Manifestations dermatologiques des maladies d’organes || Neurofibromatoses

� NF-1 neurofibromatose de type 1

94Neurofibromatoses

Laurence Valeyrie-Allanore, Pierre Wolkenstein, Didier Bessis

Neurofibromatose de type 1 94-1Bases épidémiologiques et génétiques 94-1Critères diagnostiques 94-1Manifestations cutanées 94-2Autres manifestations cutanées 94-4Manifestations extracutanées 94-6Évolution et complications 94-9Tumeurs malignes des gaines nerveuses et autres cancers94-9Corrélations génotypes-phénotypes 94-9Prise en charge et suivi 94-9

Neurofibromatose segmentaire 94-10Neurofibromatose de type 2 94-10

Bases épidémiologiques et génétiques 94-10Critères diagnostiques 94-11Manifestations cliniques 94-11Pronostic et prise en charge 94-12

Schwannomatose 94-12Bases épidémiologiques et génétiques 94-12Manifestations cliniques 94-12Pronostic et prise en charge 94-13

Références 94-14

L es neurofibromatoses désignent un ensemble de mala-dies génétiques caractérisées par le développement de

tumeurs du système nerveux et plus particulièrement de lagaine nerveuse. Ces trois dernières décennies ont été mar-quées par un développement considérable de leurs connais-sances cliniques, génétiques et physiopathologiques mo-léculaires permettant leur démembrement en au moinstrois entités différentes : la neurofibromatose de type 1(historiquementmaladie de von Recklinghausen), la neu-rofibromatose de type 2 et la schwannomatose.

Neurofibromatose de type 1

Bases épidémiologiques et génétiques

La neurofibromatose de type 1 (NF-1) représente 95%des neurofibromatoses et correspond à l’une des maladiesautosomiques dominantes les plus fréquentes avec uneincidence d’1 naissance sur 3 000 à 3 500 ¹ et ce, indé-pendamment de l’ethnie, de la race ou du sexe. La péné-trance est virtuellement de 100% à l’âge de 8 ans. Elle estliée à diverses mutations (non-sens, micro-délétion/micro-insertion, plus rarement faux sens ou grande délétion) dugène NF1, gène suppresseur de tumeur de grande taille(350 kb-60 exons) localisé sur le bras long du chromo-some 17 (17q11.2) qui code pour la neurofibromine ².Cetteprotéine cytoplasmique appartient à la famille des pro-téines GAP à activité GTPasique. Elle stimule la conversionde la forme active de RAS (RAS-GTP) en forme inactiveRAS-GDP, et constitue un régulateur négatif de la voie deRAS/MAPKinases, cette dernière interagissant avec la voie

de signalisation mTOR. La neurofibromine intervient dansle contrôle de la différenciation et de la prolifération cel-lulaire. Les mutations germinales sont réparties sur l’en-semble du gène et généralement spécifiques de chaque fa-mille. Il s’agit de mutations de novo dans environ la moitiédes cas. L’expression phénotypique est variable même ausein d’une même famille, peut-être liée à la participationde gènes «modificateurs » actuellement non identifiés.

Critères diagnostiques

Le diagnostic de NF-1 est posé chez un individu selon descritères diagnostiques définis par la conférence de consen-sus du National Institute of Health (NIH) de Bethesda(États-Unis) en 1988 (encadré 94.A).

Critères diagnostiques de NF-1 (NIH 1988)

94.A

Deux ou plus des critères suivants doivent être réunis chez un mêmeindividu.– Au moins six taches café au lait > 5 mm dans leur plus grand dia-mètre avant la puberté ou plus de 15 mm après la puberté.– Deux neurofibromes ou plus de n’importe quel type ou au moins unneurofibrome plexiforme.– Lentigines axillaires ou inguinales.– Gliome optique.– Deux ou plus nodules de Lisch (hamartomes iriens).– Une lésion osseuse caractéristique comme une dysplasie sphénoïde,un amincissement de la corticale des os longs avec ou sans pseudar-throse.– Un apparenté du premier degré (parent, fratrie ou enfant) atteint deNF-1 suivant les critères précédents.

D. Bessis, Manifestations dermatologiques des maladies d'organes

© Springer-Verlag France, Paris, 2012

94-2 Neurofibromatoses

� NF-1 neurofibromatose de type 1 · TCL taches café au lait

Manifestations cutanées

Taches café au lait Les taches café au lait (TCL) consti-tuent le signe le plus fréquent et le plus précoce de la NF-1.Elles sont souvent congénitales ou apparaissent au coursde la première année de vie ³. Elles augmentent progressive-ment en taille et en nombre durant l’enfance. Cependant nileur nombre ni leur taille ne constitue un critère de sévéritéde la maladie. Il s’agit de macules de coloration homogèneplus ou moins foncée, parfois à la limite de la visibilité, auxcontours bien limités et de répartition aléatoire. À l’ado-lescence, elles sont présentes dans plus de 90% des cas etpalissent voire disparaissent à partir de la cinquième dé-cennie. Le diamètre des TCL est variable, généralement demoins de 10 cm. Les anomalies histologiques se résumentà une forte hyperpigmentation en foyer de la membranebasale.LesTCL constituent l’un des meilleurs signes diagnostiquesde NF-1 : les TCL de taille supérieure à 0,5 cm dans l’en-fance ou 1,5 cm après la puberté ont une valeur diagnos-tique à condition d’être en nombre supérieur ou égal à 6(fig. 94.1). Cependant, la présence de TCL multiples n’estpas spécifique de la NF-1 et peut s’observer au cours dediverses autres affections : syndrome de McCune-Albright,syndrome LEOPARD, neurofibromatose de type 2, schwan-nomatose, syndrome de Noonan, syndrome de Legius, syn-

