Maîtrise de l’émergence et de la diffusion des ... · Prévenir l’émergence des...

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Bruno Grandbastien, Journée Régionale Nord – Pas de Calais des Présidents de CLIN et hygiénistes Lille, Mercredi 15 Décembre 2010

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Bruno Grandbastien, Journée Régionale Nord – Pas de Calais des Présidents de CLIN et hygiénistes

Lille, Mercredi 15 Décembre 2010

Cadre général de ces recommandations

• Auto-Saisine CsSP HCSP (CTINILS)• rapport téléchargeable :

www.hcsp.fr

• Pilotage du groupe de travail :Pr Christian Rabaud

http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=3&menu=09

Prévenir l’émergence des entérobactéries BLSE et

lutter contre leur disséminationGroupe de travail

– Yannick Aujard, AP-HP Paris– Xavier Bertrand, CHU Besançon– Hervé Blanchard, SFHH, AP-HP Paris– Anne Carbonne, C-CLIN Paris– François Caron, SPILF, CHU Rouen– Anne Claude Crémieux, Plan nat. pour préserver l’efficacité des ATB, AP-HP

Paris– Christophe De Champs, CHU Reims– Remy Gauzit, SPILF, AP-HP Paris– Gaëtan Gavazzi, CHU Grenoble– Vincent Jarlier, RAISIN, AP-HP Paris– Jean Christophe Lucet, CTINILS – CsSP, AP-HP Paris– Jean-Yves Madec, AFSSA– Sylvie Maugat, InVS, St Maurice– Marcelle Mounier, CTINILS, CHU Limoges– Marie Hélène Nicolas Chanoine, AP-HP Paris– Roland Quentin, CHU Tours– Christian Rabaud, CTINILS – CsSP, CHU Nancy (Pilote)– Jérome Robert, ONERBA, AP-HP Paris– Bertrand Souweine, CHU Clermont-Ferrand

Groupe de lecture– Serge Alfandari, CH Tourcoing– Antoine Andremont, AP-HP Paris– Elisabeth Aslangul, AP-HP Paris– Edouard Bingen, AP-HP Paris– Bruno Coignard, InVS, Saint Maurice– Didier Gruson, CHU Bordeaux– Olivia Keita Perse, CH Monaco– Alain Lepape, Hospices Civils Lyon– Alexandra Mailles, InVS Saint Maurice– Patrice Nordmann, AP-HP Paris

Recommandations :Information +++

• Monde médical– la diffusion épidémique de E. coli BLSE – risque d’impasse thérapeutique (à terme)

• Microbiologistes– diffusion épidémique de E. coli BLSE et de leurs gènes de

résistance– identification du mécanisme de résistance BLSE suspecté et

documenté si E. coli C3G-R – explicite dans le compte-rendu envoyé par le laboratoire.– moyens de participer, de manière fiable, aux enquêtes de

surveillance.• Prise de conscience par la population

– émergence d’un péril sanitaire (nouveau péril fécal)– lien avec l’usage excessif des antibiotiques – diffusion épidémique de souches de E. coli BLSE (ou de leurs

gènes de résistance) par non respect hygiène de base.

Recommandations :Surveillance

• Assurer, au niveau national, la surveillance épidémiologique des entérobactéries BLSE

• suivre le taux de résistance de type BLSE– incidence– prévalence au sein de l’espèce E. coli

Recommandations :Hygiène

• Appliquer les précautions complémentaires «contact » à tous les patients infectés ou colonisés.Points critiques : – hygiène des mains– gestion des excrétas

dans les établissements de santé et EHPAD (secteur médico-social)

• A domicile + dans les collectivités autres (établissements scolaires…) :

accent mis sur l’hygiène des mainsl’hygiène générale autour de la

toilette et de l’alimentation.

