Manuel d'©chocardiographie Doppler pour le patient en ©tat critique

Manuel d’échocardiographie

Doppler pour le patient

en état critique

Collection

RÉANIMATION

Sous l’égide de la Société de réanimation de langue française

Directeur de la collection : R. Robert (Poitiers)

Manuels parus dans la même collection :

Le milieu intérieur en pratique clinique : désordres hydroélectriques, acidobasiques et insuffisance rénale aiguëCoordonné par Georges Offenstadt

Philippe Amstuz, Christophe Vinsonneau, Vincent Das, Hafid Ait-Outella

ISBN : 2-84299-668-2

Manuel de nutrition clinique de l’adulte en réanimationG. Nitenberg, J.F. Zaffo, B. Raynard

ISBN : 2-84299-667-4

Manuel d’épuration extrarénale en réanimationR Robert, M. Monchi, F. Schortgen, C. Vinsonneau, K. Clabault, J. Bohé, C. Ridel

ISBN : 978-2-84299-932-2

III

Manuel d’échocardiographie Doppler

pour le patient en état critique

Echo-in ICU Group : M. Slama, A. Vieillard-Baron, P. Vignon, B. Cholley

Coordonné par M. Michel Slama

Manuel d’échocardiographie Doppler pour le patient en état critiqueResponsable éditoriale : Marie-José Rouquette

Éditrice : Muriel Chabert

Chef de projet : Nathalie Morellato

Conception graphique et maquette de couverture : Véronique Lentaigne

© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex

http://france.elsevier.com

L’éditeur ne pourra être tenu pour responsable de tout incident ou accident, tant aux personnes qu’aux biens, qui pourrait résulter soit de sa négligence, soit

de l’utilisation de tous produits, méthodes, instructions ou idées décrits dans la publication. En raison de l’évolution rapide de la science médicale, l’éditeur

recommande qu’une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics et la posologie.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. En application de la loi du 1er juillet 1992, il est interdit

de reproduire, même partiellement, la présente publication sans l’autorisation de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie (20, rue des

Grands-Augustins, 75006 Paris).

All rights reserved. No part of this publication may be translated, reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any other electronic

means, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without prior permission of the publisher.

Photocomposition : SPI, Inde

Imprimé par MKT Print, Slovénie ISBN : 978-2-84299-937-7

Dépôt légal : juin 2009 ISSN : 1242-8132

V

Manuel d’échocardiographie Doppler pour le patient en état critique

� Société de réanimation de langue française

Conseil d’administration 2009

Président : Bertrant Guidet (Paris)

Vice-président : René Robert (Poitiers)

Secrétaire général : Jean-Damien Ricard (Colombes)

Secrétaire général adjoint : Benoît Doumenc (Paris)

Trésorier : Bruno Mourvillier (Paris)

Président désigné : Jean Reignier (La Roche-sur-Yon)

Membres : Frédéric Baud (Paris), Laurence Donetti (Montfermeil),

Nadia Kerkeni (Lomme), Khaldoun Kuteifan (Mulhouse), Christian Mélot

(Bruxelles), Laurent Papazian (Marseille)

VI

Les auteurs

Michel SlamaUnité de réanimation médicale, service de néphrologhie,

groupe hospitalier Sud, CHU d’Amiens et INSERM, ERI 12,

80054 Amiens cedex 1

[email protected]

Antoine Vieillard-BaronService de réanimation médicale,

Hôpital Ambroise-Paré,

9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne

[email protected]

Philippe VignonService de réanimation polyvalente, CHU Dupuytren,

2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex ;

Centre de recherche clinique, CHU Dupuytren ; faculté

de médecine, université de Limoges,

2, rue du Dr Marcland, 87025 Limoges

[email protected]

Bernard CholleyService d’anesthésie-réanimation,

Hôpital Européen Georges-Pompidou,

20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15

[email protected]

IX

Préface

Ce manuel est un complément pratique à l’ouvrage Échocardio-

graphie Doppler chez le patient en état critique. Il se veut simple

et parfois un peu caricatural, mais doit servir l’anesthésiste ou le

réanimateur au lit du patient, et guider aussi bien le débutant que

l’expert dans la prise en charge d’un patient en état critique. Ainsi,

l’échocardiographie ne doit pas rester une technique sophistiquée

accessible uniquement à des experts. L’échocardiographie n’est

pas non plus à considérer comme une simple technique d’ima-

gerie, mais comme un véritable outil de diagnostic et de monito-

rage hémodynamique. Grâce à la recherche clinique et au progrès

technologique, elle permet une utilisation en réanimation dans des

situations telles que l’état de choc et les détresses respiratoires.

Elle permet d’analyser les besoins en remplissage, en drogue ino-

trope ou vaso active et guide ainsi le traitement dans ces situa-

tions. Ce manuel est issu, comme le livre, de la réflexion et de

l’expérience pratique dans ce domaine d’un groupe de réanima-

teurs et d’anesthésistes français.

Echo-in-ICU Group

1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie

1

1. Physique des ultrasons : applications pratiques

Échocardiographie

V = F × λV = vitesse de propagation dans le milieu (dans le corps humain : 1540 m/s)F = fréquence de l’ultrason émis par la sondeλ = longueur d’onde

L’échocardiographie utilise

des ultrasons (ondes au-delà

de 20 000 Hz). Les sondes

utilisées ont une fréquence

(F) entre 1 et 15 MHz. L’onde

ultrasonore est sinusoïdale

et elle est caractérisée par

son amplitude et sa longueur

d’onde λ. Cette onde ultraso-

nore se déplace à une vitesse

V qui dépend du milieu dans

lequel elle chemine.

Longueurd’onde λ

Am

plitu

de (

dB)

Vitesse de propagation(V en m/s)

1 secondecycles/seconde = Hz

1. Physique des ultrasons : applications pratiquesÉchocardiographie 2

Résolution axialeLa longueur d’onde joue un rôle majeur

dans la qualité des images. La résolution axiale, qui est le pouvoir de distinguer deux points dans l’axe d’émission de l’ultrason, est d’autant meilleure que la fréquence de la sonde est élevée. La

résolution axiale est d’environ une lon-

gueur d’onde. Par exemple, une sonde de

5 MHz aura une résolution de l’ordre de

0,3 mm. Sur la figure en haut, la longueur

d’onde λ est supérieure à la distance

entre les points A et B, les deux points

sont confondus sur l’écran. En revanche,

sur la figure en bas, la longueur d’onde λ

est inférieure à la distance d séparant les

deux points A et B, les deux points sont

distincts sur l’écran.

Longueur d’onde λ

d < λ

A

B

Longueur d’onde λ

d > λ

A B

AB

B

A


3

La pénétration des ultrasons dans le corps humain est d’autant plus importante que la fréquence de l’ultrason émis par la sonde est basse.

Ainsi, il faut adapter la fréquence de la sonde utilisée aux structures que l’on veut analyser. Actuellement, les sondes sont multi-fréquences et l’utilisation d’une haute fréquence permettra l’analyse d’une structure proche alors que l’étude d’une structure profonde

devra être réalisée avec une fréquence basse.

Fréquence élevée Fréquence basse

Pénétration faible Pénétration importante

Excellente résolution axiale Résolution axiale limitée

Fréquence des sondes utilisées en clinique

Échocardiographie transthoracique (ETT) : 2–4 MHzÉchocardiographie transœsophagienne (ETO) : 5–8 MHzÉchographie vasculaire : 5–10 MHzÉchographie intravasculaire : 30–40 MHz

0

01.5

1.0

0.5

10 2.5 3.5 5 7.5 10 15 200

10

20

30

PénétrationLongueur d’onde

Fréquence de la sonde (MHz)

Long

ueur

d’o

nde

λ (m

m)

Pén

étra

tion

(cm

)

.2.3

.44

.62

.5


Le faisceau ultrasonique de la sonde est composé de nombreux ultrasons ou lignes émis en parallèles. Ce parallélisme formant un

cylindre persiste sur une certaine distance appelée champ proximal (L), puis les ultrasons divergent en forme de cône (champ distal).

Le point à partir duquel le faisceau passe d’une forme cylindrique à une forme de cône se nomme la focale. La position de cette focale

est proportionnelle au carré du rayon (r) du faisceau conique et à la fréquence des ultrasons émis. La position de cette focale peut se

modifier sur la plupart des machines d’échocardiographie.

L = r 2/λChamp proximal Champ distal

r

Focale

Divergence


5

Résolution latéraleLa résolution latérale, c’est-à-dire le pouvoir

de séparer deux points non pas dans l’axe du

faisceau (résolution axiale) mais perpendiculai-

rement au faisceau, dépend de l’éloignement

des lignes, c’est-à-dire des faisceaux ultraso-

nores. Des lignes rapprochées permettent une

bonne résolution latérale, des lignes éloignées

diminuent cette résolution. Ainsi, pour amé-liorer la résolution latérale, il faut rapprocher les lignes, donc réduire la taille de l’image

(le nombre de lignes étant toujours le même,

on rapproche ainsi les lignes). D’autre part, la

focalisation permet d’optimiser la qualité de

l’image d’une structure. Ainsi, en plaçant la

focale sur la structure à analyser, il est possible

de concentrer les lignes sur cette zone.

B B

BA A

AA


Techniques d’imagerie échocardiographique

Échocardiographie TM

En TM (temps-mouvement), l’image du cœur est obtenue avec un seul ultrason, ou ligne, appelé ligne TM. Cette ligne est envoyée

1000–2000 fois par seconde par la sonde, permettant ainsi une analyse temporelle de très grande qualité.

Temps

Dis

tanc

e

Ligne TM

Septum

Paroipostérieure


7

Échocardiographie bidimensionnelle

En bidimensionnel, le faisceau d’ultrasons composé de plusieurs milliers de lignes est émis 30 à 500 fois par seconde et détermine ainsi

le nombre d’images par seconde. Pour avoir un mouvement continu il faut une fréquence d’image élevée, et d’autant plus élevée que la

fréquence cardiaque est elle aussi élevée. Par exemple, une fréquence d’image à 30/s chez un patient avec une fréquence cardiaque à

60/min permet d’obtenir 30 images sur un cycle. Si la fréquence cardiaque est de 120/min on obtient 15 images/cycle cardiaque, si elle

est de 180/min on obtient 7–8 images/cycle cardiaque, ce qui devient insuffisant parfois pour une analyse temporelle précise d’un cycle.

Cette fréquence d’image dépend de plusieurs facteurs, en particulier de la profondeur d’analyse et de la taille de l’image.