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Fig. 94.1 Taches café au lait multiples du tronc au cours d’une

neurofibromatose de type 1

drome cardio-facio-cutané et sclérose tubéreuse de Bour-neville. De plus, la prévalence des TCL dans la populationgénérale varie de 3% à 36% suivant les ethnies (supérieurechez les ethnies noires), et la présence de 1 à 3 TCL lorsd’examens cliniques d’enfants de la population généralen’est pas exceptionnelle ¹,³. Toutefois, un enfant porteurde plus de six TCL doit être suivi comme un patient atteintde NF-1 jusqu’à preuve du contraire.Lentigines Les lentigines désignent des TCL de petitetaille (1 à 3mm de diamètre).Elles siègent avec prédilectionsur les plis axillaires où leur spécificité est la plus grande,mais également sur les plis inguinaux, sous-mammaires oucervicaux (fig. 94.2). Elles peuvent parfois être présentes defaçon diffuse sur le tronc et autour des lèvres ¹. Rarementvisibles avant l’âge de 2 ans, elles sont notées dans 80%des cas dès l’âge de 6 ans.Neurofibromes Les neurofibromes sont des tumeurs bé-nignes développées dans et le long des nerfs et des gainesnerveuses périphériques. Ils sont composés de cellules deSchwann (jusqu’à 80%), de fibroblastes, de cellules péri-neurales, de mastocytes et d’axones reposant au sein d’unematrice extracellulaire riche en collagène (fig. 94.3). Malgrél’absence de classification standard validée, il est classiqued’en distinguer trois types ² :− cutanés diffus ou focales : il s’agit de petites tumeurs

dermiques molles, mobiles avec la peau, sessiles ou pé-

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Fig. 94.2 Lentigines axillaires au cours d’une neurofibromatose de

type 1

Neurofibromatose de type 1 94-3

Coll.

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Fig. 94.3 Examen histologique d’un neurofibrome cutané : prolifération

dermique composée majoritairement de cellules de Schwann

diculées à type de molluscum pendulum, de taille et ennombre variable (fig. 94.4). De couleur chair, rosée ouviolacée, leur consistance est élastique et dépressible.Ils apparaissent à la puberté et sont quasi constants àl’âge adulte. Ils se localisent surtout sur le tronc,maistoutes les parties du corps peuvent être atteintes. Ilspeuvent être prurigineux ou douloureux quand ils ontune composante sous-cutanée. Leur nombre et leurtaille peuvent augmenter au décours de la grossesse.Lorsqu’ils sont en nombre élevé, ils sont à l’origined’une altération sévère de la qualité de vie relative auretentissement esthétique. Ils n’ont pas de potentiel detransformation maligne ;

− sous-cutanés ou nodulaires : ils apparaissent rarementavant l’adolescence et touchent 20% des malades à l’âgeadulte. Ils sont plus palpables que visibles, bombantsous la peau, isolés ou en chapelet, fermes, toujourssensibles ou douloureux à la pression et peuvent provo-quer des paresthésies à distance sur le trajet nerveux(fig. 94.5). Ces lésions sont souvent responsables de dou-leurs, parfois invalidantes et justifiant une prise encharge spécifique (chirurgie, antalgiques). La présencede plus de deux neurofibromes sous-cutanés est cor-rélée à un risque plus important de masse tumoraleinterne et de développement de tumeur maligne desgaines nerveuses ⁴ ;

− plexiformes : souvent congénitaux, ils sont générale-ment visibles avant l’âge de 5 ans. Présents dans untiers des cas, ils se développent plus particulièrement

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Fig. 94.4 Neurofibromes cutanés profus au cours de la

neurofibromatose de type 1 : multiples tumeurs rosées ou brunes, sessiles

ou pédiculées de la face antérieure du tronc

Coll.

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Fig. 94.5 Neurofibromes sous-cutanés au cours de la neurofibromatose

de type 1 : multiples nodules cutanés profonds et bombants d’un membre

au décours de l’adolescence. Ils touchent les tissus cu-tanés superficiels et profonds mais peuvent égalements’étendre au niveau du fascia, du muscle, des os ou desorganes avoisinants et être à l’origine de douleurs. Cesont des tuméfactions molles et de texture irrégulière,de taille très variable de quelques centimètres à un seg-ment corporel. La peau en regard est toujours anor-male, hypertrophique et/ou pigmentée et/ou avec unehypertrichose (fig. 94.6 et 94.7). Certains neurofibromesplexiformes peuvent avoir une disposition nodulaire su-perficielle ou profonde, regroupés en cordons étendusle long des troncs nerveux. Il existe un risque de com-pression sévère selon leur localisation, en particulierde compression médullaire en cas d’atteinte intradu-rale. Ils peuvent également être à l’origine d’anomaliesde croissance des os longs et d’une ostéolyse en cas



Coll.

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Fig. 94.6 Neurofibrome plexiforme au cours de la neurofibromatose

de type 1 : voussure congénitale du flanc gauche surmontée d’une large

macule pigmentée à contours émiettés

de proximité des structures osseuses. Leur retentisse-ment esthétique peut être considérable (fig. 94.8). Ceslésions ont également un risque de transformation entumeurs malignes des gaines nerveuses et justifientune surveillance clinique régulière.

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Fig. 94.7 Neurofibrome plexiforme au cours de la neurofibromatose de

type 1 : voussure congénitale du dos et hypertrichose en regard

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Fig. 94.8 Neurofibrome plexiforme au cours de la neurofibromatose

de type 1 : volumineuse tumeur pendulaire localisée sur l’hémitronc droit

surmontée d’une large macule pigmentée à contours émiettés

Autres manifestations cutanées

Hamartome anémique L’hamartome anémique désigneune macule blanche ou pâle, à bordure souvent polycyclique,presque constamment associée à de petites macules satel-lites disposées en grappes et en périphérie de la lésion ⁵. Sareconnaissance clinique est affirmée par une absence ouune faible rougeur après friction mécanique (fig. 94.9), et unedisparition de la différence de coloration entre peau saineet peau atteinte après la vitropression des bords. L’hamar-tome anémique est fréquemment présent au cours de laNF-1 et pourrait constituer un excellent signe discriminantde la NF-1 par rapport à d’autres affections génétiques avecTCLmultiples. ⁶ Dans une série portant sur 52 enfants etadultes porteurs de NF-1, sa prévalence étaitnotée à 54,5%chez l’enfant et 37% chez l’adulte en cas de recherche systé-matique (contre 1% dans la population générale). L’hamar-tome anémique n’était pas associé à un angiome plan etsiégeaitmajoritairement sur la région thoracique préster-nale ⁶.Xanthogranulomes juvéniles Les xanthogranulomes ju-véniles font partie des histiocytoses de classe II cutanéesetmuqueuses. Ils sont constitués par des papules ou desnodules lisses, fermes, en forme de dôme. Initialementrouges, ils acquièrent progressivement une coloration ty-pique, jaune-orangée (fig. 94.10). Leur taille varie de quelquesmillimètres à plusieurs centimètres et ils peuvent être iso-lés ou multiples. L’association de xanthogranulomes juvé-



A

B Coll.

