Manuel de procédures PMSI en...

Manuel PMSI 2000/FNCLCC/validation du PERNNS du 18 juillet 2000 1

Manuel de procédures PMSI en Cancérologie

Groupe Information Médicale

Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer

Brigitte LacourJean-François Laurent (rédacteur)

Marie-Hélène LenfantAgnès Loeb

Patrick PeuvrelMartine SauvageClaude Toulouse

Document définitif

Version validée par le PERNNS le 18 juillet 2000


Table des matières :

I Le PMSI1 - Introduction2 - Le format du Résumé d'Unité Médicale (RUM)3 - Liste des ouvrages de référence4 - Les manuels de procédure de la FNCLCC5 - Les sites Internet concernant le PMSI

II Règles de codage selon la nature des prises en charge

1 - Phase diagnostique

2 - Traitement2.1 - Chimiothérapie2.2 - Radiothérapie

3 - Prise en charge d’un symptôme

4 - Bilan de surveillance post thérapeutique

5 - Dépistage avec résultats négatifs


I - Le Programme de médicalisation des systèmesd’information (PMSI)

1 – Introduction

Le PMSI est devenu depuis 1995 un outil de modulation du budget des établissements desanté. Il s’applique aux établissements de soins de courte durée (MCO) publics et privésparticipant au service public hospitalier. Depuis 1997, le recueil et le traitement des donnéessont étendus aux cliniques privées et depuis 1998 aux établissements de soins de suite et deréadaptation.

Cet outil permet la comparaison des établissements de santé :• comparaison de l’éventail des cas traités (“ case-mix ”)• comparaison du coût de production des soins (valeur du point ISA)• comparaison des niveaux de spécialisation (nombre de GHM différents)• comparaison des volumes d'activité (nombre de points ISA) Il est donc indispensable, pour que ces comparaisons soient valides, que la production desrésumés de sortie standardisés (RSS) se fasse de façon identique dans tous les établissementsde santé. L’objectif de ce manuel, comme des précédents, est de favoriser l’homogénéité des donnéesdu PMSI dans le domaine de la Cancérologie, afin qu’elles puissent servir à une attributionéquitable des moyens, à une juste comparaison des établissements, et, peut-être demain, à unemeilleure connaissance des tumeurs malignes en France.

2 - Le format du Résumé d'Unité Médicale (RUM)

Diagnostic principal (DP) Le Guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI (cf. liste desouvrages de référence) a été un pas important vers l’homogénéité du codage. Ce documentreste la référence. Il précise notamment la définition du diagnostic principal (DP) : Le diagnostic principal est le motif de prise en charge qui a mobilisé l’essentiel del’effort médical et soignant au cours du séjour du malade dans l’unité médicale. Il a été complété par l’Additif au guide méthodologique en 1996. Les chapitres III et IV de l’Additif au guide méthodologique traitent particulièrement du choixdu diagnostic principal et de la hiérarchisation des informations médicales.


Le Manuel des groupes homogènes de malades (BO 2000/2 bis) précise dans son premiervolume certaines règles de codage et complète les ouvrages précédents. Quelques remarquesgénérales nous paraissent utiles : Le cancer ne doit pas être toujours le diagnostic principal. Il ne doit l’être que dans certainessituations, comme, par exemple : -lors du séjour où l'on fait le diagnostic de la maladie (biopsie, cytologie, etc.) -en cas de traitement non itératif, en particulier chirurgical -en cas d’évolution de la tumeur primitive amenant à modifier la prise en charge au cours dumême séjour (échappement thérapeutique, récidive locale ou rechute). Lorsque le cancer n’est pas le diagnostic principal, il doit figurer en diagnostic relié ou endiagnostic associé selon les règles ci-dessous. Ainsi, il est toujours possible, grâce à untraitement approprié, distinct du groupage, de sélectionner tous les séjours liés au cancer,même lorsqu’il ne figure pas en diagnostic principal. Les codes en Z doivent être utilisés en diagnostic principal lorsque c’est nécessaire. Leurdéveloppement dans la CIM 10 permet de décrire correctement nombre de situationscliniques. L’objectif du codage n’est pas d’aboutir à un diagnostic principal ou à un GHM dont le libellécontienne le mot“ cancer ”. Le PMSI n’est pas un système documentaire. Le choix du diagnostic principal est le point le plus sensible du codage PMSI, puisqu’ildétermine fortement l’orientation vers un groupe homogène de malades (GHM). C’estpourquoi les précédents manuels traitaient principalement du choix du diagnostic principal, enparticulier dans les situations où le Guide méthodologique n’était pas suffisamment précis. Le codage des affections aiguës est relativement aisé, car le choix du diagnostic principal sediscute peu. En revanche, le codage des affections cancéreuses, dont la prise en charge s’étalesur plusieurs séjours, est parfois délicat, car il n’est pas toujours facile de choisir le diagnosticprincipal parmi les nombreuses possibilités (tumeur primitive, métastases, complications,affection iatrogène, rechutes, bilan, etc.). Cette difficulté est responsable de divergences dansle codage et la description de l’éventail des cas traités ( “ case-mix ”). Elle concerneparticulièrement le cancer, bien que cette difficulté ne lui soit pas spécifique (ex : insuffisancerénale chronique, insuffisance respiratoire chronique, etc.). Le Pôle d’Expertise et de Référence National des Nomenclatures de Santé (PERNNS),conscient des difficultés de description des maladies chroniques telles que le cancer, et fort del'expérience acquise dans le codage des maladies liées au VIH, a introduit de nouvellesrubriques dans le format du RUM à partir du 1er janvier 2000 :• Diagnostic relié• Diagnostics associés significatifs• Diagnostics associés documentaires


