor re-sistencia.

7. Utilizar varios antibióticos solo si se justificaen procesos infecciosos graves en el manejoempírico.

TRATAMIENTO ORAL O PARENTERAL,TÓPICO, COMBINADO.

Tratamiento oral vs parenteral

El tratamiento oral y el parenteral muestranresultados beneficiosos así como perjudiciales.Cada uno se aplica de acuerdo a las necesi-dades del paciente, pero hay que reconocerque la tendencia actual es la de limitar eluso de la vía parenteral.

La administración parenteral, sobretodo lavía venosa, asegura una alta biodisponibilidadde los antibióticos, un efecto más temprano,no hay efecto de primer paso y ademásresulta útil en pacientes con absorción oraldisminuida o contraindicada. Los inconve-nientes de la administración parenteral in-cluyen un mayor costo, por lo general sonmás dolorosas, puede haber reacciones ad-versas en el sitio de la administración, y elpaciente está más propenso a procesos in-fecciosos por contaminación del equipo10.

La vía oral resulta beneficiosa ya que repre-senta un menor costo, el paciente es participede su tratamiento, no requiere la acción depersonal médico durante la ingesta y existemenor riesgo de complicaciones por la ad-ministración del antibiótico.

En algunos países se está aplicando la de-nominada terapia secuencial, también lla-mada switch therapy, que consiste en utilizarel menor tiempo posible la vía venosa paraluego continuar con la vía oral, tan prontocomo aparezcan signos de mejoría, por logeneral entre 48 a 96 horas de iniciar el tra-tamiento parenteral, si es posible se utilizael mismo antibiótico que estaba recibiendo.Uno de los objetivos fundamentales es re-ducir el costo del tratamiento y disminuir laestancia hospitalaria del paciente6,7,8,9,10.

Tratamiento tópico

Los antibióticos tópicos tienen indicacionesmuy específicas, si se manejan apropiada-mente son una herramienta útil para el ma-nejo de procesos ambulatorios y hospitalarios.De preferencia se usan en dermatología, suespectro se limita a afecciones localizadas ycuando no hay un compromiso sistémico.Para evitar el mal uso de antibióticos sedeben utilizar de acuerdo a normativas oguías, ya que el uso inapropiado de antibió-ticos tópicos incrementa las resistencias y laselección de bacterias potencialmente letales.Existen beneficios comprobados en deter-minados procesos como las quemaduras,incluso, permiten una mejor cicatrización delas lesiones2,6,7.

Tratamiento Combinado

El uso combinado de antibióticos queda res-tringido a procesos graves. Por lo generalestán sobre utilizados, lo que puede llevar ala aparición de reacciones adversas, las com-binaciones deben emplearse basadas en lascondiciones descritas en el cuadro No 5.

Es necesario modificar el tratamiento encasos en los que se haya aislado el patógenoy se conozca su susceptibilidad.

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CUADRO 5.CONDICIONES PARA EL USO DE

TERAPIA COMBINADA

1. Pacientes graves en donde se sospeche unagente resistente.

2. En infecciones múltiples.

3. Para disminuir la aparición de cepas resis-tentes.

4. Para disminuir la dosis de los antibióticosindividuales, al combinarlos.

5. En manejo empírico de procesos comple-jos.

GUÍAS DE TRATAMIENTO YLISTAS DE MEDICAMENTOSPERSONALES

En todo el mundo diversas instituciones sehan encargado de desarrollar guías y proto-colos para el manejo de las enfermedadesprevalentes; por lo general son elaboradaspor consenso de expertos basándose en lainformación científica más relevante.

Tienen como objetivo unificar los procesosde prescripción farmacológica, y desde elpunto de vista institucional facilita el manejode recursos evitando pérdidas, permitiendoel suministro apropiado de insumos11,12,13.

Son instrumentos que incrementan la calidadde los servicios de salud, pero no deberíanconvertirse en una camisa de fuerza en laprescripción ya que en ningún caso unaguía puede aplicarse a todos los pacientes,habrá que tomar en cuenta las variacionesindividuales y las necesidades especiales decada población.

Como parte del programa de acción sobremedicamentos esenciales, la OMS en la Guíade la buena prescripción nos plantea reco-mendaciones sistematizadas para el uso ade-cuado de medicamentos, además de unaguía para una terapéutica razonada, nosplantea la necesidad de la elaboración deuna lista de medicamentos personales o

medicamentos P. Los elementos básicos re-comendados por la OMS son12,13,14:

n Selección de un grupo de medicamentos,que el médico utiliza habitualmente, a loscuales se va a familiarizar, y de los cualesva a conocer los detalles farmacológicos.

n Los medicamentos P van a variar de unpaís a otro e incluso entre médicos, por ladisponibilidad de principios activos y porlas variaciones epidemiológicas de cadapoblación.

n Esta lista de selección permitirá conocer aprofundidad los medicamentos utilizadosa diario y evitará la repetición en la bús-queda de información.

n Los medicamentos P no consisten en unacopia de una lista de medicamentos esen-ciales de un país, o la copia de una listade medicamentos utilizados por un clíni-co.

n Los medicamentos P se van construyendoen base a la experiencia en la práctica, aluso de guías y a la actualización constan-te.

n Un medicamento P puede convertirse enun tratamiento P, pero hay que tomar encuenta que muchos procesos no requierenmanejo farmacológico y que hay entidadesen las cuales tenemos más de una alter-nativa. La selección será el resultado deinterpretar adecuadamente el costo, be-neficio y seguridad del medicamento.

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1. Burke C, Antibioticoterapia parte 2 En: Clínicasmédicas de Norteamérica, Barcelona: McGrawwHill; 2000. Volumen 7. P1049-1077.

2. Lorenzo P, Moreno A, Lizasoain I, Leza J, MoroM, Portoles A. Velazquez Farmacología básica yclínica, 18 ed. Madrid: Medica Panamericana;2009. P.791-857.

3. Brunton L, Lazo J, Parker K. Goodman y GilmanLas bases farmacológicas de la terapéutica. 11ed.Mexico D.F:McGraw-Hill; 2007. p.1095-1203.

4.Katzung B. Farmacología básica y clínica. 10ª Ed.Mexico: El Manual Moderno: 2007. P.751-793.

5.Maggiolo C. Farmacología. 1ra Ed. Chile: Medi-terráneo; 2008.

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15. Duran C, Vademecum Farmacoterapeutico delEcuador 2011, 3ra ed. Quito: Graficas Amaranta;2011.

16. Consejo nacional de Salud, Cuadro nacional demedicamentos básicos y registro terapéutico.VIII revisión. Quito: Publia Asesores: 2011.

BIBLIOGRAFÍA

C A P Í T U L O 4

ELEMENTOS ESENCIALES PARA UNABUENA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

INTRODUCCIÓN

El hacer un uso racional de medicamentos implica ante un pacientedefinir un grupo de preguntas y acciones que se establecen según elproceso de la terapéutica razonada. Se parte desde la definición delproblema del paciente, hasta brindarle instrucciones y advertencias.Como parte de este proceso el profesional de la salud debe seleccionargrupos de medicamentos que cumplan las características de eficaciadeseadas y las de seguridad.

La eficacia de los fármacos o de las intervenciones, en general, seevalúa en el ensayo clínico controlado (gold standard). Este estudiotiene características particulares como la necesidad de tener un grupocontrol y ser aleatorizado. Además debe evitar la subjetividad y por ellose emplean técnicas de enmascaramiento y métodos de análisis de losdatos que contribuyen a este objetivo. Aún cuando el ensayo clínicopuede establecer la tolerabilidad y valorar la seguridad de un medicamento,los mejores diseños para determinar la relación de causalidad deexposición a un fármaco y la aparición de reacciones adversas son losestudios de caso-control, estudios de cohorte. Estos presentan diferenciasentre ellos con relación a la direccionalidad, la conformación de losgrupos y los posibles sesgos que ocurren durante su realización.

Este capítulo pretende brindarles los elementos fundamentales para elacceso a la información precisa y científica que permita el profundo co-nocimiento de los antibióticos y su correcta aplicación en la saludhumana.

Mantenerse actualizado es un reto para el profesional dela salud en estos tiempos.

La sociedad actual conocida como sociedad de la infor-mación caracterizada por una elevada producción cientí-fica, un entorno demandante, condiciones subjetivas yobjetivas que limitan el acceso y análisis de la información,hacen necesario el conocer dónde y cómo analizar todolo que se publica.

Esto puede hacerse factible a partir del conocimiento de las diferentesfuentes de información, sus características y aquello que aporta cadauna de ellas. La definición de estrategias de búsquedas para hacer másefectiva la solución de las necesidades de información es un paso im-portante. La elección de las palabras claves y los operadores requeridos,la localización de las fuentes que nos ahorren tiempo y que sea deutilidad es otro elemento vital ante un problema de información.

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OBJETIVOS

1. Conocer el significado del uso racional delos medicamentos, entre ellos los antibió-ticos.

2. Establecer los elementos esenciales parauna buena prescripción determinando laeficacia y la seguridad, considerando loscriterios basados en evidencias.

3. Proporcionar estrategias de búsquedade información adecuada, actualizada enrelación a la resistencia bacteriana, anti-bióticos, enfermedades infecciosas.

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Es aquella situación en la que lospacientes reciben los medicamen-tos adecuados a sus necesidadesclínicas, en las dosis correspon-dientes a sus requisitos individua-les, durante un período de tiempoadecuado y al menor coste posiblepara ellos y para la comunidad.

OMS.19851

En términos de prescripción racional, éstase alcanza cuando un médico bien informadoy utilizando su mejor criterio profesional lepauta a un paciente el medicamento másadecuado durante el período de tiempo idó-neo. Y como ejercicio individual del médicosupone su capacidad de seleccionar aqueltratamiento que considere más adecuadopara el paciente, a partir de tener un buenconocimiento del medicamento y de cuálesson sus efectos, desde el punto de vista delos beneficios, los riesgos y los costes.

También esta definición es aplicable a la se-lección que hacen las instituciones para con-formar sus formularios, guías terapéuticas olistados de medicamentos2.

La prescripción de medicamentos que realizael profesional de la salud es el resultado deuna serie de consideraciones y decisionesrelacionadas con la evolución de una enfer-medad y con el papel que los fármacos des-empeñan en su tratamiento. En cada pres-cripción se reflejan: los medicamentos dis-ponibles, la información que ha sido difundidaacerca de estos (que ha llegado al médico ylo que él ha interpretado) y las condicionesen que se lleva a cabo la atención médica.

Es un proceso lógico deductivo, basado enuna información global y objetiva acerca delproblema de salud que presenta el paciente.No debe ser considerado como un acto re-flejo, una receta de cocina o una respuestaa las presiones comerciales.

Este proceso está definido por varios pa-sos3:

1. Definir el problema del paciente.

2. Especificar el objetivo terapéutico ¿Quése desea conseguir con el tratamiento?.

3. Comprobar si el tratamiento P es adecuado.Comprobar la efectividad y la seguridad.

4. Comenzar el tratamiento.

5. Dar información, instrucciones y adver-tencias.

6. Supervisar (¿y detener?) el tratamiento.

1. Definir el o los problemas del paciente.La elaboración de un buen diagnóstico delpaciente es indispensable para decidir cual-quier intervención o tratamiento, pues a me-nudo los pacientes presentan un problema,dígase síntoma o signo aislado. Una obser-vación cuidadosa y una historia clínica completay sistemática facilitarán la identificación delproblema o los problemas reales del paciente.

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Habrá que determinar el problema, el diag-nóstico de la enfermedad que debemos en-frentar para darle solución, o el síntoma osigno.

n Ejemplos de enfermedades: neumonía, in-fección del tracto urinario.

n Ejemplo de signo o síntoma: tos, falta deaire, ardor al orinar, etc.

En la segunda fase deberíamos hacer la de-finición del problema en un paciente, contodas las características asociadas (hay en-fermos no enfermedades).

n Ejemplo: paciente con infección respiratoriaalta de 60 años.

2. Especificar el/los objetivos terapéuticos.Previo a la toma de decisión de prescribir untratamiento es esencial especificar el objetivoterapéutico. Esto permite concentrarse enel problema real del paciente, y por tanto li-mita el número de opciones terapéuticas yfacilita su elección final. Nos permite delimitarque queremos alcanzar con un tratamiento,profilaxis, cura, alivio de síntomas, mejoríade síntomas, prolongación de la vida, etc.Nos permitirá establecer nuestra hipótesis.Se debe definir claramente que queremosalcanzar. En el caso de los antibióticos nosólo es la remisión de síntomas, sino la cura-ción clínica y bacteriológica.

Especificar el objetivo terapéutico,nos ayudará a evitar el uso de unagran cantidad de fármacos inne-cesarios y también a evitar la pres-cripción profiláctica innecesaria,como por ejemplo la de antibióticospara prevenir la infección de unaherida, que es una causa muy co-mún de prescripción no razonada.

Para el caso del paciente con infección res-piratoria alta, el objetivo es el alivio deldolor de garganta y de la secreción nasalpurulenta.

3. Seleccionar y comprobar si un trata-miento P es apropiado. Este paso requierede información apropiada, esfuerzo y expe-riencia por parte del prescriptor. Se recomiendaque todo profesional que prescribe, definasu formulario personal; es decir, medicamentosque van a responder a los problemas desalud más prevalentes en su entorno sanitarioinmediato, y actualizarlo regularmente. Unavez que se ha definido el/los objetivo/s tera-péutico/s se hará un inventario de los posiblestratamientos y se elegirá el/los fármaco/ssobre la base del perfil farmacológico, la efi-cacia, la seguridad, la conveniencia y el costo,entre los productos disponibles para un de-terminado fin terapéutico.

Para elegir un antibiótico efectivo,necesitamos conocer su perfil far-macológico, eficacia, seguridad,conveniencia y coste.

El perfil farmacológico viene definido por suespectro, la concentración plasmática mínima,que debe alcanzar el fármaco para ejercersu efecto y su farmacocinética, que se debeconseguir con una pauta de administraciónsencilla para el paciente, lo cual disminuyela probabilidad de su inadherencia al trata-miento. Para modificar favorablemente elpronóstico o el curso de una infección esnecesario que el antibiótico sea eficaz.

4. Comenzar el tratamiento. Este pasoimplica comprobar que el tratamiento deprimera elección es el adecuado para el pa-ciente y dar información e instruccionesclaras. Según el paciente a tratar, elegir una

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forma farmacéutica y una pauta de adminis-tración, considerando la edad, el metabolismo,la absorción y la excreción del fármaco, y sino hay enfermedades asociadas ni el pacientetoma otros fármacos, la dosis promedio esla adecuada, si no, se individualiza la pautade administración. La duración del tratamientose determina en función del cuadro a tratary no es infrecuente tratar con una dosis ex-cesiva de fármaco durante un periodo de-masiado prolongado, dando lugar a muchosefectos adversos. También es frecuente pres-cribir una dosis insuficiente durante unperiodo demasiado breve, con lo que el tra-tamiento no es efectivo y puede favorecerla aparición de resistencias bacterianas frenteal fármaco usado.

5. Dar información, instrucciones y ad-vertencias. Es también de importancia elconseguir la adhesión del paciente al trata-miento que se puede mejorar de varias ma-neras: por la prescripción de un antibióticobien seleccionado; por el mantenimiento deuna buena relación médico-paciente, y dedi-cando un tiempo para dar información, lasinstrucciones y advertencias necesarias. Portérmino medio, un 50% de los pacientes notoman los medicamentos que se les hanprescrito de manera correcta, los toman demanera irregular o no los toman en absoluto.Muchas veces con los antibióticos se produceincumplimiento porque se percibe que lossíntomas han cesado, que han aparecidoefectos adversos, que el fármaco no se con-sidera efectivo o que la pauta de dosificaciónes complicada para el paciente, sobre todopara personas de edad avanzada. La faltade adhesión al tratamiento puede no tenerconsecuencias graves, pero la toma irregularde fármacos con vida media biológica corta,por ejemplo la amoxicilina, puede hacerlosineficaces o tóxicos.

6. Supervisar (¿y detener?) el tratamiento.Se evalúa si el problema ha sido solucionado

y si no mejora, encontrar las posibles razones.Si el paciente no mejora con el tratamientoantibiótico se deben valorar varias posiblesrazones:

n El tratamiento no fue efectivo.

n El tratamiento no fue seguro, con efectosadversos.

n El tratamiento no fue cómodo, por ejemplo,era difícil seguir la pauta de dosificación oel sabor de los comprimidos era desagra-dable, lo que nos lleva a una falta de ad-hesión al tratamiento.

n Considerar si el diagnóstico fue correcto.

Cuando se producen efectos secundariosgraves, siempre reconsiderar el tratamiento,su pauta de dosificación y comprobar si sehabían dado correctamente las instruccionesal paciente (figura 1.)

La eficacia de un fármaco es sucapacidad para modificar favora-blemente un síntoma, el pronósticoo el curso clínico de una enfermedady se mide en los ensayos clínicoscontrolados. La seguridad se refierea la selección de aquellos medica-mentos con baja frecuencia deefectos indeseables. Ésta se mideen estudios preclínicos, clínicos yde estudios poscomercializacióncomo estudios de farmacovigilanciay observacionales.

En la conveniencia se valora la existencia ono de muchas contraindicaciones, el reportede interacciones medicamentosas frecuenteso graves, la comodidad de la pauta de ad-ministración (una tableta/día resulta mucho

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más conveniente que una tableta/3 veces aldía), así como la forma farmacéutica a em-plear (los jarabes son preferibles en losniños). Las pautas de dosificación complejasdisminuyen la adhesión del paciente al tra-tamiento y por lo tanto, disminuye tambiénla efectividad del medicamento.

Por último, es necesario considerar el costopara concluir una selección adecuada. Nohacemos nada con seleccionar el medica-mento más eficaz, el más seguro y conve-niente si el paciente no lo puede adquirirpor su alto precio. Este último se mide através de estudios farmacoeconómicos.

Para los antibióticos es también el ensayoclínico y su comparación con otras alternativasla forma de demostrar su eficacia o efectividadsi se trata de la práctica clínica habitual. Sedebe considerar que sea seguro, teniendoen cuenta los efectos adversos, su toxicidad,su seguridad. En el caso de pacientes conalergia a los betalactámicos la selección

sería de aquellos que carezcan de esta es-tructura. Siempre valorar la conveniencia deutilizarlo en cada paciente, la presencia deotras enfermedades asociadas que contrain-diquen el tratamiento por posibles efectosadversos tóxicos.

Algunos pacientes tienen un riesgo elevado,como es el caso de las infecciones de orinaen la mujer gestante, donde el tratamientocon sulfamidas está contraindicado en elprimer trimestre de embarazo.

El ensayo clínico es el estudio que permiteevaluar la eficacia de una intervención. Cons-tituye el patrón de oro para demostrar lautilidad de un fármaco, al ser el estudio ex-perimental en el que se enfrenta el fármacoa otra intervención (terapéutica o placebo)en un grupo de pacientes, y se miden los re-sultados en forma de variables de valoración.Habitualmente informan de la eficacia delfármaco, y en segundo término de la segu-ridad.

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FIGURA 1. CRITERIOS QUE PERMITEN LA SELECCIÓN DE UN TRATAMIENTO P. ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO

EFICACIA SEGURIDAD

CONVENIENCIA COSTO

l Beneficio de una intervenciónen el curso de una enfermedado un síntoma.

l Para medir en EC

l Riesgos de una interven-ción

l Se mide en: estudios pre-clínicos, clínicos

l Post-comercialización: FV yestudios observacionales

l En valor absolutol Versus otros tratamientos(directo e indirecto)

l Se mide en estudios far-macoeconómicos

l Características propiasdel fármaco y pacientes(interacciones, contraindicaciones, comodidad)

Elaborado por: Dra. Dulce María Calvo

Tiene características metodológicas propiasconocidas como sus pilares básicos, entreellos, la necesidad de una comparación con-currente. Este pilar es esencial para garantizaruna mayor calidad metodológica ya que laesencia del ensayo clínico es la comparación.El grupo control se hace necesario debido afactores como la variabilidad biológica inter-individual e intraindividual y las condicioneseconómicas que pueden incidir en las res-puestas a un tratamiento y hacernos creerque es eficaz o ineficaz la intervención reali-zada. Por su parte, la tendencia a la regresiónnatural de las enfermedades y la predisposi-ción de las personas a modificar su compor-tamiento al ser objeto de interés, conocidoscomo fenómeno de regresión a la media yefecto de Hawthorne, respectivamente, pue-den también hacernos parecer válidas hipó-tesis que no lo son en realidad4,5.

De acuerdo con lo expresado, es esencialque en el ensayo clínico controlado (ECC) seencuentren definidos al menos dos gruposde pacientes: un grupo control recibirá elviejo tratamiento (estándar) o placebo y ungrupo tratado tendrá la intervención médicaevaluada (medicamento nuevo). Por ejemplo,un estudio comparativo de piperacilina/ta-zobactam frente a imipenem/cilastatina enla neutropenia febril.

La existencia de un grupo control no garantizala calidad de este tipo de estudio, sino queel grupo tratado y el control deben ser tanparecidos como sea posible, de manera quela única diferencia entre los dos sea el tipode intervención que se aplica a ellos. Esto selogra a través del cumplimiento del siguientepilar: la asignación aleatoria.

La asignación aleatoria es un procedimientosistemático y reproducible, para lograr ladistribución al azar de los pacientes en losdiferentes grupos de tratamiento a evaluar.Los pacientes son asignados de manera ale-atoria al grupo experimental y al grupo con-trol, y tiene la misma probabilidad un sujeto

de ser incluido en cada uno de los grupos.De esta forma se logra grupos similares entodas sus características, salvo en la inter-vención a medir, y así las diferencias obser-vadas en los resultados sólo son atribuiblesa dicha intervención6.

Es también necesario, en medida de loposible, evitar la subjetividad que los individuosdígase pacientes, médicos, investigadores,analistas de datos, pueden introducir en elestudio. Para ello se hace obligado el en-mascaramiento, procedimiento por el quese asegura que los participantes en el ECC yel observador o persona que registra losdatos no conozcan el tratamiento u otra ca-racterística que pudiera sesgar los resultados.En un estudio puede enmascararse diferenteselementos como los que se muestran en lafig. 2.

Los estudios según el enmascaramiento apli-cado a los involucrados en el estudio puedenser6:

n Simple ciego: el paciente no conoce sitoma el nuevo tratamiento que se evalúao el viejo.

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Involucrados en el estudio

Medicación

Asignación del tratamiento

Evaluación y análisis

FIGURA 2. ELEMENTOS SUSCEPTIBLES DE SER

ENMASCARADOS EN UN ENSAYO CLÍNICO.

Elaborado por: Dra. Dulce María Calvo

n Doble ciego: ni el paciente ni el médicotienen conocimiento al respecto (es el másutilizado), un tercero controla y conocequé pacientes pertenecen a cada grupo.

n Triple ciego: ni el paciente, ni el médico,ni el evaluador de los resultados tienenconocimiento al respecto.

n A ciegas por un tercero: casos especialesen que no se pueda usar la técnica de en-mascaramiento, por ejemplo, ante las ca-racterísticas físico-químicas del productoevaluado, solo el evaluador de los resultadospermanece ciego.

En un estudio que evalúo al moxifloxacinofrente a amoxicilina en el tratamiento de laneumonía adquirida en la comunidad enAmérica Latina, el diseño define que setrata de un estudio prospectivo, multicéntrico,multinacional, controlado, aleatorio y dobleciego realizado en 20 países y 82 centrospara investigar de forma comparativa la efi-cacia y seguridad del moxifloxacino frente ala amoxicilina en el tratamiento de pacientesadultos con sospecha de neumonía neumo-cócica adquirida en la comunidad.

El último pilar, es la necesidad de la objetividadde los resultados. Para ello se debe tener encuenta las pérdidas de pacientes del ECC,muchas veces las causas de que el pacienteno continúe en el ensayo clínico, se producenporque empeoró, no mejoró o presentó unareacción adversa. El conocimiento de lascausas y realizar un análisis conocido comopor intención de tratar que consiste enincluir los pacientes perdidos como fracasosde tratamiento en sus respectivos grupos, yhacer un análisis de esos resultados y com-pararlo con los resultados evaluados con suexclusión.

El otro elemento importante en la objetividadde los resultados es la selección de “variablesduras"; la medición debe realizarse a partir

de la selección de las variables más durasposibles y de más confiables. Se definecomo variable dura, aquella que se reproduce,fácilmente, de un sujeto a otro, de un inves-tigador a otro, que tiene poca o ninguna in-fluencia psicológica (mortalidad). Mientrasque la variable blanda es menos reproduciblede una investigación a otra y pueden variarsus valores por influencia psicológica (do-lor)6.

No se debe olvidar que para analizar losdatos también se ha de ser objetivo, paraello se recomienda emplear las pruebas designificación estadística apropiadas, de acuer-do con las características de la variable ana-lizada, además distinguir entre una diferenciaestadísticamente significativa y clínicamentesignificativa. Por último, realizar análisis desubgrupos: para evaluar cómo influyen dife-rentes variables en los resultados del trata-miento encontrado en el ECC y establecernuevas hipótesis de trabajo.

Al tratarse de un estudio que mida la eficaciade antibióticos las variables a elegir serán lacuración clínica (variable más subjetiva) o lacuración bacteriológica o negativización delos cultivos ( variable más objetiva).

No se ha de descuidar los elementos éticosa tener en cuenta en la evaluación y realiza-ción de un ensayo clínico; los principios deno hacer daño, justicia, autonomía son im-prescindibles al ejecutar o valorar lo éticode un ensayo clínico.

METAANÁLISIS

En otras ocasiones la información que apor-tan los ensayos clínicos no es suficiente, yes preciso valorar los resultados de ungrupo de ellos. En 1971, Light y Smith, dela universidad de Harvard, concibieron elmetaanálisis al evaluar e integrar datos de

55

diferentes estudios. El Metaanálisis, nom-brado en inglés como “overview” o “quan-titative synthesis”, es el análisis estadísticode resultados procedentes de estudios indi-viduales controlados, con la finalidad de in-tegrarlos para obtener un estimador centraldel efecto más preciso.

Como análisis que combina resultados deinvestigaciones individuales, hace posibleque se aplique a los estudios experimentales,como el ensayo clínico controlado, para darrespuesta a las interrogantes en terapéuticay a los observacionales analíticos, como elcaso-control y cohorte.

En Medicina son considerados como unnuevo tipo de investigación que se encuentrasituado entre los trabajos originales y losclásicos artículos de revisión de un tema. Sudiferencia con aquellos radica en que planteanun objetivo más preciso y definido, ya quepretenden responder a una pregunta concretay presentan un fuerte componente cuanti-tativo al obtener un estimador único delefecto. Al incluir un número mayor de ob-servaciones, estos estudios tiene un poderestadístico superior al de los ensayos clínicosque incluye.

Tiene como objetivos:

n Poner a prueba hipótesis relacionadas coneficacia de los tratamientos o las interven-ciones médicas.

n Aumentar la precisión de los estimadoresde los efectos de los tratamientos obtenidosen una serie de EC

Las ventajas de esta investigación frente alensayo clínico son que permite obtener in-tervalos de confianza más reducidos alrededordel estimador, con lo cual aumenta el poderestadístico, facilita aplicar un método cuan-titativo a situaciones en las que surgen con-troversias atribuibles a las diferencias en-contradas en varios ensayos clínicos.

Las desventajas están dadas, porque son es-tudios retrospectivos, sujetos a sesgo en lasdiversas etapas del proceso de búsqueda,selección, análisis y síntesis de la información.Por ello es fundamental que los autores deuna revisión sistemática hayan tomado todaslas precauciones necesarias para evitar suocurrencia. La calidad de este tipo de estudios,está limitada por la cantidad y calidad delos estudios previamente realizados.

El proceso de realización es largo y engorroso,requiere tiempo y dedicación, aunque menoscostoso que otro tipo de estudios y con unmayor nivel de impacto.

El metaanálisis es un esfuerzo de investigaciónque se debe apoyar en el mayor rigorcientífico para asegurar que sus conclusionessean válidas, ya que estas pueden repercutiren las decisiones médicas, y afectar a cientosy miles de pacientes. Por eso se debe partirde un protocolo muy detallado que, para suconfección, debe tener en cuenta diferentesetapas (figura 3).

Como cualquier investigación, se debe definirel problema de investigación de forma claray precisa, para que permita postular la hipó-tesis a contrastar, definir los objetivos ytareas intermedias por alcanzar, y dar res-puesta a la pregunta de investigación. El se-gundo paso consiste en la búsqueda de losdatos, estos se deben obtener de los ensayosclínicos individuales; pueden ser las estadísticasglobales, las estadísticas por grupos de pa-cientes o los datos individuales de cada pa-ciente por separado.

Al igual que en los ensayos clínicos seprefieren los datos que se asienten envariables duras, como mortalidad y morbilidad;frente a aquellos que se originen en variablesdébiles, como dolor o cualquier síntomasubjetivo referido por el paciente o informadopor un evaluador, tal es el caso de informesde ultrasonido7.

56

Los datos deben de proceder de los pacientes,según el análisis por intención de tratar, esdecir, que incluya los sujetos que permanecenen el ensayo clínico desde el principio y losque lo abandonaron. Esto garantiza conocercuántos y las causas de los abandonos.

Se define en el protocolo el tipo de búsqueda,la metodología utilizada, las palabras clavesy los descriptores empleados. Se debe evitarel sesgo de publicación y esto se garantizacon el empleo de una buea metodología debúsqueda.

Se debe realizar una búsqueda exhaustivade todos los ensayos clínicos, cuando el me-taanálisis sea de ensayos clínicos o bien detodos los estudios de cohorte, si este se sus-tenta en ese tipo de estudio.

La búsqueda de los estudios puede ser auto-matizada, mediante la revisión de bases dedatos e index reconocidos como Medline,Current Contents, CD-ROM, Clinical Evidence,The Cochrane Library; entre otras. La bús-queda manual en revistas médicas, en el In-dex Medicus, Excerpta Médica, y las citas in-directas es otra forma de proceder. Lacomunicación informal obtenida de conver-saciones con colegas o en congresos e inda-gando sobre autores que investigan y publi-can sobre un tema, a los que se les contactapara indagar sobre ensayos clínicos iniciadosy no terminados o no publicados, o para so-licitar información adicional, es otra formade realizar la búsqueda de los estudios. Portanto, la metodología para la búsqueda seresume en:

a) Escoger una variable resultante relevante,dura y que se pueda obtener con relativafacilidad de los trabajos de investigación.

b) Elaborar una lista de aquellos ensayos clí-nicos con intervenciones y variables com-parables.

c) Analizar las similitudes y diferencias entrelas poblaciones de los estudios, protocolosempleados y, principalmente, posibles fac-tores de confusión que puedan existir.

El sesgo de publicación es uno de los ele-mentos que puede afectar la calidad de labúsqueda, porque en ocasiones ensayos conresultados negativos no llegan a publicarse,al no demostrar el efecto de la intervencióno por la presencia de reacciones adversas.

La selección de los ensayos clínicos es el si-guiente paso, de forma general este procesodebe ser realizado por más de un investigador

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FIGURA 3. ETAPAS DE REALIZACIÓN DE UN METAANÁLISIS.

Definición del problema y objetivos

Búsqueda de EC(exhaustiva y sistemática)

Selección de EC(metodología, aleatorizados, controlados,

variables relevantes)

Listar EC que estudian intervenciones yvariables comparables

Estimar diferencias y similitudes con r/a:población de estudio, protocolosempleados, factores de confusión

Elaboración de protocolo que reflejeproceso de selección

Valoración de la calidad de los EC

Selección y aplicación de los métodosestadísticos

Elaborado por: Dra. Dulce María Calvo

y se seleccionan los ensayos que cumplancon una calidad mínima. Generalmente seutilizan técnicas estándares de evaluaciónde la calidad de los estudios, en particulartécnicas de evaluación de la calidad de en-sayos clínicos. Una de las escalas más em-pleadas es el Índice de Jadad, que incluyetres apartados, que evalúan la asignaciónaleatoria, el enmascaramiento a doble ciegoy los informes de las pérdidas. Aquellos en-sayos que reciben una puntuación de 3 omás, presentan mayor calidad. Para unaevaluación más profunda se utiliza una se-gunda escala. De esta forma se aportanpuntos aquellos con calidad metodológica yse excluyen del metaanálisis, aquellos estudiosque no alcanzan una puntuación mínima.Se predefinen, además los criterios de inclu-sión de cada ensayo y criterios de exclusión,como se realiza en los ensayos clínicos, peropara los individuos o sujetos de investigacicón.Otro elemento es que el proceso es enmas-carado (revistas, autores) de ensayos en elmomento de la evaluación de la calidad. Sedebe además listar las causas de salida delos ensayos clínicos excluidos.

Este proceso se puede ejemplificar por mediodel gráfico tomado de la revista AntimicrobialChemotherapy (figura 4). Este metaanálisisevalua agentes anifúngicos para la prevenciónde infecciones micóticas en pacientes seve-ramente enfermos8.

El siguiente paso consiste en la selección delos métodos estadísticos. Estos pueden sergráficos y no gráficos.El método ideal deanálisis estadístico de los resultados de unmetaanálisis es aquel que permite la obtenciónde un valor agregado, tiene en cuenta el ta-maño de la muestra de cada ensayo y su he-terogeneidad.

