Prise en charge du patient irradié en chirurgie dentaire

cours de 4emme année

Dr A Chafai

• La méconnaissance constatée de la conduite à adopter face à un patient irradié conduit à des attitudes de prudence excessive ou a de dangereuse désinvolture.

• Le praticien sera appelé a intervenir avant, pendant (rarement), et après la thérapeutique anticancéreuse, et cela, dans des situations plus ou moins contraignantes nécessitant des précautions particulières.

• Avant toute prise en charge du malade cancéreux, on doit faire un bilan complet des foyers infectieux bucco-dentaires (patents et latents) :

• il doit y avoir évaluation globale, de la motivation du malade à poursuivre une hygiène et une prophylaxie .

• Ainsi, au terme de l’examen clinique et radiologique, les foyers bucco-dentaires seront classés en :

• foyers aigus : cellulite, pulpites, gingivite, parodontite aiguë…• foyers potentiels : caries dentaires, TRT endos douteux• foyers latents : un 4°,racine résiduelle, granulome.

Une étroite collaboration avec l’oncologue est nécessaire, elle doit permettre de planifier et d’optimiser la conduite des soins par rapport au déroulement de la thérapeutique

intérêt de la fiche navette

• Extraction :– des dents présentant des caries irrécupérables,

parodontite sévère, atteinte de furcation, ou inféction– Des dents de sagesse enclavées avec foyer péricoronaire – des dents en malposition (égressées, traumatisantes)– des dents lactéales mobiles

• détartrage sus et sous gingival systématique suivi d'un polissage rigoureux (source de motivation)

• Soins des dents cariées récupérables• Les restaurations fixes et soins conservateurs douteux doivent

être revus et contrôlés • contrôle et désinfection des prothèses amovibles (réservoir à

candida)• supprimer les facteurs traumatogénes:

– Régularisation des exostoses– polissage ou remplacement des obturations traumatisantes – vérification des prothèses amovibles ;– dépose des appareils d’orthodontie ;– Insister sur l’hygiène et l’enseignement d’une technique de

brossage efficace et adaptée.– Instaurer un régime non cariogène dans la mesure du

possible

les mesures précédentes seront draconiennes avec un candidat à la Radiothérapie.

• Seuls les TRT endo datant d’une année sans complication seront conservés

• Pour les gestes sanglants (exo, chirurgie) un délai doit être accorder pour la cicatrisation et l’épithélialisation

• Cas de patient non motivé avec mauvais état bucco-dentaire :

Il faut être radicale

Extraction de toutes les dents ayant un risque de nuire dans une période de 5ans, au minimum 20 jours avant la radiothérapie (respecter la date de

cicatrisation).

• Prophylaxie fluorée: réalisation de Gouttières Porte Gel de Fluor permettant la protection des dents restantes (1app le soir pdt 5 à 10 min).

• Fluodentyl 1350mg (1 brossage de 3min minimum 3 X/J)

RADIOTHERAPIE

Muqueuses : -Radiomucite-Radiodermite -dysphagie -perte de goût-xérostomie

musculaire :-limitation de l’ouverture buccale-une fibrose musculaire

dentaire-Caries cervicales-Odonto-radionécrose

osseuse : l’ORN

Précoce Tardive

La radiothérapie

complications

glandes salivaires XEROSTOMIE

La Radiomucite: S’installe 15js après le début du traitement (30 Gry)Ce sont des inflammations ou des nécroses muqueuses, douloureuses,

invalidantes, avec parfois une agueusie, dysphagie .TRT selon la gravite:• BB 8 à 10 fois/jour pour nettoyer et lubrifier les tissus buccaux et

diminuer les douleurs.• ATB ATF ATG Anesthésie locale• On peut également prescrire des substituts alimentaires Ces lésions sont à surveiller régulièrement en raison du risque de

surinfection

1. Pendant la radiothérapie

Il faut également:•S’assurer que le malade suit correctement sa prophylaxie fluorée, et contrôler son hygiène dentaire ou prothétique. •Préconiser Brossage des dents de 2 à 4 fois par jour avec une brosse à poils souples, utilisation quotidienne de soie dentaire•instaurer une mécanothérapie préventive d'ouverture (pince à linge ou sauterelle )•Prescrire un hydratant pour les lèvres