Diagnostic relié (DR) “ On est désormais autorisé à porter en diagnostic relié tout diagnostic permettant d'éclairer lecontexte pathologique, essentiellement lorsque le diagnostic principal n'est pas, en lui-même,une affection. Le plus souvent, le diagnostic relié correspondra à la maladie causale et dans laquasi-totalité des cas, il s'agira d'une maladie chronique ou d'évolution prolongée ”.(BO 2000/2bis) Le diagnostic relié doit être considéré comme une notion médico-économique. Il n’est pasdestiné à des études épidémiologiques ou à un recueil de facteurs de risque. Le diagnostic relié permet de mieux décrire la prise en charge lorsque le diagnostic quis’impose en DP ne traduit pas à lui seul la consommation de ressources (c’est le cas enparticulier de nombreux codes Z). Le diagnostic relié doit décrire une affection effectivement présente lors du séjour. “ Il y a un lien obligatoire entre le diagnostic principal et le diagnostic relié ; le motif de priseen charge qui est codé en DP ne doit son existence qu'à l'affection qui est codée en DR ”.(ibidem) Il convient de préciser que :• Le diagnostic relié est unique• Le diagnostic relié ne s’impose que dans certaines situations. Exemple : traitement d'un cancer du sein par chirurgie, chez une patiente sans aucunantécédent, et déroulement du séjour sans complications Diagnostic principal : cancer du sein Traitement : Chirurgie, anesthésie Il n'y a pas lieu d'utiliser de diagnostic relié pour décrire la situation clinique.• Le diagnostic relié ne doit pas être un code de type “antécédent personnel ou familial”, ni

un code “ porteur de… ” ni un code V, W, X ou Y.• Le diagnostic relié influencera peu le groupage en 2000 (deux GHM de la CM 24 pour

cette première année du recueil).

Diagnostics associés significatifs et documentaires “ Les diagnostics associés nécessaires à la classification, dits diagnostics associés significatifs(DAS) sont en fait les diagnostics, symptômes et autres motifs de recours significatifs d’uneffort de soins ou de consommation de ressources ”. (BO 2000/2bis) “ Est considérée comme significative toute morbidité associée, ayant donné lieu à uneprise en charge diagnostique ou thérapeutique au cours du séjour, dans le cadre d’une : - affection nouvelle, - évolution d’une affection connue,


- décompensation d’une altération organique connue, - affection aiguë intercurrente, - affection chronique en cours de traitement ” (BO 2000/2bis). “ Ne doivent pas être retenues comme significatives, les affections ne répondant pas auxcritères du DAS comme par exemple les antécédents guéris ou les maladies stabilisées nejustifiant d’aucune prise en charge, mais également les symptômes ou les résultats anormauxd’examen appartenant à une maladie codée par ailleurs. (BO 2000/2bis) Les DAS sont limités à 15. Les DAS sont destinés à décrire précisément la prise en charge, à valoriser au mieux leséjour, et à faire évoluer à terme la classification des GHM. Les diagnostics qui ne peuvent être retenus comme DAS selon les critères ci-dessus sont desdiagnostics associés documentaires (DAD) La distinction des diagnostics associés significatifs (DAS) et des diagnostics associés à viséedocumentaire (DAD) a pour objectif de séparer deux types d'informations, jusque là mêlés :• Les diagnostics qualifiant le séjour du patient, et expliquant notamment la gravité, le coût,

la durée de séjour, etc. Ce sont les DAS, ils influenceront le groupage et la valorisation enISA du séjour

• Les diagnostics qualifiant seulement le patient, mentionnés pour mémoire : ce sont lesDAD, ils n'influencent pas le groupage ni la valorisation en points ISA. Ils permettent à unétablissement ou à un service d'indexer ses dossiers.

Les DAD ne sont pas exportés dans les RSA, ils ne figurent pas dans les bases régionales ounationales. L'utilisation des DAD n'est pas encouragée par la mission PMSI et le PERNNS car il n’est passouhaitable que le PMSI reste le seul système d’information médicale d’un établissement desanté. Seuls les établissements ne disposant d'aucun autre système de documentation peuventtrouver un intérêt à utiliser les DAD. Il est normal qu’un certain nombre de RSS n’aient pas de DAS ni de DAD. Rappel : Les codes morphologiques de la CIM 10 (codes en M) qui figurent en fin du volume I nedoivent pas être saisis en diagnostic associé. En effet, il y a un risque de confusion avec lescodes du chapitre XIII qui commencent aussi par la lettre M. Si l’on veut documenterl’histologie des tumeurs, il faut créer un champ spécifique distinct des diagnostics associés,hors PMSI (exemple : enquête permanente cancer des CLCC ou registre hospitalier detumeurs).


3 - Liste des ouvrages de références

Généralités sur le PMSI• Guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI (BO 94-6)• Additif au guide méthodologique de production des résumés de sortie du PMSI (BO 96/13

bis)• Le PMSI - Analyse médico-économique de l’activité hospitalière (Numéro spécial de mai

1996 de La lettre d’informations hospitalières, Ministère du travail et des affaires sociales)• Le PMSI : bilan, actualité et perspectives après 15 ans d'évolution (1ère partie)

(Supplément au n° 35, août 99, La lettre d'informations hospitalières, Ministère du travailet des affaires sociales)

• Manuel des GHM, volume I (BO 2000/2 bis)

Codage des diagnostics Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes,dixième révision, 3 volumes, OMS, Genève, 1993.