La réduction de la taille de l’image permet d’augmenter la fréquence de défilement des images. Ë

Ventricule droit

Valvuleaortique

Oreillettegauche

Ventriculegauche

Péricarde

Valvule mitrale

Branche descendantede l,aorte


Réglages de base en échocardiographie

Gain général : permet d’augmenter la puissance d’amplification du signal de retour mais sature les gains proximaux. Un gain par secteur est accessible sur certains appareilsRenforcement des contours, lissage, compression

Taille de l’image : permet d’ajuster la taille de l’image en largeur en concentrant les lignes sur un secteur plus petit afin d’améliorer la résolution latéraleProfondeur : permet d’ajuster la taille de l’imageZoom : permet de zoomer sur une partie de l’imageFocale : permet d’optimiser le lieu où s’effectue la focalisationSeconde harmonique : permet d’améliorer l’analyse de l’endocarde

Amélioration de la qualité de l’image

Améliorer la résolution axiale : utiliser la fréquence la plus élevéeAméliorer la résolution latérale : régler la focale et diminuer la taille de l’imageAméliorer la résolution temporelle : réduire la taille de l’imageAméliorer la résolution en contraste : passer en seconde harmonique

1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler pulsé et continu

9

Doppler pulsé et continuCette technique utilise l’effet Doppler. Lorsqu’un ultrason touche un flux sanguin en mouvement, l’ultrason est réfléchi (Fr) et renvoyé à

la sonde mais avec une fréquence différente de la fréquence d’émission (Fe). La différence entre ces deux fréquences (ΔF) permet de

calculer la vitesse du mouvement du flux sanguin (v), étudiée grâce à l’équation suivante :

Équation Doppler

V = ΔF × c / (2 × Fe × cos θ)v = vitesse du flux sanguinec = vitesse de propagation des ultrasons dans les tissus mous (1540 m/s)ΔF = Fe − Fr = différence entre la fréquence émise (Fe) et réfléchie (Fr)θ = l’angle entre le flux sanguin et l’ultrason émis

L’obtention de la vitesse d’un flux entre deux cavités permet d’évaluer le gradient de pression ΔP entre ces deux cavités par l’équation :ΔP = 4v2

En Doppler l’analyse d’un flux sanguin doit être faite dans l’axe de celui-ci en minimisant l’angle entre Ël’ultrason et le flux.

1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler pulsé et continu 10

Doppler

1 m/s

ECG

Faisceau ultrasonore

Flux sanguin systolique

Sonde

Doppler

1 m/s

ECG


Sonde

40°

1 m/s

ECG


90°

Sonde

Ainsi, pour obtenir la vitesse réelle d’un flux, il faut analyser en Doppler ce flux de façon à être dans le même axe que lui. Une analyse perpen-

diculaire (90°) est impossible (cos 90° = 0). Un angle inférieur à 20° per-

met une analyse correcte de la vitesse avec une sous-estimation de la

vitesse d’environ 6 %. En cas d’angle supérieur, la sous-estimation peut

être importante.


11

Ainsi, l’analyse Doppler permet de connaître le sens d’un flux et sa vitesse. Sur l’image,

une ligne médiane horizontale caractérise la vitesse 0, les flux se rapprochant de la sonde

s’inscrivant positivement au-dessus de la ligne du zéro, les flux sanguins s’éloignant de la

sonde s’inscrivant négativement en dessous de la ligne du zéro. L’axe des x caractérise le

temps.

Doppler

1 m/s

ECG



Sonde

Positif

Négatif

0 m/s

Doppler

1 m/s

ECG



Sonde

Positif

Négatif

0 m/s

0

Flux négatif

Flux positif

1 m/s

0,8 m/s

1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler pulsé et continu 12

La vitesse maximale analysable en ËDoppler pulsé dépend du temps séparant chaque émission de la sonde (PRF : pulsed repetition frequency). Cette vitesse est habituellement appelée limite de Nyquist. Elle est d’environ 2 m/s.

En Doppler pulsé, la sonde émet des ultrasons et alterna-

tivement reçoit les ultrasons réfléchis par les différents flux

sanguins permettant une analyse spaciale et une analyse

des vitesses. Néanmoins, lorsque la vitesse du flux est éle-

vée, l’appareil d’échocardiographie n’a plus assez de temps

entre deux émissions pour analyser la vitesse du flux, et

apparaît alors ce que l’on appelle une ambiguïté en vitesse.

Cette ambiguïté est traduite sur l’image Doppler par ce que

l’on appelle l’aliasing, c’est-à-dire l’inscription de ce flux en

position opposée (au-dessus du zéro pour un flux négatif et

au-dessous du zéro pour un flux positif). Sur la figure, entre

deux flux antérogrades aortiques, il est possible de voir une

insuffisance aortique (IAo) en aliasing. IAo en Aliazing

Doppler pulsé.


13

Doppler continu.

En Doppler continu, la sonde émet et analyse en permanence les

signaux réfléchis. Ainsi, cette technique permet d’analyser des flux avec

des vitesses élevées mais ne permet pas de savoir ou a été recueilli ce

flux sanguin (ambiguïté spatiale). Le flux d’IAo est maintenant visualisa-

ble dans son entier et sa vitesse maximale mesurable.

Avantages et inconvénients des Dopplers pulsé et continu

Doppler pulsé Doppler continu

Permet de localiser un flux sanguin Pas de localisation d’un flux

Ambiguïté en vitesse (aliasing) Analyse des hautes vitesses

Réglages de base en Doppler pulsé et en continu

Taille de la fenêtre (en Doppler pulsé uniquement) : permet d’augmenter ou de diminuer l’échantillon d’analyse (petit échantillon pour la plupart des enregistrements)Gains Doppler : permet d’augmenter la puissance d’amplification du signal de retour.Position de la ligne de base (ligne de zéro) : permet d’enregistrer des flux avec de vitesses de plus d’un mètreÉchelle : permet d’augmenter l’amplitude des vitesses pour enregistrer des flux rapides

IAo

1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler tissulaire 14

Doppler tissulaireLe Doppler tissulaire (DTI) est une technique de Doppler

pulsé avec réglages particuliers des gains et des filtres, et

qui analyse non pas les flux mais les vitesses des mouve-

ments des parois cardiaques. Ces vitesses sont habituelle-

ment très lentes, autour de 10 cm/s, et sont représentées

selon le même principe que le Doppler pulsé. Sur cette

figure, DTI au niveau de l’anneau mitral.

Mouvementvers le haut de l’anneau mitral

Mouvementvers le bas de l’anneau mitral

Onde S

Onde Ea

1. Physique des ultrasons : applications pratiquesDoppler couleur

15

Doppler couleur

Le Doppler couleur est une technique de Doppler pulsé dite multiligne, multiporte. Les

vitesses des flux sont analysées sur tous les points de l’image, et chaque point de l’image

est codé, en rouge si le flux sanguin analysé à cet endroit se rapproche de la sonde, et

en bleu si le flux s’éloigne de la sonde. Plus le flux est rapide et plus la couleur du flux

est claire. Ainsi, se superpose à l’image échographique une image couleur représentant

les vitesses et le sens du flux, permettant ainsi de visualiser les flux normaux et d’un seul

coup d’œil les flux pathologiques. Les limites sont les mêmes que pour le Doppler pulsé,

avec une possibilité d’aliasing codé d’un mélange de couleur bleu et rouge. A. Flux orangé

de remplissage VG se dirigeant vers le haut vers la sonde. B. Flux bleu dans la chambre

de chasse du VG, flux d’éjection vers l’aorte fuyant la sonde.

Réglages de base en Doppler couleur

Gains Doppler : permet d’augmenter la puissance d’amplification du signal de retour. Le gain peut être augmenté jusqu’à l’apparition de couleur dans les zones sans flux (bruit)Position de la ligne de base (ligne de zéro) : permet de mieux visualiser la zone de passage d’une couleur à l’autre et facilite la mesure de la PISAÉchelle : permet d’augmenter l’amplitude des vitesses afin de diminuer l’aliasing

VD

OD

VG

OG

VD

OD

VG

OG

Remplissage VG Éjection VG

2. Indications de l’échocardiographie en réanimation

Indications de l’échocardiographie sans en préjuger la voie transthoracique ou transœsophagienne

Indications majeures en réanimation – Défaillance circulatoire (hypotension ou instabilité hémodynamique, arrêt cardiorespiratoire)– Défaillance respiratoire (dyspnée de repos, suspicion d’hypertension artérielle pulmonaire, suspicion d’embolie pulmonaire, suspicion de shunt anatomique

intracardiaque ou intrapulmonaire, suspicion de valvulopathie aiguë ou de dysfonction de prothèse valvulaire, suspicion d’endocardite infectieuse aiguë, etc.)

Autres indications en réanimation – Douleur thoracique (infarctus du myocarde compliqué ou non à la phase aiguë, pathologie aortique aiguë, péricardite, embolie pulmonaire)– Traumatisme thoracique (plaie du cœur, traumatisme cardiaque fermé, lésion traumatique de l’aorte thoracique)–Suspicion d’endocardite infectieuse aiguë– Évaluation peropératoire (chirurgie conservatrice de la valve mitrale, toute intervention cardiaque, événement peropératoire d’une chirurgie non cardiaque)

2. Indications de l’échocardiographie en réanimation

16

3. Techniques d’examenÉchocardiographie transthoracique (ETT)

17

3. Techniques d’examen

Échocardiographie transthoracique (ETT)L’ETT est souvent réalisée en première intention, en particulier chez les patients en ventilation spontanée. Chez les patients intubés et

ventilés, l’ETT permet souvent de se passer de l’ETO. Cependant l’ETO est réalisée en première intention par beaucoup d’équipes, en

raison de la facilité d’obtention d’images de bonne qualité et de son caractère peu invasif.

Avantages diagnostiques respectifs de l’échocardiographie transthoracique et transœsophagienne lorsque la qualité d’image rend toutes les informations exploitables

Performance supérieure de l’ETT Performance supérieure de l’ETO

Imagerie bidimensionnelle – Examen du péricarde (épanchement)– Examen de la pointe du ventricule gauche (thrombus, infarctus apical)– Mise en évidence de communication interventriculaire (postinfarctus ou traumatique)– Examen de la veine cave inférieure et des veines sus-hépatiques

Imagerie bidimensionnelle– Examen de la valve mitrale (native, prothèse)– Examen des oreillettes et des auricules– Examen des gros vaisseaux (aorte thoracique, artère pulmonaire

proximale, veines pulmonaires, veine cave supérieure)

Évaluation hémodynamique par Doppler – Meilleur alignement avec le courant mitral antérograde et surtout le jet d’insuffisance

tricuspide (évaluation de la PAPs)– Mesure d’un gradient à l’éjection du ventricule gauche (obstruction dynamique)

Évaluation hémodynamique par Doppler– Profils de vitesse dans les artères coronaires proximales

ETO : échocardiographie transœsophagienne ; ETT : échocardiographie transthoracique ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique.