Los métodos gráficos suelen ser con los quese inicia el metaanálisis. Estos son muy útiles,porque permiten examinar los resultados decada ensayo incluido y los globales, de unaforma sencilla y rápida. La representacióngráfica de los resultados de los estudios por

combinar y sus intervalos de confianza, in-forman de la magnitud y precisión de los re-sultados. Entre los diferentes métodos gráficosse incluye la técnica de representación de lí-mites de confianza de los resultados de disí-miles estudios (figura 5).

En él se simbolizan los estimadores delefecto mediante los Odds Ratio (OR), RiesgoRelativo (RR) y los intervalos de confianza a95% (IC 95%). Los OR de cada estudio serepresentan por un cuadrado, cuya dimensiónes proporcional al tamaño de la muestracon que contribuye al estudio. Los IC 95%,se representan por una línea horizontal, sulongitud está en función del valor de ese in-tervalo. Los OR globales, efecto único calcu-lado, se representan por un rombo o dia-mante, su amplitud representa el del intervalode confianza. En la base del gráfico apareceuna línea (eje de las x) con valores de OR,entre esos, que representa la hipótesis nula:los valores menores que 1 van a favor delnuevo tratamiento y mayores que 1 a favordel tratamiento del grupo control, estopuede variar en función del efecto evaluado.Cuando las líneas horizontales, que simbolizanlos IC tocan la línea continua perpendicular(OR=1), indica que el intervalo incluye al 1 yque el efecto encontrado puede ser debidoal azar, no es significativo estadísticamente(no hay asociación).

En este gráfico específico se resumen los es-tudios con fluconazol y ketoconazol. El valoragregado de riesgo relativo de los estudioscon fluconazol favorecen al fármaco perono es estadísticamente significativo (RR 0.77,IC 95%, 0.56–1.07). Al igual sucede para elketoconazol cuyo valor es (RR 0.68, IC 95%,0.42–1.12). Para los 11 ensayos, se produceuna significativa reducción de la mortalidaden alrededor de un 14% (RR 0.76, IC 95%,0.59–0.97)8.

Los métodos no gráficos comprenden losque analizan variables cualitativas, como lade Mantel y Haenszel modificada por Peto,la técnica de Yusuf y Peto; así como la

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59

FIGURA 4. GRÁFICO DE IDENTIFICACIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS DE ESTUDIOS DE AGENTES ANTIFÚNGICOS PARA LA

PREVENCIÓN DE INFECCIONES MICÓTICAS EN PACIENTES SEVERAMENTE ENFERMOS.

Fuente: Playford E G et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006;57:628-638

técnica de Dersimonian y Laird (1986), losque no son objetivos de este capítulo.

Finalmente se ha de proceder a la elaboraciónde las conclusiones y previsión de futurasinvestigaciones. Un metaanálisis no tieneque ser conclusivo y puede ser la base parala planificación de nuevos ensayos clínicos,que garanticen la validez de los efectos de-tectados a partir de un tamaño de muestrasuficiente y un diseño no sesgado.

EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD.ESTUDIOS DE CASO CONTROL YCOHORTE.

Para evaluar las relaciones de causalidadentre medicamentos y efectos, ya sean be-

neficiosos o dañinos, la Farmacología clínicautiliza métodos que proceden de la Epide-miología, que investigan relaciones causales.

El paradigma de los estudios epidemiológicosanalíticos son los experimentales como elensayo clínico, que hemos visto anteriormentedonde los investigadores fijan las condicionesen las que se realizará el estudio. Sinembargo, en este diseño el número de pa-cientes que incluye es muy pequeño, los pa-cientes son a la vez muy selectos, solo se es-tudian las poblaciones por corto tiempo, yhay condiciones ideales de control. Una al-ternativa al ensayo clínico, cuando este nopuede ser aplicado, son los estudios epide-miológicos analíticos, como los estudios decasos controles y el de cohorte, en los cualeslos investigadores siguen un determinadométodo que permite calcular la fuerza deasociación entre los efectos y los factores

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FIGURA 5. GRÁFICO DE REPRESENTACIÓN DE LOS LIMITES DE CONFIANZA PARA LA EVALUACIÓN DE LA MORTALIDADTOTAL EN EL ESTUDIO DE AGENTES ANTIFÚNGICOS PARA LA PREVENCIÓN DE INFECCIONES MICÓTICAS EN

PACIENTES SEVERAMENTES ENFERMOS.

Fuente: Playford E G et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006;57:628-638

causales, respetando las condiciones habi-tuales de la práctica clínica habitual.

La diferencia fundamental con los estudiosexperimentales consiste que son observa-cionales, es decir, las circunstancias externasa la intervención del investigador determinanla exposición de los sujetos, es decir, los in-vestigadores se limitan a “observar” cómoesta exposición se asocia con ciertas enfer-medades o estados de salud. Otra caracte-rísticas de los estudios analíticos es queplantean una hipótesis clara y precisa, quese acepta o rechaza en función del análisisde los datos; además permiten la inferenciade las causas a partir de la comparación y laestimación de la fuerza de asociación.

ESTUDIOS DE COHORTE

El primer diseño de estudio cohorte fue elrealizado por Doll y Hill sobre el hábito defumar y el riesgo de adquirir cáncer de pul-món.

En el mismo participaron 34.439 médicosingleses, la información acerca de sus hábitosde fumar se obtuvo en 1951, y luego deforma periódica. La mortalidad por causaespecífica se monitoreo por 50 años. Lascausas de la muerte fueron obtenidas en el98.9% de los casos.

Este es un diseño analítico observacional decohorte en el que 2 grupos de individuos,que han sido seleccionados en función de sipresentan o no una exposición (medica-mento), son seguidos en el tiempo para versi desarrollan un resultado concreto o unaenfermedad (efecto adverso).

Sus características distintivas consisten enque son estudios generalmente prospectivos,cuyo punto de partida es el factor de riesgo;los sujetos en observación se clasifican en

expuestos y no expuestos a ese factor, esdecir, la cohorte expuesta y la cohorte noexpuesta, y son seguidos por un período,que puede ser prolongado para determinarla tasa de incidencia de enfermos, la evolucióny la gravedad de la enfermedad estudiadaen ambos grupos de sujetos, expuestos yno expuestos.

El esquema siguiente es la representacióndel diseño del estudio. En éste se hace el se-guimiento a dos cohortes una expuesta yotra no expuesta al antibiótico azitromicinay se estudia la asociación varios añosdespués: la aparición de muerte súbita y re-acciones adversas cardiovasculares (Tabla.1).

Estos estudios tienen diferentes aplicaciones,como comprobar una hipótesis de causalidad,formular hipótesis de prevención y curación,medir incidencia de una enfermedad y estu-diar la historia natural o social de la enfer-medad (Tabla 2).

Se determina la incidencia de la enfermedadentre los expuestos (Ie) y la incidencia entrelos no expuestos al factor de riesgo o medi-camento (Ine).

En este caso se mide la fuerza de asociacióno el riesgo de presentar la enfermedad entrelos expuestos y no expuestos (RR). Este secalcula:

le RR = ------- = -------------- =

lne

a ( c + d )RR = -----------------------

c ( a + b )

61

ale = ---------------

a + b

a-------------a + b a

-------------a + b

l

clne = ---------------

c + d

c------------c + d

c + d------------c

62

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

TABLA 2.TABLA TETRACÓRICA O DE 2 X 2, CUYA FLECHA INDICA EL SENTIDO PROSPECTIVO DEL ANÁLISIS, DE LOS

FACTORES CAUSALES A LA ENFERMEDAD.

Expuestos

No expuestos

Totales

Sí

a

c

a+c

No

b

d

b+d

Total

a+b

c+d

Presencia de la enfermedad

TABLA 1.DIAGRAMA DE UN ESTUDIO DE COHORTE EN EL QUE SE ESTUDIA LA ASOCIACIÓN ENTRE LA EXPOSICIÓN A

AZITROMICINA Y LA APARICIÓN DE MUERTE SÚBITA.

ESQUEMA BÁSICO

NO

SÍ

NO

b

c

d

Expuestosa + b

Basepoblacional

No expuestosc + d

SÍ

Expuestos

ENFERMOS

No expuestos

NO

a + c b + d

a b

c d

Dirección de la encuesta

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

Direccionalidad del estudioinicio Fin del estudioEnfermedad

Muerte súbita

Exposición

AzitromicinaSÍa

El riesgo relativo mide la fuerza de la asocia-ción y las posibilidades de valores son:

n Si RR = 1, el riesgo entre los expuestos ylos no expuestos es el mismo, no hay aso-ciación.

n Si RR > 1 el riesgo entre los expuestos esmayor que entre los no expuestos (asocia-ción positiva).

n Si RR < 1 el riesgo entre los expuestos esmenor que entre los no expuestos (aso-ciación negativa).

Los estudios de cohorte pueden ser clasifi-cados de acuerdo a la relación temporal delinicio del estudio con respecto a la ocurrenciadel evento y la forma de incluir los sujetosde la población en el estudio. En relacióncon el primer eje, se clasifican en prospectivosy retrospectivos o histórico, y ambispectivos.Los históricos reconstruyen la experienciade la cohorte en el tiempo, dependen de ladisponibilidad de registros sobre la exposicióny el evento estudiado; son aquellos que ladeterminación de exposición al factor deriego o de la enfermedad se produce antesde que el estudio se inicie. Será válido enfunción de la calidad de los datos recogi-dos9,10.

Por su parte, en las cohortes prospectivas esel investigador quien documenta la ocurrenciadel evento en tiempo venidero, en la pobla-ción en estudio; por eso la exposición y elresultado se valoran de manera concurrente,y la calidad de las mediciones puede sercontrolada por los investigadores. Son losque la determinación del efecto se realizadespués del inicio del estudio.

El de tipo ambispectivo en el cuál la exposiciónocurrió en el pasado y los resultados se de-tectan ahora en el presente.

La selección de las cohortes es otro de loselementos importantes de este tipo de estu-dio, la cohorte expuesta será aquel grupo

de individuos que presentan o han presentadola exposición; la no expuesta es el grupo deindividuos que no presentan la exposición ola expresan en un nivel bajo.

Las cohortes pueden ser fijas o cerradas ydinámicas. Las cerradas son cohortes quesolo reclutan individuos durante el períodode inclusión, finalizado este no se incorporaningún sujeto a las cohortes. Mientras quelas dinámicas, son las que se producen conentradas y salidas de nuevos integrantes alestudio, durante la fase de seguimiento; elnúmero de miembros puede variar a travésdel tiempo. Los participantes entran o salende la cohorte, cuando cumplen criterios deelegibilidad, incorporando la aportación años-persona desde el momento de inclusión enel estudio.

El otro aspecto de importancia en este tipode estudio es la necesidad del seguimientode las cohortes durante el tiempo suficientepara que la exposición sea capaz de producirla enfermedad y no menos importante es laejecución del mismo procedimiento para de-tectar la enfermedad tanto en la cohorteexpuesta como la no expuesta.

Ventajas de los estudios de cohorte

n Son más fáciles de planificar.

n Permiten el estudio de varios efectos deuna misma “causa” o factor de riesgo(multiefectividad).

n Son muy útiles para verificar asociacionesde causalidad, formular hipótesis de pre-vención.

n Permiten el cálculo de la incidencia en losexpuestos y de los no expuestos.

n Permiten estimar con mayor facilidad elriesgo relativo (y el atribuible).

n Las relaciones que se descubren puedenser consideradas como causales.

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n Se puede obtener información, incluso delos muertos.

n Permiten un mayor control de los sesgosen general y en particular en la mediciónde la exposición.

n Podríamos decir que es como realizar “ex-perimentos" en condiciones naturales.

Desventajas de los estudios de cohorte

n Coste elevado. Necesitan muchos recursos(son caros).

n Son largos en el tiempo, lo cual afecta elconsumo de recursos.

n Hay que tener en cuenta los cambios quese puedan producir en los criterios y mé-todos diagnósticos a lo largo del tiempo.

n Presentan gran dificultad en la ejecución.Son difícilmente repetibles.

n No son útiles (realmente son ineficientes)en enfermedades raras, de poca inciden-cia.

n Son problemáticos en enfermedades conun periodo de inducción largo.

n Requieren grandes poblaciones por la po-sibilidad de pérdidas en el seguimiento delos sujetos de estudio.

Los tres posibles sesgos de los estudios decohorte son el sesgo de selección, de mi-gración y de observación9.

Sesgo de selección: es un error sistemáticoque se produce cuando se realiza una com-paración entre grupos de pacientes (cohortes)que no son similares en todas las caracterís-ticas pronósticas que pueden asociarse ala exposición estudiada. El sesgo de selecciónse debe a la naturaleza observacional delestudio. En general se comienza seleccio-nando a cada persona expuesta al fármacoo factor etiológico y a continuación se se-

lecciona una o varias personas con caracte-rísticas iguales a las de la expuesta (edad,sexo) y cualquier otra variable que puedadeterminar el riesgo pero que no esté ex-puesta al fármaco o factor etiológico en es-tudio. Esto significa que en un estudio decohortes la asignación de tratamientos noes aleatoria y el investigador se limita a ob-servar lo que ocurre. Es posible que las per-sonas incluidas en el estudio tiendan arecibir uno u otro tratamiento por algúnmotivo, que impide que ambos grupos seancomparables en todas las variables pronós-ticas, excepto en la estudiada. Así por ejem-plo, en un estudio de cohorte sobre la se-guridad de diferentes métodos contracepti-vos, se observó que, en comparación conlas usuarias de diafragma o las de DIU, lasusuarias de contraceptivos hormonales eranmás jóvenes, incluían una proporción mayorde nulíparas y de fumadoras y presentabanmenos antecedentes de enfermedad mamariabenigna, toxemia preeclámpsica, venas va-ricosas, diabetes o enfermedades del tiroides(Tabla ejemplo estudio oxford family planningassociation). En este ejemplo el sesgo deselección determinaría una infraestimacióndel riesgo relativo de enfermedad mamariabenigna, venas varicosas, diabetes o enfer-medades del tiroides, pero también deter-minaría una sobreestimación del riesgo re-lativo de cualquier enfermedad que se aso-ciara simultáneamente al hábito de fumar yal uso de contraceptivos hormonales (porejemplo las enfermedades tromboembóli-cas).

Sesgo de migración: es el que se debe alabandono de la cohorte inicial por los sujetosde estudio. Los estudios de cohortes se rea-lizan generalmente en periodos largos detiempo durante los cuales las exposicionespueden cambiar entre los grupos, diluyéndosede este modo los dos grupos originales.Este hecho puede, obviamente conducir auna considerable confusión en la distinciónentre los mismos grupos.

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Sesgo de observación o sospecha diag-nóstica: al hecho de que el conocimientode que el paciente ha estado expuesto a unfactor de riesgo condicione la intensidadcon la que se investiga un determinadodiagnóstico. Dado que el seguimiento delas poblaciones participantes no se puedehacer a doble ciego, es posible que lossujetos de la cohorte de los expuestos seansometidos a una mayor vigilancia médicaque los no expuestos.

Estudios de casos y controles

Los estudios de casos y controles fueronempíricamente empleados por John Snowen el siglo XIX durante sus investigacionessobre las causas de la epidemia de cólera,cuando comparó casos y no casos en cuantoa su lugar de residencia y fuente de aguapotable.

Este tipo de diseño también fue utilizadopor Lane-Clayton, en 1926, en un reportesobre factores reproductivos y cáncer demama. Sin embargo, es hasta los años cin-cuenta cuando se identifica como un diseñoepidemiológico específico, en los trabajosreportados por Cornfield, y Mantel y Haenszel;estos autores proporcionaron las primerasbases metodológicas y estadísticas para suaplicación y análisis.

Consisten en estudios observacionales, enel que no se manipula el factor o variable deestudio, sino que se observa lo que ocurrecon ese factor en la realidad. Son analíticosya que van más allá de la búsqueda de pa-trones y compara al menos dos grupos, nose limita solo a describirlos. Son a la vez es-tudios longitudinales, ya que no dan uncorte en el tiempo, sino que analizan un pe-riodo más o menos largo de la enfermedaddel sujeto y la dirección de este análisis eshacía atrás (retrospectivos)10,11. También sepodría decir que lo que se observa es la du-

ración de la exposición a un factor de riesgoo la duración de un periodo de latenciaentre la exposición al factor de riesgo y eldesenlace.

Se conocen también como estudios de ca-sos-testigo, casos-comparación, retrospectivos,o trhoc (cohort al revés).

Este tipo de estudio identifica a personascon una enfermedad (u otra variable de in-terés) que estudiemos y los compara con ungrupo control apropiado que no tenga laenfermedad. La relación entre uno o variosfactores relacionados con la enfermedad seexamina comparando la frecuencia de ex-posición a éste u otros factores entre loscasos y los controles. Por tanto, se definendos grupos de individuos, seleccionados enfunción de si presentan o no una enfermedad,y en los que se compara presencia de unaexposición previa o concurrente a uno omás factores de riesgo10.

A este tipo de estudio, que es de los másutilizados en la investigación, se le podríadescribir como un procedimiento epidemio-lógico analítico, no experimental, con unsentido retrospectivo, ya que partiendo delefecto se estudian sus antecedentes, en elque se seleccionan dos grupos de sujetosllamados casos y controles según tengan ono la enfermedad.

La descripción de este tipo de estudio conllevavarios elementos de importancia como laselección de los casos y de los controles, larelación entre ellos y el tipo de encuesta oinvestigación específica para determinar ono la exposición al factor de riesgo. El mues-treo o selección de los sujetos se hace en re-lación con la enfermedad o efecto. Se partede dos grupos de sujetos, unos padecen laenfermedad (son los casos) y otros carecende ella (son los controles). La direccionalidaddel estudio es hacia atrás sobre las caracte-rísticas que en principio puedan guardar re-lación con la enfermedad (Tabla 3).

65

Se enfatiza que al realizar un estudio decasos y controles son componentes funda-mentales: la correcta selección de los casosy más en concreto de los controles, asícomo las fuentes de información sobre laexposición y la enfermedad.

¿Como deben ser los controles y paraque son necesarios?

a. Su función es estimar la proporción deexposición esperada en un grupo que notiene la enfermedad.

b. Deben ser representativos de la poblaciónde donde provienen los casos. Los casosy los controles no deben entenderse comodos grupos representativos de dos pobla-ciones distintas, sino como dos gruposque proceden de una misma población.

Para la selección de los controles hay quetener en cuenta algunas características:

n Deben presentar las mismas característicasque los casos, excepto que no padecen laenfermedad o problema de salud en estu-dio.

n Los controles deben ser comparables a loscasos en el sentido de haber tenido lamisma probabilidad de haber estado ex-puestos.

n Debemos obtener las mismas informacio-nes, con la misma metodología, que loscasos.

n En ambos grupos (casos y controles) de-bemos eliminar el efecto posible de otrosfactores diferentes.

n Es importante (si es posible) ignorar laidentidad de los casos y de los controles,con el objetivo de eliminar los sesgos.

66

TABLA 3.DIAGRAMA DE UN ESTUDIO DE CASO CONTROL QUE EVALUA EL RIESGO DE APARICIÓN DE

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y LA EXPOSICIÓN A ANTIBIÓTICOS DURANTE EL EMBARAZO.

ECC: ESQUEMA BÁSICO

SÍ

NO

SÍ

NO

a

c

b

d

Casosa + c

Controlesb + d

Casos

Expuestos

No expuestos

Controles

a + c b + d

a b

c d

Dirección de la encuestaFuente: Dra. Dulce María Calvo

Direccionalidad del estudio inicioEnfermedad

Teratogenia

Exposición ATB durante la gestación

Para la selección de los casos debemos teneren cuenta algunos elementos:

a. Establecer de forma clara y explícita la de-finición de la enfermedad y los criteriosde inclusión.

b. Definición de caso: por criterios clínicos,de laboratorio, epidemiológicos, etc.

Este puede clasificarse en sospechosos,probable o confirmado; pueden ademásdefinirse la existencia de formas leves, se-veras o ambas.

c. Se recomienda seleccionar a los casosconforme se diagnostican y aparecen enel sistema de registro utilizado, es decir,la población de casos queda compuestaprincipalmente por casos incidentes ocasos nuevos de diagnóstico reciente. Esdecir, se prefieren casos incidentes ya quelos casos prevalentes cambian sus hábitosen relación con la exposición.

Los casos prevalentes pueden ser los sobre-vivientes de casos incidentes y la supervivenciapuede estar relacionada con la exposición.

Para seleccionar casos y controles se utilizandiversas fuentes: fuentes hospitalarias, con-sultas médicas, población general, poblaciónde zonas geográficas concretas, registrosdiversos, grupos con características especiales,etc. Los sesgos más frecuentes en este tipode estudios suelen ser debidos al observador,

fundamentalmente en la selección de lossujetos de estudio.

Otro elemento importante es la determinacióndel número de casos y controles. Si lacantidad de personas en un grupo (casos)es limitado, un aumento en el otro grupo,eleva la potencia estadística. Los aumentosde la razón de controles por cada caso, in-crementan la potencia estadística hasta quese alcanza una razón de 4 controles porcada caso. Por encima de 4, las gananciasen potencia suelen ser muy pequeñas. Portanto el número de controles debe ser entre2 y 4 por cada caso.

Los datos habitualmente se reflejan en unatabla 2 x 2, que permiten establecer el esti-mador de riesgo (Tabla 4).

Para establecer la relación causal entre elfactor de riesgo y una enfermedad en el es-tudio de cohorte, es conveniente evaluar lafuerza de asociación y la significación esta-dística.

Para determinar la fuerza de asociación, enlugar del método de estimación del riesgorelativo, y el cálculo de RR en estudios dondeno se dispone de medidas de incidencia (semuestrea resultado no exposición) no sepuede calcular directamente el RR, sino quese estima el OR, conocido como razón deproductos cruzados, razón de disparidad, pro-porción de desigualdades, cociente de pro-babilidades relativas, oportunidad relativa.

67

TABLA 4.TABLA TETRACÓRICA O DE 2 X 2, CUYA FLECHA INDICA EL SENTIDO RETROSPECTIVO DEL

ANÁLISIS DE LA ENFERMEDAD A LOS FACTORES CAUSALES.

Exposición al factor de Riesgo

Expuestos

No expuestos

Total

Enfermos (casos)

a

c

a+c

No enfermos (controles)

b

d

b+d

Total

a+b

c+d

a+b+c+d

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

Para ello se procede con los siguientes cál-culos:

Probabilidad de exposiciónentre los casos

Probabilidad de exposiciónentre los controles

Entonces las posibilidades (Odds) de teneruna exposición en el grupo que tiene la en-fermedad en comparación con los que notiene la enfermedad se calcula:

a--------------( a + c ) a a b + d ab+ad------------------ = ----- + c l ----- + ----------- = ------------

b a a b ab+cb--------------( b + d )

adOR = ---------

bc

Las opciones de valores son:

n OR > 1 cuando la exposición es más en elgrupo con la enfermedad

n OR < 1 cuando la exposición es menos enel grupo con la enfermedad

n OR=1 no existen diferencias entre la ex-posición en el grupo control y los casos

La figura 6 muestra un ejemplo de diseño decaso control de la evaluación de la existenciade malfomaciones congénitas y el consumode medicamentos en el embarazo12.

Ventajas de los estudios de casos ycontroles

n Útiles para estudiar problemas de saludpoco frecuentes.

n Indicados para el estudio de enfermedadescon un largo periodo de latencia.

68

a= -----------a + c

b= -----------b + d

FIGURA 6.EJEMPLO DE ESTUDIO QUE EVALUÓ LA ASOCIACIÓN ENTRE LA APARICIÓN DE TERATOGENIA Y EL USO DE DIFERENTES TIPOS DE ANTIBIÓTICOS DE ABRIL 1976 A SEPTIEMBRE 1996, MADRID.

Fuente: Modificado de Pavón de Paz M. Estudio caso-control del potencial efecto teratogénico de los antibióticos: uso racional de antibióticosdurante la gestación. Madrid. Universidad Complutense de Madrid; 2003.

Nombre del Subgrupo

Antibióticos sin especificar

Tetraciclinas

Cloranfenicol

Penicilinas de ampli espectro

Cefalosporinas

Macrólidos y lincosamidas

Penic.medio y red. espectro

Aminoglucósidos

Penic. reducido espectro

Rifampicinas

Otros antibióticos exc. sulfamidas

No

229

23

0

609

29

111

64

15

9

4

61

% Esp

0,94

0,09

0,00

2,49

0,12

0,45

0,26

0,06

0,04

0,02

0,25

% Grupo

20,63

2,07

0,00

54,86

2,61

10,00

5,77

1,35

0,81

0,36

5,50

MALFORMADOS

No

181

16

1

461

21

98

55

11

1

2

50

% Esp

0,75

0,07

0,00

1,92

0,09

0,41

0,23

0,05

0,00

0,01

0,21

% Grupo

20,62

1,82

0,11

52,51

2,39

11,16

6,26

1,25

0,11

0,23

5,69

CONTROLES

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS (JO1) EN 1ER TRIMESTRE

n Suelen exigir menos tiempo y ser menoscostosos que los estudios de cohorte

n Caracterizan simultáneamente los efectosde una variedad de posibles factores deriesgo del problema de salud que se estu-dia.

n No es necesario esperar mucho tiempopara conocer la respuesta. Requiere demenor número de sujetos en quienes sepuede profundizar.

n Estima cercanamente el riesgo relativo ver-dadero, si se cumplen los principios de re-presentatividad, simultaneidad y homoge-neidad.

Desventajas

n Especialmente susceptible a sesgos porquela población en riesgo a menudo no estádefinida (a diferencia de los estudios decohorte).

n Los casos seleccionados por el investigadorse obtienen a partir de una reserva dispo-nible.

n Es difícil asegurar la comparabilidad defactores de riesgo poco frecuentes.

n Pueden generar frecuentemente sesgosde información, debido a que la exposición–en la mayoría de los casos– se mide, sereconstruye o se cuantifica, después deldesarrollo de la enfermedad.

n Se puede introducir un sesgo de selección,si la exposición de interés determina dife-rencialmente la selección de los casos ylos controles.

n El riesgo o la incidencia de la enfermedadno se puede medir directamente, porquelos grupos están determinados no por sunaturaleza sino por los criterios de selecciónde los investigadores.

n Si el problema de salud en estudio es muyprevalente (mayor de 5%), la razón de

momios no ofrece una estimación confiabledel riesgo relativo.

n No sirven para determinar otros posiblesefectos de una exposición sobre la salud,porque se ocupan de un solo resultado.

n Inapropiados cuando la enfermedad bajoestudio se mide en forma continua.

Los principales sesgos que afectan este tipode estudio son el de selección, de informacion,confusión y de no respuesta11.

Sesgo de selección. Se produce cuandolos casos y los controles son seleccionadosde manera sistemáticamente diferente enrelación con la posibilidad de que hayan es-tado expuestos a un fármaco. Los estudiosde casos y controles que se basan en pobla-ciones hospitalarias, pueden también estarsujetos a sesgos de selección con relativafrecuencia. Esto ocurre cuando se seleccionacomo control otro grupo de padecimientos.Si la exposición en estudio se encuentraasociada con el grupo de padecimientos se-leccionado para el grupo control siempreexistirá la posibilidad de incurrir en sesgosde selección.

Este tipo de sesgo se puede introducircuando el personal de campo conoce la hi-pótesis en estudio y realiza un esfuerzomayor para lograr la participación de casoso controles con la exposición de interés.

Otro tipo de sesgo de selección es el que sepuede introducir al estudiar casos prevalentes.Los casos prevalentes representan los sujetoscon la enfermedad en estudio, que sobrevi-vieron hasta el momento en que se inicia lainvestigación y, en general, en este grupohay alta proporción de sujetos que cursaroncon la forma más benigna de la enfermedad.Si la exposición estuviese asociada no sólocon la ocurrencia de la enfermedad, sinotambién con la sobrevida, el uso de casosprevalentes podría conducir a conclusioneserróneas sobre la relación entre exposicióny enfermedad.

69

El sesgo de información. Se producce si la información sobre laexposición a fármacos se obtiene de una manera sistemáticamentediferente en los casos, en comparación con los controles. La diferenciapuede producirse, bien porque el investigador obtiene la información deun modo asimétrico, o bien porque los casos y los controles suministranla información al investigador de un modo diferente. En el ejemplosobre focomelia y talidomida se refiere un posible sesgo de este tipo.Para los casos, cuando la madre decía no haber tomado el producto es-tudiado, se pusieron en marcha diversos mecanismos (visitas al médico,al farmacéutico o a familiares, segunda entrevista con la madre, etc.),hasta que reconocía haberlo tomado. Las madres «controles» fueronentrevistadas en otros centros, presumiblemente con otra técnica.

Sesgo por presencia de factores de confusión. Este tipo de sesgopuede ser el motivo de error más difícil de identificar en los estudios epi-demiológicos no experimentales, tanto de cohortes como de casos ycontroles. El sesgo por factores de confusión aparece cuando algúnfactor está en relación con la exposición y también, aunque indepen-dientemente, con el resultado (enfermedad o no enfermedad). Así, porejemplo, es bien sabido que la diabetes se asocia a un aumento delriesgo de enfermedades cardiovasculares. En consecuencia, si en elanálisis no se tiene en cuenta el efecto de la diabetes, se podríaidentificar una asociación no causal entre uso de antidiabéticos y enfer-medades cardiovasculares.

En las descripciones de estudios de casos y controles que se hacen acontinuación se dan ejemplos de cómo valorar el problema de la posiblepresencia de factores de confusión de los resultados.

La presencia de sesgos puede dar lugar bien a una infravaloración obien a una supravaloración del valor del riesgo relativo o de la razón deventajas (OR).

Sesgo de clasificación. Depende de los criterios para definir el caso. Silos criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso ono, entonces puede incurrirse en error al clasificar. Ejemplo: diagnósticoclínico versus confirmación de laboratorio para enfermedades detrasmisión sexual. Otro ejemplo: ELISA o Western-Blot para diagnósticode VIH. Se contrarresta usando métodos de clasificación que tenganuna capacidad de clasificar conocida.

Sesgo de no respuesta. Al investigar algunos problemas de salud noes posible ubicar a todos los seleccionados ó algunos rechazan participaren el estudio. Los rechazos seleccionados o difíciles de ubicar puedentener características significativamente distintas de los participantes.

Hasta aquí el análisis de los diferentes tipos de estudios como base pararealizar una prescripción razonada tomando en consideración loselementos de eficacia y seguridad.

70

BUSCANDO LA EVIDENCIA PARAHACER UN USO APROPIADO:PRINCIPALES FUENTES DEINFORMACIÓN SOBREMEDICAMENTOS. ¿DÓNDE Y CÓMOGESTIONAR LA INFORMACIÓN QUENECESITAMOS?

Se puede entender por información la signi-ficación que adquieren los datos como re-sultado de un proceso consciente e intencionalde adecuación de tres elementos: los datosdel entorno, los propósitos y el contexto deaplicación, así como la estructura de conoci-miento del sujeto13.

Informar es, conceptualmente, suministraral receptor los elementos necesarios paraconstruir una “forma”, una configuraciónmental en torno a algo o alguien. Cuandoesos elementos son analizados, se transfor-man en conocimientos.

La sociedad actual se reconocecomo la «Sociedad de la informa-ción». No es ahora sino desde losaños 70, que la información adquirióuna importancia fundamental, nosólo en el intercambio científico,sino también en las economías delos países, en la política, en fin, entoda la sociedad.

Este escenario se caracteriza porque la in-formación toma un lugar trascendental enla sociedad. En ella se produce un viraje dela industria de los bienes materiales hacia laindustria de los bienes intangibles, sin quelos primeros pierdan totalmente su valor.Otra de las peculiaridades es «los continuos

avances científicos (bioingeniería, nuevosmateriales, microeléctrica) y por la tendenciaa la globalización económica y cultural, ungran mercado mundial, pensamiento úniconeoliberal, apogeo tecnológico, convergenciadigital de toda la información. Presenta unadifusión masiva de la informática, la telemáticay los medios audiovisuales de comunicaciónen todos los estratos sociales y económicos,por medio de los cuales nos proporciona:nuevos canales de comunicación (redes), einmensas fuentes de información; potentesinstrumentos para el proceso de la informa-ción; nuevos valores y pautas de comporta-miento social; nuevas simbologías, estructurasnarrativas y formas de organizar la informa-ción, configurando así nuestras visiones delmundo en que vivimos e influye por tanto,en nuestros comportamientos»14.

El surgimiento del término gestión del cono-cimiento tiene mucho que ver con la llegadade esta era de la información. Es recurrenteel término “Sociedad de la Información”, alser visible el paso de las sociedades industrialesa las posindustriales y del conocimiento,donde el factor esencial de progreso es esteúltimo. Esta nueva sociedad, con organiza-ciones basadas en el aprendizaje, cuyo capitalmás preciado es el ser humano, es el puntoen el cual las grandes compañías planificansus productos en función de la gestión delconocimiento y de la viabilidad para su ob-tención.

La gestión del conocimiento se reconocecomo proceso sistemático e integrador decoordinación de las actividades de adquisición,creación, almacenaje y comunicación de lainformación. También como el conjunto deactividades realizadas con el fin de utilizar,compartir, conservar y desarrollar los cono-cimientos de una organización y de los indi-viduos que en ella trabajan, encaminándolosa la mejor consecución de sus objetivos.

El sector salud también ha sido influenciadopor los conceptos de gestión del conocimiento

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y su propósito como “gran empresa” es lasalud, es por lo tanto, mejorar la calidad delas prestaciones sanitarias, valiéndose entreotras cosas, de la formación permanente dedichos profesionales.

Es necesario gestionar conocimiento en saluddebido a la demanda social de una mayorefectividad y eficiencia en el manejo de lasalud y la no total solidez, sobre todo meto-dológica, de un cuerpo importante de lasinvestigaciones médicas15.