Codage des actes Catalogue des actes médicaux (CdAM)• Champ alpha : BO 96/10 bis• Mise à jour champ alpha : BO 97/13 bis et BO 2000/1 bis• Champ gamma (imagerie) : BO 95/9 bis• Champ mû (radiothérapie) : BO 2000/1 bis• Champ bêta (anesthésie) : BO 95/4 bis• Champ oméga (réanimation) : BO 95/4 bis

Manuel des groupes homogènes de malades, version 6 de laclassification, version 5.6 du groupage (BO 2000/2 bis)

4 - Les manuels de procédure de la Fédération nationaledes centres de lutte contre le cancer (FNCLCC)

Ce manuel remplace les versions précédentes, diffusées en 1992, 1997 et 1998.

5 - Les sites Internet concernant le PMSI

Site officiel du Ministère : http://www.le-pmsi.fr Dernier état de la réglementation Données nationales Téléchargement de logiciels Liens vers le CTIP, le PERNNS, la mission PMSI


Site de la FNCLCC http://www.fnclcc.fr Téléchargement du Manuel (rubrique publications et manifestations)


II - Règles de codage selon la nature des prises encharge

1 - Phase diagnostique Ce chapitre concerne les premiers séjours de la prise en charge d’une tumeur maligne. Cesséjours sont principalement motivés par des investigations. Ces investigations ont plusieursbuts, parfois intriqués. Tantôt la prise en charge est directement dirigée vers la maladie cancéreuse (ex. 1, 2, 3, 4 et5). Elle a pour objectif de : • préciser le diagnostic, en général par l’histologie ou la cytologie • préciser l’extension locale (T) • préciser l’extension régionale (N) • préciser l’extension à distance (M) Tantôt la prise en charge est dirigée vers la recherche d’une affection associée, pouvantinfluencer la décision thérapeutique (ex. 6) Durant cette phase initiale diagnostique, nous proposons de choisir le DP de la façonsuivante : Le DP est la tumeur lorsqu’il s’agit du séjour où le diagnostic est posé. Il n’y a pas de DR. Le DP est la métastase lorsqu’il s’agit du séjour où elle est diagnostiquée. La tumeur primitiveest en diagnostic relié. EXEMPLES DE PRISES EN CHARGE DIRIGEES VERS LE CANCER 1. Nodule mammaire bénéficiant au cours de l’hospitalisation d’une biopsie exérèse quipermet de porter le diagnostic de cancer du sein :

DP Cancer du sein quadrant supéro-externe C50.4 Acte Biopsie exérèse Q003

Il n’y a pas de DR.


2. Patiente atteinte d’une néoplasie du col de l’utérus hospitalisée pour bilan initiald’extension avant le traitement, notamment cystoscopie, lymphographie : le bilan d’extensionpermet de préciser le diagnostic, en particulier de classer la tumeur (TNM).

Des métastases ganglionnaires lombo-aortiques sont découvertes (T2N0M1) :

DP Cancer du col utérin (endocol) C53.0 DAS Métastases ganglionnaires lombo-

aortiques C77.2

Actes Cystoscopie chez la femme N100 Lymphographie A566

Pas de métastase découverte (T2N0M0) :

DP Cancer du col utérin (exocol) C53.1 Actes Cystoscopie chez la femme N100 Lymphographie A566

Découverte d’une extension à la vessie (T4N0M0), pas de métastase :

DP Cancer du col utérin SAI C53.9 Actes Cystoscopie chez la femme N100 Lymphographie A566

3. Carcinome du quadrant supéro-externe du sein, ayant déjà fait l’objet d’une exérèse à viséediagnostique lors d’un précédent séjour. L’analyse de cette première pièce opératoire avaitrévélé que les marges étaient insuffisantes. Un deuxième geste chirurgical est nécessaire, aucours d’un autre séjour. Pour ce deuxième séjour, le diagnostic principal est la tumeur, même si l’analyse histologiquede la deuxième pièce opératoire reste négative. On considère qu’on est encore dans unesituation de traitement unique.

DP Cancer du sein, Quadrant supéro-externe

C50.4

Actes Mastectomie partielle Anesthésie


4. Carcinome du quadrant supéro-externe du sein, ayant déjà fait l’objet d’une exérèse à viséediagnostique lors d’un précédent séjour. L’analyse de la pièce opératoire révèle une tumeurinvasive et un curage ganglionnaire est réalisé au cours d’un autre séjour. Pour ce second séjour, le diagnostic principal est la tumeur, même si le résultat histologiquede ce curage est négatif. On considère qu’on est encore dans une situation de traitementunique.

DP Cancer du sein, quadrant supéro-externe C50.4 Actes Curage ganglionnaire

Anesthésie, etc.

5. Carcinome inflammatoire du sein. Dans le même séjour sont réalisés le diagnostic (biopsie)et le traitement (première cure de chimiothérapie). Le cancer du sein reste le DP (cf. Guide méthodologique 96/13 bis, page 36).


EXEMPLE DE PRISES EN CHARGE DIRIGEE VERS LES AFFECTIONS ASSOCIEES 6. Patient présentant une tumeur de l’hypopharynx, potentiellement opérable, hospitalisé pourlaparoscopie et ponction biopsie hépatique afin d’éliminer une cirrhose. Il s’agitd’explorations concernant le patient, et non pas la tumeur :

Si absence de cirrhose

DP Examen et mise en observation pour d’autres raisons précisées

Z04.8

DAS Tumeur maligne de l’hypopharynx, Paroi postérieure

C13.2

Actes Biopsie hépatique par laparoscopie L434 Si une cirrhose alcoolique est mise en évidence