3. Techniques d’examenÉchocardiographie transœsophagienne (ETO) 18

Échocardiographie transœsophagienne (ETO)

Patient non intubé, non ventilé

Check-list avant ETO chez un patient en ventilation spontanée en réanimation

Informer le patient du déroulement et des risques de l’ETOObtenir un consentement du patient à l’examenÉliminer les contre-indications et allergies (Hypnovel®, Xylocaïne®)Patient à jeun depuis plus de 4 hMonitorage PA, fréquence cardiaque, saturation O2 conseillésVoie veineuseRetrait d’un appareil dentaireSédation (Hypnovel® 5 mg sur un sucre, à laisser fondre sous la langue 20 min avant l’examen)Décubitus latéralAnesthésie locale pharyngée (au moins 10 pulvérisations), doit être vérifiée avant l’examen (spray de Xylocaïne®)Demander l’aide d’une seconde personne qui reste près du patient pour le rassurer, voire pour une aide lors de l’examen

3. Techniques d’examenÉchocardiographie transœsophagienne (ETO)

19

Matériel à préparer pour la réalisation d’une ETO.

Matériel à préparer pour la réalisation d’une ETO

Sonde d’ETOCale-dentsGants2 seringues (pour l’épreuve de contraste)Robinet à 3 voies (pour l’épreuve de contraste)Xylocaïne® SprayXylocaïne® GelLunettes de protectionProduit pour sédationLaryngoscopeChariot d’urgence

ATTENTION ËAprès une ETO, le patient doit rester à jeun au moins 1 h jusqu’à disparition de l’anesthésie buccopharyngée afin de ne pas risquer de fausse route.

3. Techniques d’examenÉchocardiographie transœsophagienne (ETO) 20

Particularités

chez le patient intubé

Faire une sédation par voie intraveineuseVider le contenu gastriqueLa sonde gastrique peut être laissée en place, mais en cas de mauvaise image elle sera retiréePosition : patient surélevé 30°Introduction de la sonde à l’aveugle ou avec laryngoscopeMonitorage PA, fréquence cardiaque, saturation O2 obligatoiresAide lors de l’examen (surveillance du patient et des constantes)

Patient intubé ventilé

ETO chez un patient intubé ventilé.

BA

3. Techniques d’examenIndications, contre-indications, incidents, accidents

21

Indications, contre-indications, incidents, accidents

Principales indications de l’échocardiographie transœsophagienne en réanimation

ETT non contributive– Qualité d’image insuffisante : période postopératoire, patient ventilé, anomalie de la paroi thoracique (pansements, drains, etc.)– Structure anatomique non examinable (manque de sensibilité)

Précision diagnostique supérieure à I’ETT– Pathologie de l’aorte thoracique (dissection ou lésion apparentée responsable d’un syndrome aortique aigu, rupture traumatique)– Mécanisme et sévérité d’une insuffisance valvulaire (en particulier mitrale) et faisabilité d’un geste chirurgical conservateur (plastie valvulaire)– Dysfonction de prothèse valvulaire (en particulier mitrale)– Diagnostic et prise en charge d’une endocardite infectieuse (en particulier sur valve prothétique ou matériel intracardiaque)– Tamponnade extrapéricardique après chirurgie cardiaque ou traumatique thoracique fermé (hématome rétro-auriculaire, rétrosternal, ou hémomédiastin

postérieur compressif)– Évaluation d’un patient en fibrillation auriculaire pour guider la prise en charge (anticoagulation, cardioversion)– Recherche d’une source cardiaque d’embolie systémique– Recherche de foramen ovale perméable et guide de fermeture percutanée du septum interauriculaire

3. Techniques d’examenIndications, contre-indications, incidents, accidents

Précautions à prendre lors d’une échocardiographie transœsophagienne dans certaines conditions cliniques

Situations à risque Précautions

Sujet de petite taille Utiliser une sonde pédiatrique

Anévrisme de l’aorte Risque de mobiliser un thrombus

Dissection aortique Risque de rupture pariétale sur à-coup hypertensif : surveillance de la pression artérielle et traitement antihypertenseur (maintien de la pression artérielle systolique entre 110 et 120 mmHg)

Thrombus mobile dans une oreillette Risque de mobiliser un thrombus : utiliser les mouvements de l’extrémité de la sonde avec précaution

Patient hémodynamiquement instable en ventilation spontanée

Risque de collapsus*

Patient en détresse respiratoire non ventilé

Risque de désaturation artérielle en oxygène : discuter l’intubation préalable

Cardiopathie ischémique sévère Risque d’ischémie myocardique

Troubles sévères de l’hémostase Risque hémorragique : correction de la coagulopathie

* Dans certaines situations, les à-coups hypertensifs secondaires à l’introduction de la sonde dans l’œsophage sont plus préjudiciables qu’une hypotension artérielle (syndrome aortique aigu).

Contre-indications de l’échocardiographie transœsophagienne

Contre-indications

absolues

Contre-indications

relatives ou temporaires

Irradiation médiastinaleFracture cervicale instable non appareilléeTumeur ou lésion œsophagienne (diverticule, sténose, etc.)Tumeur ORLChirurgie récente ORL ou œsophagienneDysphagie non explorée

Estomac pleinPatient agité ou non coopérantVarices œsophagiennes venant de saignerDétresse respiratoire aiguë chez un patient en ventilation spontanée

22

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT

23

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETO

Coupes ETTIl existe trois fenêtres différentes : parasternale gauche, apicale et sous-costale.

Fenêtreparasternale

FenêtreapicaleFenêtre

sous-costale

Foie

Veine caveinférieure

Oreillettedroite

Ventricule droit

Valvuleaortique

Oreillettegauche

Ventriculegauche

Péricarde

Valvulemitrale

Branche descendantede l’aorte

Ventricule droit

Septuminterventriculaire

Valvuletricuspide

Oreillette droite

SeptuminterauriculaireVeine pulmonaire

Péricarde

Valvule mitrale

Veinepulmonaire

Oreillette gauche

Aorte

Ventriculegauche

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETT 24

Coupe parasternale gauche grand axeCoupe bidimensionnelle parasternale gauche grand axe obtenue en posant la sonde au niveau du 3e ou 4e espace intercostal gauche, le plus près possible du sternum, le repère sur la sonde étant dirigé vers l’épaule droite. Cette coupe permet la visualisation du ventricule gauche (VG), du ventricule droit (VD), de l’oreillette gauche (OG), de la valvule mitrale et de la valvule aortique. À partir de cette coupe figée en systole, il est possible de mesurer le diamètre de l’anneau aortique permettant de calculer la surface aortique servant dans le calcul du débit cardiaque.

Ventricule droit

Valvuleaortique

Oreillettegauche

Ventriculegauche

Péricarde

Valvule mitrale

Branche descendantede l’aorte

VGAo

OG



sous-costale


25

À partir de cette coupe, la ligne TM permet d’obtenir trois coupes différentes.

DDVG = 3,5–6,0 cmDSVG = 2,1–4 cmFraction de raccourcissement (FR) (%) = (DSVG − DSVG) × 100 / DDVG = 25–43 %PP ou S = 0,6 à 1,1 cm

Ventricule gauche

Coupe TM transventriculaire gauche. Cette coupe permet de mesurer les diamètres ventriculaires gauches en diastole et systole, ainsi que l’épaisseur de la paroi postérieure du VG en diastole et systole et du septum interventriculaire gauche en systole et diastole.


Valve mitrale

antérieure

Valve mitrale

postérieure

Coupe TM transmitrale.


27

Aorte

OG

Valve aortique

Coupe TM transaortique permettant la mesure de l’OG et de l’aorte.

Tableau des valeurs normales des mesures de l’oreillette gauche et de l’aorte

Diamètre antéropostérieur de l’OG 2,3–3,8 cm

Diamètre supéro-inférieur de l’OG 3,1–6,8 cm

Surface de l’OG 9,3–20,3 cm2

Diamètre de l’anneau aortique 1,4–2,6 cm

Diamètre de l’aorte ascendante 2,1–3,4 cm

Que faire à partir de la coupe parasternale gauche

grand axe ?

Évaluer contraction du VG (FR)Analyser la contractilité segmentaireAnalyser en BD le fonctionnement des valvules mitrales et aortiquesMesurer le diamètre de l’anneau aortique (pour le calcul du débit cardiaque)Diagnostiquer un épanchement péricardique (à différencier d’un épanchement pleural)


Coupe parasternale gauche petit axeÀ partir de la coupe parasternale gauche petit axe, il est possible d’obtenir trois niveaux de coupe (aortique, mitral et ventriculaire gauche) en fonction de l’inclinaison de la sonde.



sous-costale

Valvuletricuspide

Oreillettedroite

Péricarde

Ventriculedroit

Valvulepulmonaire

Valvuleaortique

Oreillettegauche

Septum interauriculaire

Tacc

Les coupes parasternales petit axe sont obtenues à partir de la position permettant d’obtenir la coupe grand axe, en imprimant à la sonde une rotation de 90° dans le sens horaire, le repère sur la sonde étant dirigé vers l’épaule gauche.

En inclinant la sonde vers le bas du corps, il est possible d’obtenir la coupe transaor-tique permettant de visualiser l’aorte, l’OG, l’OD, la chambre de chasse ventriculaire droite, la valvule pulmonaire et l’artère pul-monaire. En plaçant un échantillon Doppler pulsé ou la ligne de tir Doppler continu au niveau de la valve pulmonaire, il est possible de recueillir le flux antérograde pulmonaire. Il est possible de détecter une hypertension artérielle pulmonaire en mesurant le temps d’accélération (Tacc) du flux pulmonaire antérograde.


29

IP

VmaxIP

VminIP

En plaçant un échantillon Doppler pulsé ou la ligne de tir Doppler continu au niveau de la valve pulmonaire, il est possible de recueillir le flux d’insuffisance pulmonaire et de mesurer la pression artérielle pulmo-naire moyenne (PAPm) en mesurant la vitesse protodiastolique (vitesse maximale) de l’IP (VmaxIP) et la pression artérielle pulmonaire diastolique (PAPd) en mesurant la vitesse en fin de diastole (vitesse minimale) VminIP. La pression artérielle systolique est calculable à partir de la PAPm et de la PAPd.

Mesure des pressions droites à partir du flux

d’insuffisance pulmonaire

PAPm = 4V2maxIP + POD

PAPd = 4V2minIP + POD

PAPs = 3 PAPm − 2PAPdPOD : pression auriculaire droite mesurée directement par un cathéter veineux central (attention à la conversion de cm H2O en mmHg)




sous-costale

Ventricule droit


VentriculegaucheFace antérieure

de la valvule mitrale

Face postérieure de lavalvule mitrale

PéricardeEn revenant à une position per-pendiculaire à la paroi thoracique, il est possible d’obtenir une coupe transmitrale avec visualisation de la valvule mitrale qui a un aspect de museau de tanche ouvert (diastole) ou fermé (systole).