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Fig. 94.9 Hamartome anémique au cours de la neurofibromatose de

type 1. A. Macules pâles rondes ou polycycliques de l’hémithorax gauche

(ellipse). Noter les taches violines associées (flèches). B. Après friction

mécanique, l’absence de rougeur des macules permet la reconnaissance de

leur caractère « anémique »

niles et de TCL multiples constitue un excellent marqueurde NF-1 au cours des premières années de vie. La surve-nue de xanthogranulomes juvéniles au cours de la NF-1

Coll.

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Fig. 94.10 Xanthogranulomes juvéniles multiples du tronc au cours

de la neurofibromatose de type 1 : papules en dôme à surface lisse ou

mamelonnée de couleur jaune orangé

est notée entre 1 à 18% suivant les séries, généralementau cours des trois premières années de vie ⁷. Cependant au-cune particularité clinique ne permet la distinction entreles xanthogranulomes juvéniles isolés et ceux survenant aucours de la NF-1. L’association xanthogranulomes juvéniles-NF-1 et leucémie myéloïde chronique juvénile est rarementrapportée,mais la présence de xanthogranulomes juvénilesau cours de la NF-1 pourrait constituer un marqueur derisque de leucémie myéloïde chronique juvénile ⁸.Hyperpigmentation généralisée Une hyperpigmenta-tion diffuse peut être observée, en comparaison avec lesapparentés du premier degré non atteint (fig. 94.11). Elle estégalement présente dans les formes segmentaires de NF-1,bien délimitée par la peau non atteinte ⁹.Prurit La présence d’un prurit généralisé ou localisé n’estpas rare. Il peut prédominer en regard des neurofibromes,peut être lié à une augmentation du nombre de mastocytesau sein de ces tumeurs. La présence d’un prurit généra-lisé peut exceptionnellement traduire une cholestase hé-patique inexpliquée ou une obstruction de l’ampoule deVater par des neurofibromes. La survenue d’un prurit lo-calisé peut également être secondaire à des astrocytomesmédullaires ou cérébraux liés à la NF-1 ¹⁰.Macules rouges bleues et pseudo-atrophiques Les ma-cules rouges bleues et pseudo-atrophiques ou tâches vio-lines correspondent à une forme particulière de neurofi-bromes et constituent un signe spécifique de la NF-1. Ellesont été observées dans 7,5% des cas sur une cohorte por-tant sur 583 patients, généralement après la puberté ¹¹.Elles se caractérisent par des macules de couleur rosée, bleu-tée ou violacée, le plus souvent planes, fines au palper, nonatrophiques et non scléreuses (fig. 94.9). Leur taille varieentre 5 à 20 cm, leurs bords sont bien tracés, souvent ir-


� GVO gliome des voies optiques · NF-1 neurofibromatose de type 1 · TCL taches café au lait

Coll.

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Fig. 94.11 Hyperpigmentation généralisée du dos au cours de la


réguliers, avec parfois une coalescence de plusieurs taches.Elles se localisent avec prédilection sur le tronc. Histolo-giquement, il s’agit de tissu neurofibromateux constituéde plages de cellules neuroïdes dispersées dans le dermepapillaire et réticulaire et engaînant des capillaires et desveinules à paroi fibreuse ¹¹.Tumeurs glomiques Il s’agit de tumeurs bénignes déri-vées des corps glomiques, structures neurovasculaires ri-chement innervées jouant un rôle de thermorégulationlocale des extrémités et essentiellement présentes au ni-veau des doigts et des orteils. Le corps glomique estcomposé d’une artériole afférente reliée à une veinule ef-férente par un canal anastomotique vasculaire (Suquet-Hoyer), dont la média contient des cellules musculaireslisses particulières de forme cuboïdale, les cellules glo-miques. L’association entre tumeur glomique et NF-1 aété récemment soulignée à travers une étude anatomocli-nique et génétique chez 11 patients (âge moyen 40 ans)ayant une ou plusieurs tumeurs glomiques des extrémitésdigitales. Cliniquement, la tumeur se présentait commeune papule ou un nodule rouge bleu situé préférentielle-ment au niveau de la région sous-unguéale (fig. 94.12) ettrès douloureux à la pression ou au froid. La présenced’une inactivation bi-allélique du gène NF1 au sein dela tumeur, similaire à celle observée au niveau des mé-lanocytes des TCL ou des cellules de Schwann des neu-rofibromes, plaide en faveur d’une association non for-tuite ¹².

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Fig. 94.12 Exemple de tumeur glomique : nodule rouge de la région

sous-unguéale proximale associé à un décollement longitudinal de la

tablette unguéal en regard

Manifestations extracutanées

Nodules de Lisch Les nodules de Lisch sont des nodulesiriens dont la taille et le nombre augmentent avec l’âge. Ilssont présents chez l’enfant de moins de 6 ans dans 15 à20% des cas, et sont quasi constants à l’âge adulte. Ils seprésentent comme des petits nodules jaune brun le plussouvent, parfois très pâles, en saillie sur la face antérieurede l’iris (fig. 94.13). Ils prédominent sur la partie inférieure del’iris et sont quasiment pathognomoniques de cette affec-tion. Ils sont recherchés par un examen à la lampe à fenteet n’ont aucun retentissement sur la vision. Leur naturehistologique neurofibromateuse a récemment été suspec-tée histologiquement, associant des contingents de cellulespigmentées, de cellules de type fibroblastique et des masto-cytes ¹³.D’autres manifestations ophtalmologiques sont parfois pré-sentes : hamartomes choroïdiens, ptose palpébrale congé-nitale avec ou sans présence de neurofibromes, gros nerfscornéens, et glaucome congénital.Gliome des voies optiques Le gliome des voies optiques(GVO) est la tumeur intracérébrale la plus fréquente del’enfant (2 à 5% de l’ensemble des tumeurs cérébrales), ets’associe dans 1 cas sur 2 à la NF-1. Il correspond histolo-giquement à un astrocytome de grade I (plus rarement degrade II) ou pilocytique et est similaire aux astrocytomespilocytiques observés au niveau d’autres localisations céré-


� GVO gliome des voies optiques · IRM imagerie par résonance magnétique · NF-1 neurofibromatose de type 1

Coll.