•Les gestes sanglants sont bannis, en cas d’urgence elles seront faites en milieu spécialisé•Des contrôles rapprochés sont maintenus

• Nous continuant de voir régulièrement le malade (tous les 3 mois environ) afin de prévenir toute complication, en particulier la nécrose osseuse:

• Vérifier la bonne hygiène buccale• Encourager le patient à poursuivre son traitement fluoré• Dépister et traiter, au plus vite, les caries et autres

complications. • Effectuer les traitements dentaires reportés en raison de la

radiothérapie

2. Après radiothérapiel'os irradié ne peut reprendre une structure anatomophysiologique

normale

Qlq mois apres RXT

• XÉROSTOMIE :• L’une des complications les plus fréquentes.• Dépendante de la dose de radiation reçue par les glandes

(irréversible à partir de 40Gry )• S’installe progressivement, persiste toujours après la

radiothérapie,

Conséquences :• environnement propice la carie et les infections (C.Albicans).• Irritation chronique de la bouche, particulièrement si accompagnée

d’une radiomucite .• Hypersensibilité et carie dentinaire.• Altération du goût, difficulté à parler, manger et avaler.

Traitements :• Prise de salive artificielle (Artisial) et de sialogogues .• BB• Huile d’olive• Boire de l’eau régulièrement• CAS d’infection:

– ATB: amoxicilline, spiramycine– ATF: amphoterecine B(BB5X/J), Fluconazol100mg (2cps/j),

Miconazole 2% (6 app/j)– BB en cocktail

La fibrose des muscles masticateurs: • l’exercice des muscles masticateurs pourrait atténuer la

gravité du trismus. • La sclérose des muscles masticateurs provoque une limitation

définitive de l’ouverture buccale

• Les odontalgies :Se développent 4 à 6 mois après la radiothérapie, par carie ou

sensibilité des collets• Si la dent atteinte est située dans le champ d'irradiation, les

soins endodontiques réalisés sous anesthésie (sans vasoconstricteur) seront accompagnés d'une prescription d'antibiotique

• Fluorothérapie • Hygiène

Il arrive que le patient échappe au cancer mais meure à cause de l’ostéoradinecrose

Cette complication reste la plus redoutable et la plus difficile à gérerElle relève d’une prise en charge multi-deceplinaire en milieu

hospitalier

ORN

Définition • L’ostéoradionécrose est une nécrose osseuse secondaire aux

radiations ionisantes utilisées à des fins thérapeutiques . • Il s’ensuit une altération des capacités de défense et de

cicatrisation du tissu osseux mandibulaire ou maxillaire.

Physiopathologie 2 théories prédominent pour expliquer la pathogénie des ORN :

La théorie de Marx, théorie des 3 H (1983),• L’hypoxémie• l’hypocelluarité • l'hypovascularisation

La théorie de Dambrain, théorie des 2 I (1993), l'ischémie et l’infection.

Localisation de l’ostéoradionécrose??

Délai d’apparition de l’ostéoradionécrose

• -Variable; quelques semaines jusqu’à plus de 30 ans après radiothérapie:

-Précoce 1 à 2 ans faisant suite à un traumatisme chirurgical ou spontané en rapport avec une forte dose d’irradiation.

-Tardif ( après 3 ans ) consécutif à un traumatisme endobuccal

65% des cas font suite à un traumatisme et 35% des cas sont spontanés .

clinique :

Douleur : localisée sur un segment de la mandibule, Soit diffuse, ou hémifaciale.

Fétidité de l'haleine et troubles du goût. Troubles de déglutition, de mastication et de phonation Trismus Des fistules et une exposition osseuse muqueuse et/ou

cutanée. Une altération de l'état général avec dénutrition.

• La panoramique :Présence d’une densification de la trame osseuse puis d’une ostéolyse mal limitée avec parfois des séquestres ou des fractures pathologiques .

• Le scanner : Examen de référence, donne les limites d’atteinte corticale et spongieuse etc… avec une précision plus fine.