Otros factores acuciantes son15:

n La falta de habilidad de los profesionalespara analizar de manera crítica las publi-caciones científicas. La no adquisición porparte de la mayoría de los profesionalesde las habilidades necesarias para la reali-zación de búsquedas adecuadas en la lite-ratura durante su formación de pregrado.

n La difícil aplicación y enseñanza de unjuicio crítico para juzgar la calidad de la in-formación recuperada y extraer de ella laesencial.

n La necesidad de relacionar la informaciónconsultada con cada paciente y caso es-pecífico, así como hallar los datos y expe-riencias (know how) para su aplicación.

n La insatisfacción de los clínicos con losproductos y servicios de información exis-tentes.

n La creciente producción de nuevos cono-cimientos médicos.

n Profesionales de la información con de-sempeño limitado al centrar su atenciónen los recursos físicos de la organización.

n Brecha entre los contenidos que se ofreceny los realmente necesarios.

Las necesidades de información clínica sonde especial importancia porque ellas se rela-cionan directamente con los propósitos de

un sistema de salud, el cuidado y tratamientode los pacientes. En salud las necesidadesde información clínica son diferentes deaquellas relacionadas con la investigación,la educación y la administración porque losclínicos requieren de un rápido acceso a co-nocimientos sólidos y prácticos aplicablesen el cuidado de los pacientes. Es de particularinterés el impacto de la información en latoma de decisiones clínicas, el cuidado delos pacientes, los cursos de la acción médica,así como la seguridad y confianza de las ac-ciones y decisiones.

DIFERENTES FUENTES DEINFORMACIÓN

La información sobre medicamentos y, es-pecíficamente, sobre terapéutica, no es defácil acceso; puede no estar correctamenteclasificada ni agrupada, existen dificultadesen su calidad metodológica; en ocasioneses excesiva y difícil de evaluar. La ausenciade tiempo para leer, analizar e interpretar lainformación sobre terapéutica es un problemainherente a todo el sistema de salud públicoy privado.

¿Qué tipo de información es nece-saria?. La toma de decisiones a lahora de instaurar un tratamientohace que los médicos requieraninformación para resolver cuestionesrelacionadas con la práctica clínica,se requieren datos sólidos sobrelos cuales soportar el curso de susacciones y por tanto, sus decisio-nes.

72

La información debe estar disponible, yasea en formato digital o impreso, viablepara ser utilizada, responder a problemáticascomplejas relacionadas con problemas ge-nerados en las consultas de pacientes y sedebe referenciar la base de datos de grantamaño y validez. El más grave problemahoy, es además de la falta de información,la falta de destreza en el análisis de la infor-mación y sobre todo qué hacer con la infor-mación obtenida16,17.

A esto se añade que los conocimientossobre los medicamentos y su prescripcióncambian, continuamente. Se produce la in-troducción de nuevos fármacos en el mercadoy aparecen nuevas informaciones sobre lamayor experiencia de uso de los ya existentes.Los efectos indeseados de los medicamentosya disponibles se conocen cada vez mejor yse establecen nuevas indicaciones y manerasde usarlos. Por lo que es difícil el acceso yseguimiento de toda esa información.

A continuación se presenta una de las clasi-ficaciones más empleadas para las fuentesde información, según la forma de entraren contacto con estas, existen otras clasifi-caciones, pero esta se considera de mayorutilidad a la hora de orientarse en la bús-queda.

Las fuentes de información médica puedenclasificarse en tres categorías: primarias, se-cundarias y terciarias.

Publicaciones primarias

Son los artículos en revistas científicas y losestudios inéditos. Recopilan datos originales,es decir, estudios de investigación. Puedenser artículos originales, ya sean amplios obreves, casos clínicos, o cartas de investiga-ción, entre otros.

Se pueden obtener de revistas y servicios(electrónicos o de otro tipo) que proporcionan

los artículos completos. Un artículo originalcontiene la información más completa sobreel asunto del que trata, el lector puede co-nocer todos los datos y métodos del estudio,y por consiguiente, sacar sus propias con-clusiones13,16,17.

Entre sus desventajas están que el lectordebe disponer de suficiente tiempo paraleer y evaluar el artículo, y tener los conoci-mientos necesarios para evaluarlo y compararla información que contiene con la de otrosartículos.

Los estudios primarios pueden localizarseen los sitios de revistas como muestra lafigura 7.

Publicaciones secundarias

Son servicios de indización y resumen, pro-porcionan reseñas de artículos. Recogen re-ferencias bibliográficas y/o resúmenes quese publican en la literatura científica, a suvez, se clasifican en:

a) Sistemas de índices: contienen única-mente las referencias bibliográficas de losartículos.

b) Sistemas de resúmenes o abstracts:además de la referencia bibliográfica, con-tienen un resumen de cada artículo.

Este tipo de información se publica, habi-tualmente, en boletines de noticias, basesde datos en CD-ROM y servicios en línea,como el de The Cochrane Library. La principalventaja de este tipo de fuentes de informaciónes que la información es accesible, fácil deleer y en corto tiempo podemos acceder avarias publicaciones sobre el tema de bús-queda. Una posible desventaja es el tiempoque transcurre desde la publicación de la in-formación original hasta su publicación pos-terior en un boletín de noticias o servicio deresúmenes, el tiempo que consume el profe-

73

74

FIGURA 7.MUESTRA DE SITIOS DONDE LOCALIZAR ESTUDIOS ORIGINALES O PRIMARIOS

FIGURA 8.IMAGEN DE LA INTERFACE PUBMED, BASE DE DATOS DE INNUMERABLES

RECURSOS.

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

sional en consultar todo el gran volumen de información que estas ofrecen,la habilidad de búsqueda que se necesita y que en ocasiones no permiteentrar por identificación al producto.

Les proponemos dos búsquedas en dos bases de datos de las másreconocidas. PubMed, es un proyecto desarrollado por la National Centerfor Biotechnology Information (NCBI) en la National Library of Medicine(NLM). Permite el acceso a bases de datos bibliográficas compiladas por laNLM: MEDLINE, PreMEDLINE (citas enviadas por los editores), Genbak yComplete Genoma.

Medline contiene sub-bases como AIDS, Bioethics, Complementary Medicine,Core Clinical Journals, Dental Journals, Nursing Journals y PubMed Central.MEDLINE es la base de datos más importante de la NLM abarcando loscampos de la medicina, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública yciencias preclínicas y actualmente contiene más de 11 millones de referenciasbibliográficas de artículos de revistas desde el año 1966 (Figura 8).

75

FIGURA 9.BASE DE DATOS PUBMED Y LA RECUPERACIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE NEUMONÍA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD.

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

Busquemos en ella el tratamiento de la neumonía adquirida en la co-munidad, como se observa con el uso de estas palabras hemosencontrado 5289 resúmenes indexados en esta base (Figura 9).

Por ejemplo, en EBSCO, base de datos que ofrecen textos completos,índices y publicaciones periódicas académicas que cubren diferentesáreas de las ciencias y humanidades.

Sus colecciones están disponibles a través de EBSCOhost, que es unsistema en línea que combina un contenido de gran calidad en unapágina atractiva, con herramientas únicas de búsqueda y recuperaciónde información. Los resultados de las búsquedas ofrecen enlaces a lostextos completos de los artículos. EBSCO, presenta más de 282,000 ar-tículos de revistas, teniendo una relación activa con más de 60, 000editores de todo el mundo. Presenta una interfaz de búsqueda y recu-peración para los documentos llamada EBSCOhost accesible en línea através de INTERNET, dentro de la cual podemos seleccionar distintasbases de datos, para utilizar en cualquier recuperación de informacióncientífica, principalmente a texto completo. Incluye las siguientes basescomo se observa en la Figura 10.

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FIGURA 10.IMAGEN DE LA BASE DE DATOS EBSCO Y LAS DIFERENTES SUB-BASES EN ELLA CONTENIDAS.

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

Publicaciones terciarias

Contienen una recopilación seleccionada,evaluada y contrastada de la informaciónpublicada en los artículos originales. Estánconstituidas por libros, formularios, com-pendios, bases de datos a texto completo yartículos de revisión. Habitualmente, fuentesde información muy buenas si se basan enfuentes de elevada reputación y actuales.Tienen como ventaja, que la información sepuede leer y asimilar en relativamente pocotiempo, porque toda la información estácontenida en un solo volumen. Las desven-tajas son la imposibilidad de acceder a lasfuentes de información originales, el sesgoque introducen los autores de los textos y lapérdida de actualidad que sufre la informa-ción, debido al largo tiempo que transcurrehasta que se publica el texto y que enmuchas ocasiones están redactados en unlenguaje académico.

Otras fuentes de información terciaria sonlas Guías para la Práctica Clínica (GPC) y losBoletines de Información Terapéutica (BIT).Estas publicaciones, generalmente, presentanalta calidad, ofrecen información sintetizaday los resultados de los estudios en forma deresúmenes o revisiones; sin embargo, noposeen información general de fármacos,

se centran en temas muy específicos y nosiempre están actualizadas16.

Pasaremos a ejemplificar brevemente algunosde los tipos de fuentes terciarias:

Dentro de las fuentes terciarias se encuentranlibros y bases de datos ampliamente utilizadascomo Martindale The Extra Pharmacopoeia,Micromedex, Catálogo de EspecialidadesFarmacéuticas, etc. Los manuales, formularios,libros impresos y electrónicos se incluyendentro de esta categoría, como Las basesfarmacológicas de Goodman y Gilman y elDrug treatment de Avery, el Side effects ofdrugs de Meyer es otro libro a destacar, porrecopilar una amplia y sólida informaciónsobre efectos secundarios.

También los diversos vademécum comercialesque circulan en diversos países son parte deestas fuentes terciarias pero cuya utilidad eslimitada, aun cuando permite identificar lasdiferentes marcas comerciales que circulanen el mercado, las presentaciones y compo-sición, además del precio, pero carecen deuna revisión profunda de los contenidos17.

A continuación les mostramos un cuadro re-sumen de las principales fuentes terciariasde utilidad en el área de medicamentos(Tabla 5).

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Fuentes terciarias

Martindale.The ExtraPharmacopoeia

American HospitalFormulary ServiceDrug Information

Drugdex®–Micromedex

Tipo de información

Monografías completasde medicamentos

Comentarios

l Medicamentos comercializados y en fase de investigación anivel mundial. l Abarca también productos homeopáticos,plantas medicinales, conservantes, medios de diagnóstico,colorantes y productos de medicinas alternativas. l Se editacada tres años aprox. l Contiene referencias bibliográficas.

l Medicamentos comercializados en EE.UU. l Edición anual. l No contiene referencias bibliográficas.

l Revisiones muy amplias de todos los aspectos de losmedicamentos. l Principalmente fármacos comercializados enEE.UU., aunque incluyen algunos comercializados en otrospaíses. l Actualización trimestral. l Contiene referenciasbibliográficas.

TABLA 5.EJEMPLOS DE TIPOS DE FUENTES TERCIARIAS Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS.

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Fuentes terciarias

USP Drug Informationfor the Health CareProfessional

Drug Facts andComparisons

Catálogo deEspecialidadesFarmacéuticas

Meyler’s Side Effectsof Drugs

British NationalFormulary

Tipo de información

Monografíascompletas demedicamentos

Monografíascompletas demedicamentos

Monografíascompletas demedicamentos

Reacciones adversas

Monografías demedicamentos

Comentarios

l Revisiones muy amplias de los medicamentos. l Medicamentos comercializados en EE.UU. l Edición anual. l No contiene referencias bibliográficas.

l Medicamentos comercializados y en fase de investigación enEE.UU. l Actualización mensual. l No contiene referenciasbibliográficas.

l Medicamentos comercializados en España. l Edición anual. l No contiene referencias bibliográficas.

l Libro de referencia sobre reacciones adversas. Contieneefectos adversos a medicamentos, plantas medicinales,conservantes, medios de diagnóstico, productos de medicinasalternativas. l Se edita cada cuatro años, pero anualmente sepublica una adenda (Side Effects Drugs Annual). l Contienereferencias bibliográficas.

l Medicamentos comercializados en el Reino Unido. Buenosapéndices: medicamentos en insuficiencia renal, insuficienciahepática, embarazo, lactancia, recomendaciones al paciente…l Edición semestral. l No contiene referencias bibliográficas.

TABLA 5.EJEMPLOS DE TIPOS DE FUENTES TERCIARIAS Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS (CONTINUACIÓN)

Hansten. DrugInteractions.Analysis andManagement

Avery’s Drug Treatment

Trissell. Handbook ofInjectable Drugs

Briggs. Drugs inPregnancyand Lactation

Goodman and Gilman’s.The PharmacologicalBasis of Therapeutics

Mandell. Principles andPractice of InfectiousDiseases

Clinical Evidence

Evans. AppliedPharmacokinetics.Principles of TherapeuticDrug Monitoring

Interacciones deriesgo, mecanismo,evaluación clínica

Terapéutica

Estabilidad/compatibilidad de mezclas intravenosas

Medicamentos en el embarazo y la lactancia

Farmacología/terapéutica

Antibioterapia

Medicina basadaen la evidencia

Farmacocinética

l Libro de referencia sobre interacciones. incluye: resumen dela interacción, factores de riesgo, mecanismo, evaluaciónclínica, medicamentos relacionados, significación clínica de lainteracción, medidas a tomar. l Contiene referenciasbibliográficas. l Actualización trimestral.

l Edición cada 3-4 años. l Contiene referencias bibliográficas.

l Compatibilidad de mezclas intravenosas. l Libro dereferencia sobre mezclas intravenosas. l Contiene referenciasbibliográficas.

l Libro de referencia sobre embarazo y lactancia.l Amplia descripción de series de casos de utilización de cadafármaco durante embarazo y lactancia. l Calificación de laFDA en el embarazo. l Recomendaciones de la SociedadAmericana de Pediatría en lactancia.

Edición cada cuatro años. l Amplias monografías de losprincipios activos. l Contiene referencias bibliográficas.

l Libro de referencia sobre antibioterapia. l Incluyetratamiento de elección de las distintas infecciones.l Contiene referencias bibliográficas.

l Descripción de las diferentes patologías y de sustratamientos (basados en la evidencia). l Actualización cadaseis meses. l Contiene referencias bibliográficas.

l Permite resolver la mayoría de las dudas de farmacocinéticaque se presentan.

Fuente: Cristina Agudo Pascual, Íñigo Aizpurualmaz, Julia Fernández Uría, Susana Fernández Gallastegui. Fuentes de información de medicamentos.Bases de datos biomédicas. Internet. En: Manual del Farmacéutico.

Hemos hablado de los Boletines de informa-ción como otras fuentes terciarias de infor-mación; éstos se caracterizan por una elevadacalidad de la información, alto poder de sín-tesis y, en muchos casos, su periodicidad.Éstos pueden ser un elemento valioso paradifundir información sobre fármacos y cuyapolítica o formato garantiza su influencia enel uso apropiado de medicamentos16.

Su transparencia, independencia editorial,frecuencia de actualización, evaluación im-parcial y no sesgada de la información, ladiscusión de temas controversiales con la in-dustria o posiciones gubernamentales sobremedicamentos y la crítica de elementos pu-blicitarios, la familiaridad con los contextoslocales y los sistemas de salud (leyes, clientes,políticas y prácticas) unidos al conocimientopráctico de su cultura e historia los convierteen elementos claves como estrategia infor-mativa para lograr una práctica clínica decalidad.

El objetivo fundamental de este tipo de pu-blicación es ofrecer recomendaciones objetivase independientes sobre medicamentos ensus aspectos de eficacia, seguridad y coste,así como orientar sobre cómo se debenutilizar los medicamentos y establecer sulugar en la terapéutica. Intentan transmitirinformación contrastada y apropiada sobrela utilización de medicamentos, versan sobretemas como la promoción de fármacos, lacalidad de la información que se pone a dis-posición de los prescriptores y pacientes, ylas indicaciones oficiales de los principiosactivos16,19.

Son publicaciones periódicas e independientesde la industria, de un número reducido depáginas, con información científica evaluadade forma sistemática, y con criterios decalidad, que se difunden en tiempo útil parala formación, información y toma de decisio-nes. En comparación con las presentacionesformales a grupos de personas, los boletinesde noticias y boletines informativos tienen la

ventaja de que los médicos que disponen depoco tiempo pueden leerlos, cuando les con-venga16,18. Poseen otros valores añadidos:

1. Permiten otorgar prioridad a problemas-enfermedades: más que enfocarse sobreun fármaco en particular o una enfermedad,estos proveen de la evidencia disponiblede un medicamento en un marco epide-miológico y en relación con la realidad dela práctica clínica. Incluyen la discusión deltratamiento en la vida real y ofrecen suge-rencias en el abordaje de la enfermedad.

2. Enfrentamiento a los problemas de la in-certidumbre. Los boletines permiten aclarara los prescriptores las recomendacionesque están basadas en las evidencias yorientarlos, cuando existan controversiaso incertidumbres en el abordaje de pro-blemas o uso de fármacos de forma con-textualizada.

3. Establecer comunicación con los pacientesy el público. La proximidad y la alianzacon los pacientes, al brindarle armas paraincidir en la percepción, aceptabilidad yexpectativas de los pacientes.

4. Brinda facilidades para auditar y monitorearlos problemas relacionados con medica-mentos.

Pueden existir diferentes tipos, atendiendoa las características de los temas tratados(terapéutica de diversas enfermedades, fár-maco-vigilancia, fármaco-economía, farma-cocinética y legislación), en el ámbito de di-fusión (atención primaria, especializada, ges-tores, etc.) y las entidades editoras. Existeuna variedad de estos boletines en Internety orígenes heterogéneos, según el estiloasumido por sus editores, pudiendo encontrardesde adaptaciones literales de las versionesimpresas con acceso variable a sus contenidos,hasta los exclusivamente electrónicos y solodisponibles en línea. Algunos ejemplos deboletines se ilustran en la tabla 6.

79

Las guías de la práctica clínica sonun ejemplo de fuentes terciariasque contribuye a la toma de deci-siones de los profesionales y losgerentes sanitarios.

Éstas permiten palear las desigualdades enla asistencia sanitaria que se ofrece a la po-blación con la elaboración y diseminaciónde las Guías de la Práctica Clínica (GPC).

Constituyen un conjunto de recomendacionesbasadas en revisiones sistemáticas de la evi-dencia científica, con el objetivo de guiar alos profesionales sanitarios y pacientes en elproceso de toma de decisiones, para selec-cionar las intervenciones (diagnósticas y te-rapéuticas) más adecuadas, en el abordajede una condición clínica específica en unascircunstancias sanitarias concretas16,19,20.

A nivel internacional, existen diversos instru-mentos y metodologías confeccionados porsociedades e instituciones productoras de

80

1.1.1 TERAPÉUTICA 1.1.2 DIRECCIÓN ELECTRÓNICA

AIS http://www.aisnicaragua.org

Australian Prescriber http://www.australianprescriber.com/

Drug and Therapeutic Bulletin http://dtb.bmj.com/

Salud y fármacos http://www.boletinfarmacos.org

Información Terapéutica del SNS http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/home.htm

MeRec Bulletin www.nice.org.uk/mpc/index.jsp

The Medical Letter http://www.themedicalletter.com/

WHO drug information http://www.who.int/druginformation

Worst Pill Best Pills http://www.citizen.org/hrg/NEWSLETTERS/pillnews.htm

La Revue Prescrire http://www.prescrire.org

Butlletí Groc. ICF. Barcelona http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bg/asp/bg_e.asp

MHRA (Regulating Medicines http://www.mhra.gov.uk/mhra/drugsafetyupdateand medical Devices)

Reactions Weekly http://link.springer.com/journal/40278

The Uppsala monitoring Centre http://www.who-umc.org

Who Pharmaceuticals Newsletter http://www.who.int/entity/medicines/publications/newsletter/en/index.html

SEGURIDAD DIRECCIÓN ELECTRÓNICA

Información Farmacoterapéutica http://euskadi.net/sanidad/cevime/infac c.htmVasca (Infac)

Boletín de Información http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/fármaco-terapéutica de Navarra Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/BIT/

Boletín de Información Terapéutica http://www.cdfc.sld.cu/boletines-atencion-primaria-de-salud para la APS

Butlleti D’ información terapéutica http://www.gencat.net/salut/depsan/units/sanitat/html/ca/publicacions/spbit.htmServer Catalá de la Salud, Barcelona

Australian Adverse Drug http://www.tga.gov.au/adr/aadrb.htmReactions Bulletin

Canadian Adverse Reaction http://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/index-eng.php Newsletter

Boletín Terapéutico Andaluz http://www.cadime.es/es/boletines_publicados.cfm (CADIME)

TABLA 6.EJEMPLOS Y DIRECCIONES WEB DE BOLETINES DE INFORMACIÓN TERAPÉUTICA Y FARMACOVIGILANCIA.

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

GPC, que contribuyen a la elaboración deGPC de calidad, conocido por su siglas SIGN,NICE, Guía Salud así como AGREE que esun instrumento para evaluar la calidad delas guías de práctica clínica (evalúa el procesode elaboración y el reporte). Cualquiera deestos instrumentos establece que las carac-terísticas deseables en una GPC son las si-guientes:

1. Validez. Las recomendaciones propuestasson fruto de una revisión rigurosa de laevidencia científica y su aplicación consiguelos resultados clínicos esperados (mejorasanitaria-coste).

2. Fiabilidad. Utilizando la misma metodologíade elaboración e igual evidencia científica,otros grupos de profesionales establecenlas mismas recomendaciones.

3. Reproducibilidad. Diferentes profesionalessanitarios las aplican de igual modo encontextos clínicos diferentes.

4. Flexibilidad. Quedan reflejadas todas lasalternativas de manejo posible, y razona-bles. Se identifican claramente las situa-ciones donde las recomendaciones no sepueden aplicar de forma total o parcial.

5. Aplicabilidad. Adecuación al contextoclínico y a las poblaciones definidas, en laevidencia científica analizada. Las reco-mendaciones pueden llevarse a la práctica,teniendo en cuenta la estructura sanitariay los recursos disponibles.

6. Claridad. Lenguaje asequible y formatoadecuado al perfil de los usuarios poten-ciales. Precisión en los términos.

7. Multidisciplinaridad. En el proceso de ela-boración, participan todos los grupos im-plicados en el tema objeto de la guía(médicos de atención primaria y asistenciaespecializada, enfermería, otros trabaja-dores sanitarios o no sanitarios, pacientesy organizaciones sanitarias).

8. Metodología explícita. Refleja, claramente,las personas que han intervenido en la

elaboración, así como los métodos emple-ados en la identificación de las evidenciasy la elaboración de las recomendaciones.

9. Actualización-revisión programada. Aportalas últimas novedades y se incluye un ca-lendario que garantiza la evaluación pe-riódica de sus recomendaciones.

10. Independencia. No existen conflictos deintereses.

Las guías válidas que diseminanlas recomendaciones para tomardecisiones basadas en evidenciaspueden conducir a cambios de lapráctica clínica y mejores resultadospara la salud de los pacientes.

Por el contrario, las guías de pocavalidez conducen al despilfarro derecursos en intervenciones inefec-tivas que pueden dañar la saludde los pacientes.

Por eso los sistemas de salud debencontar con profesionales entrenadosen evaluar la calidad de las GPC.

Las buenas GPC pueden producir diferentesimpactos en los sistemas sanitarios, al sergarantía de eficiencia en los recursos sanita-rios, calidad asistencial, idoneidad en la apli-cación de las tecnologías sanitarias, equidaden la asistencia sanitaria, incorporar lasnuevas evidencias científicas, protección ju-dicial, gestión eficiente del conocimientoexistente, formación continuada, y educacióna la población.

En la actualidad, existe una intensa proliferaciónde GPC a nivel mundial, pero su calidad esvariable. Por eso, los mismos instrumentosutilizados para su elaboración son empleadospara ser evaluados. Estos pretenden aportar

81

un marco sistemático para la evaluación dela calidad de las GPC, con el propósito deayudar a los profesionales que las elaboran,para que tengan una metodología estructuraday sistemática; a los proveedores de salud,para que las evalúen, antes de adoptar susrecomendaciones y a los gestores de los dife-rentes niveles de atención sanitaria para suuso en la práctica clínica.

Parte del problema también es que las GPCse basan en la “evidencia”, entonces el pro-blema no son solo la calidad de la evidencia,se suman los problemas de difusión de laevidencia, los problemas de conflictos de in-terés de quienes elaboran las guías, etc. Así,las guías no pueden ser mejores que la evi-dencia que las sustenta y a su vez la industriafarmacéutica controla la evidencia científicaen la que se basa la práctica médica21,22.

En la Tabla 7 les referimos un grupo desitios donde pueden acceder a guías de lapráctica clínica.

Por ejemplo si se trata de la temática de an-tibióticos pueden acceder a la GPC del SIGNsobre el tratamiento de la infección deltracto urinario en adultos, actualizada enjulio del 2012, disponible en http://ww-w.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/88/index.html

Otro ejemplo de guía relacionada con elmanejo de antibióticos es la compilada porel National Guideline Clearing house sobreel tratamiento de las infecciones del pie dia-bético, disponible en http://www.guide-lines.gov/content.aspx?id=37220&search=in-fections+disease.

OTRAS FUENTES

Información de las empresasfarmacéuticas

Se debe utilizar con precaución, porque pre-senta un sesgo a favor de los resultados po-

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TABLA 7.EJEMPLOS DE GUÍAS DE LA PRÁCTICA CLÍNICA Y DIRECCIONES ELECTRÓNICAS.

Tipo de recurso

Base de datos(BD) de guíasen español

BD de guías eninglés

SociedadesqueconfeccionanGPC

Recurso

Guías clínicas de Fisterra.Catálogo de guías para la práctica clínica

National Guideline Clearinghouse(NGC)Canadian Medical Association-INFOBASE (CMA) Medline (PubMed)Tripadabase

American Family PhysicianAgency for Health Research and Quality(AHRQ)NICE (National Institute for Health and CareExcellence)New Zealand Guidelines Group (NZGG) Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN) Primary Care Clinical Practice Guidelines

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Sociedad Andaluza de Medicina Familiar yComunitaria (SAMFYC)

Dirección electrónica

http://www.fisterra.com/http://www.guiasalud.es

http://www.ngc.govhttp://mdm.ca/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrezhttp://www.tripdatabase.com/index.html

http://www.aafp.orghttp://www.ahrq.gov

http://www.nice.org.uk/http://www.nzgg.org.nz

http://www.sign.ac.ukhttp://medicine.ucsf.edu/search/index.html?query=Primary+Care+Clinical+Practice+Guide-lines&x=0&y=0https://www.icsi.org/guidelines__more/

http://www.samfyc.es/

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

sitivos, con el fin de fomentar las ventas.Estas fuentes de información, adaptadas ge-neralmente a las necesidades de los diversosprofesionales de la salud, pueden tomar laforma de artículos científicos en revistas pro-fesionales, actas de simposios, boletines in-formativos o folletos distribuidos por repre-sentantes farmacéuticos. Esta informaciónse debe ver siempre de forma crítica.

Internet

Es una fuente de información farmacológicaen rápida expansión. Aunque en muchos lu-gares del mundo los farmacéuticos o médicospueden no tener acceso a Internet, es un re-curso que se debe utilizar siempre que seaposible. No obstante, es preferible utilizarsolo las fuentes que se han recomendadopor otras fuentes reconocidas, por su seriedad,al publicar y comprobar la fuente de la in-formación disponible en Internet, ya que lacalidad de la información farmacológica ob-tenida de otras fuentes puede ser buena odeficiente.

La pregunta es, entonces, ¿cómo puedemantenerse informado el profesional de lasalud de forma confiable y sin dedicar de-masiado tiempo?

¿DÓNDE Y CÓMO BUSCARINFORMACIÓN?

Existen diferentes fuentes y sitios de granutilidad para el profesional sanitario que ne-cesita información contrastada de calidad,que le permita dar una solución confiable alas interrogantes que surgen de la prácticaclínica habitual. Pero lo primero es organizarel proceso que emprenderemos de búsquedade la información.

Esta habilidad individual de reconocer susdudas y como un estratega determinar quécamino seguir para solucionar su duda, eslo que se reconoce como tener Competenciaen el Manejo de la Información.

¿Qué es la Competencia en el Manejode la Información (CMI)?

La gran cantidad de información actualmentedisponible en Internet pone de manifiestola urgencia para desarrollar en los estudiantesla habilidad en el manejo de ésta. La CMI sepuede definir como la habilidad individualpara:

n Reconocer la necesidad de información.

n Identificar y localizar las fuentes de infor-mación adecuadas.

n Saber cómo llegar a la información dentrode esas fuentes.

n Evaluar la calidad de la información obte-nida.

n Organizar la información.

n Usar la información de forma efectiva.

Existen diversos modelos para desarrollarCMI pero el más conocido es el diseñadopor Michael Eisenberg y Bob Berkowitz queestablece un proceso sistemático para la so-lución de problemas de información y eldesarrollo de una serie de habilidades quesuministran la estrategia necesaria para sa-tisfacer las necesidades de información, todoesto apoyado en el pensamiento crítico.Ellos lo plantearon para resolver situacionespersonales o académicas que requieran in-formación precisa, para tomar una decisióno para completar un trabajo.

¿Cuáles son sus etapas?

Este modelo define seis áreas de habilidadnecesarias para resolver exitosamente losproblemas de la información (Tabla 8).

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Es posible que reconozcan una similitud conlos pasos de la Medicina Basada en Evidencia(MBE)23 (Figura 11).

Este enfoque no está reñido con lo que re-comiendan muchos de los abanderados dela MBE como Slawson y Shaughness, y Des-jardins quienes discuten la necesidad de en-señar gestión de información junto con lamedicina basada en evidencia. Según ellos,todos los estudiantes, residentes y médicosen práctica requieren tres competencias fun-damentales para esta práctica basada enevidencia: la habilidad de seleccionar herra-mientas que filtren la información según surelevancia y validez; la habilidad de seleccionary usar herramientas que presenten la infor-mación pre-filtrada fácilmente y en formaaccesible, y la habilidad de tomar decisionesmediante la combinación de las mejores evi-dencias orientadas al paciente con la atencióncentrada en el paciente. Estos autores ase-guran que las habilidades en gestión de in-formación preparan a los estudiantes y resi-dentes para una práctica de la medicinaque requiere un aprendizaje a lo largo detoda la vida.

Una estrategia de búsqueda de informaciónse define con acciones u operaciones lógicasque resuelven cosas como23:

n Sobre qué buscar información. Se definennecesidades existentes. Etapa 1 del modeloBig6.

n Qué ignorancias tengo. Qué sé sobre eltema de búsqueda (se definen preguntasque llevan a responder las necesidades deindagación). Etapa 1 del modelo Big6.

n Cuál es el ámbito de relaciones (o de in-formación). Del tema principal (se defineel tema general, los subtemas, los temasrelacionados y los equivalentes). Etapa 1del modelo Big6, elaboración del mapaconceptual.

n Dónde buscar. Se responde a: ¿quién tieneo dónde está la información?). Etapa 2del modelo Big6.

n Con qué herramientas buscar. Se determina¿Cómo llego a donde se encuentra la in-formación? Etapa 2 del modelo Big6.

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TABLA 8.PASOS Y HABILIDADES DEL MODELO DE COMPETENCIAS DE LA INFORMACIÓN.

Definición de la Tarea a realizar

Estrategias para Buscar la Información

Localización y Acceso.

Uso de la Información.

Síntesis.

Evaluación.

Definir la tarea (el problema de información).Identificar la información necesaria para completar la tarea.

Buscar todas las fuentes de información posiblesEscoger las más convenientes.

Localizar las fuentes.Encontrar la información necesaria dentro de la fuente.

Verificar pertinencia y relevancia de la fuente (leer, escuchar, visualizar, tocar). Extraer la información relevante.

Organizar la información proveniente de fuentes múltiples. Presentar la información.

Juzgar el proceso (eficiencia).Juzgar el producto (efectividad).

Fuente: Dra. Dulce María Calvo

n Cómo hacerlo. Se define ¿Con qué criterios,acotaciones, indicadores, palabras claves?Etapa 3 del modelo Big6.

n En qué puntos o ámbitos temáticos. Sedefine desde qué otros temas relacionadosy subtemas se puede llegar a la información.Etapa 3 del modelo Big6.

El primer paso es transformar el problemamédico que se plantea en una preguntaclínica contestable, donde quede bien dife-

renciado el sujeto o los sujetos, los trata-mientos ya existentes y los propuestos, asícomo los resultados posibles. La preguntapuede referirse a varios dominios como elvalor de distintos tests diagnósticos, al pro-nóstico de la enfermedad, o a los beneficioso riesgos de las distintas opciones terapéuticasque se pueden emplear en esa situación24,25.

El tipo de estudio que se necesita localizarestá en correspondencia con el tipo de pre-gunta planteada como se muestra en laTabla. 9.

85

FIGURA 11. PASOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

Convertir necesidadesde información en ¿?

Sintetizar

Localizar y recuperarlas mejores evidencias

Evaluar rendimiento

Evaluar validez y utilidad

Aplicarlo a situación clínica

Fuente: Sánchez Tarragó N, Alfonso Sánchez IR. Las competencias informacionales en las ciencias biomédicas: una aproximación a partirde la literatura publicada. Acimed 2007;15(2).