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Fig. 94.13 Nodules de Lisch au cours de la neurofibromatose de type 1 :

petits nodules jaune brun en saillie sur la face antérieure et inférieure de

l’iris

brales chez le patient non porteur de NF-1 ¹⁴. Au cours dela NF-1, l’incidence du GVO est estimée entre 15 à 20%lors de la réalisation systématique d’imagerie cérébrale. Lamajeure partie des GVO symptomatiques s’observe avantl’âge de 6 ans (pic de fréquence entre 3 à 6 ans) et le risqueévolutif semble limité à l’enfance. Le GVO touche surtoutles nerfs et/ou le chiasma optique, et peut s’étendre le longdes voies optiques (fig. 94.14). Il est symptomatique dansmoins de 50% des cas. Il peut se manifester avant l’âgede 6 ans par une diminution de l’acuité visuelle, une prop-tose, une anomalie de la fonction des pupilles ou un nys-tagmus. Une puberté précoce peut s’observer (2,4%) pré-férentiellement en cas d’atteinte du chiasma optique, etce, exclusivement après l’âge de 6 ans, justifiant une sur-veillance systématique et régulière de la courbe de crois-sance staturale ¹⁵. Aucun facteur prédictif d’évolutivité duGVO n’est clairement identifié à l’exception d’une atteintehypothalamo-chiasmatique ou des tractus optiques, ou uneforme d’apparition tardive après 10 ans. Le dépistage sys-tématique précoce du GVO repose sur un examen ophtal-mologique annuel avec mesure de l’acuité visuelle et, sipossible, l’évaluation du champ visuel et de la vision descouleurs. L’intérêt de l’imagerie cérébrale systématique etprécoce pour le dépistage du GVO au cours de la NF-1 restecontroversé : aucune étude n’a apporté la preuve de sonintérêt dans la prévention de complications éventuellescomme une baisse de l’acuité visuelle ; l’identification deGVO asymptomatiques et non évolutifs par la suite consti-tue un facteur anxiogène pour les parents et est sourced’anesthésies générales répétées.Manifestations neurologiques Des troubles neuropsy-chologiques avec difficultés d’apprentissage et troubles cog-nitifs sont présents dans 40 à 50% des cas. Ils sont prochesd’un syndrome de déficit de l’attention avec ou sans hyper-activité : troubles de l’attention, difficultés de coordinationmotrice, déficit de la mémoire récente, troubles perceptifsresponsables de difficultés pour écrire, lire, calculer et serepérer dans l’espace. Ils peuvent entraver de façon impor-

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Fig. 94.14 A. Coupe frontale séquence T1 en saturation de la graisse

avec injection de gadolinium. Hypertrophie du nerf optique droit dans

sa portion préchiasmatique, rehaussé après injection de gadolinium.

B. Coupe axiale, séquence flair. Hyper-signal ovoïde du globus pallidus

interne et du globus pallidus externe gauche et de la partie postérieure du

thalamus gauche, correspondant à des OBNI

tante la scolarité ¹⁶.La présence à l’IRM cérébrale d’hypersignaux en T2 ouOBNI (pour « objets brillants non identifiés ») est notéedans 50 à 70% des cas. Ces lésions asymptomatiques sur-viennent le plus souvent chez l’enfant et tendent à ré-gresser à l’âge adulte. Elles correspondent à une gliose oudes anomalies de myélinisation. Leur association avec destroubles cognitifs reste controversée.Les tumeurs du tronc cérébral ont une incidence évaluée à4% et constituent la deuxième cause de tumeur cérébraleaprès le GVO. Il s’agit essentiellement de gliomes de pro-nostic moins sévère que dans la population générale. Les as-trocytomes de bas grade souvent pilocytiques cérébelleuxconstituent la troisième cause de tumeur cérébrale. L’hy-drocéphalie par sténose de l’aqueduc de Sylvius est rare, demême que l’épilepsie.La neuropathie neurofibromateuse touche en moyenne 1à 2% des patients atteints de NF-1. Il s’agit d’une neuro-pathie primitive distale et symétrique, le plus souvent sen-sitive et indolente, fréquemment associée au développe-ment précoce de neurofibromes sous-cutanés. Elle doit êtredistinguée des compressions nerveuses périphériques in-duites par les neurofibromes sous-cutanés au niveau spinalou nerveux périphérique (radiculaire, plexique) ¹⁷,¹⁸.Manifestations orthopédiques Certaines atteintes os-seuses ont une valeur diagnostique. Les dysplasies congéni-tales des os longs sont fréquentes (14%) et touchent préfé-rentiellement le tibia (déformation antéro-latérale). Ellessont parfois révélées par des fractures avec pseudarthrosessecondaires. Les dysplasies cubitales sont plus rares etde révélation plus tardive. Les dysplasies des ailes sphé-noïdes à type de fente sphénoïdale sont fréquemment as-sociées à un neurofibrome plexiforme orbitaire, parfoiscompliqué d’une exo- ou enophtalmie. Elles sont rares maisquasi pathognomoniques de la NF-1 ². La cyphoscoliose estfréquente (10-26 %), souvent discrète, peu évolutive, nonspécifique et sans dystrophie osseuse associée. Elle peut


� NF-1 neurofibromatose de type 1

Tableau 94.1 Fréquence, âge de début et évolutivité des manifestations cliniques de la neurofibromatose de type 1

Âge de début Fréquence

Peau

Taches café au lait

Lentigines

Neurofibrome plexiforme

Neurofibromes cutanés

Neurofibromes sous-cutanés

Macules pseudo-atrophiques

Hamartomes cutanés

Xanthogranulome juvénile

Tumeur glomique

Naissance à 1 an

> 3 ans

Naissance

> 7 ans

> 7 ans

Post-puberté

Naissance

Naissance à 3 ans

Adulte

> 99 %

85 %

30 %

> 99 %

20 %

7,5 %

55 % (enfant)

1-18 %

Rare

Œil

Nodules de Lisch

Gliome optique

> 3 ans

Naissance à 7 ans (rarement > 40 ans)