Radiologie 

• Les infections :Devant une infection non gérable par soins

conservateur l’avulsion dentaire s’imposeLes dents ne seront jamais extraites sans risque

d’ORN sur un os qui a reçu 40Gry

Procédé d’extraction d’une dent située en dans le champ d’irradiation

• - Premier temps : Préméditation antibactérienne (AMOXICILLINE 2-3g/j 2js avant l’acte)

• Anesthésie : sans vasoconstricteur.• Avulsion proprement dite : L’extraction doit être la moins

traumatisante possible, l’usage des instruments rotatifs sans irrigation est à proscrire.

• Révision de l’alvéole : nettoyage soigneux de l’alvéole, au sérum physiologique.

• Sutures : Les sutures sont réalisées en points simples, avec un fil non résorbable.

• Procédé de la mise en place de la gouttière : • - on vaseline le pourtour de la cavité buccale ainsi que les mains• - On charge l’intrados de la gouttière avec du pansement

parodontal • - Une légère pression maintient la gouttière en place jusqu'à la

prise du pansement

• ATB (AMOXICILLINE 2-3g/j ) jusqu’à cicatrisation• BB et ATG/AINS

• Contrôles postopératoires : Le patient sera revu 48 heures après, la gouttière est alors déposée pour contrôle de la plaie opératoire,

• renouvelée avec un autre pansement qui sera contrôlé à J4.

Procédé d’extraction d’une dent situé en dehors du champ d’irradiation

• Même procédé, le recours à la gouttière n’est pas indispensable

Prothèse et implants • La réalisation prothétique (fixe de préférence) débute lorsque

les phénomènes réactionnels ont disparu (6 mois environ ) L'appareillage se fait de manière conventionnelle, doit être

équilibré et atraumatique; • Rien ne s'oppose également à la mise en place d'implants,

hors champ d'irradiation.

Cas clinique1. Extraction dentaire simple avec atteinte infectieuse :

•Extraction de la 46 avec fracture coronaire-radiculaire et perforation du plancher pulpaire.

ANTCD : - Cellulite génienne traitée par antibiothérapie,

- Radiothérapie cervico-faciale faite en il y 1ans avec 70Gy.

•C.A.T :

1re étape : Antibioprophylaxie : Clamoxyl® 1g x 2/j commencée 2 jours avant l’extraction .

2e étape : Prise d’empreinte pour gouttière mandibulaire,

3e étape : Extraction 46, curetage de l’alvéole et sutures en points simples.

Vue endobuccale de la 46 :Fracture coronaire de la 46

Examen radiologique :-Fracture corono-radiculaire pénétrante de la 46,-Réactions apicales des deux racines.

Extraction proprement dite de la 46 avec le granulome inflammatoire.

Vérification de l’alvéole et sutures en points simples

Mise en place de avec un pansement parodontal (Péripac)

Évolution de la plaie après 48 heures

Cicatrisation satisfaisante après 15 jours d’antibiotique.Donc arrêt de l’antibiotique

CHIMIOTHERAPIEfluoro-uracile, le methotrexate, les anthracyclines (doxorubicine, daunorubicine,

dactinomycine…)

Quelques jours après le début de la chimiothérapie, les patients se plaignent de picotements buccaux, de brûlures, de sécheresse buccale, d’une dysphagie, d’une perte de goût, d’une sensibilité accrue des dents et des gencives.

effets sur la cavité buccale

l’effet cytotoxiquedirect l’effet indirect

(hypo,aplasie médullaire)

s’installes entre le 5e et le 12e jour

1. Mucites ou mucosites:• Elles sont d’apparition précoce (7émeJ), peuvent présenter des

aspects variés: muqueuse érythémateuse, dépaillée, ulcérée, avec parfois des fausses membranes d’environ 1,5 cm de ф.

• Elles sont plus ou moins douloureuses en fonction de leur extension, et plus ou moins invalidantes.