Fuente: Tomado de Fisterra.com (página principal en Internet). España. Ruiz-Canela, C. J. y G. A. Louro. ¿Dónde y cómo buscar lainformación necesaria? Actualizado marzo 29 2004; citado mayo 22, 2010. Disponible en: http://www.fisterra.com/mbe/MBEdirectorio.asp

TABLA 9.TIPOS DE ESTUDIOS A LOCALIZAR SEGÚN EL DOMINIO DE DONDE SURGE LA PREGUNTA.

PREGUNTA

Diagnóstico

Etiología

Pronóstico

Intervención

Frecuencia

TIPO DE ESTUDIO

Estudio transversal, Revisión sistemática y Guía de la práctica clínica

Estudio de cohortes, Caso-control, Revisión sistemática y Guía de la práctica clínica

Estudio de Cohortes y supervivencia

Revisión sistemática y Guía de la práctica clínica

Estudio de cohortes, Estudio transversal, Revisión sistemática y Guía de la práctica clínica

Esta pregunta habitualmente debe tener de-finida la temática y el tipo de cuestionamientoque nos estamos generando si se trata deuna pregunta general o específica. Con todosesos elementos debemos definir el tipo derecurso que se debe consultar, según eltiempo requerido para el uso y el grado deutilidad en el punto de atención (figura 12).

Pongamos un ejemplo de construcciónde pregunta

Ejemplo: ¿Cómo se puede tratar a una pa-ciente embarazada con una VDRL positiva(sífilis) y con el antecedente de ser alérgicaa la penicilina?

Esta es una buena pregunta porque estábuscando información muy precisa. En otraspalabras, está enfocada. Será fácil decidirqué información no se corresponde a estapregunta. Por ejemplo, cualquier informaciónque se refiera a sífilis y adultos, mujeres noembarazadas, pacientes alérgicos no seráútil. Cualquier información que tenga quever con sífilis y la mujer embarazada tampoco

será útil, tendría que ser en pacientes mujeresembarazadas alérgicas.

Inicie una lista de palabras claves

Necesita crear una lista de palabras claves aser utilizadas, como términos de búsqueda,una vez que hayas enunciado su tópicocomo una pregunta. Esta lista de palabrascrecerá y cambiará a través del proceso debúsqueda. Es importante cubrir las palabrasbásicas utilizadas para describir el tópicopara no perder información valiosa. Puededividir estos términos en grupos que seránemparejados a la hora de realizar la búsqueda.Algunos términos estarán enfocados, otrosserán más amplios.

Si mi pregunta es: ¿Cómo se puede tratara una paciente embarazada con una VDRLpositiva (sífilis) y con el antecedente dealergia a la penicilina?

Tendré dos grupos de palabras claves, unoque incluye términos alrededor de sífilis yotra que cubre temas alrededor de la mujerembarazada.

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FIGURA 12.PIRAMIDE DE HAYNES DE LAS 4S, DONDE LOS NIVELES MÁS ALTOS CORRESPONDEN

A MAYOR UTILIDAD Y MENOS UTILIZACIÓN DEL TIEMPO.

Sistemas de expertos

Tiemporequerido

(-)

(+)

Sinopsis(GPC, fuentes secundarias

de MBE, Informes de Agencias)

Síntesis (RS, Metanálisis)

Estudios(Fuentes Primarias)

Grado deutilidad

(+)

(-)Fuente: Dra. Dulce María Calvo

Primer grupo de palabras claves: sífilis(enfocado), efectos de sífilis, sífilis congénita.

Otros términos relacionados a sífilis seríatratamiento de la sífilis.

Segundo grupo de palabras claves: mujerembarazada, embarazo, complicaciones delembarazo, parto, madres.

En la descripción de la paciente no debefaltar la palabra alergia, alérgica.

También se debe decidir qué tipo de estrategiade búsqueda, o como algunos le llamansentencia.

Sentencias de búsqueda: operadores bá-sicos.

A continuación revisaremos las sentencias yoperadores más habituales:

Búsqueda simple

La sentencia simple consiste en indicar unúnico término a buscar, como por ejemplo,sífilis. Esta búsqueda nos devolvería una listade las URL’s que contengan en alguna delas partes indexadas dicho término. No de-bemos olvidar qué contenidos indexa el bus-cador que estemos usando. El uso de térmi-nos simples nos generará grandes volúmenesde resultados, si bien la cantidad de resulta-dos no pertinentes será alta en la mayoríade los casos.

Búsqueda múltiple

La múltiple consiste en indicar más de untérmino simple, como por ejemplo. Estasentencia nos devolvería una lista de lasURL’s que contengan en alguna de las partesindizadas los términos referidos en cualquierorden y posición. Esto supone que encontrarátanto páginas que contengan la frase “sífilis

tratamiento” como “tratamiento de la sífilis”.Incluso encontraríamos páginas que contu-viesen los dos términos en párrafos diferentesy en cualquier orden.

Búsqueda por frase

Al usar términos de búsqueda que contenganmás de una palabra en orden específico, siencierra las palabras entre comillas, el motorsólo mostrará los documentos que contengantodas las palabras y en ese orden específico.

Si deseamos buscar, como en el ejemplo an-terior, una frase concreta y no en generallos términos que contiene, deberemos utilizarla búsqueda por frase. En la mayoría de losbuscadores, la sintaxis para indicar este tipode búsqueda es poner la frase deseadaentre comillas, aunque algunas herramientascontienen una caja de texto específica paraesta función. Por ejemplo, en Google laconsulta “tratamiento de sífilis” nos localizarálos recursos que contengan exactamenteesta frase. Obsérvese que se busca la fraseexacta, incluyendo los términos vacíos quehaya, como en este caso la partícula “de”.

Truncamiento

Si estuviésemos buscando información sobreun determinado término y obtenemos pocosresultados, puede resultar interesante ampliarla búsqueda a otros términos con la mismaraíz o, en general, a términos que cumplanun determinado patrón. De esta forma, po-dríamos extender nuestra búsqueda de sífilisa los términos sífilis, sifilítico, sífilis congénita,etc. Los operadores más habituales de trun-camiento suelen ser *,$,#. Es necesario teneren cuenta que muchos buscadores no so-portan truncamientos en absoluto y queotros lo soportan con restricciones. Además,la función de los operadores de truncamiento,si existen, varían de unos a otros.

87

Operadores booleanos

Los operadores booleanos permiten combinarlos conjuntos de resultados obtenidos de lasbúsquedas parciales mediante aritmética deconjuntos. De este modo, podremos usarhabitualmente:

n AND: equivalente a la intersección de con-juntos. La búsqueda armas AND destruccióndevolverá los recursos que contengan am-bos términos, es decir, realizará la inter-sección del conjunto de páginas que con-tengan el primer término con el conjuntode páginas que contengan el segundo.

n OR: equivalente a la unión de conjuntos.La búsqueda armas OR destrucción devol-verá los recursos que contengan alguno delos dos términos, es decir, realizará la unióno suma del conjunto de páginas que con-tengan el primer término con el conjuntode páginas que contengan el segundo. Esimportante recordar que la unión no es ex-clusiva, a pesar de que en lenguaje naturalpueda implicarlo a menudo, sino una sumasimple de ambos conjuntos.

n NOT: Equivalente a la resta de conjuntos.La búsqueda armas NOT destrucción de-volverá los recursos que contengan el primertérmino pero no el segundo, es decir, de-vuelve el contenido del conjunto de páginasque contengan el primer término excep-tuando aquellas que pertenezcan al conjuntode páginas que contengan el segundo.

En el uso de los operadores booleanos esimportante recordar las precedencias de losoperadores y el uso de los paréntesis paraforzar precedencias diferentes.

Se recomienda el uso de los opera-dores boléanos en MAYÚSCULAS,para diferenciarlos de la búsquedapor sí misma.

Dependiendo del buscador usado, podremosusar o no estos operadores directamente enlas búsquedas o en cajas de texto específi-cas.

Inclusión y exclusión de términos

Algunos motores ofrecen una variación delos operadores booleanos AND y NOT paraincluir o excluir términos específicos. Porejemplo, en Google, si precedemos un tér-mino o frase del signo “+”, requerirá queese término o frase está presente en todoslos recursos localizados. Si por el contrariousamos el signo “-“, garantizaremos quedicho término no está presente en ningunode los recursos localizados. Por ejemplo, lasentencia +sífilis+tratamiento–hombres noslocalizará los recursos que contengan losdos primeros términos pero no el tercero.

Otros operadores

n NEAR: este operador es una forma másespecífica del operador AND. Se aseguraque el documento contenga ambos térmi-nos y que además estén cerca uno delotro. En muchos documentos largos, usarsólo el operador AND quizá no produzcaresultados útiles, pues las dos palabrasclaves pueden estar localizadas en distintoslugares del documento y puede que notengan ninguna relación.

n NOT o AND NOT: el uso del AND NOT enmayúsculas antes del término de búsquedaeliminará los documentos que contenganese término, haciendo que su búsquedasea mucho más selectiva.

Ejemplo: si quisiera información sobre “tra-tamiento de sífilis” y no quisiera documentosen los que apareciera información sobre“tratamiento de sífilis en hombres”, escribiría"tratamiento sífilis" AND NOT " hombres”.

n WITHIN: este operador es similar al anterior

88

pero permite especificar el número máximo de palabras que deben aparecerentre las especificadas en la búsqueda.

Ejemplo: (sífilis 3 alergia), recupera solamente registros en los que ambaspalabras se encuentran en el mismo campo, separadas por hasta 3 palabras(teniendo en cuenta que la primera palabra encontrada está incluida en las3 de separación), es decir, dentro de las 4 palabras de separación.

n Los paréntesis. Los operadores AND, NEAR, OR y AND NOT son poderososen sí, pero, al ser usados en conjunto con los paréntesis, ofrecen control sus-tancial sobre la lógica de búsqueda ejecutada por el motor. Los paréntesis seutilizan en la lógica booleana de la misma forma en que se utilizan en unaecuación matemática, limitando y ordenando las relaciones entre variables.

Ya se conocen las diferentes fuentes de información, los sitios que lascontienen y se ha transformado la inquietud en pregunta clínica; ahora ladisyuntiva es, exactamente, hacia dónde dirigirse.

Posibilidad 1. Buscar la información científica acerca del tema, en losrepertorios bibliográficos, y evaluarla hasta depurar la evidencia que sedesprenda de esta.

Posibilidad 2. Acceder a fuentes que hayan realizado este proceso y ofrezcanla información revisada, y catalogada desde el punto de vista de la evidencia(publicaciones filtradas)

¿Cuándo elegir una alternativa u otra? Indiscutiblemente, la segunda posibilidades la ruta más corta y certera, aunque no siempre hay revisiones sobre el temaque se está tratando, por lo que en esos casos habría que recurrir a generar laevidencia, si es posible. Esto requiere conocimientos específicos sobre búsqueda,evaluación y síntesis de la literatura, lo que los clínicos pocas veces disponen.

Iniciar la búsqueda por fuentes muy elaboradas, preparadas para responderpreguntas, requiere menos formación en lectura crítica y es menos costosa entiempo.

Podríamos utilizar los sitios antes recomendados para localizar guías de lapráctica clínica y boletines. Es también posible emplear motores de búsquedaso metabuscadores. Los buscadores, motores de navegación o motores de bús-queda, son aquellos programas o herramientas interactivas que facilitan labúsqueda y recuperación de información en Internet. Estos ofrecen formulariospara introducir los datos mediante una interfaz de fácil comprensión para elusuario, el cual teclea una palabra clave o frase y recupera una lista derecursos que se corresponden con el criterio indicado.

Para nuestras búsquedas de información sobre medicamentos, quizás elempleo de buscadores especializados como lo que se muestran a continuación(Tabla 10) puedan ofrecernos información más específica y de una mayor cali-dad15:

89

90

TABLA 10.DIFERENTES BUSCADORES QUE PERMITEN EL ACCESO A INFORMACIÓN SOBRE

MEDICAMENTOS

91

Fuente: Tomado de García M; Puig M; Mateu MS; Bonet M. Fuentes de información de medicamentos. En: Carnicero J (Coordinador). Lagestión del medicamento en los Servicios de Salud. Informes SEIS (8). Pamplona: Sociedad Española de Informática de la Salud, 2008.http://www.seis.es

TABLA 10.(CONTINUACIÓN)

Por ejemplo si empleamos tripdatabase comometabuscador, recuperaremos alrededor de432 resultados como ofrece la Figura 13.

Una vez encontrado el/los artículo/s, en elque se trata de responder la pregunta o lainquietud que se le presentó al profesionalsanitario, es imprescindible realizar una va-loración crítica del documento encontrado yevaluar su aplicabilidad a la práctica clínica.Esta fase va a ser fundamental, ya que amenudo la calidad de los artículos científicoses deficiente, no se ajustan al problemaclínico que se trata de resolver, tienen erroresmetodológicos que comprometen los resul-tados o estos son presentados de formaque limita su correcta interpretación.

La valoración siempre debe comenzar pordarse cuenta si el estudio encontrado res-ponde a la inquietud en cuestión. La valora-ción crítica de documentos científicos es unproceso fundamental para el cual el clínicodebe adquirir las destrezas y habilidades ne-cesarias; consta de tres etapas válidas, deforma general, para cualquiera que sea elestudio:

1. Juzgar si son válidos los resultados (próxi-mos a la verdad y con rigor científico).

2. Decidir si son importantes y, como conse-cuencia, valiosos en potencia para ellector, en su condición de clínico.

3. Aplicables al medio del profesional de lasalud (en la práctica clínica habitual).

Pero para dar respuesta a estas tres preguntastan generales se requiere de un entrenamientoprevio o, en su defecto, de guías que eliminenun poco la subjetividad a la hora de valorarlo que se lee e interpretarlo; de ahí quesean muchos los intentos de aliviar y encausara los lectores y que se hayan construidovarios esquemas de preguntas, en depen-dencia del estudio en cuestión. Se proponeuna guía de evaluación crítica, según la in-vestigación objeto de análisis16,17. Habitual-mente existen 3 elementos a apreciar comoson la validez interna de un estudio, esdecir, su calidad metodológica y la ausenciade sesgos; en segundo lugar la magnitud yprecisión de los resultados, su significaciónclínica y estadística y por último la aplicabilidadde los resultados a nuestros pacientes enparticular.

El penúltimo paso entonces sería aplicarlo ami paciente o grupo de pacientes y para cul-minar se evaluaría el rendimiento, es decir,evaluamos cuán eficientes hemos sido en elproceso de búsqueda y localización de la in-formación.

Entonces ya se está listo para realizar unabúsqueda sobre la temática de antibióticos.

92

93

FIGURA 13.BÚSQUEDA DE LA PREGUNTA EN EL METABUSCADOR TRIPDATABASE.

94

1. OMS. Promoción del uso racional de medica-mentos: componentes centrales. Ginebra 2002.

2. Orta A, Carbonell A, Calvo Barbardo D, CruzBarrios D, Delgado I, Furones J, et al. Manual debuenas prácticas de prescripción. 1era ed. La Ha-bana: Editorial Academia; 2010.

3. de Vries TPGM, Henning RH, Hogerzeil HV, FresleDA. Guía de la buena prescripción. Manual Prác-ticoIn: Esenciales PdAsM, editor. Ginebra: Orga-nización Mundial de la Salud; 1998. p. 13-66.

4. Laporte J, editor. Principios Básicos de la Investi-gación Clínica. 2da ed. Madrid, España: EdicionesErgon SA; 2001.

5. Furones Mourelle J, Cruz Barrios MA. EnsayoClinico Controlado. In: Furones J LC, Calvo D,Jiménez G, Perez J, Cruz M, editor. Farmacoepide-miología Uso racional de de medicamentos. 1 era.ed. La Habana: Edit. Academia; 2010. p. 52-63.

6. Bakke OM CX, García Alonso F. . l. Barcelona,:Doyma SA; 1994.

7. Furones Mourelle J, López Aguilera AF. Meta-naánalisis. In: Furones J LC, Calvo D, Jiménez G,Perez J, Cruz M, editor. FarmacoepidemiologíaUso racional de de medicamentos. 1 era. ed. LaHabana: Editorial Academia; 2010. p. 65-80.

8. Playford EG, Webster AC, Sorrell TC, Craig JC.Antifungal agents for preventing fungal infectionsin non-neutropenic critically ill and surgical patients:systematic review and meta-analysis of randomizedclinical trials. J Antimicrob Chemother [serial onthe Internet]. 2006 30 diciembre 2012]; 57(4):Available from:http://jac.oxfordjournals.org/citmgr?gca=jac;57/4/628.

9. Laporte J, Carne X. Estudios de cohorte en Far-macovigilancia. In: Laporte JR TG, editor. Principiosde Epidemiología del Medicamento. 2da ed. Bar-celona: Masson-Salvat; 1993. p. 171-97.

10. Furones Mourelles J, López Aguilera AF. Estudiode casos y controles. Estudio de Cohorte. In:Furones J LC, Calvo D, Jiménez G, Perez J, CruzM, editor. Farmacoepidemiología Uso racionalde Medicamentos. 1era ed. La Habana: EditorialAcademia; 2010. p. 28-51.

11. Shapiro S, Kaufman D, Laporte JR. La estrategiade casos y controles en farmacovigilancia. In:Laporte JR TG, editor. Principios de Epidemiología

del Medicamento. 2da ed. Barcelona: Masson-Salvat; 1993. p. 199-218.

12. Pavón de Paz M. Estudio caso-control delpotencial efecto teratogénico de los antibióticos:uso racional de antibióticos durante la gestación.Madrid: Universidad Complutense de madrid;2003.

13. López M, Calvo D.Información científica. En:Farmacoepidemiología y uso racional de medi-camentos. La Habana: Editorial Academia; 2010.

14. GOÑI, C. I.: “El concepto de información y susimplicaciones”, Ciencias de la información[en In-ternet], 2006 enero[citado 20 de mayo de2010]Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol8_3_00/aci05300.htm.

15. García M, Puig M, Mateu MS, Bonet M. Fuentesde información de medicamentos. En: CarniceroJ(Coordinador). La gestión del medicamentoen los Servicios de Salud. Informes SEIS (8).Pamplona: Sociedad Española de Informáticade la Salud, 2008. http://www.seis.es.

16. Calvo D, López M, Furones J. Producción de in-formación científica. En: Farmacoepidemiologíay uso racional de medicamentos. La Habana:Editorial Academia; 2010.

17. Bastanzuri MC, Pérez Peña J, Calvo D, FuronesJ, Cires M et al. Manual de buenas prácticas deprescripción. LaHabana: Editorial Academia;2010.

18. Bardelay D, Hama R, Marchand B, Tarr A, Aizsil-niece I, Bannenberg W, et al. A practical manualon starting or strengthening a drug bulletin.Gi-nebra: WHO; 2005. Available from: http://med-net2.who. int/DrugBulletinProject/.

19. Martín Muñoz P, Canela Cáceres J. Guías depráctica clínica (I): conceptos básicos. Evidenciasen pediatría [serial en Internet]. 2008: Disponibleen: http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol4/2008_numero_3/2008_vol4_numero3.6.

20. Marzo-Castillejo M, Alonso-Coello P. Clasificaciónde la calidad de la evidencia y fuerza de las re-comendaciones. Aten Primaria [serial en Inter-net]. 2006. [27 mayo2010]; 37(1): Disponibleen: http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/pu-blications/Traduccion_GRADE-BMJ-Atencion_Primaria.pdf.

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95

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22. Elliot C. White. Coat. Black Hat. Adventures onthe dark Side of medicine Boston: BeaconPress, 2010.

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C A P Í T U L O 5

AUTORÍA DE LA PRESCRIPCIÓN: ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.FÁRMACO-VIGILANCIA. LOS COMITÉS FÁRMACO-TERAPÉUTICOS COMO HERRAMIENTA PARALOGRAR UN USO APROPIADO DE MEDICAMENTOS

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INTRODUCCIÓN

El impacto del uso irracional de medicamentos conduce al aumentode la morbilidad, mortalidad y del riesgo de efectos no deseadoscomo reacciones adversas al medicamento, interacciones medicamentosasy resistencia al medicamento, además un gasto innecesario derecursos e incremento de los costos, por tal virtud han surgido los es-tudios de utilización de medicamentos (EUM) que junto a la farmaco-vigilancia tienen por objetivo mejorar la calidad de la utilización de losmedicamentos mediante el incremento del nivel de conocimientossobre los mismos, identificar problemas relacionados con el uso y de-terminar los factores que condicionan la mala utilización, para actuaren mejorar las capacidades en la toma de decisiones sobre el uso delos fármacos por parte del médico, autoridades sanitarias y el propiopaciente.

OBJETIVOS

1. Comprender aspectos importantes de la farmacoepidemiología,como la fármacovigilancia, los estudios de utilización de medicamentos,como estrategias del uso apropiado de antibióticos.

2. Establecer la metodología de los estudios de utilización de medica-mentos para promocionar su realización en diferentes medios.

Un medicamento es un fármaco, principio activo o conjunto de ellos,integrado en una forma farmacéutica y destinado para su utilizaciónen las personas o en los animales, dotado de propiedades paraprevenir, diagnosticar, tratar, aliviar o curar enfermedades, síntomas oestados patológicos1.

Muchos factores están relacionados con el uso de los medicamentos.El médico lo prescribe y a menudo no conoce su precio. El paciente loconsume pero no paga directamente una parte importante; es elsistema sanitario el que se hace cargo de la mayor parte del costo. Amenudo un precio elevado determina por sí mismo un crecimiento im-portante del consumo, porque cuanto más caro es el producto, másle interesa al fabricante que se vendan más unidades y por ellopromueve su uso con mayor intensidad.

Por otro lado las innovaciones te-rapéuticas son muy escasas y noobstante los productos más re-cientes tienden a ser más caros2.A todo lo anterior se suma la faltade voluntad de decisores para eva-luar cuál es, en último término, laefectividad de ese gasto, la faltade esfuerzos integrales para implicaral prescriptor en la creación deuna cultura médica autónoma, noindustrial ni comercial, y basadaen evidencias científicas, y en laconcepción profunda e integral dela salud, de la sociedad y de lavida, y la poca voluntad de losotros actores implicados en la ca-dena del medicamento.

La definición de uso racional difundida porDukes y adoptado por la OMS3 desde 1985:«La prescripción racional se consigue cuandoel profesional bien informado, haciendo usode su mejor criterio, prescribe al paciente unmedicamento bien seleccionado, en la dosisadecuada durante el período de tiempoapropiado y al menor coste posible» resumeideas básicas respecto a lo que sería unabuena calidad en la prescripción: formaciónadecuada sobre los fármacos, uso correcto yaspectos económicos básicos de ahorro. Sinembargo, en el acto de prescribir un medica-mento específico a un paciente concreto,hay que tener en cuenta otros factores comoel cumplimiento de la terapia prescrita, losbeneficios esperados en el uso del medica-mento, y los efectos adversos. Con unabuena prescripción se persigue maximizar laefectividad, minimizar los riesgos y los costosy respetar las opiniones de los pacientes4.

Entre las situaciones más descritas en quese utiliza incorrectamente un medicamentoestán las de prescribirlo cuando la terapiano requiere medicamento alguno, por ejem-plo, antibióticos para infecciones virales o lasituación opuesta, la no prescripción de unmedicamento disponible, seguro y efectivocuando se necesita. Igualmente se relacionacon uso irracional la selección no adecuadade un fármaco para determinada enfermedad,la elección de un medicamento de eficaciao seguridad dudosa o no probada, la utiliza-ción de una vía de administración, dosis oduración del tratamiento incorrecta así comola prescripción de medicamentos innecesa-riamente costosos. Otros elementos relacio-nados con la prescripción no adecuada tam-bién sería el no informar adecuadamente alpaciente o no realizar el monitoreo de losresultados de la terapia.

El impacto del uso inapropiado de medica-mentos conduce al aumento de la morbilidad,mortalidad y del riesgo de efectos no dese-ados como reacciones adversas al medica-mento, interacciones medicamentosas y re-sistencia al medicamento. Implica ademásun gasto innecesario de recursos, que implicareducción en la disponibilidad de otros me-dicamentos e incremento de los costos, asícomo una falsa sensación de seguridad, me-dicalización de la vida, en donde disponemosde medicamentos incluso para eventos na-turales de la vida como duelos, depresiónpasajera, menopausia, etc, esto nos lleva auna vida dependiente y consumidora de fár-macos y a una concepción errada de quesalud es igual a medicamentos, no así que-remos decir que las medicinas son inútiles,lo son cuando se emplean de manera apro-piada y sobre todo con un enfoque social yhumanístico. En todo el mundo, más del50% de todos los medicamentos se recetan,se dispensan o se venden de forma inade-cuada. Al mismo tiempo, alrededor de untercio de la población mundial carece de ac-ceso a medicamentos esenciales, y el 50%

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de los pacientes los toman de forma inco-rrecta5.

El desarrollo de la investigación del uso demedicamentos fue provocado por las iniciativastomadas en el norte de Europa y el ReinoUnido a mediados de 19606,7. El trabajo pio-nero de Arthur Engel en Suecia y en Holanda,Pieter Siderius8 evidenció la importancia decomparar el consumo de medicamentos entrelos diferentes países y regiones. La OMS or-ganiza su primera reunión sobre consumode medicamentos en Oslo en 19699. Estollevó a la constitución del Grupo Europeo deInvestigación sobre Utilización de Medica-mentos (DURG). La investigación de la utili-zación de los medicamentos se desarrolló rá-pidamente durante los siguientes 30 años,con un progreso particularmente rápido enAustralia10 y América Latina11. Desde lacreación del Grupo Europeo de la OMS deInvestigaciones sobre la Utilización de Medi-camentos en los años de 1970 se han creadoredes análogas en otras regiones.

En el caso de América Latina esto se produjoen septiembre de 1991 en la primera reuniónde los Grupos Latinoamericanos sobre Epi-demiología de los Medicamentos celebradaen Barcelona12. Los participantes coincidíanen que los datos sobre utilización de los me-dicamentos en sus países eran escasos yfragmentados. Algunos organismos localesde reglamentación farmacéutica eran inca-paces de garantizar la eficacia e inocuidadde los productos comercializados y no teníanacceso a datos cuantitativos o cualitativossobre el consumo de medicamentos. La dis-minución de los recursos estaba limitandola eficacia de los sistemas públicos de atenciónde salud y disminuyendo el acceso ya ero-sionado a la atención de salud, incluidos losmedicamentos esenciales.

Para contribuir a resolver esos problemas secreó el Grupo Latinoamericano de Investi-gaciones sobre la Utilización de Medicamentos(DURG-LA).

FARMACOEPIDEMIOLOGÍA Y USO APROPIADO DE LOSMEDICAMENTOS

La Farmacoepidemiología consiste en el es-tudio del uso y efectos de los fármacos engrandes poblaciones13, dirigido por una parteal ámbito de la farmacovigilancia y por otraa los Estudios de Utilización de Medicamentos(EUM). Recientemente han adquirido rele-vancia otras áreas relacionadas con los me-dicamentos, como son la Farmacoeconomíao las medidas de calidad de vida relacionadascon la salud, lo que ha ampliado el campode acción de la Farmacoepidemiología14.

La FARMACOEPIDEMIOLOGÍA esesencialmente una rama de la SaludPública y como tal su primer objetivoes reunir información que conduzcaa la protección de la salud de laspoblaciones y mejorar la seguridady eficacia de los medicamentos.

Laporte J, Stolley P. Pharmadoepidemiology, 3thedition, Edited by b.L. Stromg 2000:75

Otros autores lo definen como “la cienciaque estudia el impacto de los fármacos enpoblaciones humanas utilizando para ello elmétodo epidemiológico” o “la aplicacióndel conocimiento, método y razonamientoepidemiológicos al estudio de los efectos(beneficiosos y adversos) y usos de los fár-macos en poblaciones humanas”, mientrasque Laporte15 la define como una rama dela salud pública.

La necesidad de la Farmacoepidemiologíaha estado determinada por la diferencia deuso de los medicamentos en condiciones deinvestigación y de la práctica clínica habitual,pero también por una verdadera explosión

99

en el número de medicamentos y por unaepidemia de efectos indeseables. De ahíque la farmacovigilancia y los EUM estándentro de las actividades fundamentales dela Farmacoepidemiología.

La OMS definió los EUM como aquellos quese ocupan de la comercialización, distribución,prescripción y uso de los medicamentos enuna sociedad, con acento especial sobre lasconsecuencias médicas, sociales y económicasresultantes. Con ellos se estudian los aspectoscuantitativos y cualitativos relacionados aluso de los medicamentos y de sus efectos,tanto en pacientes específicos o en la pobla-ción general.

Como objetivos generales de los EUM seencuentran mejorar la calidad de la utilizaciónde los medicamentos mediante el incrementodel nivel de conocimientos sobre los mismos,identificar problemas relacionados con eluso y determinar los factores que condicionanla mala utilización. Ellos permiten llevar acabo, una auditoria terapéutica, para vercon claridad lo que se prescribe; con qué in-tención; con qué beneficio, riesgos y costospara la comunidad. Estos conocimientos in-crementan las capacidades en la toma dedecisiones sobre el uso de los fármacos porparte del médico, autoridades sanitarias y elpropio paciente.

Otras de las ventajas de estos estudios espoder medir la evolución de los perfiles te-rapéuticos en el tiempo, describir patronesde uso de medicamentos y detectar el usoinadecuado de los medicamentos, tanto porexceso, como por defecto. A través de ellospodemos identificar los factores que deter-minan el uso de ciertos fármacos, entreellos la edad, el sexo, enfermedades asocia-das, especialidad médica del prescriptor. Apartir de un EUM se pueden definir áreaspara futuras investigaciones sobre eficacia yseguridad de la terapéutica.

Los EUM también son útiles en la estimaciónde las necesidades de medicamentos como

base para la planificación y para evaluar losresultados de intervenciones realizadas, tantoregulatorias-legislativas, Administrativo-ge-renciales y las educativo-informativo-comunicacionales.

METODOLOGÍA PARA LAREALIZACIÓN DE UN EUM

La investigación en el uso de los medica-mentos y la Farmacoepidemiología se en-cuentran interrelacionadas y proporcionanuna visión de algunos aspectos de la utiliza-ción y la prescripción de los medicamentos,como16:

Patrón de uso: perfiles y tendencias en lautilización y los costos del tratamiento a lolargo del tiempo.

Calidad del uso: en comparación con guíasde prescripción, protocolos de tratamiento,formularios terapéuticos o consensos; en re-lación a las recomendaciones presupuestarias;a modificaciones de la dosis por variacionesinterindividuales, interacciones o contraindi-caciones relativas.

En el contexto de los EUM, “calidaddel medicamento” se refiere al es-tudio de la calidad terapéutica conrelación a su eficacia demostradaen ensayos clínicos y su relaciónbeneficio/riesgo.

Determinantes del uso: parámetros sociodemográficos, características del prescriptor(área de especialización) o característicasdel fármaco (propiedades terapéuticas).

Resultados del uso: beneficios, reaccionesadversas y consecuencias económicas.

100

En el contexto de los EUM, el análisis cuali-tativo no se refiere al análisis de la “calidaddel medicamento” entendida como las ca-racterísticas farmacéuticas del mismo (fabri-cación, impurezas, cantidad de fármacoactivo contenido en cada unidad). El análisiscualitativo se refiere al estudio de la calidadterapéutica del medicamento con relación asu eficacia demostrada en ensayos clínicos ysu relación beneficio/riesgo17.

Para analizar metodológicamente los EUMse debe considerar su clasificación atendiendoa la variable principal que pretenden describir.

a. Estudios de consumo: describen quémedicamentos se consumen y en quécantidades.

b. Estudios de prescripción - indicación:describen las indicaciones (enfermedades)en las que se utiliza un determinado fár-maco o grupo de fármacos.

c. Estudios de indicación – prescripción:describen los fármacos utilizados en unadeterminada indicación o grupo de indi-caciones.

d. Estudios sobre esquema terapéutico:describen las características de la utilizaciónpráctica de los medicamentos (dosis, mo-nitorización de los niveles plasmáticos,duración del tratamiento)

e. Estudios de los factores que condicio-nan los hábitos de prescripción o dis-pensación: describen características delos prescriptores, de los dispensadores,de los pacientes o de otros elementos re-lacionados con los medicamentos y su re-lación con los hábitos de prescripción odispensación.

f. Estudios de consecuencias prácticasde la utilización de los medicamentos:describen beneficios, efectos indeseadoso costos reales del tratamiento farmaco-lógico.

g. Estudios de intervención: describen lascaracterísticas de la utilización de los me-dicamentos en relación con un programade intervención concreto sobre el uso delos mismos.

En un mismo estudio se pueden describirvarios elementos de los citados anteriormente.Los cuatro primeros estudios suelen ser in-cluidos en los tres restantes18.

Estudios de consumo: unidades para la cuantificación del uso de medicamentos

Los estudios de consumo19 suponen un mé-todo relativamente sencillo de seguimientopara detectar problemas potencialmente im-portantes, así como la inadecuación en lautilización de medicamentos, describen quémedicamentos se consumen y en qué canti-dades y brindan una idea aproximada delvolumen de población tratada con un deter-minado fármaco. Cabe señalar que este tipode estudio presenta limitaciones evidentes,porque no se tiene en cuenta la patología ola indicación en la que los medicamentosson utilizados. Es imprescindible que se rea-licen de forma sistemática y continuada a lolargo del tiempo, lo que permitirá determinartendencias de consumo en una población oámbito dados.

Para realizar los EUM de consumo, debido aque las características del mercado farma-céutico son variables se ha establecido unaunidad técnica internacional de medida deconsumo, definida con el nombre de dosisdiaria definida (DDD) (ver cuadro en siguientepágina).