Prévenir les infections à E. coli BLSE Prévenir la diffusion : précautions d’hygiène

standard et complémentaires contact

Recommandations pour la prévention de la transmission croisée

•• SHA +++SHA +++•• mais mais ……

«« En secteur de rEn secteur de rééanimation et en MCO, adjoindre des animation et en MCO, adjoindre des prpréécautions complcautions compléémentaires contactmentaires contact aux praux préécautions cautions «« standardstandard »» lors de la prise en charge de patients lors de la prise en charge de patients infectinfectéés ou coloniss ou coloniséés par une ents par une entéérobactrobactééries ries exprimant une BLSEexprimant une BLSE »» (R2,84,87,88)(R2,84,87,88)

et et

«« les hles hééberger en berger en chambre seulechambre seule »» (R99)(R99)

Recommandations :Hygiène (2)

• Rechercher une colonisation digestive àentérobactéries BLSE, chez les sujets contacts d’un cas (en établissement de santé)

• Ne pas tenter d’éradiquer un portage digestif de E. coli BLSE par un protocole de décolonisation.

Ne pas tenter d’éradiquer un portage pas de décolonisation

Il est illusoire voir dangereux d’instaurer une décolonisation (R83)

De même il est recommandé de ne pas traiter une colonisation urinaire par ATB dans un but « collectif » (R 84)

Recommandations :Hygiène

• Appliquer les précautions complémentaires «contact » à tous les patients infectés ou colonisés.Points critiques : – hygiène des mains– gestion des excrétas

dans les établissements de santé et EHPAD(secteur médico-social)

• A domicile + dans les collectivités autres (établissements scolaires…) :

accent mis sur l’hygiène des mainsl’hygiène générale autour de la

toilette et de l’alimentation.

Recommandations :Hygiène

• Appliquer les précautions complémentaires «contact » à tous les patients infectés ou colonisés.Points critiques : – hygiène des mains– gestion des excrétas

dans les établissements de santé et EHPAD (secteur médico-social)

• A domicile + dans les collectivités autres (établissements scolaires…) :

accent mis sur l’hygiène des mainsl’hygiène générale autour de la

toilette et de l’alimentation.

Portage fécal d’E. coli BLSE et transmission « familiale »

Recommandations :les antibiotiques

• Bon usage et moindre usage des antibiotiques– quand ne pas prescrire d’antibiotiques– évaluation de la pression de sélection

Angine : un taux de recours aux Angine : un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en Franceantibiotiques qui augmente en France

ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine

Source : IMS HEALTH 2009

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

2004 2005 2006 2007 2008 2009

FranceEspagneItalieAllemagneRUBelgiqueHollande

1818

Nouveaux antibiotiques ?

Recherche et développement- Pas de blockbusters- ≈ 6/506 molécules en phaseII et III sont des antibiotiques

67 cancérologie33 inflammation et douleur34 maladies métaboliques

- Derniers antibiotiques en cours d’évaluation = anti CG+

(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)

Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement 19

« Ainsi la survenue d’infections intraitables par des antibiotiques n’est plus une simple menace mais une réalité »

« .. les nécessités d’usage et de protection de ce bien durableque sont les antibiotiques »

« La conjonction de ce déficit en nouvelles molécules et de l’évolution de la résistance bactérienne, autant à l’hôpital que dans la communauté (avec des frontières de plus en plus difficiles à cerner) s’apparente à un état d’urgence »

Résistances d’E. coli, infections urinaires basses

« En raison du niveau de résistance bactérienne [sur E. coli], les antibiotiques suivants ne sont plus recommandés comme traitement probabiliste des cystites aiguës simples (Grade A) :

- amoxicilline- amoxicilline - acide clavulanique- céphalosporines de 1ère génération

- céphalosporines de 2ème génération - pivmecillinam- sulfaméthoxazole - triméthoprime

Recommandations :les antibiotiques

• Bon usage et moindre usage des antibiotiques– quand ne pas prescrire d’antibiotiques– évaluation de la pression de sélection

• Place des carbapénèmes dans les infections à E. coli

• Révision des stratégies ATB pour :– Infections en néonatologie– Infections intra-abdominales

Place des carbapénèmes

• Traitement curatif des infections documentées à E. coli BLSE :

infection sévère=

carbapénème+/-

associé(aminoside [ou autre] pour limiter le risque de

résistance ?)