DP Cirrhose alcoolique K70.3 DAS Tumeur maligne de l’hypopharynx

Paroi postérieure C13.2

Actes Biopsie hépatique par laparoscopie L434


2 - Traitement

2.1 – Chimiothérapie Chaque fois que la chimiothérapie est le DP, la tumeur sera codée en DR. Selon le contexte, ils'agira de la tumeur primitive (maladie non métastatique) ou de la métastase, cible principalede la chimiothérapie. En cas de métastases multiples et lorsque le choix de la cible s’avère impossible, le DR sera latumeur primitive. Les métastases sont alors mentionnées en DAS. Lorsque la chimiothérapie n’est pas le DP, le code Z51.1 doit toujours figurer en diagnosticassocié, puisque l’acte de chimiothérapie par voie veineuse périphérique n’existe pas dans leCdAM. Le code U999 lui a été attribué dans un certain nombre de centres. EXEMPLES • Cure programmée

DP Chimiothérapie Z51.1 DR Tumeur maligne DAS +/- autres maladies. Acte Chimiothérapie sur PAC L779

• Cure programmée avec fait nouveau: Qu’il s’agisse d’un bilan en cours de chimiothérapie, ou d’un bilan de réponse au traitement,ce type de séjour comporte à la fois des investigations préthérapeutiques et une cure dechimiothérapie. Il se situe entre les phases diagnostique et thérapeutique. Le diagnosticprincipal est celui qui a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant. Il faut distinguer trois possibilités :

Soit la chimiothérapie a mobilisé l’essentiel des efforts

DP Chimiothérapie DR Tumeur maligne DAS +/- autres maladies associées. Actes Chimiothérapie Bilan


Soit les investigations ont mobilisé l’essentiel des efforts (cf. chapitre I). Le DPest alors l’affection découverte.

DP L’affection découverte (ex : métastases hépatiques) DR Tumeur maligne (si le DP est une métastase) DAS +/- autres maladies associées Chimiothérapie Actes Chimiothérapie Bilan

Soit il s’agit d’un événement intercurrent sans rapport avec la tumeur. Cetévénement mobilise l’essentiel de l’effort médical et soignant

DP Événement intercurrent DAS Tumeur maligne DAS Chimiothérapie Actes Chimiothérapie

• Mise en place d'un site implantable suivie de chimiothérapie sur voie veineusecentrale

La chimiothérapie est le diagnostic principal si elle a mobilisé l’essentiel desefforts.

DP Chimiothérapie Z51.1 DR Tumeur Actes Chimiothérapie sur voie veineuse centrale L779 Pose de site implantable K979

La pose de la chambre est le diagnostic principal si elle a mobilisé l’essentiel desefforts.

DP Mise en place de chambre implantable Z45.2 DR Tumeur DAS Chimiothérapie Z51.1 Actes Chimiothérapie sur voie veineuse centrale L779 Pose de site implantable K979

On notera que l'ordre des actes est sans importance. Attention : s’il s’agit d’un séjour de moinsde 24 heures, il ne faut pas noter de séance. En effet, la pose de chambre implantable n’est pasun acte itératif.


• Chimiothérapie programmée non réalisée Deux situations sont à distinguer :

Soit la cause de non-réalisation (exemple : une complication intercurrente sansrapport avec le cancer ou son traitement) justifie l’admission et mobilisel’essentiel des efforts. Dans ce cas, la cause de la non-administration est le DP (exemple : unepneumopathie à pneumocoques).

DP Cause de la non-administration (ex : pneumopathie àpneumocoques)

J13

DAS Tumeur DAD Acte non effectué en raison d’une contre-indication Z53.0

On peut repérer ce type de séjour, si on le souhaite, grâce au code Z53.0 en DA. Soit la cause de la non-réalisation (exemple : une neutropénie) n’explique pasl’essentiel des efforts. La chimiothérapie est simplement annulée ou reportée. Le simple report d’une séance de chimiothérapie, sans autre prise en charge,devrait conduire à l’annulation de l’admission administrative. Cette admissiondevrait être convertie en actes externes (consultation, biologie, etc.)

• Admission pour aplasie fébrile post-chimiothérapie suivie, après récupération de l'état

hématologique, d'une nouvelle cure de chimiothérapie. Des transfusions ont été nécessaires. Le DP est l’aplasie si elle a mobilisé l'essentiel del'effort soignant. Le codage du médicament responsable de l’aplasie est conseillé1

DP Aplasie médullaire médicamenteuse D61.1 DAS Tumeur maligne du quadrant supéro-externe du sein C50.4 DAS Chimiothérapie Z51.1 DAS Code Y de l’origine médicamenteuse Y DAS Fièvre R50.9 Acte Chimiothérapie sur voie veineuse centrale L779 Transfusions

• Hospitalisation pour prélèvement de cellules souches périphériques en préparation d’une

autogreffe. Les cytaphérèses sont effectuées à l’Établissement de Transfusion Sanguine etfacturées à l’établissement de santé :

DP Soins préparatoires pour traitement ultérieurs Z51.4 DR La tumeur Acte Cytaphérèse L768 Prélèvement de moelle osseuse pour autogreffe L766

1 Le Dictionnaire Vidal des spécialités pharmaceutiques permet de trouver la DCI de l’Adriblastine = doxorubicine L’origine médicamenteuse de l’aplasie doit être précisée par un code du chapitre XX de la CIM (codes Y40.- à Y59.-). On peut s’aider duTome III de la CIM 10 (section III Tableau des médicaments et substances chimiques) pour trouver le code exact. En effet, ce tableau offreune entrée par DCI. Cette information peut être codée en DAS, par exemple pour la pharmacovigilance.