2. Les gingivites ulcéreuses ou ulcéronécrotiques : Sa survenue et sa gravité sont conditionnées par l’état gingival

préexistant et sont également en relation avec la neutropénie

3. Réchauffement des foyers infectieux chroniques :• Pendant la phase d’aplasie, les conditions optimales sont créées

pour que des foyers infectieux chroniques latents,4. Les hémorragies :• Liées à la thrombopénie, ou au déficit en fibrinogène, elles se

manifestent sous forme de purpura ou de gingivorragies survenant spontanément ou sous l’effet du brossage et de la mastication

5. La xérostomie.• La sécheresse buccale est transitoire et liée au

dysfonctionnement des glandes salivaires.6. Les Surinfections: D’origine bactérienne, virale ou fongique.(les candidoses, l’herpès et infection bactérienne)Très souvent on retrouve l’association des trois formes.7. Les douleurs dentaires et maxillaires sans étiologie locale, sont décrites surtout avec la vincristine 8. L’altération du gout: transitoire elle est du a l’atrophie des

papilles9. Les anomalies dentaires morphologiques: décrites chez

l’enfant

• L’intervention pendant le cure de chimio est proscrite, compte tenu de l’aplasie médullaire profonde (PLT< 75000/mm3 , WBC<2000/mm3)

• sauf urgence ( cellulite, fracture…) :Refroidir avec ATB massiveLes gestes sanglants seront en milieu hospitalier Avec transfusion (culots plqt, sang), hémostase locale, et

sous ATB (trithérapie, céphalosporine…)

1. Pendant la chimiothérapie:

remise en état de la cavité buccale

• Contrôler l’hygiène (brossage en douceur, voir badigeonnage)• Préconiser des bains de bouche ayant pour but de nettoyer,

lubrifier, et protéger les muqueuses,– Bicarbonate de soude 14g/l,– amphotéricineB– Glyco-thymoline 55®

– Xylocaine 2% (avant les repas)Les BB alcoolisés sont a éviter.• supplements de sulfate Zinc(220 mg 2x/j3 pour l’altération de gout• Les soins conservateurs seront reportés• Les prothèses : les prothèses dentaires amovibles sont déposées(sauf pendant les

repas, à condition qu’elles soient parfaitement désinfectées).

cocktail 1gg 4-5x/J

2. Après chimiothérapie (phase de latence):

• les soins conservateurs se font normalementL’aplasie médullaire est établie vers le 5éme jour et la restauration

hématologique, se fait en général après 10 à 15Js ce qui nous permet d’intervenir.

• Les gestes sanglants se font avec:1. FNS obligatoire:

WBC>2000/mm3 (P neutrophiles > 500/ mm3 )

PLT>75000/mm3

RBC>2000/mm3

2. ATB commencer la veille est poursuivie jusqu’a cicatrisation. 3. Mesures d’hémostases locales (sutures ,éponges, gouttière)4. Des contrôles réguliers sont instaurés

Les biphosphonatesC’est un traitement utilisé pour les cancers

ostéolytiques est pour la prévention des métastases

Ostéonécrose des maxillaires et biphosphonates

Une ostéonécrose des maxillaires due à un BP peut être définie

par les 4 caractéristiques suivantes a) Traitement antérieur ou en cours par BPs.b) Lésion de la muqueuse au niveau de la région maxillo-faciale

mettant à nu l’os nécrosé, et persistant depuis plus de 8 semaines.

c) Absence d’antécédents de radiothérapie dans la région maxillaire.

d) Absence de localisation métastatique au niveau de la zone concernée .

BIPHOSPHONATES

inhibition des ostéoclaste et ostéoblastesEffet antiangiogènique

Volume osseux stableMinéralisation importanteDimin de la vascularisation

Chaque jours des microlésions(microcracks)+

Addition des microlésions

ostéonécrose

Fragilité de l’os

éliminé par les ostéoclastes

Le mécanisme d’apparition d’ostéonécrose

1- contrôler régulièrement l’état bucco-dentaire,2- effectuer un examen clinique attentif 3- bien peser l’indication d’une extraction (conservation des

racines éventuellement) 4- effectuer une régularisation osseuse après toute extraction,5- réaliser les extractions sous antibiothérapie (amoxicilline +

acide clavulanique,ou clindamycine en cas d’allergie) stabiliser le caillot alvéolaire avec des sutures et de la colle de

fibrine6- éviter toute intervention chirurgicale qui n’est pas

indispensable ( contre-indication absolue à la mise en place d’implants dentaires)

Pendant le traitement par les aminoBPs (per os ou par voie intraveineuse)

DédramatiserCodifier la prise en chargeL’étroite collaboration entre confrères