Recommandations :la recherche

• Mise en place d’études complémentaires (facteurs de risque de colonisation à E.coli BLSE)

• Aspects vétérinaires et environnementaux• Rôle des effluents dans la diffusion du phénomène

Prévalence de E. coli dans différents environnements

Effluents hospitaliers : antibiotiques

RHINClasse Gamme de [c]

µg/LMoyenne Hôpital Bonn

Pénicillines <0,009 – 0,011 0,01 0,26

Macrolides 0,009 – 0,12 0,037 3,2

Fluoroquinolones <LD – 0,015 0,002 14,7

Sulfo-trimethroprime 0,1 – 0,3 0,2 10,7

Remerciements à Ph. Hartemann, H. Färber, D. Skutlarek et M. Exner

Entérobactéries BLSE• Une morbidité et des coûts de prise en charge accrus

• Une sur-mortalité imputable non clairement démontrée

• Une incitation à l’escalade thérapeutique – y compris en probabiliste

FAIT LE LIT DES RESISTANCES A VENIR

ET CONSTITUE DONC UNE ETAPE A NE PAS FRANCHIR

DANS L’EVOLUTION

VERS DES SITUATIONS D’IMPASSE THERAPEUTIQUE

Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes

% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux carbapénèmes, 2008

<1%

Episodes à enterobactéries productrices de carbapénémases signalés en France de 2004 - 2010

02468

101214161820

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Années de signalement

Nom

bre

d'ép

isod

es

K. pneumoniae E. coli autres entérobactéries

(Bilan au 16.11.2010)Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). http://www.rivm.nl/earss/ Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.

Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes

aux ATB importées

• Saisine de la DGS• rapport téléchargeable :

www.hcsp.fr

http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=3&menu=09

Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes

aux ATB importées

• Groupe de travail– Antoine Andremont, CSsP (HCSP),Paris (Pilote)– Chrsitian Brun-Buisson, Centre Hospitalier Universitaire Créteil– Bruno Coignard, InVS, St Maurice– Félix Djossou, Centre Hospitalier, Cayenne– Michel Dupon, CSsP (HCSP), Bordeaux– Sandra Fournier, CLIN central de l’APHP, Paris– Bruno Grandbastien, CSsP (HCSP), Lille– Vincent Jarlier, CLIN central APHP, Paris– Didier Lepelletier, Centre Hospitalier Universitaire, Nantes– Nathalie Lugagne, CHR, St Denis de la Réunion– Patrice Nordmann, Kremlin-Bicêtre, APHP, Paris– Christian Rabaud, CSsP (HCSP), Nancy– Delphine Rahib, InVS, St Maurice

Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes

aux ATB importées

• Groupe de lecture– Eric Caumes, Société de Médecine des Voyages, Paris– Stephen Harbarth, Hôpitaux Universitaires, Genève– Roland Leclerc, Centre Hospitalier Universitaire, Caen– Jean-Christophe Lucet, CSsP (HCSP), Paris– Marie-Hélène Nicolas-Chanoine, Hôpital Beaujon, APHP, Paris– Patrick Pléziat, Centre Hospitalier Universitaire, Besançon

Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes

aux ATB importées

• Cible = tous les patients transférés ou rapatriés d’un établissement de santé étranger

+ patients avec ATCD de prise en charge dans des filières à haut risque

• Élargissement aux patients avec ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois

• Cible microbiologiques :– ERG et entérobactéries IPM-R par carbapénémase– P. aeruginosa et A. baumannii multi-R

Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes

aux ATB importées

• Recommandations (extraits) :– Organisation préalable

• pour les établissements• à l’échelle régionale

– Mesures de prévention systématique dès l’admission• nécessité de connaître l’origine des patients• mesures d’hygiène = précautions

complémentaires contact (PCC)

Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes

aux ATB importées

• Recommandations (extraits) :– Organisation préalable– Mesures de prévention systématique dès l’admission– Dépistage

• pour le patient : écouvillonnage rectal ou coproculture

• pour ses « contacts » en l’absence de PCC dès l’admission

– Réévaluation selon les résultats• si + = politique idem ERG