> 95 %

15-25 %

Système nerveux

Difficultés d’apprentissage

Troubles de l’attention avec hyperactivité

Épilepsie

Gliome cérébral

Sténose de l’aqueduc

Neuropathie périphérique

Naissance

Naissance

Tout au long de la vie



Adulte

30-70 %

38 %

6-7 %

2-3 %

1-5 %

1-2 %

Squelette

Scoliose

Scoliose nécessitant une chirurgie

Pseudo-arthrose tibiale

Dysplasie ailes du sphénoïde

Macrocéphalie

Retard statural

Naissance à 18 ans

Naissance à 18 ans

Naissance à 3 ans

Naissance

Naissance

Naissance

10 %

5 %

2 %

1 %

45 %

30 %

Glandes endocrines

Puberté précoce

Phéochromocytome

> 6 ans

> 10 ans

2-3 %

2 %

Cœur et vaisseaux

Sténose artère rénale

Hypertension artérielle

Sténose artère rénale

Malformations cardiovasculaires

Adulte

Adulte

Enfance, adolescence

Naissance

2 %

6 %

1-2 %

2 %

Cancers

Tumeurs malignes des gaines nerveuses

Leucémie

Tumeur carcinoïde

> 5 ans 2-5 %

< 0,1 %

0,6-1,5 %

rarement (< 5%) être majeure, secondaire à des dystro-phies vertébrales plus ou moins étendues par accentuationde la concavité postérieure du corps vertébral (aspect descalopping). Elle peut alors s’associer à des méningocèlesou à des neurofibromes para- ou intravertébraux faisantrisquer une compression médullaire ². Plusieurs critèresmineurs ont une prévalence augmentée chez l’enfant at-teint de NF-1 en comparaison à un enfant indemne deNF-1 de même sexe et de même âge ¹⁹ : petite taille (15-31%),macrocéphalie (29-53%) et anomalies thoraciquesà type de pectus excavatum ou carinatum (près d’un tiersdes cas). Une diminution globale de densité minérale os-seuse semble fréquente à l’âge adulte et prédisposerait

à un risque augmenté d’ostéoporose ou de fracture os-seuse ²⁰.Manifestations cardiovasculaires Les malformationscardiaques sont rares (1-2%) dominées par le risque de sté-nose valvulaire pulmonaire dans près d’un quart des cas ²¹.L’hypertension artérielle est fréquente et est associée àun risque de décès prématuré chez l’adulte. Elle peut êtreessentielle ou secondaire à une sténose de l’artère rénale,plus rarement à un phéochromocytome ou une coarctationde l’aorte. Les vasculopathies associées à la NF-1 peuventse traduire par des sténoses, des anévrismes ou des mal-formations artérioveineuses. La sténose de l’artère rénaleconstitue la manifestation la plus fréquente touchant 1 %


� IRM imagerie par résonance magnétique · NF-1 neurofibromatose de type 1 · TCL taches café au lait

des patients atteints de NF-1. Les lésions vasculaires secaractérisent histologiquement par une dysplasie fibromus-culaire associée à un épaississement de l’intima et une pro-lifération des cellules de Schwann sans athérosclérose ²¹.

Évolution et complications

Les manifestations et complications de la NF-1 sont va-riables en fonction de l’âge (tableau 94.1) et doivent être sys-tématiquement recherchées par l’examen clinique. Parmices complications, la transformation maligne d’un neurofi-brome en tumeur maligne des gaines nerveuses reste d’unpronostic redoutable.

Tumeurs malignes des gaines nerveuses et autres cancers

La NF-1 est une affection évolutive et imprévisible. L’es-pérance de vie des malades atteints de NF-1 est amputéed’environ dix ans par rapport à la population générale. Lestumeurs malignes des gaines nerveuses constituent la prin-cipale complication de la NF-1 à partir de l’adolescence (2à 5%) et leur risque de survenue tout au long de la vieest dix fois plus important que dans la population générale.Les tumeurs malignes des gaines nerveuses se développentà partir de neurofibromes plexiformes préexistants dansdeux tiers des cas ²² et se localisent principalement sur lesracines des membres, les extrémités et le rétropéritoine.Elles doivent être suspectées devant une augmentation ra-pide de taille d’un neurofibrome ancien ou nouvellementapparu, des douleurs d’intensité croissante résistantes auxtraitements, l’apparition ou la modification de signes neu-rologiques préexistants (déficit moteur ou sensitif). Cessignes doivent conduire à une consultation rapide pour pro-grammer une biopsie chirurgicale profonde sans délai ⁴-⁶.L’intérêt de la tomoscintigraphie par émission de positonsau 18FDG (TEPSCAN) dans le dépistage des tumeurs ma-lignes des gaines nerveuses a été démontré dans plusieursséries. Dans une étude prospective portant sur 38 maladesavec 49 tumeurs, sa sensibilité et sa valeur prédictive néga-tive étaient de 100%, et sa spécificité et sa valeur prédictivepositive respectivement de 8% et de 50% ²³,²⁴. Le traite-ment des tumeurs malignes des gaines nerveuses reposesur une excision chirurgicale large complétée d’une radio-thérapie. L’intérêt des cytostatiques en seconde ligne restecontroversé. Le pronostic global est sombre en raison d’unefréquente résistance au traitement et d’un risque métasta-tique élevé.Certains cancers sont rares au cours de la NF-1mais ontsans doute une prévalence accrue par rapport à la popula-tion générale : leucémies myéloïdes de l’enfant, rhabdomyo-sarcome,mélanome malin ²⁵, adénocarcinome et tumeurcarcinoïde du duodénum, phéochromocytome malin, ostéo-sarcome.

Corrélations génotypes-phénotypes

Peu de relations entre les mutations du gène NF1 et le phé-notype sont décrites, la recherche de mutations n’étant paseffectuée dans la majorité des cas.Le syndrome NF-1 avec microdélétion (5-10% ; plus de150 cas rapportés) est lié à une large délétion contenant

l’ensemble du gène NF1 et la région adjacente du génome.Il se traduit par un phénotype particulier et sévère asso-ciant une dysmorphie faciale (traits épais, asymétrie fa-ciale, ptose, front proéminent, hypertélorisme, pointe dunez proéminente et large), des mains et des pieds larges,un nombre augmenté et une apparition précoce de neuro-fibromes, des troubles de l’apprentissage et/ou un retardmental, un risque plus marqué de développer une tumeurmaligne des gaines nerveuses par rapport aux patients at-teints de NF-1 en général et peut être un risque augmentéde sténose valvulaire pulmonaire (2 observations sur unesérie de 11 patients) ²⁶-²⁸.Un phénotype modéré de NF-1 associant des TCL et deslentigines mais marqué par l’absence de neurofibromes cu-tanés ou plexiformes a été décrit chez 21 patients ayantune mutation du gène NF1 à type de délétion en phase de3 paires de base sur l’exon 17 ²⁹.