31



sous-costale

Ventricule droit

Péricarde

Muscles papillairesantérolatéraux Muscles

papillairespostéromédians


Ventriculegauche

SDVG SSVGEn inclinant la sonde vers le bas, on obtient la coupe transventriculaire gauche au niveau des piliers mitraux en diastole (gauche) et en systole (droite). À partir de ces coupes, il est possible de mesurer la surface ventri-culaire gauche en diastole (SDVG) et en systole (SSVG), et de calculer la fraction de raccourcissement en sur-face (FRS).

Surface du ventricule

gauche mesurée en

petit axe et fraction

de raccourcissement

en surface : valeurs

normales

SDVG = 15,2–33,8 cm2

SSVG = 5,2–16,8 cm2

FRS (%) = (SDVG − SSVG) × 100 / SDVG = 45–60 %


Ventriculegauche

Ventriculedroit

Péricarde



sous-costale

Que faire à partir des coupes parasternales

gauches petit axe ?

Analyser l’ouverture des valves aortiques, mitrales, tricuspides et pulmonairesAnalyser la fonction VG systolique (FRS)Analyser la contraction segmentaire (portion moyenne des parois antérieure, latérale, postérieure et septale)Recueillir le flux d’IP et calculer la PAPm et la PAPdRecueillir le flux d’IT et calculer la PAPsVisualiser une septum paradoxal

En inclinant encore plus la sonde vers le bas, il est pos-sible d’obtenir une coupe petit axe du VG au niveau de l’apex.


33

Coupes apicalesEn plaçant le capteur au niveau de la pointe du ventricule gauche, il est possible d’obtenir la coupe apicale 4 cavités, la coupe apicale 5 cavités et la coupe 3 cavités.

Que faire à partir de la coupe apicale des 4–5 cavités ?

Mesurer le VTDG en diastoleMesurer le VTSVG en systoleCalculer ou faire une évaluation visuelle de la FEVGApprécier la contractilité segmentaire du VG (parois : septum moyen, apex, paroi latérale)Mesurer la surface VG et VD en diastole et calculer le rapport VD/VGEnregistrer le flux mitral en Doppler pulsé et mesurer E, A et TDEEnregistrer le DTI à l’anneau mitral et mesurer Ea et AaCalculer E/A, Ea/Aa et E/EaRechercher en Doppler couleur une IM ou une IAEnregistrer le flux veineux pulmonaire, mesurer la VTI de S et D et calculer la fraction systolique : FS = VTIS / (VTIS + VTID)Enregistrer le flux d’IT et calculer la PAPs




sous-costale

Ventricule droit


Valvule tricuspide

Oreillette droite

Septuminterauriculaire

Veine pulmonaire

Péricarde

Valvule mitrale

Veinepulmonaire

Oreillette gauche

Aorte

Ventricule gauche

Coupe apicale des 4 cavités. Elle permet de mesurer la fraction d’éjection ventri-culaire gauche à partir d’une coupe figée en diastole (gauche) ou en systole (droite). À partir de ces images, en faisant le contourage endocardique, la plupart des appa-reils d’échocardiographie permettent le calcul des volumes diastoliques (VTDVG) et systoliques (VTSVG) du VG à partir d’algorithmes différents. Cette coupe permet de mesurer la taille du ventricule droite.

Volumes ventriculaires gauches et fraction d’éjection : valeurs normalesMéthode Simpson biplan

Homme Femme

VTDVG 67–155 ml 56–104 ml

VTSVG 59–70 ml 19–49 ml/m2

VTDGVi 35–75 ml/m2

VTSVGi 12–30 ml/m2

FE (%) = (VTDVG − VTSVG) / VTDVG > 55 %


35

TDE

EA

OD OG

VD

VG

Ea

Aa

OD OG

VD

VG

À partir de la coupe apicale des 4 cavités, il est possible d’enregis-trer le flux mitral en plaçant l’échan-tillon Doppler pulsé au niveau de l’extrémité des valves mitrales en diastole. Sur ce flux il est possible de mesurer la vitesse maximale de l’onde E (E), de l’onde A (A) et du temps de décélération de l’onde E (TDE).

À partir de la coupe apicale des 4 cavités, il est possible en DTI d’enregistrer les vitesses de l’an-neau mitral au niveau de la partie latérale et de mesurer la vitesse de l’onde protodiastolique Ea et télé-diastolique Aa.


Mesures et calculs sur le flux mitral en

Doppler pulsé et sur l’enregistrement en DTI

de l’anneau mitral* : valeurs normales

E = 0,6–1,3 m/sA = 0,2–0,7 m/sE/A > 1TDE = 166 ± 14 msEa = 12 ± 2,8 cm/sAa = 8,4 ± 2,4 cm/sEa/Aa > 1E/Ea < 8E : vitesse maximale de l’onde E protodiastolique du flux mitral ; A : vitesse maximale de l’onde A télédiastolique du flux mitral ; TDE : temps de décélération de l’onde E ; Ea : vitesse maximale protodiastolique de la partie latérale de l’anneau mitral ; Aa : vitesse maximale télédiastolique de la partie latérale de l’anneau mitral.* Avec l’âge (> 60 ans), ces valeurs se modifient : l’onde E diminue (0,71 ± 0,11 m/s), l’onde A augmente (0,75 ± 0,12 m/s), le TDE augmente (200 ± 29 ms), la vitesse Ea diminue (7,5 ± 1,6 cm/s) et la vitesse Aa augmente (10,7 ± 2,2 cm/s).

Le flux veineux pulmonaire peut parfois être enre-gistré à partir d’une coupe apicale des 4 cavités. Sur ce flux il est possible de mesurer l’ITV de l’onde S (ITVs) et de l’onde D (ITVd), le temps de décéléra-tion de l’onde D (TDD), ainsi que la durée de l’onde Ar. La fraction systolique (FS) se calcule de la façon suivante : FS (%) = ITVs × 100 / (ITVs + ITVd)

S1

S2

D

Ar

Vmax S

Vmax D

: ITV S

: ITV D

Doppler veineux pulmonaire

Vmax Ar


37

Ventricule droit

Oreillette droite

Ventricule gauche

Oreillette gauche

Valvule aortique

Aorte ascendante

Péricarde



sous-costale

VG

Ao OGOD

VD

Flux aortique

Coupe apicale 5 cavités.À partir de la coupe apicale des 5 cavités, il est possible d’enregistrer en Doppler pulsé le flux aortique au niveau de l’anneau aortique et de mesurer la vitesse maximale (Vao) et la VTI aortique (VTIao). En enregistrant le flux aortique avec un défilement hori-zontal très lent (à 12,5 ou 6,25 cm/s), il est possible de mesurer les variations respiratoires de la Vao (ΔVao) et de la VTIao (ΔVTIao) à partir des mesures Vmaxao, Vminao, VTImaxao et VTIminao.

Mesures sur le flux

aortique : valeurs

normales

Vao = 0,7–1,1 m/sVTIao = 17 ± 3 cm


La coupe apicale permet d’enregistrer la vitesse maximale du flux d’insuffisance tricuspidienne VmaxIT et de mesurer la pression arté-rielle pulmonaire systolique (PAPs) à partir de la formule PAPs (mmHg) = 4 × (VmaxIT)2 + POD, où POD est la pression auriculaire droite en mmHg.

VmaxITOD OG

VD

VG


39

Foie

Ventricule droit

ValvuletricuspideOreillettedroite

Septuminterauriculaire

Aorte

Oreillette gauche

Valvule mitrale

Ventriculegauche

Péricarde


La coupe sous-costale des 4 cavités s’obtient en tournant le capteur afin d’orienter la marque sur la sonde vers la gauche, le capteur étant pratiquement parallèle au plan cutané. Toutes les évaluations et mesures faites par voie transthoracique sont faisables à partir de cette coupe.



sous-costale

Coupes sous-costalesLes coupes sous-costales s’obtiennent en plaçant le capteur en sous-xyphoïdien.


Foie

Veine caveinférieure

Oreillettedroite

Pour obtenir une coupe longitudinale de la VCI, placer la sonde perpendiculaire-ment à la paroi abdominale, marque dirigée vers le haut. Sur cette coupe, il est possible de mesurer la taille de la VCI.



sous-costale

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO

41

Coupes ETO

Possibilités de mouvement de l’extrémité de la sonde et du capteur en ETO

Rotation mécanique de la sonde par rotation de l’endoscopeRetrait ou progression de l’endoscopeBéquillage antérieur et postérieurBéquillage latéralRotation électronique du capteur de 0 à 180°

Les sondes ETO multiplan permettent, grâce à une rotation électronique du capteur, d’obtenir un balayage électronique de 0 à 180°

Coupes transversales : en position initiale à 0°, les coupes sont transversales ou horizontalesCoupes longitudinales : la rotation du transducteur à 90° permet d’obtenir une coupe verticale ou longitudinaleCoupes obliques : les rotations intermédiaires (0–90° et 90–180°) permettent l’obtention de coupes dites obliques

4. Différentes coupes et mesures en ETT et ETOCoupes ETO 42

Plan transverse(0 degrés)

Plan vertical(90 degrés)

Plan oblique Plan oblique

Les rotations électroniques de la sonde.

0°

45°90°

135°

180°

Multiplan


43

Coupes en fonction

de la position de la sonde

œsophagienne

1. Coupe base du cœur : sonde à 20–25 cm des arcades dentaires

2. Coupe 4 cavités : sonde à 30–35 cm des arcades dentaires

3. Coupe transgastrique : sonde à 35–40 cm des arcades dentaires

20−25 cm des arcades dentaires 30−35 cm des arcades dentaires 40−45 cm des arcades dentaires

Les trois positions possibles de la sonde d’ETO.

Coupes transversalesDans ce plan de coupe, le haut de l’écran correspond à la partie postérieure, le bas à la partie Ëantérieure, la droite aux structures se trouvant anatomiquement à gauche et la gauche aux structures en position anatomique droite.


Coupe base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires

20−25 cm des arcades dentaires

Artèrepulmonairedroite

Artèrepulmonaire

gauche

Aorte

Troncde l’artère

pulmonaire

Veinecavesupérieure

Droite

Postérieur

Antérieur

Gauche

Plan de coupe transversale, position œsophagienne supérieure à 20 cm des arcades dentaires. Visualisation de l’aorte ascendante, du tronc de l’artère pulmonaire, de l’ar-tère pulmonaire droite, ainsi que de la veine cave supérieure. En Doppler pulsé le flux antérograde peut être enregistré au niveau de l’anneau pulmonaire.

En retirant légèrement la sonde et en se plaçant à 90°, il est possible de visualiser la VCS en coupe longitudinale ; cette coupe permet d’obtenir un TM de la VCS pour la mesure des variations respiratoires.


