Renseignements médicauxMédecin : Médicaments : Maladies diagnostiquées :

hormones anovulants respiratoire circulatoire cortisone antibiotiques digestive urinaire homéopathie suppléments alimentaires squelettique musculaire

autres : nerveuse dermatoseAllergies : endocrinienneInclusions métalliques : diabète thyroïdeChirurgies reçues : présomption de tumeurInjections : Cycle menstruel :Prothèses : G (grossesse) : P (enfants) :

dentaires oculaires A (fausse couche) : auditives mammaires ménopause : si oui, depuis quand ?

autres :

Habitudes alimentaiRes Consommation de :

tabac alcool eau excitants (café, cola, thé, chocolat, épices) sel sucre gras viande fruits / légumes céréales produits laitiers

Combien de repas par jour?

Hygiène de vieSommeil réparateur ? Exercice : régularité :Loisirs (chlore, soleil, autres) :

Quels cosmétiques utilisez-vous à domicile : nettoyant maquillage rasage après-rasage crème de jour crème de nuit exfoliant masque lotion yeux / lèvres corporel (lait, gel, bain) autres :

examen de la peauTexture : fine moyenne épaisse Grain de peau : ostiums dilatés ostiums hypertrophiés Sécrétions sébacées (type de peau) : alipique hypolipidique normale lipidique Oxydation : comédons ouverts comédons fermés Asphyxie : grains de milium micro kyste xanthélasmaAcné : papule pustule nodule

kyste autres :Hydratation superficielle : desquamation dartre aspect granuleux aspect plastique aspect farineux furfursHydratation profonde : sillons d’expression rides parcheminTonicité : ferme atone Anomalies circulatoires : érythème érythrose télangiectasie

couperose point rubis tache de Campbell angiome plan angiome stellaire cyanose ecchymose

autres :Sensibilité : normale hyperréactive réaction :Anomalies pigmentaires : éphélide nævus mélanose

chloasma mélasma lentigo vitiligo achromie cicatrice (brune ou blanche) autres :

Anomalies de relief : nævus verrue kératose chéloïde papillome, molluscum vergeture cicatrice

autres :Anomalies pilaires : poils dispersés poils incarnés hypertrichose

furoncle folliculite kératose pilaire autres :Teint : clair mat doré brouillé Carnation : rosée rouge Phototype : 0 1 2 3 4 5 6 Type de peau : conditions : Orientation de soin :

Je soussigné-e déclare avoir répondu aux questions ci-dessus au meilleur de ma connaissance et je dégage entièrement de toute responsabilité la clinique, les dirigeants et le personnel en rapport avec tout dommage ou incident qui pourrait résulter du traitement.

Signature : Date :

Esthéticien(ne) : Date :

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Imprimé au / Printed in CanadaDectro International

tRaitements effectués

Renseignements peRsonnels No de fiche : No de dossier :

Nom : Prénom :

Adresse :

Ville : Code postal :

Tél. domicile : Tél. cellulaire :

Tél. bureau : Poste :

Courriel : Occupation ou profession :

Date de naissance : Référence :

À quelle fréquence visitez-vous un salon d’esthétique ?

Êtes-vous généralement satisfait(e) ?

Quelles sont vos attentes (motif de la consultation) ?

Fiche client-e

¢35-002L¤35-002

110929

Date Description Produits prescrits Paraphe

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