• Chimiothérapie avec greffe de moelle, y compris cellules souches périphériques

DP Tumeur DAS Chimiothérapie Z51.1 Actes Chimiothérapie Injection de cellules souches médullaires L767 Ou Injection de cellules souches périphériques L769

• Immunothérapie à visée curative ou palliative:

DP Chimiothérapie Z51.1 DR La tumeur Acte Immunothérapie (acte à créer en interne)

Le code Z51.1 inclut tous les traitements médicamenteux dirigés contre l’affection tumorale (ycompris immunothérapie, Arédia®, diphosphonates, Ethiol®, etc.). • Immunothérapie à visée prophylactique : Instillation intra vésicale pour tumeur vésicale de bas grade (prophylaxie de ladégénérescence)

DP Immunothérapieprophylactique

Z29.1

DR Tumeur de vessie (bas grade) D41.4 Acte Instillation intra vésicale N918

• Hospitalisation pour chimiothérapie et radiothérapie concomitantes :

Le DP doit être choisi en fonction de la thérapeutique qui a mobilisé l’essentiel desefforts. Dans l’immense majorité des cas, c’est la chimiothérapie qui expliquel’hospitalisation. En effet, en l’absence de chimiothérapie, le patient serait pris encharge en radiothérapie à titre externe. Le séjour hospitalier devra donc être codéainsi :

DP Chimiothérapie DR Tumeur Actes Radiothérapie (à saisir autant de fois que de séance) Chimiothérapie


Tous les actes de radiothérapie réalisés dans le temps du séjour doivent être saisis(champ mû du CdAM). Un éventuel RSS séances commencé avant l'hospitalisationdoit être interrompu. Une saisie correcte des actes permettra de faire évoluer la classification GHM.


2-2 Radiothérapie La radiothérapie est un traitement généralement programmé et itératif ; c'est pourquoi, lesRUM de radiothérapie seront souvent codés “ radiothérapie ” en diagnostic principal, la cibledu traitement (tumeur primitive ou métastase) figurant en diagnostic relié. Quel que soit le diagnostic principal choisi, la radiothérapie doit toujours figurer en acte. Lesactes de radiothérapie sont décrits dans le champ mû du CdAM (BO 2000/1 bis). Le code Z51.0 ne doit plus être utilisé. Seules ses extensions peuvent l’être : Z51.00 préparation à une radiothérapie Z51.01 traitement par radiothérapie

2-2-1 Radiothérapie à titre externe : C'est le cas le plus fréquent. Le patient séjourne à son domicile ou en maison de retraite durant le traitement. Il ne se rend àl'hôpital que pour les séances. Le coût du traitement est pris en charge par la dotation globale de financement del’établissement de santé. L'activité sera donc valorisée en points ISA. Un nombre de séances doit toujours être saisi, ce qui orientera le séjour vers les GHM séancesde la Catégorie Majeure (CM) 24. On doit produire :- un seul RSP ou résumé de sortie de préparation pour décrire tous les actes de

préparation (simulation, centrage, etc.)- un ou plusieurs RSS séance d'irradiation pour décrire le traitement proprement dit Le RSS et le RSP d’un même malade doivent avoir des numéros différents.


Le RSP :

DP Préparation Z51.00 DR La tumeur C- Mode d'entrée / sortie Domicile 8 Date d'entrée 1ère venue pour préparation Date de sortie Date de 1ère ou de dernière

séance de traitement*

Nombre de séances >= 1 Actes Actes de préparation

* La mission PMSI préconise de choisir la date de 1ère séance, mais le Groupe Information Médicale de laFNCLCC recommande de choisir la date de dernière séance,car elle correspond à la réalité du terrain, elle nemodifie pas l'esprit du RSP ni le groupage et elle facilitera les contrôles de qualité. Selon les actes saisis, le RSP sera affecté à l'un des deux GHM de préparation. La saisie de tous les actes est recommandée pour faire évoluer la classification GHM. Le RSS de séances d'irradiation : 1er cas : le traitement utilise les mêmes actes de radiothérapie durant tout le plan detraitement. Dans ce cas, on peut produire un seul RSS par plan de traitement.

DP Irradiation Z51.01 DR La tumeur C- Mode d'entrée / sortie Domicile 8 Date d'entrée 1ère venue pour traitement Date de sortie Dernière venue pour

traitement

Nombre de séances Nombre de jours avectraitement

>= 1

Actes Actes d’irradiation On ne peut compter plusieurs séances PMSI administratives le même jour : l'acte séanced'irradiation correspond à la venue du patient et non aux passages machine. En casd'irradiation bifractionnée, il sera toutefois possible d'inscrire dans ce cas 2 actes " de séancesde traitement" par jour, même si le nombre de séance n'est incrémenté que de 1 par journée. 2ème cas : la technique change en cours de plan de traitement, les actes du CdAMdiffèrent d'une séance à l'autre. Il faut alors changer de RSS en cours de traitement, ensubdivisant le plan de traitement en deux lots de séances de même type, décrites dans deuxRSS distincts (cf. exemple en annexe). On peut aussi choisir de produire un RSS par venue. Ce choix est recommandé par leGroupe Information Médicale de la FNCLCC.


Selon les actes saisis, le RSS séances sera affecté à l'un des trois GHM de radiothérapieambulatoire. Tous les actes d'irradiation sont donc classants. La saisie de tous les actes estrecommandée.

2-2-2 Hospitalisation du patient en cours de plan de traitement : Cas n°1 : Le patient est hospitalisé dans un établissement A (ex : un centre hospitalier) ne disposant pasd'équipement de radiothérapie. Son état requiert une radiothérapie, qui est délivrée dans unétablissement B (ex : le CRLCC voisin), prestataire de service. Le patient est transféré dans l'établissement B, pour une séance ou une hospitalisation demoins de 48 h. L'établissement B facture le séjour ou la séance à l'établissement A. L'établissement A doit produire un seul RSS, contenant le code diagnostique Z75.80 (acteimpossible à réaliser dans l'établissement) en DAS et le code de l'acte réalisé par B. La natureexacte des actes réalisés doit être fournie par B, sous forme de codes CdAM, afin que A lessaisisse dans son RSS RSS du centre hospitalier A Dans cet exemple, l'hospitalisation est motivée par la découverte d'une métastasecérébrale d'une tumeur bronchique, demandant une irradiation en urgence. Cependant, l'état dupatient justifie son séjour prolongé dans le service de pneumologie du centre hospitalier A.