45


Oreillette droite

Valvuletricuspide

Oreillette gauche

Aorte

Artèrepulmonaire

Ventriculedroit

C’est la coupe dite « valve aortique », obtenue en poussant l’endoscope à 20–25 cm des arcades dentaires. Elle permet de visualiser l’orifice aortique au centre de l’image avec la sigmoïde antéro-droite en bas de l’écran et la postérieure en haut ; un béquillage anté-rieur permet de dégager les trois sigmoïdes. L’oreillette gauche est en haut, l’oreillette droite en bas et à gauche, et le ventricule droit en bas.


Coupe transversale 4 cavités, sonde à 30–35 cm des arcades dentaires


Oreillettedroite

Valvuletricuspide

Ventricule droit

Oreillettegauche

Valvulemitrale

Ventriculegauche

Droite

Postérieur

Antérieur

Gauche

Permet de visualiser une coupe 4 ou 5 cavités. Cette coupe permet de mesurer la taille du VD (rapport des surfaces VD/VG), d’enregis-trer le flux mitral antérograde, le flux tricuspidien en Doppler pulsé, les vitesses de l’anneau mitral en DTI, et de visualiser, quantifier et reconnaître le mécanisme d’une insuffisance mitrale, aortique et tricuspidienne.


47

Coupe transversale transgastrique

Permet d’analyser la fonction VG systolique en mesurant les surfaces en télédiastole et en télésystole. C’est cette coupe qui permet de diagnosti-quer la présence d’un septum paradoxal.

Musclespapillaires

Ventriculedroit

Ventriculegauche

Diastole Systole

Droite

Postérieur

Antérieur

Gauche


Coupes longitudinales, rotation électronique à 90°Dans ces plans de coupe, le haut de l’image correspond aux structures postérieures, le bas aux Ëstructures antérieures, la gauche aux structures inférieures et la droite aux structures supérieures.

Coupe longitudinale, base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires

Inférieur Supérieur

Oreillette gaucheVeinecaveinférieure

Veine cavesupérieure

Oreillettedroite

Postérieur

Antérieur

Cette coupe permet d’obtenir une coupe de l’oreillette gauche avec visualisation des vei-nes caves.


49

Coupe longitudinale, sonde à 30–35 cm des arcades dentaires

Oreillette gauche

Auricule gauche

Ventricule gauche

Inférieur Supérieur

Postérieur

Antérieur

Cette coupe permet d’obtenir une incidence deux cavités gauches avec l’oreillette gauche en haut, le ventricule gauche en bas, la paroi postérieure à gauche et la paroi antérieure à droite. À partir de la coupe longitudinale œsophage bas, en faisant une rotation antihoraire de l’endoscope, on visualise l’auricule gauche et, en continuant cette rotation, les veines pulmonaires gauches inférieure et supérieure.


Coupes obliques

Coupe base du cœur, sonde à 20–25 cm des arcades dentaires à 30–60°

Cette coupe permet de dégager les trois sigmoïdes aortiques, antéro-droite en bas, antéro-gauche à droite et postérieure à gauche.

Oreillette droite

Valvuletricuspide

Oreillette gauche

Aorte

Artèrepulmonaire

Ventriculedroit


51

Coupe à 120° à 30–35 cm des arcades dentaires

Oreillette gauche

Aorteascendante

Ventriculegauche

Ventricule droit

0° 180°

120°

Inférieurgauche

Supérieurdroit

Postérieur

Antérieur

Cette coupe permet de dégager le VG, les valves mitrales et aortiques et l’aorte thoracique ascendante sur ses 8–10 premiers centimètres.


Coupe transgastrique à 120°

Aorteascendante

Ventriculegauche

0° 180°

120°

Valvule aortique

La coupe transgastrique à 120° permet de s’aligner avec l’aorte thoracique ascendante et d’enregistrer en Doppler pulsé le flux aortique.


53

Visualisation de l’aorte thoracique

Coupe à 0°

Aorte thoraciquedescendante

Paroiantérieure

Paroi postérieure

À partir de la coupe 4 cavités à 0°, une rotation horaire d’un demi-tour permet de visualiser l’aorte thoracique descendante en coupe transversale. En reti-rant progressivement l’endoscope, l’aorte descendante peut être visualisée sur toute sa longueur ainsi que sa crosse.


Coupe à 90°

Aorte thoraciquedescendante

Une coupe à 90° permet une analyse de l’aorte thoracique descendante en coupe longitudinale.

5. Évaluation hémodynamiqueBesoins en remplissage vasculaire

55

5. Évaluation hémodynamique

Besoins en remplissage vasculaireLes effets positifs attendus d’un remplissage vasculaire chez un patient en état de choc sont nombreux et concernent la macrocirculation et la microcirculation. L’échocardiographie permet d’évaluer l’augmentation de la précharge et du volume d’éjection systolique (VES) et/ou du débit cardiaque. Une réponse est habituellement jugée favorable si le débit augmente de plus de 15 %. Lorsque cela est le cas chez un patient, il est considéré comme « répondeur ». Dans le cas contraire il est « non répondeur ».

Indices en faveur d’une hypovolémie et d’une réponse probable

positive au remplissage vasculaire

Un diamètre de la VCI < 10 mm est synonyme d’une pression auriculaire droite basse (< 10 mmHg ; spécificité 100 %) et d’une efficacité probable d’un remplissage vasculaireUn ventricule gauche de petit taille, hyperkinétique avec exclusion systolique est associé à une efficacité du remplissage vasculaire

Indices dynamiques permettant de sélectionner

a priori les patients répondeurs au remplissage

en ventilation contrôlée et sédatés (Vc > 6 ml/kg

et sans cycle spontané)

Indice de distensibilité de la VCI : en ETT en TM coupe sous-costale longitudinale

(VCImax − VCImin) × 100 / (moyenne VCImax et VCImin) > 12 %

(VCImax − VCImin) × 100 / VCImin > 18 %

Indice de collapsibilité de la VCS : en ETO en TM coupe longitudinale

(VCSmax − VCSmin) × 100 / VCSmax > 36 %

Variations respiratoires du flux aortique : obtenues en Doppler pulsé

Non utilisable en arythmie(Vmax − Vmin) ×100 / (moyenne Vmax et Vmin) > 12 %VTImax − VTImin) ×100 / VTImax > 20 %

5. Évaluation hémodynamiqueBesoins en remplissage vasculaire 56

VCImin VCImax

Indice de distensibilité de la VCI

Mesure de l’indice de distensibilité de la VCI.

VCImax et VCSmax : diamètre maximal de la VCI et de la VCS ; VCImin et VCSmin : diamètre minimal de la VCI et de la VCS ; Vmax et VTImax : vitesse et VTI maximales du flux aortique ; Vmin et VTImin : vitesse et VTI minimales du flux aortique.

5. Évaluation hémodynamiqueBesoins en remplissage vasculaire

57

VCSmin VCSmax

Indice de collapsibilité de la VCS

Mesure de l’indice de collapsibilité de la VCS.

Variations respiratoires du flux aortique

Mesure des variations respiratoires du flux aortique.

5. Évaluation hémodynamiqueBesoins en remplissage vasculaire 58

Position habituelle despatients en réanimation

Mobilisation du lit afin deréaliser une épreuve de

lever de jambe

Technique de l’épreuve de lever de jambe.

Indices dynamiques permettant de sélectionner a priori les patients répondeurs au remplissage en ventilation contrôlée et en

ventilation spontanée

Épreuve de lever de jambe (bascule du lit) : augmentation de la VTIao, du VES ou du débit cardiaque mesuré par ETT > 10–12 %

Conditions d’utilisation

En arythmie, utiliser un flux suivant un espace RR moyen (1/Fc)

5. Évaluation hémodynamiqueFonction systolique ventriculaire gauche

59

Fonction systolique ventriculaire gauche

Fraction de raccourcissement, de raccourcissement en surface et fraction d’éjection

La fraction de raccourcissement est calculée à partir des diamètres diastolique et systolique du ventricule gauche en coupe parasternale gauche grand axe.

5. Évaluation hémodynamiqueFonction systolique ventriculaire gauche 60

La fraction de raccourcissement en surface est calculée à partir des sur-faces ventriculaires gauches mesurées en coupe petit axe du VG au niveau des piliers, par ETT ou ETO.

La fraction d’éjection est obtenue à partir des volumes ventriculaires gau-ches diastolique et systolique obtenus à partir d’une coupe apicale des 4 cavi-tés, au mieux par ETT mais possible aussi par ETO.


61

Mais dans la réalité quotidienne, la fraction d’éjection est jugée visuellement. Après un entraînement Ëd’une durée limitée, cette évaluation s’avère aussi bonne que la mesure elle-même. Cette méthode est même à conseiller pour les échocardiographistes peu avertis.

La fraction d’éjection est très dépendante de la postcharge. En cas d’HTA, de rétré-cissement aortique valvulaire ou d’obstruction intra-VG, la postcharge est élevée et il est normal d’avoir une FE abaissée alors même que la contractilité est conservée. Celle-ci doit se normaliser après diminution de la postcharge. À l’inverse, en cas de postcharge basse comme par exemple dans le choc septique, une hyperkinésie est normale alors qu’une normokinésie ou hypokinésie est le témoin d’une atteinte de la contractilité.

Évaluation de la fonction pompe du VG

Hyperkinésie FE > 70 %

Normokinésie 55 % < FE < 70 %

Hypokinésie minime 45 % < FE < 55 %

Hypokinésie modérée 30 % < FE < 45 %

Hypokinésie sévère FE < 30 %

4 étapes pour la mesure du débit cardiaque

Étape 1 : mesure du diamètre de l’anneau aortique et calcul de la surface aortiqueÉtape 2 : enregistrement du flux aortique et mesure de l’ITV aortiqueÉtape 3 : calcul du VESÉtape 4 : calcul du débit cardiaque

Débit cardiaque


À partir du diamètre (D), la surface de l’anneau aortique (Sao) est calculée par la formule suivante :Sao = ΠD2 / 4

Étape 1 : mesure du diamètre de l’anneau aortique et calcul de la surface aortique

Vue transgastrique à 120°

Vue transgastrique à 0°

Mesure de l’ITV aortiqueen Doppler pulsé VG

Ao

VG

Ao

VGAo

Grossissement

VGAo

Vue parasternale grand axe

VG

Ao

VG

Vue apicale 5 cavités

Ao

Pva

Vue transœsophagienneà 120°

A B C

F

G

ED

Échocardiographietransœsophagienne

Échocardiographietransthoracique

Mesure de la surfacede la chambrede chasse VG

La mesure du diamètre aortique (D) est effectuée à partir d’une coupe parasternale gauche grand axe par voie transthoracique ou à partir d’une coupe transœsophagienne à 120°.

