Manifestations neurologiques au cours de l’infection VIH

DIU BujumburaMédecins promotion 6Session 1, 22 juin 2011

Matthieu Revest, CHU Rennes

Plan

1. Sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement

Plan

1. Sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement

6 types de manifestations cliniques

1. Sémiologie neurologique

Syndrome méningé

Syndrome méningé: lié à une inflammation des méninges Céphalées Raideur de nuque Vomissements brutaux Photophobie Kernig, Brudzinski

Signes de gravité: Choc Troubles de conscience Purpura

1. Sémiologie neurologique

Troubles de conscience

Peut être révélateur de méningite Atteinte cérébrale Vérifier l’absence de signe de focalisation

1. Sémiologie neurologique

Importance d’une ponction lombaire

Déficit d’un hémicorps

Hémiplégie: déficit total Hémiparésie: déficit partiel

Liées à une atteinte cérébrale

1. Sémiologie neurologique

Signes neurologiques centrauxSignes neurologiques centraux

Tomodensitométrie

Normale

Ponction lombaire

•Cryptococcose•Tuberculose•CMV•Syphilis•Lymphome•…

Anormale

Avec prise de contraste Sans prise de contraste

Type abcès•Toxoplasmose (lésions multiples)•Lymphome (lésion unique)•Autres abcès

•LEMP•Encéphalopathie VIH•CMV

•VIH•CMV•Cryptoccoque

Déficit moteur des membres

Paraplégie Tétraplégie

Atteinte médullaire: Rechercher une compression +++

Tuberculome Cryptocoque

Autres causes: diagnostic plus difficile +++ Myélite: CMV, VZV Lymphome

1. Sémiologie neurologique

Perte de sensibilité des pieds

Associée à Paresthésies Sensation de marcher sur des oeufs

Neuropathie périphérique

1. Sémiologie neurologique

Manifestations psychiatriques

Par atteinte directe du cerveau

1. Sémiologie neurologique

Importance du diagnostic utile +++

Plan

1. Introduction à la sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement

Toxoplasmose cérébrale

Toxoplasme: Parasite fréquent Reste latent dans le cerveau

Si CD4 < 100/mm3: Réactivation Abcès cérébral Hémiplégie Convulsions Parfois fièvre (50%)

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Imagerie de la toxoplasmose

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Si déficit moteur focal:Toxoplasmose

Traitement

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Toxoplasmose cérébrale: traitement

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Traitement de référence Sulfadiazine (4 à 6 g/ jour en 4 prises) + pyriméthamine 50 mg/j

en une prise (+ Ac folinique : 5 mg/j)

Alternative au Burundi Cotrimoxazole injectable : ≈ 75 mg/kg/j de sulfaméthoxazole Cotrimoxazole oral: 2 cps à 800 mg, 3 fois par jour

Autres alternatives Fansidar, (Pyriméthamine + clindamycine), Atovaquone

Sous traitement Réponse rapide en 2 semaines Durée totale de traitement d’attaque : 6 semaines

Cryptococcose neuro-méningée

Survient le plus souvent dans un contexte de grande altération de l’état général

Si CD4 < 50/mm3: Atteinte du cerveau et des méninges Céphalées +++ Hypertension intracrânienne Troubles de conscience Syndrome méningé Cryptocoque dans LCR Parfois atteinte cutanée

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

LCR, coloration à l’encre de Chine

Si céphalées importantes:Ponction lombaire

Traitement

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Cryptococcose neuro-méningée

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Diagnostic LCR

Hyper protéinorachie et/ou hypo glycorachie et/ou hyper cellularité souvent modérée

Encre de chine positive Ag. Cryptoccoque positif Importance +++ de la mesure de la pression intra-

crânienne

Cryptococcose neuro-méningée

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Traitement d’attaque anti-infectieux Amphotéricine B :

0,7 à 1 mg/kg/j en perfusion lente IV pendant au moins 15 jours + Prémédication : hydrocortisone, hydratation

± 5-fluorocytosine : 100/kg/j en IV pendant 15 jours

Traitement de relais : Fluconazole, 400 mg/j (10 semaines) Durée totale de traitement d’attaque : 12 semaines

Alternative Fluconazole à fortes doses

800 mg/j pendant 10 jours Puis 400 mg/j

Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

Si traitement concomitant avec rifampicine, espacer les prises de fluco et rifam de 12h

Le traitement de l’HTIC PLCR > 250 mm d’eau

Une ponction évacuatrice de 20-30 cm3/j Jusqu’à à 200 mm d’eau ou 50% valeur initiale Puis deux à trois fois par semaine

Cryptococcose neuro-méningée

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Cryptococcose neuro-méningée

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Prévention secondaire Amphotericine B : 1 mg/kg/semaine Ou Fluconazole : 200 mg/j Arrêt si : CD4 > 200 mm3 pendant au moins 6 mois

Évolution sous traitement d’entretien Sous ampho B : 50% de décès au Burundi

Traitement ARV dès la fin du traitement d’attaque

Tuberculose

Trois types d’atteinte: Méningite tuberculeuse:

Syndrome méningé inconstant Troubles pseudo-psychiatriques Fièvre

Tuberculome: « nodule » intra-cérébral Clinique proche de la toxoplasmose

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Tuberculose

Trois types d’atteinte: Méningite tuberculeuse:

Syndrome méningé inconstant Troubles pseudo-psychiatriques Fièvre

Tuberculome: « nodule » intra-cérébral Clinique proche de la toxoplasmose

Mal de Pott: Douleur dans le dos Fièvre Paraplégie

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Rétinite à CMV (Cytomégalovirus)

Profonde immunodépression

Réactivation du CMV

Cécité par destruction des cellules de la rétine

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Fond d’œil normal Rétinite à CMV

Autres infections opportunistes

Beaucoup ++++

La plupart très difficilement traitable: Encéphalite CMV

VZV: aciclovir IV

Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP): tableau psychiatrique et déficitaire

Lymphomes cérébraux: diagnostic différentiel de la toxoplasmose

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Neuro-syphilis

Sans doute plus fréquente qu’on ne le croit

Tableaux cliniques variés: Pas ou peu symptomatique Méningite Troubles de la marche Tableau psychiatrique Atteinte moelle épinière

Diagnostic par ponction lombaire et sérologie syphilis dans le sang et le LCR

Traitable +++

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Diagnostics utiles ?

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

Plan

1. Introduction à la sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement

Atteinte centrale

Encéphalite VIH

Stade avancé de la maladie

Syndrome démentiel progressif

Traitement anti-rétroviral

Risque de séquelles +++

3. Manifestations liées au VIH lui-même

Atteinte périphérique

Atteinte des nerfs par le virus

Stade avancée de la maladie, charge virale élevée

Favorisée par: Age avancé Dénutrition et carences Alcoolisme

Risque de séquelles +++

3. Manifestations liées au VIH lui-même

Stades avancés de la maladieSéquelles

ARVEtat nutritionnel

3. Manifestations liées au VIH lui-même

Plan

1. Introduction à la sémiologie neurologique

2. Manifestations liées aux infections opportunistes

3. Manifestations liées au VIH lui-même

4. Manifestations liées au traitement

Atteinte neuro-musculaire

AZT (zidovudine) +++

Symptômes: Douleur musculaire Faiblesse musculaire Evolution chronique

Arrêt AZT +++

4. Manifestations liées au traitement

Atteinte nerfs périphériques (1)

d4T (Stavudine) +++ AZT ddi (Didanosine) INH (isoniazide)

Symptômes: Paresthésies (fourmillement dans les pieds) Bilatérales et symétriques Perte des réflexes

4. Manifestations liées au traitement

Atteinte nerfs périphériques (2)

Facteurs favorisant: Alcoolisme Carence vitaminique Diabète

Traitement: Arrêt des médicaments en cause Arrêt alcool Vitamines Antalgiques

4. Manifestations liées au traitement

Jouons un peu !

Alfred, 25 ans

Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite

Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre

Marié, 4 enfants Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples Hospitalisé pour survenue de convulsions,

traitement par valium intrarectal Hémiparésie gauche depuis deux semaines

Examens clinico-biologiques

Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7

Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive ? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments

ulcération chronique = herpès génital chronique taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc de CD4 bas Signes neurologiques: complication opportuniste sévère

Signes neurologiques Diagnostic probable : toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels

tuberculomes cérébraux lymphome cérébral primitif cryptococcose…

Quelle est votre prise en charge spécifique?

Traitement antitoxoplasmique = pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 5mg/jour pour 6 semaines + antiépileptiques, suivi d’un traitement d’entretien

Si non disponible: cotrimoxazole Traitement de l’œdème cérébral si nécessaire;:

corticoïdes en bolus Amélioration attendue en 7 à 10 jours

Quel sera le reste de votre prise en charge ?

Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique: aciclovir 1 gramme

par jour pendant 10 jours puis entretien 800mg par jour pendant 1 mois

Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils

pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Sidonie, 26 ans

Connue VIH+ depuis 4 ans: CD4 = 300/mm 3

Pas d’argent pour venir faire le suivi Est hospitalisée pour

AEG (33 kg) Fièvre modérée Céphalées ++ Troubles du comportement

Sidonie, suite

Que recherche t-on particulièrement à l’examen clinique ?

En l’absence de signes focaux, quel est le geste à pratiquer ?

Que demande t-on spécifiquement sur le LCR ?

Sidonie, suite

Résultats de la PL 100 cellules/mm3

Prédominance de lymphocytes Glycorachie 3 mmol/L Protéinorachie 0,90 g/L Coloration de Gram négative

Que fait-on ?

Sidonie, suite

Essayer d’obtenir la coloration à l’encre de Chine Débuter le traitement de la cryptococcose

Amphotéricine 25 mg/j IV Mesure de la pression du LCR

Ponction soustractive si > 250 mm H2O

Modalités de surveillance PL Signes neurologiques Créatininémie

Sidonie, suite et fin

Quand débuter le traitement ARV ? Quelles molécules proposer ?

René, 35 ans

Séropositivité connue depuis 5 ans

Pas de suivi

Alcoolisme +++

Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6 mois

Michel, 42 ans

Séropositivité connue depuis 5 ans

Sous AZT+3TC+névirapine (a eu d4T pendant deux ans)

Alcoolisme, diabète mal équilibré

Troubles de la mémoire qui s’installe depuis 6 mois

Fourmillement dans les deux pieds

Messages clés

Hémiparésie +/- convulsions: toxoplasmose

Céphalées +++ et altération état général: cryptococcose

Troubles du comportement: BK, syphilis, VIH

Fourmillement: ARV, VIH