La dosis diaria definida (DDD) se define comola “dosis media diaria habitual de un medica-mento cuando se utiliza para su indicaciónprincipal en adultos”. Se debe enfatizar queno es la dosis recomendada del medicamento.La DDD es expresada en términos de peso

101

102

del principio activo, empleando la unidadmás apropiada, por ejemplo gramos, mili-gramos, microgramos, etc. En el caso de fár-macos que se utilicen en diferentes dosis, deacuerdo a la vía de administración, se estableceuna DDD para la vía oral y otra para la vía pa-renteral. Esta medida es establecida, paracada fármaco, por el Consejo Nórdico deMedicina (The Nordic Council on Medicines,

WHO Regional Office, Copenhagen), segúnlas recomendaciones de las publicacionescientíficas, del laboratorio fabricante y por laexperiencia acumulada con cada producto.

A pesar de que la DDD refleja solamente uncálculo aproximado del consumo y no undato exacto del uso real, proporciona unaunidad de medida fija e independiente delprecio y de la presentación. El uso de lasDDD permite al investigador determinar ten-dencias en el consumo y realizar compara-ciones entre grupos de la población. A partirdel cálculo de la dosis diaria definida por milhabitantes por día (DHD) se puede estimarla población expuesta al medicamento20.

Si se dispone de los datos del número deunidades vendidas de un medicamento, elnúmero de DDD consumidas se podrá calcularde acuerdo a la siguiente fórmula:

Las comparaciones de consumo de medica-mentos entre poblaciones de diferentes áreasgeográficas se realizan mediante el cálculode la DHD que se expresa como el númerode DDD por 1000 habitantes por día. Se cal-cula mediante la siguiente expresión:

No de DDD/1000hab/día (DHD)

= ------------------------------------------------------------------------------- x 1000 habitantesDDD (mg ó g) l 365 días l No de habits

Fuente: Laporte Jr, Tognoni G. Principios de la epidemiología del medicamento. 2 ed., Masson-Salvat, 1993

No unidades vendidas (mg ó g)

contenido en principio activo de laforma farmacéutica

l

Fuente: Laporte Jr, Tognoni G. Principios de la epidemiología del medi-camento. 2 ed., Masson-Salvat, 1993.

El “NORDIC COUNCIL ON MEDICINES”establece las DDD de todos los

principios

Se expresa en función del peso desustancia activa, se basa en el uso enadultos, corresponde a la dosis demantenimiento, varían con las vías de

administración

El consumo de medicamentos por DDDse expresa en:

DDD/1000 habitantes/díay

DDD/100 camas/día

DDD: Unidad técnica de medida quese establece de forma “arbitraria”

No de DDD consumidaspor año

No unidades vendidas/año (mg ó g)

= -----------------------------------------------DDD

Este parámetro puede proporcionar una es-timación del número de pacientes tratadosdiariamente con un determinado fármaco(siempre que se trate de tratamientos cróni-cos). En el ejemplo se muestra el cálculo delconsumo de Diazepam de una población de20 millones de habitantes durante el año2006 (cuadro).

Sin embargo, la DDD también presenta al-gunas limitaciones. Así por ejemplo, su valorcomo aproximación a la exposición de unapoblación a medicamentos se ve limitada yaque no equivale a la dosis diaria prescrita y,además, no todos los fármacos prescritos odispensados se consumen. Por otro lado,no refleja las indicaciones por las que se uti-lizan los medicamentos y, además, un mismofármaco puede tener dosis diferentes paradistintas indicaciones.

Otra unidad de medida que ha sido empleadaen estos estudios es la dosis diaria prescrita(DDP). Esta unidad representa la dosis mediaprescrita para la principal indicación del fár-maco. La DDP puede variar de acuerdo a los

patrones de prescripción establecidos (anivel nacional, regional). Al comparar laDDD con la DDP de los medicamentos, enalgunos grupos farmacológicos las diferenciasson pequeñas (antihipertensivos, hipoglice-miantes). Sin embargo, en cuanto a los anal-gésicos las diferencias entre ambas medicionespueden ser notables.

González López-Valcárcel y col 21,22 planteanque el progreso de los EUM está condicionadopor la disponibilidad y fiabilidad de datos ypor los avances de los sistemas de informa-ción. Desde la perspectiva del diseño de lasfuentes de datos, éstas se pueden clasificaren primarias y secundarias. Las primeras sondiseñadas específicamente para el estudio,el investigador controla activamente la me-todología y el contenido de esta «informacióna medida», obtenida generalmente por mues-treo, pero el coste de producción de la in-formación es elevado, en términos de tiempoy otros recursos. Las fuentes secundariasestán en registros existentes, y en últimotérmino se asocian al sistema de información.Incluyen las bases de datos de facturaciónde las recetas de la Seguridad Social (recetasdispensadas en las oficinas de farmacia); losdatos de distribuidores de farmacia y de laindustria farmacéutica; los sistemas de indi-cadores de gestión, en atención primaria yespecializada; las encuestas de salud, lashistorias clínicas y las historias de salud.

Para el ámbito hospitalario, Figueras23 planteaque los registros de adquisición de medica-mentos del servicio de farmacia permite dis-poner de datos sobre el número de unidadesdel medicamento en estudio que llega al al-macén del hospital; sin embargo, estos datosno siempre se corresponden exactamentecon lo que se consume en el hospital, porquesiempre hay remantes, o porque en algunosmeses es posible que las adquisiciones seanmuy superiores o muy inferiores al consumoreal, en función de cuestiones presupuestarias.Los registros de suministro de medicamentosa las distintas salas del hospital dan una in-

103

Ejemplo:

Consumo de diazepam 5 mg en 2006:l 20.000.000 x 10 tabletas = 200.000.000l 5.000.000x 20 tabletas = 100.000.000l Consumo total: 300.000.000

l PE = 20.5 x 20.000.000/1000l PE = 410.000 habitantes

300.000.000 x 0.005 g= -------------------------------------------------------------------------- x 10000.010g x 20.000.000 habits. x 365 días

l DHD x 1000 habitantes/día = 20.5

Cálculo de la DHD x 1000habitantes/día:

Cálculo de la población expuesta:

Cálculo del consumo enunidades vendidas (tabletas):

Fuente: Dra. Cristina Lara

104

formación más cercana al consumo real,porque en los botiquines de las salas nosuele haber almacenamiento de medica-mentos; sin embargo, en algunas ocasionespuede haber cesión de algunas unidades aotras salas que ya han agotado sus existencias,o no contemplan los frascos que se handesechado porque se ha roto el vial.

De forma general se recomienda tener encuenta una serie de factores a la hora de in-terpretar los EUM de consumo, pues puedenser causa de sesgo.

n Los datos de consumo pueden estar so-brestimados ya que no todos los medica-mentos vendidos son consumidos.

n La adquisición de medicamentos puederealizarse en distinta población de la deresidencia. Esto no tiene repercusión cuandose estudia al total de la población pero noocurre lo mismo cuando se trata de gruposmás pequeños de población.

n Los resultados dan un dato de porcentajede uso de un medicamento referido a lapoblación total, pero éste puede estar uti-

lizado por grupos determinados de pobla-ción. Al hacer comparaciones habría quetener en cuenta factores en el uso de me-dicamentos, como edad, sexo, factoressociodemográficos.

n Al hacer estudios comparativos entre dis-tintos países hay que tener en cuenta unaserie de características inherentes a cadauno de ellos como son algunos medica-mentos como preparados vitamínicos, mi-nerales, vacunas, productos de diagnóstico,si clasifican como medicamentos o no, endependencia de la regulación vigente enlos países; las dosis de los medicamentosque se presentan en asociación suelenvariar de un país a otro, excepto para al-gunas asociaciones estandarizadas comotrimetoprim / sulfametoxazol, levodopa /inhibidor de la descarboxilasa, estrógeno/ progestágeno, por lo que habría que es-pecificar las dosis en cada caso.

A manera de ejemplos relacionamos a conti-nuación un grupo de estudios de utilizaciónde medicamentos publicados y sus compo-nentes principales (Tabla 1).

CUANTIFICACIÓN DEL CONSUMO UTILIZANDO LA DDD

VENTAJAS

Permite lascomparaciones entrepaíses, regiones,instituciones en el tiempo.

Evita las influencias de lasfluctuaciones y lasvariaciones de lapresentación y el costo.

Proporciona una idea dela población tratada conuna dosis habitual diariadel fármaco.

DESVENTAJAS

No establece las diferencias en el consumo.

Variación interindividual de las dosis prescritas y consumidas.

Un medicamento puede tener más de una indicación con diferentesdosis.

No equivale a la dosis media ingerida.

No todos los fármacos vendidos son ingeridos.

Sólo indica el número medio de pacientes tratados en un día.

No tiene en cuenta la estructura de la población.

Poco útil para reflejar consumo de las combinaciones a dosis fijas.

Fuente: Dra. Cristina Lara

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TABLA 1.ESTUDIOS DE FARMACOVIGILANCIA. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CUANDO SE UTILIZA EL MÉTODO DENOTIFICACIÓN ESPONTÁNEA DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM).

Publicación

Objetivo

Tipo de estudio

Fuente de datos

Variable principal

Principalesresultados

Publicación

Objetivo

Tipo de estudio

Fuente de datos

Variable principal

Principalesresultados

Lara Bastanzuri C, Cires Pujol M, García Milián AJ. Consumo de antimicrobianos en APS. RevCubana Med Gen Integr 2003;19(4)

Describir el patrón de uso de los medicamentos para el tratamiento con antimicrobianos enAPS en Cuba en el período de 1989 al 2000.

Estudio retrospectivo, descriptivo, del tipo estudio de utilización de medicamentos de con-sumo.

Datos de consumo desde el 1 de enero de 1989 hasta el 31 de diciembre de 2000.

Consumo de medicamentos expresado en DHD x 1000 habitantes

Las penicilinas son las de mayor consumo con tendencia al aumento, igual que los amino-glucósidos y la tetraciclina presenta cifras mayores de DHD. La tendencia del cloranfenicol esa disminuir. Excepto la doxiciclina, el resto de los antimicrobianos recomendados en la GuíaTerapéutica para APS se encuentran en el Listado Básico de Medicamentos del país para elnivel primario de atención médica.

Yodú Ferral N, Peña Fleites C, Menéndez Sánchez OM, Suffos Cabrera R, Yodú Ferral O. Es-tudio sobre la utilización de antimicrobianos en pacientes hospitalizados. Rev Cubana HigEpidemiol 2000;38(2):117-21

Conocer los antimicrobianos más utilizados en pacientes ingresados con infecciones urinariaso infecciones respiratorias bajas y saber si estas indicaciones constan de un adecuadorespaldo microbiológico y del laboratorio que avalen un uso apropiado de los mismos.

Estudio retrospectivo, descriptivo, del tipo estudio de utilización de medicamentos indica-ción-prescripción.

Historias clínicas.

Antimicrobianos utilizados.

Los estudios microbiológicos fueron escasos: urocultivo 39,9% y tinción de Gram del esputo8,4% de los pacientes. La creatinina sérica se indicó solo en 64,4% de los tratados con anti-microbianos nefrotóxicos. Los antimicrobianos más utilizados en infecciones urinarias fueron:betalactámicos (27,8%), cotrimoxazol (21,4%) y cloranfenicol (18,3%) y en las infeccionesrespiratorias: betalactámicos (51,6%), aminoglucósidos (22,2%) y cotrimoxazol (18,3%).

Publicación

Objetivo

Tipo de estudio

Fuente de datos

Variable principal

Principalesresultados

Blanco Hernández N, Cabrera Beltrán JA. Prescripción de antibióticos en el Policlínico “Mártiresde Calabazar” Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(2)

Evaluar la adecuación de la prescripción de antimicrobianos a la política terapéutica establecidaen la Atención Primaria de Salud, identificar los diagnósticos que con mayor frecuencia moti-vaban su prescripción, así como determinar los antimicrobianos prescriptos más frecuente-mente.

Estudio observacional retrospectivo con el diseño de un estudio de utilización de medicamentosdel tipo prescripción-indicación

Recetas médicas dispensadas en las farmacias del área de salud

Diagnósticos en los que se indicó un antimicrobiano.

Los antimicrobianos prescriptos con mayor frecuencia fueron: la tetraciclina, el cotrimoxazol, lapenicilina G y la eritromicina; y los diagnósticos que motivaron su prescripción fueron las farin-goamigdalitis agudas, seguidas de las infecciones bucodentales y del aparato urinario. La ade-cuación global del tratamiento fue de un 66%.

106

Si bien, son los estudios de utilización demedicamentos los encargados de seguir lavida de los fármacos en la comunidad unavez que han sido comercializados, éstos secomplementan con los estudios de farma-covigilancia, que se encargan de describirlos efectos indeseables que aparecen tambiéncon su uso.

Los llamados estudios de postcomercializacióno de fase IV constituyen un conjunto de mé-todos, observaciones y registros obtenidosdurante el uso extendido de un medicamentoen la etapa de su comercialización, para de-tectar reacciones adversas y ocasionalmenteefectos farmacoterapéuticos beneficiosos noprevistos en las etapas previas de control yevaluación del medicamento. El valor de losefectos adversos se puede establecer defini-tivamente cuando el medicamento es utilizadopor un gran número de pacientes en la po-blación general y en la práctica clínicahabitual. Por tal motivo los medicamentosnuevos solo se deberían introducir en tera-péutica en una población donde existan sis-temas adecuados de seguimiento de su se-guridad.

Con el objeto de investigar el comportamientodel medicamento luego de que su uso esaprobado por la autoridad sanitaria, muchospaíses han creado Sistemas de Farmacovigi-lancia destinados a recoger, analizar ydistribuir información acerca de las reaccionesadversas, recomendando las medidas quedeben adoptarse20, 21, 23, 25.

La OMS define «farmacovigilancia»como la ciencia y las actividadesrelativas a la detección, evaluación,comprensión y prevención de losefectos adversos de los medica-mentos o cualquier otro problemarelacionado con ellos.

Reacción adversa a un medicamento (RAM)es cualquier efecto perjudicial que ocurretras la administración de un fármaco a lasdosis normales utilizadas en la especie humana,para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamientode una enfermedad o para la modificaciónde alguna función fisiológica (OMS)12.

TABLA 1.ESTUDIOS DE FARMACOVIGILANCIA. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CUANDO SE UTILIZA EL MÉTODO DENOTIFICACIÓN ESPONTÁNEA DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

(CONTINUACIÓN).

Publicación

Objetivo

Tipo de estudio

Fuente de datos

Variable principal

Principalesresultados

Yera Alós I, Calvo Barbados DM, García Milián AJ. Manejo de la infección del tracto urinarioRev Cubana Farm 2005; 39(1)

Describir los antimicrobianos utilizados en el manejo de esta enfermedad en Cuba en el 2003y evaluar la calidad de la prescripción farmacológica en estos pacientes.

Estudio descriptivo, observacional y transversal del tipo de indicación – prescripción con ele-mentos de esquema terapéutico y consecuencias prácticas.

Recetas de antimicrobianos con el diagnóstico de infección del tracto urinario, registradas enla Farmacia Principal Municipal.

Esquema terapéutico y se operacionalizó en adecuada o no en función de la dosis, intervalo yduración del tratamiento.

Se utilizaron como principales fármacos el cotrimoxazol, la ciprofloxacina y el ácido nalidíxico.Los antimicrobianos utilizados no se comportan según lo recomendado y los esquemas tera-péuticos, en su mayoría, son inadecuados, además existen problemas en la clasificación de lasinfecciones del tracto urinario.

Fuente: Dra. Cristina Lara

Los estudios de FARMACOVIGILANCIA con-sisten básicamente en la identificación de lasreacciones adversas, empleando técnicas deanálisis poblacional con bases farmacoepi-demiológicas para una evaluación permanentedel riesgo-beneficio de los medicamentosconsumidos por la población. Es decir, reco-lecta, registra y evalúa sistemáticamente lainformación respecto a reacciones adversasde los medicamentos, cuando son usadosen la etapa postcomercialización por unapoblación en condiciones naturales 3, 6, 7.

La notificación de casos clínicos de sospechasde reacciones adversas a medicamentos, asícomo la cuantificación de series de pacientesque presentan una patología y una exposiciónfarmacológica previa comunes (patologíafarmacológica) son los medios más rápidospara generar hipótesis de relaciones causalesentre la administración de un fármaco y laaparición de un determinado efecto adverso.No invalida que se desarrollen otras formasde farmacovigilancia, sino que induce la ne-cesidad de realizar estudios más definidos.Las estrategias de mayor utilización para es-tudiar o conocer reacciones adversas a me-dicamentos consisten en:

a. Reporte de un caso: Notificación espon-tánea de reacciones adversas y/o publi-caciones

b. Serie de casos (publicaciones en boletinesy/o revistas).

c. Estudios de cohortes.d. Estudios de casos y controles.e. Ensayos clínicos controlados.

En todos los medicamentos, los beneficiosvienen a compensar la posibilidad de sufrirefectos adversos. Es posible minimizar éstosvelando por un uso apropiado de medica-mentos, utilizando aquellos que sean seguros,eficaces y de calidad. Esto se logra llevandoa cabo las siguientes acciones:

n Lograr que se anticipen y gestionen losriesgos asociados al uso de fármacos.

n Proporcionar a las autoridades la informa-ción necesaria para corregir las recomen-daciones sobre el uso de los medicamen-tos.

n Mejorar la comunicación entre los profe-sionales de la salud y el gran público.

n Formar a los profesionales de la saludpara que entiendan la eficacia y los riesgosde los medicamentos que prescriben.

n Promover la confianza de los pacientes enlos medicamentos que están utilizando,confianza que puede hacerse extensiva alos servicios de salud en general.

REACCIÓN ADVERSA AANTIBIÓTICOS. UN PROBLEMA DEGRANDES MAGNITUDES.

Los posibles efectos secundarios de los anti-bióticos incluyen reacciones alérgicas, asícomo una variedad de problemas gastroin-testinales, como náuseas, diarrea y otros. Aveces estos efectos secundarios son inevita-bles, pero utilizándolos de forma apropiadase puede minimizar su riesgo.

Diferentes publicaciones ponen de manifiestola magnitud del riesgo asociado al uso deantibióticos. En Estados Unidos se registranmás de 140.000 reacciones negativas al usode antibióticos, sobre todo alérgicas y se es-tima que por año ocurren 142.000 visitas aemergencia por esta causa. La penicilina yantibióticos relacionados como la amoxicilina,que se prescriben ampliamente y se consi-deran seguros, provocaron la mitad de lasvisitas a emergencia y las cefalosporina, fluo-roquinolonas y antibióticos nuevos causaronel resto. Sin embargo los datos muestranque el 22% fueron causados por errores osobredosis. Otros estudios sugirieron que lamitad de las 100 millones de prescripcionesde antibióticos emitidas por infecciones res-

107

108

piratorias en Estados Unidos son innecesarias.La mayoría de esas infecciones son causadaspor virus, para los cuales los antibióticosson inútiles.

Cuba muestra una elevada tasa de reaccionesadversas por medicamentos, con más de600 asociaciones farmacorreacción por millónde habitantes y son los antimicrobianos elprimer grupo farmacológico relacionado conellas, entre los que se destacan las Penicilinas(rapilenta y cristalina), el Cotrimoxazol y laCiprofloxacina. Aparecen como las más fre-cuentes la fiebre, náuseas y vómitos; las alér-gicas: hinchazón de la cara, picazón, erup-ciones en la piel y, en casos severos, dificultadpara respirar; la sensibilidad a la luz solar,pérdida de apetito, diarreas y colitis, visiónborrosa y alteración del sistema nervioso.

Estudios realizados en el ámbito hospitalario,en cuidados intensivos pediátricos mostróRAM asociadas a nefrotoxicidad, hematoto-xicidad y alteraciones electrolíticas relacionadasal uso de aminoglucósidos, vancomicina,ceftriaxona y piperacilina con tazobactam24.

Dado que los antibióticos son de prescripciónfrecuente y la magnitud de las reaccionesadversas que se asocian a su uso, la admi-nistración de antibióticos debe individualizarsecon base en la situación clínica, la informaciónmicrobiológica y las consideraciones farma-cológicas específicas en cada caso y sobretodosolo indicarlas cuando esté justificado.

LOS COMITÉSFÁRMACOTERAPÉUTICOS COMOHERRAMIENTA PARA LOGRAR UNUSO APROPIADO DEMEDICAMENTOS

Con frecuencia los medicamentos se gestionany utilizan de forma ineficiente e inapropiada,

debido a numerosos factores, como una ca-pacitación inadecuada del personal de salud,la inexistencia de programas de actualizaciónde conocimientos y supervisión permanentes,o la ausencia de información farmacológicaactual, confiable y no sesgada.

La finalidad de un CFT es asegurarque se proporciona a los pacientesuna asistencia de la mejor calidady con el menor costo posible, de-terminando qué medicamentos de-ben estar disponibles, y a qué costo,y cómo deben utilizarse.

Un comité de farmacoterapia (CFT) puedemejorar de forma significativa el uso de me-dicamentos y reducir los costos en los centrosde atención de salud por medio de las medi-das siguientes:

n Elaborar políticas farmacéuticas.

n Evaluar y seleccionar los medicamentosde la lista del formulario.

n Elaborar (o adaptar) y ejecutar las directricesterapéuticas normalizadas.

n Evaluar el uso de medicamentos para de-tectar problemas.

n Adoptar medidas destinadas a mejorar eluso de medicamentos.

n Gestionar las reacciones adversas a losmedicamentos y los errores de medica-ción.

n Informar a todos los miembros del personalsobre los problemas, políticas y decisionesrelativas al uso de medicamentos.

Puede resultar fácil crear un CFT, pero muydifícil garantizar que funciona de formaeficaz. Para que un CFT funcione debe contarcon un enfoque multidisciplinario y transpa-

rente, competencia técnica y un mandatooficial. Un comité de farmacoterapia puedeasumir muchas funciones y debe decidircuáles adoptará como prioritarias; esta deci-sión puede estar condicionada por las capa-cidades y la estructura existentes en suámbito de actuación. Asimismo, algunasfunciones deberán coordinarse con otroscomités o equipos, por ejemplo con el comitéde control de las infecciones o el equipo deadquisiciones.

Subcomité de antimicrobianos

Los antimicrobianos están entre los medica-mentos más caros y, a menudo, consumenla mayor parte del presupuesto de los hospi-tales. El uso de antimicrobianos, además deentrañar los peligros normales asociados aluso de fármacos, contribuye al desarrollode la resistencia antimicrobiana, y un controldeficiente de las infecciones favorece la pro-liferación de patógenos resistentes. Una delas estrategias más importantes para mejorarel uso de antimicrobianos es la creación deun subcomité del CFT especializado en anti-microbianos. El objetivo del subcomité de

antimicrobianos es prestar asistencia al CFTen la gestión de los antimicrobianos, sobretodo, para garantizar que se disponga deantimicrobianos seguros, eficaces y costoefectivos; que sólo se utilicen en los casosen que están indicados médicamente, en ladosis correcta y durante el tiempo apropiadoy se ofrezca la información correcta a losenfermos para que éstos consuman los anti-microbianos correctamente.

Las funciones del subcomité de antimicro-bianos son similares a las del CFT, pero estesubcomité presta especial atención a los fár-macos antimicrobianos. Lo ideal sería que elsubcomité asumiera las siguientes funcio-nes:

n Asesorar al CFT y al personal médico sobretodos los aspectos del uso y el mal uso delos antimicrobianos.

n Ayudar a evaluar y seleccionar antimicro-bianos para su inclusión en el formulario ylas directrices terapéuticas normalizadas.

n Elaborar políticas sobre el uso de antimi-crobianos para que las aprueben el CFT yel personal médico. Las políticas deberáncontener apartados específicos sobre losmétodos para limitar y restringir el uso deantimicrobianos en los dispensarios delos hospitales y centros de atención pri-maria.

n Participar en programas de garantía de lacalidad de la prescripción y en evaluacionesdel uso de fármacos, destinados a garantizarel uso de antimicrobianos eficaces y decalidad aceptable, sólo cuando estén mé-dicamente indicados, en la dosis correctay durante el tiempo adecuado.

n Participar en programas formativos parael personal de atención de salud.

n Colaborar con el comité de control de in-fecciones en lo que respecta a la evaluacióny el uso de datos obtenidos mediante elseguimiento de la sensibilidad microbiana

109

INFECCIONES

ADQUISICIONES

CFT

110

y los perfiles de resistencia en los dispensarios de hospitales ycentros de atención primaria.

Deben llevarse a cabo de forma periódica auditorias del uso de antimi-crobianos para garantizar que los prescriptores cumplen la política ylas directrices sobre antimicrobianos del hospital. Debe realizarse unseguimiento de los medicamentos proporcionados al dar de alta a losenfermos hospitalizados y aquellos que se recetan a los enfermos am-bulatorios con el fin de contener la proliferación de bacterias resistentesa los antimicrobianos en la comunidad. Algunos indicadores para laevaluación del uso de antimicrobianos son los siguientes:

1. Número promedio de antibióticos por paciente ingresado y día.

2. Proporción de pacientes de cirugía a los que se proporciona unaprofilaxis quirúrgica adecuada.

3. Número de antibiogramas notificados por ingreso hospitalario

4. Uso de antimicrobianos a nivel global y por servicios: pacientes queutilizan antimicrobianos/pacientes monitoreados (muestra) por 100.

5. Uso inadecuado de antimicrobianos, a nivel global y por servicio:pacientes en los que se identifica prescripción inadecuada/pacientesque utilizan antimicrobianos por 100.

6. Costo de antimicrobianos en el hospital y por servicios.

7. Índice de eficiencia (pacientes con modificación del tratamiento/pa-cientes evaluados)

8. Índice de cobertura (pacientes con tratamiento recibido/pacientestributarios de tratamiento).

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C A P Í T U L O 6

ELEMENTOS ESENCIALES PARA UNA BUENAPRESCRIPCIÓN: EVALUANDO COSTOS,MIRANDO LOS MEDICAMENTOS DESDE UNAPERSPECTIVA ECONÓMICA. APLICACIÓN DEESTUDIOS FÁRMACO-ECONÓMICOS

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INTRODUCCIÓN

La evaluación clínica de un fármaco y su posible interés terapéutico sebasan en comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de éste, deforma que el fármaco se utiliza si los primeros son suficientemente im-portantes para compensar la aparición de los segundos, o sea si elbeneficio compensa el riesgo. Sin embargo, a la hora de elegir unfármaco u otro cada día resulta más importante considerar su costo.

El objetivo general de cualquier programa de uso adecuado de antimi-crobianos debe ser: mejorar su utilización, reducir la resistencia bacte-riana, mejorar el estado del paciente y disminuir el gasto para el sistemade salud. Dentro de los costos generados por el uso inapropiado de an-timicrobianos, se encuentra el causado por la prescripción excesiva y laaplicación innecesaria de fármacos de utilidad no demostrada, queafectan al paciente, comunidad, así como al sistema de salud.

OBJETIVOS

1. Establecer la necesidad de la visión de costos en el uso apropiado delos antibióticos.

2. Conocer la evaluación económica en el uso de medicamentos, comoherramienta de apoyo en la investigación.

En la actualidad uno de los temas más trascendentales, relativo a las in-tervenciones sanitarias, es la evaluación económica. El efecto combinadodel envejecimiento de la población, producto de un alargamiento delos años de vida unido a una reducción de las tasas de natalidad y la in-novación en el sector sanitario, produce un incremento constante delconsumo y por lo tanto del gasto por persona en cuidados sanitarios.Cabe esperar una tendencia al aumento continuo de la demanda yaque se incrementa el porcentaje de personas mayor de 65 años.

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La constante innovación que se incorpora al sector salud contribuye alincremento de los costos, pues suelen ser más caras. Aunque en lamayoría de las innovaciones pueden revelarse eficaces, es necesarioprestar atención a su evaluación, ya que, debido a su rápida difusión

podría darse el caso de un elevado grado deutilización de una innovación más costosa con unaeficacia no suficientemente probada. La utilizaciónindiscriminada de determinadas técnicas, sin teneren cuenta la necesidad real de los pacientes, puederesultar muy ineficiente y contribuir a un incrementodel costo, sin contrapartida alguna. Nuestra sociedadasigna cada vez más recursos a la asistencia sanitaria,pero es importante tener en cuenta que con inde-pendencia de la riqueza de un país, los recursosson siempre limitados por lo que se requiere realizarun uso eficiente y esto justifica la necesidad deevaluar económicamente las intervenciones sanita-rias1.

En los medios asistenciales es muy frecuente la ideade que la necesidad de la evaluación económica esconsecuencia de una grave y coyuntural limitaciónde los recursos disponibles. Lógicamente, esto noes cierto de manera absoluta debido a que de unmodo u otro, los recursos siempre son limitados.Por otra parte, es preciso señalar que los recursosson menores que las necesidades potenciales o quela demanda de intervenciones sanitarias, teniendoen cuenta que ambas pueden crecer infinitamente,dado que resulta imposible imaginar una solución

definitiva de los problemas de salud. Esta limitación de recursos implicala elección constante, dentro de alternativas que en ocasiones son ex-cluyentes, de ahí que la optimización de recursos constituya unanecesidad inevitable. Así, el bienestar puede conseguirse por diferentesvías, y existe un costo oportunidad que representa el costo de habertenido que renunciar a la mejor opción alternativa como consecuenciade haber elegido una opción dada2. Las posibilidades de mejora de lasalud son ilimitadas, pero con un determinado costo oportunidad,habría que, destinar de otros sectores productivos, recursos, bienes yservicios de otra naturaleza que también contribuirían a generarbienestar.

Entonces, economía de la salud sería la aplicación de las teorías,conceptos y técnicas de la economía al sector salud por un lado y hacialas necesidades de salud y sus determinantes por el otro. Es la disciplinacientífica que se ocupa del financiamiento, producción, distribución yconsumo de aquellos bienes y servicios que satisfacen necesidadessanitarias con eficiencia y equidad. Estudia la oferta y la demanda de

Economía es la ciencia queestudia como los individuos yla sociedad eligen, dentro delas distintas alternativas, lautilización de sus escasos re-cursos monetarios y no mo-netarios, para producir, distri-buir o consumir mercancíasa corto, mediano y largo plazo.

Economía de la salud: apli-cación de las teorías, con-ceptos y técnicas de la eco-nomía al sector salud por unlado y hacia las necesidadesde salud y sus determinantespor el otro.

115

los servicios de salud así como las condiciones económicas de la políticade inversión sanitaria en los diferentes modelos de provisión de salud.En la actualidad la economía de la salud constituye una opción de granutilidad para generar nuevos enfoques en el estudio y resolución de losproblemas relacionados con las necesidades de salud y los servicios.Provee de herramientas para la toma de decisiones y contribuye aarticular las prioridades epidemiológicas con la realidad económica a finde seleccionar la mejor opción para la asignación de los recursos dispo-nibles3.

LA EVALUACIÓN ECONÓMICA APLICADA A LOSMEDICAMENTOS. CARACTERÍSTICAS Y METODOLOGÍA

La situación económica imperante, impone cada vezcon más fuerza la necesidad de reducir las decisionesarbitrarias en la utilización de los escasos recursos dis-ponibles. Esto implica la necesidad de aplicar instru-mentos que perfeccionen los mecanismos de tomade decisiones, que redunden en mejores resultadossanitarios con costos prudenciales para nuestra sociedad.Ahora bien, la elección de alternativas es un procesode toma de decisiones que requiere una fundamentacióncientífica, por lo que la utilización de análisis epide-miológicos para determinar la eficacia y la efectividadde las intervenciones y los análisis económicos, que identifiquen larelación entre los efectos y los costos, constituyan herramientas impres-cindibles en dicho proceso.

Uno de los instrumentos más útiles para la toma de decisiones es la eva-luación económica. Ésta requiere que previamente se hayan realizadootras evaluaciones. En primer lugar es necesario tener información sobrela eficacia o capacidad potencial de una tecnología sanitaria para conse-guir un resultado sobre la salud y sobre la efectividad de la intervencióno sea su capacidad de conseguir un resultado sobre la salud teniendoen cuenta las condiciones de su aplicación a una sociedad con pautassociales, culturales y económicas concretas4. Además, puede ser de uti-lidad contar con otras evaluaciones como la de carácter administrativo,más interesada en estudiar las consecuencias jurídicas y presupuestariasde las acciones sanitarias y la evaluación política de las posibles opcionessanitarias. Por lo tanto se requiere de una labor interdisciplinaria queviene a orientar la toma de decisiones en las políticas sanitarias.

La evaluación económica compara todos los recursos empleados en laaplicación de los cursos de acción sanitaria, respecto de todas las conse-

Evaluación económica: con-junto de procedimientos otécnicas de análisis dirigidoa evaluar el impacto de op-ciones o cursos de acciónalternativos sobre el bienestarde la sociedad.

116

cuencias que de su empleo se derivan, al objeto de mejorar el procesode toma de decisiones en relación con la ejecución de los mismos5. Setrata por lo tanto de un proceso analítico que persigue establecercriterios que puedan resultar útiles para la elección apropiada entre lasdiferentes alternativas u opciones de aplicación de los escasos recursossanitarios disponibles.

Entre las cuestiones susceptibles de evaluación (desde la ópticaeconómica y dentro del ámbito sanitario), pueden plantearse temastales como:

n ¿Cuál es la alternativa clínica más eficiente entre las existentes paraalcanzar un objetivo sanitariamente deseable?

n ¿Hacia qué colectivos o grupos de pacientes debe orientarse una in-tervención de Salud Pública?

n ¿En qué fase del proceso sanitario deben ser empleados los recursoso medios disponibles?

n ¿En dónde deben utilizarse con prioridad los recursos?

n ¿Cuál es el beneficio social neto aportado por el sistema sanitario?

n ¿Cuál es el volumen de actividad clínica, farmacológico o tecnológicamás eficiente para cada procedimiento?