DP Métastase cérébrale C79.3 DR Cancer bronchique du LSD C34.1 DAS Acte impossible à réaliser dans l'établissement Z75.80 Entrée/Sortie Domicile 8 Séances Ne rien saisir Acte Radiothérapie C--- Radiothérapie C--- Radiothérapie C---

NB : L'établissement A peut être amené à produire deux RUM, pour les fractions de séjourprécédant et suivant le transfert provisoire (exemple : retour dans une unité fonctionnelledifférente). Dans ce cas, les deux RUM doivent avoir le même numéro de RSS, le premierRUM se termine par le mode de sortie 0 et le second commence par le mode d'entrée 0.


RSS du CRLCC B

DP Radiothérapie Z51.01 DR Métastase cérébrale C79.3 DAS Cancer bronchique du LSD C34.1 Entrée / sortie Patient hospitalisé dans un autre établissement 0 Séances > 0 Acte Radiothérapie C--- Radiothérapie C--- Radiothérapie C---

L'établissement B doit produire un RSS dont les modes d'entrée et de sortie doivent être 0(départ ou retour de transfert provisoire pour réalisation d'un acte). Il s'agit d'un quasi-RSS. Ce codage des modes d'entrée et de sortie aura pour conséquence de ne pas valoriser ce séjouren points ISA pour B. En effet, le financement de l'établissement B pour cette activité provientd'une facturation à l'établissement A. En pratique, ceci impose au service de radiothérapie le recueil du statut administratif dupatient pour chaque jour de traitement (patient au domicile ou en cours d'hospitalisationailleurs). L'établissement B fournira à l'établissement A la liste des actes réalisés pendant leséjour, afin qu'il puisse les saisir dans son RSS. Cas n°2 : Le patient est hospitalisé dans un établissement A ne disposant pas d'équipement deradiothérapie. Son état requiert une radiothérapie, qui est délivrée dans un établissement Bprestataire de service. Le patient est transféré dans l'établissement B, pour une durée de plus de 48 h. L'établissement B ne facture pas le séjour à l'établissement A. Ce cas est traité au paragraphe suivant.

2-2-3 Radiothérapie en hospitalisation complète Le champ “ nombre de séances ” doit rester à blanc, sinon ce séjour serait classé par erreurdans la CM 24. Si le patient a bénéficié d’une radiothérapie durant l’hospitalisation, les actes de radiothérapiedoivent être saisis autant de fois que réalisés dans le champ actes.


Le champ “ nombre de séances ” doit rester à blanc, même si le patient bénéficie de plusieursséances Concernant les actes de préparation :- ils seront décrits dans un RSP (cf. ci dessus) si cette préparation a débuté avant

l'hospitalisation- ils seront saisis dans le RUM d'hospitalisation, si la totalité de la préparation et de

l’irradiation ont eu lieu durant l'hospitalisation EXEMPLES • Séjour avec radiothérapie (et uniquement radiothérapie), l’hospitalisation étant justifiée par

une dégradation de l’état général

DP Radiothérapie Z51.01 DR Tumeur (primitive ou métastase) DAS Dégradation de l’état général R53 Acte Radiothérapie*

* tous les actes de radiothérapie doivent être saisis

• Séjour avec radiothérapie (et uniquement radiothérapie), l’hospitalisation étant justifiée par

l'éloignement du domicile

DP Radiothérapie Z51.01 DR Tumeur (primitive ou métastase) DAS Éloignement du domicile Z75.3 Acte Radiothérapie*

• Patient en cours de traitement par radiothérapie en ambulatoire, hospitalisé pour prise en

charge d’une pyélonéphrite, sans rapport avec la tumeur ou son traitement. La radiothérapieest reprise après contrôle de l’infection :

DP Pyélonéphrite N10 DAS La tumeur Acte Radiothérapie*

*Tous les actes doivent être saisis


• Séjour pour curiethérapie bas débit :

DP Tumeur Acte Curiethérapie

Il s'agit d'un traitement unique Les actes de curiethérapie sont détaillés dans le champ mû.

• Séjour pour curiethérapie haut débit de dose (HDD) :

DP Radiothérapie Z51.01 DR La tumeur Acte Curiethérapie HDD

Il s'agit d'un traitement itératif

• Radiothérapie conventionnelle de faible énergie (50 à 100 kV) ou contacthérapie

DP Radiothérapie Z51.01 DR La tumeur Acte Radiothérapie

• Irradiation prophylactique (par exemple, prophylaxie de la métastase cérébrale chez un

patient porteur d’un cancer bronchique anaplasique à petites cellules)

DP Radiothérapie Z51.01 DAS

Tumeur

DAD

Nécessité de mesures prophylactiques Z29.81

Acte Radiothérapie En cas de traitement prophylactique, on ne mentionnera pas de DR. 1 Ce code est proposé dans un but documentaire, bien qu’il fasse partie d’un groupeconcernant les maladies transmissibles.