Comment mesurer en pratique le débit cardiaque


63

Étape 2 : enregistrement du flux aortique et mesure de l’ITV aortiqueL’enregistrement du flux aortique s’effectue à partir d’une coupe apicale des 5 cavités par voie transthoracique. Par voie transœsopha-gienne, cette mesure s’effectue soit à partir d’une coupe grand axe du VG transgastrique, soit en poussant la sonde dans l’estomac afin d’obtenir une coupe équivalente à la coupe apicale des 5 cavités par voie transthoracique. Dans tous les cas, la fenêtre Doppler pulsé sera positionnée au niveau de l’anneau aortique, là ou la mesure du diamètre a été effectuée. Sur l’image arrêtée, un contourage du flux aortique en passant sur la partie ourlée permet de mesurer l’ITV aortique (ITVao).

Étape 3 : calcul du VES

Le volume d’éjection systolique (VES) est calculé par la formule suivante :VES = ITVao × Sao

Le débit cardiaque (Qc) est calculé comme suit en mesurant la fréquence cardiaque (Fc) :Qc = VES × Fc

Étape 4 : calcul du débit aortique


Analyse segmentaire

Septum apical

Septum inféromédial

Septum inférobasal

Apical latéral

Antérolatéral médial

Antérolatéral basal

Cavité 4 apicale

Septum antérobasal

Septum antéromédial

Apical antérieur

Apical latéral

Inférolatéral médial

Inférolatéral basal

Coupe parasternale gauche grand axe

Basal Médial Apical

IVA

CD

Cx

LAD + CD

IVA + Cx13

12

6

15

9

3

714

16

104

1

1 2

3

45

6

7 8

9

1011

1213 14

15 16

L’évaluation de la contractilité segmentaire se fait à partir des différentes coupes par ETT. Évaluation

semi-quantitative

de contractilité

segmentaire

NormalHypokinétiqueAkinétiqueDyskinétiqueAnévrismal

Les territoires vasculaires sont indiqués en couleur : IVA : interventriculaire antérieure ; CD : coronaire droite ; Cx : circonflexe.

5. Évaluation hémodynamiqueFonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG

65

Fonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG

Fonction diastolique du VG

Deux indices indépendants des conditions de charge permettent de diagnostiquer un trouble de la relaxation du VG

Ea < 8 cm/sEa/Aa < 1

Pression VG

Pression OG

Dopplermitral

ÉlevéesTrès

élevéesPressions deremplissage Normales

ou basses+

–

Pressions de remplissage du VGL’estimation semi-quantitative des pressions de remplissage du VG peut se faire à partir du flux mitral.

5. Évaluation hémodynamiqueFonction diastolique ventriculaire gauche et pressions de remplissage du VG 66

Profil Doppler mitral

Âge

Conditions de chargeet pressions deremplissage VG

Propriétés diastoliques VG(relaxation, compliance)

FréquencecardiaqueInteractions

(ventricule droit,poumons, péricarde)

EA

E

A

TDE TDE

VTIs

AR

VTId

AR

VTIs VTId

AR AR

Pressions de remplissageVG normales ou basses

Pressions de remplissageVG élevées

ECG

Flux mitral

Flux veineux pulmonaire

V (m/sec)

V (m/sec)

1,0

0,5Le flux mitral (mais aussi le flux veineux pulmo-naire) est très dépendant de la fréquence cardia-que et des conditions de charge.

L’estimation des pressions de remplissage du VG peut se faire à partir des données du flux veineux pulmonaire. Une élévation des pressions de remplissage du VG se traduit par une diminution de la composante systolique du flux veineux pulmonaire (et par une augmentation de l’onde E du flux mitral).


67

E

Ea

OD OG

VDVG

OD OG

VDVG

À gauche, un flux mitral sur laquel est mesurée la vitesse maximale de l’onde E et, sur la droite, les vitesses de l’anneau mitral avec mesure de l’onde Ea.

La meilleure façon d’estimer les pressions de remplissage du VG est de calculer le rapport E/Ea.


Paramètres Doppler spectral utilisés pour estimer de manière semi-quantitative le niveau de pression de remplissage du ventricule gauche

Paramètres Doppler Type d’étude Valeur seuil Pression de remplissage VG prédite Sensibilité Spécificité

Doppler mitralE/A

TDE(ms)

VS/CVM/RVS/CVM/R

≥ 2> 1,4< 120< 100

≥ 20 mmHg> 18 mmHg≥ 20 mmHg> 18 mmHg

43 %75 %100 %81 %

99 %100 %99 %63 %

Doppler veineux pulmonaireFS# (%)

TDD (ms)

VM/BOVM/RVS/CVS/CVM/C

< 55< 40-45< 36≤ 160< 175

> 15 mmHg> 18 mmHg≥ 18 mmHg≥ 18 mmHg≥ 18 mmHg

91 %92 %90 %97 %100 %

87 %88 %85 %96 %94 %

Durée Ar – A§ (ms) VS/C > 0 > 15–19 mmHg 85 % 79 %

# ITV onde S/ITV onde S + ITV onde D exprimé en pourcentage (ITV : intégrale temps-vitesse) [21] ; § paramètre indépendant de l’âge. Ar : onde A rétrograde contemporaine de la systole auriculaire enregistrée dans les veines pulmonaires ; BO : bloc opératoire ; C : cardiologie ; FS : fraction systolique ; R : réanimation ; TDD : temps de décélération de l’onde D ; TDE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; VG : ventricule gauche ; VM : ventilation mécanique ; VS : ventilation spontanée


69

Paramètres Doppler composites utilisés pour estimer de manière semi-quantitative le niveau de pression de remplissage du ventricule gauche

Paramètres Doppler Type d’étude Valeur seuil Pression de remplissage VG prédite

Sensibilité Spécificité

E/E’ VM/RVM/RVM/RVS/C

> 7> 7,5> 8> 10

≥ 13 mmHg≥ 15 mmHg> 18 mmHg> 15 mmHg

86 %86 %83 %97 %

92 %81 %88 %78 %

E/Vp VM/RVM/RVS/C

> 1,7> 2≥ 2,5

> 18 mmHg≥ 13 mmHg> 15 mmHg

80 %−86 %

100 %−85 %

C : cardiologie ; E : vitesse maximale de l’onde E mitrale ; E’ : vitesse maximale de l’anneau mitral en protodiastole ; R : réanimation ; VG : ventricule gauche ; VM : ventilation mécanique ; Vp : vitesse de propagation du courant entrant dans le ventricule gauche en protodiastole mesurée en Doppler couleur couplé au mode temps-mouvement ; VS : ventilation spontanée.


Évaluation semi-quantitative du niveau de pression de remplissage du ventricule gauche chez les patients en fibrillation auriculaire (modifié d’après [4])

Paramètres Doppler Valeur seuil Pression de remplissage VG prédite Sensibilité Spécificité

TDE < 150 ms > 15 mmHg 71 % 100 %

< 120 ms ≥ 20 mmHg 100 % 96 %

TDD > 220 ms ≤ 12 mmHg 100 % 100 %

E/E’ > 10 ≥ 15 mmHg 75 % 93 %

E/Vp ≥ 1,4 > 15 mmHg 71 % 88 %

E : vitesse maximale de l’onde E mitrale ; E’ : vitesse maximale de l’anneau mitral en protodiastole mesurée en Doppler tissulaire ; TDD : temps de décélération de l’onde D pulmonaire ; TDE : temps de décélération de l’onde E mitrale ; VG : ventricule gauche ; Vp : vitesse de propagation du courant entrant dans le ventricule gauche en protodiastole mesuré en Doppler couleur couplé au mode temps-mouvement.

5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD)

71

Fonction ventriculaire droite (VD)

Analyse de la fonction ventriculaire droite (VD)

Étape 1 : taille du VD : rapport VD/VG sur une coupe apicale des 4 cavités (ETT et ETO)Étape 2 : fonction systolique : fraction de raccourcissement en surface sur une coupe apicale des 4 cavités (ETT et ETO), mesure du mouvement antérieur de la partie latérale de l’anneau tricuspidien (TAPS en anglais), et mesure de l’onde systolique de l’anneau tricuspidienÉtape 3 : mesure de l’épaisseur de la paroi libre du VD et analyse du septum (recherche d’un septum paradoxal) sur une coupe parasternale gauche petit axe en ETT ou sous-costaleÉtape 4 : estimation des pressions artérielles pulmonaires sur l’IT ou l’IP (ou recherche d’une HTAP sur le flux antérograde pulmonaire)

5. Évaluation hémodynamiqueFonction ventriculaire droite (VD) 72

Dilatation modérée

Ventriculedroit

Oreillettedroite

Ventriculegauche

Oreillettegauche

Dilatation sévère

Ventriculedroit

Oreillettedroite

Ventriculegauche

Oreillettegauche

Étape 1 : évaluation de la taille du VD

Analyse de la taille du VD par le rapport des surfaces VD et VG à partir d’une coupe apicale des 4 cavités en ETT (réalisable aussi à partir d’une coupe 4 cavités en ETO). Au centre, dilatation modérée du VD (rapport des surfa-ces VD/VG : 0,6–1). À droite, dilatation importante du VD (rapport des surfaces VD/VG > 1).

Taille du VD

Surface VD en diastole : 11–28 cm2

Surface VD en systole : 7,5–16 cm2

Rapport surface VD / surface VG < 0,6

Normal

Ventriculegauche

Ventriculedroit

Oreillettedroite

Oreillette gauche


73

Étape 2 : évaluation de la fonction systolique du VD

Mesure de la surface VD en diastole

Mesure de la surface VD en systole

OD OG

VD

VG

OD OG

VD

VG

Mesure de la surface systolique (SVDS) et diastolique du VD (SVDD) et calcul de la fraction de réduction en surface (FRS).FRS = SVDD − SVDS / SVDD


Tapse

Ventriculegauche

Ventriculedroit

Oreillettedroite

Oreillettegauche

Diastole Systole

Mesure du mouvement antérieur de la partie latérale de l’anneau tricuspidien (TAPSE en anglais) en TM à partir d’une coupe apicale des 4 cavités.

TAPSE


75

SVG

OGOD

VD

Analyse en DTI de la vitesse de l’anneau tricuspidien à partir d’une coupe apicale des 4 cavités.

Défaillance systolique

du VD

FRS < 38 %TAPSE < 12 mmOnde S < 11,5 cm/s


Septum paradoxal

VG

VD

VG

VD

Septum paradoxal

Analyse du mouvement septal et diagnostic d’un septum paradoxal en coupe parasternale petit axe (à gauche) et en TM (à droite).

Étape 3 : mesure de l’épaisseur de la paroi libre du VD et analyse du septum (recherche d’un septum paradoxal) sur une coupe parasternale gauche petit axe en ETT ou sous-costale


77

Épaisseur de la paroi latérale du

VD

Voie sous-costaleTM coupe

parasternale

Épaisseurde la paroi latérale du

VD

Mesure de l’épaisseur de la paroi libre du VD.