Se puede evaluar cualquier decisión que signifique elegir entre dos omás opciones y que tenga una repercusión en la salud y en lautilización de los recursos. A modo de ejemplo, se pueden evaluarprogramas de prevención, estrategias terapéuticas, lugares apropiadospara aplicar tratamientos en el hogar o en el hospital, decisiones deregulación externas al sistema sanitario que tengan efectos sobre lasalud, entre otras.

Como es de esperar el proceso de Evaluación Económica(EE) se ha centrado en aquellas tecnologías sanitarias delas que mejor se conocen sus costos o sus efectos. Losmedicamentos cumplen estas características y, por ello,su EE se ha convertido en uno de los ejes centrales de laEconomía de la Salud.

La evaluación clínica de un fármaco y su posible interésterapéutico se basan en comparar los efectos beneficiososy perjudiciales de éste, de forma que el fármaco seutilizará si los primeros son suficientemente importantespara compensar la aparición de los segundos, o sea, si elbeneficio compensa el riesgo. Sin embargo, a la hora deelegir un fármaco u otro cada día resulta más importanteconsiderar su costo6.

Evaluación económica demedicamentos: se definecomo la determinación dela eficiencia de un trata-miento farmacológico y sucomparación con las otrasopciones con el fin de se-leccionar aquellos con unarelación costo/efectividadmás favorable.

117

Antes de definir que es Farmacoeconomía,vamos a referirnos a tres conceptos básicos,que manejamos comúnmente pero que eneste contexto se requiere distinguir con cla-ridad: eficacia, efectividad y eficiencia.

La eficacia refleja los beneficios de unfármaco en condiciones ideales, en fase ex-perimental. Habitualmente tiene lugar enun ensayo clínico con unos pacientes selec-cionados, según criterios de inclusión y ex-clusión, con determinadas restricciones y setiene una vigilancia estrecha del cumplimientoterapéutico y un riguroso control de la evo-lución del paciente.

Hablamos de efectividad cuando lo que semiden son los beneficios del fármaco, al serusado en la práctica clínica habitual, por loque se trata del uso del medicamento encondiciones menos rigurosas que las del en-sayo clínico.

Cuando además de tener en cuenta los re-sultados que se obtienen al administrar unfármaco se consideran sus costos, estamoshablando de eficiencia.

La Farmacoeconomía es la aplicación delanálisis económico en el campo de los me-dicamentos. Habitualmente, se utiliza comosinónimo de Evaluación Económica de Me-

dicamentos. Otras veces, se usa en unsentido más amplio, que incluye otras formasde análisis de medicamentos y su estructura,organización y regulación. La farmacoeco-nomía se encuentra inmersa dentro de unadisciplina más amplia denominada Evaluaciónde Tecnología Sanitaria. La OMS consideraTecnología Sanitaria a aquellos equipos, me-dicamentos, técnicas y procedimientos queintervienen en el campo de la salud7.

Métodos de evaluación económica demedicamentos

Se distinguen los siguientes métodos a utilizaren una evaluación económica de fármacos8:

1) Evaluaciones económicas prospectivas re-alizadas dentro de los ensayos clínicos

2) Análisis retrospectivos de informaciónprocedente de bases de datos, revisionesde la literatura, etc.

3) Realización de modelos económicos me-diante una combinación de datos de di-verso origen y la realización de determi-nadas suposiciones.

Las ventajas e inconvenientes de la aplicaciónde estos métodos se resumen en la Tabla 1.

TABLA 1.VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA APLICACIÓN DE LOS MÉTODOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA DE

MEDICAMENTOS

Métodos

Ventajas

Inconvenientes

Métodos Prospectivos

Calidad de los datosSelección de la muestra Medición de parámetrosde interés fijado a priori Fiabilidad de los resultados

Datos de eficacia y no deefectividadElevado costoLentitud

Métodos Retrospectivos

Datos de efectividadBajo costoRapidezPosibilidad de estudiar mayor número de pacientes

Calidad de los datos Fiabilidad de los resultadosDificultad de evaluar determinadas variables (por ej.Calidad de vida)

Fuente: Adaptado de Sacristán y col5.

118

En los modelos farmacoeconómicos se utilizatoda la información disponible: ensayos clí-nicos (prospectivos o ya realizados), basesde datos, historias clínicas, opiniones de ex-pertos y revisiones de la literatura. Toda esainformación se integra y, mediante técnicasde simulación basadas en determinadas su-posiciones, se calcula, de forma aproximada,la repercusión clínica y económica de la uti-lización de las distintas alternativas de trata-miento. Esta es la ventaja principal de losmodelos económicos; de forma relativamenterápida y barata, se obtiene una informaciónde suma utilidad para la toma de decisiones.La calidad dependerá directamente de lavalidez de la información, empleada en surealización, de su transparencia y posibilidadde reproducción.

Características distintivas de lasevaluaciones económicas demedicamentos

Con mucha frecuencia el término evaluacióneconómica (EE) es citado indistintamentepara referirse a un determinado grado decontrol de los recursos, sin que esto implique

realmente un verdadero acercamiento a laeficiencia. Independientemente de las acti-vidades, en que se aplique dos rasgos carac-terizan el análisis económico. En primerlugar los costos y las consecuencias o resul-tados de las actividades evaluadas y en se-gundo con la elección se busca identificar yhacer explícitos un conjunto de criterios quepuedan resultar útiles para decidir, entre losdiferentes usos, que puedo dar a los recursosdisponibles, siempre escasos. Por lo tantolos componentes básicos de cualquier eva-luación económica son identificar, cuantificar,valorar, comparar costos y consecuenciasde las alternativas consideradas.

Michael F. Drummond9, autor de referencia,a la hora de abordar estos temas, proponeusar estas dos características para distinguiry clasificar las situaciones frecuentes en la li-teratura sobre EE. La respuesta a dos pre-guntas:

1. ¿Se compara entre dos o más alternati-vas?

2. ¿Se examinan tanto los costos como lasconsecuencias de las alternativas?

Esto permite clasificar los estudios en análisisparciales y análisis completos (Figura 1).

FIGURA 1. CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DE LAS EVALUACIONES DE ATENCIÓN DE LA SALUD

NO NO SÍ

NO¿Hay comparaciónentre dos o más alternativas?

Solo los resultados Solo los costos

1AEvaluación parcialDescripción de resultados

1BEvaluación parcialDescripción de costos

2Evaluación parcialDescripción

costo - resultado

Fuente: Tomado de Drummond9

SÍ

3AEvaluación parcialEvaluación de la

eficiencia o efectividad

3BEvaluación parcial

Análisis de costos

4Evaluación económica completa

¿Se examinan tanto los costos (entradas) como losresultados (salidas) de las alternativas?

119

Los análisis parciales no evalúan de formasimultánea costos y consecuencias; y/o com-paran dos o más alternativas de acción parael mismo objetivo. En sentido general, sepuede decir que no sirven para medir efi-ciencia. Sin embargo pueden ser de utilidaden determinada situaciones, por ejemplo, ladescripción de costos (sólo se estudian loscostos correspondientes a una única alter-nativa) puede resultar útil para medir eincluso comparar costos en sentido espacialo temporal, aunque resulte inadecuado comomedida de la eficiencia. Por ejemplo, deeste tipo de estudio se puede mencionar lareducción de costos (cifrada en un % deter-minado) de una institución de salud y la de-terminación del costo de la enfermedad.

Los análisis completos cumplen las condi-ciones básicas de examinar de forma simul-tánea costos y consecuencias; y/o comparardos o más alternativas de acción para elmismo objetivo. Sirven para medir eficiencia.Existen cuatro tipos de análisis completos:Minimización de Costos, Análisis Costo Efec-tividad, Análisis Costo Utilidad y AnálisisCosto Beneficio. Todos miden los costospero difieren entre sí en la medida y expresiónde los resultados de salud obtenidos10.

Minimización de costos. Es cuando com-paramos dos o más opciones de tratamientoque tienen el mismo resultado sanitario(efectividad), en todas las circunstancias, los

mismos riesgos y los mismos efectos secun-darios, comparándose solo los costos directosde las opciones para identificar la alternativamenos costosa. La evidencia de la efectividadse obtiene, normalmente, de los ensayos clí-nicos controlados. Sin embargo, dado queencontrar un medicamento con idénticonivel de efectividad es muy raro, la realizaciónde este tipo de análisis es relativamente in-frecuente en el campo sanitario.

Análisis de Costo-Beneficio. Forma de eva-luación económica en la que tanto los costos,como las consecuencias (beneficios) de unprograma, vienen expresados en términosmonetarios. Puede utilizarse para medircostos y beneficios de un tratamiento quepuede sustituir a otro que ya está aplicándose.El principal problema se encuentra en la va-lidez y fiabilidad de los métodos utilizadospara la valoración monetaria de los beneficios.Los más utilizados son el enfoque del capitalhumano y el de la disponibilidad a pagar.Además plantean diversos problemas éticos.

Análisis de Costo-Efectividad. Es el másutilizado en el ámbito internacional en elsector sanitario. Trata de identificar y cuantificarlos costos y los resultados de diversas opcioneso procedimientos alternativos para alcanzarun mismo objetivo, en donde los costosvienen expresados en términos monetarios,y las consecuencias (efectos) en unidades clí-nicas habituales. Los resultados se expresan

MEDICIÓN DE LOS COSTOS Y CONSECUENCIAS EN LA EVALUACIÓN ECONÓMICA

Tipo de estudio

Medida de loscostos

Identificación delos efectos

Medida delos efectos

AMC

ACE

ACU

ACB

$

$

$

$

Idénticas

Efecto único común

Efecto único / múltiplescomún o no

Efecto único / múltiplescomún o no

Ninguna

Unidades naturales

AVAC

$

como una razón entre sus costos y efectosclínicos, por ejemplo dólares por vida salvada,o dólares por complicaciones evitadas.

Análisis Costo-Utilidad. Es la forma deevaluación económica de más reciente apli-cación en el sector sanitario, que trata deidentificar y cuantificar los costos y los resul-tados de procedimientos alternativos paraalcanzar un mismo objetivo, en donde loscostos vienen expresados en términos mo-netarios, y las consecuencias (utilidades per-cibidas y valoradas subjetivamente por losusuarios) en términos de calidad de vidapercibida o períodos de tiempo saludables.La unidad de medida empleada en este aná-lisis es "Años de vida ajustados por calidad(AVAC)”. Se basa en el principio de que unaño de vida en un estado de salud puedeser equivalente a más de un año de vida enun estado de mala salud. (Klarman 1968ACE, Alternativas de Tratamientos de Insufi-ciencia renal crónica. Hipótesis: 1,25 añosde vida ganados por un paciente en diálisisequivalían a 1 año de vida de un pacientetransplantado)5. Se han desarrollado diferentesinstrumentos para medir y valorar la calidadde vida y bienestar por el paciente11.

Pasos a seguir en una evaluacióneconómica

A pesar de que aún existen varios aspectosno resueltos, los pasos a seguir para realizaruna evaluación económica de medicamentosestán bien definidos (figura 2). Se trata demedir los costos y los efectos de las opcionesque quieren compararse, elegir el tipo deanálisis más adecuado y aplicando el análisisincremental y el análisis de sensibilidad,llegar a obtener unos resultados.

Dos elementos particularizan estos estudios:el análisis de las perspectivas y, las alternativasde tratamiento a comparar.

Análisis de las perspectivas. Este es unode los puntos más importantes en una EE.

Mientras que en un ensayo clínico la pers-pectiva es siempre la misma, es decir losdatos generados son útiles y generalizablespara todas aquellas personas y organizacionesrelacionadas con la salud, la realización deun estudio farmacoeconómico dependerádel punto de vista considerado (paciente, so-ciedad, sistemas de salud). La perspectivadeberá estar justificada según la preguntaplanteada y a su vez determinará el tipo deestudio. Un mismo estudio puede llevar adistintas conclusiones dependiendo de laperspectiva planteada y es poco probableque un mismo estudio pueda aportar resul-tados válidos para todos los grupos implicados.Siempre que existan dudas, se debe emplearla perspectiva de la sociedad por ser la másamplia y la que más elementos analiza.

Análisis de alternativas. Aunque sería de-seable comparar la nueva opción con todaslas demás, en la práctica esto resulta impo-sible, por lo que deben considerarse todaslas alternativas “relevantes”. Aunque noexiste acuerdo sobre cuáles son las relevantes,se incluyen las más utilizadas en la prácticaclínica diaria, las más baratas o las más efi-cientes o todas las posibles. De forma similara un ensayo clínico, los tratamientos deberánser reproducibles en cuanto a dosis, intervalode administración o duración y se analizarála opción de "no hacer nada", cuando proceda(Figura 2).

Cada vez resulta más importante realizaruna evaluación farmacoeconómica de las al-ternativas disponibles para tratar una deter-minada enfermedad, de forma paralela a laevaluación clínica clásica. No puede hablarseexclusivamente de los costos de los trata-mientos sin ponerlos en relación con susefectos, esto hace posible determinar la efi-ciencia de los tratamientos farmacológicos.Es necesario mejorar la metodología utilizaday llegar a acuerdos internacionales que con-tribuyan a mejorar la calidad de este tipo deestudios. Esto permitirá que la toma de de-cisiones estén basadas en conclusiones cada

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121

vez más válidas y por lo tanto lograr un usomás apropiado de los medicamentos12.

ESTUDIOS FARMACOECONÓMICOSEN LA EVALUACIÓN DEL USO DEANTIBIÓTICOS

Los antimicrobianos (ATM) representan entreel 30 y el 50% del presupuesto hospitalario,si bien no son los medicamentos más caros,su peso económico en la farmacia es muyimportante por su volumen de uso13. Estudiosrealizados indican que entre el 20-25% delos enfermos hospitalizados reciben antibió-ticos y que éstos se usan de forma inadecuadaen un alto porcentaje (30-60%), este gradode inadecuación suele ser mayor en el usoprofiláctico que en el terapéutico14. Paraprevenir la resistencia antimicrobiana, dadoque el desarrollo de nuevos productos es unproceso lento, es necesario optimizar y ex-

tender la efectividad de los agentes disponi-bles, lo cual implica la importancia de la ad-ministración en forma adecuada15.

El objetivo general de cualquier programade uso adecuado de ATM debe ser: mejorarsu utilización, reducir la resistencia bacteriana,mejorar el estado del paciente y disminuir elgasto para el sistema de salud. Dentro delos costos generados por el uso inapropiadode ATM, se encuentra el causado por laprescripción excesiva y la aplicación innecesariade fármacos de utilidad no demostrada16,17.

Mediante estudios de consumo y farmacoe-conómicos, se puede evaluar el impacto delas intervenciones adoptadas a lo largo deltiempo, a fin de determinar si es necesariomodificar dichas intervenciones, según sus re-sultados y los patrones de resistencia obser-vados. De ahí que sea importante el esfuerzomultidisciplinario de todo el equipo de salud:profesionales, tanto médicos como en controlde infecciones, microbiólogos, farmacéuticos,personal de enfermería, y asimismo, personal

FIGURA 2. PASOS A SEGUIR EN UNA EVALUACIÓN ECONÓMICA.

OBJETIVO DEL ESTUDIO

Análisis de las alternativas Análisis de las perspectivas

IDENTIFICAR, VALORAR Y MEDIR

Costos Efectos

TIPO DE ANÁLISIS

Costo-Efectividad Costo-Beneficio Costo-Utilidad Minimización de costos

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Análisis incremental Análisis de sensibilidad

CONCLUSIONESFuente: Adaptado de Sacristán y col5.

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de servicio y administrativos. A manera de ejemplo se muestra publica-ciones seleccionadas en relación a la evaluación económica de los anti-bióticos (Tabla 2).

TABLA 2.PUBLICACIONES SELECCIONADAS EN RELACIÓN A LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LOS ANTIBIÓTICOS.

PUBLICACIÓN

Miravitllesa M, Jardimb JR,Zittoc T, Rodrigues JE, Ló-pez H. Estudio farmacoe-conómico del tratamientoantibiótico de las agudiza-ciones de la bronquitis cró-nica y la EPOC en Latinoa-mérica. Arch Bronconeumol2003;39(12):549-53

Plaza G, De los Santos G.Análisis de coste-efectivi-dad del tratamiento de laotitis media serosa infantil.Acta Otorrinolaringol Esp2003; 54: 316-32419

Muñoz Carlin ML, NevárezSida A, García ContrerasF, Mendieta Sevilla S, Cons-tantino Casas N. Costo-efectividad del tratamientode rinosinusitis aguda ycrónica en el IMSS. RevInvest Clin 2007; 59(3):197-20520

León C, Gómez MateosJM, Catalá R, VázquezMJ, Álvarez Rocha L, Ná-jera MD. Coste -efectividaddel tratamiento empíricode la neumonía nosoco-mial por Staphylococcusaureus resistente a metici-lina con linezolid y vanco-micina. PharmacoEcono-mics - Spanish ResearchArticles 6 (3): 67-81,200921

OBJETIVO

Estimación del costesanitario directo deri-vado de la atención alas agudizaciones dela bronquitis crónicay la EPOC en paísesde Latinoamérica.

Estudiar el coste-efec-tividad de tres alter-nativas terapéuticas,para identificar la op-ción más eficiente

Determinar el trata-miento antimicrobia-no más costo-efectivopara pacientes con ri-nosinusitis aguda(RSA) y crónica (RSC)disponible en el Insti-tuto Mexicano del Se-guro Social (IMSS).

Los pacientes con neu-monía nosocomial porStaphylococcus aureusresistente a meticilinaque son tratados conlinezolid presentanunas tasas de super-vivencia y de curaciónclínica mayores quelas de los tratados convancomicina. Se eva-luó el impacto econó-mico de estos resul-tados para los hospi-tales españoles.

TIPO DEANÁLISIS

EvaluaciónParcial de Descripción de Costos.

Evaluación completa: análisis de coste-efectividad.

Evaluación completa: análisis de coste-efectividad

Evaluación completa: análisis de coste-efectividad

CONSIDERACIONES

Existen variaciones debidas sobretodo a diferencias en los sistemassanitarios. La parte más importantedel coste correspondió al fracasoterapéutico y a las agudizaciones.

El tratamiento más coste-efectivo dela otitis media serosa infantil fue uncurso de antibióticos durante 15días, seguido de adenoidectomíaasociada a inserción de drenajestimpánicos en los casos en que eranecesario el tratamiento quirúrgico.

Se evaluaron tres alternativas tera-péuticas: ciprofloxacino, gatifloxacino,trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/ SMX), amoxicilina /ácido clavulánico(AAC) y clindamicina. La alternativamás costo-efectiva en el tratamientoantimicrobiano de RSA fue ACCmientras que para RSC fue ciproflo-xacino; el análisis de sensibilidadmostró la robustez de los resultadosdel estudio base.

Linezolid es coste-efectivo frente avancomicina en el tratamiento em-pírico de la neumonía nosocomialpor SARM en España, ya que elcosto por AVG se encuentra pordebajo de los 30.000-45.000 €.

Fuente: Dra. Cristina Lara

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C A P Í T U L O 7

RESISTENCIA BACTERIANA

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INTRODUCCIÓN

La resistencia bacteriana es la responsable del fracaso terapéutico enun paciente. Las tasas de resistencia están aumentando no solo en lospatógenos aislados de los hospitales, sino en aquellas que vienen de lacomunidad. El peligro de que esto siga in crescendo es que disminuyelas opciones terapéuticas para tratar infecciones por bacterias multirre-sistentes por más que existan muchas moléculas comerciales originaleso genéricas. El fracaso terapéutico puede deberse a la resistencia mi-crobiológica, (inherente a la bacteria) o a la resistencia terapéutica(varios factores entorpecen el éxito terapéutico). La resistencia bacterianaes un fenómeno complejo producto de varios factores entre los cualesdestacan el abuso de los antibióticos, la mala dosificación, el descono-cimiento de la farmacocinética y farmacodinamia, la prescripciónempírica, los tratamientos muy largos, por solo citar algunos. Estecapítulo es para informar al personal que prescribe antimicrobianos(especialmente médicos y odontólogos, excluidos los veterinarios)sobre los mecanismos de resistencia bacteriana, la forma como seproduce este fenómeno, como se transmite, la frecuencia que tiene yla manera de detectarla en el laboratorio de microbiología.

OBJETIVOS

1. Conocer los principales factores que generan la resistencia a los an-timicrobianos.

2. Identificar los diferentes mecanismos de resistencia a los antimicrobianosque puede presentar una bacteria.

3. Conocer los métodos para determinar la susceptibilidad a los antimi-crobianos.

4. Conocer la frecuencia de resistencia a los antimicrobianos presenteen patógenos comunitarios.

¿QUÉ SIGNIFICA LA RESISTENCIABACTERIANA?

La resistencia bacteriana no es más que lasupervivencia bacteriana a través de meca-nismos desarrollados en presencia de unapresión selectiva negativa (antibiótico, anti-séptico, desinfectante, anticuerpos, comple-mento, células macrófagas, metales pesados)que desarrollan las bacterias. En este capítulo,sólo se tratará la resistencia a los antibióticos.Las bacterias son naturalmente resistentes avarios antibióticos, ya que algunas son pro-ductoras de dichas sustancias para eliminarmicroorganismos que compiten con ellaspor los alimentos en el mismo medio1.

¿CUÁLES SON LOS MECANISMOSDE DESARROLLO DE LARESISTENCIA BACTERIANA?

La respuesta de la bacteria ante la agresiónde los agentes antimicrobianos es la rutaevolutiva, genética o bioquímica que le per-mite desarrollar resistencia a su agresor: “elantimicrobiano”. La bacteria puede mutaral gen responsable final del sitio de accióndel antibiótico (genes ribosomales, genesde enzimas que actúan en la síntesis de lapared, genes de la ADN girasa o ARN poli-merasa) o adquirir material genético delmedio externo para cambiar una condiciónnecesaria para la actividad del antibióticosobre la bacteria. En una población bacterianasensible, existen errores al azar en la traduc-ción del material genético, los cuales puedengenerar alteraciones en los sitios de accióndel antibiótico (mutaciones). Cuando el pa-ciente no está bajo tratamiento médico, noocurre nada, pero desde el momento enque comienza a suministrársele un antibiótico,esa población sensible se ve agredida por elmismo y comienza a multiplicarse la porción

que tenía una primera mutación, ante lapresión selectiva constante, se generará unasegunda mutación logrando hacerla muchomás resistente, por consiguiente, habrá fra-caso terapéutico asegurado2.

La resistencia natural es una característicade todas las bacterias de un género deter-minado o especie en particular desde siempre,frente a una familia de antibióticos. La resis-tencia adquirida, es la que se genera bajo elcontacto constante con el antibiótico antela necesidad de sobrevivir. Es el paso de unabacteria sensible a una bacteria que yapuede estar en presencia de esa moléculasin sufrir ningún daño a su integridad físicani metabólica (ni bacteriostático ni bacterici-da). Este tipo de resistencia se mantienemientras el antibiótico esté en el medio.Una vez que esa presión selectiva desaparece,la bacteria se vuelve sensible nuevamente,como cuando se dejan de usar antibióticospor largos períodos y al cabo de varios años,las bacterias se hacen sensibles y son efectivosnuevamente, como el caso de las entero-bacterias y trimetoprim-sulfametoxazol3.

Hay dos conceptos que son importantes: re-sistencia antimicrobiana y resistencia tera-péutica. La primera se refiere a la que sedesarrolla por el contacto residual con el an-tibiótico por largos períodos y la segunda,es la producida por la confluencia de variosfactores ajenos y propios a la bacteria, comoel estado inmunológico del paciente, enfer-medades subyacentes, farmacocinética y far-macodinamia del antibiótico, desarrollo debiofilm o biopelícula en cuerpos extraños oen tejido lesionado del paciente y la patoge-nicidad del microorganismo1,4.

¿CUÁLES SON LOS MECANISMOSBIOQUÍMICOS Y GENÉTICOS?

Bioquímicos. Son las alteraciones bacterianasproducto de la constante agresión del anti-biótico en su medio y se caracterizan por:

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n Presencia de enzimas que inactivan alagente antibacteriano por hidrólisis, puedeser por producción de betalactamasas enenterobacterias, Haemophilus influenzae,Staphylococcus aureus, o por modificaciónquímica enzimática del antibiótico comoes el caso de las enzimas aminoglucósidofosfotransferasas, nucleotidiltranferasas oacetiltransferasas en las enterobacterias(APH, ANT y AAC), Enterococcus spp. yStaphylococcus spp. o incluso la cloranfe-nicol acetil transferasa en las enterobacte-rias, Clostridium spp., entre otros5,6.

n Mutación del sitio blanco del antibiótico,la cual reduce la afinidad por el mismo.Puede ocurrir por modificación parcial delsitio blanco en la bacteria (resistencia a gli-copéptidos por la adquisición de los operonesvan en Enterococcus spp.) o la resistencia

de las enterobacterias a las quinolonas(por modificación de las topoisomerasas),modificación del número de sitios blancosdel antibiótico por la mutación de los genesde la pared que hiperproducen el dipéptidoD-Ala-D-Ala (resistencia a glicopéptidos enStaphylococcus spp.) o un cambio total delsitio de unión como las cepas que producennuevas proteínas de unión a los betalactá-micos (Staphylococcus meticilino resistentesy la producción de PBP2A)5,6.

n Disminución de la admisión del antibióticoo permeabilidad reducida (pérdida de po-rinas en las enterobacterias y los no fer-mentadores con respecto a los carbape-nemes) o por eflujo activo del antibiótico(eliminación del antibiótico por bombasde eflujo en Streptococcus pneumoniae ylas fluoroquinolonas) (Figura 1)5,6.

FIGURA 1. LISTA NO EXHAUSTIVA DE LAS PRINCIPALES FAMILIAS DE ANTIBIÓTICOS, SU SITIO DE ACCIÓN Y SUS

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA.

Antibiótico

Betalactámicos

Glicopéptidos

Macrólidos,Lincosamidas, Estreptograminas

Tetraciclinas

Oxazolidinonas

Aminoglucósidos

Fenicoles

Fluoroquinolonas

Sitio de acción

PBP

Precursor de la paredD-Ala-D-Ala

Síntesis de proteínas(Sub-unidad ribosómica 50S)

Síntesis de proteínas(Sub-unidad ribosómica 50S)

Síntesis de proteínas(Sub-unidad ribosómica 50S)

Síntesis de proteínas(Sub-unidad ribosómica 30S)

Síntesis de proteínas(Sub-unidad ribosómica 50S)

Topoisomerasas (ADNgirasas y topoisomerasa IV)

Mecanismo de Resistencia

Mutaciones en los genes PBP, adquisición gen mecA,enzimas betalactamasas, modificación de los genes PBP porrecombinación debido a la transformación, impermeabilidad

Modificación del precursor (D- Ala-D-Lac o D-Ala-D-Ser),mutaciones genes de síntesis de la pared

Mutación en los genes ribosomales, producción demetilasas, bombas de eflujo

bombas de eflujo, impermeabilidad, inactivaciónenzimática, modificación del blanco

Mutaciones ribosómicas, metilación del ARN

Enzimas que modifican los antibióticos, impermeabilidad, modificación del sitio de acción

Modificación enzimática, impermeabilidad

Mutaciones en los genes topoisomerasas, bombas deeflujo, impermeabilidad, modificación enzimática del sitiode acción

Fuente: 7. Modificado por Abadía-Patiño, L.

Genéticos. Existen tres principales mecanis-mos a través de los cuales las bacterias ad-quieren material extra-cromosómico, el cualles permite integrarlo y replicarlo a través dela síntesis del ADN para poder sobrevivir enun medio poco amigable.

n Conjugación. Es la transferencia de materialgenético extracromosómico entre bacteriasde la misma especie o especies diferentespor contacto estrecho a través de elementosmóviles (plásmidos, transposones e inte-grones); está ampliamente consideradocomo la principal forma de adquisición dematerial genético extracromosómico. Latransferencia conjugativa de plásmidosocurre generalmente en bacterias Grampositivas, así como la diseminación detransposones conjugativos sin la ayuda deplásmidos8.

n Transducción. Es la adquisición de materialgenético extracromosómico a través debacteriófagos (virus bacterianos). El virusinfecta la bacteria y las partículas de trans-ducción adquieren genes de resistenciaantimicrobiano, cuando por error de em-paquetamiento del material genético delvirus, se incorpora material genético de labacteria hospedera; durante el ciclo de in-fección de nuevas células hospederas (bac-terias) los bacteriófagos llevan parte deese material genético el cual va a ser libe-rado e incorporado dentro de la nuevabacteria receptora9,10.

n Transformación. Es la adquisición de ma-terial genético extracromosómico desnudoque se incorpora por recombinación almaterial genómico de la bacteria receptora.Este es un proceso fisiológico bien descritoen diferentes especies de los géneros Hae-mophilus, Mycobacterium, Streptococcus,Neisseria, Pseudomonas y Vibrio. No todaslas bacterias son naturalmente transfor-mables9,10.

¿Cuáles son las Pruebas dediagnóstico?

Desde el descubrimiento y uso intensivo delos antimicrobianos en el siglo pasado se haobservado el surgimiento de los mecanismosde resistencia a este tipo de medicamentos,fenómeno que en años anteriores afectabaprimordialmente a microorganismos produc-tores de infecciones asociadas a los cuidadosde salud (hospitalarios), pero que cada díase observa con mayor frecuencia en las in-fecciones adquiridas en la comunidad.

Una de las funciones más importantes quedesarrollan los laboratorios de microbiologíaen la actualidad es la determinación de lasusceptibilidad a los antimicrobianos y ladetección de los mecanismos que median laresistencia. Estas pruebas tienen por finalidad,evaluar la respuesta de un microorganismoante uno o varios antimicrobianos, dandocomo resultado, una aproximación a laposible respuesta clínica y por ende, al éxitoo al fracaso terapéutico; de esta manera seprovee al médico tratante una guía para ins-taurar y evaluar el tratamiento con antimi-crobianos11,12.

Existen varios métodos utilizados rutinaria-mente para determinar la susceptibilidad alos antimicrobianos, todos ellos son conocidoscon el nombre genérico de antibiograma,los cuáles pueden ser cualitativos o cuanti-tativos. El antibiograma cualitativo más co-nocido es el método de susceptibilidad condiscos, también denominado método de di-fusión con discos, método de disco-placa ode Kirby-Bauer. Este método consiste en co-locar un disco de papel de filtro impregnadocon una cantidad definida de un antimicro-biano, sobre la superficie de una placa deagar inoculada con el microorganismo a in-vestigar; el antimicrobiano difunde al mediode agar formándose un gradiente de con-centración que puede inhibir el crecimientobacteriano. Tras 16 a 24 horas de incubación,

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el disco de antimicrobiano, puede aparecerrodeado de un área donde no creció el mi-croorganismo, denominada zona o halo deinhibición. La concentración del antimicro-biano en la interface entre bacterias en cre-cimiento y las bacterias inhibidas se denominaconcentración crítica y se aproxima a laconcentración inhibitoria mínima (CIM) ob-tenida por los métodos cuantitativos (Figura2)11-13.

Los métodos cuantitativos consisten en en-frentar al microorganismo investigado, aconcentraciones crecientes de un antimicro-biano con el fin de determinar la CIM, esdecir, la mínima concentración del antimi-crobiano que inhibe el crecimiento bacterianoin vitro14. Las pruebas para determinar laCIM pueden realizarse por dilución en agar,dilución en caldo o por el método de difusiónen gradiente (difusión-dilución o epsilomé-trico). En los dos primeros, se preparanmedios sólidos (agar) o líquidos (caldos) condiferentes concentraciones del o los antimi-

crobianos a probar, en los cuales se inoculala bacteria problema15.

El método de difusión en gradiente combinalos principios del método de difusión condiscos y el método de dilución en agar. Con-siste en colocar en la superficie del agar,una tira de material plástico no poroso queen uno de sus lados está impregnada conaproximadamente 15 concentraciones dife-rentes de un antimicrobiano, colocadas enforma creciente, el cual difunde al agar alser colocado en la superficie del mismo, cre-ándose en el agar un gradiente exponencialdel antimicrobiano. El otro lado de la tiratiene impresa una escala con las diferentesconcentraciones del antimicrobiano.

Posterior a la incubación, se observa una zonade inhibición de forma elipsoidal, a ambos la-dos de la tira, simétrica. El valor de la CIM co-rresponderá a la intersección entre la elipsede inhibición del crecimiento bacteriano conla escala señalada en la tira (Figura 3)11,12.

FIGURA 3.DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACIÓN

INHIBITORIA MÍNIMA (CIM) A GENTAMICINA (GM) YCIPROFLOXACINA (CI) EN PSEUDOMONAS

AERUGINOSA POR EL MÉTODO DE DIFUSIÓN ENGRADIENTE.

Elipse de inhibición

Concentración inhibitoriamínima (CIM)

FIGURA 2.ANTIBIOGRAMA POR EL MÉTODO DE DIFUSIÓN DEDISCOS DONDE SE MUESTRA LA ZONA O HALO DEINHIBICIÓN DEL CRECIMIENTO BACTERIANO Y LAINTERFACE DE CRECIMIENTO EN LA CUAL SEENCUENTRA LA CONCENTRACIÓN CRÍTICA DEL

ANTIBIÓTICO.