• Traitement par Iode 131 d'un cancer de la thyroïde

Situation de traitement complémentaire après chirurgie

DP Tumeur maligne de la thyroïde C73 Acte Traitement d'un cancer de la thyroïde par l'Iode131 B641

Il s'agit d'un traitement non itératif, le DP est la tumeur. Situation de traitement secondaire pour métastases

DP Métastases ganglionnaires médiastinales C77.1 DR Tumeur maligne de la thyroïde C73 Acte Traitement d'un cancer de la thyroïde par l'Iode131 B641

• Séjour pour traitement de métastases osseuses par le rhénium :

DP Métastases osseuses C79.5 DR La tumeur Acte Autres traitements faisant appel à des éléments

radioactifs en source non scellée B644


3 - Prise en charge d'un symptôme Il s’agit de séjours motivés par la survenue d’un symptôme chez un patient dont la tumeur estconnue. Lorsque le DP n’est pas la tumeur, nous recommandons de coder la tumeur en diagnostic reliéou en diagnostic associé. La nature des actes réalisés et leur cible ne doivent pas obligatoirement orienter le choix duDP. Lorsque au terme du séjour, un fait nouveau a été identifié, le DP est l’affectiondiagnostiquée • Séjour pour apparition de céphalées chez un patient porteur d’un cancer bronchique

connu. Au terme du séjour, le diagnostic de métastase cérébrale est posé. Uneradiothérapie est entreprise.

DP Métastases cérébrales C79.3 DR Tumeur maligne bronchique C34.- Actes Scanner crânien Radiothérapie

• Séjour pour ascite. Au terme du séjour, le diagnostic de métastases péritonéales est posé.

Une ponction d’ascite est réalisée pour soulager le patient.

DP Métastases péritonéales C78.6 DR Tumeur primitive Acte Ponction d’ascite

évacuatrice L629

Lorsque au terme du séjour, le symptôme reste inexpliqué, le DP est le symptôme • Séjour pour apparition de céphalées chez un patient porteur d’un cancer bronchique

connu. Au terme du séjour, les céphalées restent inexpliquées

DP Céphalées R51 DAS Tumeur maligne bronchique C34.- Actes Scanner crânien

Si aucune explication n’est trouvée au symptôme, le DP est le symptôme, et on ne mentionnepas de DR (BO 2000/2bis, volume 1 page 34, paragraphe 1.2.1.2).


Lorsque le séjour est motivé par la prise en charge de la réapparition d’un symptômedéjà connu, ne révélant pas de fait nouveau, le DP est le plus souvent le symptôme • Nouvelle admission pour poussée d’ascite chez une patiente connue pour un cancer

ovarien avec métastases péritonéales déjà repérées. Une ponction d’ascite est réalisée poursoulager la patiente.

DP Ascite R18 DR Métastases péritonéales C78.6 DAS Tumeur maligne ovarienne C56 Acte Ponction d’ascite

évacuatrice L629

Dans cet exemple, le DP est le symptôme parce que la prise en charge est dirigée vers unaspect particulier d’une maladie prolongée déjà connue, codée en DR. Lorsque le symptôme persiste ou se répète, un traitement répétitif peut être nécessaire.On pourra dans ce cas utiliser un code Z. • Séjour pour transfusions itératives d’une anémie par envahissement médullaire

DP Transfusion Z51.3 DR Anémie D63.0 DAS Tumeur DAS Métastases médullaires C79.5

Remplir le champ “ nombre de séances ” cf GHM 690. Soins palliatifs La CIM 10 permet de coder les séjours pour des soins palliatifs en utilisant le code Z51.5. L'utilisation de ce code est recommandée par le Ministère. On utilisera le code Z51.5 en DP ou en DAS selon que les soins palliatifs ont constitué ou nonl’essentiel de l’effort soignant. Selon l’article 1er de la Loi du 9 juin 1999, les soins palliatifs sont “ des soins actifs etcontinus, pratiqués par une équipe pluridisciplinaire, en institution ou à domicile. Ils visent àsoulager la douleur, à apaiser la souffrance physique, à sauvegarder la dignité de la personnemalade et à soutenir son entourage ”. La Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) a proposé de compléterainsi cet article : “ Les personnes malades dont l’état requiert des soins palliatifs sont lespersonnes atteintes de maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase


avancée ou terminale. Les soins prodigués visent à améliorer le confort et la qualité de la vieet à soulager les symptômes : ce sont tous les traitements et soins d’accompagnementphysiques, psychologiques, spirituels et sociaux envers ces personnes et leur entourage ”. Le Groupe d’Information Médicale de la FNCLCC propose une extension pour lacancérologie sont des séjours au cours desquels aucune thérapeutique spécifique à lacancérologie - chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie - n’est réalisée, et où les soins neconcernent que les thérapeutiques de base - toilette, alimentation, hydratation, lutte contre ladouleur, confort psychologique du patient et de son entourage.


4 - Bilan de surveillance post-thérapeutique • Bilan d'évaluation immédiatement après X cures de chimiothérapie, aucun traitement n’est

effectué pendant l'hospitalisation Si le bilan est négatif (aucune apparition de nouvelles lésions, pas de progression des lésionsconnues)

DP Examen de contrôle après chimiothérapie pour T. maligne Z08.2 DR Tumeur DAS ± métastases Actes Examens réalisés

Si le bilan montre l’apparition de métastases inconnues jusqu’alors

DP Métastases DR Tumeur primitive Actes Examens réalisés

Si le bilan montre l’échappement thérapeutique, le DP est la tumeur

DP Tumeur Actes Examens réalisés

• Bilan de surveillance chez un patient en rémission complète apparente, à distance de la fin

du traitement Si le bilan est négatif (aucune apparition de nouvelles lésions ou de progression desprécédentes) et si le clinicien juge que la tumeur est devenue un antécédent :

DP Antécédent personnel de cancer Z85.- Actes Examens réalisés

La production d’un RSS correspond aux cas rares où la surveillance du cancer nécessite unehospitalisation, le bilan ne pouvant pas être réalisé en externe. Le DP explicite le motif derecours aux services de soins.