Prise en charge et suivi

Compte tenu de la diversité des atteintes et des pro-blèmes rencontrés, le suivi multidisciplinaire au sein decentres spécialisés, en relation étroite avec le médecingénéraliste et/ou le pédiatre est souhaitable. Le Centreneurofibromatoses-Île-de-France est labellisé comme centrede référence par le ministère de la Santé (coordinateur : pro-fesseur Pierre Wolkenstein, service de Dermatologie, hôpi-tal Henri-Mondor, Créteil) ; NF-France, une filière de soinsmonothématique consacrée aux neurofibromatoses, a déve-loppé une consultation multidisciplinaire spécialisée danschaque région française.Ce suivi est particulièrement recommandé chez les maladesayant un phénotype à risque de morbidité et de mortalitédéfini par l’existence de neurofibromes sous-cutanés mul-tiples. En pratique, les examens complémentaires ne sontà effectuer que sur des arguments cliniques (tableau 94.2). Au-cun examen systématique n’est recommandé. La seule ex-ception toujours controversée est l’IRM des voies optiqueschez les enfants de moins de 6 ans pour la détection d’ungliome potentiellement agressif.Il n’existe pas actuellement de traitement spécifique de laNF-1. Cependant de nouvelles avancées significatives dansla physiopathologie de la maladie ont permis de définir defutures cibles thérapeutiques, certaines en cours d’évalua-tion pour le traitement du neurofibrome plexiforme (listedisponible sur www.clinicaltrials.gov) : rapamycine (inhibi-tion de la voie mTor) ³⁰-³², imatimib mesylate (inhibition del’activité du récepteur c-kit) ³³,³⁴, tipifarnib (inhibiteur defarnésyl transférase bloquant Ras), sorafénib (inhibiteurde tyrosine kinase)...Le traitement des neurofibromes cutanés constitue la de-mande prioritaire des malades compte tenu du préjudiceesthétique et de leur impact en termes de qualité de vie.Cesneurofibromes seront détruits par laser CO2 ou opérés eninformant le patient du risque cicatriciel. La résection pré-coce de neurofibromes plexiformes superficiels et de petitetaille pourrait dans certains cas prévenir leurs complica-tions ultérieures à l’âge adulte. Elle est cependant difficile àenvisager en raison de leur caractère infiltratif et du risque


� GVO gliome des voies optiques · IRM imagerie par résonance magnétique · NF-1 neurofibromatose de type 1 · NF-2 neurofibromatose de type 2 · TCL taches café au lait

Tableau 94.2 Recommandations pour le suivi des patients NF-1

Enfant Adulte

Évaluation initiale Interrogatoire et examen de la famille

Arbre généalogique, recherche de sujets atteints

Examen clinique complet

Poids, taille, périmètre crânien, pression artérielle

Examen neurologique (mouvements anormaux)

Examen dermatologique : taches café au lait, éphélides,

neurofibromes sous-cutanés, neurofibromes plexiformes

(nombre, taille, évolutivité)

Examen orthopédique : cyphoscoliose

Examen endocrinologique : anomalies pubertaires

Examen abdominal

Examen ophtalmologique (acuité visuelle, lampe à fente,

fond d’œil, champ visuel)

Évaluation des troubles de l’apprentissage

IRM cérébrale à discuter au cas par cas avant 6 ans

(dépistage du gliome optique)

Examens complémentaires si anomalie clinique

Informations de la famille sur le pronostic, le conseil

génétique, l’éducation et les résultats des éventuels

examens complémentaires

Examen clinique tous les deux-trois ans

Interrogatoire

Antécédents familiaux et enquête familiale (examen

initial)

Céphalées

Gêne esthétique

Douleurs

Examen clinique

Recherche des critères diagnostiques de NF-1 (examen

initial)

Mesure de la pression artérielle

Existence de neurofibromes plexiformes (taille,

évolutivité)

Neurofibromes cutanés gênants esthétiquement

Existence de neurofibromes sous-cutanés (douleurs, taille,

évolutivité)

Existence d’une masse évolutive (cutanée ou

intra-abdominale)

Examen neurologique

Dialogue

Explications répétées sur la maladie, notamment en cas

de prescription d’examens complémentaires

Réponses aux questions du patient et de sa famille

Explications du résultat d’éventuels examens

complémentaires

Conseil génétique

Visite annuelle conseillée chez le médecin traitant et

visite régulière (tous les deux-trois ans) auprès d’une

structure multidisciplinaire spécialisée dans la maladie

Suivi clinique systématique Examen annuel

Examen clinique complet (cf. supra)

Recherche de signes de complications selon l’âge du

patient

Examen ophtalmologique

Évaluation des troubles de l’apprentissage

de déficit neurologique post-chirurgical. Aucun traitementn’a apporté la preuve d’une efficacité jusqu’à présent sur lesTCL, en particulier par laser, et un camouflage esthétiqueest préconisé en cas de demande.

Neurofibromatose segmentaire

La neurofibromatose segmentaire (anciennement NF-5)correspond à une mutation post-zygotique du gène NF1.Sa prévalence est estimée à 0,002% dans la populationgénérale. Elle est caractérisée par la présence de neurofi-bromes, et/ou de troubles pigmentaires (taches café au lait,lentigines) sur un seul segment corporel (mosaïcisme lo-calisé ou segmentaire), plus rarement sur un hémicorpsou plusieurs segments bilatéraux (fig. 94.15) ³⁵. Des cas deneurofibromes plexiformes isolés, sans autre stigmate deNF-1, ont été décrits et correspondent probablement à desmosaïcismes somatiques du gène NF1. L’atteinte oculaire(nodules de Lisch, GVO) au cours de la NF-1 segmentaireest exceptionnelle, y compris en cas d’atteinte cutanée fa-ciale, et ne justifie pas d’explorations radiologiques complé-mentaires ³⁶. Les cas de NF-1 hérités de parents ayant uneneurofibromatose segmentaire sont exceptionnels, liés àun mosaïcisme non seulement somatique mais égalementgerminal, et le conseil génétique doit en faire mention.

Coll.

D.Be

ssis

Fig. 94.15 Neurofibromatose segmentaire (anciennement

neurofibromatose de type 5) : association d’une tache café au lait et de

neurofibromes limitée à une jambe

Neurofibromatose de type 2


La neurofibromatose de type 2 (NF-2) est une affectionbeaucoup plus rare que la NF-1 avec une incidence de1/25 000 à 1/40 000 naissances et une prévalence de


� NF-1 neurofibromatose de type 1 · NF-2 neurofibromatose de type 2

Critères diagnostiques de NF-2 (Manchester)

94.B

Schwannome vestibulaire bilatéralouParent au premier degré ayant une NF-2 et un schwannome vestibu-laire unilatéral ou deux des manifestations parmi les suivantes : mé-ningiome, gliome, neurofibrome, schwannome, opacités lenticulairessubcapsulaires postérieuresouSchwannome vestibulaire unilatéral et deux des manifestations parmiles suivantes : méningiome, gliome, neurofibrome, schwannome, opa-cités lenticulaires subcapsulaires postérieuresouMéningiomes multiples (deux ou plus) et un schwannome vestibulaireunilatéral ou deux des manifestations parmi les suivantes : gliome,neurofibrome, schwannome, opacités lenticulaires subcapsulaires pos-térieures

« Deux parmi » correspond à deux tumeurs ou deux cataractes.