Zona (halo) de inhibición

Interfase entre bacterias en crecimiento y las bacterias inhibidas

Fotografía tomada por el Dr. Armando Guevara Fotografía tomada por el Dr. Armando Guevara

Tradicionalmente, las pruebas de susceptibi-lidad antimicrobiana se han realizado de ma-nera manual, pero en la actualidad existensistemas automatizados y semiautomatiza-dos que utilizan el método de dilución encaldo (microdilución) para determinar la CIMasí como la identificación de los microorga-nismos aislados13,14.

Los métodos para determinar la susceptibili-dad a los antimicrobianos se encuentrancompletamente estandarizados por organis-mos internacionales que periódicamente pu-blican guías metodológicas y de interpreta-ción de resultados. Los organismosinternacionales más conocidos son el Insti-tuto para Estándares Clínicos y de Laborato-rios (Clinical Laboratory Standart Institute,CLSI) y el Comité Europeo para Pruebas deSusceptibilidad Antimicrobiana (EuropeanCommitee on Antimicrobial Susceptibility Tes-ting, EUCAST). En América Latina, las pautasmás utilizadas son las publicadas por el CLSI,con sede en Estados Unidos.

Los resultados de las pruebas de susceptibili-dad se expresan de acuerdo con las normasde referencia (CLSI), en tres categorías; sensi-ble (S), intermedio (I) o resistente (R). La ca-tegoría sensible implica que la bacteria cau-sante del proceso infeccioso es inhibida porlas concentraciones del antimicrobiano alcan-zadas normalmente en el sitio de infección aladministrar una dosis habitual del mismo, enfunción del tipo de infección y de la especiebacteriana considerada. La categoría interme-dio indica que el halo de inhibición traducidoen valores de CIM o la CIM propiamente di-cha, se aproxima a las concentraciones deantimicrobiano que se alcanzan en sangre otejidos y que el porcentaje de respuesta altratamiento con el antimicrobiano, puede sermás baja que para los aislados susceptibles16.Puede esperarse eficacia clínica en los proce-sos infecciosos localizados en tejidos dondelos antibióticos alcanzan elevadas concentra-ciones y el resultado de susceptibilidad es in-termedio (por ejemplo: fluoroquinolonas y β-

lactámicos en tejido renal y orina). Lo mismopuede suceder cuando se administran dosisdel antimicrobiano más elevadas de lo habi-tual. El término resistente se refiere a aquellosmicroorganismos que no son inhibidos porlas concentraciones del antimicrobiano alcan-zadas en sangre o tejidos cuando se adminis-tra una dosis habitual del antimicrobiano es-tudiado, o aquellos microorganismos en losque existen mecanismos de resistencia espe-cíficos para el antimicrobiano estudiado y enlos que no se ha demostrado una eficacia clí-nica cuando éste se administra16.

El patrón de susceptibilidad de un microor-ganismo puede proveer información sobre laposible presencia de mecanismos de resisten-cia, para esto hay que analizar en conjuntolos resultados de las pruebas de susceptibili-dad de una familia de antimicrobianos, ob-servando las posibles discrepancias entre an-timicrobianos del mismo tipo o de la mismageneración o con un perfil similar de actividady las discrepancias entre antimicrobianos dediferentes grupos o generaciones en unamisma familia17. Por ejemplo:

n Las discrepancias entre cefalosporinas detercera generación en enterobacterias (cef-tazidima resistente y cefotaxima sensible,o al contrario) podrían indicar la presenciade β-lactamasas de espectro expandido(BLEE).

n Las discrepancias entre ureidopenicilinas ycefalosporinas de tercera generación enPseudomonas aeruginosa (piperacilina sen-sible y ceftazidima resistente) podría indicarla presencia de BLEE.

n Las discrepancias entre las fluoroquinolonasen Streptococcus pneumoniae (moxifloxacinosensible y la levofloxacino resistente, o alcontrario) podrían indicar mutaciones enel sitio de acción de estos antimicrobianos.

En el laboratorio de microbiología tambiénes posible detectar mecanismos de resisten-

130

131

cia a los antimicrobianos utilizando técnicas fenotípicas que consisten enla colocación estratégica de los discos de antimicrobianos en la placa deagar, el uso de sustancias inhibidoras de algunos mecanismos de resistenciao el uso de sustancias inductoras, de manera que se produzcan interaccio-nes entre los antimicrobianos y las sustancias inductoras o inhibidoras.Las interacciones entre las diferentes sustancias que suceden en la placade agar ocasionan distorsiones o deformidades en los halos de inhibiciónque indican la presencia de mecanismos de resistencia (Figura 4)18,19.

¿CUÁLES SON LOS PATRONES DE SENSIBILIDAD LOCAL,REGIONAL?

Resistencia en Bacterias Gram positivas.

Actualmente, la mayoría de las cepas de Staphylococcus aureus son pro-ductoras de penicilinasas, teniendo que recurrir a los betalactámicos

1. Cefotaxima2. Ceftazidima3. Amoxicilina/Ac. clavulánico4. Eritromicina5. Clindamicina

1

3

4

2

5

A. Detección de β-lactamasas de espectro expandido (BLEE) en Escherichia coli. Se observa ampliación o distorsiónde los halos de inhibición de cefotaxima y ceftazidima en las proximidades del disco de amoxicilina/ácidoclavulánico. En este caso, se produce una sinergia entre el ácido clavulánico, que actúa como inhibidor de β-lactamasa y las cefalosporinas. B. Detección de metilasas en Staphylococcus aureus. Se observa un achatamiento odistorsión del halo de inhibición de clindamicina en las proximidades del disco de eritromicina, el cual actúa comoantibiótico inductor del mecanismo de resistencia, haciendo que se exprese en las bacterias ubicadas entre los dosdiscos, las cuales resisten la acción de clindamicina y por eso crecen impidiendo que el halo de inhibición de esteantimicrobiano sea redondeado.

A B

FIGURA 4.DETECCIÓN FENOTÍPICA DE MECANISMOS DE RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS.

Fotografía tomada por el Dr. Armando Guevara

resistentes a estas enzimas (oxacilina, meti-cilina, nafcilina); pero su abuso, ha generadola aparición de cepas meticilino resistentesno solo en el hospital sino en la comunidadtambién. La gran diferencia entre los dosambientes, es que las cepas del hospital(SAMR-AH) tienen resistencias a la mayoríade los antibióticos de uso clínico mientrasque las cepas de la comunidad (SAMR-AC)solamente tienen resistencia a betalactámicosmáximo a otra familia, lo cual las hace bas-tante fáciles de tratar por su amplio perfilde susceptibilidad. Datos epidemiológicospublicados desde la década de los 90 señalanvarios brotes de SAMR en toda América La-tina20.

Las cepas SAMR-AH, además de ser resis-tentes a los β-lactámicos, presentan resistenciafrente a macrólidos, fluoroquinolonas, ami-noglucósidos, ketólidos, azálidos, lincosamidasy tetraciclinas. Principalmente en Argentinase ha visto el aumento de resistencia deestas cepas a las quinolonas en los últimoscinco años. Estados Unidos de América hareportado la presencia de once clones de S.aureus por todo el territorio nacional, mientrasque Argentina y Chile el clon cordobés-chileno, así como Colombia y Paraguay tam-bién tienen reportes de éste. En México escomún encontrar el clon neoyorquino o ja-ponés. Entre Argentina y Brasil circula elclon brasilero. Las cepas SAMR-AC aparecieronmucho tiempo después y por venir de la co-munidad, tienen menos mecanismos de re-sistencia20.

Otro de los patógenos Gram positivos másimportantes es el Streptococcus pneumoniaeo neumococo. SIREVA es el programa inter-nacional de vigilancia prospectiva en paísesen vía de desarrollo el cual se encarga demonitorear los perfiles de susceptibilidad deS. pneumoniae, Haemophilus influenzae yNeisseria meningitidis. Los datos suministradospor SIREVA en la vigilancia de cepas invasivasde S. pneumoniae demuestran que está enaumento la resistencia a betalactámicos en

toda América del Sur, poniendo en jaquelos tratamientos del Sistema Nervioso Central.Aunado a esto viene la resistencia a macró-lidos-lincosamidas y estreptograminas, yaque hay muchos pacientes alérgicos a beta-lactámicos y debido a la alta tasa de resistenciaa penicilinas y cefalosporinas21.

En general, todos los países reportan elmayor aislamiento en infantes menores de6 años con excepción de Honduras, quiénaísla principalmente neumococos invasivosen pacientes de 6 a 14 años. En la poblaciónmenor a 6 años el serotipo predominanteen América Latina es el 14, no obstante, enCuba es el 18C, en Honduras 18A, enMéxico 19F y en Panamá 6B. Los paísescon más alto índice de resistencia a betalac-támicos son Colombia y México con por-centajes por encima de 30 para penicilina ypor debajo de 10 para ceftriaxona. El paíscon la tasa más alta a eritromicina es Brasilcon 61% y entre los más bajos se encuentranCuba, Colombia y Ecuador, el cual oscila en4%22.

En cuanto a Enterococcus vancomicino re-sistente es un problema reciente en Latinoa-mérica, no obstante, desde el siglo pasadoha golpeado fuertemente Europa y EstadosUnidos de América. Los dos fenotipos de re-sistencia más importantes epidemiológica-mente hablando y descriptos a nivel mundialson VanA (altos niveles de resistencia tantoa vancomicina como a teicoplanina) y VanB(niveles variables de resistencia a vancomicinaúnicamente). En América del Sur, el porcentajede aislamiento de este tipo de cepas E.faecalis ronda por 7% e incluso menos (Co-lombia, Venezuela, México, Ecuador y Perú).Tanto Chile como Argentina han reportadocepas VanB. Cuba es el que tiene mayorcepas de E. faecium vancomicino resistentescon 10%23.

Brasil es el único país de América del Surque tiene en sus registros cepas de E.faecium VanD. Argentina y Brasil son los

132

únicos que han reportado brotes de cepasde E. gallinarum portadoras del operónvanA. Es importante tomar medidas estrictasde aislamiento cuando estas cepas aparecen,ya que por tener en elementos genéticosmóviles, los determinantes de resistenciavanA o vanB se diseminan rápidamente enel ambiente inter o intrahospitalario, comoen Argentina que para 1998 había 0.8% decepas de enterococos vancomicino resistentesy para el 2002 había 11%23.

Resistencia en bacilos gramnegativos

En general, todos los microorganismos pue-den presentar resistencia intrínseca o naturala diferentes antimicrobianos; con base enesto, los bacilos gramnegativos pueden di-vidirse en dos grandes grupos: las entero-bacterias (Escherichia coli, Klebsiella pneu-moniae, Enterobacter spp., Serratia mar-cescens, etc.) y los bacilos no fermentadoresde la glucosa (Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter spp, Complejo Burkholderiacepacia, Stenotrophomonas maltophilia, etc)los cuales presentan perfiles de resistenciaintrínsecos muy distintos. Estos microorga-nismos tienen la capacidad de adquirirnuevos genes que codifican otros mecanis-mos de resistencia a través de la conjugación,transducción o transformación, lo que lesconfiere perfiles de resistencia a múltiplesantimicrobianos de una misma familia o defamilias diferentes.

Uno de los principales problemas de resistenciaen las enterobacterias lo constituye la pro-ducción de β-lactamasas de espectro expan-dido (BLEE), que son enzimas que tienen lacapacidad de hidrolizar a las penicilinas, lascefalosporinas y al aztreonam, no afectandoa los carbapenemos18, adicionalmente, lasenterobacterias productoras de BLEE tambiénpueden portar genes que codifican mecanis-mos de resistencia para aminoglucósidos yfluoroquinolonas, haciéndolas multirresistentes.

Este mecanismo de resistencia, ampliamentedistribuido en América Latina, originalmenteestaba confinado a los hospitales, pero hoyen día se encuentra presente en infeccionesde origen comunitario como infección urinaria(E. coli uropatogénica) y síndromes diarreicos(Salmonella spp y Shigella spp), con una fre-cuencia de 1,7 a 16,3% en diferentes paísespero que va en aumento24-26.

Recientemente han surgido en AméricaLatina, mecanismos de resistencia que afectana los carbapenemos, es decir las carbapene-masas, siendo las principalmente encontradaslas KPC (Klebsiella pneumoniae carbapene-mase) y las MBL (metalo β-lactamasas). Estasenzimas tienen la particularidad de afectarno solo a los carbapenemos, sino quetambién hidrolizan al resto de los β-lactámicos.Estos mecanismos de resistencia se encuen-tran principalmente en el ámbito hospitalario,tanto en las enterobacterias como en los nofermentadores, pero podrían encontrarseen enterobacterias productoras de infeccionesen el ámbito comunitario27,28.

La resistencia a fluoroquinolonas en AméricaLatina, en el ámbito comunitario, revistemucha importancia ya que puede alcanzaruna frecuencia de hasta 60% en aisladosde E. coli productores de infección urina-ria24,26,28-31, pero también en otro tipo de in-fecciones como gonorrea y bacteriemias deorigen comunitario32,33. La resistencia a estegrupo de antimicrobianos sucede principal-mente por mutaciones en el sitio de accióndel antimicrobiano, pero también existenmecanismos como las proteínas Qnr quepueden transferirse de un microorganismoa otro y que ya han sido localizadas en elámbito comunitario en Venezuela34.

La resistencia a cotrimoxazol (trimetoprimsulfametoxazol) alcanza niveles importantesen patógenos urinarios y entéricos en dife-rentes países de América latina, con fre-cuencias de resistencia que llegan hasta el70% en algunos casos24,35,36.

133

134

EL PORQUÉ DE LA VIGILANCIA YCONTROL DE LA RESISTENCIABACTERIANA EN LA COMUNIDAD

Tradicionalmente se ha considerado que laresistencia a los antimicrobianos es un pro-blema de los hospitales, pero desde hacevarios años, se reportan con frecuencia in-fecciones de origen comunitario por bacteriasresistentes a los antimicrobianos; entre lasmás frecuentemente citadas se encuentranlas infecciones urinarias por enterobacteriasproductoras de BLEE37,38, las infecciones depiel y tejidos blandos por Staphylococcusaureus resistente a meticilina39,40 y las neu-monías de la comunidad por Streptococcuspneumoniae resistente a penicilina y/o ma-crólidos21,41. El intercambio constante de pa-cientes entre la comunidad y el hospitalhace difícil establecer el verdadero origen

de estas infecciones, no obstante, en algunoscasos, como en las infecciones de piel ytejidos blandos por Staphylococcus aureusresistente a meticilina, está claramente defi-nido un doble origen: comunitario o noso-comial39,40.

La vigilancia y prevención de las infeccionespor bacterias resistentes en la comunidadresulta mucho más compleja que en loshospitales ya que al ser estos últimos unosnichos cerrados, resulta más fácil controlarel uso de antimicrobianos, monitorizar laevolución clínica de los pacientes y por logeneral, se cuenta con el apoyo constantedel laboratorio de microbiología que puedeadvertir al médico cuándo hay presencia debacterias resistentes a los antimicrobianos ylos mecanismos de resistencia que portan.Por estas razones, los programas aplicadosen el ámbito hospitalario difícilmente fun-cionan en la comunidad ya que en esta

FIGURA 5FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES POR BACTERIAS RESISTENTES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD.

Infecciones urinarias por enterobacterias productoras

de BLEE

Infecciones de piel y tejidos blandos por S. aureus resistente a meticilina

Neumonías de la comunidadpor S. pneumoniae resistentea penicilina y/o macrólidos

Antecedentes de infección urinaria a repetición

Administración previa de fluoroquinolonas o cefalosporinas

Hospitalización previa

Residencia en unidades de largaestancia

Paciente diabético

Adultos mayores

Enfermedad renal o hepática subyacente

Pacientes con sonda uretral

Atletas

Soldados

Hombres homosexuales

Personas institucionalizadas (cárceles, ancianatos, etc.)

Niños

Comunidades étnicamente cerradas (indígenas)

Tratamiento previo con β-lactámicos

Tratamiento previo con macrólidos,en especial azitromicina

Tratamiento previo con fluoroquinolonas

Pacientes HIV +

Fuente: 38, 43-46.

135

existen una serie de factores epidemiológicosinvolucrados como la automedicación, laventa de antimicrobianos sin prescripción,el uso de antimicrobianos como promotoresde crecimiento en animales, la colonizaciónde animales domésticos por bacterias resis-tentes y su posible transmisión al humano.

La vigilancia y control de la resistencia bac-teriana en la comunidad parte del conoci-miento firme de todos los factores y de lacolaboración de los entes involucrados en lageneración de este fenómeno, sin lo cual esimposible implementar medidas específicas.Estos factores son tan diversos y dinámicosque dificultan su estudio, por tanto en losmomentos actuales, en el ámbito mundial,no se cuenta con datos necesarios para laimplementación de programas comunitariosde vigilancia y control efectivos37,42, sin em-bargo, existen indicadores epidemiológicos,que aplicados individualmente a los pacientes,permiten sospechar la presencia de infeccionespor bacterias resistentes (Figura 5).

Es de hacer notar que tanto en el ámbitohospitalario como en la comunidad, hoy endía, es imprescindible contar con laboratorios

de microbiología que sean capaces de de-terminar los mecanismos que median la re-sistencia a los antimicrobianos y su prevalencia.Esta información, analizada en conjunto conlos datos epidemiológicos como factores deriesgo para infecciones por bacterias resis-tentes, ayudará a formular protocolos parala toma de decisiones terapéuticas efectivasy para la elección de tratamiento empíricoen el caso de infecciones tanto comunitariascomo intrahospitalarias.

GUIA DE ACTIVIDADES

1. Revisar conjuntamente con el Laboratoriode Bacteriología los perfiles de suscepti-bilidad de los patógenos de interés clínicohumano ante los antibióticos que utilizaen su comunidad.

2. Hablar con el personal de Laboratoriosobre los métodos de detección y las limi-taciones para determinarlos en sus cen-tros.

136

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137

C A P Í T U L O 8

ESTRATEGIAS PARA LA CONTENCIÓN DELA RESISTENCIA BACTERIANA

139

INTRODUCCIÓN

Según la OMS, la resistencia de los agentes infecciosos a los medicamentosde primera línea va desde cero hasta casi 100% y, en algunos casos, laresistencia a los fármacos de segunda y tercera línea afecta significativamenteel resultado del tratamiento. Así mismo, se conoce que la resistencia no esun fenómeno nuevo. Al principio, se reconoció como una curiosidad científicay luego como una amenaza a la eficacia del tratamiento. Además la OMS es-tablece que solo recientemente se ha comenzado a ver la resistencia comoun tema de importancia para la sociedad y, desde el punto de vistaeconómico, como un elemento negativo externo al ámbito sanitario1.

A pesar de que la bibliografía sobre el tema es abundante, se ha publicadopoco sobre los costos reales de la resistencia y la eficacia de las intervenciones.Dada esta falta de datos y de la conciencia creciente de que es necesariotomar medidas inmediatas para evitar un desastre futuro, cabe preguntarse¿qué hay que hacer? y ¿cómo hacerlo?

La Estrategia Mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimi-crobianos responde a esas preguntas y proporciona un marco de intervencionesdestinadas a reducir la aparición y propagación de microorganismosresistentes mediante las siguientes medidas:n reducción de la carga de morbilidad y propagación de las infecciones.n mejora del acceso a los antimicrobianos.n mejora del uso de los antimicrobianos.n fortalecimiento de los sistemas de salud y de su capacidad de vigilancia.n cumplimiento de los reglamentos y de la legislación.n fomento del desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas1.

El siguiente cuadro es un listado de las recomendaciones de la OMS comoestrategias para contener la resistencia a los antimicrobianos realizada en el2001, proporcionando orientación que todavía es válida para los prescriptores,dispensadores, hospitales y los gobiernos. La estrategia incluye: educar a losprescriptores y dispensadores en el uso de antimicrobianos; el apoyo a lasdecisiones de tratamiento mediante la mejora de los servicios de diagnósticoy directrices de tratamiento; elaboración y empleo de una gama selecta deantimicrobianos (medicamentos personales); instituir auditorías de laprescripción y la retroalimentación; el establecimiento y aplicación de normassobre la calidad, la dispensación y la promoción de los antimicrobianos;incluir el estudio de guías para el uso apropiado de antimicrobianos comoparte del plan de estudios para los cursos profesionales y educar a lospacientes sobre el uso de antimicrobianos.

Los informes de política publicados en el Día Mundial de la Salud 2011reiteró estas importantes medidas para reducir el uso inapropiado y destacóla necesidad de programas de administración en los hospitales, para la par-ticipación de las sociedades civiles, sociedades profesionales, y organizacionesde pacientes teniendo en cuenta los factores locales que impulsan el usoinapropiado en diferentes contextos2.

140

PACIENTES Y LA COMUNIDAD EN GENERAL

Recomendaciones para intervenir: Educación

1.1 Educar a los pacientes y a la comunidad en general sobre el uso adecuado de losantimicrobianos.

1.2 Educar a los pacientes sobre la importancia de tomar medidas para prevenir lasinfecciones, como la inmunización, la lucha contra los vectores, el uso demosquiteros, y otras.

1.3 Enseñar a los pacientes medidas sencillas para reducir la transmisión de lainfección en el hogar y en la comunidad, como el lavado de manos, la higiene ali-mentaria, y otras.

1.4 Fomentar un comportamiento adecuado e informado de búsqueda de atenciónde la salud.

1.5 Enseñar a los pacientes que existen otras opciones para aliviar los síntomas y de-salentar el inicio del tratamiento por iniciativa propia.

QUIENES PRESCRIBEN Y DISPENSAN ANTIMICROBIANOS

Recomendaciones para intervenir: Educación

2.1 Educar a todo grupo de personas que prescriba o dispense antimicrobianos(incluido el sector informal) sobre la importancia de usar adecuadamente estosfármacos para contener la resistencia bacteriana a los antibióticos.

2.2 Educar a todos los grupos de personas que prescriben antimicrobianos sobre laprevención de enfermedades (incluida la inmunización) y la lucha contra las in-fecciones.

2.3 Promover programas educativos sobre el diagnóstico y tratamiento correcto delas infecciones comunes destinados a todas las carreras (formación básica y deposgrado) para profesionales de salud, veterinarios y personal que prescribe ydispensa antimicrobianos.

2.4 Alentar a todo el que prescribe o dispensa antimicrobianos a educar a suspacientes sobre el uso apropiado de estos medicamentos y la importancia decumplir estrictamente las indicaciones de la prescripción.

2.5 Educar a todos los grupos que prescriben o dispensan antimicrobianos sobre losfactores que pueden influir significativamente en sus propios hábitos deprescripción, entre los que se encuentran los incentivos económicos, las actividadesde promoción y los estímulos de la industria farmacéutica.

RECOMENDACIONES DE ESTRATEGIASMUNDIALES DE LA OMS PARA CONTENER LARESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS. 2001.

141

Recomendaciones para intervenir: Tratamiento, directrices y formularios

2.6Mejorar la utilización de antimicrobianos mediante la supervisión y el fomento debuenas prácticas clínicas, especialmente de las estrategias de diagnóstico y detratamiento.

2.7 Evaluar las prácticas de prescripción y dispensación y recurrir a grupos de pares oa comparaciones con referencias externas para dar retroalimentación y respaldarlas prácticas adecuadas de prescripción de antimicrobianos.

2.8 Alentar la formulación y la aplicación de pautas y algoritmos de tratamiento parapromover un uso adecuado de los antimicrobianos.

2.9 Investir de autoridad a los responsables de los formularios de medicamentos paralimitar la prescripción a un número adecuado de antimicrobianos seleccionados.

Recomendaciones para intervenir: Reglamentación

2.10 Vincular los requisitos de registro profesional de las personas que prescriben odispensan antimicrobianos a requisitos de formación continua.

HOSPITALES

Intervenciones recomendadas: Gestión

3.1 Establecer programas de control de las infecciones nosocomiales con base en lasprácticas óptimas vigentes, que asuman la responsabilidad de lidiar eficazmentecon la resistencia a los antimicrobianos en los hospitales y garantizar a todos loshospitales el acceso a tales programas.

3.2 Crear en los hospitales comités terapéuticos eficaces que puedan supervisar eluso de antimicrobianos en esas instituciones.

3.3 Formular y actualizar periódicamente directrices para el tratamiento y la profilaxiscon antimicrobianos, así como formularios antimicrobianos hospitalarios.

3.4 Hacer el monitoreo del uso de antimicrobianos, incluidas la cantidad y modalidadde utilización, y remitir los resultados registrados a las personas que prescribendichos fármacos.

Intervenciones recomendadas: Laboratorios de diagnóstico

3.5 Garantizar la disponibilidad de servicios de laboratorio microbiológicos que co-rrespondan al tipo de hospital, por ejemplo, secundario o terciario.

3.6 Velar por el desempeño y la garantía de la calidad de las pruebas de diagnóstico,de determinación microbiológica y de sensibilidad de los agentes patógenos bac-terianos e informar oportunamente sobre los resultados.

3.7 Garantizar el registro de los datos de laboratorio, de preferencia en una base dedatos; el uso oportuno de los datos para elaborar informes clínicos y epidemiológicosútiles para la vigilancia de la resistencia de los agentes patógenos y las infecciones

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143

comunes, y la comunicación de los resultados a las personas que prescriben y alprograma de control de infecciones nosocomiales.

Intervenciones recomendadas: Interacción con la industria farmacéutica

3.8 Controlar y vigilar las actividades de promoción de las empresas farmacéuticas enel medio hospitalario, y velar por que esas actividades proporcionen un beneficioeducativo.

ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOS A LOS ANIMALES DESTINADOSAL CONSUMO HUMANO

Intervenciones recomendadas: Resumen

4.1 Hacer obligatoria la prescripción de todos los antimicrobianos que se utilizan enla lucha contra las enfermedades de los animales destinados al consumo huma-no.

4.2 Si no se dispone de una evaluación de su inocuidad para la salud pública, habráque interrumpir o reducir paulatinamente la administración de fármacos para es-timular el crecimiento en los casos en que tales productos se utilicen tambiénpara el tratamiento de seres humanos.

4.3 Crear sistemas nacionales de vigilancia de la administración de antimicrobianos alos animales destinados al consumo humano.

4.4 Evaluar la inocuidad de los antimicrobianos antes de otorgar las licencias. Laevaluación deberá enfocarse también en la resistencia potencial a los medicamentosde uso humano.

4.5 Llevar a cabo la vigilancia de la resistencia para detectar nuevos problemas desalud y tomar medidas correctivas para proteger la salud humana.

4.6 Formular directrices dirigidas a los veterinarios a fin de reducir la administraciónexcesiva e indebida de antimicrobianos a los animales destinados al consumo hu-mano.

GOBIERNOS NACIONALES Y SISTEMAS DE SALUD

Intervenciones recomendadas: Sensibilización y acción intersectorial

5.1 Declarar prioridad nacional la contención de la resistencia a los antimicrobianos.

l Crear un grupo de trabajo intersectorial nacional (integrado por profesionalesde la salud, veterinarios, peritos agrónomos, representantes de la industria far-macéutica, del gobierno y de los medios de comunicación, consumidores yotras partes interesadas) para sensibilizar acerca de la resistencia a los antimi-

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crobianos, organizar el acopio de datos y supervisar a los grupos de trabajolocales. Por razones prácticas, es posible que estos grupos de trabajo tenganque ser gubernamentales y que reciban información de numerosos sectores.

l Asignar recursos que promuevan intervenciones para contener la resistenciabacteriana a los antibióticos, uso adecuado de medicamentos antimicrobianos,el control y la prevención de las infecciones y las actividades de investigación.

l Elaborar indicadores para el monitoreo y la evaluación de los efectos de laestrategia para contener la resistencia a los antimicrobianos.

Intervenciones recomendadas: Reglamentación

5.2 Establecer un sistema de registro eficaz de los lugares donde se dispensanfármacos antimicrobianos.

5.3 Exigir receta médica para obtener medicamentos antimicrobianos, salvo en cir-cunstancias especiales en las que podrían dispensarse por recomendación deotros profesionales de la salud que hayan recibido capacitación con ese fin.

5.4 Relacionar la condición de fármaco que requiere receta médica con los reglamentosque rigen la venta, el suministro, la dispensación y las actividades de promociónautorizadas de los agentes antimicrobianos, y establecer mecanismos que lefaciliten al personal de salud el cumplimiento de las disposiciones y sistemas paravigilarlo.

5.5 Velar por que únicamente se autorice la venta de los antimicrobianos quecumplan con las normas internacionales de calidad, inocuidad y eficacia.

5.6 Obligar por medios legales a que los fabricantes reúnan datos sobre la distribuciónde antimicrobianos (incluidas la importación y la exportación) e informen al res-pecto.

5.7 Crear incentivos económicos para un uso adecuado de los antimicrobianos.

Intervenciones recomendadas: Políticas y directrices

5.8 Elaborar y actualizar constantemente pautas nacionales de tratamiento con anti-microbianos y fomentar su aplicación.

5.9 Establecer una lista de medicamentos esenciales que se ajuste a las pautasnacionales, modelo de tratamiento y garantizar el acceso a los medicamentos ysu calidad.

5.10 Aumentar la cobertura de inmunización y potenciar otras medidas para laprevención de enfermedades, de modo que se reduzca la necesidad de usar an-timicrobianos.

Intervenciones recomendadas: Educación

5.11 Aprovechar al máximo, y mantener la eficacia, de la lista de medicamentosesenciales y de las pautas modelo de tratamiento mediante programas educativospara profesionales de la salud, estudiantes de medicina y de posgrado. El

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contenido de los programas deberá incluir la importancia de usar los antimicrobianosdebidamente y de contener la resistencia a dichos medicamentos.

5.12 Garantizar que las personas que prescriben antimicrobianos tengan acceso a ladocumentación autorizada sobre la prescripción de cada fármaco específico.

Vigilancia de la resistencia, uso de los antimicrobianos y carga de morbilidad

5.13 Designar o crear laboratorios de referencia microbiológica para coordinar una vi-gilancia eficaz y epidemiológicamente acertada de la resistencia de los agentespatógenos comunes a los antimicrobianos, tanto en la comunidad como enhospitales y otros servicios de atención de la salud. Estos laboratorios deberían,por lo menos, cumplir los requisitos de la recomendación 3.6.

5.14 Adaptar y aplicar los sistemas modelo de la OMS para la vigilancia de laresistencia a los antimicrobianos y garantizar que los datos se proporcionen algrupo especial de trabajo nacional e intersectorial, a las autoridades encargadasde las pautas modelo de tratamiento nacionales y de las políticas en materia demedicamentos y a quienes recetan los fármacos.

5.15 Establecer sistemas para la vigilancia del uso de antimicrobianos en los hospitalesy comunidad, y relacionar los resultados así obtenidos con los datos sobre la re-sistencia y la vigilancia de las enfermedades.

5.16 Establecer sistemas de vigilancia de los principales síndromes y enfermedades in-fecciosas, según las prioridades del país, y vincular esta información con otrosdatos de la vigilancia.

DESARROLLO DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS

Intervenciones recomendadas

6.1 Fomentar la cooperación entre la industria farmacéutica, entes gubernamentalese instituciones académicas para investigar nuevos medicamentos y vacunas.

6.2 Estimular programas de desarrollo de medicamentos que traten de optimizar losesquemas terapéuticos en cuanto a su inocuidad, eficacia y riesgo de selecciónde organismos resistentes.

6.3 Establecer incentivos para que la industria invierta en investigación y en eldesarrollo de nuevos fármacos antimicrobianos.

6.4 Estudiar el establecimiento o aplicación de procedimientos acelerados deautorización para comercializar fármacos nuevos que sean inocuos.

6.5 Estudiar la aplicación de un régimen de medicamentos huérfanos cuando sedisponga de uno y sea pertinente.

6.6 Otorgar exclusividad, por un tiempo determinado, de las nuevas fórmulas e indi-caciones para el uso de antimicrobianos.

6.7 Armonizar los derechos de propiedad intelectual para dar protección adecuada alas patentes de nuevos agentes antimicrobianos y vacunas.

6.8 Buscar fórmulas de asociación innovadoras con la industria farmacéutica con elfin de mejorar el acceso a los medicamentos esenciales más nuevos.

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PROMOCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Intervenciones recomendadas

7.1 Obligar a la industria farmacéutica a atenerse a los códigos de prácticasnacionales e internacionales que rigen las actividades de promoción.

7.2 Garantizar que los códigos de prácticas nacionales o internacionales abarquen lapublicidad dirigida al consumidor, incluida la propaganda por Internet.

7.3 Establecer sistemas de vigilancia en relación con el cumplimiento de la legislaciónsobre actividades de promoción.

7.4 Identificar y eliminar los incentivos económicos que fomentan el uso indebido delos antimicrobianos.

7.5 Crear conciencia entre el personal de salud que receta fármacos antimicrobianosen cuanto a que la promoción, conforme a la hoja de datos, no constituye nece-sariamente un uso adecuado de esos fármacos.

ASPECTOS INTERNACIONALES DE LA CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIAA LOS ANTIMICROBIANOS

Intervenciones recomendadas

8.1 Fomentar la colaboración entre gobiernos, organizaciones no gubernamentales,asociaciones profesionales y organismos internacionales para lograr una aceptaciónde que la resistencia a los antimicrobianos es un asunto importante. Estacolaboración también deberá servir para mandar mensajes congruentes, sencillosy exactos sobre la importancia del uso de los antimicrobianos, sobre la resistenciaa estos fármacos y su contención y así aplicar estrategias para contener la resis-tencia.

8.2 Considerar que la información obtenida por medio de la vigilancia del uso de an-timicrobianos y su resistencia es un bien público internacional para la salud, alcual todos los gobiernos deben contribuir.