Épaisseur du VD

Normale < 4 mmHypertrophie modérée 4–7 mm (possible en situation aiguë)Hypertrophie importante > 7 mm (habituellement hypertrophie chronique)


4 m/s

IT

IP

3,5 m/s

2,5 m/s

HTAP (IT et IP).

Étape 4 : estimation des pressions artérielles pulmonaires

HTAP

Sur l’IT et/ou l’IP :PAPs > 35 mmHgPAPd > 20 mmHgPAPm > 25 mmHgEn l’absence d’IT ou d’IP enregistrable, présence d’une HTAP si, sur le flux antérograde pulmonaire :Temps d’accélération < 100 msRapport du temps de prééjection / temps d’accélération > 1

6. État de chocAlgorithme

79

6. État de choc

Algorithme

Comment conduire l’évaluation

hémodynamique d’un patient en état

de choc ?

Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardiqueÉtape 2 : évaluer les besoins en remplissageÉtape 3 : analyser la fonction ventriculaire gaucheÉtape 4 : analyser la fonction ventriculaire droite

Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardique

Épanchementpéricardique

Compression de l’OD

VD VG

OD OG

Tamponnade péricardique, voie apicale : écrasement de l’OD.

6. État de chocAlgorithme 80

Épanchementpéricardique

Compressiondu VD

VDVG

OD OG

Tamponnade péricardique, voie apicale : écrasement du VD.

Signes en faveur d’une tamponnade péricardique

face à un épanchement péricardique chez les patients

en ventilation spontanée

Écrasement diastolique du ventricule droitÉcrasement diastolique de l’ODÉcrasement diastolique de l’OGVariations du flux tricuspidien antérograde de plus de 25 %, avec variations inverses du flux mitral antérograde enregistrées en Doppler pulsé (les flux droits augmentent à l’inspiration et diminuent à l’expiration, et inversement pour les flux gauches)

6. État de chocAlgorithme

81

Étape 2 : évaluer les besoins en remplissage

En dehors de ces situations caricaturales, ni la taille du VG, ni la taille de la VCI, ni aucun autre critère ne permettent de prédire l’ef-ficacité d’un remplissage.En ventilation contrôlée, des variations respiratoires importantes de

la VCI, de la VCS, du flux aortique, permettent de prédire efficace-

ment une augmentation de débit cardiaque après un remplissage

vasculaire.

Signes statiques prédictifs d’une efficacité

d’un remplissage

(1) Un petit ventricule gauche (STDVG en petit axe < 5 cm/m2) hyperkinétique avec exclusion systolique(2) Une VCI virtuelle ou inférieure à 10 mm

À gauche : variations respiratoires importantes de la VCI par voie sous-costale en ETT ; au centre : variations respiratoires importantes

de la VCS par ETO ; à droite : variations respiratoires importantes du flux aortique.

6. État de chocAlgorithme 82

Arguments permettant de prédire une augmentation de débit cardiaque après remplissage chez un patient

en ventilation contrôlée

Variations respiratoire de la VCI en ETT > 12 %Variations respiratoires de la VCS en ETO > 36 %Variations respiratoires de la vitesse maximale du flux aortique par ETO ou ETT > 13 %Variations respiratoires de la VTI aortique par ETT ou ETO > 20 %

Faux positifs et faux négatifs des variations respiratoires du flux aortique

En présence de volume courant très bas, les variations du flux aortique pourraient sous-estimer les besoins en remplissageEn présence de dilatation du VD et/ou de dysfonction systolique du VD, risque d’un faux positif des variations respiratoires du VES

Argument permettant de prédire une augmentation de débit cardiaque après remplissage chez un patient

en ventilation spontanée

Augmentation de la VTI aortique du VES ou du débit cardiaque >10 % 1 min après une épreuve de lever de jambe passif

6. État de chocChoc hypovolémique

83

Étape 3 : évaluation de la fonction VG

Mesure de la fraction d’éjection, du débit cardiaque et

de la PAPO.

Une fraction d’éjection inférieure à 40 % indique, surtout

en cas de choc septique, une altération profonde de la

contractilité myocardique.

Arguments en faveur d’une atteinte de la fonction contractile du

ventricule gauche (à interpréter en fonction du niveau de postcharge)

Fraction de raccourcissement en diamètre < 25 %Fraction de raccourcissement en surface en ETT ou ETO < 45 %Fraction d’éjection < 45 %

Arguments en faveur d’un choc hypovolémique

Précharge basse : ventricule gauche de petite taille, hyperkinétique, VCI virtuelle ou grandes variations (> 50 %) lors de l’inspiration (en ventilation spontanée), cavités droites de petite tailleIndex cardiaque basChez le patient intubé ventilé, importantes variations respiratoires de la VCI, de la VCS, du flux aortiqueChez le patient en ventilation spontanée : augmentation de débit lors d’une manœuvre de lever de jambe passif

Augmentation de débit cardiaque après remplissage vasculaire

Étape 4 : évaluation de la fonction ventriculaire droite

Choc hypovolémique

6. État de chocChoc cardiogénique 84

Choc cardiogénique

Diagnostic d’un état de choc cardiogénique

Étape 1 : éliminer une tamponnade péricardiqueÉtape 2 : évaluer les pressions de remplissage du VGÉtape 3 : analyser la taille du VD et la fonction ventriculaire droite

Oui

État de choc avec élévation despressions de remplissageventriculaires gauches

Non

Dysfonction systolique VG ?

• Infarctus antérieur étendu

• Complications mécaniques de l’IDM

• Nécrose myocardique sur cardiopathie pré-existante

Infarctus du myocarde ?

NonOui

• Cardiopathie dilatée

• Tako-Tsubo

• Myocardite fulminante

• Intoxication

• Régurgitation aortique ou mitrale aiguë sévère

• Dysfonction de prothèse valvulaire

• Surcharge (insuffisance rénale)

Dysfonction ventriculaire droite

Tamponnadecardiaque

HTAP ?

OuiNon

Infarctus myocardiquedu VD

• Embolie pulmonaire massive

• SDRA

• Cardiopathie terminale avec atteinte biventriculaire

État de choc et élévations despressions droites (pressions de

remplissage ventriculaires gauches normales)

6. État de chocChoc septique

85

Choc septiqueLe choc septique associe, à des degrés divers, ensemble ou de façon successive : hypovolémie, vasoplégie et atteinte cardiaque.

L’association fréquente à un SDRA peut entraîner un cœur pulmonaire aigu.

Défaillance cardiaque ?

Non

Choc septique

Oui

Non Oui

VG VD

Besoin d’un remplissage ?

Remplissage

Vasopresseur

Inotrope Vasopresseur

Vasoconstricteur

Remplissage

Résistancesbasses

Hypovolémie Dysfonction cardiaque

(VG et/ou VD)

Inotrope

7. Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire avec œdème pulmonaire 86

7. Détresse respiratoire aiguë

Lors d’une détresse respiratoire, il faut différencier deux tableaux cliniques : Ë– Détresse respiratoire avec œdème pulmonaire : le but dans ce cas est de faire la différence entre OAP cardiogénique et SDRA (ou autres pathologies pulmonaires bilatérales) ;– Détresse respiratoire sans OAP : dans ce cas il s’agit de rechercher un shunt anatomique responsable de l’hypoxémie.

Évaluation Doppler des pressions de remplissage du VG

Pressions de remplissage VG > 18mmHg

Œdème aigu pulmonaire

SDRA : coeur pulmonaire aigu ?

Dysfonction systolique VG ?

Surcharge de volume VG ?

Dysfonction diastolique VG ?

Insuffisance cardiaque congestive

Insuffisance valvulaire (aiguë et sévère)Surcharge de volume iatrogène

Dysfonction diastolique sévère VG

Pressions ≤ 18mmHg

ÉCHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER DIAGNOSTICS SUSPECTÉS

Non

Oui

Oui

Oui

Non

Détresse respiratoire avec œdème pulmonaire

7. Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire avec œdème pulmonaire

87

Principales étiologies de dysfonction diastolique du ventricule gauche et principaux facteurs favorisant les poussées d’insuffisance cardiaque diastolique

Causes Facteurs de décompensation

Cardiopathie ischémiqueCardiopathie hypertensiveRétrécissement aortiqueCardiomyopathie hypertrophique (obstructive ou non)Cardiomyopathie infiltrative (amylose, hémochromatose)Cardiomyopathie restrictive idiopathique

Poussée hypertensive (pression artérielle systolique > 160 mmHg ou pression artérielle diastolique > 100 mmHg)Tachycardie excessive (raccourcissement de la durée de la diastole)Trouble du rythme (perte de la systole auriculaire)Précipitation de l’œdème pulmonaire par un remplissage vasculaire minime

Des pressions de remplissage ventriculaire gauche basses peuvent être rencontrées lors d’un OAP Ëhémodynamique si l’échocardiographie est pratiquée à distance de l’événement aigu, ou après mise en route d’un traitement médicamenteux ou mise sous ventilation mécanique.

Les causes les plus fréquentes de poumon blanc en réanimation avec PAPO basse sont la Ëpneumopathie bilatérale et le SDRA. Ces deux pathologies peuvent s’accompagner d’un cœur pulmonaire aigu.

7. Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire avec œdème pulmonaire 88

Arguments en faveur d’un cœur pulmonaire aigu

Échocardiographie

Dilatation du ventricule droit : rapport VD/VG > 0,6Absence d’hypertrophie importante du VD (< 6–7 mm)Dilatation oreillette droiteDilatation de la VCI avec absence de variations respiratoiresMouvement paradoxal du septum en fin de systoleVentricule gauche de petite taille

Doppler pulsé et continu

Insuffisance tricuspidienne avec PAPs > 35 mmHg (et < 60 mmHg)Insuffisance pulmonaire avec PAPm > 25 mmHg et PAPs > 35 mmHg (et < 60 mmHg)Temps d’accélération du flux pulmonaire antérograde < 100 msTrouble de relaxation du VG, E/A < 1

7. Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire aiguë sans OAP radiologique : hypoxémie réfractaire

89

Détresse respiratoire aiguë sans OAP radiologique : hypoxémie réfractaireLa recherche d’un shunt anato-mique intra- ou extracardiaque à l’aide de l’échocardiogra-

phie par épreuve de contraste

est souhaitable en présence

d’une hypoxémie non corrigée

en oxygène pur (shunt vrai) et

sans explication apparente sur

la radiographie thoracique (peu

ou pas d’infiltrats). Le même

algorithme peut être utilisé chez

les patients en ventilation spon-

tanée et chez les malades sous

respirateur.

Hypoxémie à l’air

O2 à 100 %

PaO2 / FiO2 < 400

Shunt droit-gauche

Shunt fonctionnel Shunt anatomique ?