1/60 000 ³⁷. Il s’agit d’une maladie de transmission autoso-mique dominante et de pénétrance quasi complète avantl’âge de 45 ans. Les mutations de novo représentent envi-ron 50% des cas. La fréquence des mosaïques (mutationsà un stade post-zygotique) a été estimée à 25% des cas, setraduisant la plupart du temps par des formes modéréesde la maladie. La NF-2 se caractérise cliniquement par desschwannomes multiples et des méningiomes. Elle est liéeà des mutations du gène NF2 (22q12.2), gène suppresseurde tumeur qui code pour la protéine Merlin/Schwannomin.Cette protéine est fortement exprimée dans les cellules deSchwann, les cellules méningées, les nerfs périphériques etle cristallin. Elle fait partie de la famille des protéines ditesde bande 4.1 et présente des homologies avec les protéinesde la famille ERM (Ezrin, Radixin,Moesin) qui lient le cy-tosquelette d’actine à de nombreuses protéines associées àla membrane cellulaire qui contrôlent le remodelage et lacroissance cellulaire.

Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques originaux de NF-2 reposaientsur la présence obligatoire d’un antécédent familial de NF-2chez un parent au premier degré ou des schwannomes vesti-bulaires bilatéraux ³⁸. Ils ont depuis été élargis (encadré 94.B)pour tenir compte : de l’absence d’antécédent familial dans1 cas sur 2 ; du développement parfois précoce des schwan-nomes des nerfs périphériques, des tumeurs spinales, desméningiomes crâniens et des anomalies oculaires, pouvantprécéder l’apparition des schwannomes vestibulaires ; del’absence de schwannomes vestibulaires dans 15% descas ¹⁶,³⁹.Le principal diagnostic différentiel de la NF-2 se pose avecla schwannomatose, affection caractérisée par le dévelop-pement de schwannomes multiples intracrâniens spinauxou périphériques, mais sans schwannome vestibulaire. Ladistinction entre une schwannomatose et une forme enmosaïque de NF-2 ne comportant initialement que desschwannomes multiples non intracrâniens est parfois dé-licate.

Manifestations cliniques

L’âge moyen de début des symptômes est de 18 à 24 ans,mais la NF-2 peut se révéler à tout âge de la vie. Les schwan-nomes vestibulaires (ancienne dénomination de « neuri-nomes de l’acoustique ») sont présents dans 95% des cas.Ils se manifestent progressivement par une baisse de l’audi-tion le plus souvent unilatérale au départ, parfois accompa-gnée ou précédée d’acouphènes, de troubles de l’équilibrelors de changements brusques de position de la tête oude vertiges. Les principales autres tumeurs révélatrices deNF-2 (20 à 30%) comprennent :− des schwannomes intracrâniens (25-30%) surtout du

nerf trijumeau, spinaux ou périphériques ;− des méningiomes intracrâniens (40-60%) souvent mul-

tiples (1/3 des cas), incluant les méningiomes des voiesoptiques (4-8%) et pouvant se révéler par des cépha-lées, des crises d’épilepsie partielle ou généralisée, untableau d’hypertension intracrânienne ou un signe delocalisation par compression du parenchyme cérébral ;

− des méningiomes spinaux pouvant se traduire par desdouleurs, une faiblesse musculaire ou des paresthésies ;

− des épendymomes (2,5-6%) et des astrocytomes (1,6-4,1 %) de bas grade de malignité.

Chez l’enfant, la présentation clinique de la NF-2 peutêtre trompeuse et les premiers signes cliniques sont secon-daires dans plus d’un cas sur deux à une tumeur autre qu’unschwannome vestibulaire comme un méningiome cérébralou une tumeur spinale, des schwannomes cutanés, uneamyotrophie focale, une mononeuropathie du nerf facialou des manifestations oculaires (méningiome de la gainedu nerf optique, hamartomes rétiniens extensifs) ³⁹.Les manifestations cutanées sont plus subtiles qu’au coursde la NF-1, représentées par des tumeurs cutanées dans70% des cas, presque toujours des schwannomes. Lesschwannomes périphériques cutanés se présentent typi-quement comme des papules ou des nodules en plaquespeu surélevés, pigmentés et pileux (fig. 94.16) ou comme destumeurs sous-cutanées sensibles à la pression (fig. 94.17), im-possibles à distinguer cliniquement des neurofibromes no-dulaires sous-cutanés. La palpation du nerf atteint est pos-sible aux extrémités de la tumeur. Leur nombre se limite àmoins d’une dizaine de lésions dans plus de 90% des cas ³⁹.Histologiquement, les schwannomes constituent des tu-meurs encapsulées uniquement constituées de cellules deSchwann fusiformes entourant le nerf porteur.Malgré laclassification de la NF-2 en tant que neurofibromatose, lasurvenue de neurofibromes cutanés ou sous-cutanés estrare. Moins de 10% des sujets atteints de NF-2 ont plus dedeux taches café au lait et exceptionnellement plus de 5.Les anomalies oculaires sont fréquentes. Une cataracte àdébut précoce, à la fois postérieure sous-capsulaire et corti-cale estnotée dans 60 à 80%des cas.Elle est le plus souventasymptomatique et son dépistage repose sur un examensystématique à la lampe à fente. Les hamartomes rétinienssont beaucoup plus rarement détectés. Les méningiomesdu nerf optique peuvent être responsables de baisse de lavision précoce. En revanche, il n’existe pas d’augmentationdu risque de gliome optique.


� IRM imagerie par résonance magnétique · NF-2 neurofibromatose de type 2

Tableau 94.3 Critères diagnostiques de schwannomatose

Absence de NF-2 suivant les critères diagnostiques (encadré 94.B) ou exclusion des critères suivants :

− schwannome vestibulaire à l’IRM ;

− mutation germinale du gène NF2 ;

− parent de premier degré atteint de NF-2.