8.3 Estimular a gobiernos, organizaciones no gubernamentales, asociacionesprofesionales y organismos internacionales a apoyar la organización de redesque cuenten con personal capacitado e infraestructura adecuada para asumiruna vigilancia epidemiológica válida de la resistencia y del uso de antimicrobianos,con el fin de disponer de información que permita contener óptimamente la re-sistencia.

8.4 Dar apoyo a la donación de medicamentos de acuerdo con las directrices corres-pondientes de las Naciones Unidas.

8.5 Fomentar la creación de equipos de inspección internacionales que tengan la capa-cidad de hacer evaluaciones válidas de las fábricas de productos farmacéuticos.

8.6 Fomentar una estrategia internacional para luchar contra la falsificación de anti-microbianos que se ajuste a las directrices de la OMS.

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8.7 Fomentar estrategias innovadoras como incentivos para el desarrollo de nuevosproductos farmacéuticos y vacunas para las enfermedades desatendidas.

8.8 Crear una base de datos internacional de organismos de financiación de investi-gaciones interesados en el tema de la resistencia a los antimicrobianos.

8.9 Establecer programas nuevos y fortalecer los existentes para que los investigadoresmejoren el diseño, la preparación y la ejecución de proyectos de investigaciónsobre la contención de la resistencia a los antimicrobianos.

BIBLIOGRAFÍA1.OMS. Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. 2001. Disponibleen: http://www.antibioticos.msc.es/PDF/resist_OMS_ estrategia_mundial_contra_resistencias.pdf

2.WHO. The evolving threat of antimicrobial resistance. Options for action. Chapter 3. Measures toensure better use of antibiotics. Pag. 33. 2012. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2012/9789241503181_eng.pdf)

C A P Í T U L O 9

ANTIBIÓTICOS Y COMUNIDADConociendo y usando mejor

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INTRODUCCIÓN

Con el paso de los años los medicamentos han sido introducidos enlos programas comunitarios de salud y han encontrado mercado enáreas remotas sin supervisión ni regulación. El uso apropiado de ellosha contribuido a salvar muchas vidas, sin embargo su empleoinadecuado puede provocar serios efectos adversos que en muchasocasiones no son vigilados ni monitoreados. Los efectos adversos deluso inadecuado de los antibióticos en particular no solamente generanproblemas a nivel individual sino también a nivel comunitario. Laaparición de resistencia bacteriana a los antibióticos para muchas en-fermedades ha sido notoria en las últimas décadas. El uso apropiadode antibióticos es esencial para prevenir la resistencia bacteriana a losantibióticos como un problema de salud pública y para esto es esencialque “conozca sus medicinas”, en este caso conocer los antibióticostan bien como “su propio cuerpo” así como “conocer sus problemasde salud”. Mejorar los conocimientos básicos de salud así como latoma de conciencia sobre esta va de la mano con la toma de concienciaen torno a los medicamentos. El costo de los antibióticos definitivamenteha contribuido a su uso inapropiado y a la emergencia de la resistenciabacteriana a los antibióticos. La falta de conocimiento de las “culturasen salud” y las carencias en la comunicación amistosa médico-pacienteen torno al ciclo salud-enfermedad y el rol de las medicinas en loscuidados de salud han resultado en uso inadecuado de estasherramientas terapéuticas.

La depleción del sistema inmunitario ya sea por una mala nutrición oenfermedades como el SIDA que conllevan a mayor predisposición deinfecciones también debe considerarse para generar estrategias quecontengan la resistencia bacteriana a los antibióticos1.

OBJETIVOS

n Exponer las inquietudes y problemas más frecuentes relacionadosen el uso apropiado de los antibióticos.

n Describir pautas generales para el uso apropiado y la adquisición res-ponsable de antibióticos, en establecimientos farmacéuticos regis-trados.

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LO QUE TODOS DEBERÍAMOS SABER SOBRE LOSANTIBIÓTICOS

Los antibióticos constituyen un bien público, que deben serempleados de forma adecuada y responsable para garantizarsu eficacia y acceso a las generaciones presentes y futuras.

CONCEPTOS BÁSICOS

¿Qué significa la palabra antibiótico?

El término antibiótico fue propuesto por Selman A. Waksman, descubridorde la estreptomicina, para definir las sustancias dotadas de actividad antimi-crobiana y extraídas de estructuras orgánicas vivientes. En 1889 Jean PaulVuillemin, en un trabajo titulado "Symbiose et antibiose", crea el términoantibiosis para describir la lucha entre seres vivos para la supervivencia2.

¿Qué son los antibióticos?

Los antibióticos son sustancias producidas por diferentes especies de micro-organismos (bacterias, hongos, actinomicetos) o sintetizados por métodosde laboratorio, que suprimen el crecimiento de otros microorganismos ypueden eventualmente destruirlos. Estos compuestos difieren en sus pro-piedades físicas, químicas y farmacológicas, así como en sus mecanismosde acción y espectro bacteriano3.

Los antibióticos son útiles para tratar infecciones causadas por bacterias4.Pero pueden ser perjudiciales cuando se usan de manera incorrecta5.

¿Qué es la antibiosis?

Antibiosis es una asociación de dos organismos en la que uno es dañado odestruido por el otro, así la relación entre un antibiótico y un organismo in-feccioso es de antibiosis2.

¿Qué son las bacterias?

Las bacterias son organismos pequeños, invisibles y que algunas vecespueden causar enfermedades al ser humano y animales. La mayoría de bac-terias no son dañinas ni peligrosas, es más, son útiles para mantenernos

vivos, sin embargo algunas bacterias, bajocircunstancias especiales, pueden llegar aenfermarnos4.

¿Qué es la Farmacocinética?

Hace referencia a la absorción, distribucióny eliminación de los medicamentos (estosfactores combinados con la dosificación, de-terminan el comportamiento, en el tiempode las concentraciones de los medicamentosen tejidos y líquidos corporales)6.

¿Qué es la Farmacodinamia?

Consiste en la relación entre las concentra-ciones séricas y los efectos farmacológicoso tóxicos de los medicamentos6.

¿Qué es la biodisponibilidad de unmedicamento?

Es la fracción del mismo que alcanza la cir-culación sistémica del paciente, dicho deotra manera el porcentaje de fármaco queaparece en el plasma7.

¿Qué es la vida media plasmática?

Es el tiempo necesario para eliminar el 50%del fármaco del organismo. O bien el tiempoque tarda la concentración plasmática delfármaco en reducirse a la mitad de susniveles máximos8.

¿Qué es el estado de equilibrio?

Es aquel en el que los aportes plasmáticosdel fármaco se equilibran con la eliminacióndel mismo. Es fundamental su cálculo paradecidir el período entre dosis y la cantidadde fármaco, en cada una de ellas8.

Así cada medicamento, incluyendo los anti-bióticos, poseen un régimen de tiempo ydosis que debe ser respetado para evitar so-bredosis, reacciones tóxicas y en el caso delos antibióticos la resistencia bacteriana alos antibióticos.

¿Qué es la microbiota?

Es la comunidad de microorganismos vivosque normalmente residen en las distintaszonas o regiones corporales. La microbiotanormal está en relación simbiótica comensalcon el huésped, ya que también se obtienenventajas de ellos tanto como ellos la obtienendel individuo9.

La microbiota humana se divide en dos ca-tegorías:

Microbiota autóctona: aquellos microor-ganismos que colonizan al huésped duranteun tiempo prolongado, pueden participaren las funciones fisiológicas y han evolucio-nado junto con la especie.

Microbiota alóctona: incluye microorga-nismos que se pueden encontrar en cualquierhábitat y en cualquier sistema, normalmenteno contribuyen a la fisiología del huésped yestán presentes de forma transitoria o laten-te10,11.

También se puede clasificar por el tiempode estancia en el huésped:

n Microbiota latente: son los microorga-nismos que preserva el huésped durantecasi toda la vida, no presentan fluctuacionesmayores en su población y suelen teneractividad simbiótica con el huésped10,11.

n Microbiota transitoria: presenta fluctua-ciones continuas en su población (ya seapor cambio de hábitat, edad, estación delaño, uso de antibióticos) y suele no ser in-dispensable para la supervivencia del hués-ped10,11.

151

152

¿Qué es el microbioma?

Un microbioma es todo el material genéticoque se encuentra dentro de un microbiocomo una bacteria, una célula fúngica, o unvirus. También puede referirse a la recolecciónde material genético que se encuentra enuna comunidad de microbios que viven jun-tos12.

El microbioma contribuye a nuestro desarrollofisiológico, orgánico y metabólico. La carac-terización del microbioma de diversos nichosde nuestro cuerpo representa un esfuerzoen la búsqueda de nuevas posibilidades clí-nicas, terapéuticas e incluso de regulacióninmunológica, pues el microbioma se cons-tituye en una fuente de señales reguladoraspara el sistema inmunológico. Además, lasinteracciones entre los diferentes integrantesdel microbioma ofrecen un nuevo repositoriode moléculas con actividad antibiótica tantoespecíficas como de amplio espectro13.

¿Qué es la disbiosis?

Es la alteración de la microbiota que puedeconducir a la enfermedad14.

¿Qué son los probióticos?

Estrictamente hablando el término“probiótico” se debería reservarpara microorganismos vivos quehayan mostrado en estudios hu-manos controlados algún tipo debeneficio para la salud15.Los probióticos son microorganismos vivosque pueden ser incorporados a una variedadde productos como: alimentos, medicinas,suplementos dietéticos. Las especies de Lac-tobacillus, bífidobacterias y las bacteriasácidas lácticas (BAL) son los probióticos más

comunes. Se ha demostrado que los probió-ticos en especial el incremento de bífido-bacterias mejora la salud humana ya que in-hibe a potenciales patógenos mediante lareducción de los niveles de amoníaco ensangre y mediante la producción de enzimasy vitaminas a nivel digestivo.

En general, la evidencia clínica más fuerteen torno a los probióticos se relaciona consu uso para mejorar la salud intestinal y esti-mular la función inmune15.

¿Qué son los prebióticos?

Los prebióticos son sustancias dietéticas (ma-yormente compuesta por polisacáridos noamiláceos y oligosacáridos poco digeriblespor enzimas humanas) que alimentan a ungrupo seleccionado de microorganismos queviven normalmente en el intestino. Ellos fa-vorecen el crecimiento de las bacterias be-neficiosas sobre las patógenas15.

Los prebióticos más comunes son:

n Oligofructosa. Se encuentra naturalmenteen: trigo, cebolla, bananas, miel, ajo.Puede ser también sintetizada enzimática-mente a partir de la sacarosa. La fermen-tación de la oligofructosa, genera efectosfisiológicos como:

l Incremento del número de bífido bacte-rias en el colon.

l Incremento en la absorción de calcio.l Incremento del peso fecal.l Acortamiento del tiempo de tránsito in-testinal.

l Posiblemente disminución de los nivelesde lípidos sanguíneos.

n Inulina. Familia de polisacáridos, com-puestos por cadenas de fructosa.

n Lactulosa: Disacárido sintético usado comotratamiento para el estreñimiento y la en-cefalopatía hepática.

n Oligosacáridos de la leche materna15.

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¿CUÁLES SON LOS MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOSANTIBIÓTICOS?

Los mecanismos de acción de los antibióticos difieren mucho entre sí.Pueden actuar:

n Bloqueando la síntesis de la pared celular: Por ejemplo la bacitracina,penicilinas, cefalosporinas16.

n Lesionando directa o indirectamente la membrana celular: Porejemplo las polimixinas16.

n Bloqueando la síntesis de ácidos nucleicos (ADN y ARN) y proteínas:Por ejemplo las sulfamidas, quinolonas y fluoroquinolonas16.

n Inhibiendo la funcionalidad de los ribosomas bacterianos: Porejemplo los aminoglucósidos, tetraciclinas, eritromicina/ doxiciclina16.

USO Y CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS: PRINCIPIOS YRECOMENDACIONES

¿Cuándo debemos consumir antibióticos?

Los antibióticos son usados para el tratamiento de enfermedadescausadas por bacterias, aunque varias de ellas, como por ejemplo ladiarrea producida por E. coli toxígena, no requieren tratamiento conantibióticos17.

¿Cuáles son los principios en los que se fundamenta el uso delos antibióticos?

Las enfermedades virales y las infecciones bacterianasmenores son auto limitadas y no se benefician del uso delos antibióticos.

Según las guías terapéuticas para el uso de antibióticos, los principiospara su uso son:

Principios generales.

n Use antibióticos solo cuando sean esenciales y los beneficios hayansido demostrados científicamente.

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RECOMENDACIONES PARA EL USO DE LOS ANTIBIÓTICOS

n Use el antibiótico de espectro más reducidopara tratar un agente patógeno conocidoo similar.

n Use una sola droga, al menos que hayasido demostrado que la combinación esnecesaria para garantizar el éxito del tra-tamiento o para reducir la selección deuna resistencia clínica significativa.

n Use una dosis adecuada para asegurar laeficacia y minimizar el riesgo de la selecciónde resistencia y lo suficientemente bajapara minimizar el riesgo de toxicidad rela-cionada con la dosis17.

Terapia.

n La elección de la terapia tiene que basarseen:l Resultados de cultivos (terapia directa).

l Patrones de resistencia actuales de lospatógenos más comunes (terapia empí-rica).

n La duración debe ser lo más corta posibley no debe exceder los 7 días; al menosque haya pruebas de que dicha duraciónno sea adecuada17.

Profilaxis.

n Seleccione el antibiótico basado en pató-genos conocidos o similares.

n La duración debe ser tan corta cuanto seaposible. Para profilaxis quirúrgica se reco-mienda una sola dosis de antibiótico. Laadministración de un esquema de largaduración solo debe considerarse cuandolos beneficios superen los riesgos de se-lección de resistencia o propagación17.

Existen puntos clave que nos ayudan a emplear estas maravillosas herramientasterapéuticas de manera apropiada:

Consumir antibióticos solamente con receta médica, evitando la automedicación18.Los antibióticos son efectivos exclusivamente contra bacterias, ellos no tieneutilidad para tratar enfermedades o síntomas virales como resfriados, tos, bronquitiso gripe.

Evitar el almacenamiento de los antibióticos sobrantes. Usar antibióticos confrecuencia o de manera incorrecta conduce a efectos adversos y a largo plazo loshace menos efectivos. Esto representa un resultado negativo y peligroso tantopara la persona como para la población en general19.

Respetar el horario y los días recomendados y no dejarlos de tomar tan pronto sesienta mejor20.

Presionar al médico para que le proporcione antibióticos18 conlleva uso inadecuado,que puede enmascarar la enfermedad, evitando el diagnóstico temprano, agravandola enfermedad, además de generar resistencia bacteriana19.

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ANTIBIÓTICOS, REACCIONES ADVERSAS Y EFECTOSSECUNDARIOS

¿Qué es la reacción adversa a los medicamentos?

La Reacción Adversa a Medicamentos (RAM), según la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) es «cualquier reacción nociva nointencionada que aparece a dosis normalmente usadas en el serhumano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento o para modificarfunciones fisiológicas»21.

¿Qué es un efecto primario?

Es el efecto que se produce sobre los receptores específicamente bus-cados al diseñar el fármaco, es decir, aquellos que son sus "objeti-vos"22.

¿Qué es un efecto colateral (side effects)?

Es el efecto que el fármaco produce al actuar sobre un receptordiferente del originalmente deseado como diana biológica.

El efecto colateral puede o no tener trascendencia clínica, y nosiempre aumenta al incrementar la dosis del fármaco pues, al igualque el efecto primario, depende de la dosis y de la cantidad dereceptores sobre los que el medicamento interactúe, así los receptorespueden saturarse y aunque la dosis aumente, si no quedan receptoresdonde acoplarse, no aumenta el efecto22.

¿Qué es un efecto secundario (secondary effects)?

El efecto secundario se produce por consecuencia de:

n Un efecto primario on Un efecto colateral

Los efectos secundarios pueden o no tener trascendencia clínica. Laintensidad de los efectos secundarios suele depender de la dosis22,enfermedad, edad, peso, género, raza y estado de salud en general23

pero también puede presentarse saturación de receptores biológicos,y con ello más dosis no implicaría mayor efecto22.

Cuando el efecto colateral o el efecto secundario tienen trascendenciaclínica estamos hablando de una Reacción Adversa, un efecto siempreindeseable19.

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El distinguir estos conceptos es complejo,sin embargo estas distinciones son muy im-portantes para la industria farmacéuticapues si se diseña un fármaco haciéndolomás específico se aumentarán inexorable-mente los efectos secundarios pero, al mismotiempo, se disminuirán los efectos colateralesque dependen de otra diana.

Dicho de otra manera: los efectos colateralessu pueden soslayar mediante investigación,pero los efectos secundarios sólo se puedencontrarrestar22.

¿Cuál es el problema con los efectossecundarios?

Los efectos secundarios pueden conducir alno cumplimiento del tratamiento prescrito.

Cuando los efectos secundarios son severos,la dosis debe ser ajustada o se debe replantearun segundo esquema de tratamiento23.

¿Los antibióticos generan efectossecundarios?

Los antibióticos como cualquierotro medicamento tienen efectosprimarios, colaterales y secundarios;Sin embargo su uso apropiado yvigilado por un profesional puedeaminorar en gran proporción losefectos secundarios.

Debemos recordar que los antibióticos raravez son específicos, y al ser utilizados des-truyen una amplia gama de bacterias delorganismo, incluyendo aquellas que sonútiles para nuestra supervivencia generandotrastornos estomacales, diarrea, infecciones

de piel y mucosas secundarias a la pérdidade bacterias saprófitas que mantiene a laspatógenas controladas24.

¿Cómo prevenir los efectossecundarios de los antibióticos?

Se puede disminuir la frecuencia de efectossecundarios por consumo de antibióticosaplicando las siguientes recomendaciones:

n Administración juiciosa, rigurosa y evalua-ción previa la prescripción.

n Identificación precisa de la etiología de laspatologías infecciosas.

n Modificación del tratamiento empíricocuando la causa de la infección se haidentificado.

n Orientación de la duración del tratamientosegún guías terapéuticas aceptadas y ac-tualizadas18.

¿Los antibióticos pueden produciralergias?

De acuerdo con la Organización Mundial dela Salud (OMS), la reacción alérgica, medi-camentosa es un padecimiento que afectaa cerca del 5% de la población adulta; apro-ximadamente al 6% de las personas ingre-sadas a instituciones hospitalarias, y al 20%de los pacientes hospitalizados durante suestancia.

La OMS indica, que entre los me-dicamentos o fármacos con mayornúmero de casos de alergia se en-cuentran los analgésicos, antiin-flamatorios y los antibióticos beta-lactámicos, como la penicilina25.

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Estudios transversales con pacientes hospi-talizados, estiman que el riesgo de provocaro padecer una reacción alérgica a penicilinas(grupo más estudiado en cuanto a reaccionesalérgicas) es del 2% por tratamiento26.

Otros estudios han demostrado que 5-20%de los pacientes refieren ser alérgicos a lapenicilina G u otra penicilina; las reaccionesalérgicas verdaderas ocurren en sólo 15%de los pacientes que aseguran ser alérgicosy sólo en el 2% de la población general querecibe penicilina, en la mayor parte de oca-siones, estas reacciones no son serias. Estadiscrepancia entre la percepción y la realidadconlleva implicaciones importantes para laeficacia y el costo de la antibioticoterapia,ya que las penicilinas son eficaces contramuchos microorganismos infecciosos y cues-tan mucho menos que los antibióticos másnuevos27.

Los síntomas que aparecen como manifes-tación de alergia medicamentosa son múltiplesy variados, aun cuando las manifestacionescutáneas son las más habituales. Sin embargo,el cuadro más peligroso es el que correspondeal síndrome de anafilaxia, que a veces puedeconducir al colapso y a la muerte. En estoscasos aparecen hipotensión, dificultad res-piratoria, urticaria generalizada y tambiénmanifestaciones digestivas, si el medicamentose ha tomado por vía oral.

CONSUMO DE ANTIBIÓTICOS SINPRESCRIPCIÓN

¿Qué es la automedicación?

La automedicación es el tratamiento de pro-blemas comunes de salud con medicinasadquiridas por decisión individual, sin previaconsulta médica y adecuada prescripción.Se diferencian dos tipos:

1. Automedicación responsable. Cuandose automedican fármacos, etiquetadoscomo “de venta sin prescripción médica”,que pueden ser vendidos libremente.

2. Automedicación irresponsable. Cuandose automedican fármacos, etiquetadoscomo de “estricta venta con receta médi-ca”, práctica potencialmente peligrosa acorto y largo plazo28,29.

¿Cuáles son las consecuencias deautomedicarse con antibióticos?

Todo medicamento puede producirefectos adversos. Los antibióticosdeben tomarse por prescripciónmédica en función del peso, edad,gravedad y tipo de infección bac-teriana."Se estima que el 11% de todos los casosde insuficiencia renal terminal es atribuidaal consumo de analgésicos30, el 40% de loscasos de hemorragia digestiva alta son atri-buibles a la aspirina y al resto de los antiin-flamatorios no esteroides, como ibuprofenoy paracetamol” 31.

Además de estas ominosas consecuenciasaplicables a todos los medicamentos, el con-sumo de antibióticos se asocia a “resistenciabacteriana”, cuyas consecuencias son:

n Visitas extra al médico.n Hospitalización prolongada.n Necesidad de antibióticos más caros parareemplazar a los ineficaces.

n Pérdida de días de trabajo debido a laprolongación de la enfermedad.

n Muerte.

Por otra parte las penicilinas y cefalosporinasque se ingieren se metabolizan en pequeñaproporción y algunas de ellas no sufren mo-

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dificación alguna, excretándose de formaactiva por la orina prácticamente la totalidadde la dosis administrada, el resto se eliminapor la bilis.

Los aminoglucósidos no se metabolizan y seexcretan activos por orina, las fluoroquino-lonas se comportan de forma similar, en sumayoría. Por el contrario los macrólidos semetabolizan casi en su totalidad y sólo seelimina un 5-10% por orina. Como se apreciamuchos de los antibióticos comúnmenteempleados no son modificados y se excretanactivos en la orina y heces, llegando a afectaral medio ambiente bacteriano presente enla tierra y promoviendo en ellas mutacionesque desencadenarán resistencia futura aestos medicamentos32.

¿Se puede consumir alcohol mientrasse toman antibióticos?

El consumo de alcohol etílico puedemodificar, de forma significativa,el efecto de los antibióticos, asíque es importante no ingerir alcoholmientras se administra antibióti-cos.

Suele ser conocido por los pacientes, lospotenciales efectos adversos que puedetener el consumo de alcohol durante un tra-tamiento farmacológico y es una consultahabitual preguntar si está permitido tomaralcohol mientras se toma un determinadoantibiótico.

En efecto, el consumo de alcohol mientrasse está administrando un antibiótico puedetener diversos efectos, conforme indica la li-teratura científica:

n En el caso de las tetraciclinas y doxiciclina,el alcohol disminuye la concentración delas mismas.

n La ingestión de alcohol mientras se admi-nistra metronidazol (utilizado como anti-biótico contra bacterias anaerobias), pro-duce una reacción tipo disulfiram (rubor,palpitaciones, taquicardia, náuseas, vómi-tos). Esta reacción se produce por la acu-mulación de acetaldehído, pues el me-tronidazol inhibe la enzima aldehído des-hidrogenasa que oxidan el alcohol.

n La ampicilina, amoxicilina, y cefalosporinas(cefamandol, cefoperazona, cefotetam ymoxalactam) ingeridas junto con alcoholproducen también reacciones tipo disulfi-ram.

n Debe advertirse a los pacientes sobre estospotenciales efectos colaterales, y por lotanto evitar la ingestión de alcohol duranteel tratamiento y en los 2-3 días siguientesa la administración del metronidazol, y delos mencionados antibióticos33,34.

n Por otra parte, la ingestión de alcoholetílico puede modificar de forma importanteel efecto y metabolismo de los antibióticos,dependiendo si el consumo es agudo ocrónico. Lo importante es no ingerir alcoholmientras se está utilizando antibióticos.

¿Se deben guardar los antibióticospara usarlos en el futuro?

Un 36% de las urgencias hospita-larias se deben al mal uso de losmedicamentos, un alto porcentajees generado por la acumulaciónde medicamentos procedentes detratamientos no terminados, quesuelen guardarse en botiquinescaseros y que se emplean sin dis-creción35.

Diversos estudios afirman que más de lamitad de los botiquines, en los hogares

159

guardan más de diez medicamentos, entrelos que se encuentran analgésicos y antipi-réticos en el 89%; antiinflamatorios no es-teroides en el 53%; y antibióticos en el46%36. Para prevenir el mal uso de los anti-bióticos es conveniente asesorar y concienciara la población de la importancia de evitar laacumulación de medicamentos procedentesde tratamientos inacabados.

La Sociedad Española de Medicina General(SEMG) ha asegurado que el 80% de losmedicamentos que hay en los botiquines delos hogares españoles, son antibióticos acu-mulados de anteriores prescripciones médicas,y que "suponen un riesgo", pues se empleanpara automedicarse a futuro. Ha recordadoque incumplir el tratamiento provoca "eldesarrollo de resistencia bacteriana y la alte-ración de los ecosistemas"37.

¿Es seguro el consumo de alimentosanimales tratados con antibióticos?

Los alimentos procedentes de ani-males, tratados con antibióticosfomenta la aparición de bacteriasresistentes en la especie huma-na.

En los últimos años, el uso veterinario deantibióticos, especialmente los empleadoscomo promotores de crecimiento animal,está siendo objeto de duras críticas y presioneslegales. La razón se debe a que, al parecer,estos agentes podrían ser los causantes di-rectos del incremento de casos de resistenciaa los antibióticos administrados en la medicinahumana.

Por un lado, los alimentos procedentes deanimales tratados terapéuticamente conagentes antimicrobianos pueden contenertrazas de éstos que se incorporan al orga-nismo humano a través de la cadena ali-mentaria, fomentando igualmente la aparición

de microorganismos resistentes en el hombre.Por otro lado, el consumo continuado deantibióticos promotores de crecimiento, aúna concentraciones subterapéuticas, fomentala aparición en los animales de cepas de mi-croorganismos resistentes que por diferentesvías de transmisión, especialmente a travésde la cadena alimenticia, pueden llegar alser humano38.

El sector vacuno realiza un consumo del32% del mercado europeo (Sanidad Animaly Nutricional), el sector porcino del 22%, laavicultura del 15%, y los sectores ovino y ca-prino del 6%39,40.

Literatura pertinente para casos de transmisiónde la resistencia a los antibióticos, de losanimales a los seres humanos, y el desarrollode enfermedad clínica son relativamente po-cas, pero si existen (National Academy ofScience). En Dinamarca, por ejemplo en1998, cepas de Salmonella typhimuriummultidrogoresistentes afectaron a 25 perso-nas, matando a dos, confirmándose mediantecultivo que los organismos fueron resistentesa siete diferentes antibióticos. Los epide-miólogos eventualmente detectaron el mi-croorganismo en la carne de cerdo. En 1998,5.000 personas en los Estados Unidos seenfermaron con Campylobacteriosis multi-drogoresistentes causada por pollo conta-minado. Las mismas drogas que eventual-mente fallaron en ellos, también habían sidousadas en las aves de corral, las cuales apa-recieron en sus análisis (FAO/OMS)38, 39, 40.

¿Podemos aprender a reconocer losnombres de los antibióticos?

Es nuestro deber promover el usoresponsable de los antibióticos.

Los establecimientos farmacéuticos, son loslugares donde la comunidad puede adquirirmedicamentos. Éstos deben estar registrados

160

en el Ministerio de Salud. Las farmacias yboticas son dirigidos por un profesional far-macéutico que es el responsable de la dis-pensación, información y orientación al pa-ciente, sobre el uso apropiado de los medi-camentos.

Todos los medicamentos son autorizadospor el Ministerio de Salud Pública, para suventa con o sin receta médica. Toda personaque acude a una farmacia o botica para ad-quirir medicamentos, debe revisar detenida-mente la fecha de vencimiento, el estado deconservación y verificar que éste cuente conel respectivo Número de Registro Sanitario.

Al momento de adquirir un medicamento,debemos fijarnos en las siguientes caracte-rísticas:

n Nombre comercial: Ampibex.n Nombre genérico: Ampicilina.n Presentación: tabletas.n Vía de administración: vía oral.n Concentración: 500 mg.n Cantidad de unidades del envase: caja x10 tabletas.

n Información sobre el almacenamiento: con-sérvese en un lugar fresco.

n Número de Lote: 9876.n Fecha de vencimiento: nov. 2012.

1. Shiva M. Report of a panel discussion ‘Role of PublicHealth professionals and the Community in the Controlof Antibiotic Resistance'. Available at:http://cphe.files.wordpress.com/2009/10/antibiotic-re-sistance-sdtt08.pdf

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162

A MANERA DE PRESENTACIÓN 6PRÓLOGO 10INTRODUCCIÓN 14

CAPITULO I LOS MICROORGANISMOS SON TAMBIÉN BUENOS CHICOS ENTREVISTA AL DR. MICHAEL GILLINGS 16Dra. Mary Murray, Lic. Satya Sivaraman, Dr. Michael Gillings

CAPITULO II USO DE ANTIBIÓTICOS Y RESISTENCIA BACTERIANA 24Dr. Arturo Quizhpe Peralta, Dra. Lorena Encalada Torres, Md. Diana Andrade Rodas.

El problema 25La resistencia bacteriana a los antibióticos (RBA): un problema multicausal y complejo 26¿Cuáles son los efectos directos de la resistencia bacteriana? 29¿Cómo explicar la relación entre uso de antibióticos y resistencia? ¿Cómo surgen las denominadas bacterias mutantes resistentes? 30¿Por qué el uso apropiado de los antibióticos es una prioridad? 31Bibliografía 32

CAPITULO IIICONOCIENDO LOS ANTIBIÓTICOS 34Md. Adrián Sacoto

Descripción de las familias de antibióticos y su acción 36Antibióticos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana 36Antibióticos que inhiben la membrana bacteriana 36Antibióticos que inhiben la síntesis proteica 38Antimicrobianos que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos 38Antimicrobianos que interfieren en vías metabólicas 40Principios en el uso de antibióticos 41Aspectos farmacocinéticos 42Aspectos farmacodinámicos 43Principios generales de la terapia antimicrobiana y del enfoque del paciente. Sistemática de abordaje del paciente 44Tratamiento oral o parenteral, tópico, combinado 45Guías de tratamiento y listas de medicamentos personales 46Bibliografía 47

INDICE

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CAPITULO IVELEMENTOS ESENCIALES PARA UNA BUENA PRESCRIPCIÓN MÉDICA 48Dra. Dulce María Calvo

Uso racional de medicamentos 50Metaanálisis 55Evaluación de la seguridad. Estudios de caso control y cohorte 60Buscando la evidencia para hacer un uso racional: principales fuentes de información sobre medicamentos. ¿Dónde y cómo gestionar la información que necesitamos? 71Diferentes fuentes de información 72¿Dónde y cómo buscar información? 83Bibliografía 94

CAPITULO VAUTORÍA DE LA PRESCRIPCIÓN: ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS. FÁRMACO VIGILANCIA. LOS COMITÉS FÁRMACO TERAPÉUTICOS COMOHERRAMIENTA PARA LOGRAR UN USO APROPIADO DE MEDICAMENTOS 96Msc. Cristina Lara B.

Farmacoepidemiología y uso apropiado de los medicamentos 99Metodología para la realización de un EUM 100Reacción adversa a antibióticos. Un problema de grandes magnitudes 107Los Comités Fármacoterapéuticos como herramienta para lograr un uso apropiado de medicamentos 108Bibliografía 111

CAPITULO VIELEMENTOS ESENCIALES PARA UNA BUENA PRESCRIPCIÓN: EVALUANDO COSTOS, MIRANDO LOS MEDICAMENTOS DESDE UNA PERSPECTIVA ECONÓMICA. APLICACIÓN DE ESTUDIOS FÁRMACO-ECONÓMICOS 112Msc. Cristina Lara B.

La evaluación económica aplicada a los medicamentos. Características y metodología 115Estudios farmacoeconómicos en la evaluación del uso de antibióticos 121Bibliografía 123

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CAPITULO VIIRESISTENCIA BACTERIANA 124Dra. Lorena Abadía-Patiño, Dr. Armando Guevara.

¿Qué significa la resistencia bacteriana? 126¿Cuáles son los mecanismos de desarrollo de la resistencia bacteriana? 126¿Cuáles son los mecanismos bioquímicos y genéticos? 126¿Cuáles son los patrones de sensibilidad local, regional? 131El porqué de la vigilancia y control de la resistencia bacteriana en la comunidad 134Guía de actividades 135Bibliografía 136

CAPITULO VIIIESTRATEGIAS PARA LA CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA BACTERIANA 138Dra. Lorena Encalada T.

Recomendaciones de estrategias mundiales de la OMS para contener la resistencia 140a los antimicrobianos. 2001. 147Bibliografía

CAPITULO IX ANTIBIÓTICOS Y COMUNIDAD. CONOCIENDO Y USANDO MEJOR 148Dr. Arturo Quizhpe Peralta, Dra. Lorena Encalada Torres, Md. Diana Andrade Rodas.

Lo que todos deberíamos saber sobre los antibióticos 150Conceptos básicos 150¿Cuáles son los mecanismos de acción de los antibióticos? 153Uso y consumo de antibióticos: Principios y recomendaciones 153Antibióticos, reacciones adversas y efectos secundarios 155Consumo de antibióticos sin prescripción 157Bibliografía 160