Si le bilan montre une rechute de la tumeur primitive dans le site initial :

DP Tumeur primitive Actes Examens réalisés

Nous recommandons ce codage, même si l’organe initialement atteint a été complètementréséqué. L’utilisation d’un code métastase est illogique. Si le bilan montre la survenue de métastases, le DP devient les métastases découvertes aucours du bilan

DP Métastases DR Tumeur primitive Actes Examens réalisés

Le codage de ce type de dossier soulève la question suivante : à partir de quand un cancerpeut-il être codé en antécédent ? Avec le volume I du Manuel des GHM (BO 2000/2 bis), nous précisons que :- le délai de cinq ans, utilisé par certains, n'a aucun fondement clinique ni réglementaire- c'est au clinicien de juger et de mentionner dans le dossier si la tumeur est devenue un

antécédent

Le codeur utilisera la catégorie Z85.- de la CIM 10 en DAS lorsque le dossier médical décritla tumeur comme un antécédent. Sinon, il utilisera un code du chapitre II de la CIM.

Si le dossier médical reste imprécis, nous proposons la définition suivante :Le terme “ antécédent ” peut être appliqué dès que les séquences thérapeutiques quiconstituent le traitement initial d’un cancer non métastatique d’emblée sont terminées et tantque ce cancer est en rémission complète apparente, au vu du premier bilan post-thérapeutique.

Ex : Cancer du sein T2 N+ M0 traité par chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie puis 3 ans deTamoxifène : A l’arrêt du Tamoxifène, si la patiente est en rémission : Antécédent.


5 – Dépistage avec résultats négatifs

Par définition, le dépistage ne concerne que des individus en bonne santé apparente, neprésentant aucun symptôme anormal.Par conséquent, le recours à l’hospitalisation est exceptionnel, et ne se justifie que pouraccompagner certains actes à visée diagnostique.

• Hospitalisation pour « dépistage » chez un patient ayant des antécédents familiaux decancer colo-rectal :

L’hospitalisation est rendue nécessaire par la réalisation d’une colonoscopie.Cet examen s’avère normal, le dépistage est négatif :

DP Antécédents familiaux de tumeur malignedes organes digestifs

Z80.0

Acte Fibrocoloscopie totale sans biopsie L268

• Hospitalisation pour symptôme : le résultat des explorations est négatif.:

Il ne s’agit pas à proprement parler d’un dépistage, mais de l’exploration d’un symptôme, queles explorations laissent inexpliqué. On se trouve dans une situation déjà évoquée (cf. chapitre3 : prise en charge d’un symptôme).

DP SymptômeActe Examens réalisés


Annexe : exemples de codage des séances de radiothérapie

Exemple théorique n°1 de l’irradiation d’une tumeur ORL à la dose de 70 Grays, traitée auxrayons X de 4 mégavolts (d’un accélérateur multipoint allant de 4 à 14 Mev) sur les 20premières séances par 2 faisceaux latéraux avec alliage et un faisceau sus-claviculaire.avecalliage A la dose de 40 Gy ainsi obtenue, on réalise une première réduction médullaire pourles 7 séances suivantes réalisées toujours aux rayons X de 4 mégavolts de la même machinepar 2 faisceaux latéraux réduits avec alliage associée à une irradiation des bandes spinalesdroites et gauches en électrons de 9 mégas-électronvolts sur 7 séances avec arrêt du sus-claviculaire à 50 Gy soit 25 séances. Un surdosage tumoral est réalisé par 2 faisceaux latérauxréduits sans caches mais avec filtres en coin aux rayons X de 18 mégavolts d’un autreaccélérateur multipoint allant de 6 à 20 Mev pour 8 séances. Cela peut être résumé sur le schéma suivant Le codage de ce traitement complétement externe devient: 20 RSS séances d’irradiation avec l’acte séance C038 car 3 faisceaux d’une machine de 4à15MV et utilisation de caches personnalisés (coupe fléche A). Puis 5 RSS séances d’irradiation avec l’acte séance C039 car on cumule ici les 5 faisceaux ,même si dans certains sites les électrons sont fait sur une 2ème machine (coupe fléche B). Lanotion de passage-machine ne persiste que pour la SAE et n’est pas prise en compte ici. Puis 2 RSS séances d’irradiation avec l’acte séance C038, car le sus-claviculaire est arrêté. Puis 8 RSS séances d’irradiation avec l’acte séance C046 car 2 faisceaux avec filtres en coinet utilisation d’une énergie supérieure à 15 MV (coupe fléche C). Le nombre d’ICR consommés sera dans cet exemple de 526. Exemple théorique n°2 de la même irradiation mais qui sera associée à une chimiothérapieles semaines 1, 4 et 7 avec hospitalisation compléte et irradiation bifractionnée pendant cessemaines de chimiothérapie. Le schéma devient : Le codage de la partie externe de ce traitement devient: 10 RSS séances d’irradiation avec l’acte séance C038. Puis 5 RSS séances d’irradiation avec l’acte séance C039. Puis 2 RSS séances d’irradiation avec l’acte séance C038. Puis 3 RSS séances d’irradiation avec l’acte séance C046. Le RSS de la première hospitalisation portera en actes les 10 acte-séance C038 (carreproduction à l’identique de la prise en charge le matin et le soir). Ce RSS sera codé avecchimiothérapie en DP et tumeur en DR. Il en sera de même pour la deuxième hospitalisation en semaine 4. Pour la 3ème hospitalisation semaine 7, on portera les 10 acte-séance C046.

A

B

C

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