Définie Possible Segmentaire

Âge > 30 ans et au moins 2 schwannomes

non intradermiques (dont au moins 1 avec

confirmation histologique)

Un schwannome avec confirmation histologique

et un apparenté au 1er degré répondant aux

critères ci-dessus

Âge < 30 ans et au moins 2 schwannomes

non intradermiques (dont au moins 1 avec

confirmation histologique)

Âge > 45 ans et au moins 2 schwannomes

(dont au moins 1 avec confirmation

histologique)

Visualisation radiologique d’un schwannome non

vestibulaire et 1 apparenté au 1er degré

répondant aux critères de schwannomatose

définie

Schwannomatose définie ou possible mais

limitée à un membre ou 5 ou moins de

5 segments de moelle contigus

Pronostic et prise en charge

Le pronostic de la NF-2 est sévère, lié à une diminutionnotable de l’autonomie en raison du risque de surdité, detroubles visuels et de paralysie faciale et à une espérance devie abaissée, avec une survie moyenne estimée à 62 ans ³⁹.La sévérité pronostique apparaît corrélée à la précocité desurvenue des premières manifestations cliniques (avant20 ans), la présence de méningiomes intracrâniens et laprésence de mutations non-sens ou décalant le cadre de lec-ture du gène NF2 (synthèse d’une protéine tronquée). Letraitement des schwannomes vestibulaires repose sur la chi-rurgie, la radiochirurgie ou la radiothérapie fractionnée. Laprise en charge est assurée au mieux par des centres spécia-lisés pluridisciplinaires où oto-rhino-laryngologistes, neu-rologues, neurochirurgiens, ophtalomologistes, dermato-logues et généticiens entraînés à ce type de pathologie asso-cient leur compétence ¹⁶. En cas d’atteinte symptomatique,elle repose sur un suivi annuel clinique (neurologique, cu-tané), audiovestibulaire complet (audiométrie, potentielsévoqués auditifs, épreuves caloriques), ophtalmologique(acuité visuelle, fond d’œil, examen à la lampe à fente) etune IRM annuelle cérébrale et spinale ¹⁶,³⁹.En cas de suspicion de NF-2 chez un sujet asymptomatique,un suivi annuel neurologique, ophtalmologique et dermato-logique est souhaitable dès l’enfance. Une IRM cérébrale etmédullaire est recommandée tous les deux ans à partir del’âge de 10-20 ans (en fonction de la sévérité de l’atteintefamiliale) puis tous les trois ans après l’âge de 40 ans où lerisque de NF-2 devient minime. Le diagnostic génétiqueprésymptomatique doit être proposé aux patients d’unefamille en cas de mise en évidence d’une mutation germi-nale de NF2. Le conseil génétique peut être difficile en casde mosaïque complexe touchant à la fois la lignée germi-nale et certaines lignées somatiques, car la transmissiond’un phénotype NF-2 typique et complet à la générationultérieure est possible.

Schwannomatose


La schwannomatose (anciennement rapportée sous leterme de « neurilemmomatose », « neurilemmomes mul-tiples » ou encore « neurinomatose ») est une affectioncaractérisée par la survenue de schwannomes multiples,périphériques, spinaux et éventuellement intracrâniensmais constamment sans atteinte vestibulaire (tableau 94.3) ⁴⁰.Elle est relativement rare (moins de 200 cas rapportésen 2009) avec une incidence estimée à 1/30 000 nais-sances. Les formes familiales sont peu fréquentes (< 25%)de transmission autosomique dominante, de pénétranceincomplète et d’expressivité variable. Elles sont majori-tairement liées à des mutations du gène SMARCB1 (ouINI1), gène suppresseur de tumeur situé sur le chromo-some 22 (22q11.23) à courte distance du gène NF2, et quicode pour la protéine SMARCB1 ⁴¹. Cette protéine est unmembre du complexe multiprotéique SWI/SNF de remode-lage de la chromatine. Il est également impliqué dans ledéveloppement des tumeurs rhabdoïdes malignes de l’en-fant.

Manifestations cliniques

Elles débutent généralement au cours de la troisième dé-cennie. Les schwannomes peuvent toucher tous les terri-toires nerveuxmais prédominent au niveau périphériquesous-cutané (60-100%), spinal (50-90%), plus rarementintracrânien (20-40%) ⁴²,⁴³. Le principal symptôme d’appelest une douleur isolée ou concomitante de la découverted’une tumeur (fig. 94.18), plus rarement un déficit neurolo-gique. Le nombre des schwannomes est variable (extrêmesde 2 à plusieurs dizaines) avec une moyenne de 4 à 5 tu-meurs par individu. Leur localisation est ubiquitaire, va-riable suivant les séries, surtout périphérique (60 à 100%)et spinale (60-80%) ⁴²,⁴³.Des formes segmentaires sont no-

Schwannomatose 94-13

A

B Coll.

D.Be

ssis

Fig. 94.16 A. Schwannome cutané : tuméfaction cutanée brune et

pileuse de l’abdomen au cours d’une neurofibromatose de type 2. B. Gros

plan de la lésion

tées dans un tiers des cas. L’association schwannomatoseetméningiome a également été décrite dans plusieurs ob-servations et semble non fortuite. La prévalence des tachescafé au lait est augmentée mais leur nombre n’excède pasquatre.

Coll.

D.Be

ssis

Fig. 94.17 Schwannome cutané : tuméfaction nodulaire cutanée

et hypertrichose en regard située sur l’hémifront droit au cours d’une


Pronostic et prise en charge

Le pronostic de la schwannomatose est lié à la possibi-lité rare de transformation maligne des schwannomes enschwannosarcome. La qualité de vie peut être altérée parle développement régulier de schwannomes et de douleursneurogènes invalidantes. Dans la plupart des cas, aucuntraitement des schwannomes n’est nécessaire en raison deleur caractère bénin et de leur lente évolutivité ⁴²,⁴³. La chi-rurgie est classiquement réservée aux schwannomes symp-tomatiques douloureux, à risque de compression nerveuseen particulier au niveau spinal, ou en cas de suspicion detransformation maligne. Il n’existe pas de consensus actuelsur les modalités de surveillance à l’exception d’un examenclinique neurologique et dermatologique régulier.

Coll.

D.Be

ssis

Fig. 94.18 Schwannomatose (anciennement neurilemnomatose) :

volumineuse tumeur nodulaire de la face latérale de l’avant-bras


Toute référence à ce chapitre devra porter la mention : Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Bessis D. Neurofibromatoses. In : Bessis D, Francès C, Guillot B, Guilhou JJ, éds, Dermatologie etMédecine, vol. 4 :

Manifestations dermatologiques des maladies d’organes. Springer-Verlag France, 2011 : 94.1-94.14.

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Manifestations dermatologiques des maladies d’organes || Neurofibromatoses

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