Infiltrats radiologiques

Opacification gauche

Échocardiographiede contraste

Pas d’opacificationgauche

Pas/peu d’infiltratsradiologiques

Peu/pas de shuntdroit-gauche

PaO2 / FiO2 ≥ 400

Shuntfonctionnel

Shuntanatomique

Interauriculaire

Intrapulmonaire

7. Détresse respiratoire aiguëÉpreuve de contraste : technique et résultats 90

Épreuve de contraste : technique et résultats

VG

VD

ODOG

Épreuve de contraste : technique

de réalisation

Étape 1 : vue apicale des 4 cavités apicale, sous-costale ou en ETO vue des 4 cavités avec enregistrement en continu lors de l’injectionÉtape 2 : injecter une émulsion comprenant 9,5 ml de salé isotonique (ou une solution de macromolécule) et 0,5 ml d’air en bolus par cathéter veineux antébrachial (ou cathéter veineux central) Réalisation d’une épreuve de contraste. Deux

seringues sont montées en série à l’aide de

deux robinets à trois voies afin de permettre

l’agitation de 9,5 ml de sérum physiologique et

0,5 ml d’air.

7. Détresse respiratoire aiguëÉpreuve de contraste : technique et résultats

91

A B

OD

VD

VG VCI

OG

VCSOD

OG

Épreuve de contraste : interprétation

Pas de microbulles visibles dans l’OG : épreuve négative, pas de shunt anatomiqueApparition de microbulles dans l’OG au cours des 3 cycles cardiaques suivant l’injection. Épreuve positive : présence d’un foramen ovale perméableApparition de microbulles dans l’OG après 3 cycles cardiaques suivant l’injection. Épreuve positive : présence d’un shunt intrapulmonaire

7. Détresse respiratoire aiguëÉpreuve de contraste : technique et résultats 92

FOP

Quantification du shunt lors de l’épreuve de contraste

Grade I : ≤ 5 microbullesGrade II : 6–25 microbullesGrade III : > 25 microbulles

OD

OG

OD

OG

FOP grade III en ETO.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance mitrale aiguë

93

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions

de prothèses

Insuffisance mitrale aiguë Évaluation d’une insuffisance mitrale

Étape 1 : diagnostic positifÉtape 2 : quantificationÉtape 3 : recherche d’une cause et d’un mécanisme

Étape 1 : diagnostic d’une insuffisance mitrale

IM en Doppler couleur et Doppler continu.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance mitrale aiguë 94

Étape 2 : quantification d’une insuffisance mitrale

Mesures à effectuer Arguments en faveur d’une IM aiguë sévère

Échocardiographie En présence d’une IM aiguë, pas de dilatation du VG. VG dilaté = IM chronique ou autre cardiopathie

Doppler pulsé

Vitesse antérograde du flux mitral > 1,5 m/s

Intégrale temps-vitesse mitrale / aortique > 1,3

Flux veineux pulmonaire Onde S rabotée ou inversée

Doppler continu

Enregistrement de l’IT et de l’IP HTAP

Doppler couleur IM

Surface de l’IM en couleur dans l’OG > 7 cm2 (ETO), > 8 cm2 (ETT)

Rapport surface IM / surface de l’OG > 40 %

Veines pulmonaires Reflux

Diamètre du jet à l’origine > 6 mm

Doppler couleur : zone de convergence, PISA (proximal isovolumic surface area)

Débit régurgité : Q = 2Πr2 × Vr > 140 ml/s

Surface de l’orifice régurgitant : SOR = Q/Vm > 0,3 cm2

Volume régurgité par cycle : SOR × ITVm > 60 ml

r : rayon de la zone de convergence ; Vr : limite de Nyquist ; Vm : vitesse maximale de l’IM en Doppler continu ; ITVm : intégrale temps-vitesse de l’IM en Doppler continu.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance mitrale aiguë

95

VrVrVrVr

r

Jet régurgitéJet régurgité

PISA PISA

Débit régurgité = 2π r2 × VrDébit régurgité = 2π r2 × Vr

Rayon PISA (r)

VrVr

r

Technique de mesure de la PISA.

Mesure de la PISA sur une IM.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance mitrale aiguë 96

Étape 3 : recherche du mécanisme et de la cause

OG

VG

Valve mitralenormale

Type 1Mobilité valvulaire

normale = dilatationanneau ou perforation

Type 2Mobilité valvulaire

exagérée = prolapsus

Type 3Restriction du

mouvement valvulaire

Classification de Carpentier.

Mécanisme et cause d’une insuffisance

mitrale

Type 1 : mouvement normal des valves mitralesCauses : dilatation de l’anneau, perforation de valve (endocardite)Type 2 : mouvement excessif des valves mitralesCauses : prolapsus, rupture de cordage de pilierType 3 : restriction des mouvements valvulairesCauses : fusion commissurale, calcification de l’anneau, ischémie de pilier

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance aortique aiguë

97

Insuffisance aortique aiguë

Évaluation d’une insuffisance aortique

Étape 1 : diagnostic positifÉtape 2 : quantificationÉtape 3 : recherche d’une cause et d’un mécanisme

IAo en Doppler couleur (à gauche) et en Doppler continu (à droite).

Étape 1 : diagnostic de l’IAo

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesInsuffisance aortique aiguë 98

Étape 2 : quantification

Mesures à effectuer Arguments en faveur d’une IA aiguë sévère

Échocardiographie

Taille du VG En présence d’une IA aiguë, pas de dilatation du VG. VG dilaté = IA chronique ou autre cardiopathie

TM mitral Refermeture précoce de la valve mitrale

Doppler pulsé

Voie sus-sternale, vitesse télédiastolique de l’IA > 18 cm/s

Doppler continu

Flux IA Temps de demi-décroissance < 350 ms

Pente IA > 3 m/s2

Présence d’une IM diastolique

Mesure des pressions droites HTAP

Doppler couleur IA

Diamètre du jet à l’origine > 6 mm

Doppler couleur : zone de convergence, PISA (proximal isovolumic surface area)

Débit régurgité : Q = 2Πr2 × Vr

Surface de l’orifice régurgitant : SOR = Q/Vm > 25 mm2

Volume régurgité par cycle : VR = SOR × ITVm > 60 ml

r : rayon de la zone de convergence ; Vr : limite de Nyquist ; Vm : vitesse maximale de l’IA en Doppler continu ; ITVm : intégrale temps-vitesse de l’IA en Doppler continu.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesRétrécissement aortique

99

Étape 3 : recherche d’une cause

et d’un mécanisme

Causes des insuffisances aortiques

Atteinte des valves

Congénital (bicuspidie…)RhumatismalEndocarditeCalcification : associée à un RAC

Atteinte de l’anneau

AnévrismeDissectionMaladie annulo-ectasianteDilatation idiopathique

Rétrécissement aortiqueQuantification d’une sténose aortique

Analyse ou mesure effectuée Argument en faveur d’un RAC serré

Échocardiographie

Visualisation des valves aortiques Ouverture non visible

Masse ventriculaire gauche HVG

Surface planimétrée en ETO < 0,75 cm2


Index de perméabilité : ITVcc/ITVao < 0,25

Gradient moyen sur fonction VG normale > 50 mmHg

Gradient moyen sur dysfonction VG systolique 30–50 mmHg

Surface aortique = ITVcc × Scc / ITVao < 0,75 cm2

Scc : surface de la chambre de chasse aortique ; ITVcc : intégrale temps-vitesse de la chambre de chasse aortique ; ITVao : intégrale temps-vitesse aortique.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesRétrécissement aortique 100

Causes d’un rétrécissement aortique

Causes des rétrécissements aortiques valvulaires

Calcifications (dégénératif)RhumatismalBicuspidie

Causes des rétrécissements aortiques non valvulaires

Membrane sous-valvulaireCardiomyopathie obstructive

Rétrécissement aortique en Doppler continu.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesRétrécissement mitral

101

Rétrécissement mitral

Quantification d’un rétrécissement mitral

Mesures et analyses Arguments en faveur

d’une sténose serrée

Échocardiographie

Planimétrie de la surface mitrale < 1 cm2

Oreillette gauche Dilatée

Cavités droites Dilatées


PHT > 220 ms

Surface calculée Spht = PHT / 220 < 1 cm2

Seq cont = Sao × ITVao / ITVm < 1 cm2

Pressions droites HTAP

Spht : surface calculée sur le PHT ; PHT : temps de demi-pression en ms ; Seq cont : surface calculée par équation de continuité ; Sao : surface sous-aortique ; ITVao : intégrale temps-vitesse sous-aortique ; ITVm : ITV du flux mitral trans-sténotique.

Rétrécissement mitral en Doppler continu.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesProthèses valvulaires 102

Prothèses valvulaires

Critères diagnostiques de désinsertion d’une prothèse valvulaire

Signes Pièges à éviter

Prothèse valvulaire mitraleJet rétrograde périprothétique

Accélération des vitesses antérogrades

Hypertension artérielle pulmonaire

Difficile à mettre en évidence en ETT : rechercher une zone de convergence sur la face auriculaire de la prothèse

Augmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : thrombose de prothèse mécanique, élévation du débit cardiaque d’autre cause, mismatch patient/prothèse, etc.

Non spécifique

Prothèse valvulaire aortiqueJet rétrograde périprothétique

Accélération des vitesses antérogrades


Fermeture prématurée de la valve mitrale

Insuffisance mitrale diastolique

Parfois difficile à mettre en évidence en ETO

Augmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : thrombose de prothèse mécanique, élévation du débit cardiaque d’autre cause, mismatch patient/prothèse, etc.

Non spécifique

Inconstant

Inconstant

ETO : échocardiographie transœsophagienne ; ETT : échocardiographie transthoracique.

8. Quantification des valvulopathies et des dysfonctions de prothèsesProthèses valvulaires

103

Critères diagnostiques de thrombose d’une prothèse valvulaire

Signes Pièges à éviter

Prothèse valvulaire mitraleJet antérograde étroit et excentré

Disparition des fuites physiologiques ou, au contraire, apparition d’une fuite centroprothétique pathologique

Gradient moyen de pression transprothétique ≥ 8 mmHg

Temps de demi-décroissance en pression* > 130 ms


Inconstant

Inconstant

Non spécifique : fuite paraprothétique, élévation du débit cardiaque d’autre cause, mismatch patient/prothèse, etc.

Éliminer une autre cause d’élévation de pression télédiastolique du ventricule gauche

Non spécifique

Prothèse valvulaire aortiqueJet rétrograde centroprothétique

Gradient moyen de pression transprothétique > 35 mmHg


A d’autant plus de valeur qu’il n’existait pas auparavant

Gradient élevé « physiologique » si prothèse de petit calibreAugmentation du gradient de pression transprothétique non spécifique : mismatch patient/prothèse, élévation du débit cardiaque d’autre cause, etc.À confronter aux valeurs postopératoires de référence

Non spécifique

* Ou pressure half-time (PHT).

105

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Manuel d'©chocardiographie Doppler pour le patient en ©tat critique

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